MODELO DE CALIDAD TOTAL DEL SNS

Ministerio de Sanidad y ConsumoJunio 2001

1. IMPORTANCIA DE LA CALIDAD EN LA ASISTENCIA SANITARIA

La calidad de la asistencia sanitaria es un valor muy apreciado por los pacientes ypor los profesionales sanitarios. Los pacientes esperan de los servicios sanitariosla curación de su enfermedad o la paliación de los síntomas, pero los problemas deuna mala calidad pueden causarles daño e incluso la muerte. Los profesionalesdesean hacer lo mejor posible por los pacientes, y su ética profesional les obliga aofrecer una asistencia de calidad. Estos elementos hacen que la calidad en laasistencia sanitaria se defina de forma específica y requiera una metodología deevaluación y mejora también específicas.

La mejora de la calidad de la asistencia sanitaria es un objetivo de los sistemassanitarios modernos. Los países más desarrollados han puesto en marchaprogramas de mejora de la calidad, por ejemplo el libro blanco inglés “The NewNHS, modern and dependable” (1997) o la Comisión Presidencial en EEUU“Quality first: better health care for all americans” (1998).

El nivel de calidad del SNS es bueno y así lo manifiestan tanto los estudioscomparativos de la OMS, como la opinión de los pacientes en numerosasencuestas o los ciudadanos en el Barómetro sanitario. Pero hay aspectos que sonmejorables y que el SNS debería mejorar mediante una filosofía positiva de mejoracontinua de la calidad del servicio sanitario que se presta al paciente.

Varias CCAA y el INSALUD han realizado y están realizando actuacionesimportantes para mejorar la calidad de sus servicios. Algunas han elaboradoplanes específicos de mejora de la calidad. Estas actuaciones deben considerarsecomo esfuerzos muy valiosos del Sistema Nacional de la Salud para mejorar la

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calidad. El propósito de este documento es diseñar un Modelo de calidad para elSNS, que sirva de base a la elaboración de un Plan de Calidad Total, y aldesarrollo futuro de las actividades de las autoridades sanitarias con un respetototal a las competencias de cada administración.

2. RESPONSABILIDADES SOBRE LA CALIDAD EN EL SNS

La Ley General de Sanidad asignaba a las Administraciones Públicas el control ymejora de la calidad de la asistencia sanitaria en todos sus niveles (artículo 18) y ala Administración sanitaria la creación de los sistemas de evaluación de calidadasistencial oídas las Sociedades científicas sanitarias (artículo 69). Sin embargo nose desarrolló la asignación específica de competencias. En el artículo 40 decompetencias del Estado, se mencionan (apartados 7 y 8) los requisitos mínimospara aprobación y homologación de las instalaciones y equipos de los centros yservicios; y la acreditación y homologación de centros de trasplantes. En el artículo41, de las competencias de las CCAA, se dice que todo lo no reservado al Estadoes competencia de las CCAA. En la anterior legislatura se convocó un acto delConsejo Interterritorial sobre calidad y acreditación, en el que surgierondiscrepancias entre el Ministerio y las CCAA que reclamaban como competenciaexclusiva la acreditación y la calidad.

La posición de este documento es considerar que la mejora de la calidad es unaresponsabilidad de todos los actores del SNS, empezando por el profesionalsanitario y el propio paciente, los servicios de salud, las Comunidades Autónomas,el Consejo Interterritorial y el Ministerio de Sanidad y Consumo. Lo importante esdelimitar las responsabilidades de cada instancia, para no duplicar esfuerzos niconvertir la calidad en una lucha institucional, a continuación se presenta unesquema de reparto de responsabilidades.

Cada acto sanitario consiste en una relación entre el paciente y el profesionalsanitario en el marco de una institución sanitaria. La calidad de este acto sanitariotiene dos aspectos, la aplicación de la medicina científica a un problema de salud yla atención humana al paciente. Los tres actores que participan en un actosanitario: paciente, profesional e institución, son los primeros responsables demejorar la calidad de esta experiencia. Las Comunidades Autónomas, desde susresponsabilidades en la elaboración de políticas de calidad, así como decompradores o gestores de los servicios sanitarios, son los encargados demonitorizar, estimular y dirigir las acciones de mejora de la calidad de lasinstituciones sanitarias. El Ministerio de Sanidad y Consumo debe coordinar y el

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Consejo Interterritorial promover actuaciones para el conjunto del sistema quefaciliten la actuación de las autoridades y centros sanitarios.

