camilo andrÉs romero g. gineco-obstetra pontificia universidad javeriana

CAMILO ANDRÉS ROMERO G.

GINECO-OBSTETRA

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

Tumores epiteliales (85%)

Tumores no epiteliales (10%)- Células germinales (2-5%)- Células estromales-granulosa (5-8%)

Metastásicos 5-6% (tumor de Krukenberg)

TUMORES EPITELIALESTUMORES EPITELIALES

Incidencia constante desde hace 30 años.

Incidencia aumenta con la edad (7-8ª década).

Riesgo general de 1/70 (1.43%) de dllar en la vida.

Riesgo de morir de 1%.

Más frecuente en blancas (Europa, E.E.U.U.), menos en latinas y raza negra.

Chobanian N, Dietrich CS, Ovarian Cancer. Surg Clin N Am 88 (2008) 285–299.

Eventos moleculares desencadenantes desconocidos.

Factores de riesgo: historia familiar (+ importante), nuliparidad, menarquia temprana, menopausia tardía, edad avanzada, EPI, ovario poliquístico, grasa animal, TRH + 10 años.

Mayoría por mutaciones esporádicas.

10% atribuibles a predisposición familiar.


Mutaciones BRCA 1: riesgo de Ca al final de 4ª década y 25-40% de riesgo acumulado durante la vida.

Mutaciones BRCA 2: riesgo de Ca al final de 5ª década y 15-25% riesgo acumulado.

BRCA 1 y 2 (genes de supresión tumoral), autosómicos dominantes.

Sx de cáncer colorrectal hereditario sin poliposis (Sx de Lynch II): riesgo acumulado durante la vida 10-12%.


75-80% serosos.

10% mucinosos.

10% endometrioides

Células claras, Tumor de Brenner, indiferenciados (menos 1%).

Berek JS, Hacker NF, Cáncer Ovárico Epitelial, Ginecología Oncológica Práctica. Capítulo 11; 4ª Edición 2005, pág: 443-509. Mc Graw Hill.

Antes de 40 años: riesgo 1/10 de malignización de masas ováricas.

Después de 40 años; riesgo 1/3.

Menos del 1% antes de 20 años.

Riesgo de malignización en posmenopáusicas 30% y 7% premenopáusicas.


Teoría de ruptura y reparación repetitivas durante la vida reproductiva (menarquia, menopausia, nuliparidad).

Sobrepeso en infancia y adolescencia (RR 1.56).

Nuliparidad RR (2.42).

Infertilidad durante 5 años o más (RR 2.7).


Prevenir vital por mal tamizaje de enf.

Maternidad.

Uso de ACO por + 5 años (RR 0.5)

SOB profiláctica en mutaciones BRCA 1 y 2 (disminuye 71-96% Ca ovárico, primario peritoneal y trompas de Falopio).

2-10% de Ca subclínico en piezas Qx.Chobanian N, Dietrich CS, Ovarian Cancer. Surg Clin N Am 88 (2008) 285–299.

SOB 50-68% riesgo de Ca seno.

+ Histerectomía (posibilidad de manipulación hormonal posterior: tamoxifeno (RR 2.53 de Ca endometrial), TRH no combinada.

Si no Cx: ACO, ca 125, eco TV.


75% se detectan en estadíos III y IV.

Valores de marcadores tumorales y de ecografía para detectar Ca ovárico no se establece aún.

Eco sola: 10-15 laparotomías por cada Ca detectado (VPP menor de 10%).

CA 125 detecta 50% de estadíos I y 60% de estadíos II (S 57.4% a 2 años).

Por altos falsos positivos NO recomendable en tamizaje de Ca ovárico.


Asesoría genética (BRCA 1 y 2).

Si desean capacidad reproductiva, controles con eco TV cada 6 meses (no se ha demostrado su eficacia).

ACO antes de lograr familia deseada.

SOB (+ HAT) en mutaciones documentadas (BRCA) luego de paridad satisfecha.


