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CAISSE NATIONALE DE L’ASSURANCE MALADIE DES TRAVAILLEURS SALARIES

Rapport présenté au Conseil Scientifiquede la CNAMTS le

24 septembre 2003

Auteurs :

Gérard de Pouvourville - Cregas * (CNRS UMR 8052)

Gilles Chaine - Service d’Ophtalmologie (Hôpital Avicennes)

Sylvia Nghiem-Buffet - Service d’Ophtalmologie (Hôpital Avicennes)

Eric Noël - Cregas (CNRS UMR 8052)

Raphaël Schwob - Cregas (CNRS UMR 8052)

Evelyne Combier - Cregas (CNRS UMR 8052)

Hélène Charreire - Cregas (CNRS UMR 8052)

* Centre de recherche en économie et gestion appliquées à la santé

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Contributions

Ce rapport est le fruit d’un travail collectif réalisé sous la responsabilité scientifique deGérard de Pouvourville, Directeur du Centre de Recherche en Economie et GestionAppliquées à la Santé. Le Chapitre I a été rédigé par Gérard de Pouvourville. Le ProfesseurGilles Chaîne, Chef du Service d’Ophtalmologie de l’Hôpital Avicenne, à Bobigny, le DrSylvia Nghiem-Buffet, Chef de Clinique Assistante dans le même service, et Eric Noël, chargéd’étude au CREGAS, ont contribué au Chapitre II qui fait l’état des lieux des professions del’œil en France. Le Chapitre III, qui porte sur l’organisation des soins en ophtalmologie dansd’autres pays et l’évaluation de modes d’organisation alternatifs entre les différentesprofessions de l’œil, a été rédigé par Gilles Chaîne, Sylvia Nghiem-Buffet et Gérard dePouvourville. L’étude des besoins prévisionnels présentée au Chapitre IV a été réaliséeprincipalement par le Dr Raphaël Schwob, interne en santé publique en stage au CREGAS.Les Chapitres V, VI et VII, qui présentent les différents modèles de simulation de l’offre et quiconfrontent l’offre prévisionnelle aux besoins, ont été produits par Eric Noël et Gérard dePouvourville. Les cartes ont été réalisées par Hélène Charreire, géographe de la santé enstage au CREGAS, sous la direction du Dr. Evelyne Combier, chercheur au CREGAS. Enfin,Nicole Malpoint, gestionnaire du CREGAS, a assumé tout le lourd travail de mise en forme etde reproduction du rapport.

La Direction des Statistiques de la CNAMTS, et son Directeur, François Lenormand, pour lesdonnées du SNIR, l’ATIH, à la Direction des Hôpitaux et de l’Organisation des Soins, pourles données PMSI, la DREES, pour l’accès au fichier FINESS et à la SAE, le CRES, pour lesdonnées de l’Enquête SPS, le Conseil National de l’Ordre des Médecins, ont égalementcontribué indirectement à ce travail. Le secrétariat du Professeur Chaîne a tenu le rôledifficile mais indispensable de gestion de l’enquête postale auprès des établissements. Noussouhaitons les remercier de leur disponibilité et de leur diligence à nous fournir la base denotre travail.

Les travaux et les conclusions de ce rapport n’engagent que la responsabilité de leursauteurs.

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TABLE DES MATIÈRES----------------

Pages

RÉSUMÉ DU RAPPORT i-xxiv

I - POSITION DU PROBLÈME 1-2

II - LES PROFESSIONS DE SOINS DE SANTÉ DE L’ŒIL EN FRANCE 3-431. LES MEDECINS SPECIALISTES EN OPHTALMOLOGIE 3

1.1 - La formation des médecins spécialistes en Ophtalmologie1.2 - Organisation des soins en Ophtalmologie1.3 - Rôle de l’Ophtalmologiste (Réfraction et Pathologie)1.4 - Démographie : état des lieux1.5 - Activité : état des lieux1.6 - Accessibilité géographique : analyse cartographique

2. LES ORTHOPTISTES 222.1 - Les compétences des Orthoptistes en France2.2 - La formation des Orthoptistes2.3 - Démographie actuelle

3. LES OPTICIENS-LUNETIERS 313.1 - La profession d’Opticien- Lunetier3.2 - La formation des Opticiens-lunetiers3.3 - La démographie des Opticiens-lunetiers3.4 - Mode d’exercice des Opticiens-lunetiers3.5 - L’activité des Opticiens-lunetiers

4. LES OPTOMETRISTES 41

4.1 - Les études d’Optométrie4.2 - Le nombre d’Optométristes déjà formés en France4.3 - Mode d’exercice et activité

III - LES EXPERIENCES ETRANGERES 44-71

1- ORGANISATION DES SOINS OPHTALMOLOGIQUES : ROYAUME-UNI,44ALLEMAGNE ET USA

2- ROLE DES AUTRES PROFESSIONS DE SOINS : REVUE DE LA LITTERATURE 472.1 - Organisation des soins, recours aux soins en ophtalmologie2.2 - Activités proposées par les optométristes dans l’organisation des soins2.3 - Activités des optométristes et des médecins généralistes dans les

pathologies de l’œil2.4 - Conclusions

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3. EVALUATION DE LA QUALITE DU SERVICE RENDU PAR LES PROFESSIONNELS 56DE L’ŒIL NON MEDECINS : REVUE DE LA LITTERATURE

3.1 - La rétinopathie diabétique (RD)3.2 - Le dépistage du glaucome3.3 - Le dépistage de la cataracte et les soins post-opératoires3.4 - Le dépistage précoce des déficits visuels chez le petit enfant3.5 - Conclusion générale

IV - LE MODÈLE PRÉVISIONNEL DES BESOINS 72-94

IV.1 - LES BESOINS PRÉVISIONNELS DE RECOURS AUX SOINS NON 73NON- CHIRURGICAUX

1- MATERIELS ET METHODES 731.1 - Apprécier la prévalence de certains troubles ophtalmologiques1.2 - Evaluation du recours aux soins des patients

2- RESULTATS 772.1 - Apprécier la prévalence de certains troubles ophtalmologiques2.2 - Evaluation du recours aux soins des patients

3 - DISCUSSION 893.1 - Apprécier la prévalence de certains troubles ophtalmologiques3.2 - Evaluation du recours aux soins des patients

IV.2 - LES BESOINS PRÉVISIONNELS DE RECOURS EN SOINS CHIRURGICAUX 92

1- MATERIELS ET METHODES 92

2- RESULTATS 932.1 - Simulation des besoins d’actes de chirurgie dans le secteur public2.2 – Simulation des besoins d’actes de chirurgie dans le secteur privé

V - MODÈLE PRÉVISIONNEL D’OFFRE DE SOINS 95-128

1- PRESENTATION GENERALE DE LA DEMARCHE 951.1 - Le secteur libéral1.2 - Le secteur public

2 - MODELISATION DE LA PRODUCTION DU SECTEUR LIBERAL 97

2.1 - Modèles globaux de production2.2 - Profils de production2.3 - Modèles de production par Classe

3 - MODELISATION DE LA PRODUCTION DU SECTEUR PUBLIC 126

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VI - CONFRONTATION DE L’OFFRE ET DE LA DEMANDE 129-1541- LE SECTEUR LIBERAL 129

1.1 - Les départs à la retraite par Classe1.2 - Analyse cartographique de l'impact des départs à la retraite1.3 - Evolution de la capacité de production des médecins spécialistes

sans flux d'entrées1.4 - Evolution des besoins en actes de spécialistes et calcul du nombre

de spécialistes nécessaires1.5 - Résultats

2- LE MODELE HOSPITALIER PUBLIC ET PSPH 148

2.1 - Scénario de base2.2 - Scénarios avec ajustement du temps de travail2.3 - Scénarios avec augmentation de la productivité2.4 - Scénarios lissés

3- SYNTHESE DES RESULTATS 152

VII - DISCUSSION ET CONCLUSION 155-158

1- DISCUSSION 155

1.1 - Le modèle des besoins1.2 - Le modèle d'offre

2- CONCLUSION 157

VIII - BIBLIOGRAPHIE 159-164

ANNEXES

Annexe 1 : Décret de compétence des Orthoptistes

Annexe 2 : Formation des Orthoptistes

Annexe 3 : Textes réglementaires concernant les opticiens

Annexe 4 : Mentions devant figurer sur le devis prévu à l’article 3 de l’arrêté

Annexe 5 : Compléments épidémiologiques

Annexe 6 : Complément sur l’évaluation du recours aux soins.

Annexe 7 : Liste des Tableaux

Annexe 8 : Evolution de la densité des ophtalmologistes par département : 2000-2020

Annexe 9 : Liste des tableaux

Annexe 10 : Liste des figures

Annexe 11 : Liste des cartes géographiques

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LA DEMOGRAPHIE EN OPHTALMOLOGIE

2000-2020

Résumé du rapport

I. Position du problème

Au 1er janvier 2002, la France comptait 5 370 médecins spécialistes actifs en ophtalmologie, soit 9 spécialistespour 100 000 habitants. Si la démographie de cette spécialité est à peu près stable depuis 1994, le nombre despécialistes va diminuer rapidement dans les vingt années à venir, compte tenu des départs à la retraite. Sansflux de rentrée, on peut s’attendre à une diminution de 53% des effectifs d’ici 2020 (53% des spécialistes ontplus de 45 ans).

L’ophtalmologie est donc l’une des spécialités les plus touchées par le départ massif à laretraite des médecins formés dans la période 1970-1985, avant l’instauration drastique dunumerus clausus. Compte tenu de la taille de cet effet démographique, il est difficile deprétendre que cette diminution ne posera pas de problèmes en termes de satisfaction desbesoins de soins de la population. Le but de l’étude est alors de proposer des scénariosd’évolution de la spécialité, en fonction de l’évolution prévisible de ces besoins, et enfonction d’hypothèses sur le contenu du métier de spécialiste en ophtalmologie. Cesscénarios incluent la prise en compte du rôle éventuel d’autres segments professionnels quipourraient contribuer à l’offre de soins pour les affections de l’œil.

Le plan de travail adopté est le suivant. Dans le Chapitre II, nous avons fait l’état des lieuxdes professions de l’œil en France, en rappelant leur formation et leur domaine decompétence, leur démographie actuelle et leur répartition sur le territoire, et des premièresdonnées d’activité. Le Chapitre III examine l’organisation des soins de l’œil dans les autrespays de même développement économique. Par ailleurs, une revue de la littérature a étéeffectuée, avec un intérêt particulier porté aux études évaluant la qualité des soins délégués àdes non médecins. Le Chapitre IV est aussi fondé sur une revue de la littérature, dont l’objetest d’évaluer la prévalence des grandes affections de l’œil en France, et d’estimer leurévolution au cours du temps. Une estimation du nombre de recours aux soins liés à chaquegrande pathologie a été effectuée, de façon à élaborer un modèle prévisionnel des besoinssur la période 2000-2020. Le Chapitre V est consacré à la modélisation du comportement deproduction des médecins spécialistes, libéraux et hospitaliers publics. Une estimation del’évolution de cette production en fonction des départs à la retraite sur la période 2000-2020a été effectuée. On a ensuite procédé au Chapitre VI à la confrontation des résultats dumodèle prévisionnel de besoins, et du modèle prévisionnel de l’offre. On a ainsi abouti à desscénarios en termes de nombre de médecins spécialistes à former par an pour assurerl’adéquation entre offre prévisionnelle et besoins. Le Chapitre VII est consacré à unediscussion des résultats obtenus, et aux conclusions du rapport.

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II. L’état des lieux.

En France, trois professions ont compétence réglementaire pour délivrer des soins pour lespathologies de l’œil : les médecins spécialistes en ophtalmologie, les orthoptistes et lesopticiens-lunetiers. Une formation universitaire dite d’optométrie existe depuis 1991, sous laforme d’une maîtrise, et s’adresse principalement aux opticiens-lunetiers, à qui elle offre uncomplément de formation portant sur des actes de diagnostic pour lesquels cette professionn’a pas de compétence. Cette formation ne débouche cependant pas sur l’exercice reconnud’une nouvelle profession en France.

Les médecins spécialistes en ophtalmologie sont formés exclusivement par le DES depuis laréforme du Troisième Cycle des Etudes Médicales en 1984. A l’heure actuelle, cependant,coexistent des médecins formés avant 1998 par le biais du CES, des médecins issus del’ancien internat et des médecins issus du DES. L’ophtalmologie est une spécialité médico-chirurgicale, qui prend en charge l’ensemble des pathologies de l’œil. Les spécialistesexercent en majorité en secteur libéral (86%) et se partagent de façon à peu près égale entrele secteur 1 et le secteur 2. 12% exercent comme médecins salariés dans le secteurhospitalier public et participant au service public hospitalier, et le reste exercent en modesalarié, au sein de centres de soins. Ces spécialistes sont inégalement répartis sur leterritoire national, la densité maximale étant atteinte pour Paris avec 25,5 spécialistes pour100 000 habitants, contre 2,7 habitants pour la Lozère. La carte des densités montre unedensité supérieure à la moyenne sur la bordure sud de la France, le sillon rhodanien,l’Aquitaine, l’axe Rennes-Nantes, la Touraine et l’Est urbain et industriel. Cette répartitionsuggère en fait que les spécialistes en ophtalmologie se concentrent essentiellement dans deszones à forte densité urbaine. L’âge moyen des ophtalmologistes est de 47 ans environ, et43% des spécialistes sont des femmes, ce qui en fait la spécialité chirurgicale la plusféminisée. La pratique de l’ophtalmologie ne présente en effet pas de caractéristiques depénibilité physique induisant une séparation du travail entre chirurgie avec une dominantemasculine et médecine avec une dominante féminine comme c’est le cas pour la gynécologieobstétrique. Depuis l’instauration du DES, on a assisté à une diminution régulière dunombre de postes formateurs en ophtalmologie : en Ile-de-France, par exemple, ce nombreest passé de 67 à 49 entre 1997 et 2002.

L’activité moyenne en nombre d’actes des médecins libéraux a été de 5 108 actes en 2000(SNIR 2000); se répartissant en 3 821 actes en Cs, 1045 actes en K et 238 actes en Kc. Enmoyenne, les médecins hommes ont une activité supérieure à celle des médecins femmes ; lenombre d’actes en Cs et en K des médecins de secteur 2 est inférieur à celui des médecins desecteur 1 , mais le nombre d’actes en Kc est supérieur. Enfin, le nombre d’actes croît, puisdécroît légèrement avec l’âge, un plateau de production étant atteint dans la tranche d’age45-60 ans. La moyenne d’actes produits cache une variabilité importante de l’activité. Parexemple, 65% des médecins font moins d’un acte coté Kc par jour. L’activité dominante estdonc une activité de consultation et secondairement de réalisation d’actes de diagnosticcotés en K.

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Les médecins spécialistes salariés de l’hôpital public ou PSPH ont une structure d’âge et unsex-ratio proche de celles de leurs confrères libéraux. L’activité des médecins hospitaliers dusecteur public et PSPH a été mesurée à partir des données du PMSI (année 2000). Nousavons alors calculé le nombre d’actes codés en H dans Catalogue des Actes Médicaux, maisnous n’avons pas pu obtenir de données sur les activités en consultation externe hospitalière,la SAE indiquant un nombre global de consultations, sans distinguer les disciplinesmédicales. A partir d’une enquête postale auprès des établissements publics et PSPH avec unservice d’ophtalmologie, nous avons pu établir que les médecins hospitaliers travaillaient à81% d’un temps complet. Ce ratio tient compte de l’existence de médecins hospitalierstravaillant à temps partiel. Par ailleurs, les vacations payées par les établissements à desmédecins libéraux correspondent à 218 équivalents temps plein (ETP). L’activité moyenneannuelle en actes codés en H d’un ETP spécialiste est alors de 601 actes par an, mais cettemoyenne cache une très forte dispersion. Ainsi, 65% des établissements hospitaliers publicset PSPH ont une activité en actes H par ETP inférieure à 700 actes par an.

Enfin, 76% de l’activité chirurgicale en ophtalmologie est réalisée dans le secteur privé.

Les orthoptistes sont des auxiliaires des médecins spécialistes, qui reçoivent une formationde trois ans. En règle générale, l’orthoptiste effectue seul des actes de bilan visuel simple etde rééducation. Il peut également effectuer des actes de bilan visuel plus approfondi, mais lesrésultats des examens doivent être interprétés par un spécialiste. Il peut également participerà des actes de dépistage organisés sous la responsabilité d’un médecin. En revanche, il nepeut pas prescrire de traitements médicamenteux. Son activité se fait toujours sous contrôled’une prescription médicale. La DREES a recensé en 2002 : 2 309 orthoptistes dont 2 144femmes et 165 hommes. En France métropolitaine et 46 Orthoptistes dont 34 femmes et 12hommes dans les départements d’Outremer. C’est le nombre par habitant le plus élevé aumonde (exemple : 400 aux Pays-Bas, 1 600 en Allemagne et 135 au Canada. L’âge moyendes orthoptistes est de 39 ans. La tranche d’âge la plus nombreuse est celle des 25-29 ans.La féminisation est supérieure à 90%. On peut estimer à l’heure actuelle les flux deformation à 145 orthoptistes par an. 77,2% des Orthoptistes ont une activité libérale, 8,3%des Orthoptistes sont salariés d’une structure hospitalière, 14,5% des Orthoptistes sontsalariés d’autres structures (cabinet d’ophtalmologie individuel ou de groupe, centre desanté). Sur la base d’un âge de départ à la retraite de 65 ans, on peut estimer le nombre decessation d’activité sur les vingt à venir à 31% des effectifs actuels, soit 711 individus, ce quicorrespond à cinq années de nouveaux diplômés. Si cette cessation d’activité se fait à 55 ans,il faudrait 10 années avec les flux de formation actuels pour maintenir le potentiel existant. Ilest plausible qu’en maintenant les flux de recrutement, la profession maintiendra, voireaugmentera ses effectifs totaux.

La répartition des orthoptistes sur le territoire est très inégale. La densité régionale de cesprofessionnels est globalement faible avec une moyenne de 4 pour 100 000 habitants, avec unminimum de 2 pour 100 000 (Bourgogne, Pas de Calais, Haute et Basse Normandie,Picardie) et un maximum de 7 pour 100 000 (Midi Pyrénées). Cette répartition est cependantassez bien corrélée avec celle des médecins spécialistes.

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Les Orthoptistes libéraux travaillent dans le cadre de la convention nationale du 19 avril1999 passée entre "les Caisses Nationales" et le Syndicat National Autonome desOrthoptistes. Le nombre d’actes en AMY effectués par les Orthoptistes libéraux ayant exercéune activité au cours de l’année 2000 est de 3 259 494, soit 2 183 actes par personne.L’activité des orthoptistes salariés n’est pas connue.

Les opticiens-lunetiers adaptent, contrôlent et vendent l’équipement optique, de quelquenature qu'il soit, destiné à compenser les anomalies de la réfraction. Il n’existe pas de décretde compétence pour cette profession, mais une définition des conditions d’exercice. Laformation des opticiens lunetiers et les textes réglementaires indique qu’un opticien lunetierpeut vendre des lunettes ou des lentilles de contact sans prescription médicale, sauf pour lesmineurs de moins de 16 ans. Cependant, ces verres correcteurs ne seront pas remboursés parl’Assurance Maladie. Pour la formation initiale des Opticiens-Lunetiers, il n’est prévu aucunquota ni à la formation, ni à l’installation. L a profession appartenant au secteurconcurrentiel. Le Brevet de Technicien Supérieur Opticien-Lunetier (BTSOL) est obtenu à lafin de 2 années d’études après le baccalauréat et est nécessaire pour la professiond’Opticien-Lunetier ainsi que pour gérer ou ouvrir un magasin d’Optique-Lunetterie dedétail. Les flux annuels de formation sont de l’ordre de 1100 sur les dernières années. Ils’agit d’une profession jeune. La tranche 25-29 ans (2 649) est 3,5 fois plus nombreuse quecelle des 50-54 ans par exemple. Plus de 50% des opticiens ont moins de 35 ans. Les jeunesopticiens sont en majorité salariés. Les femmes représentent 44% de la profession desopticiens-lunetiers. On ne connaît cependant pas la durée d’activité professionnelle moyennedes opticiens lunetiers, aussi est-il difficile d’estimer l’évolution future de leur démographie.Cependant, en se fondant sur une cessation moyenne d’activité à 55 ans (pour départ à laretraite ou changement d’activité professionnelle), ce serait 6194 opticiens qu’il faudraitremplacer sur vingt ans, soit à peu près six années de formation avec les flux actuels. Il estdonc peu probable que cette profession connaisse le même choc démographique que lesmédecins spécialistes ; sauf changement technologique ayant un impact majeur sur la ventedes verres correcteurs. Or, même avec le développement de la chirurgie de la myopie parlaser, une baisse massive des verres correcteurs est improbable.

Selon la DREES, il y aurait en France en 2002 11910 opticiens lunetiers actifs. LesOpticiens-Lunetiers sont répartis de la façon suivante dans les différents secteurs d’activité :

! 35.41 % des opticiens ont une activité libérale.! 0.04 % des opticiens sont salariés d’une structure hospitalière.! 65.55 % des opticiens sont salariés d’autres structures (cabinet individuel,

cabinets de groupe, commerce de biens médicaux).

D’après le Syndicat Union des Opticiens (UDO), il existe 7 300 magasins d’optique enFrance qui, aux termes de la loi, sont dirigés ou gérés par des opticiens diplômés. Lesfemmes sont plus fréquemment salariées (51,6%) que les hommes qui eux constituent leseffectifs les plus importants du secteur libéral (72%). La densité moyenne sur le territoiremétropolitain est de 20 pour 100 000 habitants, elle est assez homogène, contrairement àcelle des médecins et des orthoptistes.

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La profession d’Optométrie n’est pas actuellement reconnue en France dans le code deSanté Publique et reste actuellement de l’exercice illégal de la médecine. Elle est trèsdéveloppée au Royaume-Uni, aux USA et dans les pays de culture anglo-saxonne, où lesOptométristes sont des « Officiers de Santé en Ophtalmologie », sans formation médicale. Onpeut les définir comme des opticiens ayant reçu une formation plus approfondie. Selon lespays, les optométristes peuvent parfois réaliser des actes de dépistage (tonométrie). Ilsrevendiquent également une autorisation de prescription exceptionnellement accordée danscertains états américains. Réglementairement, en France, les professions auxiliaires pour lessoins de l’œil n’ont pas le droit de pratiquer des actes qui les conduirait à un contact directavec le globe oculaire, ce qui n’est pas le cas dans d’autres pays. Malgré cela, desformations universitaires se sont développées en France.

La première maîtrise d’optométrie a été créée à la Faculté des Sciences d’Orsay en 1991.Depuis, deux autres maîtrises se sont ouvertes. Elles s’adressent aux opticiens-lunetiers quiveulent approfondit leur formation, et elle peut s’acquérir soit en formation universitaireclassique, soit en formation continue. Le cycle de formation universitaire est de deux ans. Onpeut estimer à 400 le nombre de diplômés en formation universitaire depuis 1991, le nombrede diplômés en formation continue n’est pas disponible. Le potentiel annuel de formationserait de 200 à 240 par an par les deux voies.

III. L’organisation des soins de l’œil dans les autres pays développés.

La France est dans une position médiane en Europe en termes de densité de médecinsspécialistes. Par exemple, l’Italie a une densité de 12,8 médecins spécialistes pour 100 000habitants, la Belgique 9,8 pour 100 000 habitants, mais l’Allemagne a une densité de 8,20 etle Royaume-Uni de 1,4. En dehors de l’Europe, les Etats-Unis d’Amérique ont une densité de5,7 médecins spécialistes pour 100 000 habitants. Compte tenu des différences de contenudes formations et donc des compétences reconnues, il est difficile de comparer les pays surl’ensemble des professionnels de l’œil. Donnons cependant quelques indications sur les troispays que nous avons étudiés plus précisément. Le Royaume-Uni comptait en 2001 : 8 838optométristes pour une population à peu près équivalente à celle de la France, l’Allemagnen’a pas d’optométristes mais comptait en 2001 : 7 600 opticiens, qui ont le droit de prescriredes verres. Les Etats-Unis comptaient 29 500 optométristes en 2001 pour une population de275 millions d’habitants, soit une densité deux fois moindre que celle des opticiens enFrance, mais il convient là encore de se rappeler que ces deux professions n’ont pas le mêmerôle dans les deux pays.

Nous avons précédé à une revue de la littérature sur deux thèmes : la division du travailentre différents segments professionnels selon les pays, et l‘évaluation de la qualité des soinsdélivrés par des professionnels non-médecins. Pour des raisons de compréhension, lesarticles sélectionnés sont en langue anglaise, et cela concentre de ce fait la revue sur les paysanglo-saxons ou d’Europe du Nord.

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Le premier résultat observé est le rôle joué dans les pays du continent nord-américain(Canada, USA), au Royaume-Uni, en Irlande et dans les autres pays du Commonwealth(Australie, Nouvelle-Zélande), dans les pays scandinaves et en Allemagne par les professionsnon médicales dans la prescription de verres correcteurs. Dans la majeure partie de cespays, ces verres sont prescrits et peuvent être délivrés par des optométristes, dont laformation de base dure de trois à quatre ans, selon les pays. Il ne s’agit cependant pas d’unerègle sur le continent européen. Ainsi, en Belgique, le diplôme d’opticien-optométriste nepermet pas aux professionnels de prescrire des verres. En revanche, ils peuvent exécuter desexamens approfondis de l’œil et envoyer un patient vers les médecins spécialiste pour dessoins.

Le deuxième résultat observé concerne l’étendue précise des activités des optométristesquand ils existent. En règle générale, ils ont reçu une formation qui leur permet nonseulement de mesurer l’acuité visuelle, prendre en charge la réfraction, mais aussi depratiquer des examens plus approfondis permettant le dépistage de pathologiesophtalmologiques comme la rétinopathie diabétique, la cataracte et le glaucome et parfoismême des actes de rééducation qui incombent en France aux orthoptistes. Les articlesidentifiés ne permettent pas de savoir précisément quel est le pourcentage d’optométristespar pays qui couvrent une gamme large d’activité, ni leur mode d’exercice. Au Royaume-Uni, les optométristes sont des professionnels indépendants sous contrat avec le NationalHealth Service. Leur taux d’équipement est variable en qualité et en quantité, mais ils onttous la possibilité d’effectuer un examen de fond d’œil et une mesure de la pressionintraoculaire sans contact. Ils peuvent aussi pratiquer des examens plus approfondis, commela mesure du champ visuel dans le cadre du dépistage du glaucome. Ils peuvent égalementchoisir de se restreindre à la production et à la vente de verres correcteurs (dispensingopticians). Ils peuvent être salariés à l’hôpital, dans les services d’ophtalmologie, sous laresponsabilité des médecins spécialistes. La situation est identique aux Etats-Unis, mais ilexiste une plus grande variété d’organisations possibles des soins de l’œil : il existe en effetdes « Eye Clinics », centres de consultation spécialisée, qui emploient des médecins, desoptométristes, des orthoptistes et des infirmières qui acquièrent une formation spécialisée surle tas. Il existe aussi des centres spécialisés en diabétologie, avec une sous-spécialisationpour les atteintes rétiniennes, le diagnostic et les soins de l’œil étant assumé conjointementpar des diabétologues, des ophtalmologistes pour les soins, et des optométristes pour ledépistage et le suivi.

En dehors de la réfraction, les champs d’intervention les plus fréquemment cités en matièred’intervention des optométristes dans les pays anglo-saxons ou qui se sont inspirés de cemodèle, sont le dépistage de la rétinopathie diabétique, du glaucome et dans une moindremesure de la cataracte. Dans le cas du glaucome, et selon la législation de chaque étataméricain, les optométristes peuvent également prescrire certains médicaments pour letraitement du glaucome, mais cette délégation revendiquée par la profession n’est pasgénéralisée.

Les raisons du recours à une profession non médicale sont différentes selon les pays : ellessont au nombre de trois principales. Dans les pays à faible densité de médecins spécialistes,le recours aux optométristes pallie l’accès difficile aux soins de spécialistes. Par exemple, auRoyaume-Uni, ne sont envoyés aux services hospitaliers d’ophtalmologie que les patientsdépistés en soins primaires. La deuxième raison est économique. Aux Etats-Unis, il n’y a pas

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de pénurie annoncée de médecins spécialistes et les effectifs actuels sont jugés satisfaisants,mais le recours au spécialiste est plus onéreux que le recours à une profession non médicale,et les payeurs va chercher à optimiser le coût de la prise en charge. A cette dimensionéconomique peut se rajouter une dimension géographique, dans les pays où peuvent existerde larges zones à faible densité de population. C’est la troisième raison qui pousse à unedélégation de soins. Notons que dans les pays à forte délégation, d’autres professionnelspeuvent participer aux soins de l’œil. Ainsi, dans les cabinets de médecine générale enAngleterre, des infirmières peuvent acquérir une compétence supplémentaire spécialiséepour réaliser des bilans visuels ou pour réaliser des clichés de fond d’œil. Sur ce plan, tantles Britanniques que les Américains emploient aussi des techniciens photographes spécialiséspour réaliser des clichés qui seront ensuite interprétés par un médecin.

Les médecins généralistes sont également sollicités pour jouer un rôle dans le dépistage et lesuivi des pathologies oculaires. La rétinopathie diabétique est leur principal champd’investigation. Ce rôle est particulièrement discuté au Royaume-Uni, compte tenu du rôle de« gatekeeper » joué par ceux-ci. En effet, théoriquement, un optométriste qui dépisterait uncas positif de rétinopathie (et même de glaucome) doit adresser le patient d’abord chez sonmédecin généraliste, qui seul a le droit de l’envoyer dans un service spécialisé à l’hôpital.Dans la pratique, des adressages directs sont fait, dans le cadre de programmes structurésde dépistage, le médecin généraliste étant informé de l’envoi au médecin spécialiste.Certains cabinets de médecins généralistes sont équipés d’un ophtalmoscope, et ceux-cipeuvent donc réaliser eux-mêmes un dépistage. L’intervention d’un médecin généraliste estcependant justifiée ici principalement à cause de son rôle dans l’identification des patientsdiabétiques, et donc dans sa responsabilité globale de surveillance de la maladie.

Le cas du glaucome est plus discuté, compte tenu de la sensibilité et de la spécificité de lamesure de la pression intraoculaire seule comme moyen de diagnostic. Les articlesd’évaluation des programmes de dépistage du glaucome mettent tous l’accent sur lanécessité de procéder à un examen complet de l’œil, incluant la mesure de la pressionintraoculaire, la mesure du champ visuel et l’observation approfondie de l’état du nerfoptique et de la rétine. Les articles mettent l’accent sur le fait que cet examen complet permetnon seulement de dépister des cas de glaucomes, mais aussi de maculopathie. Dans ce cas,cela requiert que les optométristes soient bien équipés, qu’ils aient reçu une formationcorrecte à la réalisation de ces trois examens, enfin, qu’ils traitent un volume suffisant depatients pour atteindre un bon niveau d’expertise. Ainsi les optométristes hospitaliers ont desperformances comparables à celles des médecins ophtalmologistes, compte tenu de leurspécialisation et de leur environnement technique et professionnel.

L’évaluation de la qualité des actes réalisés par des professionnels non-médecins ou nonspécialisés en ophtalmologie (comme les médecins généralistes) se fait essentiellement sur laqualité des diagnostics posés, mesurée par la sensibilité, la spécificité et les valeursprédictives positives et négatives des examens. Les principaux résultats sont les suivants.

Premièrement, nous n’avons pas trouvé de références sur la qualité des soins de laréfraction : la question de la qualité de la mesure de l’acuité visuelle et de l’adéquation de lacorrection proposée n’est pas posée, dans les pays où cette activité incombe principalementaux optométristes.

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En matière de rétinopathie diabétique, les principaux enseignements sont les suivants. Lavariabilité observée de la performance des médecins généralistes et des optométristes ouopticiens pourrait conduire à rejeter l’idée d’un rôle accru tenu par ces professionnels dansle contexte français. La lecture attentive des articles conduit cependant à nuancer cejugement. Les résultats les plus mauvais (moins de 50% de sensibilité, moins de 50% deVPP), sont obtenus lors de l’évaluation de pratiques courantes. Toutes les étudesd’intervention incluant un cadre formel d’organisation du dépistage, la formation dupersonnel, la mise à disposition d’équipements de bon niveau, démontrent que l’on peut sansdoute obtenir un niveau de performance au moins identique à celui de l’ophtalmologiste enpratique courante avec l’ophtalmoscope, à savoir 65% de sensibilité. En effet, dans lesétudes réalisées, le standard de comparaison pris est l’examen le plus performant, tant enterme de techniques (la biomicroscopie) que de compétence de l’opérateur (un médecinophtalmologiste hospitalier spécialiste de la RD). Nous n’avons pas trouvé d’études évaluantla performance des actes de dépistage réalisés par les médecins ophtalmologistes en pratiquecourante, par rapport à une pratique de référence. En deuxième lieu, les études démontrentque la qualité du dépistage est grandement améliorée par l’utilisation conjointe de deuxtechniques, l’ophtalmoscope et la photographie. Ceci s’applique tant aux ophtalmologistesqu’aux non-spécialistes, médecins généralistes et optométristes. Troisièmement, les résultatssuggèrent que les optométristes ont une performance meilleure dans l’ensemble que lesmédecins généralistes, et parmi les optométristes, ceux qui sont impliqués dans une équipespécialisée. Quatrièmement, les auteurs mettent l’accent sur les facteurs de qualité des actesde dépistage. Tant en médecine générale qu’en pratique d’optométrie de ville, la fréquencede réalisation d’un examen complet du fond d’œil est une condition nécessaire d’une bonneprécision. La disponibilité d’un équipement de qualité est aussi importante. Or, dans l’un etl’autre cas, il faudra alors s’assurer que la rémunération du temps et du capital serasuffisante pour inciter les opérateurs à investir dans le dépistage. Cinquièmement, l’ensemblede ces articles souligne qu’il existe plusieurs options d’organisation d’un programme dedépistage, le critère d’efficacité devant être aujourd’hui complété par une analyse coût-efficacité des alternatives. Ces options se déclinent sur les dimensions suivantes : le choixd’une stratégie sélective simple avec envoi des patients à haut risque chez le spécialiste, sansdépistage approfondi du bas risque ; le choix des techniques, le choix des opérateurs.

La discussion sur les modalités possibles de dépistage du glaucome par d’autres personnelsque des médecins ophtalmologistes est concentrée sur les optométristes, et éventuellementsur le recours à des techniciens formés à la réalisation des examens. Au Royaume-Uni, lerôle du médecin généraliste semble se borner à l’envoi d’un patient à l’ophtalmologiste surla base d’un examen réalisé par un optométriste de ville. Les études convergent toutes versl’idée qu’un diagnostic bien posé repose sur la maîtrise de trois examens : la mesure de laPIO, l’examen à l’ophtalmoscope du nerf optique, la mesure du champ visuel. Celaimplique que les optométristes aient accès aux équipements correspondants et qu’ils aientreçu une formation adéquate à leur utilisation. Comme pour la RD, la performance desoptométristes est liée à la fréquence de réalisation des examens et à la disponibilité deséquipements. L’hétérogénéité du matériel peut être la cause d’une hétérogénéité desrésultats. On retrouve aussi le fait que les optométristes hospitaliers exercent dans uncontexte plus favorable que les optométristes de ville, du fait de la disponibilité deséquipements et de la compétence de médecins spécialisés. Malheureusement, on ne disposepas d’études équivalentes pour des optométristes ou d’autres catégories de personnel quipourraient être employés dans un cabinet de ville. Comme pour la rétinopathie diabétique,on retrouve la question de l’organisation optimale du dépistage du glaucome en populationgénérale, avec un arbitrage entre l’utilisation de techniques à sensibilité et VPP médiocres,

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mais relativement faciles à mettre en œuvre, et la mise en œuvre de techniques plusperformantes, au détriment de la faisabilité à grande échelle. Enfin, le choix d’une stratégiede dépistage devrait également intégrer le calcul de son ratio coût-efficacité.

Il y a peu de résultats publiés portant spécifiquement sur le diagnostic de la cataracte pardes professionnels non-médecins. Sur ce point, les optométristes hospitaliers ont une bonneperformance, mais celle-ci n’est pas connue pour les optométristes de ville. Un article semblesuggérer que le suivi post-opératoire par des optométristes soit possible dans de bonnesconditions de dépistage des complications, mais la méthodologie de l’étude n’est pasconvaincante.

La dernière activité étudiée concerne le dépistage des déficits visuels précoces chez l’enfanten âge préscolaire (amblyopie et strabisme). Les études publiées montrent que lesorthoptistes ont une performance de dépistage supérieure à celles d’autres professionnels,médecins ou « visiteurs » formés de façon ad hoc et envoyés à domicile, mais la questionposée est celle de l’intérêt d’un dépistage précoce systématique, compte tenu des dispositifsexistant ensuite en milieu scolaire.

En conclusion, Les thèmes les plus fréquemment cités dans la littérature sont ceux dudépistage et conséquemment de la surveillance de la rétinopathie diabétique, du glaucome,mais également des atteintes de la macula. La question de la mesure de l’acuité visuelle ne sepose pas dans les pays anglo-saxons, puisque les optométristes ont une activité principaled’opticiens et ont le droit de prescrire des lunettes et des verres de contact. Les motifs decette délégation sont différents d’un pays à l’autre : gérer la rareté des ophtalmologistes auRoyaume-Uni, rechercher des prises en charge moins coûteuses aux USA ou traiter desproblèmes particuliers d’accessibilité géographique aux USA ou en Australie. Dans un paysoù il n’y a pas à l’heure actuelle de problèmes de rareté des médecins spécialistes, laquestion de la délégation est posée dès lors qu’on envisage des programmes de dépistagesystématique des affections, par opposition à un dépistage spontané, au décours de la visite àl’ophtalmologiste, au médecin généraliste ou à l’optométriste. Dans ce cas, les volumeséventuels de patients à dépister et à surveiller deviennent importants, la capacité de l’offrespécialisée à couvrir l’ensemble des besoins et les coûts relatifs des différents prestatairesdeviennent des paramètres critiques. Les études contrôlées suggèrent que les professionnelsnon médecins font mieux que les médecins généralistes, qui risquent par ailleurs de ne pasavoir le temps de pratiquer un dépistage ophtalmologique ciblé, à un moment où ils vont êtremobilisés pour d’autres actions de dépistage pour lesquelles leurs compétences sont mieuxadaptés. Les résultats montrent également que des professionnels bien formés et bien équipéset réalisant un volume d’actes suffisants, peuvent atteindre des performances satisfaisantesen termes de sensibilité et de valeur prédictive positive. Les analyses coût-efficacitésuggèrent par ailleurs qu’il peut y avoir un arbitrage entre la précision du dépistage et sasimplicité de mise en œuvre. Autrement dit, sur la question de la délégation de certainesactions de dépistage, les solutions adoptées doivent être pensées dans un cadre organisé etcontrôlé de programmes, qui seul permettra de garantir un niveau de qualité et unerentabilité collective satisfaisante.

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IV. Le modèle prévisionnel des besoins

Le modèle prévisionnel de besoins est construit en deux parties. La première partie estfondée sur une revue de la littérature publiée sur l’épidémiologie des principales affectionsde l’œil. Dans un deuxième temps, nous nous sommes appuyés sur les données de l’enquêteSPS pour évaluer les recours au médecin spécialiste en ophtalmologie pour chaque affection.Enfin, en utilisant les projections démographiques de l’INSEE, nous avons calculé uneprévalence attendue des grandes affections et nous avons estimé une consommation de soinsattendue. Cette consommation de soins porte essentiellement sur les consultations au cabinetdu médecin spécialiste ou en consultation externe à l’hôpital. Il serait plus exact enl’occurrence de parler d’évaluation prévisionnelle de recours en venue au cabinet duspécialiste ou en consultation externe hospitalière, car des actes de diagnostic peuvent êtreeffectués en cabinet.

La deuxième partie porte sur l’évaluation des besoins en matière d’actes chirurgicaux, cotésen Kc dans la NGAP, et qui peuvent être réalisés soit dans le secteur libéral, soit dans lesecteur public et PSPH. Une modélisation différente de ces actes était requise du fait de lanature des données obtenues à partir de l’enquête SPS, qui donnent une estimation dunombre de recours à un médecin spécialiste, mais en nombre de venues au cabinet, et qui nepermettent donc pas d’estimer les recours impliquant un acte chirurgical. Tout du moins, iln’est pas possible, à partir de l’enquête SPS, de distinguer dans les déclarations des patientsles consultations des actes chirurgicaux. Le modèle d’estimation des besoins en acteschirurgicaux est donc fondé sur l’analyse des données de la Base Nationale PMSI, dont nousavons obtenu une extraction pour l’année 2000, pour l’ensemble de l’hospitalisation. La basecontenait des enregistrements par séjour avec le renseignement de la classe d’âge despatients, de leur sexe, du diagnostic principal, de l’ensemble des actes et de la durée deséjour pour tous les GHM de la Catégorie Majeure de Diagnostic n°2 « Affection de l’œil ».A partir de cette base, il a été possible de calculer un taux de recours à l’hospitalisation partranche d’âge et de sexe, en rapportant le nombre d’hospitalisations observées à lapopulation nationale. Le principe de la modélisation des besoins prévisionnels a alors étécelui d’un calcul à partir de l’évolution des tranches d’âge et de sexe au cours du temps àpartir des données INSEE.

La revue de la littérature en épidémiologie a porté sur les cinq pathologies suivantes : laréfraction, la rétinopathie diabétique(RD), la cataracte, le glaucome à angle ouvert(GCAO)et la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA). L’objectif était d’estimer la prévalencede chaque pathologie par classe d’âge et si possible par sexe. La littérature inclut les articleset rapports publiés sur la France et sur d’autres pays de niveau de développement identique,quand les données manquaient sur notre pays. Pour estimer l’évolution prévisionnelle decette prévalence au cours du temps, nous avons fait l’hypothèse qu’elle variait uniquement enfonction du vieillissement de la population, et que l’incidence de ces pathologies étaitconstante au cours du temps. Nous avons retenu des estimations hautes et basses en fonctiondes données publiées. Les Tableaux A à E résument les principaux résultats obtenus .

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Tableau A

Prévalence de la réfraction 2000-2020

Réfraction < 15 ans 15-39 ans

40-44 ans

45-49 ans

50-54 ans

55-64 ans

65 ans et +*

Total

Populationen 2000 1 833 973 7 672 575 1 764 750 2 766 174 3 285 435 4 744 888 8 472 051 30 539 846

(soit 51.99 %de la pop..)

Populationen 2020 1 720 665 7 136 370 1 563 857 2 756 729 3 442 622 7 037 166 11 869 077 35 526 485

(soit 56.63 %de la pop.)