Los Pacientes y sus familias deben aportar información sobre la enfermedad y suentorno, deben participar en la toma de decisiones sobre el proceso asistencial ydeben cumplir con las indicaciones clínicas.

Los Profesionales sanitarios deben adoptar la mejora de la calidad como un deberprofesional y ético e incorporar las acciones de mejora a su práctica profesional.

Las Instituciones sanitarias deben colaborar en la formación de sus profesionales,tanto en su práctica profesional como en metodologías de calidad. También debenincentivar y facilitar la ejecución de actividades y programas de mejora de lacalidad en la institución. Las instituciones deben mejorar sus procesos internospara ofrecer un servicio de calidad.

Las Comunidades Autónomas deben establecer políticas de calidad y monitorizarla calidad que reciben los pacientes, tanto para estimular a las Institucionessanitarias como para velar por el paciente y mejorar sus procesos de compra deservicios.

El Consejo Interterritorial debe aportar una visión de conjunto del sistema y elMinisterio de Sanidad y Consumo debe elaborar instrumentos útiles a lasadministraciones sanitarias para mejora la calidad de los servicios.

3. LÍNEAS ESTRATÉGICAS DE UNA POLÍTICA DE CALIDAD DEL SISTEMANACIONAL DE LA SALUD

Una Política de Calidad del SNS es un compromiso de las Autoridades sanitariasen impulsar una serie de actuaciones que fomenten la mejora continua de losservicios sanitarios para lograr la mejor calidad de servicio con los recursosdisponibles. Una Política de Calidad consiste del conjunto de una filosofía decalidad, unas actuaciones prioritarias y unos instrumentos institucionales.

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3.1 Filosofía de calidad

La calidad de la asistencia sanitaria es un conjunto de propiedades de laasistencia que comprenden tanto la aplicación de las posibilidades efectivasy probadas de la ciencia médica como el trato humano dispensado alpaciente.

3.2 Líneas estratégicas

Las Líneas estratégicas del SNS para estimular la mejora de la calidadconsisten en marcar objetivos y elaborar instrumentos de medida para quelos diferentes Servicios de Salud y las Instituciones sanitarias puedancomparar su nivel de calidad con otros Servicios e Instituciones y conalgunos estándares, de forma que esta comparación les indique el caminode mejora.

a) Elaboración de estándares de organización de servicios sanitarios

Los estándares son necesarios para evaluar los servicios sanitarios. Elobjetivo de esta actuación es elaborar estándares en el SNS que sean útilesa todas las administraciones sanitarias o adoptar aquellos que ya existenbien sean nacionales o internacionales.

b) Elaboración de indicadores de calidad

Los indicadores permiten monitorizar los diferentes aspectos de la calidad.Unos indicadores homologados permitirán comparar entre sí lasinstituciones sanitarias y hacer un seguimiento de una institución a lo largodel tiempo.

c) Buenas prácticas

En el conjunto del SNS se realizan una serie de actividades y programas deforma excelente. El conocimiento y adaptación de estas actividades por

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otros Servicios de salud permitiría mejorar al conjunto del SNS. Estaactividad consiste en identificar las buenas prácticas del SNS y ponerlas enconocimiento de todas las autoridades sanitarias.

d) Acreditación

La evaluación externa y periódica de una institución o un servicio sanitariopermite a la institución tener un referente externo sobre su calidad y ofrecera los pacientes y a las autoridades sanitarias un certificado sobre su nivelde calidad. La acreditación se basará en los estándares elaborados oadoptados por el SNS, y la evaluación se realizará por ComunidadesAutónomas, entidades públicas o instituciones privadas homologadas.

