Teida de memorias

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TRAUMA PSQUICO INFANTIL Y SU RELACIN CON UN DISTURBIO NEUROENDOCRINOLGICO

Grupo de Investigacin en Psicoinmunoneuroendocrinologa(Coordinadora: Dra. Mara Teresa Calabrese

Secretaria: Dra. Diana GrudIntegrantes: Lic. Dolly Dolinsky, Dra. Susana Ogly, Lic. Elena Stenger

1. OBJETIVOS

Correlacionar el trastorno orgnico de una paciente con su padecimiento psicoafectivo producto de vivencias infantiles y puberales traumticas.

Interrogarnos sobre cmo situaciones traumticas infantiles pudieron haber actuado a nivel neurofisiolgico, incidiendo en lo que en la etapa adulta desencadenar una enfermedad neuroendocrina.

2. INTRODUCCIN

Los interrogantes que surgieron en relacin al material clnico de una paciente que padeca un sndrome de amenorrea-galactorrea nos condujeron a una hiptesis: el cuadro orgnico (prolactinoma con la consecuente hiperprolactinemia) funcionara como una defensa que preserv al aparato psquico de la desorganizacin. El aumento de los niveles de prolactina, como si estuviera en un perodo puerperal de lactancia puede ser metaforizado como "el amamantamiento de un hijo inexistente".Al modificar el cuadro orgnico, se restituy la funcin reproductiva y en lugar de la amenorrea, galactorrea y esterilidad, apareci un cuadro de caractersticas psicticas.

Impacta el hecho que la paciente se embaraza luego del tratamiento endocrinolgico, pero la esterilidad consecuente al prolactinoma es relevada por un cuadro de llamativas caractersticas psicticas. Se percibe una vinculacin entre el suministro de la medicacin (un agonista dopaminrgico que remeda la accin de la dopamina) que controla la liberacin de la prolactina hipofisiaria, el consecuente embarazo y el efecto de los neurotransmisores y que, puestos en accin, pudieron haber contribuido a la aparicin de delirios y alucinaciones.

Cabe preguntarse cunto de la sintomatologa psquica de la paciente podra vincularse a la medicacin indicada y cunto a la historia personal, a sus vnculos afectivos iniciales y a la significacin del embarazo en su vida.

3. MATERIAL CLNICO

Luisa, de 35 aos de edad, es derivada por el endocrinlogo por presentar pensamientos obsesivos, conductas fbicas y autorreproches. Este cuadro se agudiz despus del parto, con ideas filicidas. Haba consultado a endocrinologa por padecer de amenorrea (ausencia de menstruaciones) de 10 aos de evolucin con galactorrea (secrecin inapropiada de leche por el pezn) y esterilidad primaria. Se hizo el diagnstico de microprolactinoma hipofisario. Se la trat eficazmente, con lo que el cuadro remiti, logrando dar a luz una nia sana.

Luisa est casada con Mariano de 39 aos y la hija de ambos, Mara, tiene 1 ao de edad. En la primera consulta dice: Mi problema es muy grande, de remordimientos y cargo de conciencia de que le puedo hacer algo a mi hija. Yo no quedaba embarazada pero nunca me hice problemas.

Comenz con amenorrea que ella atribuy a un posible embarazo: Una amiga de la oficina estaba embarazada y yo me ilusion. Era agradable. Siempre lo dej para el futuro, no era una meta. Hace 14 aos que estoy embarazada.

Ms adelante relata: Yo cre que nunca iba a quedar embarazada. Mi marido quera tener un hijo, yo no. No andbamos bien sexualmente. Yo nunca tuve orgasmos desde que empec a tener problemas en la hipfisis.

Le aconsejaron ver un especialista en tumores de hipfisis. Ellos estaban experimentando un nuevo tratamiento y al mes me vino la menstruacin pero segua mi problema de miedos.