Antecedentes familiares fuertes de Ca ovario o seno: mamografía desde 30 años.

Sx de Lynch II: mamografía, colonoscopia, Bx endometrial periódicas.


Vagos e inespecíficos.- Irregularidades menstruales (tempranas).- Polaquiuria o estreñimiento (compresión).- Distensión abdominal, dolor abdominal bajo,

dispareunia.

Avanzados relacionados con ascitis, metástasis epiploicas o intestinales.

- Distensión, estreñimiento, flatulencias, náusea, anorexia, saciedad temprana.

- Hemorragias vaginales (posmenopáusicas).Berek JS, Hacker NF, Cáncer Ovárico Epitelial, Ginecología Oncológica Práctica. Capítulo 11; 4ª Edición 2005, pág: 443-509. Mc Graw Hill.

Masa pélvica palpable.

+ fija, irregular, sólida (sugestiva).

+ masa abdomen superior o ascitis. (muy sugestiva).

Abdomen agudo raro (torsión).


Necesita Cx siempre.

Eco TV: masa compleja, bordes irregulares, múltiples patrones ecogénicos, tabiques irregulares, bilateralidad, liquido libre.

Tamaño mayor 8-10 cm, (+ riesgo de malignidad).

Premenopáusicas: masa simple menor a 8 – 10 cm (observación 2 meses).


Aumento de tamaño y complejidad = Cx.

Posmenopáusicas con masas uniloculares 8 – 10 cm + CA 125 normal = expectante.

Cx: premenopáusicas con masa sólidas, irregulares y fijas; posmenopáusicas con masas complejas de cualquier tamaño. (IRM 42 veces +).


PreQx: - Rx tórax.- TAC , RNM NO tienen validez con masa definida.

- TAC, RNM con ascitis y sin masa anexial (hígado, páncreas).

- Eco hepática, gammagrafía ósea e imágenes cerebrales sólo si sospecha de metástasis.


Descartar otros Ca primarios:- Colonoscopia, enema con bario: sangre oculta o

macroscópica, estreñimiento o diarrea).

- EVDA: náusea, vómito, hematemesis.

- Mamografía en cualquier masa mamaria (simula 1° de ovario).

- Bx endometrial y endocervical en posmenopáusicas con sangrado.


4 vías.

DISEMINACIÓN DIRECTA:- Invasión de cápsula tumoral y de órganos adyacentes.

TRANSCELÓMICO:- Diseminación de cél. tumorales por mov. de líquido

peritoneal y respiración (manecillas de reloj).


LINFÁTICO:- Frecuente.- Linfáticos del diafragma y retro-peritoneales hacia los

supraclaviculares.- 18% estadío I.- 20% estadío II.- 42% estadío III.- 67% estadío IV.


HEMATÓGENA:- Infrecuente en el momento del Dx (2-3%).- Derrame pleural derecho (+ fcte.)- Pulmonar 7.1%.- Nódulos subcutáneos 3.5%.- Derrame pericárdico maligno 2.4%.- SNC 2%.- Hueso 1.6%.


Todo líquido libre debe estudiarse (si no hay, hacer lavados).

Citología de cúpulas diafragmáticas.

Exploración sistemática de órganos intra-abdominales.

Bx de áreas sospechosas o adherencias en superficie peritoneal.


Omentectomía infracólica.

Explorar retroperitoneo y evaluar cadenas ganglionares.

Exploración de área paraaórtica.


Limitada a los ovarios

Estadío IA: Crecimiento limitado a un ovario; no hay ascitis. No hay tumor en las superficies externas; cápsula intacta.

Estadío IB: Crecimiento limitado a ambos ovarios; no hay ascitis. No hay tumor en las superficies externas; cápsulas intactas.

Estadío IC: El tumor está en etapa IA ó IB, pero se encuentra tumor en la superficie de uno de los ovarios o de ambos; o la cápsula está perforada, o hay presencia de ascitis que contiene células malignas o se dan lavados peritoneales positivos.