3.3 Instituto de Calidad del SNS

La elaboración de estándares e indicadores, la puesta en común de buenasprácticas y la acreditación deberían ser desarrolladas por un organismoespecífico y especializado del SNS en temas de calidad. Un Instituto deCalidad permitiría focalizar los esfuerzos en esta materia del SNS yfacilitaría disponer de un apoyo técnico de nivel. Este Instituto estaríavinculado con el Consejo Interterritorial y debería sustentar sus decisionesen un consenso técnico amplio.

4. ESTÁNDARES DE CENTROS Y SERVICIOS SANITARIOS

La mejora de la calidad de los centros y servicios sanitarios requiere disponer deestándares o normas sobre cual es el funcionamiento óptimo de estos serviciospara guiar a los responsables de la gestión en su camino de mejora. Un Sistemasanitario descentralizado requiere disponer de estándares y normas que permitancomparar y facilitar la gestión y planificación de la calidad.

Los estándares que se adopten pueden ser estándares existentes y entoncesserían adoptados como estándares del SNS o bien se construirían de nuevo. Seexaminarían los estándares producidos por las administraciones sanitarias,sociedades científicas y organismos de normalización nacionales e internacionales.

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En el caso que se produzcan estándares nuevos deberían convertirse en normasoficiales UNE, norma española de carácter voluntario mediante la cual se unificancriterios y se posibilita la utilización de un lenguaje común en un determinadocampo. La única entidad reconocida en España para el desarrollo en el ámbitoestatal de las actividades relacionadas con la elaboración de normas es AENOR,según el Real Decreto 2200/1995 por el que se aprueba el reglamento de lainfraestructura para la calidad y la seguridad industrial. Una norma UNE se elaborade acuerdo con la metodología de AENOR, en la que se siguen criterios deimparcialidad, independencia e integridad y cuyo proceso de elaboración denormas se basa en el consenso de todas las partes. El Ministerio podría establecerun convenio con AENOR para la elaboración de las normas UNE sanitarias,mediante la creación de un órgano de trabajo, con participación de lasComunidades Autónomas y las Sociedades Científicas implicadas.

El nivel de exigencia de los estándares debería ser el adecuado para el desarrolloactual del Sistema Nacional de la Salud. Una parte de los estándares podríanconsiderarse mínimos por el Ministerio de Sanidad, con el asesoramiento delConsejo Interterritorial, y tendrían los efectos que prevé la Ley General de Sanidad.

La evaluación externa de un centro sanitario puede orientarse a tres objetivosposibles, bien evaluar la competencia, bien evaluar la seguridad, bien evaluar lacalidad.

La evaluación de la Competencia consiste en verificar si una institución escompetente para realizar las funciones que se esperan de ella. Es decir paraverificar si un hospital es lo que dice ser y no un hotel. Probablemente esto es loque espera la sociedad de una evaluación que realiza la administración sanitaria,es decir verificar que detrás del título de la institución existan las competenciasnecesarias para ejercer su actividad sanitaria. A otro nivel sería como el título demédico o el de enfermera.

La Seguridad de una institución sanitaria es un valor muy importante, pues uncentro sanitario es un lugar altamente peligroso. Un enfoque sanitario de laSeguridad, sería complementario a la seguridad industrial o a la seguridad contraincendios, y consistiría en asegurar que el centro no es sanitariamente peligrosopara el paciente. La seguridad sanitaria persigue evitar las infeccioneshospitalarias, los errores en la medicación, los errores organizativos, etc.

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La evaluación de la Calidad puede orientarse hacia dos objetivos, bien evaluar lagestión de la calidad en el centro sanitario, bien evaluar la calidad del mismo. Lagestión de la calidad puede valorarse a través de la norma ISO 9001. El estándarque se propone debería evaluar los aspectos específicamente sanitarios de laCalidad.

Los estándares que se adopten o se desarrollen son aquellos que tengan unenfoque sanitario, que contemplen las estructuras humanas y las funciones deatención al paciente, y que permitan evaluar la competencia, la seguridad y lacalidad del centro o servicio sanitario.