Tableau B

Prévalence de la rétinopathie diabétique 2000-2020Type I Type II TotalRD

Rétinopathies Rétinopathieproliférante


Rétinopathies RétinopathieProliférante

Population en2000

80 708-107 785

18 343-18 517

304 365-629 135

47 610-57 812

385 073-736 920

65 953-76 329

Populationen 2020

101 018-134 909

22 959 -23 177

396 837-820 277

62 075-75 377

497 855-955 186

85 034-98 554

Tableau CPrévalence de la cataracte 2000-2020

Cataracte 43–64 ans 65–74 ans 75–84 ans 85 ans et + TotalPopulation en 2000

642 597-1 529 992

930 302-1 498 821

1 100 060-1 754 150

763 144-852 178

3 436 103-5 635 140

Population en 2020

752 031-1 790 551

1 284 794-2 069 945

1 443 262-2 301 418

1 289 6471 440 106

4 769 734-7 602 020

Tableau DPrévalence du glaucome à angle ouvert 2000-2020

GCAO 40–49 ans 50–59 ans 60–69 ans 70-79 ans 80 ans et Total

Populationen 2000

8449 -77 713

20 104 -48 250

47 784 -103 169

131 576 -236 745

46 133 -175 134 254 046 -

641 031

Populationen 2020

7 952 -73 161

24 860 -59 664

67 919 -146 644

158 680 -285 515

84 701 -321 549

344 112-886 532

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Tableau EPrévalence de la dégénérescence maculaire liée à l’âge 2000-2020

DMLA 55–64 ans 65–74 ans 75–84 ans 85 ans et + Total

Populationen 2000

11 445(4360-18530)

43 931(30493-57369)

136 467(112979-160252)

165 984(129226-202742)

357 827(277058-438893)

Populationen 2020

16 975(6466-27483)

60 671(42113-79 229

179 043(148227-210248)

280 498(218380-342616)

537 186(415186-659576)

La lecture de ces tableaux fait apparaître que la réfraction est de loin la pathologie la plusimportante, puisque l’on peut estimer à 30 millions de français le nombre de personnesconcernées. Numériquement, le deuxième problème est la cataracte, suivi de la RD, les deuxautres pathologies ayant des ordres de grandeur similaire compte tenu des fourchettesestimées à partir de la revue de la littérature. Il existe des recouvrements entre les différentesprévalences, une personne pouvant souffrir de plus d’une pathologie. Nous n’avons pas étéen mesure d’estimer la prévalence des autres pathologies de l’œil. Nous avons estimé lesbesoins de soins relatifs à ces autres pathologies par différence. En effet, lorsque noustraduisons pour l’année 2000 la prévalence estimée en nombre de recours aux soins despécialistes, à partir de l’enquête SPS (voir infra), nous obtenons un nombre de recoursinférieur à l’activité observée à la même année. Faisant l’hypothèse de besoins satisfaits en2000, nous attribuerons aux autres pathologies un nombre de recours égal à l’activitéobservée en 2000 moins le nombre de recours estimé pour les cinq pathologies identifiées ci-dessus, et nous ferons l’hypothèse que ce nombre évolue au cours du temps de la même façonque pour la moyenne des cinq pathologies.

Les recours prévisionnels aux soins ont été estimés à partir de l’enquête SPS, en prenant lesannées 1998 et 2000. En partant du nombre déclaré de consultations d’ophtalmologie pourau moins un trouble ophtalmologique pour 100 malades et par an (par classe d’âge, en1998-2000), nous avons estimé l’évolution du recours aux soins de consultation de lapopulation atteinte de nos 5 pathologies dans 20 ans en supposant la prévalence de chacunedes classes d’âge constante dans le temps. Le calcul de la demande prévisionnelle ennombres de recours à un médecin spécialiste a été fait sous trois hypothèses :

- l’hypothèse d’une prévalence constante des pathologies retenues par tranched’âge, ce qui implique également l’hypothèse d’une incidence constante au coursde la période étudiée ;

- l’hypothèse d’un comportement stable de recours aux soins ;- l’hypothèse des estimations basses et hautes de la prévalence tirées de la

littérature.

Chacune de ces hypothèses est critiquable, mais difficilement évitable. La première critique,fondamentale, est celle de la mesure des besoins à partir de la mesure de la demande desoins prise en charge. Mais nous n’avions pas les moyens de proposer une autre méthode.

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Deuxièmement, l’incidence, et donc la prévalence des pathologies retenues peuvent changerau cours du temps pour des raisons exogènes au système de soins (par exemple,l’augmentation de l’incidence du diabète lié à des changements massifs de comportementsalimentaires) ou endogènes (mise en place d’un dépistage systématique du diabète et duglaucome, augmentation des indications de recours à la cataracte, mais aussi introduction dela chirurgie laser de la réfraction). Il en est de même pour l’hypothèse de comportementsstables de recours aux soins. Il aurait donc été nécessaire de développer pour chaquepathologie des modèles spécifiques d’évolution de l’incidence et de la prévalence. Nousn’avons pas réalisé cet exercice qui rallongeait de façon sensible le travail. A contrario, lesfourchettes de prévalence retenues sont très larges, et la borne supérieure est sans doute trèsau-dessus de la réalité en France. Cette surestimation compenserait en partie la non prise encompte d’une éventuelle augmentation de l’incidence des pathologies et le changement decomportement des personnes.

Nous avons été confrontés à une deuxième difficulté. L’enquête SPS permet d’identifier lepourcentage de personnes qui consultent l’ophtalmologiste pour au moins une pathologie.Mais si l’on additionne les taux de recours pour chaque pathologie, on surestime sans aucundoute le nombre réel de recours, car il est probable que des patients consultent pour deuxmotifs. Pour cette raison, nous avons calculé deux taux annuels d’augmentation du nombrede recours, en tenant compte de l’évolution de la structure d’âge au cours du temps : un tauxde base, à partir de la réfraction seule, et un taux global, en additionnant les extrapolationsréalisées pour les cinq pathologies identifiées. La réalité des taux de croissance de lademande se situe entre ces deux estimations, qui ne sont pas très différentes. Enfin, il est ànoter que notre analyse exclut les autres pathologies médicales de l’œil (infections, petitstraumatismes, œil sec, etc.). Pour ces pathologies, nous faisons donc l’hypothèse que le tauxde croissance des recours aux soins est le même que pour les pathologies dominantes.

Enfin, nous avons été conduit à faire des hypothèses ad hoc pour estimer le lien entreincidence et prévalence du diabète, d’une part, et les pathologies rétiniennes induites,d’autre part. A partir d’une enquête de la CNAMTS, la prévalence annuelle des deux types dediabète (type I et II) est estimée ; puis à partir de la revue de la littérature, la prévalenceannuelle de la rétinopathie en général et de la rétinopathie proliférante en particulier. Pourle diabète et ses complications ophtalmologiques, nous ne disposons pas de données plusdétaillées (en fonction de la durée du diabète, de l’âge des patients). Nous ne pouvonstravailler que sur des effectifs globaux de patients DID ou DNID et leur affecter un recoursau soin moyen, tous âges confondus (soit 48 séances / an pour 100 patients).

Sous ces hypothèses, les principaux résultats obtenus sont les suivants. Le Tableau suivant présente le taux

global d’augmentation du nombre de recours par pathologies entre 2000 et 2020, en distinguant les hypothèses

basse et haute. Les taux de croissance les plus élevés sont obtenus pour les 4 pathologies médicales hors

réfraction.

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Tableau FTaux d’évolution du nombre de recours aux consultations de spécialistes

2000-2020Hypothèse basse Hypothèse haute

GCAO 35,7% 40,8%DMLA 41,43% 42,14%

Cataracte 33,46% 35,71%Rétinopathie diabétique 28,93% 29,12%

Réfraction 16,35% 17,07%TOTAL 19,68 % 20,16%

La part relative de la réfraction dans ces évolutions explique que le taux de croissance globaln’excède pas de beaucoup celui de cette pathologie. Les estimations obtenues ci-dessussoulèvent deux problèmes dans le cadre de la confrontation entre notre modèle d’offre etnotre modèle de besoins. Le premier tient au fait que dans l’une et l’autre des hypothèses deprévalence, on trouve une estimation du nombre de recours (ou de venues) chez un médecinspécialiste, mais la nature des actes effectués (Cs ou K) n’est pas identifiable par l’enquêteSPS. On a donc considéré qu’il s’agissait de recours pour des actes de Cs ou pour des actesen K, indifféremment. Dans ce cas, on comparera les prévisions de besoins par année à lacapacité d’offre estimée en nombre d’actes Cs+K. Si l’on fait cette hypothèse, se pose ledeuxième problème. Que ce soit dans le cadre de l’hypothèse de prévalence basse ou haute,les estimations obtenues pour 2000 sont inférieures au nombre d’actes en Cs et en K recensésau SNIR en 2000 : respectivement 16 778 675 actes et 19 045 915 actes contre 22 896 658actes au SNIR. Il y a deux explications à ce décalage. La première tient à l’hypothèseprécédente : une venue peut donner lieu à plusieurs actes en K, mais nous n’avons pas àpartir du SNIR les moyens de connaître ce ratio. Autrement dit, nos estimations de besoinssont sous-estimées d’un facteur inconnu. La deuxième raison tient au fait que nous n’avonspas couvert toutes les pathologies de l’œil, et donc tous les motifs de recours à un médecinspécialiste.

Pour ces raisons, nous avons réalisé des ajustements des estimations de besoins avec leshypothèses suivantes. Premièrement, nous avons calculé une série temporelle correspondantà la moyenne arithmétique des deux séries de prévalence, correspondant à une prévalence enquelque sorte médiane. C’est cette série qui sert pour le scénario de base. Nous avons alorsfait l’hypothèse que les besoins en l’an 2000 étaient satisfaits, et donc que le point de départde la série temporelle correspondait au nombre d’actes en Cs et K du SNIR. Cela nous aconduit à ajouter un coefficient correcteur d’environ 5 000 000 d’actes, correspondant auxdeux biais signalés plus haut. Nous avons procédé de même avec la série de la prévalencehaute, ce qui conduit à identifier un besoin non satisfait en 2000. Les résultats obtenus sontprésentés dans le Tableau G.

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Tableau GBesoins ajustés en Cs et K

Besoins ajustés 2000 2005 2010 2015 2020

Prévalence médiane 22 996 658 23 972 616 24 754 505 25 685 950 26 567 696

Prévalence haute ajustée 24 130 278 25 220 360 26 056 696 27 041 342 27 970 316

Pour l’estimation des besoins en actes de chirurgie, nous avons utilisé la base nationalePMSI de l’année 2000 pour connaître les recours actuels aux soins chirurgicaux enophtalmologie, dans le secteur public et dans le secteur privé. Nous avons identifié lesséjours purement chirurgicaux en utilisant le Catalogue des Actes Médicaux (CDAM). Dansle CDAM, les actes chirurgicaux et de diagnostic en ophtalmologie sont codés avec unpréfixe en H. Nous avons alors trié les séjours selon la présence d’actes en H sur les RSA. Apartir de ce tri, nous avons estimé le nombre d’actes en H par tranche d’âge et de sexe. Lechoix de travailler sur des actes plutôt que sur des séjours est dicté par le fait que c’estl’indicateur le plus pertinent de la productivité médicale dans le cas d’une spécialité pourlaquelle les hospitalisations sont en général de très courte durée, réduisant d’autant lacharge de travail du médecin au lit du malade. Par ailleurs, pour le secteur libéral, lesdonnées disponibles de production sont en actes en K et en Kc. Puis nous avons rapportéces taux à la population générale par tranche d’âge et de sexe. Ce sont ces taux qui nous ontservi à projeter les besoins futurs à partir des projections démographiques de l’INSEE. Cesprojections ont été faites séparément pur le secteur public et pour le secteur privé, ce quirepose sur l’hypothèse d’une structure de part de marché constante entre les deux secteursau cours du temps. Cette hypothèse était rendue nécessaire par le fait que nous avons deuxmodèles différents de prédiction de la capacité d’offre des médecins spécialistes pour lesecteur libéral et pour le secteur public. Dans le secteur libéral, nous avions un modèle deprédiction de la capacité de l’offre individuel, alors que nous ne disposions que de donnéesagrégées pour le secteur public (nombre total d’ophtalmologistes salariés du secteur publicet PSPH). Nous faisons aussi l’hypothèse que les taux de recours par classe d’âge nechangent pas au cours du temps.

Les résultats obtenus sont les suivants. Pour le secteur public, le nombre d’actes requispasse de 357 619 en 2000 à 467 838 en 2020, soit une augmentation de 31%, dueprincipalement au vieillissement de la population. Pour le secteur libéral, le nombre d’actesrequis passe de 1122135 actes en 2000 à 1574697 actes en 2020, soit une augmentation de40%.

V. Modèle prévisionnel d’offre de soins.

Nous avons développé deux modèles principaux de prévision de la capacité d’offre de soinsdes spécialistes, l’un, individuel, pour les spécialistes libéraux, l’autre, global, pour lesspécialistes salariés de l’hôpital public. Le second est fondé sur une hypothèse deproductivité constante en nombre d’actes chirurgicaux par équivalent temps plein au coursdu temps. Le modèle pour les spécialistes libéraux est plus sophistiqué. Une première analysedes données du SNIR 2000 a montré en effet la grande variabilité du nombre d’actes en Cs,en K et en Kc

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réalisé par les spécialistes libéraux. Rappelons (voir Section I) que cette production estfonction de l’âge des spécialistes, de leur statut conventionnel, de leur sexe et de la densitéde spécialistes dans le département d’exercice. Il nous paraissait alors important de tenircompte de ces variables dans le calcul prévisionnel de l’offre de soins. Pour tenir compte decette variabilité et de l’impact de ces facteurs, nous avons construit une typologie desmédecins spécialistes libéraux en quatre classes.

La Classe 1 comporte en 2000 35,6% de tous les médecins libéraux. Elle se caractérise parun haut niveau d’activité en actes de consultation (5 877 actes par an contre 3 821 enmoyenne générale), un nombre d’actes en K légèrement inférieur à la moyenne nationale(877 actes par an contre 1 046) et un nombre d’actes en Kc très inférieur à la moyennegénérale (171 contre 238). En observant les modalités significatives, on peut se rendrecompte que les gros producteurs de consultations sont caractérisés par plusieurs traits :

• Ce sont des spécialistes exerçant dans des départements qui ne sont pas trèsdenses en terme de densité médicale et d’établissements.

• Ce sont majoritairement des hommes de secteur 1.

La Classe 2 est la plus nombreuse. Elle regroupe 48,6% de tous les spécialistes. Elle secaractérise par un niveau dominant d’actes en Cs, mais le nombre moyen d’actes par an estde l’ordre de 40% de celui des médecins de la Classe 1 (2485 actes par an, contre 5 877pour la Classe 1 et 3 821 pour l’ensemble des spécialistes). La production moyenne en K eten Kc est également faible (resp. 603 actes en K et 95 actes en Kc). La classe 2 rassemble enmoyenne les spécialistes les moins productifs sur les trois types de production. Enobservant les modalités significatives, on peut distinguer les traits suivants :

• L’âge moyen est pratiquement le même que l’ensemble de la population.• Il n’y a pas vraiment de distinction en termes de densité.• Ce sont principalement des femmes de secteur 2 mais les écarts entre

hommes/femmes et secteur 1/secteur 2 ne sont pas extrêmes.

La Classe 3 est une petite classe présentant un profil mixte. Elle regroupe 5,1% desspécialistes. Elle se caractérise par un niveau dominant de production d’actes en K et en Kc.La production moyenne d’actes en Cs par an est de 2 203, soit assez proche de celle desmédecins de la Classe 2. Mais la production moyenne d’actes en K est de 5 906 actes par an,contre 1 046 en moyenne générale, et la production d’actes en Kc est de 387 actes par an,soit environ 50% au-dessus de la moyenne générale. La classe 3 rassemble en moyenne lesspécialistes les plus producteurs d’actes techniques. Ce sont plus des hommes de secteur 1qui exercent dans des départements de densités moyennes.

La Classe 4 regroupe 10,7% des médecins spécialistes. L’activité dominante des médecinsde cette classe est une activité chirurgicale. Ils ne réalisent pas d’actes en Cs. Leurproduction moyenne annuelle en Kc est de 1 051 actes par an, contre 238 pour la moyennegénérale, et de 1 522 actes en K, contre 1046 en moyenne générale. Ce sont majoritairementdes spécialistes homme de secteur 2. Ils exercent dans les départements les plus denses auniveau des spécialistes en ophtalmologie.

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Il apparaît donc des comportements fortement contrastés d’activité au sein des médecinsspécialistes libéraux. Par ailleurs, les quatre classes ne sont pas réparties de façon uniformesur le territoire. Compte tenu de leur petit nombre, les médecins des deux dernières classessont installés dans des départements de densité moyenne à forte, alors que les autresmédecins se répartissent dans l’ensemble des départements. Nous avons donc procédé à unemodélisation de la capacité d’offre par Classe en fonction des départs en retraite danschacune d’entre elles. Pour tenir compte de l’effet des variables d’âge, de sexe, et de densitédans le département d’exercice, nous avons estimé par classe trois équations de productiondu nombre d’actes en Cs, en K et en Kc, en fonction des variables précédentes. Nousdisposons donc de 12 équations pour prévoir le niveau de production des médecins dechaque classe en fonction des départs à la retraite dans chacune des classes. Pour réaliserces prévisions, nous avons recalculé année par année de 2000 à 2020 la densitédépartementale des médecins spécialistes en fonction de l’évolution de la population desdépartements et des départs à la retraite prévisibles, en prenant comme âge moyen decessation d’activité 65 ans.

VI. Confrontation de l’offre et de la demande

La confrontation de la capacité prévisionnelle de l’offre et les prévisions de demande se faitselon le schéma suivant. Dans un premier temps, on simule le départ à la retraite desmédecins ophtalmologistes, en faisant l’hypothèse d’une cessation d’activité à 65 ans. Cetteprévision se fait à partir des données du SNIR pour la médecine libérale, et à partir de laconnaissance de la répartition par classe d’âge des médecins salariés du secteur public etPSPH. Pour la médecine libérale, cette projection est faite pour les quatre classes que nousavons identifiées. Pour la médecine libérale, on utilise alors les modèles d’estimation del’activité par type d’actes par classe, pour calculer une capacité prévisionnelle de productiondes médecins spécialistes actuellement en activité. Pour les médecins salariés à l’hôpital, onse base sur la productivité moyenne observée aujourd’hui, pour calculer le nombreprévisionnel d’actes produits. Pour la médecine libérale, cette estimation de la capacité deproduction est faite pour les années 2005, 2010, 2015 et 2020.

Pour le secteur libéral, on confronte dans un deuxième temps cette offre prévisionnelle auxbesoins prévisionnels établis au Chapitre IV. On rappelle que cette prévision est faite, d’unepart, sur le total d’actes en Cs+K, et d’autre part sur les actes chirurgicaux en Kc. Onconstate alors un éventuel besoin non satisfait, et on calcule pour chaque année cible (decinq ans en cinq ans) le nombre de médecins qu’il faudrait pour égaliser offre et besoin. Cenombre de médecins est estimé par Classe de 1 à 4. On répète l’opération jusqu’en 2020, entenant compte des médecins entrants dont le nombre a été calculé à la période précédente.On ne connaît de ces médecins que leur classe et leur âge moyen, aussi utilise-ton pourcalculer leur apport la productivité moyenne de chaque classe et par tranche d’âge. Quatrescénarios ont été testés.

Le premier est fondé sur l’hypothèse d’une prévalence médiane des besoins, telle qu’établiepar le modèle prévisionnel de besoins. Le deuxième scénario fait l’hypothèse d’uneprévalence haute.

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Le troisième scénario introduit les opticiens-lunetiers dans l’activité de réfraction, sur labase d’une part de marché de cette activité qui croît de 1% par an pendant 20 ans. Ledernier scénario est fondé sur une augmentation de 10% de la productivité moyenne desmédecins de la classe 2. Dans les quatre scénarios, les besoins d’actes Kc sont les mêmes,puisqu’ils sont estimés à partir du taux de recours à l’hospitalisation privée en fonction del’évolution de la population par classe d’âge et par sexe.

Pour le secteur hospitalier public, la simulation n’est pas individu par individu, mais pourtout le secteur. On calcule comme ci-dessus, mais année par année de 2000 à 2020, l’écartentre offre prévisible en fonction des départs à la retraite, et besoins estimés au Chapitre IV.On a également testé plusieurs scénarios. Le premier est fondé sur une hypothèse deproductivité constante des médecins hospitaliers. Le deuxième évalue l’impact d’uneaugmentation de cette productivité au cours du temps. Le troisième évalue l’impact d’uneaugmentation du temps de travail à productivité constante des médecins hospitaliers. Enfin,le dernier scénario, dit en flux lissés, analyse les effets d’un recrutement constant dans letemps associé à une augmentation du temps de travail et une augmentation de la productivitédes spécialistes hospitaliers.

On présente ci-dessous la synthèse des résultats obtenus, en sommant les flux d’entrée requispour le secteur libéral et pour le secteur hospitalier, et en étudiant les combinatoirespossibles entre tous les scénarios. Le scénario « Opticiens +6 » est celui qui combine, pourle secteur libéral, l’entrée des opticiens dans l’activité de réfraction et un flux annuel de 6médecins hospitaliers par an, avec une augmentation de leur productivité de 4% par an. Lescénario « Opticiens +10 » est le même pour le secteur libéral, mais inclut des flux d’entréede 10 nouveaux médecins hospitaliers par an sur toute la période, sous condition d’uneaugmentation de productivité de 3% par an. Les scénarios qui suivent respectent la mêmedistinction pour le secteur hospitalier public, mais distinguent l’hypothèse de prévalencemédiane et de prévalence haute. Les flux moyens d’entrée par an se situent donc entre 114 et150, selon les scénarios. Le scénario qui requière le moins d’entrants est le scénario quiouvre l’activité de la réfraction aux opticiens au rythme de 1% par an, et qui table sur uneaugmentation annuelle de productivité de 4% par an des spécialistes hospitaliers. On nedétaillera pas dans ce résumé les flux d’entrée du secteur libéral par Classe de 1 à 4. Notonscependant que les chiffres obtenus le sont avec une diminution relative du poids de la Classe2 au sein du secteur libéral, et une augmentation relative des Classes 1 et 4. Par exemple,dans le scénario de base, la Classe 2 ne représente plus que 20%des spécialistes libéraux en2020, la Classe 1 est passée de 38% à 52%, et la Classe 4 de 11% à 18%. Ceci traduit doncun changement substantiel de comportement des médecins libéraux. On note également qu’endébut de période, apparaît un fort besoin de médecins spécialistes avec une activitéchirurgicale dominante, et que la tendance s’inverse au fur et à mesure que le temps avance.Le Tableau I présente l’évolution globale des effectifs de médecins spécialistes au cours dutemps pour chaque scénario. On observe que dans tous les cas, l’effectif total de spécialistesdiminue sur la période, et donc la densité moyenne des ophtalmologistes au niveau national.

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Tableau HFlux d’entrée annuel par scénario

Année Opticiens+6

Opticiens+ 10

Prévalencemédiane

+6

Prévalencemédiane

+10

Prévalencehaute

+6

Prévalencehaute+10

2001 92 96 99 103 112 1162002 92 96 99 103 112 1162003 92 96 99 103 112 1162004 92 96 99 103 112 1162005 92 96 99 103 112 1162006 70 74 129 133 129 1332007 70 74 129 133 129 1332008 70 74 129 133 129 1332009 70 74 129 133 129 1332010 70 74 129 133 129 1332011 132 136 153 157 153 1572012 132 136 153 157 153 1572013 132 136 153 157 153 1572014 132 136 153 157 153 1572015 132 136 153 157 153 1572016 162 166 162 166 189 1932017 162 166 162 166 189 1932018 162 166 162 166 189 1932019 162 166 162 166 189 1932020 162 166 162 166 189 193

Total 2 280 2 360 2 715 2 795 2 915 2 995Entrées par an 114 118 135,75 139,75 145,75 149,75

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Tableau IEvolution des effectifs globaux en fonction des scénarios

AnnéeOpticiens

+6Opticiens

+ 10

Prévalencemédiane

+6

Prévalencemédiane

+10

Prévalencehaute

+6

Prévalencehaute+10

2000 5341 2005 5 410 5 426 5 443 5 459 5 508 5 5242010 5 307 5 343 5 567 5603 5 698 5 7262015 4 959 5 015 5 344 5 400 5 456 5 4222020 4 351 4 423 4 876 4 948 4 983 5 055

VII. Discussion et conclusion

Les modèles que nous avons utilisé pour estimer les flux de formation de spécialistesnécessaires pour faire face aux besoins présentent limites. Ces limites portent sur le modèledes besoins, et sur les modèles d’offre.

Le modèle de besoins est fondé sur une analyse de la littérature française et étrangère. Il aconduit à estimer des fourchettes de prévalence par grandes pathologies. Nous avons alorsfait l’hypothèse que ces cinq pathologies- la réfraction, le glaucome, la rétinopathiediabétique, la cataracte, la DMLA recouvraient la partie la plus importante des pathologiesprises en charge par les médecins spécialistes. La prévalence des autres pathologies a étécalculée par différence, après que l’on a estimé le nombre de recours aux soins liés aux cinqpremières, et que l’on a comparé le nombre obtenu avec le nombre réel de recours aux soinsévalués à partir du SNIR. Or, nous n’avons aucun moyen de savoir si cette hypothèse estplausible. Tout au plus, peut-on dire que les hypothèses de prévalence haute sur les cinqpathologies paraissent élevés, au regard des données disponibles en France. Dans ce cas, lescénario fondé sur cette prévalence prendrait en compte indirectement ces besoins nonidentifiés, mais ceci reste un correctif approximatif.

Faute de données d’incidence, nous avons été conduit à supposer que la prévalence étaitconstante ou plus exactement que celle-ci ne variait qu’en fonction de l’âge et du sexe. Celasignifie qu’il n’y a aucune cause externe qui pourrait venir modifier l’incidence d’unepathologie, donc sa prévalence et sa prise en charge. Or, si l’on prend l’exemple de larétinopathie diabétique, on peut faire l’hypothèse qu’un changement progressif des habitudesalimentaires des français pourrait augmenter l’incidence du diabète, et donc les risquesophtalmologiques liés. A prévalence égale, l’organisation d’un dépistage systématique de larétinopathie diabétique (ou du glaucome) conduirait à augmenter le nombre de casdiagnostiqués et donc l’activité des spécialistes. La même remarque vaut pour la cataracte,avec un élargissement des indications. L’apparition d’un traitement efficace de la DMLApeut également se traduire par un plus grand nombre de recours aux soins. Enfin, on aévoqué la chirurgie laser de la réfraction.

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Ce problème de santé représentant la plus grosse part d’activité de spécialistes libéraux, onassisterait alors à un transfert d’une partie de l’activité des médecins des Classes 1 et 2 versles médecins des Classes 3 et 4. Toutes ces remarques vont dans le sens d’un accroissementdes besoins. Là encore, le scénario de prévalence haute capture une part de cetteaugmentation, mais nous ne savons pas dans quelle mesure.

Nous sommes partis de l’hypothèse d’une demande satisfaire en 2000. Il nous paraît quecette hypothèse est plausible, même s’il est fait état de l’existence de délais importants pouravoir accès aux ophtalmologistes. En effet, l’analyse de l’activité actuelle desophtalmologistes fait apparaître une grande variabilité, que nous avons décrite par unetypologie en 4 classes pour les médecins libéraux. Cette typologie a fait apparaître qu’enmatière d’ophtalmologie médicale, qui recouvre la grande majorité de l’activité despécialistes, il existe deux groupes dont l’un a un niveau d’activité moyen deux fois plus élevéque l’autre. L’un et l’autre de ces groupes sont répartis à peu près de la même façon sur leterritoire. Une interprétation possible de cette différence paraît être un choix délibéré detemps de travail, hypothèse rendue plausible par le pourcentage relativement important defemmes dans la Classe 2, qui a le niveau d’activité le plus bas en Cs et en K.

Nous sommes servis de l’enquête SPS pour traduire les données de prévalence estimée ennombre de recours au système de soins. Nous avons déjà discuté les limites de nosestimations en actes Cs+K : l’enquête SPS ne renseigne pas sur la nature des actes réaliséspar recours. Une deuxième limite plus importante est que nous fondons notre estimation desrecours sur la base des comportements actuels des patients, dont nous ne pouvons dire qu’ilssont bien adaptés aux besoins. Nous avons cité une enquête du CREDES indiquant queseulement 50% des patients diabétiques à risque avaient une visite annuelle de suivi. Nous neconnaissons pas la qualité du suivi du glaucome en France ou de la DMLA. Enfin, pourrevenir sur la rétinopathie diabétique, le modèle qui permet de passer de la prévalence dudiabète à celle de la RD reste fruste. La seule validation que nous avons pu faire desestimations de recours aux actes en Cs+K était le constat que le nombre d’actes estimés àpartir des données épidémiologiques et des données de SPS étaient d’un ordre de grandeurassez proche des données d’activité tirées du SNIR.

Enfin, notre modèle de besoins pour les actes de chirurgie est très peu sophistiqué, puisqu’ils’appuie non pas sur des données de besoins, mais sur des données d’activité constatée.Mais ceci était la seule solution possible compte tenu des données disponibles.

Les limites de notre modèle d’offre sont d’abord liées à la complexité intrinsèque del’exercice de prévision des comportements des médecins. Nous avons montré qu’en médecinelibérale, le niveau d’activité d’un médecin résulte d’un choix sous contraintes. Contraintesde taille de clientèle, d’une part ; limites de la concurrence d’autre part, avec des effetsdifférenciés selon la nature des actes. La concurrence semble réduire l’activité en actes enCs et en K, mais semble stimuler l’activité en actes de chirurgie, suggérant l’existence d’unedemande induite. L’activité dépend de la formation initiale, les spécialistes formés avant laréforme de l’internat pratiquant moins de chirurgie que ceux qui ont été formésexclusivement par l’internat.

Le niveau d’activité est aussi dépendant de l’âge du praticien. Il est dépendant des choix depratiques qu’il réalise : temps de travail, nature d’activité (chirurgie/médecin), statut

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conventionnel. Enfin, il est dépendant du sexe du médecin spécialiste : les femmesophtalmologistes ont un niveau d’activité moins élevés que leurs confrères masculins.

Ceci vaut aussi pour les médecins hospitaliers, bien qu’ils soient salariés : les établissementspublics doivent faire face à la concurrence des cliniques privées sur ce segment d’activité. Lamajorité des cataractes est effectuée dans le secteur privé, et sans doute aussi le traitementpar laser des rétinopathies diabétiques. Les médecins hospitaliers choisissent également leurtemps de travail. Comment dans ces conditions faire des hypothèses plausibles sur lescomportements des médecins sur une période de vingt ans ?

Cette complexité a empêché que l’on développe un modèle de prévision d’offre pardépartement, alors que l’étude de la répartition spatiale des spécialistes montre que c’estprécisément au niveau local que devrait s’analyser l’ajustement entre offre et besoins. Maisil aurait fallu pour ce faire bâtir des scénarios de comportement comprenant tropd’incertitudes : où s’installent en priorité des jeunes médecins, dans les départements àdensité de population élevée ou inversement dans des départements à faible concurrence ?

Nous avons adopté deux modèles séparés pour l’offre de soins libérale et hospitalièrepublique, puisque nous ne disposions pas de données individuelles de production pour lesmédecins hospitaliers. De ce point de vue, notre modèle public est plus rudimentaire quenotre modèle des spécialistes libéraux. Par ailleurs, faute de données, nous n’avons pas tenucompte de la production en actes de soins externes (Cs et K) des établissements publics etPSPH. On peut estimer grossièrement à 7% la surestimation des besoins qui en a résulté, soitapproximativement 8 médecins par an en trop dans notre estimation la plus basse desbesoins en spécialistes. Cette surestimation est renforcée par celle induite par l’adoption descénarios lissés pour l’hôpital public. Enfin, nous n’avons pas tenu compte de la productiondes 101 médecins salariés non hospitaliers qui pratiquent en 2002, dont nous ne connaissonspas l’activité.

La séparation entre activité en Cs+K, d’une part, et actes en Kc ou en H, d’autre part, estpartiellement arbitraire. Une partie des actes en H réalisés à l’hôpital public (ou dans lesétablissements privés) sont des actes cotés en K dans la Nomenclature Générale des ActesProfessionnels. Mais dans les délais de l’étude, il n’était pas possible de se livrer à uneanalyse systématique, acte par acte, de la correspondance entre les actes du Catalogue desActes Médicaux et ceux de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels.

Enfin, une dernière limite tient au petit nombre de scénarios testés et à l’absence d’une étudecomplète de sensibilité, pour tenir compte de la nature stochastique de nos modèles deproduction d’actes dans le secteur libéral. Sur le premier point, l’outil existe et peut êtremobilisé pour tester d’autres hypothèses, à la demande. Sur le deuxième point, nous sommesen recherche d’une méthode permettant d’estimer des intervalles de confiance autour desparamètres estimés des modèles dans le cas de modèles hiérarchiques à deux niveaux,l’assistance technique du logiciel SAS n’ayant pas eu de propositions techniques sur cepoint.

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Malgré ces limites, on peut retenir les conclusions principales suivantes de notre travail. Enpremier lieu, il faut prévoir des flux de formation de plus d’une centaine d’internes par ansur vingt ans pour faire face à l’augmentation des besoins, dans l’hypothèse d’uneprévalence médiane des grandes pathologies, à technologie et à modalité constantes de priseen charge. Ces flux seraient plus importants à partir de 2010, les années charnières sesituant vers 2008 ou 2009. Mais ces scénarios impliquent en réalité une transformationprofonde des modes de comportement des spécialistes, puisque la part relative desspécialistes de la Classe 2 baisserait, ce qui implique une augmentation moyenne de laproductivité des spécialistes dans leur ensemble.

On ne peut qu’être frappé de l’existence de comportements aussi contrastés en matièred’activité, tels que ceux qui ont été révélés par la typologie que nous avons construite. Enparticulier, la différence de production entre les médecins de la Classe 1 et de la Classe 2 esttrès importante. Mais comment inciter les médecins de la Classe 2 à produire plus ?L’exemple du secteur 2 suggère qu’une augmentation d’honoraires tend plutôt à baisserl’activité. Il est donc probable qu’une telle mesure conduirait les médecins de la Classe 1 àbaisser leur activité, et aurait un effet indéterminé sur les médecins de la Classe 2, enfonction de l’arbitrage qu’ils réaliseraient entre temps de travail et temps de loisir. Acontrario, la baisse des honoraires ne paraît pas être une mesure politiquement acceptable !

L’augmentation de la production des médecins hospitaliers devra être étudiée au cas par cas,compte tenu de la variabilité observée entre établissement. Mais une augmentation modéréedu nombre d’actes de chirurgie par jour ouvrable semble possible, dans les établissements àfaible niveau d’activité aujourd’hui.

Le scénario qui simule l’entrée des opticiens dans l’activité relative à la réfraction semble leplus intéressant, s’il s’agit de diminuer les besoins de formation en spécialistes, compte tenudes contraintes budgétaires. Avec une pénétration modeste (1% par an sur 20 ans), onaboutit à une diminution du nombre de spécialistes à former de 22 médecins par an enmoyenne sur vingt ans. Economiquement, la formation des opticiens-lunetiers est moinslongue, donc moins coûteuse que celle des spécialistes. Ils sont deux fois plus nombreux queles médecins spécialistes (environ 12 000) et plus répartis sur le territoire. De nombreuxpays délèguent déjà à cette profession le soin de mesurer l’acuité visuelle, de prescrire et deproduire des lunettes et des verres de contact, et cette délégation ne semble pas poser deproblèmes de qualité. Une alternative à cette entrée des spécialistes est celle du recours auxorthoptistes, qui pratiqueraient cette activité sous le contrôle de médecins ophtalmologistes,et qui recevraient une rémunération spécifique pour cet acte. Nous n’avons pas testé dans cerapport les incidences d’une telle mesure en matière de démographie de cette profession. Sicette activité était progressivement déléguée à l’un ou l’autre de ces professions, celapermettrait alors d’assurer la couverture de besoins nouveaux ou mal couverts par desmédecins spécialistes. Un scénario de montée en charge progressive pourrait se justifierpour deux raisons : ne pas pénaliser brutalement les médecins spécialistes pour lesquels laréfraction représente une part importante de leur activité et donc de leurs revenus, garantirla qualité des actes par la formation et la délivrance d’agréments.

Un recours plus important aux opticiens ou aux orthoptistes pour des pathologies plusgraves de l’œil ne serait envisageable que si se développait en France des programmes dedépistage de masse du glaucome et de la rétinopathie diabétique. Dans ce cas, on a vu auChapitre 3 que les conditions requises pour une délégation d’actes de diagnostic requéraitune formation

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de base de bonne qualité, de la formation continue et un volume suffisant d’activité pouracquérir une fiabilité suffisante. Par ailleurs, il existe aujourd’hui pour le diagnostic de larétinopathie diabétique des alternatives technologiques (la photographie rétinienne) dequalité suffisante et réalisées par des techniciens ayant reçu une formation ad hoc pourorganiser une relecture à distance, et pallier l’absence d’un spécialiste de proximité. Dansde tels dispositifs, il ne serait pas nécessaire de demander aux médecins généralistes depratiquer des actes de diagnostic sur l’œil, mais ils devraient jouer un rôle dans lemonitorage des patients diabétiques et s’assurer de la régularité de leur suivi ophtalmique.

Compte tenu de la durée de formation des spécialistes, il est déjà trop tard pour ajuster lesflux de formation de façon à faire face au déficit prévisionnel d’offre et à son accélérationdans les années 2008-2009. En revanche, il est d’ores et déjà possible de jouer sur les autresvariables d’action, et en particulier le rôle potentiel des opticiens et des orthoptistes dans laprise en charge de la réfraction. Enfin une approche par marché local de soins (ledépartement) est indispensable pour prévoir les situations de pénurie les plus importantesdans les cinq ans à venir.

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INSERM U 537&

Service d’Ophtalmologie de l’Hôpital Avicenne

LA DEMOGRAPHIE EN OPHTALMOLOGIE2000-2020

I. POSITION DU PROBLEME

Au 1er janvier 2002, la France comptait 5 370 médecins spécialistes actifs en ophtalmologie,soit 9 spécialistes pour 100 000 habitants. Ces spécialistes sont inégalement répartis sur leterritoire national, la densité maximale étant atteinte pour Paris avec 25,5 spécialistes pour100 000 habitants, contre 2,7 habitants pour la Lozère. La carte des densités montre unedensité supérieure à la moyenne sur la bordure sud de la France, le sillon rhodanien,l’Aquitaine, l’axe Rennes-Nantes, la Touraine et l’Est urbain et industriel. Cette répartitionsuggère en fait que les spécialistes en ophtalmologie se concentrent essentiellement dans deszones à forte densité urbaine. L’âge moyen des ophtalmologistes est de 47 ans environ, et43% des spécialistes sont des femmes, ce qui en fait la spécialité chirurgicale la plusféminisée. La pratique de l’ophtalmologie ne présente en effet pas de caractéristiques depénibilité physique induisant une séparation du travail entre chirurgie avec une dominantemasculine et médecine avec une dominante féminine comme c’est le cas pour la gynécologieobstétrique. 86% des ophtalmologistes sont libéraux, se répartissant à peu près égalemententre secteur 1 et secteur 2. Par ailleurs, il existe deux s de formation conduisant à un taux depratique chirurgicale différent, selon que les spécialistes ont été formés avant la réforme du3ème cycle par l’internat classique ou le CES, ou exclusivement par l’internat délivrant le DES.Depuis l’instauration du DES, on a assisté à une diminution régulière du nombre de postesformateurs en ophtalmologie : en Ile-de-France, par exemple, ce nombre est passé de 67 à 49entre 1997 et 2002.

Si la démographie de cette spécialité est à peu près stable depuis 1994, le nombre despécialistes va diminuer rapidement dans les vingt années à venir, compte tenu des départs àla retraite. Sans flux de rentrée, on peut s’attendre à une diminution de 53% des effectifs d’ici2020 (53% des spécialistes ont plus de 45 ans). Pour maintenir le potentiel actuel, il faudraitformer environ 180 spécialistes par an. Or, l’estimation des flux actuels de formation tourneautour de 80 par an. Par ailleurs, l’impact différentiel de cette baisse de démographie selon lesrégions n’est pas connu.

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L’ophtalmologie est donc l’une des spécialités les plus touchées par le départ massif à laretraite des médecins formés dans la période 1970-1985, avant l’instauration drastique dunumerus clausus. Compte tenu de la taille de cet effet démographique, il est difficile deprétendre que cette diminution ne posera pas de problèmes en termes de satisfaction desbesoins de soins de la population. Le but de l’étude est alors de proposer des scénariosd’évolution de la spécialité, en fonction de l’évolution prévisible de ces besoins, et enfonction d’hypothèses sur le contenu du métier de spécialiste en ophtalmologie. Ces scénariosincluront la prise en compte du rôle éventuel d’autres segments professionnels qui pourraientcontribuer à l’offre de soins pour les affections de l’œil.

Le plan de travail proposé à la CNAMTS était le suivant. En premier lieu, une actualisationdes données démographiques des médecins spécialistes en ophtalmologie et des autresprofessions de l’œil a été réalisée, incluant une description de la formation des différentssegments professionnels étudiés : médecins spécialistes, Orthoptistes et opticiens lunetiers.Une formation universitaire à l’optométrie existant en France, nous avons inclus ce métierdans l’étude, qui pour l’instant n’a pas de droit d’exercice en France et dont le rôle reste de cefait très marginal. Dans cette partie, on traite également l’analyse prévisionnelle des flux dedépart à la retraite des médecins ophtalmologistes, sans tenir compte de flux d’entrée, et onréalise une analyse cartographique de cette évolution.

En deuxième lieu, l’analyse de l’organisation des soins en ophtalmologie dans d’autres paysdéveloppés a été conduite, à partir d’une revue de la littérature. Cette revue s’est concentréesur deux questions principales : les rôles respectifs des médecins et autres professions de santéde l’œil, l’évaluation contrôlée de la qualité des soins délivrés par les autres professionslorsqu’ils prenaient en charge des soins et des actions de prévention assurés par des médecinsspécialistes en France.

Une troisième partie de l’étude est consacrée à l’élaboration d’un modèle de prévision desbesoins en soins de l’œil jusqu’en 2020, modèle élaboré à partir des données de la littératuresur l’incidence et la prévalence des affections oculaires, et en tenant compte de l’évolutiondémographique de la population. L’évolution technologique possible de la spécialité estégalement évoquée, mais prise en compte de façon qualitative.

Quatrièmement, un modèle prévisionnel de l’offre de soins des médecins spécialistes a étédéveloppé, à partir des données du SNIR pour la médecine libérale, et les données PMSI pourla médecine hospitalière public.

C’est de la confrontation entre les prévisions issues du modèle de besoins, et du modèled’offre, que découle un diagnostic sur les besoins éventuels en formation des médecinsspécialistes et des autres professions de l’œil. La partie finale de l’étude propose doncdifférents scénarios d’ajustement entre besoins et offre.

La partie conclusive est consacrée à la discussion des limites des modèles utilisés et auxprincipaux enseignements de l’étude.

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II. LES PROFESSIONS DE SOINS DE SANTE EN OPHTALMOLOGIEEN FRANCE

1. LES MEDECINS SPECIALISTES EN OPHTALMOLOGIE

1.1 - La formation des médecins spécialistes en ophtalmologie.