Al segundo mes de tratamiento endocrinolgico queda embarazada. Yo nunca pens que iba a quedar as tan fcil, sin sacrificarme, porque siempre tuve que sufrir para lograr algo. En una sesin y hablando de su hija describe: Me agarran crisis de desesperacin, de llanto. No puedo disfrutarla. Es como un castigo. Si se re la envidio. El pensamiento peor es que le voy clavar un cuchillo. Todos elementos punzantes: pico, pala. La idea de la muerte la pienso como salvacin para descansar de todo. Tengo muchos remordimientos de conciencia. He llegado a pensar: siquiera te murieras, Mara. Estoy continuamente con esos pensamientos pero, no slo con ella. Cuando vena en el taxi pens que le iba a dar con el paraguas por la cabeza al taxista. Todo empez hace un ao y medio atrs. Estaba mirando una pelcula. Estaba embarazada. Mi cuerpo estaba generando una vida y yo no saba si la iba a querer. Yo no poda querer a alguien que desconoca. (sntomas de extraamiento y enajenacin). La pelcula trataba de una mujer casada con un hombre por conveniencia. l la trataba mal. Incluso andaba con otras mujeres, pero la tena ah para tener relaciones sexuales. Era un ser completamente despreciable. Haba violado mujeres y las mat, incluso a ella la viol. Un da cuando l se estaba baando, ella le peg cuatro tiros. Ah pens: y si yo me vuelvo loca y lo mato con un cuchillo? Yo desde que me cas a los 19 aos empec a vivir con l y adopt la personalidad de l. Yo cre que mi marido y yo ramos iguales.

De la relacin con su padre cuenta: No s si vive, porque me abandon cuando tena 12 aos. A los 9 ya empezaron los problemas. El empez a aislarse inclusive lo buscaba la justicia porque empez a dar cheques sin fondo. Consigui un trabajo en otra provincia. Estuvo un ao y despus nos mand a llamar, pero ya haba otra mujer. Ellos andaban mal. Yo le tena un cario muy grande. Me llevaba al taller de costura. Ah presenci algunas peleas entre sus padres donde se amenazaban con tijeras. l tomaba y me haca tomar cerveza pero a m me gustaba. Durante una ausencia de la madre que viaja a Buenos Aires para operarse, ella (sustituyndola?) se queda con el padre y el hermano atendiendo la casa.

Respecto a su madre comenta: Vive sola a 10 cuadras de casa. Viene todas las maanas. La llamo todos los das. Yo siempre hice lo que los dems queran o esperaban de m. Yo no tengo una vida propia. Siempre imit a los dems. Me molesta que mi mam sea tan posesiva con la nena, tan absorbente (de qu nena habla?). Siempre hacindome observaciones. Mam le pegaba a pap, incluso una vez le lleg a tirar con una plancha. Ella tena una obsesin por encontrarlo con una mujer. Mi mam me record que una vez lo amenaz con revolver, yo no me acuerdo.

Comienza a salir con su actual esposo cuando ella tena 13 aos y a los 19, se casan. l perdi a la madre cuando tena 14 aos. Yo un poco la reemplazaba y no slo para l, sino tambin para sus hermanos.

Se describe como muy dependiente del marido, l fue como un padre para ella. Desde que supo que estaba embarazada comienzan las dificultades en la sexualidad hasta que, despus del parto, interrumpen sus relaciones sexuales.

Padeci crisis de pnico concomitantemente a su padecimiento orgnico (amenorrea-galactorrea) que la llevaron a la consulta psiquitrica y fue medicada con benzodiazepinas. Asimismo, en este perodo anterior al tratamiento endocrinolgico, le fue indicado haloperidol (antipsictico) por los miedos y las ideas raras".

4. CARACTERSTICAS Y ACCIN DE LA DOPAMINA Y SUS AGONISTASLa bromoergocriptina y la canbergolina, suministradas por el endocrinlogo, son agonistas dopaminrgicos. Se llama agonista a una droga que presenta efectos farmacolgicos similares a la droga de referencia, en esta caso la dopamina.

La bomoergocriptina (al igual que otros agonistas como la cabergolina) es el tratamiento de primera eleccin para la hiperprolactinemia funcional o tumoral, dado que al remedar la accin de la dopamina inhibe la liberacin de prolactina.

La dopamina es un neurotransmisor que se libera en las terminaciones sinpticas y acta sobre receptores especficos. Est involucrado en aspectos del control motor y conductual, por lo cual ejerce un rol importante en la apertura del polo motor y el camino a la accin. Tambin acta como factor inhibidor de la liberacin de prolactina a nivel de la hipfisis, de all la utilizacin de los frmacos mencionados.

Los agonistas dopaminrgicos, segn diversos estudios, pueden inducir la aparicin de sntomas psicticos semejantes a los de la esquizofrenia. Se postula una teora dopaminrgica de la esquizofrenia, hiptesis que tom fuerza entre los aos ochenta y noventa y fue investigada por Carlsson.