Compromiso de 1 ó ambos ovarios con extensión a la pelvis

Estadío IIA: Extensión y/o metástasis al útero y/o las trompas.

Estadío IIB: Extensión a otros tejidos pélvicos.

Estadío IIC: El tumor está en etapa IIA ó IIB, pero se encuentra tumor en la superficie de uno de los ovarios o de ambos; o con la(s) cápsula(s) perforadas; o hay presencia de ascitis que contiene células malignas o se dan lavados peritoneales positivos.

Compromiso de 1 ó ambos ovarios con implantes peritoneales fuera de la pelvis y/o ganglios linfáticos retroperitoneales o inguinales positivos.

Metástasis hepática superficial equivale a un estadío III.

Tumor limitado a la pelvis verdadera pero con evidencia histológica de compromiso del intestino delgado u omento.

Estadío IIIA: tumor macroscópicamente limitado a la pelvis verdadera con ganglios negativos pero con siembra microscópica histológicamente confirmada de las superficies peritoneales abdominales.

Estadío IIIB: tumor de uno o ambos ovarios con implantes macroscópicos histológicamente confirmados de las superficies peritoneales abdominales; ninguno excede 2 centímetros de diámetro. Ganglios negativos.

Estadío IIIC: implantes abdominales mayores de 2 centímetros de diámetro y/o ganglios positivos retroperitoneales o inguinales.

Crecimiento que involucra uno o ambos ovarios con metástasis a distancia.

Si hay presencia de derrame pleural, deberá haber resultados positivos del análisis citológico para asignar un caso a estadío IV.

La metástasis del parénquima hepático equivale al estadío IV.

Tx es Qx. (HAT + SOB + estadificación quirúrgica).

Manejo conservador (SO unilateral) si está en estadío IA (seguimiento estrecho con CA 125 y eco TV).

- Resección completa posterior a paridad satisfecha.


Pte estable: debe ser llevada a Cx citorreductora.- HAT + SOB + omentectomía total + resección de

lesiones macroscópicas + Bx ganglionares.

3 efectos teóricos:- Beneficios fisiológicos de excisión de la masa tumoral

(menos ascitis, náusea, función intestinal).- Mejoría perfusión e incremento de la fracción de

crecimiento (aumenta respuesta a la quimio concomitante).

- Mejora competencia inmunológica del pte.Berek JS, Hacker NF, Cáncer Ovárico Epitelial, Ginecología Oncológica Práctica. Capítulo 11; 4ª Edición 2005, pág: 443-509. Mc Graw Hill.

Objetivo de Cx citorreductora:- Resecar todo el Ca primario y las lesiones

metastásicas.

No hay consenso sobre citorreducción óptima aunque la mayoría considera tamaño menor a 1 cm.

Citorreducción completa mejora notablemente Px.


Ca bajo riesgo en estadío temprano: - Sobrevida a 5 años IA 96% y IB 94%.- NO requiere manejo adyuvante.

Ca alto riesgo en estadío temprano (IA o IB3, IC, Cél. Claras):

- Indicado en tumores poco diferenciados o con cél. malignas en líquido ascítico o lavados peritoneales.

- Quimio mono-agente o con varios (cisplatino, carboplatino, ciclofosfamida y paclitaxel).

- Quimio con base de platino es la indicada.Berek JS, Hacker NF, Cáncer Ovárico Epitelial, Ginecología Oncológica Práctica. Capítulo 11; 4ª Edición 2005, pág: 443-509. Mc Graw Hill.

Radioterapia: NO es efectiva en Ca ovárico.

Estadíos tempranos y bajo riesgo: no requiere manejo adyuvante.

Estadíos tempranos y alto riesgo: sí requiere quimio, (carboplatino/paclitaxel 3 a 6 ciclos en condiciones normales o mono-agente en ptes. más frágiles.