L’ophtalmologie est la discipline de la médecine spécialisée dans la prise en charge de lasanté de l’appareil visuel et de ses annexes dont les objectifs sont de prévenir, rétablir,améliorer la fonction visuelle et d’en limiter et suppléer les déficiences (Académie d’OPH2002.). L’enseignement de l’ophtalmologie au cours des études médicales est organisé selonle cursus suivant :

a) Deuxième cycle : Au cours du deuxième cycle des études médicales, unenseignement d’ophtalmologie est dispensé, correspondant à des objectifs purementophtalmologiques (exemple, œil rouge, baisse d’acuité visuelle) ou plus transversaux,c’est-à-dire concernant également d’autres spécialités (exemple pathologie duvieillissement, handicap, diabète, SIDA, pathologie thyroïdienne.) Ces objectifstransversaux concernent des pathologies ayant un retentissement ophtalmologique.Le Collèges des Ophtalmologistes Universitaires de France (COUF) a publié en 2002 undocument contenant la somme des connaissances en ophtalmologie requises pourvalider cet enseignement. La qualité et le contenu de cet enseignement au cours du 2ème

cycle sont à prendre en compte dans la mesure où les médecins généralistes pourraientêtre amenés à prendre en charge une part non négligeable de la pathologie oculaire aucours des prochaines années comme cela est le cas dans d’autres pays industrialisés.

b) Troisième cycle : Le Certificat d’Etudes Spécialisées (CES), jusqu’en 1988, date àlaquelle il a été supprimé, représentait la principale voie d’accès à la spécialité. Sa duréeétait de 3 ans, avec un examen régional les deux premières années et un examen nationalla dernière année (écrit et oral). L’enseignement théorique était dispensé dans les CHU,la connaissance pratique était constituée de stages hospitaliers dont la validation étaitobligatoire. La présence de nombreux CES, bénévoles par essence, dans les serviceshospitaliers participait très largement à l’offre des soins, les CES de 2ème plus encore de3èmeannée étaient tout à fait aptes avec un encadrement adéquat à prendre en charge unepart importante des consultations hospitalières. La formation à la chirurgie des CES étaitplus aléatoire, dépendant de la structure du service, de l’activité chirurgicale et dunombre des internes. Néanmoins après qualification, les médecins issus du CESpossédaient une compétence médico-chirurgicale correspondant à la discipline, maisdans de nombreux cas, avaient une activité surtout médicale. Parallèlement, intervientl’internat qualifiant: l’ophtalmologie, au même titre que les autres disciplines médicalesou chirurgicales, est choisie par les internes reçus au concours de l’internat des CHU.Les internes qui choisissaient l’ophtalmologie étaient dispensés de l’enseignementthéorique du CES. Ils effectuaient leur stage dans les services qualifiant pour ladiscipline. La qualification en ophtalmologie était obtenue par équivalence sans contrôledes connaissances. La formation de ces ophtalmologistes était par essence plus pratique(absence d’enseignement théorique institutionnel et participation plus active auxactivités chirurgicales). L’internat représentait le mode pratiquement exclusif derecrutement des chefs de clinique, puis des ophtalmologistes universitaires. Il existait desurcroît une voie annexe : le centre hospitalier national d’Ophtalmologie (CHNO) des

4

15/20 avait jusqu’en 1988 son propre internat qualifiant (pratique et théorique) : 4-6internes par an. Les internats des hôpitaux privés et périphériques étaient qualifiantuniquement pour la partie pratique.

c) Le D.E.S : Depuis 1988, l’internat appelé DES est la seule voie d’accès à laspécialité. Les hôpitaux périphériques, le CHNO des Quinze Vingt participent commestages pratiques au cursus. Jusqu’en 2001, l’internat durait 4 ans (5 stages au minimumen ophtalmologie) ; à partir de 2002, il dure 5 ans (7 stages obligatoires enophtalmologie). La maquette de l’internat comprend un enseignement théoriquedispensé à l’échelon régional en module pendant trois ans. Un mémoire présenté devantun jury d’universitaire sanctionne la fin du cursus. Il existe une voie annexe : lesmédecins ophtalmologistes qualifiés dans des pays non membres de la CommunautéEuropéenne et exerçant dans le cadre hospitalier français au titre de vacataire ou defaisant fonction d’interne depuis plusieurs années ont eu jusqu’en 2002 la possibilité deprésenter le concours de Praticien Hospitalier Contractuel (PAC).

Le succès à ce concours permet la qualification comme ophtalmologiste par le Conseilde l’Ordre des Médecins.

d) Flux de formation : Jusqu’en 1988, 200 CES et 70 internes étaient qualifiés parannée. A partir de 1989, seul le flux de l’internat qualifiant (DES) demeure ; d’autre partle nombre de postes d’interne a été réduit régulièrement par les DRASS jusqu’en 2001.Selon les sources, on a formé en moyenne 78 spécialistes par an entre 1989 et 1998(source : Facultés de Médecine), la CNAMTS décompte 84 nouveaux médecinsconventionnés par an entre 1994 et 1999. Dans les scénarios prévisionnels de la DREES,le nombre de nouveaux internes en ophtalmologie est estimé à 43 par an. Ce paramètreest un paramètre central des simulations démographiques, et nous utiliserons plusieursvaleurs de flux d’entrée dans le modèle d’offre.

1.2 - Organisation des soins en ophtalmologie.

a) Demande de soins ophtalmologiques d’un patient

- le patient va en consultation directement chez un ophtalmologiste libéral, dans undispensaire ou un établissement hospitalier disposant d’une consultation d’ophtalmologie.Ces deux derniers s de structures sont très sollicités en premier recours notamment pour desraisons économiques (dans certaines régions, faiblesse de l’offre en secteur I).

- exceptionnellement, le patient va directement chez un opticien s’il pense qu’il s’agituniquement d’un problème réfractif. L’opticien peut réaliser la correction ; le patient prenden charge le prix de la correction et le problème en reste là. Si l’opticien pense qu’il s’agitd’un problème médical, il adresse le patient à une structure médicalisée (cf. infra).

- le patient consulte un généraliste qui peut soit satisfaire à la demande (conjonctivite parexemple) soit adresser le patient à un spécialiste.

5

Opticien Patient ----------------------- M.G + -

+ +++

Oph Dispensaire Oph libéral Oph Centre hospitalier

NB : en France actuellement, le cas a) est le plus fréquent, dans de nombreux pays industrialisés (USA –RU), les cas b) et c) sont de très loin les plus fréquents.

b) Gestion du patient par l’ophtalmologiste

Ophtalmo

+++

Opticien Orthoptiste Ophtalmologiste Sous spécialité Autres spécialités (chirurgie ou acte technique)

hospitalier libéral

- S’il s’agit d’un problème de réfraction, le patient est adressé à l’opticien avec uneordonnance de lunettes, l’opticien est alors en charge uniquement de la réalisation et del’adaptation des lunettes.

- S’il s’agit d’un patient nécessitant un acte technique ou une intervention chirurgicale, celui-ci peut être réalisé par l’ophtalmologiste initial, le plus souvent le patient est adressé à un« sous spécialiste » libéral ou hospitalier. Pour certains actes, il peut s’agir d’un orthoptiste(rééducation oculomotrice).

- Rarement, le patient peut être adressé à un autre spécialiste (endocrinologue pour unproblème de diabète, etc…).

- Tous les problèmes ne nécessitant ni prescription de correction optique, ni acte technique,sont entièrement pris en charge par l’ophtalmologiste de 1ère ligne.

NB : une des particularités de l’ophtalmologie est que la quasi totalité des examens complémentaires nécessaireau diagnostic et à la prise en charge thérapeutique, est réalisée par les ophtalmologistes eux-mêmes. Lesophtalmologistes font peu appel au plateau technique (libéral ou hospitalier) à la différence d’autres spécialités(par exemple, pneumologues, cardiologues sont en relation étroites avec les radiologues et les biologistes pourles examens sanguins).

Ophtalmo

b c

a a a

6

c) Organisation hospitalière de l’ophtalmologie

- Historiquement, l’ophtalmologie a tardivement émergé comme discipline à part entière, à lafin du XIX siècle. C’est une des raisons qui explique la création de structures hospitalièresspécialement dévolues à cette discipline à cette époque, comme par exemple la FondationOphtalmologique A. de Rothschild et le Centre Hospitalier National des XV-XX(Initialement, les XV-XX étaient uniquement un centre d’hébergement des aveugles).

- Actuellement tous les CHU disposent d’un ou plusieurs services d’ophtalmologiecomportant une consultation, un plateau technique, un bloc opératoire et un secteurd’hospitalisation.

Un seul service d’ophtalmologie dans le CHU :C’est le cas le plus fréquent, l’activité est donc nécessairement une activitéd’ophtalmologie générale, médicale et chirurgicale, assurant les urgences.Des activités d’excellences peuvent être développées.NB : ces services sont bien entendu formateurs pour les DES, mais l’absence de mobilité des internespeut dans certains cas être un handicap pour une formation complète.

Plusieurs services d’ophtalmologie :Les différents services peuvent alors jouer de la complémentarité entre les services quiacquièrent une spécialité à l’intérieur de l’ophtalmologie (segment antérieur oupostérieur.)Les urgences sont mutualisées.

Cas particulier de l’Ile de France :Jusqu’à une date récente, les principaux hôpitaux de l’AP-HP disposaient d’un serviced’ophtalmologie, mais progressivement la lourdeur des plateaux techniques (entreautre raison) a imposé un regroupement de moyen humain et matériel dans de grandcentres qui sont soit situés dans des hôpitaux multidisciplinaires (Hôtel-Dieu,Lariboisière, Necker-Enfants-Malades), soit dans des hôpitaux purementophtalmologiques (CHNO des XV-XX, Fondation A. de Rothschild).

Les CHU extra-muros ont gardé une activité ophtalmologique ( Kremlin-Bicêtre,Henri-Mondor, le CHIC, Avicenne et Ambroise Paré).Néanmoins, une activité de consultation, souvent importante, demeure dans leshôpitaux de l’AP-HP sans structure d’hospitalisation (Beaujon, Bichat, Saint- Antoine,HEGP, Saint-Louis, Tenon, Trousseau,) parfois associée à une activité de chirurgieambulatoire (Cochin, Ambroise Paré).Pour les hôpitaux universitaires de Paris intra muros, 2 centres d’urgences existent :Hôtel-Dieu et le CHNO des XV-XX.

Dans les hôpitaux généraux, tous les cas sont possibles depuis la présence d’une simpleconsultation interne avec un personnel médical temps partiel jusqu’à la présence d’uneactivité médico-chirurgicale importante avec un service de garde et la présence de plusieursophtalmologistes temps plein. La complémentarité avec les médecins libéraux etl’hospitalisation privée est une nécessité dans de nombreux cas, sous la forme de médecinslibéraux assurant des vacations de consultation ou éventuellement de chirurgie dans unétablissement public.

Plus de 70% de l’activité chirurgicale des ophtalmologistes est néanmoins réalisée dans desstructures d’hospitalisation privée à but lucratif.

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1.3 - Rôle de l’ophtalmologiste (Réfraction et Pathologie).a) La réfraction

Définition :- L’amétropie est définie comme un trouble de la réfraction, elle comprend la myopie,

l’hypermétropie et l’astigmatisme.

- La presbytie est une diminution du pouvoir accomodatif de l’œil, quasi inéluctable à partirde 45 ans. Elle est corrigée par des verres de près.

- L’emmétropie est l’absence d’anomalie de la réfraction.

L’amétropie n’est pas à proprement parler un état pathologique nécessitant le recours à unmédecin spécialiste, en revanche la recherche d’une amétropie et l’examen de l’acuité visuelleconstituent les étapes essentielles de l’examen ophtalmologique.

Seul l’examen ophtalmologique pourra déterminer si l’amétropie est isolée (et alorssimplement prise en charge par une correction optique) ou si elle s’intègre dans un contextepathologique (astigmatisme révélant un kératocône, ou myopie signe annonciateur d’unecataracte par exemple).

L’examen de la réfraction est un motif prépondérant de consultation ophtalmologique enFrance, notamment la prise en charge de la presbytie après 40-45 ans.

La prescription d’une correction optique chez les sujets de moins de 16 ans doit être réaliséepar un ophtalmologiste.

b) Prise en charge de la pathologie médicale

- Pathologie des annexes : paupières, voies lacrymales, orbite.

- Pathologie du segment antérieur : sécheresse oculaire, larmoiement, conjonctivite, kératite,uvéite, cataracte, glaucome, cornée.

- Pathologie du segment postérieur : rétinopathie diabétique, décollement de rétine, occlusionvasculaire, dégénérescence maculaire liée à l’âge, uvéite, autres rétinopathies.

- Pathologie oculomotrice : strabisme.

Cette prise en charge médicale est un élément majeur de l’activité de l’ophtalmologiste. Ellecomprend des pathologies aiguës nécessitant un recours rapide voire urgent (conjonctivite,glaucome aigu, kératite, décollement de rétine, occlusion vasculaire par exemple) et despathologies chroniques (œil sec, glaucome chronique, rétinopathie diabétique) nécessitant desconsultations régulières.

c) Prise en charge chirurgicale

Rappelons que la cataracte est l’acte chirurgical le plus fréquemment réalisé en France(environ 420 000 en 2002). Il n’existe pas de traitement médical de la cataracte. Lespathologies palpébrales et des voies lacrymales nécessitent parfois une prise en chargechirurgicale, de même que le glaucome ou le strabisme. La chirurgie rétinienne concerne, à lafois, des pathologies dégénératives (trous maculaires, membrane épirétinienne) et despathologies aiguës (décollement de rétine).

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d) Urgences en ophtalmologie

L’urgence réelle ou ressentie est un problème important dans l’organisation des soins enophtalmologie. Il peut s’agir de problèmes médicaux ou chirurgicaux, parfois traumatiques.Le recours aux services hospitaliers spécialisés est fréquent en raison du l’encombrement dusystème de soins dans de nombreuses régions.

e) La malvoyance et la cécité

Lorsque les ressources thérapeutiques sont inexistantes ou épuisées, la gestion du handicapdevient un problème majeur. Le vieillissement de la population, l’accroissement du nombrede patients atteints de pathologies dégénératives (DMLA), pour lesquelles nous ne disposonspas de thérapeutiques efficaces, sont les principales causes de l’augmentation du nombre demalvoyants.

La prise en charge de ces patients est complexe, elle associe au mieux un médecinophtalmologiste, une rééducation orthoptique et un opticien spécialisé dans la rééducation dela basse vision. Les centres de rééducation ne sont pas assez nombreux en France (problèmede formation des spécialistes). Le but de la rééducation est de permettre aux patients de garderou de récupérer une autonomie (déplacements, taches ménagères, comptabilité personnellesimple …).

f) Dépistage et prévention

Une politique du dépistage et de prévention est intéressante d’un point de vue santé publiquesi la pathologie concernée peut être dépistée avant l’apparition des signes fonctionnels et sielle est accessible à un traitement efficace.

Ces critères s’appliquent clairement et sans ambiguïté à deux pathologies en ophtalmologie :

Le glaucome chronique à angle ouvert (prévalence de cette pathologie cf. infra) A partir de40 ans, seule la prise systématique de la tension oculaire associée à l’examen de la papille etéventuellement à un relevé du champ visuel permet ce dépistage. Certaines populations sontplus à risques (antécédents familiaux et/ou sujet mélanoderme). Le traitement médical estefficace. Les signes fonctionnels surviennent à un stade tardif d’altération irréversible du nerfoptique.

La rétinopathie diabétique (RD). Seul l’examen du fond d’œil annuel chez tous lesdiabétiques (1 ou 2) permet le dépistage de la RD à un stade où les lésions sont accessibles àun traitement par photo coagulation au laser (cf. guidelines américains – recommandations del’ALFEDIAM). La RD demeure dans les pays industrialisés, la principale cause demalvoyance ou de cécité entre 20 et 60 ans, témoignant clairement que ces recommandationsne sont pas appliquées.

A part, dans ce même chapitre, il faut mentionner le contrôle de l’aptitude visuelle chez lessujets ayant le permis de conduire. En France à la différence d’autres pays industrialisés,aucune mesure préventive n’est prise pour dépister le déficit visuel chez les sujets âgés (àpartir de 65 ou 70 ans par exemple).

Enfin, on rappellera l’importance du dépistage précoce des troubles de la vision chez lesenfants scolarisés. Il existe des pathologies pour lesquelles une prévention n’est à l’heure

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actuelle pas possible. La cataracte se manifeste initialement par des signes fonctionnels(baisse d’acuité visuelle par exemple) et il n’y a aucun traitement médical. Pour la DMLA,jusqu'à une date récente, il n'y avait pas de traitement préventif avant la survenue de signesfonctionnels (métamorphopsies), désormais il semblerait que l’arrêt du tabac et le supplémentvitaminique pourraient dans une certaine mesure retarder ou prévenir la survenue de lamaladie. Là encore, la prévention s’adresse surtout à une population à risque (antécédentsfamiliaux).

g) Tâches annexes

Outre le rôle de soins inhérent à l’exercice de la profession médicale, de nombreusesobligations annexes ont été ajoutées au cours des années récentes. L’information du patientavant tout acte thérapeutique ou diagnostic a été renforcée, la formation médicale continuedevient impérative même si son cadre n’est pas encore fixé, l’évaluation des pratiques, la luttecontre les infections nosocomiales, sont autant d’obligations consommatrices de temps.

1.4 - Démographie : état des lieux.

Au 1er janvier 2001, la DREES1 identifiait 5370 médecins spécialistes en ophtalmologie(métropole et DOM). Ce recensement est issu des fichiers ADELI. A la même date, leschiffres cités par le Conseil National de l’Ordre (communication personnelle dans le cadre del’étude) étaient de 5375, mais incluaient 53 médecins étrangers. On intégrera cette différencedans le modèle d’offre. Dans ce rapport, on utilisera les données de la DREES.

Le Tableau 1 actualise les données pour 2002 et intègre les simulations démographiquesentreprises sur la base d’une hypothèse de 1843 postes d’internes ouverts par an, dont 43 pourles ophtalmologistes. La densité d'ophtalmologistes en 2002 avec 5 318 ophtalmologistes estde 9 spécialistes pour 100 000 habitants. Ces spécialistes sont très inégalement répartis sur leterritoire national avec 25,5 spécialistes pour 100 000 habitants à Paris et 2,7 spécialistes pour100 000 habitants pour la Lozère. 2/3 des ophtalmologistes exercent dans des villes de plus de100 000 habitants, 1/3 dans villes comprises entre 5 000 et 100 000 habitants. La grandemajorité des spécialistes exerce en libéral. Le taux de féminisation de la spécialité estrelativement élevé par rapport à celui observé pour l’ensemble des spécialistes, et cephénomène distribution est indépendant de l’âge. Les Figures 1 et 2 illustrent la des âges desspécialistes. En prenant un âge de retraite de 65 ans, on observe que 945 (17,6% du total)spécialistes prendront leur retraite dans les 10 ans à venir, 2030 (37.8% du Total) dans les 15ans et 3 415 (63% du total) dans les vingt ans. La rupture majeure interviendrait donc dans 10ans.

1 DREES : Les médecins. Estimations au 1er janvier 2001. Document de Travail n° 28, octobre 2001. Série Statistiques, DREES, Ministère del’Emploi et de la Solidarité.

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TABLEAU 1Etat des lieux et prospectives démographiques des médecins ophtalmologistes

2002-2020 (DREES) (France + DOM)

2002 2010 2020Nombre total 5 318 4 712 2 938% des Ophtalmos par rapport à l'ensemble des médecins 2,7% 2,4% 1,8%Libéraux 4 591 4 053 2 401% lib./ ensemble des spécialistes lib 9% 8,6% 7,3%Salariés hospitaliers 626 589 499% hosp/autre spécialité 1,5% 1,4% 1,4%Salariés non hospitaliers 101 70 38% des femmes 43,3% 45,1% 43,9%(moyenne des spécialistes) 37,2% 41,4% 46,9%Age moyen 48,1 52,1 53,3(moyenne des spécialistes) 47,6% 50,4% 50,3%% ville > 100 000 65,9% 66% 68%5000 - 100 000 32,3% 31,9% 29,8%

Figure 1

Effectif par tranche d'âge-2001 en %

05

1015202530

- de30ans

De 30à 34

De 35à 39

De 40à 44

De 45à 49

De 50à 54

De 55à 59

De 60à 64

De 65à 69

70ans et

+

Pourcentage

Figure 2

Effectifs par tranche d'âge-2001

0200400600800

1000120014001600

- de30ans

De 30à 34

De 35à 39

De 40à 44

De 45à 49

De 50à 54

De 55à 59

De 60à 64

De 65à 69

70ans et

+

Effectifs

11

1.5 - Activité : Etat des lieux.a) Matériel et Méthodes

Nous avons utilisé deux sources pour connaître l’activité des spécialistes en ophtalmologie.Pour l’activité des médecins libéraux la Direction des Statistiques de la CNAMTS nous acommuniqué les données du SNIR 2000. On connaît par médecin spécialiste son âge, sonsexe, sa date d’installation, son statut conventionnel, le département d’exercice, les actesannuels réalisés (CS, V, K, Kc, Z), le total des coefficients par catégorie d’acte, le montanttotal des honoraires et dépassements, ainsi que la taille de la clientèle par tranche d’âge.

Pour l’activité des médecins hospitaliers, nous avons obtenu de la Direction del’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins une extraction de la base nationale desRésumés de Sortie Anonymisée (RSA) du PMSI, pour l’année 200, avec les critères suivantsd’extraction : tous les séjours classés dans les Groupes Homogènes de Malades de laCatégorie Majeure de Diagnostic 2 « Affections de l’œil » soit 13 GHM. Cette extraction aété réalisée pour les établissements publics et PSPH, d’une part, et pour les établissementsprivés à but lucratif d’autre part. Pour chaque séjour, nous avons obtenu les donnéessuivantes : âge et sexe du patient, durée de séjour, diagnostic principal, actes et GHM.

L’utilisation de ces deux sources de données présente les limites suivantes. En premier lieu,nous mesurons l’activité par une production d’actes, mais nous ne disposons pasd’informations sur le temps de travail effectif des médecins spécialistes. Or, l’étude desdonnées d’activité suggère que les spécialistes réalisent des arbitrages temps de travail/tempsde loisir différents d’un individu à l’autre, et donc peuvent volontairement limiter leur activité(comportement de revenu cible).

Deuxièmement, on ne connaît pas l’activité dans le secteur hospitalier public des spécialisteslibéraux, alors que celle-ci est réelle et apporte un complément indispensable aufonctionnement du service public, soit sous forme de poste à temps partiel, soit sous forme devacations.

Troisièmement, le SNIR n’intègre pas l’activité des médecins spécialistes salariés de centresde soins publics ou para-publics, et salariés d’établissements privés à but non lucratif. Au 1er

janvier 2001, ils représentaient respectivement 112 et 110 spécialistes, mais on ne connaît pasleur temps de travail effectif. Dans la suite du travail, nous avons fait l’hypothèse a) que lessalariés de centres de soins avaient essentiellement une activité médicale à temps plein, avecune même moyenne d’actes de consultation et d’actes en K que les médecins libéraux avecune activité à dominante médicale, b) que les médecins salariés des établissements privés àbut lucratif avaient une activité essentiellement chirurgicale à temps plein, avec une mêmemoyenne d’actes en Kc que les médecins libéraux à activité chirurgicale dominante. Ceshypothèses vont donner lieu à étude de sensibilité.

Quatrièmement, le PMSI indique une activité globale par établissement, mais pas parmédecin, contrairement au SNIR. Nous ne connaissons pas par le PMSI l’activité deconsultation externe en ophtalmologie. Enfin, nous ne disposons pas avec la statistique SAEde la connaissance du nombre de lits d’ophtalmologie par hôpital, or ce nombre de lits peutêtre un facteur limitant de cette activité. Pour pallier ces manques, nous avons réalisé uneenquête postale auprès de tous les chefs de service d’ophtalmologie des établissementspublics et PSPH, pour connaître trois données essentielles : l’effectif de spécialistes, devacataires et d’internes, ainsi que le nombre d’équivalents temps plein de ces effectifs, lenombre de lits, le nombre annuel de venues en externe pour consultation ou acte technique.

12

Nous avons obtenu une réponse satisfaisante pour 227 établissements sur environ 500 sur leseffectifs. Ces 227 établissements représentent néanmoins plus de 80% de l’activitéhospitalière d’ophtalmologie, telle qu’elle est décrite par le PMSI. Le comptage des lits a poséle problème suivant : dans la plupart des hôpitaux généraux, l’ophtalmologie n’a pas de litsdédiés. Les réponses sur le nombre de venues en externe sont trop imprécises et incomplètespour pouvoir être exploitées.

Enfin, nous n’avons travaillé que sur une seule année. Les projections réalisées à partir del’année 2000 devraient donc être confortées par une analyse longitudinale plus poussé,intégrant deux ou trois années antérieures, et les données actualisées pour 2001.

b) Premiers résultats : activité des médecins libéraux

4 704 médecins conventionnés sont répertoriés sur le fichier SNIR pour l’année 2000. 59,2%sont des hommes, et 40,8% des femmes. La moyenne d’âge de l’ensemble est de 48,4 ans,avec un maximum de 82 ans et un minimum de 29 ans. L’âge moyen des hommes et desfemmes est peu différent : 49 ans pour les hommes et 47,5 ans pour les femmes. 50,5% desmédecins sont en secteur 1 et 49,5% en secteur 2. La proportion de médecins de secteur 2 estplus importante chez les hommes que chez les femmes (53,1% contre 44,3%). Le nombremoyen total d’actes réalisés est de 5108 en 2000, avec un écart- de 2635. Ce nombre estsignificativement supérieur pour les hommes que pour les femmes : 5669 contre 4 310. Larépartition des actes par grande catégorie est la suivante (Tableau 2).

On constate que les actes les plus importants en nombre sont les consultations, suivis desactes en K puis des actes en Kc. L’activité chirurgicale des femmes est nettement moinsimportante que celle des hommes. Pour donner un aperçu de la distribution de ces valeurs,on a représenté graphiquement les fréquences et les fréquences cumulées de nombre d’actespar classe. Les nombres d’actes sont rapportés à la journée, sur la base de 200 joursouvrables par an. Ce nombre ne tient pas compte des différences de temps de travail desmédecins, mais permet de donner un ordre de grandeur plus compréhensible qu’une activitétotale annuelle.

TABLEAU 2 Activité moyenne des médecins libéraux

Tous les médecins Femmes Hommes

Total des actes 5 108(2 635)

4 310(2 068)

5 669(2 823)

Nombre de Cs 3 821(2 158)

3 417(1 836)

4 112(2 306)

Nombre de K 1 045(1 478)

808(1 138)

1 208(1 607)

Nombre de Kc 238 (368)

82 (179)

345 (423)

N.B : Dans ce Tableau ne figurent pas les actes en V et en Z, très peu fréquents.(source : SNIR 2000)

13

Les figures de 3 à 8 représentent la distribution de l’activité des médecins libéraux.

Figure 3

Figure 4

On observe que 50% des médecins spécialistes font 19 consultations par jour ou moins et que80% des spécialistes font 28 consultations par jour ou moins. Les spécialistes ayant uneactivité très élevée emploient sans doute des orthoptistes, mais cette donnée n’est pasrenseignée dans le SNIR.

Nombre de Cs/Jour

0,000,501,001,502,002,503,003,504,004,50

1 8 15 22 29 36 43 50 57 64 71 78 85 92 99

Fréquence

C/J

Nombre de Cs/jour

0,00

20,00

40,00

60,00

80,00

100,00

120,00

1 8 15 22 29 36 43 50 57 64 71 78 85 92 99

Fréquences cumulées

14

Figure 5

Nombre d'actes en K/jour

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Fréq

uenc

es

*Classe 14: 14 et plus par jour

Figure 6

Nombre d'actes en K/jour

0,00

20,00

40,00

60,00

80,00

100,00

120,00

1 8 15 22 29 36 43 50 57 64 71 78 85 92 99

Fréq

uenc

e cu

mul

ée

On observe que 50 % des médecins spécialistes font 3 actes en K ou moins par jour, et 80%font 9 actes en K ou moins par jour.

15

Figure 7

Figure 8

On observe que 65% des médecins spécialistes font moins d’un acte en Kc par jour, et 80%moins de 2 actes en KC par jour.

L’activité des médecins spécialistes est donc plutôt orientée en majorité vers une activitémédicale, conduisant à la réalisation d’actes en Cs et en K. Les spécialistes qui font plus de200 actes chirurgicaux par an ont par ailleurs une activité très variable d’un médecin à l’autre.Ils réalisent en moyenne 601 actes par an, (écart 423), avec un minimum d’un acte par jour etun maximum de 23 actes par jour. Une analyse de la corrélation entre le nombre d’actes en Cset le nombre d’actes en Kc confirme qu’il y a une forte relation inverse entre activité médicaleet activité chirurgicale (coefficient de Pearson : 0,9). Enfin, les spécialistes qui réalisent aumoins un acte par jour sont en très large majorité des hommes, plutôt en secteur 2, d’âgecompris entre 40 et 60 ans, formés plutôt avant 1988 et travaillant dans des départements oùle nombre de médecins par 100 000 habitants est proche de la moyenne nationale, soit 9 pour100 000. Ils représentent 35% des médecins spécialistes mais réalisent 87% des actes en Kc(977 648 actes sur 1 122 165).

Nombre d'actes en Kc/jour

0,00

10,00

20,00

30,0040,00

50,00

60,00

70,00

1 2 3 4 5 6 7

Fréquences

* Classe 7: 7 et plus par jour

Nombre d'actes en Kc/jour

0,00

20,00

40,00

60,00

80,00

100,00

120,00

1 9 17 25 33 41 49 57 65 73 81 89 97

Fréquences cumulées

FreqcumKC

16

L’activité selon le secteur conventionnel est indiquée dans le Tableau 3. On observe que lesmédecins conventionnés en secteur 2 font en moyenne moins d’actes que les médecins dusecteur 1, moins de consultations mais significativement plus d’actes en Kc.

TABLEAU 3Activité par secteur conventionnel

Secteur 1 Secteur 2

Total des Actes 5 681(2 698)

4 532(2 434)

Actes en Cs 4 317(2 207)

3 323(1 982)

Actes en K 1 179(1 679)

909(1 227)

Actes en Kc 182 (305)

296 (416)

(source : SNIR 2000)

Les honoraires moyens hors dépassement sont de 173 621 € (1 138 880 FF), avec un écart de695 408, un maximum de 1 017 130 € (6 671 941 FF) (et un minimum de 0, correspondantsans doute à un conventionnement dans l’année. La distribution des honoraires a étéreprésentée graphiquement sur un échantillon aléatoire de 100 médecins (Figures 9 et 10).

Figure 9

Honoraires 2000 hors dépassement, en kF

0123456789

300

500

700

900

1100

1300

1500

1700

1900

2100

2300

2500

2700

2900

3100

3300

3500

3700

Fréq

uenc

es

17

Figure 10

Honoraires 2000 en kF

0

20

40

60

80

100

120

300

500

700

900

1100

1300

1500

1700

1900

2100

2300

2500

2700

2900

3100

3300

3500

3700

Fréq

uenc

e cu

mul

ée

On observe que 80% des médecins ont un montant d’honoraires inférieur ou égal à 259 163 €(1 700 000 FF).

c) Activité des médecins salariés du secteur public et PSPH.

On ne dispose pas pour le secteur public et PSPH de données individuelles d’activité. Dans unpremier temps, nous avons comptabilisé l’activité chirurgicale des médecins hospitaliers, endénombrant par établissement public et PSPH le nombre d’actes identifiés par le Cataloguedes Actes Médicaux. Nous avons restreint l’analyse aux actes du Catalogue avec un préfixeen H, correspondant aux actes portant sur l’œil. Cette restriction entraîne un biais très faible,puisque ces actes représentent plus de 90% des actes recensés. L’enquête postale a permisd’identifier les effectifs de médecins spécialistes en équivalent temps plein (ETP) pour 227établissements, représentant 80% des entrées en ophtalmologie dans la base PMSI (Tableau4). A partir de cette enquête, on a calculé le ratio entre nombre de médecins spécialistes etETP : chaque médecin hospitalier titulaire représente en moyenne 0.81 ETP On a pu endéduire un nombre d’actes dits « en H » par ETP. Sur les 227 établissements, nous avonsensuite calculé un nombre moyen d’actes en H par ETP, soit 601 actes. Cette moyenne estégale au nombre total d’actes en H réalisés dans les 227 établissements par la somme deseffectifs en ETP des mêmes établissements. Compte tenu de la méthode de calcul choisie,nous n’avons pas d’estimation de la variance de ce nombre. En revanche, nous disposons dela variance de la production moyenne d’actes par ETP et par établissement. En ne tenant pascompte des médecins spécialistes étrangers, la moyenne annuelle de production d’actes en Hest de 533, et l’écart est de 411. On se retrouve donc dans une situation très semblable à cellede la médecine libérale, avec de fortes différences en termes d’activité d’un établissement àl’autre. Il n’est pas possible, compte tenu des données dont nous disposons, de savoir à quoiattribuer cette variabilité : effet de demande, effet de capacité en lits, effet de réputation.

18

TABLEAU 4 Effectif de médecins spécialistes Public + PSPH sur 227 Etablissements

Temps plein avec PAC* 408

Temps plein sans PAC 373

Temps partiel 250

Temps partiel + tps plein avec PAC 658

Temps partiel + tps plein sans PAC 623

ETP temps partiel 125

Temps plein avec PAC et temps partiel 533

ETP temps plein sans PAC et temps partiel 498

Nombre de vacations 2177,25

ETP vacations 217,725

Effectifs de la DREES 637 spécialistes*PAC: Praticien Hospitalier Contractuel -Les praticiens temps partiel sont des titulaires à mi-temps -1 ETP = 10 vacations

La Figure 11 montre que 65% des établissements hospitaliers publics et PSPH ont une activitéen actes H par ETP inférieure à 700 actes par an.

Figure 11Actes par ETP- Public et PSPH

0 20 40 60 80

100 120

300 500 700 900 1100 1300 1500 1700 1900 2100 2300 2500 2700 2900 3100 3300 3500 3700

Fréquence cumulée(Source : enquête postale)

1.6 Accessibilité géographique : analyse cartographiqueNous n’avons pas réalisé une analyse complète de l’accessibilité géographique des françaisaux soins d’ophtalmologie, en termes de temps d’accès aux services de soins. Le travailcartographique requis, reposant sur le calcul d’isochrones à 30’ et 45’, devait de faire parrégion en intégrant tous les services existants (libéral, clinique et hôpital), ce qui a été hors deportée dans le temps de l’étude. Une première analyse montrait qu’il n’y avait pas à cette datede problème majeur d’accessibilité géographique aux soins. Nous avons néanmoins établi lescartes d’implantation de ces services sur la base des données 2000. Les trois cartes qui suiventportent sur l’implantation des spécialistes libéraux par commune, à partir des donnéesd’adresse du Rosenwald, et l’implantation des établissements hospitaliers publics, PSPH etdes cliniques, à partir du fichier Finess.

19

On retrouve sans surprise sur cette carte la concentration importante de médecins spécialistes,dans/et autour des agglomérations urbaines nationales (Paris et Ile-de-France) et régionales.

20

On peut observer qu’il n’y a pas de département qui n’ait pas au moins un établissementpublic avec un service d’ophtalmologie, même si l’activité des établissements est de niveautrès variable en quantité. Cette offre hospitalière est également assez bien répartie sur leterritoire pour les cliniques privées.

22

2. LES ORTHOPTISTES

2.1 Les compétences des Orthoptistes en France.

Selon le Petit Robert, l’orthoptie est la « Discipline médicale qui a pour objet de corriger les troubles visuels liésà la mauvaise coordination des mouvements oculaires, en particulier du strabisme ».

Le Décret n° 2001-591 du 2 juillet 2001 (cf. Annexe 1) fixe les compétences des Orthoptistes. Les principauxéléments de ce texte sont les suivants. En premier lieu, il s’agit d’une profession qui intervient sur prescriptiondu médecin spécialiste. En règle générale, l’orthoptiste effectue seul des actes de bilan visuel simple et derééducation. Il peut également effectuer des actes de bilan visuel plus approfondi, mais les résultats des examensdoivent être interprétés par un spécialiste. Il peut également participer à des actes de dépistage organisés sous laresponsabilité d’un médecin. En revanche, il ne peut pas prescrire de traitements médicamenteux. Son activité sefait toujours sous contrôle d’une prescription médicale. C’est l’aide traditionnelle des ophtalmologistes.

Pour exercer leur métier, les Orthoptistes doivent faire enregistrer leur diplôme à la préfecture du département dulieu d'exercice. Lors de l'enregistrement, il est délivré à l'intéressé une carte professionnelle. Il reçoit aussi unnuméro d'enregistrement, dit Numéro ADELI.

2.2 La formation des Orthoptistes.

a) Formation initiale

La seule formation conduisant au métier d'orthoptiste est validée par le Certificat de Capacitéd'Orthoptiste, institué par le Décret du 11 août 1956 et dont le programme des études a étéorganisé par l'Arrêté du 16 décembre 1966 (voir Annexe 2). Cette formation initiale dure troisans. C’est une formation universitaire. L’inscription en vue du Certificat de Capacité d’Aide-Orthoptiste doit justifier du Baccalauréat de l’enseignement du second degré ou d’un titrepermettant de s’inscrire en vue du diplôme de fin d’études secondaires.

Le Certificat de capacité d’Aide-Orthoptiste, devenu Certificat d’Orthoptiste, se prépare dansdes "Ecoles d'Orthoptiques" intégrées à certaines UFR de Médecine et de Pharmacie. Il estdélivré par ces facultés qui en ont reçu l’autorisation par arrêté du ministère. L’enseignementpeut être suivi dans douze facultés mixtes de médecine ou de pharmacie dans les villessuivantes : Paris, Lille, Nancy, Strasbourg, Rennes, Tours, Clermont-Ferrand, Lyon,Bordeaux, Toulouse, Montpellier, Marseille. Chaque école d’Orthoptique fixe elle-même sonrecrutement et le contenu de son programme d’enseignement à partir du programme officielfixé par les textes réglementaires. Chaque année d’études en vue du certificat de capacitéd'orthoptiste comporte un enseignement théorique et un stage hospitalier dans un serviced’ophtalmologie agrée par le conseil de la faculté. Chacune des trois années d’études estsanctionnée d’épreuves écrites et orales de fin d’année. Pour être déclarés admis à l’examende fin d’études, les candidats doivent obtenir la moitié du maximum des points à l’ensembledes épreuves écrites et orales. Le programme officiel des études est détaillé en Annexe 2.

23

b) Formation complémentaireIl existe un certain nombre de formations après le Certificat de Capacité permettant auxOrthoptistes d’acquérir de nouvelles compétences. Certaines de ces formations sontuniversitaires et diplômantes. Elles sont dispensées dans certaines universités dans lesdomaines suivants : exploration de la fonction visuelle, réadaptation du handicap visuel et« Basse Vision », strabologie, neuro-ophtalmlologie, posturologie clinique. Il existe d’autresformations non universitaires et non diplômantes disponibles auprès des organismesprofessionnels.

c) Les flux de formation

Les données officielles sur le nombre de certifiés à la capacité d’Aide-Orthoptistes par an nenous ont pas été communiquées par les facultés mais il y avait 436 élèves inscrits pour l’annéescolaire 2000-2001 dans les 3 années d’études, les 12 écoles confondues. Parmi ces étudiants,144 étaient inscrits en troisième année, année du diplôme. Dans la mesure où le nombred’étudiants est à peu près homogène dans chaque année, on peut estimer une moyenne de 145nouveaux diplômés par an. D’après le rapport Berland sur la démographie des professions desanté, c’est 170 Orthoptistes qui sont formés en 3 ans.

Pour faire face à l’évolution des tâches dévolues aux orthoptistes par le nouveau décret et à lademande des ophtalmologistes, le nombre des élèves pourrait doubler dans les prochainesannées en faisant participer l’ensemble des CHU à leur formation. La quasi totalité des écolesest d’accord avec cette démarche.

L’élargissement de la pratique de l’orthoptie peut donc s’envisager dans un cadre légal. Cela aété dans l’ensemble bien accepté par les ophtalmologistes (55% des ophtalmologistes sontfavorables à l’extension des prérogatives des orthoptistes en matière de réfraction contreseulement 4% pour la reconnaissance des opticiens-optométristes ; le reste desophtalmologistes pensant qu’une augmentation du nombre des ophtalmologistes peut suffire àfaire face aux besoins).

2.3 Démographie actuelle

a) Effectifs

L’étude de la DREES a publié des statistiques sur l’ensemble des professions de santé enexploitant le fichier ADELI au 01/01/02. Elle a ainsi recensé (Tableau 5) :

! en France métropolitaine : 2 309 Orthoptistes dont 2144 femmes et 165 hommes.

! dans les départements d’Outremer : 46 Orthoptistes dont 34 femmes et 12 hommes.

C’est le nombre par habitant le plus élevé au monde (exemple : 400 aux Pays-Bas, 1600 enAllemagne et 135 au Canada.

L’âge moyen des Orthoptistes est de 39 ans. La tranche d’âge la plus nombreuse est celle des 25-29ans. La féminisation est supérieure à 90%.