Los receptores dopaminrgicos se encuentran en gran proporcin en los ganglios basales y no en la corteza cerebral. El estriado cumple un rol regulatorio en el pasaje de informacin desde el tlamo a la corteza cerebral y el tlamo es, a su vez, el filtro de gran parte de la sealizacin que intenta acceder al crtex.. El estriado depende del tono de las neurotransmisiones propias, siendo la ms importante tanto en lo motor como en lo afectivo la neurotransmisin dopaminrgica. La dopamina facilita la activacin tlamo-cortical.

El dficit dopaminrgico produce disminucin de la motilidad, con dficit cognitivo y afectivo como ocurre en la enfermedad de Parkinson (inhibicin psicomotora), en tanto el exceso genera hiperquinesia y agitacin psquica (excitacin psicomotriz) como se detecta en la esquizofrenia.

La administracin de agonistas dopaminrgicos puede inducir efectos adversos como alucinaciones, delirios, confusin y trastornos del sueo, reacciones estas que se presentaron en la paciente.La prontitud con que el endocrinlogo indica el agonista dopaminrgico es eficaz y de hecho produce una modificacin desde lo real que se manifiesta en el embarazo de Luisa, pero que, convengamos, no conmueve del todo el orden simblico. Mara, la beb, no tiene en su madre status objetal - representacional de existencia, por lo contrario, parece surgir, fantasmagricamente, entre la tinieblas de una pesadilla como acechanza de muerte.

Tal vez sea sta la situacin que se define como psicosis puerperal y cuya investigacin clnica nos podra introducir en un campo de comprensin que nos conduzca a la posibilidad de deslindar a priori, desde la perspectiva del psicoanlisis, la evaluacin de riesgo y de efecto teraputico, en el uso racional de frmacos. Vale decir, discriminar con mayor precisin en qu casos el medicamento tiene chances de desplegar o no, todo su perfil de efectos indeseables.

5. DILOGO INTERDISCIPLINARIO EN EL TRATAMIENTO

En el dilogo de la psicoanalista con el endocrinlogo, se constat la discordancia de lo dicho por la paciente: Luisa presentaba una amenorrea de diez aos de evolucin. Haba efectuado seis meses de tratamiento, como no se lograba el resultado adecuado y la bromocriptina era mal tolerada, se pas a otra medicacin. Le explican que el nuevo frmaco, cabergolina, estaba an en experimentacin por lo que no se conocan sus efectos teratognicos, razn por lo cual deba evitar el embarazo. No obstante, a los 6 meses del segundo tratamiento, se embaraz. La comunicacin con el endocrinlogo fue de suma importancia y puso de relieve la necesidad del trabajo conjunto entre los profesionales tratantes de las distintas disciplinas y el enriquecimiento que el mismo significa para la comprensin integral del paciente. Los datos aportados, diferentes a los que Luisa trae a sesin dan cuenta de su gran confusin temporal. Un ao no fue nada para ella, los doce meses de tratamiento se convirtieron en dos meses, los diez aos de amenorrea fueron catorce aos de embarazo.

La accin mdica que produjo el embarazo, para ella fue como una violacin. La hija parecera ser ms un producto de la relacin con el endocrinlogo que de la relacin con su marido. El embarazo fantaseado que figuraban los sntomas orgnicos, le evitaba el riesgo de tener un hijo en la realidad. Al mismo tiempo hay un desafo a la autoridad mdica que desaconsejaba el embarazo.

6. LA CONSTITUCIN DE LA MEMORIA

Luisa est con su analista y evoca gritos, amenazas proferidas por sus padres, imgenes de ataques con objetos: cuchillos, tijeras, planchas. De gestos y actitudes, de afectos de miedo o dolor. Sensaciones, todas ellas, de un poderoso impacto en su condicin de nia, como se observa a travs del anlisis. Con ellas se convocan las escenas que conforman una parte importante del contenido histrico de su infancia: las peleas entre sus padres. Sus recuerdos recorren el camino inverso que constituy el acto de su con-formacin. Lo visto, lo escuchado, lo sentido, en un agotador clima de agresin, es adquirido, desde su aparato de registro: vista, odo, cenestesia, etc, llegando a travs de sus conductores nerviosos, a sus sensores centrales y a la conciencia, mediante el acceso a las cortezas sensoriales por medio de cortezas de asociacin uni o polimodal.

