cálcio

Distúrbios do Distúrbios do CálcioCálcio

Crit Care Med 2004 Vol.32, N° 4Crit Care Med 2004 Vol.32, N° 4

CálcioCálcio

Cátion, formato esféricoCátion, formato esférico Abundante no espaço extra celularAbundante no espaço extra celular Baixa concentração no intra-celularBaixa concentração no intra-celular

Exceção:Exceção: MitocôndriasMitocôndrias Retículos sarcoplasmático, endoplásmico e Retículos sarcoplasmático, endoplásmico e

nuclearnuclear

Regulação do fluxo: Regulação do fluxo: Canais voltagem dependentesCanais voltagem dependentes Canais dependentes de proteína liganteCanais dependentes de proteína ligante Canais operados por segundo mensageiroCanais operados por segundo mensageiro

CálcioCálcio

Alterações na concentração Alterações na concentração intra-celular:intra-celular: Morte ou apoptoseMorte ou apoptose Alterações na agregação e função Alterações na agregação e função

plaquetáriaplaquetária Mudança na duração e Mudança na duração e

intensidade da contração:intensidade da contração: cardíacacardíaca Músculo lisoMúsculo liso Vasos sanguíneosVasos sanguíneos UterinaUterina

CálcioCálcio

Íon livre ou ligado a outras moléculasÍon livre ou ligado a outras moléculas Valores normais: 8,5-10,2 mg/dlValores normais: 8,5-10,2 mg/dl

50% fração ionizada50% fração ionizada 40% ligado à proteína (80% albumina)40% ligado à proteína (80% albumina) 10% ligado a ânions (bicarbonato, citrato, fosfato)10% ligado a ânions (bicarbonato, citrato, fosfato)

Correção do Cálcio encontrado:Correção do Cálcio encontrado: Para cada decréscimo de 1,0 de albumina, Para cada decréscimo de 1,0 de albumina,

acrescentar 0,8 ao valor encontrado de Cálcio.acrescentar 0,8 ao valor encontrado de Cálcio. Exemplos: Albumina de 2,0 e Calcio de 7,0:Exemplos: Albumina de 2,0 e Calcio de 7,0:

7,0 + 0,8+ 0,8= 8,67,0 + 0,8+ 0,8= 8,6 Alcalose metabólica ~ hipocalcemia:Alcalose metabólica ~ hipocalcemia:

pH: Alcalemia: pH: Alcalemia: Cálcio ligado à albumina e ionizado (para cd 0,1 do pH 0,2 mg/dl do Ca)

Rins: Reabsorção Ca++

Reabsorção de fosfatosíntese de 1,25(OH)2D

Intestino:reabsorção Ca++

E fosfato

Ossos: Reabsorção

De Ca++

Calcitonina

Ossos: Reabsorção

De Ca++

Vitamina D

Intestino:reabsorção Ca++

E fosfato

Ossos: Reabsorção

De Ca++

HIPERCALCEMIAHIPERCALCEMIA

HIPERCALCEMIAHIPERCALCEMIA

Aumento do cálcio sérico >1mg/ml acima do Aumento do cálcio sérico >1mg/ml acima do normalnormal

Sintomas:Sintomas: TGI: constipação, anorexia, náusea, vômitosTGI: constipação, anorexia, náusea, vômitos SNC: letargia, hipotonia, confusão, comaSNC: letargia, hipotonia, confusão, coma Renais: poliúria (Diabetes insipidus nefrogênica), Renais: poliúria (Diabetes insipidus nefrogênica),

desidratação, nefrolitíase, nefrocalcinosedesidratação, nefrolitíase, nefrocalcinose ECG: encurtamento do intervalo QT, ondas U, ECG: encurtamento do intervalo QT, ondas U,

diminuição ou até desaparecimento do segmento diminuição ou até desaparecimento do segmento ST, arritmias cardíacas, intoxicação digitálicaST, arritmias cardíacas, intoxicação digitálica

PancreatitePancreatite

HIPERCALCEMIA: CAUSASHIPERCALCEMIA: CAUSAS

Causas:Causas: Hiperparatireoidismo primárioHiperparatireoidismo primário

Causa mais comum (Adenoma)Causa mais comum (Adenoma) Aumento do Ca sérico e PTHAumento do Ca sérico e PTH Cauciúria de 24h normal ou elevadaCauciúria de 24h normal ou elevada Função renal normalFunção renal normal Hiperplasia: 10% dos casosHiperplasia: 10% dos casos

– Neoplasia endócrina I: Neoplasia endócrina I: hiperparatireoidismo, adenoma hiperparatireoidismo, adenoma pituitário, tumores pancreáticospituitário, tumores pancreáticos

– I I a: Hiperparatireoidismo, CA medular I I a: Hiperparatireoidismo, CA medular da tireóide e feocromocitoma.da tireóide e feocromocitoma.