24

TABLEAU 5 Les Orthoptistes au 1er janvier 2002 : répartition par sexe, département, région

Libéral Salariéhospitalier Autres salariés TOTAL

DEPARTEMENT %Fem

H+Fem

%Fem

H+Fem

%Fem

H+Fem

H F H+Fem

%Fem

Den-sité

Bas-Rhin 96.4 28 100.0 4 100.0 11 1 42 43 97,7 4Haut-Rhin 100.0 13 100.0 3 50.0 2 1 17 18 94,4 3ALSACE 97.6 41 100.0 7 92.3 13 2 59 61 96,7 3

Dordogne 92.3 13 . . 100.0 5 1 17 18 94,4 5Gironde 93.3 75 100.0 12 92.3 13 6 94 100 94,0 8Landes 81.8 11 100.0 5 100.0 2 2 16 18 88,9 5Lot-et-Garonne 100.0 6 100.0 1 100.0 1 . 8 8 100,0 3Pyrénées-Atlantiques 95.7 23 100.0 1 90.9 11 2 33 35 94,3 6AQUITAINE 93.0 128 100.0 19 93.8 32 11 168 179 93,9 6

Allier 80.0 10 . . 100.0 8 2 16 18 88,9 5Cantal 100.0 3 . . . . . 3 3 100,0 2Haute-Loire 100.0 3 . . . . . 3 3 100,0 1Puy-de-Dôme 89.7 29 71.4 7 100.0 1 5 32 37 86,5 6AUVERGNE 88.9 45 71.4 7 100.0 9 7 54 61 88,5 5

Côte-d'Or 100.0 6 . . 100.0 5 . 11 11 100,0 2Nièvre 50.0 2 . . 100.0 2 1 3 4 75,0 2Saône-et-Loire 77.8 9 . . 100.0 4 2 11 13 84,6 2Yonne 100.0 5 . . . . . 5 5 100,0 1BOURGOGNE 86.4 22 . . 100.0 11 3 30 33 90,9 2

Côtes-d'Armor 92.3 13 . . 100.0 1 1 13 14 92,9 3Finistère 88.0 25 100.0 2 . . 3 24 27 88,9 3Ille-et-Vilaine 97.4 38 100.0 3 100.0 1 1 41 42 97,6 5Morbihan 100.0 12 100.0 1 100.0 1 . 14 14 100,0 2BRETAGNE 94.3 88 100.0 6 100.0 3 5 92 97 94,8 3

Cher 100.0 3 100.0 3 . . . 6 6 100,0 2Eure-et-Loir 100.0 4 . . . . . 4 4 100,0 1Indre 80.0 5 . . 100.0 1 1 5 6 83,3 3Indre-et-Loire 93.3 15 100.0 1 83.3 6 2 20 22 90,9 4Loir-et-Cher 100.0 7 . . . . . 7 7 100,0 2Loiret 84.6 13 100.0 3 100.0 1 2 15 17 88,2 3CENTRE 91.5 47 100.0 7 87.5 8 5 57 62 91,9 3

Ardennes 83.3 6 . . . . 1 5 6 83,3 2Aube 100.0 5 . . 100.0 1 . 6 6 100,0 2Marne 87.5 8 100.0 2 . . 1 9 10 90,0 2Haute-Marne 100.0 4 . . 100.0 1 . 5 5 100,0 3CHAMPAGNE-ARDENNE

91.3 23 100.0 2 100.0 2 2 25 27 92,6 2

Corse-du-Sud 75.0 4 . . . . 1 3 4 75,0 3Haute-Corse 100.0 3 . . . . . 3 3 100,0 2CORSE 85.7 7 . . . . 1 6 7 85,7 3

Doubs 100.0 4 100.0 4 90.0 10 1 17 18 94,4 4Jura 66.7 3 . . 100.0 1 1 3 4 75,0 2Haute-Saône 100.0 2 100.0 1 . 1 1 3 4 75,0 2Territoire-de-Belfort 100.0 1 100.0 2 . . . 3 3 100,0 2FRANCHE-COMTE

90.0 10 100.0 7 83.3 12 3 26 29 89,7 3

25


DEPARTEMENT %Fem

H+Fem

%Fem

H+Fem

%Fem

H+Fem

H F H+Fem

%Fem

Den-sité

Paris 92.7 151 94.1 17 88.5 26 15 179 194 92,3 9Seine-et-Marne 88.2 34 100.0 2 100.0 2 4 34 38 89,5 3Yvelines 95.0 60 100.0 4 100.0 2 3 63 66 95,5 5Essonne 93.0 43 100.0 1 100.0 2 3 43 46 93,5 4Hauts-de-Seine 92.8 83 100.0 3 100.0 4 6 84 90 93,3 6Seine-Saint-Denis 94.9 39 75.0 4 70.0 10 6 47 53 88,7 4Val-de-Marne 82.5 40 50.0 2 100.0 1 8 35 43 81,4 3Val-d'Oise 95.3 43 . . 100.0 2 2 43 45 95,6 4ILE-DE-FRANCE 92.3 493 90.9 33 87.8 49 47 528 575 91,8 5

Aude 100.0 6 100.0 1 100.0 2 . 9 9 100,0 3Gard 94.1 17 100.0 2 71.4 7 3 23 26 88,5 4Hérault 90.2 41 75.0 4 100.0 9 5 49 54 90,7 6Lozère 100.0 2 . . . . . 2 2 100,0 3Pyrénées-Orientales 93.3 15 . . . . 1 14 15 93,3 4LANGUEDOC-ROUSSILLON

92.6 81 85.7 7 88.9 18 9 97 106 91,5 5

Corrèze 100.0 5 . 1 100.0 1 1 6 7 85,7 3Creuse 100.0 2 . . . . . 2 2 100,0 2Haute-Vienne 100.0 6 100.0 3 . . . 9 9 100,0 3LIMOUSIN 100.0 13 75.0 4 100.0 1 1 17 18 94,4 3

Meurthe-et-Moselle 86.2 29 100.0 10 100.0 8 4 43 47 91,5 7Meuse 80.0 5 . . 100.0 1 1 5 6 83,3 3Moselle 78.6 14 50.0 4 100.0 9 5 22 27 81,5 3Vosges 87.5 8 . . 100.0 1 1 8 9 88,9 2LORRAINE 83.9 56 85.7 14 100.0 19 11 78 89 87,6 4

Ariège 100.0 6 . . 100.0 1 . 7 7 100,0 5Aveyron 92.9 14 . . 100.0 5 1 18 19 94,7 7Haute-Garonne 97.8 89 87.5 8 94.4 18 4 111 115 96,5 11Gers 100.0 6 . . . . . 6 6 100,0 3Lot 100.0 4 . . . . . 4 4 100,0 2Hautes-Pyrénées 100.0 9 100.0 3 100.0 2 . 14 14 100,0 6Tarn 100.0 10 . . 100.0 2 . 12 12 100,0 3Tarn-et-Garonne 100.0 10 . . . . . 10 10 100,0 5MIDI-PYRENEES 98.0 148 90.9 11 96.4 28 5 182 187 97,3 7

Nord 88.5 52 71.4 7 80.0 5 9 55 64 85,9 2Pas-de-Calais 87.5 16 100.0 1 100.0 1 2 16 18 88,9 1NORD-PAS-DE-CALAIS

88.2 68 75.0 8 83.3 6 11 71 82 86,6 2

Calvados 100.0 10 100.0 1 . . . 11 11 100,0 2Manche 100.0 9 . . . . . 9 9 100,0 2Orne 80.0 5 100.0 1 . . 1 5 6 83,3 2BASSE-NORMANDIE

95.8 24 100.0 2 . . 1 25 26 96,2 2

Eure 88.9 9 . . . . 1 8 9 88,9 2Seine-Maritime 92.3 26 100.0 1 100.0 1 2 26 28 92,9 2HAUTE-NORMANDIE

91.4 35 100.0 1 100.0 1 3 34 37 91,9 2

Loire-Atlantique 93.5 31 77.8 9 100.0 5 4 41 45 91,1 4Maine-et-Loire 92.3 13 100.0 1 100.0 7 1 20 21 95,2 3Mayenne 100.0 5 . . . . . 5 5 100,0 2Sarthe 90.9 11 50.0 2 100.0 1 2 12 14 85,7 3Vendée 71.4 7 . . . . 2 5 7 71,4 1PAYS-DE-LA-LOIRE

91.0 67 75.0 12 100.0 13 9 83 92 90,2 3

26


DEPARTEMENT %Fem

H+Fem

%Fem

H+Fem

%Fem

H+Fem

H F H+Fem

%Fem

Den-sité

Aisne 100.0 6 . . 100.0 1 . 7 7 100,0 1Oise 93.3 15 . . 100.0 1 1 15 16 93,8 2Somme 100.0 7 66.7 3 . . 1 9 10 90,0 2PICARDIE 96.4 28 66.7 3 100.0 2 2 31 33 93,9 2

Charente 100.0 9 . . 100.0 1 . 10 10 100,0 3Charente-Maritime 81.3 16 . . . . 3 13 16 81,3 3Deux-Sèvres 100.0 4 . . 100.0 3 . 7 7 100,0 2Vienne 100.0 7 . . 100.0 2 . 9 9 100,0 2POITOU-CHARENTES

91.7 36 . . 100.0 6 3 39 42 92,9 3

Alpes-de-Haute-Provence

66.7 3 . . 66.7 3 2 4 6 66,7 4

Hautes-Alpes 100.0 3 . . 100.0 1 . 4 4 100,0 3Alpes-Maritimes 93.9 33 100.0 7 95.2 21 3 58 61 95,1 6Bouches-du-Rhône 93.1 101 95.2 21 100.0 29 8 143 151 94,7 8Var 91.3 23 100.0 1 100.0 16 2 38 40 95,0 4Vaucluse 100.0 12 . . 100.0 3 . 15 15 100,0 3PROVENCE-ALPES-COTE-D'AZUR

93.1 175 96.6 29 97.3 73 15 262 277 94,6 6

Ain 100.0 7 . . . . . 7 7 100,0

1

Ardèche 75.0 4 . . . . 1 3 4 75,0 1Drôme 92.3 13 . . 100.0 7 1 19 20 95,0 4Isère 92.6 27 100.0 1 100.0 3 2 29 31 93,5 3Loire 100.0 16 . 1 . . 1 16 17 94,1 2Rhône 96.4 56 100.0 10 91.7 12 3 75 78 96,2 5Savoie 100.0 13 100.0 2 100.0 4 . 19 19 100,

05

Haute-Savoie 90.9 11 . . 100.0 2 1 12 13 92,3 2RHONE-ALPES 95.2 147 92.9 14 96.4 28 9 180 189 95,2 3

FRANCE METRO-POLITAINE

92.8 1 782 90.7 193 94.3 334 165 2 144 2 309 92,9 4

Sur Internet, est disponible « L’Annuaire des Orthoptistes de France »2 Cet annuaire est lerésultat d'un travail de compilation de listes d'Orthoptistes (inscrits sur les pages jaunes de LaPoste mais aussi inscrits à l'Association Française d'Orthoptique). Il nous donne un autrechiffre de 1933 Orthoptistes exerçant en France. Cet annuaire n’est certainement pasexhaustif. La différence de résultats entre les deux sources peut probablement être expliquéepar le nombre des Orthoptistes salariés mais aussi par un pourcentage d’Orthoptistesdiplômées avec un numéro ADELI mais n’exerçant pas ou plus.

Nous n’avons pas encore pu obtenir de données relatives à la durée d’exercice desOrthoptistes en France.

2 L’Annuaire des Orthopistes de France » est disponible sur la P@ge des Orthopistes de France (http://orthoptie.net)

27

b) La répartition géographique des Orthoptistes

La DREES donne la répartition des Orthoptistes par sexe, département et région (Tableau 5),par âge et par région (Tableau 6), par âge et tranche d’unité urbaine (Tableau 7).

TABLEAU 6Les Orthoptistes au 1er janvier 2002 : répartition par âge et par région

REGION

- de25ans

25 à29ans

30 à34ans

35 à39ans

40 à44ans

45à 49ans

50à 54ans

55à 59ans

60à 64ans

65anset +

TOTAL

Nbre en%

Ile-de-France 6.3 20.2 17.6 19.5 12.7 7.8 7.3 6.4 1.0 1.2 575 100Champagne Ardenne 7.4 3.7 7.4 14.8 22.2 7.4 14.8 18.5 3.7 . 27 100Picardie 6.1 15.2 18.2 15.2 15.2 9.1 12.1 6.1 3.0 . 33 100Haute Normandie 8.1 8.1 18.9 16.2 2.7 29.7 5.4 10.8 . . 37 100Centre 3.2 4.8 17.7 16.1 25.8 12.9 11.3 8.1 . . 62 100Basse Normandie 7.7 19.2 19.2 11.5 19.2 15.4 . 7.7 . . 26 100Bourgogne 3.00 18.2 18.2 12.1 9.1 21.2 12.1 6.1 . . 33 100Nord Pas de Calais 7.3 14.6 23.2 13.4 22.0 14.6 4.9 . . . 82 100Lorraine 5.6 13.5 15.7 4.5 25.8 20.2 7.9 6.7 . . 89 100Alsace 4.9 13.1 18.0 18.0 13.1 14.8 9.8 3.3 4.9 . 61 100Franche-Comté 6.9 17.2 24.1 24.1 6.9 13.8 6.9 . . . 29 100Pays de la Loire 12.0 17.4 19.6 12.0 9.8 10.9 8.7 6.5 3.3 . 92 100Bretagne 10.3 17.5 20.6 14.4 14.4 13.4 4.1 4.1 1.0 . 97 100Poitou Charentes . 11.9 16.7 19.0 11.9 16.7 9.5 14.3 . . 42 100Aquitaine 3.4 11.2 15.1 12.3 16.2 17.3 13.4 8.9 . 2.2 179 100Midi-Pyrénées 4.3 16.6 15.0 16.6 17.1 16.6 6.4 4.3 2.1 1.1 187 100Limousin 5.6 5.6 27.8 5.6 22.2 11.1 16.7 5.6 . . 18 100Rhône-Alpes 11.1 25.9 13.2 15.3 7.9 8.5 9.0 5.3 1.6 2.1 189 100Auvergne 4.9 19.7 14.8 23.0 9.8 13.1 6.6 4.9 1.6 1.6 61 100Languedoc -Roussillon 3.8 25.5 16.0 12.3 19.8 7.5 9.4 4.7 0.9 . 106 100Provence-Alpes-Côted'Azur

2.5 13.0 14.4 14.4 10.1 13.7 9.7 16.2 4.0 1.8 277 100

Corse . 14.3 28.6 14.3 . 28.6 . 14.3 . . 7 100France Métropolitaine 5.8 16.9 16.8 15.6 14.0 12.5 8.4 7.4 1.5 1.0 2 309 100

TOTAL 135 391 387 361 323 289 195 170 35 23 2 309

28

TABLEAU 7Les Orthoptistes au 1er janvier 2002 : répartition par âge et tranche d’unité urbaine

TOTALTRANCHED'UNITEURBAINE

- de25ans

25 à29ans

30 à34ans

35 à39ans

40 à44ans

45 à49ans

50 à54ans

55 à59ans

60 à64ans

65anset + Nbre En %

Commune rurale 9.1 30.3 21.2 15.2 3.0 6.1 12.1 3.0 . . 33 100

U. u. de moins de 5000 hab.

14.3 17.9 17.9 7.1 28.6 10.7 3.6 . . . 28 100

De 5 000 à- de 10000 hab.

8.0 20.0 12.0 22.0 10.0 9.0 8.0 9.0 2.0 . 100 100

De 10 000 à-de 20000 hab.

5.9 19.3 21.5 12.6 14.8 17.0 5.2 3.7 . . 135 100

De 20 000 à –de 50000 hab.

6.1 16.7 15.8 19.7 12.7 14.5 7.5 6.1 0.9 . 228 100

De 50 000 à de 100000 hab.

4.5 13.9 18.3 11.4 12.9 16.3 9.9 9.9 2.0 1.0 202 100

De 100 000 à- de200 000 hab.

8.4 16.3 17.4 11.2 16.3 12.4 9.6 7.9 . 0.6 178 100

De 200 000 à-de2 000 000 hab.

4.5 14.6 15.9 14.1 15.3 13.9 9.4 8.2 2.4 1.5 861 100

Agglomérationparisienne

6.4 20.0 17.1 19.5 12.5 8.1 7.4 6.6 1.1 1.3 544 100

En % 5.8 16.9 16.8 15.6 14.0 12.5 8.4 7.4 1.5 1.0 2 309 100

TOTAL 135 391 387 361 323 289 195 170 35 23 2 309

La répartition géographique des Orthoptistes est très inégale. La densité régionale de cesprofessionnels est globalement faible avec une moyenne de 4 pour 100 000 habitants, avec unminimum de 2 pour 100 000 (Bourgogne, Pas de Calais, Haute et Basse Normandie, Picardie)et un maximum de 7 pour 100 000 (Midi Pyrénées). Cette densité moyenne de 4/100 000habitants reste néanmoins la plus forte au monde avec la Suisse. Les régions qui n’ont pasd’école d’orthoptie (Bourgogne, Champagne, Franche Comté, Limousin, Poitou, Normandie,Picardie, Pays de Loire) ont les densités les plus basses. La participation de l’ensemble desCHU à la formation des orthoptistes pourrait permettre d’augmenter le nombre d’orthoptistesdans les régions déficitaires. Il existe des variations importantes intra- régionales. En Midi-Pyrénées, le rapport entre département est de 1/5,5 entre la Haute-Garonne (11/100 000,densité maximale) et le Lot (2/100 000). En Rhônes-Alpes, la densité est de 1/100 000 en Ainet Ardèche contre 5/100 000 dans le Rhône et la Savoie. Dans la plupart des départements, ladensité oscille entre 2 et 6. Il existe donc des différences d’offre de soins suivant lesdépartements au sein d’une même région.

La carte suivante donne une représentation visuelle de ces différences de densité.

29

c) le mode d’exercice

D’après la DREES (Tableau 5), les Orthoptistes sont répartis de la façon suivante dans les différents secteursd’activité :

! 77,2% des Orthoptistes ont une activité libérale

! 8,3% des Orthoptistes sont salariés d’une structure hospitalière

! 14,5% des Orthoptistes sont salariés d’autres structures (cabinet d’ophtalmologie individuel ou degroupe, centre de santé…).

30

Dans le Tableau 8 est disponible l’ensemble de la répartition en secteur d’activité selon lesexe. Le Tableau 9 donne la répartition des Orthoptistes par tranches d’âge et par secteurd’activité libéral, salarié hospitalier et autres salariés.

TABLEAU 8Les Orthoptistes au 1er janvier 2002 : répartition par secteur d’activité et par sexe

Libéral Salariéhospitalier

Autressalariés

TOTAL

SECTEURD'ACTIVITE % F H

+ F%F

H+F

%F

H+F

H F H+F %F

Agemoyen

Etablissementpublic

100.0 2 90.0 150 . . 15 137 152 90,1 42.0

Etablissementprivé PSPH

100.0 2 93.3 15 . . 1 16 17 94,1 43.6

Etabllissementprivé non PSPH

92.9 14 92.9 28 . . 3 39 42 92,9 43.2

Centre de santé . . . . 85.0 20 3 17 20 85,0 43.0

Cabinetindividuel

92.5 1 449 . . 97.7 128 111 1466 1577 93,0 38.6

Cabinet degroupe

94.4 301 . . 93.9 99 23 377 400 94,3 38.3

Autres 85.7 14 . . 92.0 87 9 92 101 91,1 40.1

TOTAL 92.8 1 782 90.7 193 94.3 334 165 2 144 2 309 92,9 39.0

D’après le Syndicat National Autonome des Orthoptistes, les données sont les suivantes :

! 64% des Orthoptistes français ont une activité libérale.

! 30% des Orthoptistes français exercent en tant que salariés dans des cabinetsmédicaux

! 5% des Orthoptistes français exercent en tant que salarié d’une structure hospitalière

! environ 1% des Orthoptistes français ont une activité salariée dans des centres de PMI,des services de dépistage dépendant des conseils généraux ou des centres spécialiséstels que les centres de basse-vision.

! Le nombre des Orthoptistes français ayant une activité mixte hôpital / libéral n’est pasclairement identifiable. Il semble qu’au moins la moitié des Orthoptistes libéraux aientune activité hospitalière à temps partiel en temps (une ou plusieurs demi-journées).

d) Activité des OrthoptistesLes Orthoptistes travaillent dans le cadre de la convention nationale du 19 avril 1999 passéeentre "les Caisses Nationales" et le Syndicat National Autonome des Orthoptistes. Le nombred’actes effectués par les Orthoptistes libéraux ayant exercé une activité au cours de l’année2000 est disponible dans la source SNIR 2000 communiquée par la CNAM. Sont recensés1 493 Orthoptistes libéraux. Le nombre total d’actes en AMY en 2000 est de 3 259 494, soit2 183 actes par personne. Le nombre total de coefficients AMY en 2000 est de 17 126 580.Le prix de l’AMY en 2002 est de 2,38 €. Les honoraires totaux des Orthoptistes libérauxs’élevait à 40 053 284 € (262 732 318 FF) avec 433 121 € (2 841 087 FF) de dépassement.

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En 2001, le montant moyen des honoraires était de 30 000 € (contre 56 000 € pour lamoyenne générale des auxiliaires médicaux). Les revenus sont environ inférieurs de 45% auxhonoraires. D’après la CNAMTS, en 1993 il y avait 112 libéraux dont les honoraires moyensétaient de 167 000 FF avec un gain mensuel de 7 500 FF. Cette profession paramédicale nepeut pas cumuler une activité commerciale. Enfin, le mode d’exercice et les revenuspourraient connaître d’importants changements dans les années à venir en raison desmodifications de pratiques engendrées progressivement par le décret de compétence de 2001.On ne dispose pas de données sur l’activité des Orthoptistes salariès.

TABLEAU 9

Les Orthoptistes au 1er janvier 2002 : répartition par secteur d’activitéet par tranche d’âge

Libéral Salariéhospitalier

Autres salariés TOTAL

TRANCHED'AGE

% F H+ F

% F

H+ F

%F

H+ F

Homme Femme H + F % F

Moins de 25ans

93.1 101 88.9 9 84.0 25 12 123 135 91,1

25 à 29 ans 93.0 330 81.3 16 88.9 45 31 360 391 92,1

30 à 34 ans 89.6 307 92.9 28 90.4 52 39 348 387 89,9

35 à 39 ans 89.9 288 90.9 22 96.1 51 33 328 361 90,9

40 à 44 ans 92.6 243 83.3 36 93.2 44 27 296 323 91,6

45 à 49 ans 94.3 210 93.5 31 100.0 48 14 275 289 95,2

50 à 54 ans 98.6 148 91.3 23 100.0 24 4 191 195 97,9

55 à 59 ans 95.9 121 100.0

21 100.0 28 5 165 170 97,1

60 à 64 ans 100.0 22 100.0

3 100.0 10 . 35 35 100,0

65 ans et plus 100.0 12 100.0

4 100.0 7 . 23 23 100,0

Ensemble 92.8 1 782 90.7 193 94.3 334 165 2 144 2 309 92,9

3. LES OPTICIENS-LUNETIERS

3.1 - La profession d’opticien lunetier.

L'opticien réalise, adapte, contrôle et vend l’équipement optique, de quelque nature qu'il soit,destiné à compenser les anomalies de la réfraction.

Il n’existe pas de décret de compétence pour cette profession, mais une définition desconditions d’exercice. La formation des opticiens lunetiers (voir infra) et les textesréglementaires indiquent qu’un opticien lunetier peut vendre des lunettes ou des lentilles decontact sans prescription médicale, sauf pour les mineurs de moins de 16 ans. Cependant, cesverres correcteurs ne seront pas remboursés par l’Assurance Maladie.Pour pouvoir exercer son métier, l'opticien doit être inscrit sur une liste dressée par le Préfetdu département de sa résidence professionnelle qui enregistre son diplôme, son certificat, titre

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ou autorisation. Pour ce faire, l'opticien doit se faire enregistrer dans les trois administrationssuivantes :

! La Direction Départementale de l'Action Sanitaire et Sociale comme professionnelde santé.

! Le Tribunal de Commerce comme commerçant.! La Caisse Régionale d'Assurance Maladie en tant que fournisseur des assurés.

Il reçoit aussi un numéro d'enregistrement, dit « numéro ADELI ».

3.2 - La formation des Opticiens-Lunetiers.a) Formation initiale

Pour la formation initiale des Opticiens-Lunetiers, il n’est prévu aucun quota ni à laformation, ni à l’installation : absence de numerus clausus, la profession appartenant ausecteur concurrentiel. Le Brevet de Technicien Supérieur Opticien-Lunetier (BTSOL) estobtenu après 2 années d’études et est nécessaire pour la profession d’Opticien-Lunetier ainsique pour gérer ou ouvrir un magasin d’Optique-Lunetterie de détail (circulaire dgs/ps3 n°588du 26/09/96 relative à la qualification des dirigeants ou gérants de magasin d’Optique-Lunetterie).

L’inscription au BTSOL doit justifier d’un Baccalauréat de l’enseignement du second degré(Bac S, STL physique de laboratoire et de procédés individuels, ou STI option optique) oud’un titre permettant de s’inscrire en vue du diplôme de fin d’études secondaires.

Les matières enseignées pendant le BTSOL sont :

! En santé : Etablissement de l'histoire de cas, réalisation de l'examen préalable, del'emmétropisation de loin et de près, évaluation de la vision binoculaire et desperceptions spatiale, spectrale, de sensibilité aux contrastes, constatation d'uneanomalie et orientation vers un autre professionnel de santé….

! En technologie: Définition d'équipements (morphologie, contrôle de conformité duproduit, adaptation, fiche d'exécution,…), préparation et maintenance d'équipement,livraison, entretien…

! En communication : Accueil, service après-vente, information du client, dialogueavec les autres spécialistes de la santé….

! Commercialisation/Gestion : Gestion des fichiers clients et prospects, gestion desstocks, préparation de devis, encaissement, tenue et exploitation des journauxcomptables, analyse de l'évolution du marché, préparation des tarifs, application dela législation commerciale, du code de la santé publique….

Le cursus comporte de l'optométrie, de l'optique géométrique, de la physique, des maths, dudessin, des études techniques des systèmes optiques. Depuis la rentrée 1998, il est aussipossible de préparer le BTSOL par la voie professionnelle. L’enseignement et le diplôme sontdélivrés dans de nombreux établissements publics et privés (au moins 43 établissementsrecensés actuellement). Ils n’étaient qu’au nombre de 6 il y a 20 ans. Trois seulement desécoles d’optique actuelles sont publiques. Les frais de scolarité sont élevés dans les structuresprivées. Les taux de réussite sont importants (70% de réussite au BTSOL contre 40% il y a 15ans).

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b) Les formations complémentaires

Il existe un certain nombre de formations après le BTSOL permettant aux Opticiens-Lunetierde s’orienter vers l’Optométrie, la recherche ou le secteur industriel :

" Certificat de qualification complémentaire:

Chaque certificat de qualification complémentaire (CPQ) a une durée de 1 an après leBTSOL. Cette formation apporte des compétences permettant d’encadrer les activitéscommerciales ou techniques d’un magasin d’optique. Pour être admis à la formation auCPQ, il fait être titulaire d’un diplôme permettant d’exercer la profession d’opticien,réussir les sélections, l’entretien individuel et conclure avec une entreprise un contrat dequalification (pour les moins de 26 ans). Le CPQ peut être suivi dans le cadre d’un plande formation, d’un congé individuel de formation.

! CPQ Opticien responsable technique de magasin d’optique (600 heures)

La formation se compose de trois modules :o Module 1 : Perception visuelle (150h)

o Module 2 : Prise en charge des problèmes de vision (300h)o Module 3 : Anomalies oculaires (150h).

! CPQ Opticien responsable commercial de magasin d’optique (505 heures

La formation se compose de sept modules :

o Module 1 : Vente/Communication (90ho Module 2 : Environnement (100h)

o Module 3 : Méthodes de diagnostic (60h)o Module 4 : Gestion (90h)

o Module 5 : Développement personnel - Management (70h)o Module 6 : Législation (35h)

o Module 7 : Informatique (30h)o Aide méthodologique et suivi (30h) (soutenance).

" Maîtrise des Sciences et Techniques (MST) d’Optométrie de l’Université Paris-Sud(Voir le Chapitre Optométristes).

" Maîtrise des Sciences et Techniques (MST) de l’Université St-Jérôme de Marseille 3(Voir le Chapitre Optométristes)

" IngénierieLe diplôme d'Ingénieur-Maître en Sciences de la Vision de l'Université Jean Monnet àSaint-Etienne forme l'étudiant à la profession de concepteur de nouveaux systèmes devision. Le Programme des études comporte les thèmes suivants : vision humaine, visionartificielle, mathématiques, informatique, physique, électronique, communication etcontrôles industriels.

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c) Les flux de formation

Les résultats au BTS-OL fournis par les Ecoles et l’Académie sont les suivants pour les trois dernières années :! 1 219 admis en 2002 (43 écoles recensées, 1 780 présentés, 1 219 admis soit un taux de réussite de

68.48%)

! 1 132 admis en 2001 (1 994 participants, 1 132 admis soit un taux de réussite de 57%)

! 1 048 admis en 2000 (1 818 participants, 1 048 admis soit un taux de réussite de 57.6%).

D’après le rapport Berland sur la démographie des professions de santé « on observe uneaugmentation importante du nombre de diplômés sur 10 ans qui passe de moins de 300 par anen 1990 à plus de 1 400 par an en 2000. Entre 2000 et 2002, l’augmentation des effectifs estd’environ 9% par an. La profession appartient au secteur concurrentiel et n’est pas limitée pardes quotas d’entrée en formation. ». Avant 1985, le nombre de BTSOL délivrés par an étaitd’environ 230. Entre 1985 et 1990, il s’est situé entre 250 et 300 par an. Depuis, ce nombre arégulièrement augmenté avec la création de nouvelles écoles d’optique et un taux de réussite àl’examen final de plus en plus élevé. La démographie des opticiens n’est pas du toutréglementée. Entre 1991 et 2002, 8 700 opticiens ont été formés, dont 5 127 entre 1998 et2002.

3.3 - La démographie des Opticiens-Lunetier.Dans l’étude de la DREES étudiant l’ensemble des professions de santé en exploitant lefichier ADELI au 01/01/02, ont été recensés :

! en France métropolitaine : 11 910 Opticiens-Lunetiers dont 5 137 femmes et 6 773hommes

! dans les départements d’Outremer : 166 Opticiens-Lunetiers dont 102 femmes et164 hommes

D’après le Syndicat Union des Opticiens (UDO), il existe 7 300 magasins d’optique en Francequi, aux termes de la loi, sont dirigés ou gérés par des opticiens diplômés.

Les Opticiens-Lunetiers seraient « plutôt entre 12 000 et 16 000, et 27 400 professionnelsdans le secteur des magasins d’Optique-Lunetterie répartis sur 8 147 points de vente ».

La DREES donne la répartition des Opticiens-Lunetiers par sexe, département et région(Tableau 10), par âge et par région (Tableau 11), par âge et tranche d’unité urbaine (Tableau12). La densité moyenne de ces professionnels est de 20 pour 100 000 habitants : « Ladémographie régionale est assez homogène aux environ de 19 pour 100 000 habitants avec unminimum en Auvergne (11/100 000) et un maximum en Ile-de-France (26/100 000). Cettedensité est 5 fois supérieure à celles des Orthoptistes. En intra-régionale les variations peuventêtre importantes : par exemple pour l’Ile-de-France la densité est de 47/100 000 pour Pariscontre 17/100 000 pour le Val-d’Oise. Pour autant les écarts de densité n’entraînent pas, selonles professionnels rencontrés, de pénuries locales. »

Les jeunes générations sont beaucoup plus représentées. La tranche 25-29 ans (2649) est 3,5fois plus nombreuse que celle des 50-54 ans par exemple. Plus de 50% des opticiens ontmoins de 35 ans. Les jeunes opticiens sont en majorité salariés.Les femmes représentent 44%de la profession des opticiens-lunetiers.

35

3.4 - Mode d’exercice des Opticiens-Lunetiers

D’après la DREES (Tableau 10), les Opticiens-Lunetiers sont répartis de la façonsuivante dans les différents secteurs d’activité :

! 35.41 % des opticiens ont une activité libérale.! 0.04 % des opticiens sont salariés d’une structure hospitalière.! 65.55 % des opticiens sont salariés d’autres structures (cabinet individuel, cabinets de groupe,

commerce de biens médicaux).

Les femmes sont plus fréquemment salariées (51,6%) que les hommes qui eux constituent leseffectifs les plus importants du secteur libéral (72%).

Dans le Tableau 13 sont disponibles l’ensemble de la répartition en secteur d’activité selon lesexe. Le Tableau 14 donne la répartition des Orthoptistes par tranches d’âge et par secteurd’activité libéral, salarié hospitalier et autres salariés.

3.5 - L’activité des Opticiens-Lunetiers.

Selon l’Union des Opticiens, 31,4 millions de français seraient porteurs de verres correcteurs,dont 29 millions seraient des lunettes et 2,4 millions des lentilles. 19 millions de verres delunettes seraient vendus par an et 75 millions de verres de contact. Le taux estimé derenouvellement serait de 3 ans et 7 mois. Sur la base de ce taux et des chiffres supra, etcompte tenu du fait que le renouvellement implique une consultation chez unophtalmologiste, on peut estimer à 8 771 000 le nombre de consultations annuelles pourprescription de verres (31,4 millions divisé par 3 ans et 7 mois).

D’après la FCGA, les revenus moyens pour l’année 2000 des Opticiens-lunetiers non salariésétaient de 62 657 euros (411 000 FF) soit environ 4 fois supérieurs à ceux des orthoptistes(15 855 euros soit 104 000 FF toujours selon la FCGA pour l’année 2000).

36

TABLEAU 10 Les Opticiens-Lunetiers au 1er janvier 2002 : répartition par sexe, département, région


DEPARTEMENT %F

H +F

% F H+F

%F

H + F H F H+ F

%F

Densité

Bas-Rhin 34.1 82 . . 48.6 74 92 64 156 41,0 15Haut-Rhin 15.2 33 . . 52.6 78 65 46 111 41,4 15ALSACE 28.7 115 . . 50.7 152 157 110 267 41,2 15Dordogne 28.6 21 . . 34.2 38 40 19 59 32,2 15Gironde 41.8 208 . . 100.

01 121 88 209 42,1 16

Landes 30.8 26 . . 44.7 38 39 25 64 39,1 19Lot-et-Garonne 26.3 38 . . 42.9 7 32 13 45 28,9 15Pyrénées-Atlantiques 40.6 32 . . 46.8 62 52 42 94 44,7 15AQUITAINE 38.2 325 . . 43.2 146 284 187 471 39,7 16Allier 19.0 21 . . 41.4 29 34 16 50 32,0 14Cantal 33.3 12 . . 50.0 14 15 11 26 42,3 17Haute-Loire 28.6 7 . . 57.9 19 13 13 26 50,0 12Puy-de-Dôme 33.3 9 . . 63.9 36 19 26 45 57,8 7AUVERGNE 26.5 49 . . 54.1 98 81 66 147 44,9 11Saône-et-Loire 17.3 52 . . 57.3 82 78 56 134 41,8 24Yonne 31.6 19 . . 65.9 44 28 35 63 55,6 19BOURGOGNE 24.8 113 . . 54.0 215 184 144 328 43,9 20Côtes-d'Armor 27.3 44 . . 55.6 72 64 52 116 44,8 21Finistère 31.5 89 . . 54.1 85 100 74 174 42,5 20Ille-et-Vilaine 20.0 65 . . 58.0 112 99 78 177 44,1 20Morbihan 24.6 69 . . 57.4 47 72 44 116 37,9 18BRETAGNE 26.2 267 . . 56.3 316 335 248 583 42,5 20Cher 36.4 22 . . 52.4 21 24 19 43 44,2 14Eure-et-Loir 16.7 6 . . 41.2 51 35 22 57 38,6 14Indre 31.0 29 . . 44.4 18 30 17 47 36,2 20Indre-et-Loire 19.4 36 . . 48.6 70 65 41 106 38,7 19Loir-et-Cher 25.9 27 . . 58.8 34 34 27 61 44,3 19Loiret 33.3 42 . . 60.7 56 50 48 98 49,0 16CENTRE 28.4 162 . . 51.2 250 238 174 412 42,2 17Ardennes 7.1 14 . . 44.4 27 28 13 41 31,7 14Aube 27.8 18 . . 69.2 26 21 23 44 52,3 15Marne 23.3 30 . . 54.5 55 48 37 85 43,5 15Haute-Marne 27.3 11 . . 50.0 20 18 13 31 41,9 16CHAMPAGNE-ARDENNE 21.9 73 . . 54.7 128 115 86 201 42,8 15Corse-du-Sud 33.3 6 . . 57.9 19 12 13 25 52,0 21Haute-Corse 22.2 9 . . 33.3 18 19 8 27 29,6 19CORSE 26.7 15 . . 45.9 37 31 21 52 40,4 20Doubs 24.4 41 . . 56.3 64 59 46 105 43,8 21Jura 30.4 23 . . 57.4 54 39 38 77 49,4 30Haute-Saône 30.0 20 . . 63.2 19 21 18 39 46,2 17Territoire-de-Belfort 14.3 7 . . 52.9 17 14 10 24 41,7 17FRANCHE-COMTE 26.4 91 . . 57.1 154 133 112 245 45,7 22Paris 24.4 164 100.0 2 53.9 844 513 497 1010 49,2 47Seine-et-Marne 23.6 55 . . 49.7 171 128 98 226 43,4 19Yvelines 32.7 52 . . 52.0 250 155 147 302 48,7 22Essonne 34.0 50 . . 48.9 176 123 103 226 45,6 20Hauts-de-Seine 39.8 171 . . 47.4 213 215 169 384 44,0 26Seine-Saint-Denis 15.4 65 . . 47.4 234 178 121 299 40,5 21Val-de-Marne 19.6 56 . . 53.4 204 140 120 260 46,2 21Val-d'Oise 21.6 51 . . 58.5 142 99 94 193 48,7 17ILE-DE-FRANCE 28.2 664 100.0 2 51.9 2 234 1 551 1 349 2 900 46,5 26

37


DEPARTEMENT % F H+ F

% F H+ F

%F

H + F H F H+ F

%F

Den-sité

Aude 22.6 31 . . 45.0 20 35 16 51 31,4 16Gard 26.7 45 . . 41.2 85 83 47 130 36,2 21Hérault 26.7 60 . . 48.2 112 102 70 172 40,7 19Lozère . 5 . . 40.0 5 8 2 10 20,0 13Pyrénées-Orientales 34.8 23 100.0 1 48.8 43 37 30 67 44,8 17LANGUEDOC-ROUSSILLON

26.2 164 100.0 1 45.7 265 265 165 430 38,4 18

Corrèze 40.0 20 . . 50.0 20 22 18 40 45,0 17Creuse . 8 . . 42.9 7 12 3 15 20,0 12Haute-Vienne 16.7 18 . . 51.1 47 38 27 65 41,5 18LIMOUSIN 23.9 46. . . 50.0 74 72 48 120 40,0 17Meurthe-et-Moselle 34.6 26 . . 48.0 100 69 57 126 45,2 17Meuse . . . . 47.4 19 11 9 20 45,0 10Moselle 17.6 68 . . 49.6 119 116 71 187 38,0 18Vosges 34.8 23. . . 49.2 59 45 37 82 45,1 21LORRAINE 24.6 118 . . 48.8 297 241 174 415 41,9 18Ariège 10.0 10 . . 50.0 10 14 6 20 30,0 14Aveyron 44.4 18 . . 40.7 27 26 19 45 42,2 17Haute-Garonne 24.1 87 . . 55.6 232 169 150 319 47,0 30Gers 23.1 13 . . 55.6 18 18 13 31 41,9 18Lot 30.0 20 . . 27.3 11 22 9 31 29,0 19Hautes-Pyrénées 36.8 19 . . 50.0 16 20 15 35 42,9 16Tarn 20.7 29 . . 30.0 30 44 15 59 25,4 17Tarn-et-Garonne 25.0 12 . . 52.6 19 18 13 31 41,9 15MIDI-PYRENEES 26. 4 208. . . 51.0 363 331 240 571 42,0 22Nord 32.7 217 . . 57.3 356 298 275 573 48,0 22Pas-de-Calais 32.1 84 100.0 1 51.5 167 138 114 252 45,2 17NORD-PAS-DE-CALAIS 32.6 301 100.0 1 55.4 523 436 389 825 47,2 20Calvados 25.0 48 . . 50.7 73 72 49 121 40,5 18Manche 20.6 34 . . 35.7 42 54 22 76 28,9 16Orne 19.2 26 . . 55.0 20 30 16 46 34,8 16BASSE-NORMANDIE 22.2 108 . . 46.7 135 156 87 243 35,8 17Eure 33.3 24 . . 52.8 53 41 36 77 46,8 14Seine-Maritime 25.0 64 . . 52.4 147 118 93 211 44,1 17HAUTE-NORMANDIE 27.3 88 . . 52.5 200 159 129 288 44,8 16Loire-Atlantique 20.6 97 . . 58.8 165 145 117 262 44,7 23Maine-et-Loire 15.0 40 . . 45.5 99 88 51 139 36,7 19Mayenne 25.0 16 . . 64.5 31 23 24 47 51,1 16Sarthe 44.8 58 . . 54.4 57 58 57 115 49,6 21Vendée 15.6 32 . . 52.6 78 64 46 110 41,8 20PAYS-DE-LA-LOIRE 25.1 243 . . 54.4 430 378 295 673 43,8 21Aisne 30.3 33 . . 55.2 58 49 42 91 46,2 17Oise 31.1 45 . . 58.5 94 70 69 139 49,6 18Somme 30.3 66 . . 64.0 25 55 36 91 39,6 16PICARDIE 30.6 144 . . 58.2 177 174 147 321 45,8 17Charente 25.0 8 . . 47.7 44 29 23 52 44,2 15Charente-Maritime 32.1 53 . . 66.1 59 56 56 112 50,0 20Deux-Sèvres 16.0 25 . . 40.0 45 48 22 70 31,4 20Vienne 26.1 23 . . 61.5 65 42 46 88 52,3 22POITOU-CHARENTES 26.6 109 . . 55.4 213 175 147 322 45,7 19

38


DEPARTEMENT % F H+ F

% F H+ F

%F

H + F H F H+ F

%F

Den-sité

Alpes-de-Haute-Provence 50 8 . . 28.6 14 14 8 22 36,4 15Hautes-Alpes 19 21 . . . 10 27 4 31 12,9 25Alpes-Maritimes 22.4 116 . . 38.5 161 189 88 277 31,8 27Bouches-du-Rhône 23.3 133 100.0 1 50.2 233 218 149 367 40,6 20Var 20.0 80 . . 41.2 114 131 63 194 32,5 21Vaucluse 12.5 40 . . 41.9 74 78 36 114 31,6 22PROVENCE-ALPES-COTE-D'AZUR

21.6 398 100.0 1 43.1 606 657 348 1005 34,6 22

Ain 25.6 39 . . 60.9 64 54 49 103 47,6 20Ardèche . 3 . . 50.0 16 11 8 19 42,1 7Drôme 21.9 32 . . 51.4 35 42 25 67 37,3 15Isère 25.6 90 . . 47.3 112 126 76 202 37,6 18Loire 30.6 49 . . 62.7 83 65 67 132 50,8 18Rhône 25.2 111 . . 51.7 234 196 149 345 43,2 22Savoie 32.6 46 . . 51.9 27 44 29 73 39,7 19Haute-Savoie 38.3 47 . . 48.5 103 82 68 150 45,3 23RHONE-ALPES 27.8 417 . . 52.7 674 620 471 1 091 43,2 19FRANCE-METROPOLITAINE

27.6 4218 100.0 5 51.6 7687 6773 5137 11910 43,1 20

39

TABLEAU 11Les Opticiens-Lunetiers au 1er janvier 2002 : répartition par âge et par région

TOTAL

REGION- de25ans

25 à29 ans

30 à34 ans

35 à39 ans

40 à44 ans

45 à49 ans

50 à54 ans

55 à59ans

60 à64 ans

65 anset +

Nbre En%

Ile-de-France

9.2 24.2 17.9 11.4 8.2 6.0 5.8 5.9 4.6 6.7 2900 100

ChampagneArdenne

8.5 17.9 21.9 12.4 10.4 8.0 7.5 5.0 3.5 5.0 201 100

Picardie 12.1 22.1 17.8 10.6 7.2 9.0 4.0 9.3 5.0 2.8 321 100HauteNormandie

5.9 22.6 14.9 11.1 8.7 7.3 9.0 6.9 3.5 10.1 288 100

Centre 6.6 20.4 17.2 10.4 10.2 9.5 7.3 7.0 3.4 8.0 412 100BasseNormandie

12.8 18.1 21.8 9.5 5.8 6.2 10.3 7.0 3.3 5.3 243 100

Bourgogne 9.8 22.0 15.2 10.1 10.4 9.1 4.3 4.6 5.8 8.8 328 100Nord Pasde Calais

8.2 26.7 18.2 11.2 8.8 7.8 4.0 6.8 3.2 5.2 825 100

Lorraine 11.3 23.9 21.0 12.3 6.7 5.5 5.1 5.5 2.2 6.5 415 100Alsace 11.2 21.7 16.5 11.6 13.5 6.0 6.0 5.6 4.9 3.0 267 100Franche-Comté

6.5 20.0 20.8 9.8 10.2 9.0 6.1 5.3 5.7 6.5 245 100

Pays de laLoire

10.5 26.7 14.6 11.0 7.6 6.5 6.5 5.6 2.5 8.3 673 100

Bretagne 5.5 25.0 19.0 11.7 11.0 8.9 5.8 5.3 3.3 4.5 583 100Poitou -Charentes

14.6 23.6 15.5 12.7 9.6 5.0 5.0 5.9 2.5 5.6 322 100

Aquitaine 5.7 20.2 18.0 13.0 10.6 8.3 8.7 7.0 2.1 6.4 471 100Midi-Pyrénées

9.1 23.3 17.9 10.7 9.8 7.2 6.5 5.4 3.2 7.0 571 100

Limousin 7.5 25.0 15.8 9.2 9.2 4.2 7.5 6.7 9.2 5.8 120 100Rhône-Alpes

8.3 21.0 16.7 11.3 13.2 7.9 5.9 6.1 3.2 6.4 1091 100

Auvergne 7.5 21.8 16.3 11.6 8.2 14.3 6.8 6.1 3.4 4.1 147 100Languedoc-Roussillon

7.2 17.0 18.8 10.7 11.2 8.6 9.3 4.0 3.5 9.8 430 100

Provence-Alpes-Côted'Azur

3.3 14.1 14.7 13.8 12.9 10.3 8.0 7.9 4.1 10.8 1 005 100

Corse 5.8 25.0 17.3 19.2 7.7 3.8 3.8 5.8 3.8 7.7 52 100FranceMétropo-litaine

8.4 22.2 17.4 11.5 9.7 7.5 6.3 6.2 3.8 6.9 11 910 100

TOTAL 999 2 649 2 078 1 371 1 161 895 754 734 451 818 11 910

40

TABLEAU 12Les Opticiens-Lunetiers au 1er janvier 2002 : répartition par âge

et tranche d’unité urbaine

TOTALTRANCHED'UNITEURBAINE

- de25ans

25 à29 ans

30 à34 ans

35 à39 ans

40 à44 ans

45 à49 ans

50 à54 ans

55 à59 ans

60à64ans

65anset + Nbre En

%

Communerurale

9.5 30.6 17.7 11.2 7.3 6.0 4.7 8.2 1.3 3.4 232 100

U. u. demoins de 5000 hab.

5.9 21.0 17.7 12.5 11.0 9.7 7.7 5.6 2.2 6.7 639 100

De 5 000 à-de 10 000hab.