5. INDICADORES

Los Indicadores permiten monitorizar la actividad sanitaria a través de unasmedidas sintéticas del desempeño de una institución, que pueden seguirse através del tiempo o compararse con otras instituciones similares. El seguimiento deunos indicadores es un método de mejora de la calidad. Para poder utilizar losindicadores en un proceso de mejora es necesario que sean fiables y ajustados alriesgo.

Los indicadores se pueden clasificar en proceso/resultado. Los de resultadointentan medir el nivel calidad de una institución, mientras que los de proceso nospermiten monitorizar si un proceso determinado se ajusta a un estándar. Los dostipos son útiles en un programa de mejora de la calidad.

Unos indicadores de calidad homogéneos para todo el SNS permitiría a las CCAAuna comparación más amplia que los centros de la propia Comunidad. El SNSpermite la comparación entre los 400-500 hospitales que participan en el sistemade financiación pública o entre los 2.500 Centros de Salud.

La elaboración de indicadores es un proceso continuado que permite ir creando losinstrumentos necesarios para poder evaluar los diferentes objetivos de calidad.Para construir un indicador es necesario una definición de las variables que loforman y un procedimiento de recogida estándar. Para empezar el proceso deelaboración de indicadores se aprovecharían las bases de datos existentes, y eneste caso la base de datos del Conjunto Mínimo Básico de Datos del SNS recoge

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información estandarizada sobre la casi totalidad de las altas financiadaspúblicamente en el SNS. También pueden aprovecharse la información de otrasbases de datos públicas como recogida por la Encuesta de Hospitales, o privadascomo la elaborada sobre infección hospitalaria por la Sociedad Española deHigiene Hospitalaria.

No existe un indicador que por si solo resuma toda la calidad de una instituciónsanitaria. Generalmente se adoptan baterías de indicadores, lo cual ofrece engeneral resultados diversos: una institución es muy buena en un indicador,mediana en otro y francamente mala en un tercero. La pregunta de si unainstitución sanitaria es buena o es mala queda sin respuesta. Para resolver esteproblema se utilizan los índices o agregados de indicadores. Estos sintetizan en unsolo dato un conjunto de información. Para poder comparar centros sanitarios entresi es necesario estandarizar estos agregados. Otro requisito técnico para facilitar lacomparación es utilizar un sistema de compensación para equilibrar el niveldiferente de gravedad de las enfermedades tratados en un centro sanitariorespecto a otros centros. Estos requisitos técnicos serían estandarizados por elMinisterio de Sanidad con el asesoramiento del Consejo Interterritorial, para todo elSNS.

La elaboración de indicadores puede aprovechar los ya existentes en las CCAA yen el INSALUD. La elaboración de indicadores debe contar con el asesoramientode las Sociedades científicas, en la línea de los indicadores elaborados por laSociedad Española de Ginecología y Obstetricia.

6. BUENAS PRÁCTICAS

Una de las ventajas de un sistema de gestión descentralizada como el SistemaNacional de la Salud es disponer de una variedad y riqueza de fórmulas de gestióny prestación de servicios sanitarios. Esta capacidad de innovación y de logro desoluciones imaginativas debe considerarse un valor del SNS. Una Política deCalidad del SNS debería procurar rentabilizar este valor y hacerlo accesible a lasdiferentes autoridades del SNS para facilitarles que puedan adaptar solucionesinnovadoras. Esta es la línea estratégica de Buenas Prácticas.

Las CCAA aportarían propuestas para incorporar a la calificación de BP. Estacalificación se haría en base a una serie de criterios, por ejemplo: a) Resultados

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basados en la evidencia; b) Predictores de resultados; c) Transferibilidad; d)Factibilidad; e) Relevancia y f) Sostenibilidad. La decisión de calificar a unapropuesta como BP se haría en un órgano con participación de sociedadescientíficas y la universidad.

Este programa identificaría las BP del sistema, difundiría sus características en elSNS y facilitaría la conexión entre la institución interesada en conocer más y la BP.Esta actividad se realiza de forma espontánea y no organizada entre los gestoresdel SNS, un Programa formal permitiría identificar más y mejor las BP y ponerlas adisposición de los futuros usuarios. La tasa de fertilización cruzada, es decir elnumero de BP adoptadas en otras partes del SNS, sería un indicador del resultadode este Programa.