Ca estadío avanzado:

Carboplatino/paclitaxel 6 a 8 ciclos cada 3 semanas.- Ptes. frágiles: carboplatino mono-agente.- Ptes. Hipersensibles a paclitaxel: docetaxel, topotecán,

gencitabina o doxorrubicina liposómica.- No tolerancia a quimio IV: quimio oral (etopósido).

Quimio neoadyuvante:- Alta comorbilidad Qx (resultados similares en

efectividad con respecto a Cx), pero Cx sigue siendo la elección.


CA 125: - + ayuda a predecir presencia de neoplasia (VPP

100%).- Niveles ascendente indican fracaso de Tx.

Ayudas radiológicas:- Valor limitado en estadíos I a III.- Ascitis fácilmente valorable- Metástasis epiploicas difícilmente detectables con TAC

o eco AP.- RMN cuando alergia al contraste del TAC.


Estadío I: 76-93% (según grado de tumor).

Estadío II: 60-74%.

Estadío IIIA 41%, IIIB 25%, IIIC 23%.

75% de Dx

Estadío IV 11-25%.


Citorreducción 2ª: sólo en ptes. con periodo libre de enf. por lo menos 12 (preferencia 24 meses) o cuando las lesiones macroscópicas puedan extirparse.

Quimio 2ª línea- Tumores sensibles al platino (más de 6 meses de

periodo libre de enfermedad): taxol/platino (índice respuesta 20-40%).

- Tumores resistentes al platino: paclitaxel, docetaxel,

topotecán, doxorrubicina liposómica, gencitabina, etopósido, tamoxifeno (índice respuesta 10-25%).


TUMORES NO EPITELIALESTUMORES NO EPITELIALES

TUMORES DE CÉLULAS TUMORES DE CÉLULAS GERMINALESGERMINALES

20-25% de neoplasias ováricas pero sólo 3-5% son malignos.

Pico incidencia adolescentes y jóvenes.

58% de tumores antes de 20 años (1/3 son malignos).

(SEER 1973-2002) 35.6% teratomas inmaduros, 32.8% disgerminomas, 28.7% mixtos.

Pectasides D, Pectasides E, Kassanos D, Germ cell tumors of the ovary, Cancer Treatment Reviews (2008) 34, 427– 441.

AFP, beta hCG como Dx y seguimiento (AFP más sensible que TAC para recaídas).

Saco vitelino: AFP +, Coriocarcinoma: beta hCG +.

3% disgerminomas beta hCG +, pero sí LDH, fosfatasa alcalina placentaria.

1/3 teratomas inmaduros AFP +.

CA 125 + raro.


Cx conservadora (conservar paridad).

Cx definitiva (HAT + SOB) una vez completada paridad.

SOB en disgenesia gonadal.

Berek JS, Hacker NF, Cánceres no Epiteliales Ováricos y de la Trompa de Falopio, Ginecología Oncológica Práctica. Capítulo 11; 4ª Edición 2005, pág: 511-541. Mc Graw Hill.

Quimioterapia:

Tx de elección.

BEP (Bleomicina, Etopósido, Cisplatino).

VBP (Vinblastina, Bleomicina, Cisplatino).

VAC (Vincristina, Actinomicina, Ciclofosfamida).

Resultados excelentes incluso en etapas avanzadas.

3 ciclos de BEP (sin evidencia de tumor luego de Cx).

4 ciclos de BEP (con evidencia de tumor; extrapolado de resultados testiculares).


TUMORES DE CÉLULAS TUMORES DE CÉLULAS ESTROMALESESTROMALES

5 – 8% de ca ováricos.

Derivados de los cordones sexuales y el estroma o mesénquima de la gónada.

Generalmente compuestas de cél. femeninas (teca y granulosa) y masculinas (Sertoli y Leydig) y otras indiferenciadas.

2 tipos: juvenil y adulto


Comprende tumores de cél. de la granulosa (bajo grado), tecomas y fibromas (benignos que pueden tener caract. de cáncer “fibrosarcomas”).