7.8 18.6 15.2 11.7 12.2 10.3 7.6 6.1 4.6 5.9 899 100

De 10 000 à-de 20 000hab.

7.7 18.5 19.2 11.5 8.5 8.9 9.5 5.3 4.2 6.6 973 100

De 20 000 à –de 50 000hab.

8.2 21.8 15.9 11.0 11.7 6.9 6.3 6.4 4.0 7.8 1204 100

De 50 000 àde 100 000hab.

7.5 23.1 15.8 12.9 8.9 8.1 6.1 7.2 3.8 6.7 1151 100

De 100 000 à-de 200 000hab.

10.3

23.8 19.4 10.4 9.5 7.4 5.3 5.8 2.9 5.3 895 100

De 200 000 à-de 200 0000hab.

8.1 22.1 17.5 11.5 10.3 7.3 5.9 6.1 3.5 7.7 3216 100

Agglomération parisienne

9.6 23.9 18.1 11.3 8.2 6.0 5.6 6.1 4.5 6.8 2701 100

En % 8.4 22.2 17.4 11.5 9.7 7.5 6.3 6.2 3.8 6.9 11 910 100

TOTAL 999 2 649 2 078 1 371 1 161 895 754 734 451 818 11 910

TABLEAU 13 Les Opticiens-Lunetiers au 1er janvier 2002 : répartition par secteur d’activité

et par sexe

Libéral Salariéhospitalier Autres salariés TOTALSECTEUR

D'ACTIVITE %F H+F % F H

+F % F H+F H F H+F %F

Âgemoyen

Cabinetindividuel

24.6 179 . . 44.3 158 223 114 337 33,8 43.9

Cabinet degroupe

37.1 35 . . 41.2 34 42 27 69 39,1 38.4

Commercedétail de biensmédicaux

27.1 3 840 . . 51.9 6 800 6 069 4 571 10 640 43,0 40.0

Autres 41.5 164 100.0 5 50.6 695 439 425 864 49,2 32.3

TOTAL 27.6 4 218 100.0 5 51.6 7 687 6 773 5 137 11 910 43,1 39.6

41

TABLEAU 14Les Opticiens-Lunetiers au 1er janvier 2002 : répartition par secteur d’activité

et par tranche d’âge


TRANCHED'AGE %

F H + F % F H +F % F H + F Homme Femme H + F % Fem.

Moins de 25 ans 57.8 83 . . 63.6 916 368 631 999 63,225 à 29 ans 39.2 365 100.0 4 57.0 2 280 1 203 1 446 2 649 54,630 à 34 ans 38.6 490 . . 57.4 1 588 977 1 101 2 078 53,035 à 39 ans 34.1 451 . . 51.6 920 742 629 1 371 45,940 à 44 ans 32.1 529 . . 46.4 632 698 463 1 161 39,945 à 49 ans 27.5 480 . . 35.9 415 614 281 895 31,450 à 54 ans 18.6 473 . . 29.9 281 582 172 754 22,855 à 59 ans 17.9 458 100.0 1 30.2 275 568 166 734 22,660 à 64 ans 16.2 296 . . 25.8 155 363 88 451 19,565 ans et plus 18.7 593 . . 21.8 225 658 160 818 19,6

Ensemble 27.6 4 218 100.0 5 51.6 7 687 6 773 5 137 11 910 43,1

4. LES OPTOMETRISTES

La profession d’Optométrie n’est pas actuellement reconnue en France dans le code de SantéPublique et reste actuellement de l’exercice illégal de la médecine. Elle est très développée auRoyaume-Uni, aux USA et dans les pays de culture anglo-saxonne, où les Optométristes sontdes « Officiers de Santé en Ophtalmologie », sans formation médicale. On peut les définircomme des opticiens ayant reçu une formation plus approfondie. Selon les pays, lesoptométristes peuvent parfois réaliser des actes de dépistage (tonométrie). Ils revendiquentégalement une autorisation de prescription exceptionnellement accordée dans certains étatsaméricains. Réglementairement, en France, les professions auxiliaires pour les soins de l’œiln’ont pas le droit de pratiquer des actes qui les conduirait à un contact direct avec le globeoculaire, ce qui n’est pas le cas dans d’autres pays. Malgré cela, des formations universitairesse sont développées en France.

4.1 - Les études d’Optométrie.

a) La formation initiale

! En 1981, la Licence d’Optométrie est créée. Elle a une durée de 1 an et lesétudiants doivent justifier du BTS d’Optique-Lunetterie pour s’y inscrire. Leprogramme comprend l’Optique Physiologique, la Contactologie etl’Optométrie.

! En 1991, est crée la Maîtrise d’Optométrie à la Faculté des Sciences d’Orsay.Il s’agit d’un diplôme d’université. La maîtrise a une durée de 2 ans et lesétudiants doivent justifier du BTS d’Optique-Lunetterie pour s’y inscrire.

! En 1997, la responsabilité pédagogique est étendue à la Faculté de Médecinedu Kremlin Bicêtre où sont introduits des stages hospitaliers.

! En 1998, la Maîtrise d’Optométrie est ouverte à Marseille avec un programmeidentique à celui d’Orsay.

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Les études se déroulent sur 2 années à temps plein. Elles comprennent 1300 heuresd’enseignement, et en seconde année, 5 mois de stage hospitalier à mi-temps et 5 mois destage professionnel chez un optométriste en France ou à l’étranger. L’enseignement est diviséen cinq Unités d’Enseignement (U.E) capitalisables et indépendantes.

Les U.E. sont :! Optique de contact,! Optométrie,! Dépistage en santé oculaire,! Sciences de la vision,! Optométrie avancée.

L’obtention des 5 U.E. et la soutenance d’un Travail Personnalisé d’Etudes et de Recherche(TER) confèrent la Maîtrise. La qualité de l’enseignement ne peut être évaluée clairement.

b) La formation continue

La formation continue a été crée en 1997 à la demande des Syndicats d’Opticiens. Elle a pourobjectif de permettre aux opticiens en exercice de recevoir le même enseignement etd’acquérir le même diplôme que la formation initiale mais à un rythme adapté à descontraintes professionnelles. Le contenu de l’enseignement est identique à celui de l’unité demaîtrise correspondante. Elle comprend donc cinq Unités d’Enseignement. Chaque U.E. estsanctionné par un Diplôme d’Université (D.U). La capitalisation de 5 D.U. et la soutenanced’un Travail Personnalisé d’Etudes et de Recherche (TER) confèrent la Maîtrise. Pour chaqueD.U., un volume horaire total est de 200 heures au moins assuré par session de 3 joursconsécutifs. L’enseignement peut être suivi à Orsay, à Lyon, à Toulouse et à Angers. LesDifférents D.U. ont été créés progressivement depuis 1997 et le cinquième et dernier D.U aété mis en place en septembre 2001.

Les étudiants peuvent envisager de suivre 1 à 2 DU par an.

c) Le nombre de diplômés sortant chaque année Ces données ont été transmises par la faculté des sciences d’Orsay. Si on admet laqualification d’optométriste au niveau de la Maîtrise (position universitaire), on peutconsidérer que, environ 90 étudiants sont formés par an par la formation initiale (60 à Orsayet 30 à Marseille) et 100 à 150 étudiants seraient formés par an par la formation continue àpartir de 2002. (Le taux de réussite moyen par DU est de 80%, 1 000 étudiants pour 5 DU ; ledernier DU a été crée sur l’année scolaire 2001-2002). Si on admet la qualificationd’optométristes par l’obtention de 3 D.U., on peut considérer environ 150 étudiants forméspar an par cette voie (300 entrants *0.83). En effet, il existerait d’après la Faculté desSciences d’Orsay un projet de certification des optométristes ayant validé 3 D.U. On auraitdonc entre 190 et 240 optométristes diplômés par an à partir de 2002.

Néanmoins, ces chiffres avancés par la faculté des sciences d’Orsay sur la formation desoptométristes sont très hypothétiques. En effet, le cinquième DU n’a été ouvert qu’en 2001-2002 et on ne peut savoir si les personnes qui ont déjà un ou plusieurs DU vont continuer leurformation pour obtenir l’équivalent maîtrise.

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4.3 - Le nombre d’optométristes déjà formés en France.

Les chiffres suivants sont approximatifs, soumis par la faculté des sciences d’Orsay et ont étéconstruits de la façon suivante :

! Par la formation initiale :

# Entre 1991 et 2000 : en moyenne 45 diplômés par an soit au total environ 400optométristes déjà formés

# Licence avant 1991 : les opticiens ayant validé la licence ne peuvent pas êtreconsidérés comme équivalents sauf par validation des Acquis Professionnels.Beaucoup ont suivi les DU pour être validés. Le chiffre n’est pas disponible.

! Par la formation continue :

Le nombre d’optométristes formés n’est pas encore connu puisque le cinquième D.U. a étémis en place cette année. Néanmoins, on connaît les chiffres suivants :

# 1997-1998 : 2 DU : Optométrie et Contactologie : 118 étudiants inscrits

# 1998-1999 : 3 DU : Optométrie, Contactologie et Dépistage en santé oculaire :384 étudiants inscrits

# 1999-2000 : 4 DU : Optométrie, Contactologie, Dépistage en santé oculaire etSciences de la vision : 670 étudiants inscrits (830 dossiers soumis)

# 2000-2001 : 4 DU : Optométrie, Contactologie, Dépistage en santé oculaire etSciences de la vision : 830 étudiants inscrits (1 330 dossiers soumis)

# 2001-2002 : 5 DU : Optométrie, Contactologie, Dépistage en santé oculaire,Sciences de la vision et Optométrie avancée : 870 étudiants inscrits (1 305dossiers soumis).

On ne dispose en revanche d’aucune donnée sur la structure par âge et sexe des personnes quiont reçu cette formation.

4.3 - Mode d’exercice et activité.On ne dispose pas de données sur le mode d’exercice et l’activité des opticiens diplômés enoptométrie. L’hypothèse la plus plausible est qu’ils exercent un métier d’opticien traditionnel.Il est également plausible qu’une partie travaille dans l’industrie optique. En effet, malgré uneformation théorique revendiquée par les optométristes, il n’est actuellement pas question dedéléguer des actes médicaux (fond d’œil, tonométrie) qui restent de la compétence exclusivedes ophtalmologistes en France.

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III. LES EXPERIENCES ETRANGERES

Sur ce thème, l’objectif final du travail est de décrire l’organisation des soins enophtalmologie dans des pays au niveau de développement identique à celui de la France ; derendre compte des travaux de bon niveau visant à évaluer l’apport des auxiliaires nonmédecins sur des tâches qui seraient déléguées par les spécialistes. Dans l’état d’avancementactuel du rapport, nous présentons deux résultats partiels. Une première partie est consacrée àune brève analyse comparative de l’organisation des soins au Royaume-Uni et en Allemagne.Une deuxième partie est constituée d’une revue de la littérature effectuée à partir deMEDLINE et porte sur le rôle des professions non médicales en ophtalmologie. Le rapportfinal rendra également compte des travaux d’évaluation sus-mentionnés.

1) ORGANISATION DES SOINS OPHTALMOLOGIQUES : ROYAUME-UNI, ALLEMAGNEET USA

L’ophtalmologie serait-elle une discipline extrêmement plastique ? On pourrait le croire tant la priseen charge est différente dans des pays industrialisés de niveau de développement médical etéconomique comparable. Plusieurs raisons expliquent cette « plasticité » :

La prise en charge des pathologies potentiellement cécitantes (cataracte, glaucome, DMLA,rétinopathie diabétique) est complexe, hautement spécialisée médico-chirurgicale, et nécessite unéquipement économiquement lourd, évoluant rapidement.

La demande de prise en charge prépondérante est la prescription d’une correction optique.Celle-ci peut être réalisée isolement par un technicien, non médecin, qui se limite à laprescription de correction optique et ne pratique aucun examen de dépistage.

Outre les problèmes de réfraction et les pathologies lourdes ; la pathologie « simple » dusegment antérieur : conjonctivite, hémorragie sous conjonctivale, allergie, œil sec estégalement un motif fréquent de consultation. Cette pathologie est soit spontanémentrésolutive, soit accessible à un traitement local prescrit après un examen peu invasif.

Cette séparation très schématique, mais assez proche de la réalité, des motifs de consultationset des moyens disponibles pour répondre à la demande du patient, permet de comprendre ladiversité des systèmes de soins en terme de santé publique. L’approche est différente pour lepatient, l’ophtalmologiste, les financeurs.

1°) Le patient souhaite une prise en charge de son problème rapide, compétente et depréférence peu onéreuse. En France ou en Allemagne, quelque soit le motif deconsultation, il s’adressera directement à un ophtalmologiste qui règlera lui-même ouavec ses collègues, l’ensemble du problème. En Grande-Bretagne, le patient ne peutconsulter directement un spécialiste, il s’adressera donc à un optométriste pour unproblème de réfraction, à un généraliste pour un œil rouge et il ne verra unophtalmologiste qu’avec une lettre d’introduction pour une intervention chirurgicale ouune pathologie complexe.

2°) L’ophtalmologiste, selon sa formation (chirurgicale ou non chirurgicale), selon le bassinde population qu’il draine (1 ophtalmologiste pour 10 000 habitants ou pour 50 000),selon les ressources qu’il perçoit, appréhendera la situation de façon différente. Lorsqueles ophtalmologistes sont suffisamment nombreux pour prendre en charge l’ensemble desproblèmes, y compris les problèmes réfractifs, si la rémunération est convenable, si leurformation est généraliste, ils seront attachés à garder l’ensemble de la demande de soins.

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C’est le cas de la France et de l’Allemagne. En revanche, en Grande Bretagne,l’ophtalmologiste est une denrée rare, bénéficie d’une formation très élitiste. Il n’exercequ’en milieu hospitalier (public le plus souvent) dans une structure bien équipée pourprendre en charge l’ensemble des problèmes de la spécialité. Il est complètement occupépar la prise en charge médico-chirurgicale des pathologies lourdes. Il est difficilementaccessible (problème des waiting list dans le NHS), est très bien rémunéré dans le secteurpublic (et dans le secteur privé). La situation aux USA est plus proche de celle del’Allemagne, avec un grand nombre de médecins spécialistes, mais aussi d’optométristesdont le rôle peut se limiter à la réfraction, mais aussi inclure le diagnostic des pathologiesde l’œil (rétinopathie diabétique, glaucome). De surcroît, aux Etats-Unis, laproblématique de zones géographiques très étendues à faible densité démographiqueimpose des solutions de complémentarité entre segments professionnels.

3°) Le financeur. Il souhaite à la fois maintenir ou acquérir une qualité de soins pourl’ensemble de la population et optimiser la dépense (Publique, Assurance sociale,Assurance privée). Il sera donc tenté de proposer une approche différenciée selon qu’ils’agit d’un problème réfractif qui pourra être réglé dans la plupart des cas par untechnicien non médecin (optométriste en GB) ou d’un problème médical. Il est bienévident que le coût pour la collectivité sera moins élevé si tout ce qui est optique estdémédicalisé. Le financeur dispose de leviers d’autant plus efficace que le système desoins est centralisé. En Grande-Bretagne l’Etat finance directement l’essentiel de l’offrede soin par le biais du NHS, les spécialistes sont hospitaliers salariés, et en dehors desurgences ne prennent en charge que des patients adressés. La médecine libérale privée esttrès marginale. Il est donc assez simple d’adapter localement l’offre à la demandepuisqu’il n’existe pas de liberté d’installation et plus simplement de limiter l’offre de soinmédicale à ce qui relève de l’ophtalmologiste spécialisé.

En France, le financeur dispose de quelques leviers : le contrôle du nombred’ophtalmologistes fourni par le numerus clausus et les postes ouverts à la formation despécialistes, le contrôle des postes hospitaliers titulaires (PH). En revanche, il existe dans lesecteur libéral une complète liberté d’installation ce qui participe à la disparité régionale del’offre de soins. L’activité des ophtalmologistes libéraux n’est pas limitée quantitativementdans le cadre de la convention puisque tous les actes sont pris en charge.

En Allemagne, l’activité des médecins spécialistes est plafonnée.

Aux Etats-Unis, l’assurance-maladie est offerte par un système pluraliste concurrentiel ausein duquel existent des programmes publics (Medicare et Medicaid), privés sans but lucratifet privés commerciaux. La tendance a été au cours de vingt dernières années au ManagedCare, c’est-à-dire à la mise en place par les assureurs de dispositifs visant à intégrer lesdifférents secteurs de soins par la coordination de façon entre autres à diminuer le recours auxsoins coûteux. Dans cette perspective, le recours à des professionnels non médecins estsouvent envisagé pour exécuter des tâches simples ou bien ciblées. Les médecins spécialistessont alors de fait mis en concurrence avec des auxiliaires médicaux.

a) Royaume-Uni

La durée de formation des ophtalmologistes est de 8 à 9 ans dont un an de médecine etchirurgie générale. Il y a 850 ophtalmologistes « consultants » qui exercent pratiquement tousen milieu hospitalier et qui consacrent 10 à 20 % de leur temps à la pratique libérale. Tous lesophtalmologistes sont chirurgiens.

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Toute la réfraction est réalisée par les optométristes (8 828 en 2001 pour les trois Royaumes -National Statistics - Departement of Health). Ils ont reçu une formation de trois ans plus unan de spécialisation ; lorsqu’ils ont une formation complémentaire, ils jouent un rôleimportant dans le dépistage (glaucome-DMLA) ; certains sont intégrés dans les réseauxhospitaliers. Ils souhaitent étendre leur rôle à la prescription thérapeutique. Les opticiens nefont que fournir les prescriptions optiques.

Le dépistage de la rétinopathie diabétique est réalisé par un programme efficace dephotographies du fond d’œil réalisé par des techniciens. Dans certains districts, lesoptométristes participent à ce programme en réalisant un examen du fond de l’œil, qui seracomplété par une photographie. Les optométristes réalisent également un dépistage spontanéde la rétinopahtie diabétique et envoient leurs patients positifs au médecin généraliste, quiorganise ensuite ‘accès aux médecins spécialistes.

Dans le secteur public, les soins sont gratuits mais la liste d’attente est longue (de l’ordre de 6mois pour une chirurgie de la cataracte).

b) Allemagne

La durée de formation des ophtalmologistes et de 5 ans, plus 2 ans pour la qualificationchirurgicale supérieure. Le nombre d’ophtalmologistes en activité est 6 378 (fin 2001) soit0.7 % de plus que l’année précédente. 5 319 sont installés en libéral, 817 salariés, 113employés par diverses administrations non gouvernementales, 38 ont des fonctions diverses.17 % des ophtalmologistes libéraux pratiquent la chirurgie.

Il y a 7 600 opticiens qui ont le droit de pratiquer la réfraction et qui peuvent adapter desverres de contact. Les optométristes n’existent théoriquement pas. Il y a 1 200 Orthoptistesqui exercent tous dans les hôpitaux sous contrôle des ophtalmologistes. La situation est doncglobalement assez comparable à celle de la France en terme de démographie et d’organisationdes soins, dans la mesure où il n’y a pas de liste d’attente importante, les soins sont pris encharge pour la plus grande partie. Les honoraires des médecins sont cependant fixes etplafonnés

c) les Etats-Unis

La formation des spécialistes médicaux se fait au-delà des quatre années de formation initialeen médecine, par un résidanat de trois ans. Une ou deux années supplémentaires de formationpar la pratique sont possibles pour acquérir une formation hyper-spécialisée (glaucome,rétine, etc.). La formation des optométristes se fait après trois ans d’études universitaires ;elle consiste dans l’acquisition d’un titre de Docteur en Optométrie après une formation dequatre ans dans 17 écoles universitaires. Il y avait en 20003 15 598 médecins spécialistes enophtalmologie, et 29 500 optométristes pour une population de 275 millions d’habitants, soit5,7 médecins spécialistes pour 100 000 habitants contre 8,7 en France.

Les optométristes peuvent occuper plusieurs rôles dans le système américain : opticiens debase, ils peuvent prescrire et délivrer des verres. Ils sont équipés d’un ophtalmoscope etpeuvent pratiquer des examens de fond d’œil. Ils peuvent également pratiquer à l’hôpital, soitdans un service d’ophtalmologie, soit dans un service d’endocrinologie (diabète). Ils peuventêtre concurrents des médecins spécialistes ou complémentaires. Ils revendiquent à l’heureactuelle le droit de prescrire certains médicaments dans le traitement du glaucome. C’est

3 Health, United States, 2002

47

peut-être l’importance de cette main d’œuvre qualifiée d’appoint qui a conduit les auteurs4

d’un travail prospectif sur la démographie des professionnels de l’œil à constater un excédentsubstantiel d’offres dans le pays.

2) LE ROLE DES AUTRES PROFESSIONS DE SOINS : REVUE DE LA LITTERATURE

a) Méthode de documentation

Nous avons pratiqué une recherche d’articles concernant les activités exercées et proposéespar les différentes professions non médicales en ophtalmologie ou les médecins généralisteset les coopérations éventuelles avec les ophtalmologistes. Nous avons consulté MEDLINE(1995-2002). Nous avons complété ces recherches par des articles cités dans les articlesprécédemment sélectionnés. Les mots clés utilisés étaient « ophthalmologist, generalpractitionner, orthoptist, optometrist, nurses, co-management, eye care ».

b) Résultats de la recherche

L’aspect de coopération que nous avions retenu pour réaliser cette revue de la littérature s’estavéré difficile à identifier. Nous nous sommes donc intéressés aux articles citant les différentsintervenants et les ophtalmologistes. Nous avons sélectionné 23 articles dans cette recherche,qui décrivent les différentes activités exercées ou proposées par les professions nonmédicales ou par les médecins généralistes sans aspect d’évaluation. L’ensemble de cesarticles concerne les expériences étrangères principalement au Royaume-Uni, aux Etats-Unis, en Australie, et aux Pays-Bas.

Il faut retenir que ces modèles ne sont pas directement applicables en France où la formationdes différents protagonistes est différente ainsi que leur répartition et leur nombre global. Enparticulier, l’optométrie n’est pas une profession reconnue par le code de santé publique enFrance. Nous avons présenté les résultats de chacune des deux parties en les classant parthèmes : thèmes d’ordre général de consommation de soins, d’organisation et de coopération,thèmes classés par pathologies.

2.1 - Organisation des soins, recours aux soins en ophtalmologie. Plusieurs articles recensent la consommation de soins ophtalmologiques et les protagonistessollicités selon les populations.

L’étude de Ellwein et al. (22) analyse le recours aux soins ophtalmologiques en 1991 sur unepopulation représentative des assurés (bénéficiant des Medicare) âgés de plus de 65 ans auxUSA. Cette étude a pour but de mieux comprendre le recours aux soins de cette population enanalysant la recours non seulement aux ophtalmologistes mais également à d’autresprotagonistes : optométristes et les médecins non spécialisés en ophtalmologie.

Cette étude analyse un très grand nombre de patients sur sa consommation par le relevé desremboursements effectués. L’analyse a été basée sur une randomisation de 5 % desbénéficiaires du Medicare par le « Health Care Financing Administration ».

4 Lee P, Jackson CA, Relles DA. Estimating eye care workforce supply and requirements. Ophthalmology 1995;

102:1964-1972.

48

Sur les 1 475 355 personnes randomisées, 657 774, soit 45%, ont eu recours à des soinsophtalmologiques représentant 1 792 090 visites, soit 2,7 visites par assuré en moyenne paran (avec un profil typique d’une visite annuelle par patient). Les ophtalmologistes ont étésollicités dans 71% des cas (seuls ou avec d’autres intervenants), les optométristes dans 22%des cas ; 36% de la population ont reçu des soins ophtalmologiques par des médecins nonspécialisés en ophtalmologie (dermatologues et internistes essentiellement). Il faut noter queles soins pris en compte ici n’incluaient pas les troubles de la réfraction mais uniquement lespathologies expliquant le faible pourcentage représenté ici par les optométristes. La cataracteest le motif le plus fréquent de consultation (43% de l’ensemble des consultations desophtalmologistes et des optométristes). Suivent ensuite le glaucome (19%) et les maladiesrétiniennes (14%).

Cette étude a pour intérêt de montrer que des protagonistes autres que les ophtalmologistes etles Orthoptistes interviennent déjà dans les soins ophtalmologiques aux USA chez plus d’untiers des bénéficiaires qui ont consulté en 1991. La consommation globale est probablementsous estimée. En effet, un des biais de l’étude réside dans la méthodologie basée sur une basede données n’intégrant pas une partie des soins inclus dans des programmes non affiliés parce régime.

L’étude de Orr et al. (49) analyse également aux USA le recours aux soins prodigués par desspécialistes ophtalmologistes ou des optométristes par des Américains de plus de 65 ans ettente de déterminer les facteurs prédictifs de cette consommation. Cette étude a été menée en1993 dans le cadre du « SEE Project » étudiant après randomisation une population de 2 520personnes d’âge compris entre 65 et 84 ans à Salisbury dans le Maryland, sur leurconsommation de soins ophtalmologiques dans l’année précédente.

Plus d’un tiers des patients (36%) n’ont pas consulté pour des soins ophtalmologiques dansl’année précédente. Le recours aux soins ophtalmologiques est plus fréquent chez lesfemmes, les patients caucasiens (69% de recours aux soins), et augmente avec l’âge. Lespatients afro-américains (50% de recours aux soins), et la tranche d’âge 65-69 ans sont moinsconsommateurs de soins. Le diabète et la conduite automobile constitue des facteursprédictifs pour consulter un ophtalmologiste plutôt qu’un optométriste. Se savoir diabétique,avoir des problèmes ophtalmologiques, conduire une automobile, avoir un certain niveaud’éducation sont autant de facteurs prédictifs de la consommation de soins ophtalmologiquesen général. Dans cette étude, le nombre de patients n’ayant pas consulté pour des soinsophtalmologiques est moindre que dans la précédente étude (36% versus 55%). Laméthodologie est différente étudiant une plus petite population interrogée directement sur saconsommation propre. De plus, les patients décédés dans cette étude sont identifiés plusfacilement que dans celle de Ellwein et al. (22). Par contre, le recours à d’autres médecinsnon spécialisés en ophtalmologie n’a pas été étudié ici introduisant un autre biais. Enfin, lesophtalmologistes ont été sollicités dans 77% des cas, pourcentage similaire à celui de l’étudede Ellwein et al. (22). L’investissement en matériel (biomicroscope, tonomètre,réfractomètre) peut contribuer à expliquer la faible participation des médecins nonophtalmologistes.

La consommation de soins ophtalmologiques en Australie a été étudiée dans la « BlueMountain Study » et est analysée par Wang et al. (76). La population étudiée est ici plusjeune avec 3645 patients de 49 ans et plus. Soixante-deux pour cent des patients ont consultédans les deux années précédant l’étude dont 50,2% un ophtalmologiste et 48,6% unoptométriste (1,2% des patients ne se souvenant pas de quel d’intervenant, il s’agissait). Lapériode d’étude est donc plus longue que dans les deux études américaines.

49

Les facteurs associés de façon statistiquement significative à la consultation d’unophtalmologiste sont l’âge élevé, le sexe féminin, un haut statut socio-économique etéducatif, une myopie modérée ou forte, une maladie systémique comme le diabète oul’hypertension artérielle ou toute pathologie oculaire. Les facteurs associés à la consultationd’un optométriste sont le jeune âge, le célibat, l’autonomie physique, une meilleure acuitévisuelle, l’hypermétropie, et l’absence de maladie systémique et oculaire. Ces facteurs sontassez semblables à ceux retrouvés aux USA. Il faut souligner que dans cette étude, là encorene sont recensés que les soins prodigués par des ophtalmologistes et des Orthoptistes ; lesmédecins non spécialistes ne sont pas pris en compte.Enfin, la population de la « Blue Mountain Study » est de façon marginale un peu plus âgéeet a un niveau socio-économique un peu plus élevé que la population australienne, ce qui peutavoir un peu surestimé la consommation des soins ophtalmologiques dans cette étude parrapport au taux général en Australie.On retiendra de ces trois études du recours aux soins de l’œil dans des pays où il existe uneoffre importante d’optométristes que d’une part, ceux-ci jouent un rôle non négligeablequantitativement dans l’offre de soins ; que la division du travail entre médecins spécialisteset ophtalmologistes se fait sur le critère d’une pathologie sous-jacente, les optométristesintervenant plutôt sur les troubles de la réfraction ; enfin, que des personnes à niveau socio-culturel élevé préfèrent avoir recours à un médecin plutôt qu’à un auxiliaire.

2.2. Activités proposées par les optométristes dans l’organisation des soins.

L’étude de Bleything (8) menée dans l’Orégon aux USA s’est intéressée à l’activité desoptométristes dans cet état en 1991. Il a enquêté auprès de 465 optométristes sur leurd’installation (salarié, indépendant), leur d’activité urbaine ou non, leur profil d’exercice. Illeur a également demandé l’évolution de ce profil dans les 5 dernières années et lesprojections envisagées pour les 5 années suivantes. Cinquante et un pour cent desoptométristes ont répondu à l’enquête postale.

Soixante-treize pour cent d’entre eux sont installés à leur compte, dont plus de la moitiéexerce seule. Les tendances générales de leur activité sont pour au moins 50% des cabinets :l’examen général, les troubles de la réfraction avec prescription des lunettes et des verres decontact, l’ophtalmoscopie indirecte, la tonométrie à applanation de Goldmann. Certainscabinets vont jusqu’à proposer la prise de la pression artérielle. Au niveau instrumentation, laplupart des cabinets sont équipés d’un biomicroscope. En ce qui concerne la prescription decollyres, 90% des optométristes interrogés utilisent des anesthésiques locaux, desmydriatiques, et des cycloplégiques. Quarante-quatre pour cent donnent des myotiques. Lesmolécules à visée thérapeutique sont plus rarement données (28% des optométristes).

Ce qui est frappant dans cet article, ce sont les projections évoquées par cette profession pourles années à venir. Elle compte beaucoup sur les investissements de matériels pour augmenterson activité dans les domaines de la pathologie et du dépistage (biomicroscope, tonomètre,appareils photos) et non pas se limiter à des activités telles que la réfraction. De plus, elleaspire à augmenter sa capacité de prescription permettant alors d’élargir son activité à plusde patients, mais cela dépend bien évidemment de la législation qui varie selon les états auxUSA. Cet article qui est publié dans une revue d’optométrie souligne bien la volontéd’indépendance et de reconnaissance de la profession par rapport aux ophtalmologistes.

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Un second article rejoint ce dernier sur le point de vue des prescriptions pour lesoptométristes. Cet article signé par Mason et al. (39) se penche sur la volonté de prescrire desagents thérapeutiques par les optométristes du Royaume-Uni. Il faut rappeler qu’en Europe etplus particulièrement au Royaume-Uni, les optométristes ne prescrivent pas d’agentsthérapeutiques à la différence de certains états des USA et du Canada. Cette étude a étéréalisée en 2000 par une enquête postale adressée après randomisation à 10% desoptométristes du territoire. Le taux de réponse a été de 57%.

Plus de 80% des réponses s’accordent sur le principe de la prescription d’agentsthérapeutiques par des optométristes ayant reçu une formation complémentaire. Ces mêmesoptométristes sont d’ailleurs prêts à suivre une formation continue pour cela, et à sesoumettre à une accréditation périodique. Ils estiment de plus que le droit de prescrireréduirait de près de 40% le nombre de patients qu’ils adressent à un médecin généraliste et deprès de 20% celui qu’ils adressent à un ophtalmologiste via un généraliste. Une analyseéconomique suggère que l’introduction de la prescription pour les optométristes n’induiraitpas de coût supplémentaire. L’article conclue donc que cet accès à la prescription permettraitun meilleur accès aux traitements oculaires pour les patients le nécessitant en levant lapression existant sur certains protagonistes du système de soins. Néanmoins, lesperformances des optométristes restent à évaluer pour considérer ses apports au systèmeactuel. Il faut rappeler que cette étude est une enquête menée auprès des optométristes eux-mêmes qui répondent clairement sur leur désir de prescrire et qu’elle ne fait pas intervenir lesautres professions concernées.

Une étude réalisée aux Pays-Bas en 2000 par Stevens et al. (64) soulève le problème de lacoordination entre les différents professionnels des soins ophtalmologiques et propose dedéterminer un « Gatekeeper » de ces soins. En effet dans ce pays, les patients ont le librechoix de leur professionnel avec des conséquences économiques et des délais d’attente pourconsulter un ophtalmologiste (la densité est faible de l’ordre d’un ophtalmologiste pour 36000 habitants). Les optométristes s’occupent essentiellement de la réfraction et ils neprescrivent pas d’agents thérapeutiques. Les Orthoptistes s’occupent de réfraction et derééducation oculomotrice.

Cet article est particulièrement intéressant car toutes les professions concernées sont iciinterrogées : ophtalmologistes, médecins généralistes, Orthoptistes, optométristes etopticiens.

Trois options ont été proposées aux différents intervenants après randomisation :

# le médecin généraliste devient le « gatekeeper » exclusif des soins ophtalmologiques

# l’optométriste devient le « gatekeeper » exclusif des soins ophtalmologiques de façonautonome ou sous le contrôle et la responsabilité d’un ophtalmologiste

# l’ophtalmologiste devient le « gatekeeper » exclusif des soins ophtalmolgiques

De plus, un chapitre sur le motif des consultations et l’habileté à reconnaître les troubles a étéinclut dans le questionnaire, avec les pratiques de référer à un autre spécialiste le caséchéant.Le taux de réponse a été de l’ordre de 50% pour les médecins généralistes et de plusde 70% pour les autres professions montrant ainsi l’enjeu représenté par cette question pources derniers. A part les Orthoptistes, l’ensemble des professionnels interrogés se sont ditconsultés par des patients avec des troubles spécifiques, qu’ils sont capables de reconnaître.La majorité des médecins généralistes et des opticiens réfèrent ensuite à d’autres spécialistes.

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En ce qui concerne le choix d’un « gatekeeper », les avis sont divergents selon la professionavec la constitution de 2 blocs, Ophtalmologistes-Orthoptistes et Opticiens-Optométristes.Néanmoins les opinions indiquent une préférence générale vers un acteur médical plutôt quenon médical (le médecin généraliste ou l’ophtalmologiste plutôt que l’optométriste). Laquestion d’un « gatekeeper » n’est donc pas simple à résoudre. L’auteur conclue sur un rôlecombiné possible et plus performant du médecin généraliste associé à l’optométriste pourréférer ensuite aux autres spécialistes. Néanmoins de tels schémas nécessitent uneréorganisation complète du système de soins ophtalmologiques nécessitant une coopérationétroite entre les différents intervenants.

L’article de Macaluso et al. (38) s’intéresse à l’activité et à la formation des internes enophtalmologie dans le domaine de la contactologie aux USA en 1999. Il rappelle que lesoptométristes sont les principaux prescripteurs de verres de contact dans ce pays. Uneenquête postale a été menée auprès de 1 381 internes dont 18% ont répondu au questionnaire.Il s’avère que l’enseignement sur les verres de contact proposé dans la plupart desétablissements est inférieur à 20 heures. Néanmoins les internes se sentent à l’aise dans laprescription des lentilles souples dans 2/3 des cas et dans celle des lentilles rigides dansmoins de la moitié des cas. Cet article évoque donc la complémentarité apportée par lesdifférents protagonistes de soins ophtalmologiques aux USA.

Goetzinger et al. (27) rapporte dans son article le rôle que peuvent jouer les optométristesdans la prise en charge de routine des patients hospitalisés dans des structures médicalisés(nursing home) aux USA. Le but de cette étude rétrospective était de déterminer laprévalence des anomalies visuelles dans cette population et de déterminer le bénéfice del’intervention d’un optométriste. Soixante-cinq pour cent des patients ont reçu un bénéficeimmédiat de cet examen que ce soit dans l’apport d’un traitement ou dans la nécessité deconsulter un autre spécialiste pour un problème non détecté jusque là. L’auteur conclut doncà l’intérêt d’un examen chez ces patients et à la possibilité que cet examen soit mené par unoptométriste.

Toujours aux USA, Solan et al. (62) se penche sur le rôle joué par les optométristes dans lediagnostic et le traitement des enfants de milieux défavorisés présentant des troubles visuelset neurologiques limitant leur intégration. Si la population visée est différente de laprécédente, le rôle de l’optométriste s’intègre dans la même volonté d’apporter un bénéfice àces patients. Cet apport est ici important puisqu’il peut permettre par le dépistage et lacorrection de certaines anomalies visuelles de donner à ces enfants des moyens d’intégrationsociale et scolaire.

Il y a donc une véritable volonté de prendre des responsabilités comme acteur du système desoins des optométristes aux USA comme l’explique William et al. (79) du Collège desoptométristes de l’université d’Etat du Nord-Est. Ce rôle d’acteur n’est cependant pas encoreclairement déterminé aux USA, où la législation diffère selon les états et où les partis ne sontpas toujours d’accord voir même en conflit.

Il est difficile de tirer des leçons des articles précités, dans la mesure où ils sont pour laplupart des plaidoyers pour une extension du domaine de compétence des optométristes, dansles pays où ils pratiquent et ont déjà un rôle important. Cependant, au-delà de larevendication d’une autonomie en matière de prescription, on retiendra les points suivants.En premier lieu, l’intervention des optométristes pour des populations fragiles (personnesâgées en milieu hospitalier, enfants) qui ne pourraient pas avoir accès facilement à des soinsde spécialistes, les auxiliaires médicaux jouant alors en quelque sorte le rôle de recours de

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première ligne et d’orientation vers les médecins spécialisés. En second lieu, le fait que cerôle de recours de première ligne peut être aussi revendiqué par les médecins généralistes,d’une part, et les Orthoptistes, d’autre part.

2.3. Activités des optométristes et des médecins généralistes dans les pathologies de l’oeil.

a) Le glaucomeLe glaucome chronique est une pathologie relativement rare (environ 2% de la populationâgée de plus de 50 ans au Royaume-Uni) mais particulièrement insidieuse car indolore et quine se manifeste chez les patients que lorsque les lésions sont déjà majeures et irréversibles.C’est la deuxième cause de cécité après la dégénérescence maculaire au Royaume-Uni. Sondépistage est donc un enjeu médical important. Ce dépistage n’est pas simple et repose surplusieurs tests qui doivent être combinés et analysés. Sont actuellement retenusessentiellement la prise du tonus oculaire, l’examen de la papille et le champ visuel. Cesdifférents éléments pouvant tout à fait être normaux isolément en présence d’un glaucomevrai et inversement. Il n’existe donc pas actuellement de test adéquat et valide pouvantdétecter les stades précoces de la maladie. Cette problématique est exposée pour le Royaume-Uni dans l’article de Wormald et al. (79) où il soulève également la question de l’acteur de cedépistage. Si les ophtalmologistes sont les plus habilités à remplir ce rôle, ils sont trop peunombreux au Royaume-Uni pour l’assumer pleinement. Wormald et al. (79) pense qu’il fautreconsidérer la question du rôle des optométristes dans ce dépistage mais aussi celui potentieldes Orthoptistes et d’infirmières spécialisées. Le débat reste entier entre les pouvoirs publics,les ophtalmologistes, les optométristes, les médecins généralistes. Deux aspects se dégagent :établir des critères acceptables pour que les optométristes puissent adresser les patientssuspects de glaucome et partager avec eux la prise en charge des patients glaucomateuxconnus. Cela nécessiterait alors une modification de la législation en vigueur sur laresponsabilité des optométristes dont le rôle actuel au Royaume-Uni n’est que d’identifier etd’adresser alors les patients dont l’examen semble anormal.

Définir des critères acceptables de dépistage est une tâche complexe. Récemment, toujours auRoyaume-Uni, Vernon et al. (73) propose une étude où le dépistage du glaucome est effectuépar des optométristes disposant de recommandations et de protocoles pour repérer et référerles patients suspects de glaucome. Il compare les résultats de ce dépistage réalisé en 1998-1999 avec les résultats de dépistages antérieurs sans guides de recommandations en 1993 et1988. Il s’avère que malgré ces guides de recommandations, le nombre de faux positifsréférés a été plus grand en 1998-1999 que dans les études antérieures de 1993 et 1988. Eneffet, le pourcentage de vrais positifs était de 40% en 1997, de 32,3% en 1998 après lesrecommandations et de 56% en 1988. La moitié des faux positifs trouvés en 1998 et 1997était associée à des évaluations de l’aspect du nerf optique différentes entre les optométristeset les ophtalmologistes référents. Le champ visuel était à l’origine des faux positifs dans 22%des cas en 1997 et 35% des cas en 1998. Le protocole n’était finalement pas respecté dans48% des cas. Cette étude suggère donc que l’utilisation et la diffusion de guides derecommandations dans le dépistage du glaucome n’a pas permis ici d’augmenter la précisiondu diagnostic par les optométristes, et que cette précision n’est pas très bonne.

Le dépistage du glaucome a un coût économique important et en particulier le champ visuel.Tuck et al. (70) se penche sur la possibilité de réduire ce coût. Il a mené une enquêteprospective sur le temps moyen nécessaire pour réaliser un champ visuel central par un panelde 101 optométristes au Royaume-Uni. Ces résultats indiquent que ce temps dépend nonseulement du test utilisé mais aussi de la fréquence d’utilisation du test par l’examinateur. Unchamp visuel de dépistage semi-automatisé prend en moyenne 4 minutes par patient.