Hiperparatireoidismo secundário:Hiperparatireoidismo secundário: Resulta de estímulo maior à Resulta de estímulo maior à

paratireóide do que o proporcionado paratireóide do que o proporcionado pelo feedback normal.pelo feedback normal.

Ex.: IRC: dificuldade para Ex.: IRC: dificuldade para transformação de 25-hidroxivitamina transformação de 25-hidroxivitamina D em 1,25(OH)2D, dificultando D em 1,25(OH)2D, dificultando absorção de cálcio: maior estímulo à absorção de cálcio: maior estímulo à secreção de PTHsecreção de PTH

Hiperfosfatemia em adiçãoHiperfosfatemia em adição


Hiperparatireoidismo terciário:Hiperparatireoidismo terciário: Glândulas paratireóides hiperativas; Glândulas paratireóides hiperativas;

deixam de responder ao feed-back deixam de responder ao feed-back negativo.negativo.

Doenças granulomatosas:Doenças granulomatosas: Aumento da produção de 1,25(OH)2D Aumento da produção de 1,25(OH)2D

por macrófagos dos granulomaspor macrófagos dos granulomas Ex: Sarcoidose, Tuberculose, Ex: Sarcoidose, Tuberculose,

Hanseníase, HistoplasmoseHanseníase, Histoplasmose


Hipercalcemia hipocalciúrica benigna Hipercalcemia hipocalciúrica benigna familiar:familiar:

Mutação dos receptores de cálcioMutação dos receptores de cálcio Transmissão autossômica dominanteTransmissão autossômica dominante Diminuição da excreção renal de CalcioDiminuição da excreção renal de Calcio PTH normal, hipercalcemia discretaPTH normal, hipercalcemia discreta Forma heterozigótica: assintomáticaForma heterozigótica: assintomática Forma homozigótica: hipercalcemia severaForma homozigótica: hipercalcemia severa

Dieta e drogasDieta e drogas Fórmulas de suplementação para osteoporoseFórmulas de suplementação para osteoporose IogurtesIogurtes Diuréticos tiazídicosDiuréticos tiazídicos LítioLítio

HIPERCALCEMIA E CÂNCERHIPERCALCEMIA E CÂNCER

20 a 30% dos casos de CA20 a 30% dos casos de CA Sinal de mau prognóstico: 50% dos Sinal de mau prognóstico: 50% dos

pacientes morrem em 30 diaspacientes morrem em 30 dias Tumores mais comuns: Mieloma Múltiplo, Tumores mais comuns: Mieloma Múltiplo,

CA de mama, CEC de cabeça e pescoço, CA de mama, CEC de cabeça e pescoço, linfomas e CA renallinfomas e CA renal

N Engl J Med N Engl J Med 2005;352:373-92005;352:373-9

HIPERCALCEMIA: HIPERCALCEMIA: TRATAMENTOTRATAMENTO

Depende da severidade da Depende da severidade da hipercalcemia:hipercalcemia: LEVE (até 12mg/dl) LEVE (até 12mg/dl) (Hiperparatireoidismo (Hiperparatireoidismo

primário)primário) Reverter causasReverter causas Hiperhidratação oralHiperhidratação oral Descontinuar drogas associadas à hipercalcemia: Descontinuar drogas associadas à hipercalcemia:

– tiazídicos; tiazídicos; – Paratireoidectomia: controversoParatireoidectomia: controverso

Lancet 1998; 352:306-11Lancet 1998; 352:306-11


MODERADA (até 13,5):MODERADA (até 13,5): Descontinuar drogas associadas à hipercalcemia: Descontinuar drogas associadas à hipercalcemia:

tiazídicos; digoxinatiazídicos; digoxina Hiperhidratação (200-300 Ml/h)Hiperhidratação (200-300 Ml/h) Diuréticos de alça:Diuréticos de alça:

– Evitar sobrecarga de volumeEvitar sobrecarga de volume– Evitar reabsorção de Ca na alça de HenleEvitar reabsorção de Ca na alça de Henle

Hiperhidratação +furosemida Hiperhidratação +furosemida 1-3 mg/dl em 1-2d Se em 1-2 dias não houver redução, considerar Se em 1-2 dias não houver redução, considerar

bifosfonados;bifosfonados; Nas doenças granulomatosas e Mieloma Múltiplo, Nas doenças granulomatosas e Mieloma Múltiplo,

considerar corticoterapia:considerar corticoterapia:– Inibe ação da vitamina DInibe ação da vitamina D

absorção intestinal de Cálcio– Dose: Hidrocortisona 200-400mg EV/dia por 3-5dias


GRAVE (>13,5) malignidadeGRAVE (>13,5) malignidade Situação emergencial, independente dos Situação emergencial, independente dos

sintomassintomas Hiperhidratação (200-300 Ml/h)Hiperhidratação (200-300 Ml/h) Diuréticos de alçaDiuréticos de alça Se Se PTH: paratireoidectomia de urgência Diálise Bifosfonados

Exemplos:Exemplos:

1) Paciente de 30 anos, feminino, com queixas de cansaço. Fluxo menstrual normal, ausência de anemia e hipotireoidismo..

Cálcio sérico: 11,8mg/dl.

(hipercalcemia leve: adenoma de paratireóide)

2) Paciente com tosse produtiva há 2 meses, sensação de febre noturna, emagrecimento. RX: Imagem de condensação em ápice à direita.

Além de anorexia, fraqueza, constipação intestinal, vômitos e descontrole pressórico. ECG: bradicardia com BAV de primeiro grau e encurtamento do intervalo QT.

Cálcio sérico: 12,2mg/dL.

(Hipercalcemia moderada: granulomatose: sarcoidose, tuberculose)

DHE, Paula SchmidtDHE, Paula Schmidt

3) Paciente de 65 a, tabagista pesado, com emagrecimento de 30 Kg em 6 meses, tosse produtiva e dispnéia, chegou ao OS convulsionando e com infra-desnivelamento de segmento st em parede anterior. RX Imagem nodular próximo ao hilo esquerdo.

Cálcio sérico= 14 mg/dL

(hipercalcemia e câncer: grave)

4) Paciente de 70 anos, apoiou-se na cadeira para se levantar e chegou ao OS apresentando fratura de rádio.

Calcio sérico = 13 mg/dL (Mieloma múltiplo)

HIPOCALCEMIAHIPOCALCEMIA


REDUÇÃO ANORMAL NA CONCENTRAÇÃO DO CÁLCIO REDUÇÃO ANORMAL NA CONCENTRAÇÃO DO CÁLCIO SÉRICO IONIZADOSÉRICO IONIZADO

QC:QC: NEUROMUSCULAR:NEUROMUSCULAR:

LEVE: PARESTESIAS NOS DEDOS DE MÃOS E PÉS E LEVE: PARESTESIAS NOS DEDOS DE MÃOS E PÉS E REGIÃO CIRCUM- ORALREGIÃO CIRCUM- ORAL

EXTREMA:CÃIBRAS, ESPASMO CARPOPEDAL, EXTREMA:CÃIBRAS, ESPASMO CARPOPEDAL, LARINGOESPASMO, CONVULSÃOLARINGOESPASMO, CONVULSÃO

SINAIS DE TETANIA LATENTE: CHVOSTEK E SINAIS DE TETANIA LATENTE: CHVOSTEK E TROUSSEAUTROUSSEAU

DISTÚRBIOS MENTAIS: IRRITABILIDADE, DEPRESSÃO, PSICOSE.DISTÚRBIOS MENTAIS: IRRITABILIDADE, DEPRESSÃO, PSICOSE. PAPILEDEMA E AUMENTO DA PICPAPILEDEMA E AUMENTO DA PIC CATARATACATARATA EFEITOS CARDÍACOS: PROLONGAMENTO QT, ICCEFEITOS CARDÍACOS: PROLONGAMENTO QT, ICC