Secretan estrógenos.

Mujeres de todas las edades (prepúberes 5% resto en edades reproductivas y posmenopáusicas).

2% bilaterales.


+ Occidente.

0.58-1.6/100.000 por año.

Variante adulta alrededor de 50 años.

Secreción estrógenos = estimulación endometrial (25-50% hiperplasia y hasta 13% con adenoca endometrio).

Virilización rara.

BCRA 1 y 2 no relacionado.

Pectasides D, Pectasides E, Psyrri A, Granulosa cell tumor of the ovary, Cancer Treatment Reviews (2008) 34, 1-12.

Generalmente Dx Estadío I 80-90%, (juveniles y adultas).

Variante juvenil: masas grandes (12 cm), sólidas, quísticas o ambas.

Crecimiento lento (menos agresivo) y recurrencias tardías (gralmente luego de 5 años).

Diseminación local y siembras peritoneales. Diseminación hematógena: pulmón, hígado, SNC.



Depende de la edad y grado de afección.

Cx suficiente en la mayoría.

Radio o quimio reservadas para recurrencias o metástasis.

CIRUGÍA:- 2-8% bilaterales = SOU suficiente en jóvenes.- Si congelación (+): Cx clasificación, Bx contralateral sin

está crecido en jóvenes; HAT + SOB peri o posmenopáusicas.

- Si no HAT = legrado (riesgo adenoca).


RADIOTERAPIA:- No hay evidencia de eficacia ni de dosis óptima.- Algunos casos de recurrencia aisladas.

QUIMIOTERAPIA:- No mejora recurrencia en estadío I.- Incidencia baja no permite series grandes para manejo

óptimo en etapas II –IV pero se prefiere en tumores residuales.

- Estadíos III/IV quimio adyuvante mejora periodo libre de enf. Pero no sobrevida.



- 4 – 6 ciclos de BEP.- 58-83% de respuesta en citorreducción óptima.

HORMONOTERAPIA:- Para recurrencias.

- Experiencia limitada. (progestinas orales, acetato de medroxiprogesterona, tamoxifeno)

- Goserelina: 40% de respuesta, no efectos secundarios. (resultados no reproducidos).

TUMORES METASTÁSICOSTUMORES METASTÁSICOS

5-6% de los tumores del ovario.

TGI, seno, Tracto genital.

Ginecológicos (tubáricos comprometen ovarios en 13%, cervico-uterino menos de 1%, endometrio 5% o puede ser sincrónico como el endometriode).

No ginecológicos (seno común 20-30% y 60 - 80% bilaterales.


Krukenberg: - 30-40% de los metastásicos. Células en anillo de sello.

Estómago, colon, seno, vías biliares o desconocido. Cérvix o vejiga son raros.

- Generalmente bilaterales.

- Estadíos avanzados.

- Px malo a 1 año.


Otros ca gastrointestinales:

- Patrón diferente al Krukenberg

- Colon e intestino delgado.

- Siempre realizar colonoscopia en ptes. mayores de 40 años con masas ováricas (sobretodo si hay síntomas GI).

- Apéndice: Pseudomixoma peritoneal.


Melanoma: (Cx para paliar dolor, hemorragia o torsión).

Carcinoide: 2% de las metástasis a ovario, buscar lesión intestinal primaria.

Linfomas y leucemia: puede se bilateral. - 5% de enf. de Hodgkin compromete ovarios en etapas

avanzadas.- Linfoma de Burkitt fcte. compromiso ovárico.

- Otros menos fctes.Berek JS, Hacker NF, Cánceres no Epiteliales Ováricos y de la Trompa de Falopio, Ginecología Oncológica Práctica. Capítulo 11; 4ª Edición 2005, pág: 511-541. Mc Graw Hill.

camilo andrÉs romero g. gineco-obstetra pontificia universidad javeriana

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