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Un champ visuel plus complet prend en moyenne 5 minutes par les mêmes examinateurs.Mais finalement des temps similaires sont nécessaires que les tests soient pratiqués par desoptométristes ou par des assistants. Il conclue que des assistants non spécialisés mais forméspourraient mener des tests de dépistage permettant ainsi de réduire les coûts de la périmétrie.

Ces articles soulèvent la question de l’efficacité relative d’un dépistage du glaucome quiserait confié à des optométristes ou même à des assistants non spécialisés. Deux pointspeuvent être soulignés. D’une part, la qualité du diagnostic dépend de la fréquence de lapratique des tests de dépistage. Compte tenu de la rareté de l’affection, ceci suggère que cerôle ne pourrait sans doute pas être délégué à tous les optométristes. Deuxièmement, laquestion se pose du seuil d’efficacité, en termes de valeur prédictive positive, qui permettraitde justifier cette délégation. Les pourcentages de faux positifs cités sont relativement élevés.De façon plus générale, il est possible que la complexité de la pathologie soit un obstacleimportant à une délégation forte d’une responsabilité de dépistage.

b) Le diabète

Pour Dumbar (21), le co-management des patients diabétiques aux USA doit faire intervenirles optométristes, les ophtalmologistes et les médecins généralistes. Dans sa revue de lalittérature publiée en 1994, il présente l’optométriste comme un acteur à part entière dusystème de soins dont le rôle est de participer à la communication, à l’éducation du patientsur les complications ophtalmologiques du diabète et de renforcer son observance médicale.Pour lui, le rôle de l’optométriste est de déterminer la présence ou non de rétinopathiediabétique chez les patients aussi bien que les autres complications oculaires du diabète. Lesuccès de ce co-management des patients diabétiques entre ophtalmologistes et optométristesdépendra de nombreux facteurs : démontrer les capacités de prise en charge des diabétiquesde ces derniers, établir des règles de recommandations basées sur des études nationales etconstruire une relation de confiance entre ces professionnels.La prise en charge du diabète aux USA a été analysée par Wang et al. (75) en 1992-1993.Dans cette étude, il se propose de déterminer la consommation de soins ophtalmologiques despatients diabétiques américains. La population étudiée a inclus 175 015 diabétiquesbénéficiaires du « Medicare ». L’estimation de la consommation s’est faite sur les donnéesdes remboursements de cette population en 1992 et 1993. Les auteurs ont ensuite analysé lesassociations entre la consommation de soins ophtalmologiques et les caractéristiques socio-démographiques des patients, les caractéristiques socio-économiques régionales et lesprofessions représentées dans ces régions.

Cinquante-trois pour cent des patients ont consulté au moins une fois en un an et 67% en 2ans. Un âge inférieur à 75 ans, le sexe masculin, les patients afro-américains, les régionspauvres et la faible densité des ophtalmologistes sont des facteurs trouvés de faibleconsommation. Le niveau d’éducation et l’offre des optométristes n’étaient pas associés à laconsommation de soins. Cet article montre donc qu’une large partie de la populationdiabétique n’est pas bien suivie aux USA du point de vue ophtalmologique d’autant plusqu’elle habite dans des régions à faible densité en ophtalmologistes.

Une autre étude aux USA a évalué le comportement des médecins généralistes devant lespatients diabétiques (Laziridis et al. (36)) dans l’Etat d’Indiana en 1993. Dans cet état, lesoptométristes ont le droit de dilater les patients pour examiner le fond d’œil mais n’ont pas ledroit de les traiter en cas de rétinopathie avérée.

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D’une façon générale, les médecins généralistes envoient plus leurs diabétiques de s 2 auxoptométristes que leurs diabétiques de 1. Seulement 10% des médecins envoient leurspatients 1 ou 2 indifféremment aux optométristes en première intention. Le rôle desoptométristes est plus important en zone non urbaine car il y a moins d’ophtalmologistes. Lesauteurs concluent sur la difficulté de définir le rôle de l’optométriste dans le dépistage de larétinopathie diabétique (ils n’ont trouvé qu’un seul article dans la littérature évaluant lesoptométristes comme aussi performants que les ophtalmologistes) tout en évoquant l’apportprobable d’une meilleure coopération.

Le comportement des médecins généralistes a aussi été analysé en Australie en 1994(McCarty et al. (41)). Plus particulièrement, l’auteur a étudié l’impact sur ce comportementdes recommandations établies par le « National Health and Medicare Research Council ofAustralia » sur la prise en charge de la rétinopathie diabétique.

Cinq cents médecins généralistes ont été tirés au sort pour l’étude. Cinquante-neuf pour centont répondu au questionnaire. Seulement 37% ont répondu avoir reçu le guide desrecommandations. Parmi eux, 18% ont reconnu ne pas les avoir lues, 65% les avoir luespartiellement, et 18% les avoir lues attentivement.

Moins de la moitié des médecins interrogés a répondu contrôler elle-même le fond d’œil deses patients, plus en raison du temps nécessaire pour le faire que de la difficulté représentéepar l’acte lui-même (surtout après lecture des recommandations). La plupart des médecinsenvoient leurs patients diabétiques au moins une fois tout les 2 ans voir un ophtalmologisteou un optométriste comme cela est recommandé. Après lecture des recommandations, lesmédecins généralistes se sentaient plus aptes à savoir la conduite à adopter en fonction deslésions trouvées. Il semble donc que la diffusion des recommandations ait un effet positif surla pratique des médecins généralistes australiens qui les ont lues. Il reste à faire des effortspour favoriser cette diffusion.

Toujours en Australie, McCarty et al. (42) a analysé la consommation des soinsophtalmologiques par 3189 patients diabétiques représentatifs de la population de Melbournede plus de 40 ans (The Melbourne Visual Impairment Project). Trente et un pour cent desdiabétiques n’avaient jamais vu d’ophtalmologiste. Soixante et un pour cent des patientsprésentant une rétinopathie diabétique avaient déjà consulté dans les années précédentes. Lespatients diabétiques à Melbourne sont donc insuffisamment pris en charge du pointophtalmologique.

Au Royaume-Uni, une étude pilote a été conduite en 1993 sur un programme de dépistage dela rétinopathie diabétique par des optométristes et des ophtalmologistes dans le Dorset(Gatling et. al. (25)).Le principe de l’étude a reposé sur une formation proposée aux optométristes et auxophtalmologistes pour le dépistage de la rétinopathie diabétique. Les professionnels étaientpayés pour chaque examen réalisé. Le protocole était clairement établi avec rappel despatients par des diabétologues lorsque existaient un certain nombre de lésions rapportées lorsde l’examen du fond d’œil. Sur 1922 rapports obtenus sur une période de 6 mois, le taux derappel a été de 6,7% (129 patients). Plus de la moitié des patients rappelés avaient unerétinopathie significative nécessitant une prise en charge en milieu spécialisé. Les fauxpositifs étaient souvent liés à des erreurs de diagnostic entre les exsudats et les drusens. Lesconclusions de l’article sont les suivantes : les programmes de dépistage de ce sont trèsefficaces et reposent sur une bonne formation des professionnels et une bonne connaissance

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de la population à dépister. Dans cet article, les optométristes et les ophtalmologistes sontassociés également au programme sans distinction initiale.

c) Hypertension artérielle

Pour Dul (20), le co-management des patients hypertendus aux USA doit faire intervenir lesoptométristes, les ophtalmologistes et les médecins généralistes ou les internistes. Dans sarevue de la littérature publiée en 1994, il expose l’optométriste comme un acteur à partentière du système de soins dont le premier rôle est de participer au dépistage del’hypertension par la mesure de la pression artérielle au cabinet mais aussi par l’examen dufond d’œil pouvant révéler des anomalies.

Pour lui, les trois grands axes du co-management des patients hypertendus sont : l’examen dupatient, l’éducation de celui-ci et la coordination avec les différents protagonistes de sa priseen charge.

Un autre article analyse le rôle de l’optométriste dans l’hypertension artérielle au Royaume-Uni. Dans cette revue de littérature, Hurcomb et al. (29) détaille la maladie, ses conséquencessur l’œil et les possibilités de dépistage par les signes visibles au fond d’œil. Il proposel’optométriste pour détecter, suivre et référer les patients hypertendus aux médecins parl’examen du fond d’œil et par la prise de la tension artérielle.

d) Mélanome choroïdien

Le mélanome choroïdien est une tumeur maligne dont la précocité du diagnostic peutdéterminer le pronostic. Une étude au Royaume-Uni, rapporte le délai de traitement dumélanome choroïdien dans ce pays (Damato, (16)). Il s’agit d’une étude rétrospective sur 304patients traités pour un mélanome choroïdien au Centre d’Oncologie Oculaire de Liverpool,patients adressés soit par un optométriste, soit un médecin généraliste entre 1997 et 2000. Eneffet, au Royaume-Uni, les patients visitent d’abord le médecin généraliste ou l’optométristeavant de voir l’ophtalmologiste. De plus, c’est seulement récemment que les optométristesont reçu le droit d’adresser directement leurs patients à l’ophtalmologiste sans passer par lemédecin généraliste.

Le délai moyen entre la première visite chez le médecin généraliste ou l’optométriste et letraitement était de 53 jours. Pour 50% des patients, le délai entre le médecin généraliste oul’optométriste et l’ophtalmologiste était court, inférieur à 2 semaines en particulier si lespatients voyaient directement l’ophtalmologiste après l’optométriste. Les patients présentantde petites tumeurs ont attendu plus longtemps pour voir l’ophtalmologiste puis pour êtretraités que ceux présentant de grosses tumeurs.

En conclusion, les délais sont relativement longs au Royaume-Uni entre le dépistage et letraitement des mélanomes choroïdien en particulier lorsque les patients présentent des petitestumeurs et lorsque les patients sont adressés au médecin généraliste avant l’ophtalmologiste

e) Troubles de la réfraction chez les enfantsUn autre rôle défendu par les optométristes au Royaume-Uni est celui du dépistage scolairedes troubles de la vision chez l’enfant. Une étude de Pointer (51) analyse les résultats dudépistage des troubles de la réfraction chez des enfants suivis annuellement entre 7 et 13 ans.Il met en évidence une diminution de l’hypermétropie au profit de la myopie qui s’estdéveloppée chez 73% des enfants suivis pendant ces 6 années. Il conclue donc surl’importance du rôle de l’optométriste dans le dépistage des troubles de la réfraction quipeuvent s’installer chez l’enfant au delà de l’âge de 7 ans.

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2.4 - ConclusionsLa première partie de l’analyse de la littérature visait à identifier les situations pour lesquelsdes professionnels non médecins intervenaient dans la prise en charge des patients. Lalittérature présentée ici est essentiellement centrée sur les optométristes, que l’on peutconsidérer comme des opticiens ayant reçu une formation renforcée à la pathologie de l’œil età la pratique d’examens diagnostics. Au-delà de la prise en charge des troubles de laréfraction, qui sont de fait assurés dans une proportion non négligeable par les optométristes,les autres domaines d’intervention sont principalement le dépistage du glaucome et de larétinopathie diabétique, et la question du suivi des patients atteints de ces deux pathologiesest posée. En matière de dépistage du glaucome, la relative complexité des testsdiagnostiques conduit les auteurs à insister sur la nécessité d’une très bonne formation etd’une pratique suffisante pour assurer une bonne efficacité. La question du traitement duglaucome avec droit de prescription est évoquée, mais peu évaluée, sachant que ce droit deprescription dépend aux Etats-Unis de la législation de chaque Etat, et qu’il n’existe pas enEurope. En matière de dépistage de la rétinopathie diabétique, l’optométriste peut être enconcurrence avec le médecin généraliste. L’analyse de l’efficacité relative des deuxintervenants, en en relation avec le spécialiste fait l’objet de la deuxième partie de l’analysede la littérature.

3) EVALUATION DE LA QUALITE DU SERVICE RENDU PAR PROFESSIONNELS DE L’ŒIL NON MEDECINS : REVUEDE LA LITTERATURE

a) Méthode de documentation

Nous avons pratiqué une recherche d’articles concernant l’évaluation des activités exercées etproposées par les différentes professions non médicales en ophtalmologie ou les médecinsgénéralistes. Nous avons consulté MEDLINE (1990-2002). Nous avons complété cesrecherches par des articles cités dans les articles précédemment sélectionnés. Les mots clésutilisés étaient « ophthalmologist, general practitioner, orthoptist, optometrist, nurses, co-management, eye care, retinopathy, glaucoma, cataract, screening, paediatric ».

b) Résultats de la recherche

Dans cette partie de la revue de la littérature, nous n’avons retenu sur la base des résumés queles articles qui présentaient explicitement une évaluation quantitative de la qualité desservices rendus par les professionnels de l’œil non médecin. Au total, nous avons retenu 34articles sur la période d’interrogation. 18 articles portent sur le dépistage de la rétinopathiediabétique, soit par des optométristes, soit par les médecins généralistes, soit par desprofessionnels formés de façon spécifique aux actes de diagnostic (infirmières, technicien).11 articles portent sur le dépistage du glaucome par des optométristes ou par du personnelformé de façon spécifique, 4 articles portent sur le dépistage précoce chez l’enfant del’amblyopie et du strabisme, 3 articles portent sur la participation des optométristes aux soinsautour de la cataracte. Les deux pays les plus représentés (sélection sur la base de l’anglaiscomme langue) sont les Etats-Unis d’Amérique et le Royaume-Uni, puis de façon marginalela Suède et l’Angleterre. Nous n’avons pas trouvé d’études dont l’objectif aurait été decomparer la prise en charge de la réfraction par des optométristes et par des ophtalmologistes.

Les articles d’évaluation de la qualité du service rendu par d’autres personnels que lesmédecins spécialistes sont de quatre sortes. Les premiers évaluent la performance dudépistage des pathologies de l’œil, soit directement, soit par comparaison avec laperformance de médecins spécialistes. Les indicateurs de performance retenus sont la

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sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive positive, plus rarement la valeur prédictivenégative. Les deuxièmes évaluent la performance de certaines techniques de dépistage.L’objectif de ces travaux est en général de montrer (ou non) que certaines techniques simples(la photographie du fond d’œil, par exemple) utilisées seules ou en combinaison avecd’autres techniques simples ont une sensibilité et une valeur prédictive positive suffisantepour que leur utilisation par des non spécialistes soit possible et efficace. Une troisièmecatégorie d’articles vise à démontrer l’efficacité d’une action de formation pour des nonspécialistes dans l’obtention d’une performance satisfaisante. Enfin, il y a un petit nombred’études coût-efficacité dont un des résultats indirects est de définir le seuil de valeurprédictive positive à partir duquel le dépistage par un non spécialiste est rentablecollectivement. On présentera les enseignements des articles sélectionnés en distinguant lesquatre problèmes de santé sus-cités : la rétinopathie diabétique, le glaucome, la cataracte, ledépistage précoce de l’amblyopie et du strabisme chez l’enfant.

3.1 La rétinopathie diabétique (RD)

3.1.1 Les professionnels impliqués

L’activité concernée se restreint au dépistage de la rétinopathie chez les patients diabétiques.Les professionnels qui pourraient pratiquer ou pratiquent ce dépistage sont les optométristeset les médecins généralistes. Parmi les optométristes, les articles distinguent les optométristesde ville, dont la fonction principale est le traitement de la réfraction, et les optométristeshospitaliers, travaillant dans un service d’ophtalmologie sous la supervision de médecinsspécialistes. D’autres personnels peuvent être impliqués, qui vont être formés spécifiquementà la maîtrise d’un ou deux examens. Par exemple, au Royaume-Uni, où les cabinets demédecins généralistes emploient un personnel soignant nombreux, il existe des « opticalnurses », dont la fonction essentielle est de faire un bilan de l’acuité visuelle. Lorsque latechnique de la photographie du fonds d’œil est utilisée, notamment dans le cadre d’unitésmobiles de dépistage, ce sont des techniciens formés à la manipulation de la caméra quiréalisent le cliché qui est ensuite envoyé soit dans un centre d’optométristes, soit dans unservice hospitalier d’ophtalmologistes. Dans ce dernier cas, la photographie est réalisée sansdilatation médicamenteuse ; mais les optométristes aux USA et au Royaume-Uni peuventpratiquer une dilatation médicamenteuse.

Les motifs de la délégation du dépistage à des non spécialistes sont au nombre de trois. Lepremier motif est celui de la rareté des médecins spécialistes. C’est le cas au Royaume-Uni,pays où il y a moins de 700 ophtalmologues en exercice, exerçant en majorité à l’hôpital. Ilne leur est donc pas possible d’organiser un dépistage régulier des patients diabétiques. Ledeuxième motif est économique : aux USA, où il y a à la fois un grand nombre de médecinsspécialisés (15 600 en 2000) et d’optométristes (29 500 en 2000), la délégation auxoptométristes est justifiée par le coût inférieur des prestations de ces derniers par rapport auxspécialistes. Le troisième motif est géographique : aux USA, comme en Australie, il peut yavoir des territoires immenses et peu peuplés, justifiant que les soins de proximité soientofferts par des professionnels non médecins, ou que les programmes de dépistage soientorganisés sur la base d’unités mobiles avec du personnel spécialisé dans la maîtrise d’un petitnombre de techniques.

3.1.2 Les techniques utilisées

Les techniques utilisées sont l’ophtalmoscopie avec dilatation, la photographie rétinienneavec ou sans dilatation provoquée et avec clichés stéréoscopiques, et le biomicrosope. Lestechniques peuvent être utilisées seules ou en association. Ryder et al. (57) comparent la

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performance d’optométristes hospitaliers pour deux stratégies de dépistage : photographierétinienne après dilatation, et confirmation avec l’ophtalmoscope pour les cas douteux, ouophtalmoscope avec dilatation en premier, et photographie pour les cas douteux. Dans lecadre d’un programme de dépistage organisé dans le Dorset, Kerr et al. (31) comparent laperformance des photographies numériques et analogiques pratiquées dans des « ImageClinics » par des infirmières. Schoenfeld et al. Décrivent un programme de dépistage fondésur l’emploi de l’ophtalmoscope avec dilatation par des optométristes. Lairson et al. (35)comparent l’ophtalmoscopie couplée à une photographie simple (angle de 45°) etl’ophtalmoscopie couplée avec une stéreophotographie à sept champs Gibbins et al. (26)évaluent la performance de l’ophtalmoscopie couplée avec deux photographies (angle de45°). Prasad et al. (53) évaluent la performance d’optométristes avec un biomicroscope à bi-fente. Taylor et al. (66), Harding et al. (28) et Evans et al. (24) étudient la performance de laphotographie seule, avec ou sans dilatation, comparée à l’ophtalmoscope seul.

Les conclusions générales de ces études sont les suivantes : l’association de la photographieavec l’ophtalmoscopie donne les meilleures performances absolues, le nombre de clichés prisaugmente la performance du dépistage, le cliché sur diapositive est meilleur que le clichépolaroïde, la photographie après dilatation est meilleure, la photographie numérique estéquivalente à la photographie analogique, le cliché sur diapositive meilleur que le clichépolaroïde. On présentera au paragraphe suivant la performance quantifiée des différentsprofessionnels selon les techniques utilisées.

3.1.3 Performance du dépistage : Principes

Celle-ci se mesure par les indicateurs classiques de sensibilité, spécificité, de valeurprédictive positive et de valeur prédictive négative. Si on note VP le nombre de « vraispositifs » dépistés, VN le nombre de « vrais négatifs », FP le nombre de « faux positifs » etFN le nombre de « faux négatifs », rappelons que :

# -la sensibilité Se= VP/(VP+FN) ; elle mesure la capacité du test à repérer le plus grandnombre possible de cas ;

# -la spécificité Sp= VN/(VN+FP) ; elle mesure la capacité du test à éliminer la pathologiedépistée quand celle-ci n’existe pas ;

# -la valeur prédictive positive : VPP= VP/(VP+FP) ; elle mesure l’efficience positive du test ;

# -la valeur prédictive négative : VPN = VN/(VN+FN) ; elle mesure l’efficience négative dutest.

Une sensibilité trop basse conduit à ne pas dépister un grand nombre de cas positifs. Unespécificité trop basse conduit à déclarer positif un grand nombre de cas négatifs. Une VPPtrop basse nuit à la rentabilité d’un programme de dépistage, en proposant éventuellementune prise en charge à des patients qui n’en n’ont pas besoin. Une VPN trop basse traduitl’existence d’un grand nombre de cas qui ne seront pas traités. On ne peut mesurer les quatreindicateurs simultanément que si l’on compare un test à un test de référence, considérécomme le meilleur : par exemple, un dépistage réalisé par un ophtalmologiste confirméutilisant la meilleur technique. Sinon, l’évaluation rétrospective d’un programme dedépistage à partir de l’analyse des cas dépistés ne permet pas de connaître les cas négatifs. Onne peut dans ces cas mesurer que la valeur prédictive positive. A spécificité donnée, le ratiocoût-efficacité d’une stratégie de dépistage sera d’autant plus élevé que sa sensibilité et saVPP sont fortes.

59

3.1.4 Performance du dépistage de la RD : Résultats.

Mason (et al.) (40) réalisent une revue des principales études menées au Royaume-Uni avant1990 pour évaluer la performance des différentes modalités de dépistage de la RD : dépistageréalisé par un optométriste ou un médecin généraliste, avec ophtalmoscope seul ou avecphotographie. La principale étude citée est l’étude SMDP (Special Medical DevelopmentProject), dont les résultats ont été publiés entre 1989 et 1991. Cette étude a comparé laperformance et le coût par vrai positif dépisté entre trois groupes de médecins généralistesutilisant un ophtalmoscope avec dilatation, un groupe de spécialistes hospitaliers utilisantd’abord la photographie et ensuite l’ophtalmoscope, et un groupe d’optométristes. Lasensibilité la plus élevée est de 67% et elle est atteinte par les spécialistes hospitaliers et ungroupe de médecins généralistes. Les trois autres groupes ont une sensibilité qui varie entre41% et 57%, les optométristes réalisant un score intermédiaire de 48%. La spécificité varieentre 86% et 96%. La VPP est la plus élevée pour les médecins hospitaliers, de 57%, et ellevarie entre 13% et 37% pour les autres groupes. La VPN est très élevée. Les auteursproposent un index synthétique égal au produit des vrais positifs par les vrais négatifs divisépar le produit des faux positifs et des faux négatifs. Plus ce ratio est élevé, meilleure est laperformance du groupe. Le groupe des spécialistes hospitaliers obtient le score le plus élevéet les différences sont significatives entre groupe. Le coût par vrai positif dépisté est le plusélevé à l’hôpital. La deuxième étude rapportée a été publiée en 1985, et a porté surl’évaluation d’un programme de dépistage de la RD par les optométristes dans le district deFrenchay. L’examen du fond d’œil était réalisé par ophtalmoscopie sans dilatation, et lespatients positifs et négatifs étaient reconvoqués par un ophtalmologiste pour confirmation dudiagnostic par photographie. Les résultats obtenus ont été très supérieurs à ceux de l’étudeSMDP, puisque la sensibilité estimée a été de 87% et la spécificité de 94%. Les auteursn’avancent pas d’explications de ces différences de performance entre les deux études.

Au Royaume-Uni, Ryder et al. (57) démontrent que des optométristes hospitaliers obtiennentune sensibilité meilleure grâce à l’utilisation combinée de l’ophtalmoscope et de laphotographie avec dilatation, les cas douteux étant discutés avec un médecin spécialiste. Lasensibilité du dépistage des rétinopathies sévères passe de 71,7% à 100%, et de 33% à 100%pour les RD nécessitant un suivi à six mois. Dans cet article, les auteurs citent les résultatsd’autres études sur le taux de faux négatifs obtenus par différents professionnels avecl’ophtalmoscopie seule : de 45 à 48% pour les médecins généralistes, de 52% pour lesoptométristes de ville, de 27 à 33% pour les médecins hospitaliers internistes, et de 35 à 36%pour les ophtalmologistes hospitaliers. Les auteurs concluent que la combinaison des deuxtechniques est meilleure que chacune des techniques seules, et que des optométristes ayantune pratique intensive dans un environnement spécialisé ont des performances équivalentesaux médecins spécialistes.

Kerr et al (31) évaluent l’apport d’images digitalisées par rapport aux images analogiquesdans le dépistage de la RD. Le dispositif d’évaluation est le suivant : l’optométiste de villepratique un dépistage par ophtalmoscopie avec dilatation et classe les patients suivants lagravité de l’atteinte. Les cas modérés à sévères sont envoyés à une « Image Clinic », opéréepar une infirmière, un photographe et un personnel administratif. Deux clichés sont réalisés,l’un avec image analogique sur diapositive, l’autre sur image digitalisée. Les deux clichéssont interprétés par un ophtalmologiste, et la concordance des avis est mesurée par le test duKappa. Par ailleurs, les résultats des deux s de clichés sont comparés avec les résultats d’unexamen au biomicroscope. Du point de vue de la performance des optométristes, il y avaitune concordance haute (Kappa=0.62) entre l’avis donné par l’optométriste et l’analyse de laphotographie analogique, et une très forte concordance entre l’image digitalisée et l’image

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analogique. La sensibilité de l’image digitalisée par rapport au biomicroscope à bi-fente étaitde 90%. L’étude conclut sur la faisabilité et l’efficacité d’un dépistage primaire par lesoptométristes accompagné de l’envoi à l’ophtalmologiste d’une photographie digitalisée pouraffiner le premier tri réalisé.

Aux USA, Lairson et al. (35) ont évalué le coût par vrai positif détecté dans un programmecomparant l’efficacité d’un dépistage par photographie avec ou sans dilatation, à l’examenclassique par un ophtalmologiste ou un technicien. Sur le plan de l’efficacité, la photographiedémontre une supériorité importante sur l’examen classique, avec une sensibilité variant de61% sans dilatation à 81% avec dilatation, contre 33% pour l’examen classique par lespécialiste et 10% pour l’examen réalisé par un technicien. Les auteurs concluent à lasupériorité de la photographie du fond d’œil sur l’examen classique pour le dépistage de laRD. Il suggèrent néanmoins que l’investissement en capital et en formation pour une caméraest trop élevé pour des professionnels de soins primaires, compte tenu du nombre de patientsqu’ils examineraient.

Au Pays de Galles, Gibbins et al. (26) ont conduit une large étude visant à évaluer la capacitédes médecins généralistes, des optométristes de ville, des optométristes spécialisés, et desmédecins diabétologues à dépister le diabète. En deux phases au cours d’une période de troisans, 1000 sujets diabétiques ont été invités à passer successivement des tests de dépistage. Laséquence des tests était la suivante : un premier dépistage au cabinet du médecin généralisteavec examen à l’ophtalmoscope après dilatation, un second examen par un optométristespécialisé avec ophtalmoscope et photographie sur diapositive, un troisième examen par unoptométriste de ville par ophtalmoscopie après dilatation. Les médecins diabétologues ontrelu un échantillon aléatoire de diapositives. Un échantillon de médecins généralistesparticipant a aussi relu une sélection de diapositives de leurs patients. Le diagnostic deréférence a été obtenu auprès d’un centre spécialisé dans le traitement de la RD. L’ensembledes participants avait reçu une formation et avait été doté d’un équipement de qualité.

Sur les deux phases, la sensibilité de tous les acteurs a été supérieure à 60% ; les résultats entermes de sensibilité sont meilleurs avec la photographie rétinienne qu’avec l’ophtalmoscope.Les optométristes de ville ont obtenu les meilleurs résultats d’ensemble avec le deuxtechniques, suivis par les diabétologues, les optométristes spécialisés, puis les médecinsgénéralistes. La spécificité varie entre 61.7% et 93.3 %. La VPP varie entre 60% et 90%, lesmeilleurs résultats étant obtenus par les diabétologues, suivis par les optométristesspécialisés, les optométristes de ville, puis les médecins généralistes. La sensibilité, laspécificité et la VPP de tous les opérateurs sont meilleures pour les rétinopathies sévères quepour l’ensemble des RD, modérés et sévères.

Au Royaume-Uni, Prasad (et al.) (53) ont testé la capacité des optométristes à utiliser lebiomicroscope à fentes. 27 optométristes ont été formés à l’utilisation de cette technique, etont pratiqué un dépistage sur 4904 patients diabétiques sur 18 mois. Tous les cas positifs ontété revus par un ophtalmologiste, ainsi que 10% des cas déclarés négatifs. La RD était décriteen utilisant un système de classification en 4 niveaux. La sensibilité du dépistage a été de66%, la spécificité de 97%. Cette sensibilité était de 76% pour les RD sévères, et laspécificité de 95%. Seulement 0.2% des patients n’ont pas pu être classés.

Aux USA, Awh et al. (3) ont évalué l’impact d’une formation de 4 heures auprès demédecins généralistes dans l’interprétation d’un examen par ophtalmoscopie pour détecterune RD ou une maculopathie. A l’issue de la formation, la probabilité d’erreurs dans ledépistage est passée de 60% à 15% pour la RD, et de 83% à 15,6% pour une maculopathie.

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Au Royaume-Uni, Oster et al. (50) ont mené une étude prospective ouverte don l’objectifétait d’évaluer la performance diagnostique d’un optométriste en milieu hospitalier, par larelecture de 152 diagnostics posés par un optométriste. Le diagnostic était correct dans79,6% des cas, partiellement correct dans 17,1% des cas, le taux d’erreur était de 3,3% descas. La performance était particulièrement bonne pour la cataracte et le glaucome. Lesauteurs concluent que la délégation de la prise en charge du diagnostic ophtalmologique enmilieu hospitalier est possible, compte tenu de l’environnement spécialisé qui permet de gérerles erreurs éventuelles de diagnostic.

Au Royaume-Uni, O’Hare et al (48) ont évalué l’apport de la photographie rétinienne àl’ophtalmoscopie dans le dépistage de la RD par des médecins généralistes et des opticiens.Les opérateurs pouvaient également avoir recours à l’avis d’un médecin ophtalmologiste encas de doute. Le dispositif prévoyait une formation initiale à l’interprétation des photos. 1010sujets diabétiques pris en charge en soins primaires ont bénéficié d’un dépistage. Tous les casont été relus par un médecin spécialiste. La sensibilité a été mesurée à partir de l’exactitudede la classification des patients en 6 groupes. Les résultats généraux suivants ont étéobservés :

# la sensibilité du classement était meilleure pour la RD que pour les autres pathologiesidentifiables ;

# cette sensibilité s’améliore pour tous les opérateurs avec la photographie rétinienne, d’unepart, et avec l’avis d’expert pour les cas douteux d’autre part ;

# les optométristes sont toujours plus performants que les médecins généralistes ;

# avec la meilleure stratégie (ophtalmoscopie + photographie + avis d’experts), la sensibilité del’ensemble des opérateurs passe de 65% à 84% pour la RD. Elle passe de 56% à 80% pour lesmédecins généralistes, et de 75% à 88% pour les optométristes ;

# La VPP de base des médecins généralistes avec l’ophtalmoscope est de 60% pour l’ensembledes classes ;

# La spécificité est en règle générale supérieure à 90%.

a) Le coût de l’examen n’est pas très élevé (£ 12.50) par cas dépisté.

Harding et al. (28) ont comparé l’efficacité de la photographie rétinienne après dilatation àl’examen ophtalmoscopique réalisé par des ophtalmologistes confirmés, en prenant commeréférence la biomicroscopie réalisé par un spécialiste de la maladie rétinienne. Cette étude estcitée ici car elle indique également une référence en matière d’ophtalmoscopie. 295 patientsdiabétiques ont eu successivement une photographie rétinienne après dilatation faite par untechnicien (3 photographies avec recouvrement), un examen de fonds d’œil avecophtalmoscope par des ophtalmologistes hospitaliers confirmés, et un examen aubiomicroscope. La sensibilité de l’examen photographique était de 83% contre 65% pourl’ophtalmoscopie, sa spécificité de 86% contre 97% pour le second d’examens. Laphotographie rétinienne permet donc de diminuer le nombre de faux négatifs, au prix de plusde faux positifs.

Evans et al. (24) ont publié une étude portant sur 1 010 patients diabétiques, pour lesquelsdans un premier temps, un cliché polaroïd sans dilatation avait été effectué (2 014 clichés).Dans un deuxième temps, tous les patients avaient été revus par un ophtalmologiste et avaienteu un examen du fond d’œil par ophtalmoscope. L’ophtalmologiste avait ensuite écrit ses

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conclusions en utilisant à la fois les clichés et les résultats de l’examen. Le mêmeophtalmologiste a ensuite relu en aveugle les clichés 6 mois plus tard, et les résultats ont étéconfrontés à son premier jugement. Sur 77 cas de rétinopathie sévères diagnostiqués à la foispar l’ophtalmoscopie et par le cliché, 67 ont été retrouvés par la photographie, soit un taux dedétection de 87%. L’analyse a montré également un taux de faux négatifs de 0,3%. Lesauteurs concluent que la lecture d’un cliché polaroïd rétinien est par sa simplicité et saperformance relative un moyen simple de dépistage primaire.

En Suède, Reenders et al. (54) ont évalué le dépistage de la RD par des médecinsgénéralistes. 19 médecins généralistes ont pratiqué un examen par ophtalmoscope aprèsdilatation auprès de 252 patients. Ces patients ont reçu le même examen moins de deux moisaprès par un ophtalmologiste. La comparaison des résultats a indiqué que la sensibilité del’examen réalisé par les médecins généralistes était de 52%, la VPP de 24%, la spécificité de84%.

Les deux dernières études retenues sont des études coût-efficacité du dépistage de la RD. Lapremière étude (Javitt et al. (30) évalue le ratio coût-efficacité de la mise en place desrecommandations de l’American Academy of Ophthalmology en matière de dépistage et desuivi des patients diabétiques, dans l’optique de prévenir la cécité et la perte d’acuité de lavision centrale liée à l’apparition d’oedèmes de la macula. Cette étude a été retenue dansl’analyse par l’information qu’elle donne sur le schéma de dépistage et de traitementrecommandé aux USA pour le suivi des patients diabétiques de 1. Ces recommandations sontles suivantes :

# examen approfondi de l’œil cinq ans après le dépistage de la maladie ;

# si l’examen est négatif, suivi annuel ;# si l’examen est positif et détecte une RD, mise en place d’un traitement et suivi

semestriel ;# le suivi doit être trimestriel en cas d’œdème de la macula.

L’étude de Sculpher et al. (59) est une analyse coût-efficacité complexe comparant plusieursmodalités et stratégies de dépistage de la rétinopathie diabétique au Royaume-Uni. Les 13possibilités évaluées sont les suivantes :

Option Technique de dépistage Organisation1 - Généraliste Ophtalmoscopie En consultation2 - Opticien Ophtalmoscopie Visite chez l’opticien3 - Camera à l’hôpital Technicien

Photographie sans dilatationévaluée par un ophtalmo

RV pris à l’hôpital, photoréalisée par un technicien

4 - Camera mobile au cabinet dugénéraliste

idem RV spécial, photo prise par untechnicien

5 - Combinaison généralistes/caméra mobile

Ophtalmoscopie+photo idem

6 - Combinaison généraliste- opticien

Idem idem

7-13 - Dépistage sélectif fondésur l’identification des patientsà haut risque.

Les patients à haut risque sontenvoyés directement vers unspécialiste. Les patients à basrisque peuvent être dépistés ounon, avec une modalité simpleou multiple.

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Le critère de résultat comparatif est le coût du cas positif détecté. Les patients dits à hautrisque dans la stratégie de dépistage sélectif sont des patients diabétique de Type 1, dont lamaladie dure depuis 10 ans ou plus. Avant de présenter les résultats, l’article apporte deséléments descriptifs intéressants de l’organisation des soins en Angleterre. Premièrement, lescabinets de médecins généralistes peuvent être équipés d’ophtalmoscopes, et dotés de« clinical assistants » formés à son utilisation diagnostique. Les cabinets d’opticiens-optométristes sont aussi équipés d’ophtalmoscopes. Deuxièmement, les clichés de l’œil sontréalisés par des techniciens et interprétés ensuite par un ophtalmologiste, voire undiabétologue.

Les résultats sont les suivants :

# la sensibilité du dépistage augmente quand on utilise deux techniques (examens plus photos),mais la spécificité baisse un peu (plus de faux positifs).

# La sensibilité des médecins généralistes avec l’ophtalmoscope (53%) semble meilleure quecelle des opticiens (48%), ce qui contredit d’autres résultats. Elle passe à 80% pour lesgénéralistes et à 67%pour les opticiens dans le cas de l’utilisation de deux techniques.

# La sensibilité du dépistage par photographie seule à l’hôpital n’est pas meilleure que ledépistage par ophtalmoscopie.

# La sensibilité globale est moins bonne dans la stratégie de dépistage sélectif.

# Le coût par cas positif dépisté augmente lorsque l’on utilise deux modalités au lieu d’une.

# Le coût par cas positif dépisté est du même ordre de grandeur quand on adopte une stratégiesélective, le meilleur résultat en termes d’efficacité semblant être obtenu par une stratégied’envoi systématique des cas à haut risque et un dépistage systématique des bas risques avecdeux modalités.

# Le dépistage à l’hôpital est toujours plus cher.

La recommandation générale des auteurs est la suivante : la solution la plus coût-efficace estcelle d’un dépistage utilisant deux techniques, mais réalisé dans le cadre d’un suivi organisédes patients diabétiques au cabinet du médecin généraliste. Ceci est en partie dû àl’importance des coûts supportés par les patients (trajets) si le dépistage se fait à l’hôpital. Sil’objectif est d’obtenir un taux élevé de dépistage, l’envoi des patients à haut risquedirectement chez l’ophtalmologiste est la meilleure stratégie.

3.1.5 Synthèse des résultatsLa variabilité observée de la performance des médecins généralistes et des optométristes ouopticiens pourrait conduire à rejeter l’idée d’un rôle accru tenu par ces professionnels dans lecontexte français. La lecture attentive des articles conduit cependant à nuancer ce jugement.Les résultats les plus mauvais (moins de 50% de sensibilité, moins de 50% de VPP), sontobtenus lors de l’évaluation de pratiques courantes. Toutes les études d’intervention incluantun cadre formel d’organisation du dépistage, la formation du personnel, la mise à dispositiond’équipements de bon niveau, démontrent que l’on peut sans doute obtenir un niveau deperformance au moins identique à celui de l’ophtalmologiste en pratique courante avecl’ophtalmoscope, à savoir 65% de sensibilité. En effet, dans les études réalisées, le standardde comparaison pris est l’examen le plus performant, tant en terme de techniques (labiomicroscopie) que de compétence de l’opérateur (un médecin ophtalmologiste hospitalier

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spécialiste de la RD). Nous n’avons pas trouvé d’études évaluant la performance des actes dedépistage réalisés par les médecins ophtalmologistes en pratique courante, par rapport à unepratique de référence. En deuxième lieu, les études démontrent que la qualité du dépistage estgrandement améliorée par l’utilisation conjointe de deux techniques, l’ophtalmoscope et laphotographie. Ceci s’applique tant aux ophtalmologistes qu’aux non spécialistes, médecinsgénéralistes et optométristes. Troisièmement, les résultats suggèrent que les optométristes ontune performance meilleure dans l’ensemble que les médecins généralistes, et parmi lesoptométristes, ceux qui sont impliqués dans une équipe spécialisée. Quatrièmement, lesauteurs mettent l’accent sur les facteurs de qualité des actes de dépistage. Tant en médecinegénérale qu’en pratique d’optométrie de ville, la fréquence de réalisation d’un examencomplet du fond d’œil est une condition nécessaire d’une bonne précision. La disponibilitéd’un équipement de qualité est aussi importante. Or, dans l’un et l’autre cas, il faudra alorss’assurer que la rémunération du temps et du capital seront suffisants pour inciter lesopérateurs à investir dans le dépistage. Cinquièmement, l’ensemble de ces articles soulignequ’il existe plusieurs options d’organisation d’un programme de dépistage, le critèred’efficacité devant être aujourd’hui complété par une analyse coût-efficacité des alternatives.Ces options se déclinent sur les dimensions suivantes : le choix d’une stratégie sélectivesimple avec envoi des patients à haut risque chez le spécialiste, sans dépistage approfondi dubas risque ; le choix des techniques, le choix des opérateurs. L’article de Sculpher et al. (59)témoigne du grand nombre de combinaisons possibles qu’il faut analyser avant de choisir unemodalité.

3.2 Le dépistage du glaucome

3.2.1 Les professionnels impliqués.Les professionnels impliqués sont d’abord les optométristes, puis les médecins généralistes.Un article hollandais fait état de l’expérimentation d’un dispositif de dépistage de masse duglaucome en population générale, au cours duquel les examens ont été réalisés par despersonnels recevant une formation spécifique à la réalisation des examens, sans formationinitiale particulière. Les motifs de délégation sont les mêmes que pour la RD : rareté desspécialistes, coût relatif des ressources, problèmes d’accessibilité géographique.

3.2.2 Les techniques utilisées

Comme pour la RD, la gamme des examens et des appareils disponibles pour le dépistage duglaucome est large. Ces examens peuvent se classer en trois catégories : la mesure de lapression intra-oculaire, l’examen de l’œil par ophtalmoscopie, le relevé du champ visuel. Parrapport à la RD, le dépistage du glaucome est plus difficile, car aucun des trois examens seulsn’a une sensibilité suffisante pour porter un diagnostic. Par ailleurs, l’examen du fond d’œilet la mesure du champ visuel sont multi-paramétriques, et la performance doit donc semesurer sur chacun des paramètres, même si certains paramètres sont plus importants qued’autres. Dans les pays anglo-saxons, les optométristes ont le droit de pratiquer des examensà l’ophtalmoscope après dilatation médicamenteuse, ce qui n’est pas le cas en France. Enrevanche, la mesure de la pression intra-oculaire peut se faire avec des tonomètres qui nenécessitent pas un contact avec le globe oculaire. A priori, le dépistage du glaucome par desprofessionnels qui ne sont pas des médecins spécialistes en ophtalmologie paraît plus difficileque celui de la RD, à la fois par la complexité de la démarche diagnostique, par le tempsrequis pour réaliser les examens et par la disponibilité en pratique optométrique de villed’équipements permettant de réaliser des examens complets.

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3.2.3 Performance du dépistage du glaucome : résultats

Wormwald et al. (79) font le point de la littérature internationale existante sur le dépistage duglaucome. Sur la base de 8 études publiées, ils présentent les principaux résultats en termesde VPP pour la mesure de la pression intra-oculaire (PIO) et la mesure du rapport disk/cup.Selon les études, la VPP varie entre 9% et 48,5% pour la PIO, et entre 5.8% et 41% pour leratio disk/cup, mais les études présentées ont été faites à des dates et dans des contextesnationaux différents. Les auteurs concluent que la mise en place d’un programme dedépistage requière dans un premier temps une amélioration des techniques et descompétences.

Strong et al. (65) ont conduit une étude dont l’objectif est connaître les pratiques dedépistage du glaucome par les optométristes dans le district de Leicester, en Angleterre. Laméthode adoptée est une enquête par questionnaire auprès d’optométristes (120 réponses sur126). Au Royaume-Uni, ce sont les optométristes et les généralistes qui envoient les patientssusceptibles de présenter un glaucome aux services hospitaliers d’ophtalmologie. Lesoptométristes ont une VPP bien meilleure que les généralistes - de 66 à 88% des cas qu’ilsenvoient sont des vrais positifs - contre 21 à 37% pour les généralistes.