7. ACREDITACIÓN

La evaluación externa de centros sanitarios

La evaluación externa de centros sanitarios nació como una iniciativa promovidapor el mismo sector sanitario en EEUU en 1919 y se denominó acreditación.Posteriormente se extendió a otros países, siendo en España la primeraexperiencia europea cuando la Generalitat de Cataluña creó un programa deacreditación en 1981. Se ha definido la acreditación como una evaluación externay voluntaria de una institución sanitaria frente a unos estándares profesionales, queconcluye con el otorgamiento de un certificado por un período de tiempo definido ala institución que cumple un numero suficiente de estándares.

En el mundo industrial se ha desarrollado un tipo diferente de evaluación externadonde el propósito era revisar los sistemas de control de calidad de las empresas.El método es la Certificación para verificar que sus sistemas de gestión de lacalidad cumplen con la norma ISO 9000. Las empresas certificadoras han sido asu vez acreditadas por la Entidad Nacional de Acreditación ENAC. La Certificaciónno valora el conjunto de la empresa, como es el caso de la acreditación sanitaria,sino y solamente el proceso de control de calidad. En el mundo empresarial sehan desarrollado otros sistemas de evaluación externa para otorgar los premios ala excelencia empresarial y el más conocido es el de la European Foundation forQuality Management. La popularidad de este premio no ha sido por las empresasque se presentan al mismo o por las que lo ganan, sino por la difusión del Modelode Excelencia empresarial con el que se evalúa a las empresas que se presentan

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al premio. Este Modelo bajo la fórmula de la autoevaluación se ha convertido en unsistema popular de mejora de la calidad, es necesario subrayar que el método deautoevaluación no es, por definición, un método de evaluación externa.

Los sistemas de evaluación desarrollados en la industria se han aplicado conresultados positivos a un numero limitado de centros sanitarios. La certificaciónISO permite valorar si su sistema de gestión de la calidad se bueno y el premioEFQM permite valorar si es una empresa excelente.

La evaluación externa, que deberían fomentar las Autoridades Sanitarias entre lasinstituciones del SNS es la evaluación sanitaria. Es bueno que una instituciónsanitaria tenga un sistema de gestión de la calidad y que este sistema seaevaluado externamente. También es bueno que una institución sanitaria sea unaempresa excelente. Pero lo que las Autoridades sanitarias deberían fomentar esque se evalúe la competencia de las instituciones sanitarias, es decir su capacidadpara prestar los servicios para los que fueron diseñadas. Las autoridadeseconómicas se preocupan de la mejora de la calidad industrial y de gestión, y lasAutoridades sanitarias deberían preocuparse de aquello que es específico delsector sanitario, es decir la acreditación sanitaria.

Un sistema de acreditación en el SNS

Varias CCAA, el Ministerio de Sanidad y Consumo y algunas instituciones privadashan puesto en marcha programas de acreditación o tienen planes de hacerlo. Estavariedad no permite una equivalencia o comparación entre los diferenciesprogramas. El SNS debería contar con un “sistema de acreditación” que deberíaincorporar los diferentes programas a través de un método de homologación, deforma que la evaluación realizada por las Comunidades que disponen de programao por instituciones privadas sea reconocida en todo el SNS.

La acreditación es voluntaria y por lo tanto la responsabilidad de la acreditaciónestá en la institución. Los incentivos para que una institución participe en unprograma de acreditación pueden ser económicos o de prestigio. En un SNStotalmente transferido son los servicios regionales de salud los que pueden aportarbeneficios económicos a los centros acreditados.

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Un aspecto especial de la acreditación es la consideración de algunos centroscomo servicios de referencia del SNS, en este caso el Ministerio de Sanidad yConsumo acreditará los servicios de referencia a los que podrán acceder todos losusuarios del Sistema Nacional de la Salud (LGS, artículo 15)