El proceso no se agota ac, porque nada de esto se habr de perder; lo recibido deber transformarse en memoria cuyo almacenamiento ir proveyendo a la incipiente subjetividad. A partir del momento en que la percepcin es conciente pasa luego al cono de sombra de la inconciencia, pero de mxima actividad, en la bsqueda del lugar en que encuentre un progresivo fortalecimiento para su anclaje y resguardo. Es un lento y minucioso viaje, un circuito de ida y vuelta, que atraviesa cortezas de asociacin, peri y entorrinal, resto del hipocampo y su retorno por el mismo recorrido. Estas escalas contribuirn al forjamiento de una traza de recuerdo, una huella mnmica.

La condicin de la percepcin no es banal. Cualquier estado de intensidad elevada disminuye el almacenamiento de memorias posteriores. As sucede con los sucesos traumticos que comprometen al hipocampo, que puede mantener normalmente la memoria durante 20 das a condicin de derivarla a corteza. En procesos traumticos el hipocampo no se vaca de las memorias dolorosas, el efecto patolgico es que se impregna a la realidad de modo tendencioso.

Luisa en su relato convoca a la emocin en la que emerge la escena, el dolor que atraviesa cada detalle resguardado y evocado. Freud adverta al respecto, tanto en el Proyecto de psicologa como en el Ms all del principio del placer, que las condiciones de investidura del aparato modifican la capacidad de percepcin y conciencia del sujeto, un estado, llammoslo as, de adecuada pre-investidura. Ni un nivel cero de la cantidad, tampoco su mximo, son aptos para recoger registros provenientes del interior o el exterior del aparato. La misma atencin requerida como instrumento para hacer foco, un alto en ese recorte del universo personal, es un hecho de hiper-investidura.

Ese particular clima de tensin trgica, confiere a estos recuerdos de Luisa el signo que los convierte en el eje de su historia, el cristal con el que explora su propia vida, el sesgo con el que observa su condicin existencial. Y lo que vale para Luisa, tambin vale para cada sujeto en el mundo: es el nivel del afecto (carga de afecto o cantidad, segn se prefiera) el que determina la fuerza del recuerdo. Su albergue temporario, con un mximo de 20 das en el hipocampo puede ser removido para su vuelta a corteza mediante la sntesis de nuevas neuronas en el giro dentado, que prepara el campo para la recepcin de nueva informacin. Pero hay ms. Existen memorias sin recuerdos, no susceptibles de ser evocadas, que tampoco cumplen criterios para las categoras que la neurofisiologa otorga a los distintos tipos de memoria: no son estrictamente implcitas, pero tampoco explcitas. Son aquellas largamente retenidas en la mitad de su procesamiento, en su almacenamiento hipocampal por un perodo ms prolongado que el naturalmente fisiolgico y que tien la vida del sujeto con una coloratura melanclica, de atemporalidad. La intensidad del dolor de fondo impide la derivacin natural y el pasaje a su conversin como huella.

Luisa comenta: Mi mam me record que una vez lo amenaz (al padre) con un revlver, yo no me acuerdo. No lo recuerda, lo que relata como memoria es una simple referencia intelectual de un fragmento del discurso materno. La madre asesina la habita, la posee y la determina en sus sntomas. Repite lo que no puede recordar.

El develamiento de una estructura, ese insight que atraviesa en un punto al proceso analtico, sorprende por su precisin y al mismo tiempo por su extraordinaria versatilidad: una misma escena se reconstruye una y otra vez con el bricolage ms heterogneo. Luisa, la nia, preservndose (a s misma y al producto de su unin incestuosa) del ataque de una madre asesina, el prolactinoma y un puerperio impregnado por el rechazo a la hija, constituyen tres situaciones aparentemente divergentes pero anlogas en esencia. El tejido argumental es el mismo aunque los materiales empleados para su construccin sean de otro orden.

7. PROLACTINA Y DOPAMINA : Entre la sexualidad y la maternidadMariano, un padre para Luisa; ella, una madre para su marido y los hermanos, ambos conforman un mundo donde no existen los sexos y sus diferencias: cre que Mariano y yo ramos iguales.