Les pratiques de dépistage sont les suivantes :# quasiment tous les optométristes ont un tonomètre sans contact et peuvent mesurer la pression

intra-oculaire.

# quasiment tous les répondants ont un ophtalmoscope, et pratiquent une mydriasemédicamenteuse dans les 2/3 des examens.

# 88% ont accès à une technique pour mesurer le champ visuel.

Les premiers tests utilisés sont la mesure de la pression intra-oculaire et l’ophtalmoscopiepour vérifier l’apparence du nerf optique. Sans facteur de risque, la mesure de la PIO est faiteà partir de 40 ans. Si l’apparence du disque est douteuse, ou s’il y a une histoire familiale dela maladie, l’âge n’est plus un critère. La mesure du champ visuel ne se fait que pour lespatients les plus à risque, et ceci indifféremment de l’âge. L’auteur observe que lesoptométristes ne sont pas équipés de façon assez moderne pour mesurer avec précision lechamp visuel, ce qui diminue la précision du dépistage. D’autre part, il semble que le seuilcritique de PIO retenu est trop élevé (26 mm Hg).

Au Royaume-Uni, Theodossiades et al. (68) ont mesuré la valeur prédictive positive desorientations faites par les optométristes vers les services d’ophtalmologie pour le glaucome.La méthode adoptée est une étude rétrospective sur dossier. 87 dossiers de patients envoyéspour suspicion de glaucome par 26 optométristes ont été revus par un ophtalmologistehospitalier, à partir du dossier fourni par les optométristes et un examen réalisé à l’hôpital. LaVPP est de 43% (IC : 0.33, 0.53), il y donc 57% de faux positifs. Ce d’étude ne permet pas deconnaître les faux négatifs. La majorité des diagnostics ont été faits sur la base de la mesurede la pression intra-oculaire et le calcul du ratio disk/cup. La VPP est meilleure quand troistests sont effectués, c’est-à-dire quand une mesure du champ visuel est réalisée.

Bell et al. (6,7) ont conduit au Royaume-Uni une étude rétrospective de 295 patients envoyésà l’hôpital pour suspicion de glaucome par des optométristes. Les conclusions desoptométristes ont été comparées au diagnostic posé par les ophtalmologistes. L’étuderétrospective permet de mesurer le taux de faux positifs, mais pas les faux négatifs (lespatients atteints de glaucome non dépistés par les optométristes. Les résultats sont calculés

66

sur 271 dossiers traitables. 42% des patients présentaient une PIO élevée. Un nouveaudiagnostic de glaucome a été posé pour 17% des patients, 7% présentaient un autre problèmeoculaire, et 29% des patients n’ont pas été pris en charge. Au total, 39% des patients avaientbesoin d’un traitement. Le taux de faux positifs par rapport au glaucome et à la PIO est doncde 36% (29% de patients non pris en charge et 7% présentant un autre problème). Cependant,les auteurs ont pu constater que les optométristes qui avaient procédé à une mesure du champvisuel, en sus de la mesure de la PIO et de l’ophtalmoscopie, avaient des meilleurs résultatsque les autres.

Tuck et al. (71) évalué la qualité du dépistage réalisé par un échantillon d’optométristes (189)au Royaume-Uni en comparant les dossiers de patients envoyés dans un serviced’ophtalmologie au diagnostic final posé dans ce service. L’objectif principal de l’étude étaitde mesurer la qualité du dépistage, mais aussi de faire le lien entre les méthodes utilisées parles optométristes et les résultats obtenus. Ils ont conduit une analyse rétrospective de 249dossiers de patients envoyés à l’hôpital.

Les principaux résultats sont les suivants :# on ne connaît pas par la méthode les faux négatifs, mais on peut mesurer le taux de détection,

à savoir le rapport entre le nombre de glaucomes confirmés sur le nombre de glaucomessuspectés.

# Ce taux varie entre 35% et 43%.

# Les pratiques de dépistage sont très diverses, en fonction du critère de choix des patients àdépister, des examens réalisés, du volume de cas pratiqués.

# Les meilleurs résultats sont obtenus par des optométristes qui pratiquent les trois examens :PIO, ophtalmoscopie et mesure du champ visuel,

# La meilleure sensibilité attendue serait de 48%.

# Le coût d’appareils performants pour mesurer le champ visuel pourrait être un obstacle àl’amélioration des pratiques de dépistage des optométristes, qui utilisent majoritairement deuxtests (tonomètres sans contact, ophtalmoscopes).

Theodossiades et al. (67) ont cherché à évaluer la précision de l’observation de 9 paramètresavec ophtalmoscope par des optométristes pour le dépistage du glaucome. Les neufparamètres sont :

# le ratio disk/cup

# le diamètre vertical

# la configuration neuro-rétinienne

# la forme de l’excavation

# la couleur du bord neuro-rétinien

# la configuration des vaisseaux

# la présence d’hémorragies

# l’atrophie péripapillaire

# l’état de la tête du nerf optique.

Pour ce faire, ils ont comparé des résultats obtenus par 8 optométristes sur 50 cas avec lesrésultats obtenus avec un ophtalmologiste spécialisé dans le glaucome. Les optométristes ont

67

reçu une formation intensive avant l’étude. Dans une autre étude, citée plus haut les auteursont montré que la valeur prédictive positive des orientations faites par les optométristes parrapport aux spécialistes du glaucome variait de 17% à 72%. Le point de départ de cette étudeest de tester l’hypothèse selon laquelle cette performance médiocre serait liée au fait que lesoptométristes ne relèvent que deux paramètres, le diamètre vertical et le ratio disk/cup, alorsqu’il faudrait qu’ils relèvent aussi d’autres paramètres. Le but de l’article est de montrer queles optométristes sont capables de mesurer ces autres paramètres avec fiabilité.

Le résultat est variable selon les paramètres observés. Si il y a un accord global satisfaisant,mesuré par le test du Kappa, pour le dépistage du glaucome, en revanche, la performance sur4 paramètres sur 9, mesurée par la concordance avec l’ophtalmologiste, est médiocre ; maisau total, la sensibilité dans le dépistage du glaucome est de 90%, la spécificité de 73% (ce quitraduit quand même un pourcentage important de faux positifs). Une des interprétationspossibles des écarts les plus importants est le fait que les optométristes ne disposent pas tousdu même équipement.

En conclusion, le dépistage du glaucome sur le critère de l’apparence du nerf optique et dufond d’œil est amélioré si les optométristes font une évaluation complète et s’ils sont bienformés, et on peut grandement améliorer la valeur prédictive positive sur ce critère. Mais ilsemble que la qualité de l’équipement soit un point important.

Banes et al. (4) ont mené une étude dont l’objectif était d’évaluer la qualité du diagnostic duglaucome et la pertinence des décisions de traitement réalisés par des optométristes en milieuhospitalier. Le but est d’alléger la charge de travail des médecins spécialistes. Ils ont réaliséune double lecture de 54 patients (108 yeux) par un optométriste et par un ophtalmologiste.Ils ont mesuré la convergence des résultats sur plusieurs paramètres et sur les décisions detraitement.

Les principaux résultats sont les suivants :# Mesure de la PIO : un bon accord en moyenne, mais l’optométriste tend à trouver des valeurs

légèrement inférieures.

# Apparence du nerf optique : très bonne concordance

# Mesure du champ visuel ; très bonne concordance (supérieure à 90%)

# Décisions de traitement : très bonne concordance.

Les auteurs concluent qu’à l’hôpital on peut déléguer à un optométriste la prise en chargeinitiale des patients atteints d’un glaucome.

Sheldrick JH et al. (60) ont cherché à évaluer la prévalence occulte de glaucome enpopulation générale suivie par des médecins généralistes et à évaluer l’intérêt d’unprogramme de dépistage systématique. Tous les patients d’âge compris entre 55 et 69 anssans glaucome connu et enregistrés chez les médecins généralistes du district de Leicester ontété invités à pratiquer un examen. L’examen est réalisé par un para-médical formé auxtechniques de dépistage, au sein d’un cabinet. L’examen comportait essentiellement desmesures répétées de la PIO et l’examen du champ visuel (pas d’examens par ophtalmoscope).115 patients sur 950 ont été envoyés chez l’ophtalmologiste. Sur ces 115, 14 avaient unglaucome avéré, 15 avaient une PIO élevé, et 19 avaient une autre pathologie. Le coût par casétait de £ 6, et de £ 408 par cas dépisté. La valeur prédictive positive de la PIO était de 12 %pour le glaucome et de 16.7% pour la PIO seule sans glaucome. La valeur prédictive positivede l’examen du champ visuel était de 17.9% pour le glaucome.

68

Les auteurs concluent à des résultats plutôt médiocres dus sans doute à un examen incompletet une formation insuffisante du personnel. Mais ils soulignent un résultat important : àchaque cas de glaucome dépisté, correspond un autre cas de pathologie de l’œil.

En Hollande, Niessen et al. (47) ont testé la faisabilité d’une campagne de dépistage de massedu glaucome avec des ressources humaines peu qualifiées.

La méthode adoptée a consisté dans l’organisation d’une campagne de dépistage de masse dehuit jours dans une petite ville hollandaise, réalisée avec des étudiants formés uniquement àl’utilisation de quatre techniques : mesure de la profondeur de la chambre antérieure avec lalampe à fentes, photographie de la rétine, analyse du champ visuel et mesure de la PIO. Unerelecture par un ophtalmologue était possible sur place. 1 259 patients ont été dépistés, et lesrésultats relus par un ophtalmologiste.

Les résultats sont les suivants :

# 5.2% des patients avec un œil anormal à l’étude du champ visuel, dont moins de la moitié(2.2%) avec une suspicion de glaucome

# 3% des patients ont une autre anomalie.# La reproductibilité de la mesure de la PIO est mauvaise : l’appareil se dérègle au cours du

temps.# 8% des patients avaient une PIO>21 mm Hg.# 56 patients étaient éligibles pour un réexamen, 37 ont été réexaminés, 16 présentaient un

glaucome (sur 1 259)# Coût relativement élevé par patient dépisté, d’où la nécessité de simplifier la procédure, en

utilisant seulement la mesure de la PIO par tonomètre sans contact et la mesure du champvisuel.

Coast et al. (14) ont comparé les coûts de la surveillance des patients atteints de glaucomepar des optométristes de ville et des ophtalmologistes hospitaliers. La méthode adoptée estcelle d’une analyse de coût associée à un essai pragmatique randomisé dont le but était decomparer l’efficacité des suivis. La perspective de l’étude de coût est celle du payeur et dupatient.

Le modèle de pratique est le suivant : les optométristes suivent les patients et les envoient àl’ophtalmologiste si un changement visuel est diagnostiqué, évalué à partir d’un protocoledéfini a priori. Il s’agit d’une étude de minimisation de coût. Spencer et al. (63) ont démontréune qualité équivalente dans le suivi diagnostique du glaucome dans le programme deBristol, avec une meilleure acceptabilité par le public du suivi par les optométristes de ville.Les résultats sont complexes à analyser, car l’étude prend en compte plusieurs scénarios. Lespatients ne sont pas suivis avec le même rythme dans les deux schémas (deux fois par an parles optométristes de ville, une fois tous les dix mois par les ophtalmologistes). Le coût de lavisite chez l’optométriste est moins élevé qu’à l’hôpital, les coûts unitaires de transport plusfaibles en ville mais il y a plus de visites et il faut prendre en compte le coût des patientsenvoyés à l’hôpital : le coût annuel de suivi par l’optométriste est plus élevé que le coûtannuel du suivi à l’hôpital. L’étude inclut les bénéfices éventuels liés aux nombres deconsultations hospitalières évitées si la consultation en ville se généralisait. Il faut un nombrerelativement important de transferts pour que cela se produise. L’étude prend en compte lecoût d’opportunité marginal pour que l’optométriste de ville accepte de faire le suivi enfonction du nombre de patients pris en charge (une visite de suivi d’un patient atteint d’unglaucome dure 40 minutes alors qu’une visite pour réfraction dure moins longtemps etdébouche sur la prescription d’une paire de lunettes). Il faut donc payer suffisamment lesoptométristes pour rendre attractif le suivi, et cela d’autant plus qu’ils voient beaucoup de

69

patients. Lorsque l’on tient compte de la durée du suivi, et si le nombre de patients suivis estélevé, le coût du suivi en ville est un peu plus élevé qu’à l’hôpital. Si le nombre de patientsest plus faible et le suivi réalisé une fois tous les dix mois dans les deux schémas, l’hôpitalest plus cher. L’article a le mérite de mettre l’accent sur tous les facteurs qui vontconditionner le ratio coût-efficacité comparatif entre suivi par les optométristes et hôpital :flux de patients, rythme de suivi, niveau de rémunération des optométristes.

3.2.4 Synthèse des résultatsLa discussion sur les modalités possibles de dépistage du glaucome par d’autres personnelsque des médecins ophtalmologistes est concentrée sur les optométristes, et éventuellementsur le recours à des techniciens formés à la réalisation des examens. Au Royaume-Uni, le rôledu médecin généraliste semble se borner à l’envoi d’un patient à l’ophtalmologiste sur la based’un examen réalisé par un optométriste de ville. Les études convergent toutes vers l’idéequ’un diagnostic bien posé repose sur la maîtrise de trois examens : la mesure de laPIO, l’examen à l’ophtalmoscope du nerf optique, la mesure du champ visuel. Celaimplique que les optométristes aient accès aux équipements correspondants et qu’ilsaient reçu une formation adéquate à leur utilisation. Comme pour la RD, la performancedes optométristes est liée à la fréquence de réalisation des examens et à la disponibilité deséquipements. L’hétérogénéité du matériel peut être la cause d’une hétérogénéité des résultats.On retrouve aussi le fait que les optométristes hospitaliers exercent dans un contexte plusfavorable que les optométristes de ville, du fait de la disponibilité des équipements et de lacompétence de médecins spécialisés. Malheureusement, on ne dispose pas d’étudeséquivalents pour des optométristes ou d’autres catégories de personnel qui pourraient êtreemployés dans un cabinet de ville. Comme pour la RD, on retrouve la question del’organisation optimale du dépistage du glaucome en population générale, avec un arbitrageentre l’utilisation de techniques à sensibilité et VPP médiocres, mais relativement faciles àmettre en œuvre, et la mise en œuvre de techniques plus performantes, au détriment de lafaisabilité à grande échelle. Enfin, le choix d’une stratégie de dépistage devrait égalementintégrer le calcul de son ratio coût-efficacité.

3.3 Le dépistage de la cataracte et les soins post-opératoires

Nous n’avons trouvé aucune référence correspondant à l’évaluation comparative de laperformance des optométristes par rapport aux ophtalmologistes pour le diagnostic de lacataracte. Bass et al. (5) font état de la variabilité des pratiques de dépistage aux USA par lesoptométristes, ce qui atteste de leur rôle dans ce domaine. Revicki et al. (55) décrivent undispositif mis en place dans un hôpital au Royaume-Uni pour assurer le suivi des patientsopérés de la cataracte par des optométristes de ville, mais la qualité du suivi n’est pasévaluée.

Revicki et al. (55) ont réalisé une étude dont l’objectif était de montrer que les optométristesde ville aux USA sont capables de suivre les opérés de la cataracte, notamment de dépister lescomplications et d’assurer un retour à une vision normale attendue. Ils ont mené une étuderétrospective de 2 822 cataractes pour lesquelles les dossiers de suivi post-opératoires par lesoptométristes ont été recueillis. Le taux de complications dépistées et renvoyées à l’hôpital aété mesuré et les dossiers comparés aux dossiers hospitaliers. Les mesures du recouvrementde l’acuité visuelle ont également été recueillies.La sensibilité du repérage des complications est de 59%, la spécificité de 99,6%. Il y a doncun taux assez important de faux négatifs (des complications non repérées), mais ceux-ci sont« rattrapés » par des visites à l’hôpital en dehors du suivi par les optométristes. Par ailleurs,les patients les plus compliqués ont été suivis à l’hôpital. A la lecture de l’article, il semble

70

que deux domaines pourraient être améliorés : l’observance des patients est moyenne et laqualité du repérage des complications par les optométristes pourrait être améliorée par laformation.Compte tenu de la faiblesse des données publiées, il est difficile de tirer des conclusions surce thème. On peut sans doute faire l’hypothèse que les suites simples de l’interventionpourraient permettre un tel suivi par des professionnels de l’œil non spécialistes enophtalmologie, mais ceci ne repose pas sur des études à bon niveau de preuve.

3.4 Le dépistage précoce des déficits visuels chez le petit enfant.

Comme pour la cataracte, nous n’avons pas trouvé un grand nombre de références permettantde répondre à la question de l’efficacité relative de personnel autre que des ophtalmologistesdans le dépistage et la prise en charge des déficits visuels chez le petit enfant. La principalecatégorie de personnel concernée dans les 4 références sélectionnées sont les orthoptistes, lacible principale étant celle du dépistage précoce de l’amblyopie et du strabisme. Lacomparaison porte alors sur d’autres catégories de personnel, infirmières, ou personnel formépour la pratique des examens requis. Les quatre publications font référence au contexte duRoyaume-Uni. Dans ce pays, le dépistage précoce des déficits visuels est organisé selon unschéma à plusieurs niveaux. En particulier, il existe des centres de dépistage « secondaires »,animés essentiellement par des orthoptistes, qui reçoivent les cas envoyés par du personnel desoins primaire, soit des médecins, soit des visiteurs à domicile employés par les cabinets demédecins généralistes. Ces centres secondaires orientent ensuite si nécessaire les enfants versdes services hospitaliers spécialisés en ophtalmologie.

Bolger et al. (11) comparent la qualité du dépistage de l’amblyopie et du strabisme chez lesenfants de trios ans, réalisé soit par des orthoptistes, soit par des “clinical medical officers”,dans deux zones urbaines en Angleterre. C’est la seule étude publiée qui compare lesorthoptistes à des médecins (les clinical médical officers, ou CMO) non spécialisés enophtalmologie. Il s’agit d’une étude rétrospective des cas envoyés à des centres optiques derecours secondaires par des « dépisteurs » primaires, soit des orthoptistes, soit des CMO. Lamesure de la performance est faite par le taux de détection des deux filières. Les orthoptistesdétectent 2,4 fois plus d’amblyopie que les CMO, et 3,9 fois plus de cas de strabisme. Lestaux de faux positifs sont deux fois plus importants pour les CMO que pour les orthoptistes.Les orthoptistes sont donc plus performants que des médecins de soins primaires.

Bray LC et al. (13) comparent l’efficacité terminale d’un programme de dépistage précoce(à trois ans) de l’amblyopie et du strabisme par des orthoptistes, des CMO et des « HomeVisitors ». L’étude montre que si les orthoptistes ont un taux de dépistage meilleur del’amblyopie et du strabisme que les autres, les résultats finaux à 7 ans en termes de correctiondes déficits visuels sont identiques dans les trois groupes. Les auteurs remettent en questionl’intérêt du dépistage pré-scolaire du point de vue de l’efficacité du traitement.

Newman et al. (46) cherchent à démontrer l’intérêt d’un programme de dépistage précoce del’amblyopie et du strabisme par des orthoptistes, en évaluant l’amélioration de l’acuitévisuelle chez les enfants après traitement. Ils réalisent une étude rétrospective à partir desdossiers des enfants dépistés par des orthoptistes de ville. La valeur prédictive positive dudépistage est de 80%. 87,2% des enfants amblyopes s’améliorent ainsi que 64,3% despatients avec strabisme. Malgré tout, les auteurs soulèvent la question du ratio coût-efficacitéde ce dépistage pré-scolaire.

71

Donaldson et al. (19) rendent compte de l’activité d’un centre de recours secondairespécialisé dans la vision, combinant orthoptistes et optométristes. L’objectif de ce de centreest d’éviter le recours aux soins spécialisés hospitaliers, la combinaison des deuxcompétences permettant à la fois le traitement des troubles de la réfraction par lesoptométristes et de l’amblyopie et du strabisme par les orthoptistes.

Sur ce domaine encore, il est difficile de tirer des conclusions relatives au rôle possible jouépar les orthoptistes dans la prise en charge des déficits visuels de la petite enfance. Lapremière référence suggère néanmoins que du fait de leur formation, les orthoptistes sont plusefficaces que des médecins non spécialistes dans l’identification de l’amblyopie et dustrabisme. A la lecture des quatre articles, il semble par ailleurs qu’il y ait débat surl’opportunité d’organiser un dépistage pré-scolaire de ces problèmes, un traitement précocen’ayant pas fait l’objet d’une démonstration contrôlé de son efficacité par rapport à une priseen charge plus tardive en milieu scolaire. Pour le contexte français, il serait intéressantd’évaluer l’efficacité en milieu scolaire des déficits visuels (réfraction, amblyopie etstrabisme) par la médecine scolaire (médecins et infirmières) comparée aux orthoptistes.L’INSERM a publié sur ce thème un document d’expertise collective5 mais dont lesrecommandations ne portent pas sur la qualification des personnels chargés de la prise encharge des problèmes de vue chez l’enfant.

3.5 Conclusion généraleLes thèmes les plus fréquemment cités dans la littérature sont ceux du dépistage etconséquemment de la surveillance de la rétinopathie diabétique, du glaucome, maiségalement des atteintes de la macula. La question de la mesure de l’acuité visuelle ne se posepas dans les pays anglo-saxons, puisque les optométristes ont une activité principaled’opticiens et ont le droit de prescrire des lunettes et des verres de contact. Les motifs decette délégation sont différents d’un pays à l’autre : gérer la rareté des ophtalmologistes auRoyaume-Uni, rechercher des prises en charge moins coûteuses aux USA, ou traiter desproblèmes particuliers d’accessibilité géographique aux USA ou en Australie. Dans un paysoù il n’y a pas à l’heure actuelle de problèmes de rareté des médecins spécialistes, la questionde la délégation est posée dès lors qu’on envisage des programmes de dépistage systématiquedes affections, par opposition à un dépistage spontané, au décours de la visite àl’ophtalmologiste, au médecin généraliste ou à l’optométriste. Dans ce cas, les volumeséventuels de patients à dépister et à surveiller deviennent importants, la capacité de l’offrespécialisée à couvrir l’ensemble des besoins et les coûts relatifs des différents prestatairesdeviennent des paramètres critiques. Les études contrôlées suggèrent que les professionnelsnon médecins font mieux que les médecins généralistes, qui risquent par ailleurs de ne pasavoir le temps de pratiquer un dépistage ophtalmologique ciblé, à un moment où ils vont êtremobilisés pour d’autres actions de dépistage pour lesquelles leurs compétences sont mieuxadaptés. Les résultats montrent également que des professionnels bien formés et bien équipéset réalisant un volume d’actes suffisants, peuvent atteindre des performance satisfaisantes entermes de sensibilité et de valeur prédictive positive. Les analyses coût-efficacité suggèrentpar ailleurs qu’il peut y avoir un arbitrage entre la précision du dépistage et sa simplicité demise en œuvre. Autrement dit, sur la question de la délégation de certaines actions dedépistage, les solutions adoptées doivent être pensées dans un cadre organisé et contrôlé deprogrammes, qui seul permettra de garantir un niveau de qualité et une rentabilité collectivesatisfaisante.

5 INSERM. Déficits visuels. Dépistage et prise en charge chez le jeune enfant. Expertise Collective.Département de l’Information Scientifique et de la Communication, INSERM, juin 2002, Paris.

IV. LE MODÈLE PREVISIONNEL DES BESOINS

Le modèle prévisionnel de besoins est construit en deux parties. La première partie est fondéesur une revue de la littérature publiée sur l’épidémiologie des principales affections de l’œil.Dans un deuxième temps, nous nous sommes appuyés sur les données de l’enquête SPS pourévaluer les recours au médecin spécialiste en ophtalmologie pour chaque affection. Enfin, enutilisant les projections démographiques de l’INSEE, nous avons calculé une prévalenceattendue des grandes affections et nous avons estimé une consommation de soins attendue.Cette consommation de soins porte essentiellement sur les consultations au cabinet dumédecin spécialiste ou en consultation externe à l’hôpital. Il serait plus exact en l’occurrencede parler d’évaluation prévisionnelle de recours en venue au cabinet du spécialiste ou enconsultation externe hospitalière, car des actes de diagnostic peuvent être effectués encabinet.

La deuxième partie porte sur l’évaluation des besoins en matière d’actes chirurgicaux, cotésen Kc dans la NGAP, et qui peuvent être réalisés soit dans le secteur libéral, soit dans lesecteur public et PSPH. Une modélisation différente de ces actes était requise du fait de lanature des données obtenues à partir de l’enquête SPS, qui donnent une estimation du nombrede recours à un médecin spécialiste, mais en nombre de venues au cabinet, et qui nepermettent donc pas d’estimer les recours impliquant un acte chirurgical. Tout du moins, iln’est pas possible, à partir de l’enquête SPS, de distinguer dans les déclarations des patientsles consultations des actes chirurgicaux. Le modèle d’estimation des besoins en acteschirurgicaux est donc fondé sur l’analyse des données de la Base Nationale PMSI, dont nousavons obtenu une extraction pour l’année 2000, pour l’ensemble de l’hospitalisation. La basecontenait des enregistrements par séjour avec le renseignement de la classe d’âge despatients, de leur sexe, du diagnostic principal, de l’ensemble des actes et de la durée de séjourpour tous les GHM de la Catégorie Majeure de Diagnostic n°2 « Affection de l’œil ». A partirde cette base, il a été possible de calculer un taux de recours à l’hospitalisation par tranched’âge et de sexe, en rapportant le nombre d’hospitalisations observées à la populationnationale. Le principe de la modélisation des besoins prévisionnels a alors été celui d’uncalcul à partir de l’évolution des tranches d’âge et de sexe au cours du temps à partir desdonnées INSEE.

73

IV.1 - LES BESOINS PREVISIONNELS DE RECOURS AUX SOINS NON-CHIRURGICAUX

Les pathologies ophtalmologiques sont parmi les plus fréquentes des causes de morbidité.Ainsi sur la période 1998-2000, plus d’un français sur deux se déclarait touchés (Bocognanoet al. (9)). La prévalence des affections de l’œil, toutes causes confondues, augmente avecl’âge et varie de plus de 10 % avant l’âge de 10 ans à plus de 90 % après 60 ans ((Bocognanoet al. (9)) ; Auvray et al. (2)) ; Evans et al. (24)).

Ce travail épidémiologique a deux objectifs :

$ Apprécier la prévalence des certains troubles ophtalmologiques, définis par lesmédecins ophtalmologues de l’équipe de recherche. Il s’agit en quelque sorte dedévelopper un modèle de besoins construit autour des pathologies les plusfréquentes et/ou les plus graves dans la population française. Les pathologiesretenues sont les suivantes : troubles de la réfraction, cataracte, glaucome,rétinopathies diabétiques et dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA).

$ Estimer le recours aux soins des patients souffrant de pathologiesophtalmologiques en générale et, dans la mesure du possible, des cinq pathologiesétudiées.

1- MATERIEL ET METHODES

Ce travail s’est appuyé principalement sur les données extraites des enquêtes menées par leCREDES (Centre de Recherche, d’Etudes et de Documentation en Economie de la Santé:enquête santé 1991 (Bocognano et al. (10)) et les données agrégées des enquêtes sur la santéet la protection sociale (SPS) 1998 et 2000 (Bocognano et al. (9)) ; Auvray et al. (2)). Cestravaux nous ont permis de traiter à la fois la question de la prévalence des pathologiesophtalmologiques déclarées et le recours aux soins des personnes qui en souffrent.

Dans un second temps, les travaux internationaux ont complété ces résultats. Laméthodologie, qui a conduit aux choix de ces travaux, a suivi le cheminement suivant :d’abord identifier les sources d’informations, définir des critères de sélections des étudespour chacune des pathologies concernées et enfin suivre une procédure pour l’extraction etl’utilisation des données.

La dernière étape a consisté à estimer la population touchée par ces pathologies en 2000 et en2020 en utilisant les projections de population réalisées par l’INSEE (au 1er janvier 2000 et2020 pour la France métropolitaine). Le scénario retenu est le suivant :

# Fécondité : maintien de la fécondité régionale à son niveau de 1999 (l’indicateurconjoncturel de fécondité au niveau métropolitain reste donc stable à1,8 enfants par femme, soit le niveau moyen observé depuis un quartde siècle).

# Mortalité : baisse de la mortalité au même rythme que la tendance métropolitaine,soit le rythme observé au cours des 30 dernières années.

# Migrations : maintien des comportements migratoires moyens de la période 1982-1999.

74

1.1 Apprécier la prévalence des certains troubles ophtalmologiques.

a) Identification des sources d’information

La stratégie de recherche documentaire a porté sur une revue de la littérature nationale etinternationale obtenue sur :

# MEDLINE en croisant les termes MESH suivants :! Macular degeneration, Refractive errors, Diabetic retinopathy, Glaucoma, d’une

part,

! Cataract, Epidemiology ET/OU Prevalence ET/OU Morbidity, d’autre part.

# Science Direct (en utilisant les mêmes mots clés).# Cochrane Collaboration (Cochrane Eyes and Vision Group).

# L’encyclopédie médico-chirurgicale (EMC),# L’utilisation des références des articles sélectionnés.

# Les travaux de l’ANAES.# La Consultation d’experts (l’équipe de l’hôpital Avicenne à Bobigny).

# L’utilisation de sites Internet par l’intermédiaire de CISMeF (AAO, SNOF, SFO,…).# L’utilisation de rapports gouvernementaux (Plan National de Prise en Charge et de

Prévention du Diabète de Type II, 2002-2005).

# Pas d’études de laboratoires, ni d’enquêtes non publiées.

b) Critères de sélection des études

# Recherche de méta-analyse sur des enquêtes de prévalence des pathologiesophtalmologiques.

# Etudes de cohorte transversales ou longitudinales.

# Les études sur la population française ont été privilégiées.# A défaut, études sur des populations de pays industrialisés comparables à la population

française, c’est-à-dire américaines, australiennes et européennes.

# Etude sur des populations adultes (sauf pour les troubles de la réfraction et le diabète).# Pas de limite sur la date de réalisation des études, sauf pour la DMLA (milieu des années

90 élaboration d’une classification internationale) et la prévalence du diabète et de larétinopathie diabétique (modification des critères diagnostics au milieu des années 90).

# Pas d’effectif minimum.

# Articles en anglais et en français.# Travail sur les articles complets (et non sur les abstracts), disponibles à la bibliothèque de

la Société française d’ophtalmologie (SFO).

# Lorsque cela est possible sélection sur la similarité des critères de jugement, dans les cascontraires, sélections des études après avis des ophtalmologues de l’équipe.

75

10.1 Dégénérescence maculaire liée à l’âge Au milieu des années 90, une classification est venu préciser les différentes formes demaculopathies liées à l’âge : l’International ARM Epidemiological Study Group. Le terme demaculopathie liées à l’âge a été restreint aux formes avancées de la maladie (formesatrophique ou sèche et néovasculaire). L’acuité visuelle a été exclue de la définition. Lediagnostic a été restreint aux personnes âgées de 50 ans ou plus ne présentant pas d’autrespathologies qui pourraient expliquer les modifications observées (par exemple, traumatismeoculaire, décollement de rétine, myopie forte, inflammation ou infection chorio-rétinienne,etc…).

Parallèlement, des systèmes de gradation des photographies couleur du fond d’œil se sont développés. Lesystème le plus utilisé est le Wisconsin Age-Related Maculopathy Grading System (WARMGS) défini en 1991.Ces classifications ont permis d’harmoniser la méthodologie des enquêtes épidémiologiques. Seules les étudesayant adoptées ces critères de jugement ont été retenues dans cette revue de la littérature.

10.2 CataracteNous avons repris les critères utilisés par l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluationen Santé (ANAES) dans la revue de la littérature réalisée en 2000 : « Présence d’opacitéscristalliniennes responsables d’une diminution de vision significative (20/30 ou moins),entraînant une réduction de l’activité fonctionnelle » (ANAES (23)).

10.3 GlaucomeIl n’existe pas de définition internationale du glaucome chronique à angle ouvert (GCOA).Les études nationales et internationales s’accordent néanmoins pour retenir le diagnostic deGCOA lorsqu’au moins deux des trois premiers critères suivants sont présents :

! anomalies du champ visuel compatibles avec le diagnostic de glaucome,

! ratio cup/disc élargi et/ou asymétrique,

! élèvation de la PIO (> 21 mmHG).

! + absence de signe de fermeture de l’angle.

Nous n’avons donc retenu que les études répondant à ces critères.

10.4 Troubles de la réfractionLes critères retenus sont :

- pour la myopie = baisse d’au moins 0,5 dioptrie,- pour la presbytie = augmentation d’au moins 0,5 dioptrie,

10.5 - Diabète et rétinopathie diabétiqueLa première partie de ce travail consiste à estimer la prévalence du diabète en France. Nousnous sommes appuyées sur les travaux de la CNAMTS sur ce sujet (Ricordeau et al. (56)).Nous avons employé la même méthodologie : extrapolation à la population générale des tauxde prévalence du diabète spécifiques, par classe d’âge, observés dans la seule populationprotégée du Régime général stricto sensu.

Dans un 2ème temps, les parts respectives du diabète de Type I et du diabète de Type II dansla population diabétique totale ont été estimées à partir des prévalences par classe d’âgeobservées par la CNAMTS en fonction du traitement médicamenteux. Nous avons repris

76

l’hypothèse de l’étude de la CNAMTS, fondée sur une revue de la littérature : « la moitié desdiabétiques traités par insuline seule ou associée sont d’authentiques diabétiques deType II ». Nous avons regroupé les prévalences du diabète traité par insuline seule et dudiabète traité par insuline associée à des antidiabétiques oraux par classe d’âge. Laprévalence du diabète de Type I a été estimée à la moitié de cette prévalence globale.

Estimer la prévalence de la rétinopathie diabétique dans cette population est la deuxièmeétape de cette recherche. Nous avons retenu les études qui utilisaient une des troisclassifications suivantes :

! Early treatment diabetic retinopathy study,! The EURODIAB Prospective Complications Study,

! The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy.

Elles dérivent toutes de l’Airlie House Classification of Diabetic Retinopathy et sontreconnues comme relativement homogènes dans la littérature (Aldintong, et al. (1)).

c) Extraction des données1. Dates de l’étude2. Caractéristiques de la population étudiée : âge, sexe, origine géographique (pays,

ville), modalité de sélection, caractéristiques des non-répondants.

3. Procédures d’examen de la population : un ou plusieurs examens de dépistage, un ouplusieurs examens diagnostics.

4. Critères de jugement : critères diagnostics et matériel utilisé.5. Données proprement dites : pourcentage de cas diagnostiqués par tranche d’âge de dix

ans (prévalence par classe d’âge).

1.2 - Evaluation du recours aux soins des patients.

Nous avons utilisé les enquêtes réalisées par le CREDES en 1991, 1998 et 2000. Le recoursaux soins représente en pratique le nombre de consultations d’un ophtalmologiste dansl’année.

Les différentes étapes :

a) A partir des enquêtes SPS 1998 + 2000, nous avons estimé le nombre de consultationsd’ophtalmologie pour au moins un trouble ophtalmologique pour 100 malades et paran.

b) Puis nous nous sommes intéressés au recours aux soins pour trois des pathologies quenous étudions la cataracte, le glaucome et les troubles de la réfraction (ensemble, puisséparément).

c) Nous avons estimé l’évolution à vingt ans du recours aux soins de consultation de lapopulation atteinte des cinq pathologies étudiées en supposant :

! la prévalence de chacune des pathologies par classe d’âge constante dans letemps,

! le recours aux soins de consultation par classe d’âge constant dans le temps.

77

Il s’agit en quelque sorte de voir comment varie globalement la consommations de soinsd’une population fictive atteinte des cinq pathologies étudiées, du seul fait de la croissancedémographique et du vieillissement de la population attendus, toutes choses (prévalence despathologies et du recours aux soins) égales par ailleurs. A chacun des effectifs de patients(par classe d’âge) de quatre pathologies (exception faite de la rétinopathie diabétique), nousavons affecté le recours aux soins correspondant. Pour les estimations des patients atteints derétinopathie diabétique, nous avons appliqué le recours aux soins moyens de la population.

2 - RESULTATS

2.1. Apprécier la prévalence des certains troubles ophtalmologiques.

a) La dégénérescence maculaire liée à l’âge

La revue de la littérature n’a pas permis de retrouver de données de prévalence nationale. Enrevanche, quatre études transversales, utilisant les classifications définies précédemment ontété retrouvées : 2 études australiennes : The Blue Mountains Eye Study (Mitchell et al. (43))et The Visual Impairment Project (Van Newkirk et al. (72), une américaine : The BeaverDam Eye Study (Klein et al. 34)) et une hollandaise : The Rotterdam Study (Vingerling et al.(74)).

Ces études ont été réalisées sur plus de 19 000 personnes. En 2001, une méta-analyse a étéréalisée par Smith et al. (61), regroupant les données de 3 d’entre-elles (The Blue MountainsEye Study, The Beaver Dam Eye Study, The Rotterdam Study). Cette méta-analyse étudie lesdonnées de 14 752 personnes âgées de 43 à 99 ans.

Les résultats sont présentés dans le Tableau 15; entre parenthèse figurent les intervalles deconfiance à 95 %. La prévalence augmente avec l’âge, passant de 0,21 % entre 55 et 64 ans àun peu plus de 13 % dans le groupe âgé de 85 ans ou plus. Aucun cas n’a été diagnostiquéavant 55 ans.

TABLEAU 15Prévalence de la DMLA par classe d’âge (IC à 95 %) méta-analyse de Smith et al. (61)

40-55 ans

(n = 1 979)

55–64 ans

(n = 4 797)

65–74 ans

(n = 4 799)

75–84 ans

(n = 2 656)

85 ans et +

(n = 521)

Tous âges confondus

(n = 14 752)

0%0,21 %

(0,08-0,34%)0,85 %

(0,59-1,11%)4,59 %

(3,80-5,39%)13,05 %

(10,16-15,94%)1,63 %

(1,43-1,84 %)

La 4ème étude (The Visual Impairment Project) retrouve des résultats similaires (un peu plus faibles mais nonstatistiquement significatifs) (voir Annexe 5). Selon ces estimations, la population souffrant de DMLA pourraitcroître de 50,12 %, en 20 ans (entre 49,86 et 50, 28 %) (Tableau 16).

TABLEAU 16Estimation de la population atteinte de DMLA en 2000 et 2020

55–64 ans 65–74 ans 75–84 ans 85 ans et + Total

Populationen 2000

11 445(4 360– 18 530)

43 931(30 493 – 57 369)

136 467(112979-160252)

165 984(129 226-202 742)

357 827(277 058-438 893)

Populationen 2020

16 975(6 466–27 483)

60671(42 113–79 229

179043(148 227–210 248)

280498(218 380-342 616)

537186(415 186-659 576)

78

b) La cataracte

La prévalence de la cataracte est croissante avec l’âge et varie de 4,2 % à 10 % entre 43 et 64ans jusqu’à 60 à 67 % à 85 ans ou plus (Tableau 17).

TABLEAU 17 Prévalence de la cataracte

43–64 ans 65–74 ans 75–84 ans 85 ans et +ANAES (revue dela littérature (23)

4,2 % à 10 % 18 % à 29 % 37 % à 59 % 60 % à 67 %

Avec une telle prévalence, supposée constante dans le temps, l’estimation de la populationatteinte de cataracte est présentée dans le Tableau 18 La croissance serait voisine de 35 à 40% en fonction de la borne de l’intervalle choisi (respectivement bornes supérieure [+ 35 %] etinférieure [+ 40 %]).

TABLEAU 18 Estimation de la population atteinte de cataracte en 2000 et 2020

43–64 ans 65–74 ans 75–84 ans 85 ans et + Total

Population en 2000

642 597-1 529 992

930 302-1 498 821

1 100 060-1 754 150

763 144-852 178

3 436 103-5 635 140

Population en 2020

752 031-1 790 551

1 284 794-2 069 945

1 443 262-2 301 418

1 289 6471 440 106

4 769 734-7 602 020

c) Le glaucome chronique à angle ouvert

Huit études, utilisant les critères définies précédemment, ont été sélectionnées : 2 étudesaustraliennes : The Blue Mountains Eye Study (Mitchell, et al. (43)), The Visual ImpairmentProject (Wensor et al. (78)), trois américaines : Framingham (Kini et al. (32)), The BeaverDam Eye Study (Klein et al. (34)), The Baltimore Eye Survey (Tielsch et al. (69)) et troiseuropéennes : The Rotterdam Study (Dielemans et al. (18)), Egna-Neumarkt (Bonomi et al.(12)), Roscommon (Coffey et al. (15)). Ces études estiment qu’entre 1,1 et 3 % de lapopulation âgée de 40 ans et plus est atteinte de glaucome chronique à angle ouvert. Laprévalence du glaucome augmente avec l’âge : moins de 1 % entre 40 et 49 ans, comprisentre 2,16 à 8,2 % chez les 80 ans et plus (Tableau 19). L’une des particularités du glaucomeest d’être une maladie longtemps silencieuse. Des études longitudinales descriptives (VIP,Blue Mountains et Rotterdam) ont ainsi montré qu’au moins 50 % des patients ne se savaientpas malades.

79

TABLEAU 19Prévalence du glaucome chronique à angle ouvert par classe d’âge

40–49 ans 50–59 ans 60–69 ans 70-79 ans 80 ans et +1. Blue Mountains Eye

Study (43)2. VIP Melbourne (78)3. The Baltimore Eye

Survey (69)4. Egna-Neumarkt (Italie)

(12)5. Roscommon (Ireland)

( 15)

0,1 à 0,92 % 0,3 à 0,72 % 0,88 à 1,9 % 2,89 à 5,2 % 2.16 à 8.2 %

Les trois autres études (Rotterdam, Framingham, et Beaver Dam) proposent une répartitionpar classe d’âge différente. Les résultats sont analogues et sont présentés en Annexe 5.

En 2000, la prévalence du glaucome chronique à angle ouvert est estimée entre 250 000 et 640 000 personnes(Tableau 20). En vingt ans, avec le vieillissement de la population, cette prévalence pourrait augmenter de 35,45à 38,30 % selon les estimations (respectivement fourchettes basse et haute de l’estimation).

TABLEAU 20 Estimation de la population atteinte de glaucome chronique à angle ouvert

en 2000 et 2020

40–49 ans 50–59 ans 60–69 ans 70-79 ans 80 ans et TotalPopulationen 2000

8 449 -77 713

20 104 -48 250

47 784 -103 169

131 576 -236 745

46 133 -175 134

254 046 -641 031

Population en 2020

7 952 -73 161

24 860 - 59 664

67 919 -146 644

158 680 -285 515

84 701 -321 549

344 112 -886 532

c) Les troubles de la réfractionLes troubles de la réfraction représentent l’atteinte la plus fréquente des pathologiesophtalmologiques. Sur l’ensemble des personnes interrogées dans l’enquête SPS déclarant aumoins une affection de l’œil, 89% souffrait d’un ou plusieurs troubles de la réfraction. Laprévalence augmente avec l’âge passant de 16 % avant l’âge de 15 ans à plus de 90 % après65 ans (Tableau 21). Nous avons plus particulièrement détaillé les tranches d’âge entre 40 et55 ans pour tenir compte de l’apparition de la presbytie dans cette classe d’âge.