HIPOCALCEMIA: CAUSASHIPOCALCEMIA: CAUSAS

Hipoparatireoidismo:Hipoparatireoidismo: Idiopático (auto-imune); mutação do gene Idiopático (auto-imune); mutação do gene

do PTH; mutação da ativação do receptor do PTH; mutação da ativação do receptor sensor do cálcio (autossômico dominante); sensor do cálcio (autossômico dominante); pós-operatório; infiltrativopós-operatório; infiltrativo

Secreção deficiente de PTH: Secreção deficiente de PTH: reabsorção renal do cálcioreabsorção renal do cálcio mobilização de cálcio do ossomobilização de cálcio do osso fosfatúriafosfatúria absorção intestinal de cálcioabsorção intestinal de cálcio Hipercalcemia e hipofosfatemiaHipercalcemia e hipofosfatemia


Pseudo-hipoparatireoidismo:Pseudo-hipoparatireoidismo: Ação deficiente do PTH (resistência hormonal)Ação deficiente do PTH (resistência hormonal) Raro distúrbio hereditárioRaro distúrbio hereditário Encurtamento do metacarpo e metatarso, baixa estatura, Encurtamento do metacarpo e metatarso, baixa estatura,

obesidade e calcificação heterotópicaobesidade e calcificação heterotópica

Hipomagnesemia:Hipomagnesemia: Hipoparatireoidismo funcionalHipoparatireoidismo funcional Interfere na secreção e ação periférica do PTHInterfere na secreção e ação periférica do PTH Freqüentemente associada a hipocalcemia por diminuição da Freqüentemente associada a hipocalcemia por diminuição da

absorção da dieta dos cátions divalentes ou quantidade pobre absorção da dieta dos cátions divalentes ou quantidade pobre na dieta. na dieta.


Insuficiência Renal:Insuficiência Renal: PTH normal ou PTH normal ou Hiperfosfatemia:Hiperfosfatemia:

excreção renal excreção renal Absorção intestinal nlAbsorção intestinal nl

Hipocalcemia:Hipocalcemia: absorção intestinal do cálcioabsorção intestinal do cálcio

massa renalmassa renal P (alfa- 1 hidroxilase)P (alfa- 1 hidroxilase)


Neoplasia:Neoplasia: albumina sérica (cálcio total)albumina sérica (cálcio total) atividade osteoblástica ( tumor de próstata atividade osteoblástica ( tumor de próstata

e mama)e mama) Sd da lise tumoralSd da lise tumoral

Rabdomiólise:Rabdomiólise: Liberação de fósforoLiberação de fósforo Formação de complexo com o cálcioFormação de complexo com o cálcio


Pancreatite aguda:Pancreatite aguda: Liberação de lipase pancreáticaLiberação de lipase pancreática Degradação da gordura do omento retroperitonealDegradação da gordura do omento retroperitoneal Ligação do cálcio no peritônioLigação do cálcio no peritônio Mg e albuminaMg e albumina

Deficiência ou resistência à vitamina DDeficiência ou resistência à vitamina D Vitamina lipossolúvelVitamina lipossolúvel Níveis baixos: cirrose biliar primária e doença Níveis baixos: cirrose biliar primária e doença

hepática crônicahepática crônica forma ativa: insuficiência renal e uso de forma ativa: insuficiência renal e uso de

anticonvulsivantesanticonvulsivantes


Choque séptico:Choque séptico: Mecanismo desconhecidoMecanismo desconhecido Pode ser responsável em parte pela Pode ser responsável em parte pela

hipotensão, por estar diretamente hipotensão, por estar diretamente relacionada com contração relacionada com contração miocárdicamiocárdica

HIPOCALCEMIA:HIPOCALCEMIA: DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO

DIFERENCIALDIFERENCIAL

Dosar cálcio, P e creatininaDosar cálcio, P e creatinina Cálcio baixo + P alto:Cálcio baixo + P alto:

HipoparatireoidismoHipoparatireoidismo Insuficiência renalInsuficiência renal Sobrecarga de P (Sd lise Sobrecarga de P (Sd lise

tumoral/rabdomiólise)tumoral/rabdomiólise) Cálcio bxo + P nl ou bxo:Cálcio bxo + P nl ou bxo:

Deficiência de vitamina DDeficiência de vitamina D Malabsorção intestinalMalabsorção intestinal

HIPOCALCEMIA: HIPOCALCEMIA: TRATAMENTOTRATAMENTO

Importante:Importante: Corrigir hipomagnesemiaCorrigir hipomagnesemia Acidose metabólica: corrigir o cálcio antes da acidoseAcidose metabólica: corrigir o cálcio antes da acidose Digoxina: cuidado com intoxicação digitálica ao Digoxina: cuidado com intoxicação digitálica ao

administrar cálcioadministrar cálcio Suplemento oral de cálcio em pacientes com Suplemento oral de cálcio em pacientes com

hipoparatireoidismo, hipoparatireoidismo, carga filtrada de cálcio, podendo carga filtrada de cálcio, podendo causar nefrocalcinose ou nefrolitíase. Manter cálcio sérico causar nefrocalcinose ou nefrolitíase. Manter cálcio sérico no limite inferior da normalidade e excreção urinária de no limite inferior da normalidade e excreção urinária de 24 h abaixo de 4 mg/Kg. 24 h abaixo de 4 mg/Kg.

Pacientes com hipocalcemia hiperfosfatemia, devem Pacientes com hipocalcemia hiperfosfatemia, devem receber suplemento de cálcio com quelante de fosfato receber suplemento de cálcio com quelante de fosfato para impedir precipitação de fosfato de cálcio nos tecidos para impedir precipitação de fosfato de cálcio nos tecidos moles. Adiar o suplemento de cálcio até fosfato moles. Adiar o suplemento de cálcio até fosfato 6 mg/dl 6 mg/dl

HIPOCALCEMIA: TRATAMENTOHIPOCALCEMIA: TRATAMENTO

Hipocalcemia Aguda ou sintomática:Hipocalcemia Aguda ou sintomática: 7,5 mg/dl 7,5 mg/dl CÁLCIO IVCÁLCIO IV

GLUCONATO CÁLCIO 10%GLUCONATO CÁLCIO 10% 1 amp - 10 ML – 94 MG CA ELEMENTAR1 amp - 10 ML – 94 MG CA ELEMENTAR

– Emergência:Emergência: 1 ampola em 4 min1 ampola em 4 min Gluconato cálcio 10% - 10 amp IVGluconato cálcio 10% - 10 amp IV SG 5% - 900 ml 50 ml/h SG 5% - 900 ml 50 ml/h

– Máximo de 2 ampolas em 100 mlMáximo de 2 ampolas em 100 ml Outros:Outros:

– Gluceptato de cálcio 10% (90 mg em 5 ml)Gluceptato de cálcio 10% (90 mg em 5 ml)– Cloreto de cálcio 10% (272 mg em 10 ml) Cloreto de cálcio 10% (272 mg em 10 ml) – Glubionato de cálcio 23 mg por ml VOGlubionato de cálcio 23 mg por ml VO

HIPOCALCEMIA: TRATAMENTOHIPOCALCEMIA: TRATAMENTO

Hipocalcemia crônica ou assintomática:Hipocalcemia crônica ou assintomática: Cálcio via oralCálcio via oral

Absorção depende da preparação e tempo de ingestãoAbsorção depende da preparação e tempo de ingestão Dose diária: 1000-2600 mg em 2 à 4 vezes entre as Dose diária: 1000-2600 mg em 2 à 4 vezes entre as

refeiçõesrefeições Preparações: carbonato , citrato (Intoxicação pelo Preparações: carbonato , citrato (Intoxicação pelo

alumínio), glubionato, fosfato (hiperfosfatemia e alumínio), glubionato, fosfato (hiperfosfatemia e calcificação metastática)calcificação metastática)

Vitamina DVitamina D 1,25 hidróxi-vitamina D1,25 hidróxi-vitamina D33: 0,5-1,0 mcg/dia: 0,5-1,0 mcg/dia Vitamina DVitamina D2 2 e De D33: :

– 400 U/dia – evita deficiência nutricional400 U/dia – evita deficiência nutricional– 50000-100000 U/dia - malabsorção50000-100000 U/dia - malabsorção

cálcio

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