Mientras que los estrgenos feminizan, la prolactina materniza, imprime una conducta materna y en este interjuego hormonal se marca el ubicuo espacio de la mujer. Su exceso, la hiperprolactinemia, caricaturiza con trazo grosero la muerte de una mujer, la que no puede

sentir sus orgasmos a manos de una madre, munida de tijeras, objetos cortantes o armas de diferente calibre.

No parece ajeno al tema, el hecho que la dopamina (factor inhibidor de la prolactina, por excelencia) sea el neurotransmisor garante del circuito de recompensa cerebral, oficiante final del placer sexual.

An parecen escucharse ecos de aquello planteado por Freud en Pulsiones y destinos de pulsin que para el individuo la sexualidad es una de sus funciones y su satisfaccin, un requerimiento fundamental. No es as, prosigue, en el contexto de la especie, en la que el individuo es un apndice temporario y transitorio del plasma germinal, cuasi-inmortal, que le fue confiado por el proceso de la generacin (pag. 120)

La prolactina, en sus diversas funciones, se reserva en esencia para el cuidado de la progenie y la especie. Parece estar respondiendo asertivamente a la entonces pura especulacin, de que la teora de libido tiene en lo esencial, un apoyo biolgico. ... y tendr la suficiente consecuencia para desechar esta hiptesis si del trabajo psicoanaltico mismo surgiere una premisa diferente y ms servicial acerca de las pulsiones . (pag 76)

Habida cuenta de la lucha por la conservacin de la especie, la prolactina funciona, asimismo, como hormona del estrs adaptativo, vale decir, aqul que busca opciones de afrontamiento ante los desafos vitales.

8. CONCLUSIONES

El prolactinoma, como ya sealamos, es un tumor de clulas lactotropas que conduce a una hipersecresin de prolactina (hiperprolactinemia), cuya consecuencia clnica es la aparicin de leche por el pezn y una suspensin de los ciclos menstruales (sndrome de amenorrea-galactorrea). Los mismos pechos preparados para amamantar, la misma ausencia de menstruaciones que nos muestra el primer perodo despus del nacimiento de un nio. Pero en esta instancia, como diferencia, se hace presente el hijo, sin embargo, las fantasas filicidas se encargan del cumplimiento del deseo de desa-paricin.

La cabergolina, como un juego gatopardezco, ha logrado cambiar algo aunque la estructura permanece igual: la nia amenorreica que amamanta su imaginario beb, el supuesto fruto del incesto, de ese gestado entre vahos de alcohol y al que preserva -y se preserva- del ataque sdico. Es la meloda hipocampal que reitera en sucesivos movimientos de una misma sinfona.

El anlisis le promete a Luisa otro horizonte a su sin-salida, ese en el que no puede dejar de poner en escena a la nia que juega a ser en un mundo en que no existen diferencias, slo supuestas ficciones.

Restablecer su equilibrio neuroendocrino implica un doble desafo: uno, el que afronta la paciente en la bsqueda de su constitucin como mujer y el otro, el que involucra al psicoanalista que, como investigador de su propio mtodo, pueda contribuir a la comprensin de los complejos caminos que conducen a este tipo de padecimientos.

Resumen

Presentamos el material clnico de una paciente que padeca un sndrome de amenorrea-galactorrea con esterilidad primaria. Fue derivada por el endocrinlogo quien efectu el diagnostic de microadenoma prolactnico. La trat adecuadamente y queda embarazada. Al ao del parto, es derivada a tratamiento psicoanaltico debido a las ideas recurrentes de daar a su hija y por el temor a estar enloqueciendo. En su anlisis se pudo ver una historia infantil de violencia y abandono. El particular clima de tensin que ha vivido, confiere a sus recuerdos el signo que los convierte en el eje de su historia. En procesos traumticos el hipocampo no se vaca de memorias dolorosas, impregnando la realidad de modo tendencioso. El cuadro orgnico podra haber funcionado como una coraza defensiva que preserv al aparato psquico. El aumento de los niveles de prolactina remedando el estado puerperal, dio cuenta de un orden simblico propio. Observemos que al modificar el cuadro orgnico y restituir la funcin reproductiva, en lugar de la esterilidad aparece un cuadro con caractersticas ms de tipo psictico. La investigacin de estas lneas tericas permiti correlacionar el disturbio endocrinolgico que padeca, con sus vivencias traumticas tempranas y entrelazar los sntomas orgnicos con un mundo fantasmtico propio que le daban sustento.

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( Miembros de la Asociaciacin Psicoanaltica Argentina.