TABLEAU 21 Prévalence des troubles de la réfraction par classe d’âge (IC à 95 %)

< 15 ans

(n = 6 666)

15–39 ans

(n = 11 217)

40-44 ans

(n = 2 495)

45-49 ans

(n = 2 096)

50-54 ans

(n = 2 043)

55-64 ans

(n = 2 973

65 ans etplus

(n = ?) *

16,56 % 37,61 % 41,64 % 65,69 % 83,04 % 87,06 %)

(15,68-17,45) (36,71-38,51) (39,71-43,57) (63,66-67,72) (81,41-84,67) (85,85-88,27)

> 90 %

*Cette donnée est extraite des travaux Evans et al., (24) sur le sujet. La revue de la littérature effectuée par cetteassociation ne précisait pas l’effectif.

80

A l’aide des projections démographiques de la population réalisée par l’INSEE, nousestimons que la population atteinte de troubles de la réfraction pourrait augmenter de 16,33 %en 20 ans (Tableau 8). Les personnes souffrant d’un trouble de la réfraction représenteront56,63 de la population française en 2020 contre près de 52 % en 2000.Ces résultats sontcomparables à ceux publiés par la DREES en septembre 2000 (DREES, (37) : « le nombre depersonnes se sentant affectées serait mécaniquement estimé à 55% en 2020. (…), les troublesde la vue ainsi exprimés augmenteraient mécaniquement de 15% à comportements constantsà l’horizon 2020 ».

TABLEAU 22 Estimation de la population atteinte de troubles de la réfraction en 2000 et 2020

< 15 ans 15–39 ans 40-44 ans 45-49 ans 50-54 ans 55-64 ans 65 ans et+*

Total

Population

en 20001 833 973 7 672 575 1 764 750 2 766 174 3 285 435 4 744 888 8 472 051

30 539 846 (soit 51.99 %

de la pop.)

Populationen 2020 1 720 665 7 136 370 1 563 857 2 756 729 3 442 622 7 037 166 11 869 077

35 526 485(soit 56.63 %de la pop.)

e) Diabète et rétinopathie diabétique

# 1ère étape : Prévalence du diabète en FranceEn 2000, la prévalence du diabète, traité par médicaments (insuline seule, anti-diabétiquesoraux seuls ou l’association des deux), dans la population générale est de 3,19 % (Tableau 9).Cette valeur est voisine de celle calculée par la CNAMTS (3,06 %) (Ricordeau et al (56))avec des estimations de la population en 1999. Le nombre de diabétique pourrait augmenterde 30 % en 20 ans. Les diabétiques, traités par médicaments, seraient près de 2,5 millions etreprésenteraient alors, 3,88 % de la population française. Ces estimations ne prennent pas encompte les modifications des facteurs de risque du diabète (le comportement alimentairenotamment).

81

TABLEAU 23 Estimation de la prévalence du diabète dans la population française en 2000 et 2020

Prévalence dudiabète (étude

CNAMTS)

Population en2000

Nombre dediabétiques en

2000

Population en2020

Nombre dediabétiques en

2020< 5 ans 0,02% 3 597 494 719 3 366 679 673

5 - 9 ans 0,06% 3 637 619 2 183 3 461 817 2 07710 - 14 ans 0,13% 3 839 602 4 991 3 561 993 4 63115 - 19 ans 0,17% 3 938 694 6 696 3 729 430 6 340

20 - 24 0,18% 3 697 398 6 655 3 691 642 6 64525 - 29 0,31% 4 182 018 12 964 3 682 428 11 41630 - 34 0,42% 4 244 134 17 825 3 900 629 16 38335 - 39 0,68% 4 338 115 29 499 3 970 531 27 00040 - 44 1,27% 4 238 113 53 824 3 755 660 47 69745 - 49 2,35% 4 210 952 98 957 4 196 573 98 61950 - 54 4,67% 3 956 449 184 766 4 145 740 193 60655 - 59 6,33% 2 744 990 173 758 4 140 894 262 11960 - 64 8,43% 2 705 145 228 044 3 942 228 332 33065 - 69 10,99% 2 724 811 299 457 3 775 863 414 96770 - 74 11,66% 2 443 536 284916 3 361 879 391 99575 - 79 13,96% 2 109 257 294 452 2 128 786 297 17980 et + 8,21% 2 135 786 175 348 3 921 335 321 942

Population totale 58 744 113 1 875 056 62 734 107 2 435 617% diabétique 3,19% 3,88%

En suivant la méthodologie utilisée par la CNAMTS (Ricordeau et al. (56) et les hypothèsesprésentées dans la méthode, la proportion de diabétiques de Type I devrait légèrement baisser(Tableau 24). Actuellement estimée 9,3 % des diabétiques, elle devrait atteindre 9 % de lapopulation diabétique.

TABLEAU 24 Estimation de la prévalence du diabète (Type I et II) dans la population française

en 2000 et 2020Type I Type II Total

Population en 2000174 692

(0,30 % de la population9,3 % des diabétiques)

1 700 364(2,89 % de la population90,7 % des diabétiques)

1 875 056

Population en 2020218 653

(0,35 % de la population9,0 % des diabétiques)

2 216 964(3,53 % de la population 91,0 %

des diabétiques)2 435 617

Il faut ajouter à ces diabétiques traités par médicaments :! Les diabétiques non insulino-dépendants traités par les seules mesures hygiéno-

diététiques : entre 200 à 300 000 (estimation CNAMTS (Ricordeau et al. (56)).

! Les diabétiques qui ne sont pas dépistés : entre 300 000 et 500 000 (estimation duplan national de prise en charge et de prévention du diabète de Type II 2002-2005).

Le nombre de diabétiques en 2000 serait compris entre 2,4 et 2,7 millions et entre 3 et 3,4millions en 2020.

82

# 2ème étape : Prévalence des rétinopathies (proliférante ou non)

Une revue de la littérature française (Detournay et al (17)), réalisée en 1998, retrouve unefréquence des atteintes oculaires chez les patients diabétiques de Type II estimée entre 10 et35 %. En 2000, entre 240 000 et 945 000 diabétiques présentent une atteinte oculaireimputable au diabète. Il pourrait être près de 1,2 million en 2020.Les études internationalessont plus précises sur les atteintes oculaires. Elles décrivent la prévalence des rétinopathies engénéral et la rétinopathie proliférante en particulier. Les estimations retrouvent une plus forteprévalence des atteintes oculaires chez les diabétiques insulino-dépendants, à la fois surl’ensemble des rétinopathies et sur la rétinopathie proliférante (Tableau 25).

TABLEAU 25 Prévalence de la rétinopathie et de la rétinopathie proliférante en fonction

du Type de diabète

Type I Type II

Rétinopathie 46,2 à 61,7 % 17,9 à 37 %

Rétinopathie proliférante 10,5 à 10,6 % 2,8 à 3,4 %

La proportion de diabétiques atteints de rétinopathie pourrait augmenter dans les mêmesproportions que le nombre de diabétiques, c’est-à-dire de l’ordre de 30 % (rétinopathie entre29,29 et 29,62 % et la rétinopathie proliférante entre 28,93 et 29,12 %) (Tableau 26).

TABLEAU 26 Estimation de la population atteinte de rétinopathie et de rétinopathie diabétique

en 2000 et 2020Type I Type II Total

Rétinopathie Rétinopathieproliférante


Rétinopathies RétinopathieProliférante

Populationen 2000

80 708-107 785

18 343-18 517

304 365-629 135

47 610-57 812

385 073-736 920

65 953-76 329

Populationen 2020

101 018-134 909

22 959 -23 177

396 837-820 277

62 075-75 377

497 855-955 186

85 034-98 554

Ces données ne tiennent pas compte de deux facteurs influençant l’apparition d’unerétinopathie : la durée d’évolution du diabète et le contrôle glycémique (évalué parl’hémoglobine A1c).

2.2 - Evaluation du recours aux soins des patients. A partir des bases de données du CREDES, il a été possible d’estimer le recours aux soinsdes patients atteints de troubles ophtalmologiques en nombre de consultationsd’ophtalmologie par an pour 100 malades. Ce recours aux soins a été comparé entre deuxenquêtes déclaratives menées par le CREDES : l’enquête santé décennale 1991 (10) etl’enquête SPS 1998 (9) et 2000 (2).

83

a) Recours aux soins (consultations d’ophtalmologie) toutes pathologiesconfondues

Toutes pathologies ophtalmologiques confondues, près d’un patient sur deux (48 patients sur100) consulte son ophtalmologiste dans l’année (Tableau 27) sur la période 1998-2000. Lesfemmes consultent, en moyenne, plus que les hommes (52,42 contre 42,26).

TABLEAU 27Nombre de consultations d’ophtalmologie pour au moins un trouble ophtalmologique

pour 100 malades et par an (ensemble de la population et par sexe)

Description de la population Nombre de consultations d’ophtalmopour 100 malades et par an

Ensemble de la population malade en 1998-2000 47,96Population masculine malade en 1998-2000 42,26Population féminine malade en 1998-2000 52,42

Lorsqu’on décrit le recours aux soins de consultation par classe d’âge, on remarque uneévolution similaire entre femme et homme (Tableau 28 et Figure 12). Une consommationplus importante aux âges extrêmes de la vie : avant l’âge de 10 ans plus d’une consultationpar an (près d’une et demi par an pour les hommes) et après 70 ans entre une consultation paran et une tous les deux ans. En Annexe 6, figure un Tableau reprenant ces données mais partranche d’âge de 5 ans.

TABLEAU 28Nombre de consultations d’ophtalmologie pour au moins un trouble ophtalmologique

pour 100 malades et par an (par sexe, par classe d’âge, en 1998-2000)

< 10 ans 10–19 ans 20-29 ans 30-39 ans 40-49 ans 50-59 ans 60-69 ans 70-79 ans 80 ans etplus

H 149.11 53.74 33.24 51.46 41.93 26.53 22.68 55.61 44.45

F 126.30 60.00 47.01 36.12 49.87 26.74 50.27 90.46 87.77

H + F 137.99 57.22 42.00 42.51 46.24 26.64 37.96 75.43 72.73

84

Figure 12Nombre de consultations par sexe et par classe d’âge

b) Recours aux soins (consultations d’ophtalmologie) en fonction de lapathologie

Après cette description de la consommation globale des patients atteints d’une pathologieophtalmologique, il est intéressant de détailler la part relative des différentes maladies del’œil. Le comportement des patients varie d’une pathologie à l’autre (Tableau 29). Sur 100patients atteints de troubles de la réfraction, entre 34 et 36 d’entre eux vont consulter leursophtalmologistes pour ce motif. Autrement dit, en moyenne, un patient souffrant d’un troublede la réfraction consulte son médecin tous les trois ans. En revanche, les patients atteints d’unglaucome consulte en moyenne deux à trois fois leur ophtalmologiste dans l’année (1,95 et2,77 fois précisément).

TABLEAU 29 Nombre de consultations d’ophtalmologie pour 100 malades et par an(ensemble de la population, par pathologie, en 1991 et en 1998-2000)

Description de la population 1991 1998-2000

Troubles de la réfraction 34,1 35,7

Cataracte 144,3 115,5

Glaucome 277,4 195,5

Si on compare le recours aux soins par classe d’âge entre 1991 et la période 1998-2000, pourl’une des trois pathologies suivantes : troubles de la réfraction, cataracte, glaucome, onremarque une relative homogénéité du nombre de consultations sur ces deux enquêtesTableau 30, Figure 12).

0

20

40

60

80

100

120

140

< 10ans

10 à 19ans

20 à 29ans

30 à 39ans

40 à 49ans

50 à 59ans

60 à 69ans

70 à 79ans

80 anset +

classe d'âge

nb co

nsult

ation

s

HF

85

TABLEAU 30 Nombre de consultations d’ophtalmologie pour au moins un trouble de la réfraction,

de la cataracte et du glaucome pour 100 malades et par an (par sexe, par classe d’âge,en 1991 et en 1998-2000)

< 10 ans 10–19ans

20-29ans

30-39ans

40-49ans

50-59ans

60-69ans

70-79ans

80 ans etplus

H 98.39 71.79 24.20 31.56 25.68 30.84 42.01 61.74 65.651991F 174.71 77.89 45.72 35.96 46.06 33.57 38.67 75.17 64.05H 120.66 53.83 31.10 46.21 36.72 21.49 21.00 52.78 45.161998-2000F 113.27 58.26 46.60 33.91 38.65 26.84 35.91 81.68 83.33

Figure 13Nombre de consultations par an, par sexe et par classe d’âge

020406080

100120140160180200

< 10ans

10 à19ans

20 à29ans

30 à39ans

40 à49ans

50 à59ans

60 à69ans

70 à79ans

80ans et

+

classes d'âge

Nb c

onsu

ltatio

ns o

phta

lmo

H 91H 98-00F 91F 98-00

c) Evolution du recours aux soins de consultations d’ophtalmologie en 2020

En partant du nombre déclaré de consultations d’ophtalmologie pour au moins un troubleophtalmologique pour 100 malades et par an (par classe d’âge, en 1998-2000, Tableau 28),nous avons estimé l’évolution du recours aux soins de consultation de la population atteintede nos 5 pathologies dans 20 ans en supposant la prévalence de chacune des classes d’âgeconstante dans le temps. Du fait de la croissance démographique et du vieillissement de lapopulation attendus, indépendamment de l’évolution de la prévalence des pathologies et durecours aux soins, la consommation de consultations d’ophtalmologie pourrait augmenterentre 18,91 et 20,03 % en vingt ans.

Le calcul de la demande prévisionnelle en nombres de recours à un médecin spécialiste a étéfait sous trois hypothèses :

86

1) l’hypothèse d’une prévalence constante des pathologies retenues par tranche d’âge,ce qui implique également l’hypothèse d’une incidence constante au cours de lapériode étudiée ;

2) l’hypothèse d’un comportement stable de recours aux soins ;

3) l’hypothèse des estimations basses et hautes de la prévalence tirées de la littérature.

Chacune de ces hypothèses est critiquable, mais difficilement contournables. La premièrecritique, fondamentale, est celle de la mesure des besoins à partir de la mesure de la demandede soins prise en charge. Mais nous n’avions pas les moyens de proposer une autre méthode.Deuxièmement, l’incidence, et donc la prévalence des pathologies retenues peuvent changerau cours du temps pour des raisons exogènes au système de soins (par exemple,l’augmentation de l’incidence du diabète lié à des changements massifs de comportementsalimentaires) ou endogènes (mise en place d’un dépistage systématique du diabète et duglaucome, augmentation des indications de recours à la cataracte, mais aussi introduction dela chirurgie laser de la réfraction). Il en est de même pour l’hypothèse de comportementsstables de recours aux soins. Il aurait donc été nécessaire de développer pour chaquepathologie des modèles spécifiques d’évolution de l’incidence et de la prévalence. Nousn’avons pas réalisé cet exercice qui rallongeait de façon sensible le travail. A contrario, lesfourchettes de prévalence retenues sont très large, et la borne supérieure est sans doute trèsau-dessus de la réalité en France. Cette surestimation compenserait en partie la non prise encompte d’une éventuelle augmentation de l’incidence des pathologies et le changement decomportement des personnes.

Nous avons été confrontés à une deuxième difficulté. L’enquête SPS permet d’identifier lepourcentage de personnes qui consultent l’ophtalmologiste pour au moins une pathologie.Mais si l’on additionne les taux de recours pour chaque pathologie, on surestime sans aucundoute le nombre réel de recours, car il est probable que des patients consultent pour deuxmotifs. Pour cette raison, nous avons calculé deux taux annuels d’augmentation du nombre derecours, en tenant compte de l’évolution de la structure d’âge au cours du temps : un taux debase, à partir de la réfraction seule, et un taux global, en additionnant les extrapolationsréalisées pour les cinq pathologies identifiées. La réalité des taux de croissance de lademande se situe entre ces deux estimations, qui ne sont pas très différentes. Enfin, il est ànoter que notre analyse exclut les autres pathologies médicales de l’œil (infections, petitstraumatismes, œil sec, etc…). Pour ces pathologies, nous faisons donc l’hypothèse que letaux de croissance des recours aux soins est le même que pour les pathologies dominantes.

Enfin, nous avons été conduit à faire des hypothèses ad hoc pour estimer le lien entreincidence et prévalence du diabète, d’une part, et les pathologies rétiniennes induites, d’autrepart. A partir d’une enquête de la CNAMTS, la prévalence annuelle des deux Types dediabète (Type I et II) est estimée ; puis à partir de la revue de la littérature, la prévalenceannuelle de la rétinopathie en général et de la rétinopathie proliférante en particulier. Pour lediabète et ses complications ophtalmologiques, nous ne disposons pas de données plusdétaillées (en fonction de la durée du diabète, de l’âge des patients). Nous ne pouvonstravailler que sur des effectifs globaux de patients DID ou DNID et leur affecter un recoursau soin moyen, tous âges confondus (soit 48 séances/an pour 100 patients).

Sous ces hypothèses, les principaux résultats obtenus sont les suivants. Le Tableau 31présente le taux global d’augmentation du nombre de recours par pathologies entre 2000 et2020, en distinguant les hypothèses basse et haute. Les taux de croissance les plus élevés sontobtenus pour les 4 pathologies médicales hors réfraction.

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TABLEAU 31Taux d’évolution du nombre de recours aux consultations de spécialistes 2000-2020

Hypothèse basse Hypothèse haute- GCAO 35,7% 40,8%- DMLA 41,43% 42,14%- Cataracte 33,46% 35,71%- Rétinopathie

diabètique28,93% 29,12%

- Réfraction 16,35% 17,07%TOTAL 19,68 % 20,16%

La part relative de la réfraction dans ces évolutions explique que le taux de croissance globaln’excède pas de beaucoup celui de cette pathologie. Les Tableaux 32 et 33 présentent la partdes cinq pathologies dans le nombre de recours de cinq ans en cinq ans en fonction des deuxhypothèses.

TABLEAU 32Nombre de recours par an par pathologie - Hypothèse haute

2000 2005 2010 2015 2020Total DMLA 235 094 1,2% 265 712 1,3% 294 626 1,4% 316 800 1,4% 334 162Total cataracte 3 055 416 16,0% 3 470 207 17,2% 3 654 822 17,4% 3 878 967 17,7% 4 077 809Total GCAO 393 920 2,1% 434 464 2,2% 471 383 2,2% 502 176 2,3% 554 624Total tr réfraction 15 007 626 78,8% 15 590 294 77,4% 16 150 670 77,0% 16 829 688 76,6% 17 460 691Total rétinopathie 353 859 1,9% 375 319 1,9% 400 833 1,9% 429 349 2,0% 458 668TOTAL 19 045 915 20 135 997 20 972 333 21 956 979 22 885 953

TABLEAU 33Nombre de recours par an par pathologie - Hypothèse basse

2000 2005 2010 2015 2020Total DMLA 153 539 0,9% 175 186 1,0% 193 469 1,1% 206 927 1,1% 217 147Total cataracte 1 867 419 11,1% 2 108 498 12,0% 2 239 232 12,2% 2 395 542 12,4% 2 534 330Total GCAO 160 205 1,0% 171766 1,0% 182 433 1,0% 191 216 1,0% 217 381Total tr réfraction 14 412 605 85,9% 14 988 999 85,0% 15 543 573 84,6% 16 228 570 84,3% 16 872 791Total rétinopathie 184 907 1,1% 196 058 1,1% 209 244 1,1% 223 940 1,2% 239 063TOTAL 16 778 675 17 640 508 18 367 950 19 246 195 20 080 713

Dans l’une et l’autre des hypothèses, la réfraction est le motif dominant de recours aux soins.Cette part est plus grande dans l’hypothèse basse. Elle baisse relativement au cours du tempsdans les deux scénarios. La demande de soins pour les pathologies lourdes (glaucome etrétinopathie) reste faible.

La Figure 14 représente le taux annuel d’évolution du nombre de recours attendu en fonctiondes deux hypothèses. On observe que les deux courbes sont assez proches l’une de l’autre. Letaux moyen annuel d’augmentation est de 0,9% par an dans les deux cas. Les pics à 2003 et à2013 sont induits par le découpage en tranche d’âge, et correspondent au passage massif de latranche d’âge 30-40 à la tranche d’âge 40-50, avec l’afflux des problèmes de réfraction.

88

Figure 14

Taux de croissance du nombre de recours

0,50,60,70,80,9

11,11,21,3

2001

2003

2005

2007

2009

2011

2013

2015

2017

2019

Hypothèse basseHypothèse haute

d) Evolution du nombre de recours en Cs et K dans la perspective de lamodélisation finale.

Les estimations obtenues ci-dessus soulèvent deux problèmes dans le cadre de laconfrontation entre notre modèle d’offre et notre modèle de besoins. Le premier tient au faitque dans l’une et l’autre des hypothèses de prévalence, on trouve une estimation du nombrede recours (ou de venues) chez un médecin spécialiste, mais la nature des actes effectués (Csou K) n’est pas identifiable par l’enquête SPS. On a donc considéré qu’il s’agissait de recourspour des actes de Cs ou pour des actes en K, indifféremment. Dans ce cas, on comparera lesprévisions de besoins par année à la capacité d’offre estimée en nombre d’actes Cs+K. Si l’onfait cette hypothèse, se pose le deuxième problème. Que ce soit dans le cadre de l’hypothèsede prévalence basse ou haute, les estimations obtenues pour 2000 sont inférieures au nombred’actes en Cs et en K recensés au SNIR en 2000 : respectivement 16 778 675 actes et19 045 915 actes contre 22 896 658 actes au SNIR. Il y a deux explications à ce décalage. Lapremière tient à l’hypothèse précédente : une venue peut donner lieu à plusieurs actes en K,mais nous n’avons pas à partir du SNIR les moyens de connaître ce ratio. Autrement dit, nosestimations de besoins sont sous-estimés d’un facteur inconnu. La deuxième raison tient aufait que nous n’avons pas couvert toutes les pathologies de l’œil, et donc tous les motifs derecours à un médecin spécialiste.

Pour ces raisons, nous avons réalisé des ajustements des estimations de besoins avec leshypothèses suivantes. Premièrement, nous avons calculé une série temporelle correspondant àla moyenne arithmétique des deux séries de prévalence, correspondant à une prévalence enquelque sorte médiane. C’est cette série qui sert pour le scénario de base. Nous avons alorsfait l’hypothèse que les besoins en l’an 2000 étaient satisfaits, et donc que le point de départde la série temporelle correspondait au nombre d’actes en Cs et K du SNIR. Cela nous aconduit à ajouter un coefficient correcteur d’environ 5 000 000 d’actes, correspondant auxdeux biais signalés plus haut. Nous avons procédé de même avec la série de la prévalencehaute, ce qui conduit à identifier un besoin non satisfait en 2000.

Les résultats obtenus sont présentés dans le Tableau 34.

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TABLEAU 34Besoins ajustés en Cs et K

Besoins ajustés 2000 2005 2010 2015 2020

Prévalence médiane 22 996 658 23 972 616 24 754 505 25 685 950 26 567 696

Prévalence haute ajustée 24 130 278 25 220 360 26 056 696 27 041 342 27 970 316

3 - DISCUSSION

Avant de revenir sur les résultats un à un, il est nécessaire de faire quelques précisionsméthodologiques globales sur les outils utilisés (enquêtes SPS et études de cohortesinternationales).

L’enquête ESPS interroge des ménages extraits des fichiers « assurés » du régime général, durégime des professions indépendantes et du régime des professions agricoles, qui représententplus de 80 % de la population française. Le tirage au sort ne tient pas compte de la répartitionpar âge de la population générale. Cela ne modifie pas la qualité des données par classesd’âge, en revanche, les valeurs globales (prévalence des troubles de la réfraction tous âgesconfondus, par exemple) ne sont pas standardisées sur la répartition par âge de la populationfrançaise. Nous n’avons donc utilisé que les données par tranche d’âge.

Comme le rappelle ses auteurs, le caractère déclaratif de cette enquête induit une sous-estimation de la morbidité (Auvray et al., (2)) : Les personnes âgées et surtout très âgées,consommatrices importantes de soins médicaux, sont sous-représentées (les personnes enmaison de retraite, en déplacement, hospitalisées ne sont pas ou peu interrogées) et leur tauxde refus sont élevés. Certains enquêtés peuvent oublier, négliger ou volontairementdissimuler des affections et/ou des recours au système de soins. Enfin, certaines personnes nese savent pas malades, notamment parce qu’un grand nombre de pathologies sont peu ou passymptomatiques (l’exemple classique est l’hypertension artérielle). Nous reviendrons sur cetaspect dans la suite de la discussion. La méthodologie de l’enquête santé réalisée en 1991 estplus robuste. L’échantillon étudié est représentatif de la population française. Il s’agit d’uneenquête en face à face avec cinq visites d’enquêteurs contre deux pour l’enquête SPS, où laplupart des contacts se font par téléphone. La durée d’observation est plus longue 3 moiscontre un dans l’enquête SPS. Les études de cohorte et les études transversalesinternationales que nous avons retenues, présentent deux biais.

Le premier concerne la représentativité des populations étudiées. Toutes ces études montrentque les personnes qui sont effectivement examinées sont en général plus jeunes quel’ensemble des personnes sélectionnées au début de l’enquête (biais de non-réponse). Commedans l’enquête ESPS du CREDES les personnes âgées et/ou polypathologiques répondentmoins bien à ce Type d’enquête.

Le deuxième biais de cette revue de la littérature consiste extrapoler les résultatsinternationaux à la population française. C’est-à-dire, supposer ces populations comparablesa priori à la population française. Nous supposons que la population française est exposée auxmêmes facteurs de risque des pathologies étudiées que les populations étrangères. Hypothèseque nous n’avons pas testée.

90

3.1 Apprécier la prévalence des certains troubles ophtalmologiques

Concernant la prévalence de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA), l’existenced’une classification et d’un système de gradation internationaux, a permis la mise en placed’études transversales avec des méthodologies comparables. Cette similitude méthodologiques’est traduite par la réalisation en 2001 d’une méta-analyse de trois études internationales(The Blue Mountains Eye Study, The Beaver Dam Eye Study, The Rotterdam Study),donnant aux résultats une grande puissance statistique (14 752 personnes âgées de 43 à 99ans). Ces résultats doivent présenter une bonne approximation de la prévalence en France, àune réserve près : il faut supposer que le nombre de « fumeurs réguliers de tabac », facteur derisque principal de la DMLA (mise à part l’âge bien sûr), soit également réparti dans lapopulation étudiée dans la méta-analyse et dans la population française.

La revue de la littérature réalisée par l’ANAES, lors de l’élaboration du rapport surl’évaluation du traitement chirurgical de la cataracte de l’adulte en février 2000, a été repriseet en partie complétée. Là encore l’absence de données de prévalence en France nous oblige àretenir les travaux internationaux. Un certain nombre de facteurs de risque de la cataracte(exposition aux ultraviolets B, diabète, alcool, tabac, certains traitements médicamenteuxcomme la corticothérapie) ne sont pas ajustés.

La comparaison des prévalences par âge du glaucome chronique à angle ouvert dansdifférents pays pose quelques difficultés. L’absence de définition internationale du glaucomechronique à angle ouvert, l’absence de standardisation des critères et des méthodesdiagnostics ne permettent pas d’effectuer une synthèse réellement satisfaisante. Chaque étudeayant plus ou moins mis en place une méthodologie propre. Néanmoins, cette revue de lalittérature montre une relative homogénéité des prévalences observées. Comme nous l’avonsvu précédemment, les études se sont accordées sur un certain nombre de critèresdiagnostiques mais les bornes, les valeurs « seuil », ne sont pas précisent. Ainsi, la précisiondes critères varie :

# L’élargissement du ratio C/D est en général pathologique s’il est supérieur ou égal à 0,7. Maisen pratique, en fonction des études, il varie de 0,5 à 0,8.

# L’asymétrie du ratio C/D est en général pathologique si elle est supérieure ou égale à 0,3 ;mais elle est parfois réduite à 0,2.

# L’asymétrie est évaluée en général entre les deux yeux, mais il s’agit parfois d’asymétrieverticale/horizontale.

# D’autres critères sont définis de façon plus précise (l’atteinte du disque optique dans uneétude italienne, l’atteinte du champ visuel dans une étude australienne).

# Certaines études ne tiennent pas compte d’un critère (de la PIO, du champ visuel) ou aucontraire en privilégient un (le champ visuel).

# Certaines études ajoutent des critères comme les antécédents familiaux de glaucome.

# L’inclusion des formes pseudo-exfoliatives dans la définition du glaucome à angle ouvertn’est pas systématique.

Si la définition des critères n’est pas standardisée, il en est de même des stratégies dedépistage et de diagnostique : En général, la procédure de dépistage est réalisée avec unepérimétrie automatique de Humphrey 30-2 ou 24-2 et la procédure diagnostique avec unepérimétrie manuelle de Goldman. Cependant, l’examen de dépistage est parfois un autrepérimètre automatique (Henson, CFS 2000) et l’examen diagnostic est parfois la périmétrieautomatique de Humphrey. De plus, la périmétrie automatique n’a pu être pratiquée chez un

91

certain nombre de patients inclus (de 5% pour Beaver Dam à 43% pour Roscommon). Enfin,les procédures d’examen (nombre de consultation d’ophtalmologie) varient de une à trois.

L’estimation de la prévalence des troubles de la réfraction est basée d’une part sur les travauxdu CREDES et d’autre part sur une synthèse de l’AAO sur le port de lunettes. Dans sonquestionnaire, le CREDES tente de minorer le biais de sous-déclaration, décrit plus haut. Eneffet, les troubles de la réfraction sont recensées à deux reprises : une première fois dans ledescriptif des troubles du santé déclarés par le patient, une seconde fois sur le port deprothèses, en l’occurrence de lunettes ou lentilles, ce qui permet de minorer « l’oubli » despatients. Lorsque l’on compare les résultats du CREDES aux deux grandes études de cohorteThe Blue Mountains Eye Study et The Beaver Dam Eye Study, la prévalence déclarée dansESPS est supérieure aux prévalences diagnostiquées de ces deux enquêtes. La sous-déclaration des troubles de la réfraction est patente après 60 ans. En effet la prévalence de cestroubles baisse paradoxalement à partir de cet âge. C’est pourquoi nous avons utilisé à partirde 60 ans les données issues de l’American Academy of Ophthalmology.

La prévalence du diabète en France est extraite d’une grande enquête (plus de 804 393personnes incluses), récente (1999), effectuée par l’assurance maladie. La méthode utiliséedonne à cette estimation du diabète traité par médicaments un grand poids statistique. Lechoix des critères de jugement retenus pour étudier les expériences internationalesd’estimation de la prévalence de la rétinopathie diabétique a été fait compte tenu des objectifsde cette étude.

Les estimations que nous proposons ont l’avantage d’être simples d’utilisation. Mais enrevanche, elles supposent implicitement que les populations de diabétiques étudiées« ressemblent » aux diabétiques français sur ces facteurs de risque (durée de la maladie,contrôle glycémique). Cette hypothèse n’a pas été testée. En tout état de cause, nous nedisposons pas des effectifs de patients diabétiques par âge, durée de la maladie et contrôleglycémique, qui nous permettraient d’effectuer des projections plus fines. Enfin, la synthèsede la littérature française sur ce sujet, réalisée par les services de la CNAMTS, retrouve desrésultats comparables (entre 10 et 35 % de patients diabétiques de Type II atteints derétinopathie).

3.2 Evaluation du recours aux soins des patients

Nous avons vu plus haut les limites des enquêtes déclaratives du CREDES. En partant dunombre déclaré de consultations d’ophtalmologie pour au moins un trouble ophtalmologiquepour 100 malades et par an (par classe d’âge, en 1998-2000), nous avons estimé l’évolution, àvingt ans, du recours aux soins de consultation de la population atteinte de nos 5 pathologiesen supposant la prévalence dans chacune des classes d’âge constante dans le temps. Nousn’avons donc pas fait d’hypothèses sur l’évolution des modes de vie (comportementsalimentaires et diabète), le développement de la prévention (dépistage du glaucome), ledéveloppement de nouvelles prises en charge et de nouvelles techniques (traitement de laDMLA,…).

92

IV.2 - LES BESOINS PREVISIONNELS DE RECOURS EN SOINS CHIRURGICAUX

1 - MATERIELS ET METHODES

Nous avons utilisé la base nationale PMSI de l’année 2000 pour connaître les recours actuelsaux soins chirurgicaux en ophtalmologie, dans le secteur public et dans le secteur privé. Nousavons identifié les séjours purement chirurgicaux en utilisant le Catalogue des ActesMédicaux (CDAM). Dans le CDAM, les actes chirurgicaux et de diagnostic enophtalmologie sont codés avec un préfixe en H. Nous avons alors trié les séjours selon laprésence d’actes en H sur les RSA. A partir de ce tri, nous avons estimé le nombre d’actes enH par tranche d’âge et de sexe. Le choix de travailler sur des actes plutôt que sur des séjoursest dicté par le fait que c’est l’indicateur le plus pertinent de la productivité médicale dans lecas d’une spécialité pour laquelle les hospitalisations sont en général de très courte durée,réduisant d’autant la charge de travail du médecin au lit du malade. Par ailleurs, pour lesecteur libéral, les données disponibles de production sont en actes en K et en Kc. puis nousavons rapporté ces taux à la population générale par tranche d’âge et de sexe. Ce sont cestaux qui nous ont servis à projeter les besoins futurs à partir des projections démographiquesde l’INSEE. Ces projections ont été faites séparément pur le secteur public et pour le secteurprivé, ce qui repose sur l’hypothèse d’une structure de part de marché constante entre lesdeux secteurs au cours du temps. Cette hypothèse était rendue nécessaire par le fait que nousavons deux modèles différents de prédiction de la capacité d’offre des médecins spécialistespour le secteur libéral et pour le secteur public. Dans le secteur libéral, nous avions unmodèle de prédiction de la capacité de l’offre individuel, alors que nous ne disposions que dedonnées agrégées pour le secteur public (nombre total d’ophtalmologistes salariés du secteurpublic et PSPH). Nous faisons aussi l’hypothèse que les taux de recours par classe d’âge nechangent pas au cours du temps.

Il serait plus exact de dire que les besoins ainsi estimés sont autant des besoins d’acteschirurgicaux qu’en actes de diagnostic, car les actes en H du CDAM recouvrent les deuxcatégories. Dans la Nomenclature des Actes Professionnels, les premiers sont cotés en Kc, lesseconds en K. Ceci n’a pas d’incidence majeure dans le cas du secteur public, le modèle nouspermettant d’une part, d’estimer les besoins prévisionnels en actes techniques et chirurgicauxde la spécialité. Pour le secteur privé, cette confusion pouvait être plus gênante, dans lamesure où les actes en K peuvent être réalisés soit en cabinet, soit en clinique. Autrement dit,le modèle prévisionnel des besoins estimé à partir des données du PMSI pouvait inclure desbesoins en actes en K dont nous avions estimé les besoins avec la méthode présentée à lasection IV.1. Il pouvait donc y avoir double comptage des besoins. On verra à la sectionrésultat que le nombre total d’actes en H réalisés dans le secteur privé comptabilisés dans lePMSI est inférieur pour l’année de référence au nombre total d’actes en Kc présentés auremboursement. Ceci peut s’expliquer de deux façons : un défaut d’exhaustivité du codagedans le secteur privé, qui paraît cependant peu probable compte tenu de l’incidence de cecodage en matière de facturation d’honoraires ; la réalisation d’actes en Kc ailleurs que dansdes cliniques, soit dans des cabinets privés bien équipés, soit dans des centres spécialisésd’ophtalmologie sans lits d’hospitalisation. En tout état de cause, cet écart réduit le risqued’un double comptage des actes en K, même s’il ne l’élimine pas.

93

2 - RESULTATS

2.1 Simulation des besoins d’actes de chirurgie dans le secteur public

La figure suivante illustre les besoins prévisionnels d’actes en H dans le secteur public. Lenombre d’actes requis passe de 357 619 en 2000 à 467 838 en 2020, soit une augmentation de31%, due principalement au vieillissement de la population. On se rappelle que laproductivité moyenne d’un ETP hospitalier est de 601 actes par an, il faudrait donc recruter183 ETP sur vingt ans à productivité constante pour pallier ce besoin prévisionnel. Celacorrespondrait à environ 9 médecins par an. Comme à l’heure actuelle, 10% environ desmédecins formés en ophtalmologie font une carrière dans le secteur public, celacorrespondrait à un flux de formation annuel total de 90 médecins. On affinera cetteestimation au Chapitre V.

Figure 15

Besoins prévisionnels d'actes en H dans le secter privé

350000

370000

390000

410000

430000

450000

470000

490000

2000

2002

2004

2006

2008

2010

2012

2014

2016

2018

2020

Actes en H

2.2 Simulation des besoins d’actes de chirurgie dans le secteur privé

Le nombre d’actes requis passe de 1122135 actes en 2000 à 1574697 actes en 2020, soit uneaugmentation de 40%. On verra plus loin qu’il existe une forte variabilité de la productivitéannuelle d’actes chirurgicaux des médecins libéraux, aussi nous ne calculons pas à ce niveauun nombre de médecins nécessaire pour satisfaire les besoins.

94

Figure 16

Besoins prévisonnels d'actes en H dans le secteur privé

350000

370000

390000

410000

430000

450000

470000

490000

2000

2002

2004

2006

2008

2010

2012

2014

2016

2018

2020

Actes en H

95

V. MODELE PREVISIONNEL D’OFFRE DE SOINS

1) PRESENTATION GENERALE DE LA DEMARCHE

La démarche suivie pour la modélisation de la capacité d’offre de soins a porté sur la capacitéde production des médecins spécialistes en fonction de l’évolution de leur démographie sur lapériode 2000-2020. Ce n’est que dans les scénarios envisagés pour rendre compatibleprévision des besoins et prévision d’offre que l’on a introduit des hypothèses sur le rôle quepourraient jouer des professionnels non médecins. Cette démarche s’est appuyée sur lesdonnées disponibles au cours de l’étude, à savoir les données du SNIR 2000 pour l’activitédes spécialistes libéraux, et les données de la base nationale PMSI pour la même année, tantpour le secteur public et PSPH que pour le privé. Dans le cadre d’une étude plus longue quecelle qui nous a été confiée, il aurait été possible de renforcer la robustesse des modèlesprésentés ci-dessous en travaillant sur plusieurs années consécutives.

Les données du SNIR nous permettent d’avoir une approche par individu, dont l’objectif estd’analyser quels sont les déterminants du niveau d’activité de chaque médecin spécialiste. Enrevanche, nous sommes contraints, pour l’activité des médecins spécialistes à l’hôpital public,de raisonner sur un individu moyen.

1.2 Le secteur libéralDans un premier temps, pour le secteur libéral, nous avons recherché les facteurs explicatifsdu niveau de production d’actes en Cs, en K et en Kc. Les hypothèses sous-jacentes à cettemodélisation étaient les suivantes. La production d’un médecin spécialiste peut s’expliquerd’une part par ses caractéristiques individuelles : sexe, âge et niveau d’expérience, formationinitiale (CES ou internat), ses compétences (clivage médecine/chirurgie) enfin, par son choixd’un secteur conventionnel (secteur 1 ou 2). Le médecin exerce par ailleurs dans un contexteconcurrentiel donné, caractérisé par la densité de médecins spécialistes dans sonenvironnement et par le nombre et l’activité d’une offre hospitalière publique, qui peut leconcurrencer tant au niveau chirurgical qu’au niveau des consultations et de la réalisationd’actes techniques.La densité peut jouer dans deux sens : elle est facteur de concurrence, doncà besoins donnés d’un plus petit niveau d’activité par médecin. En économie de la santé,l’hypothèse inverse de l’existence d’une demande induite est souvent faite : face à laconcurrence, le médecin utilise son pouvoir discrétionnaire en augmentant son offre de soinspar patient pour compenser la perte de revenus potentielle liée à une plus petite clientèle.Enfin, il exerce dans un secteur sociodémographique particulier, qui conditionne la nature etle volume de la demande qui s’adresse à lui. Il existe par ailleurs des variables nonobservables qui ont un impact sur son niveau de production : son choix d’une durée de travailet son attractivité. Nous avons alors abouti à un premier modèle d’explication de laproduction d’actes qui a notamment mis en évidence le rôle joué par la densité de spécialistesau niveau d’un département dans la détermination du niveau de production d’un médecinspécialiste. Cette dimension de la concurrence devrait avoir un effet sur l’élaboration d’unmodèle prévisionnel de la démographie médicale. En effet, si à un moment donnée laconcurrence a un impact négatif sur le niveau de production d’un médecin libéral et donc deses revenus, la diminution de cette concurrence par les départs à la retraite pourrait se traduirepar une augmentation de la production des médecins encore en exercice, venant pallier enpartie la production des sortants.

96

Les modèles obtenus étaient riches d’enseignement quant au comportement des spécialistes età l’interaction entre des variables individuelles et des variables de contexte, mais posaientdeux problèmes en matière de prévision de la capacité future de production d’actes desmédecins ne partant pas à la retraite une année et de modélisation de la capacité de productiondes médecins entrants. Retenir dans un modèle explicatif des variables de contexte impliqueque l’on soit capable de prédire ou tout du moins de simuler l’évolution de ces variables aucours du temps. En particulier, si la densité de médecins spécialistes par département avait unimpact sur le niveau de production de ceux-ci, cela requérait de recalculer ces densités annéepar année en fonction des hypothèses que l’on pouvait faire sur les flux d’entrants. Or, nousétions confrontés à un nombre trop grand de combinaisons possibles d’hypothèses sur les fluxd’entrants. Une première série d’hypothèses devait porter sur le choix d’un départementd’exercice : les nouveaux médecins allaient-ils s’orienter a) principalement en fonction desplaces disponibles b) ou vers les départements les plus peuplés, compensant un effet deconcurrence forte par une plus grande garantie d’une clientèle régulière et l’existence d’unenvironnement technique et économique favorable ? Entre plusieurs départements ayant descaractéristiques semblables, lesquels choisir ?

Le deuxième problème tenait à l’importante variabilité résiduelle importante et laissaitcraindre que les estimations obtenues seraient entachées de trop d’incertitude.

Pour ces raisons, nous avons adopté une deuxième approche, qui s’est révélée à la fois plussatisfaisante du point de vue de l’analyse de la production des spécialistes et se prêtant mieuxà la projection temporelle. Nous avons effectué une analyse en composante principale, qui amis en évidence de façon claire une typologie des médecins spécialistes en quatre Classes,très différenciées. Une première Classe comporte environ 36% des spécialistes, se caractérisepar une production importante et dominante d’actes de consultations, avec peu d’actes en K ettrès peu d’actes en KC. Une deuxième Classe comporte environ 48% des spécialistes/ Elle secaractérise également par une production dominante de consultations, mais avec près demoitié moins d’actes par an que la première Classe. La troisième Classe comprend 5% desspécialistes, et produit de façon dominante des actes en K, puis en Kc, mais peu deconsultations. La production de la dernière Classe, qui comporte 11% des spécialistes, estmajoritairement chirurgicale. Les deux dernières Classes concentrent la grande majorité desactes en Kc. C’est cette typologie par Classe que nous avons utilisée pour prédire la capacitéde production future des spécialistes actuels, en fonction des départs à la retraite.

1.2 Le secteur publicLe modèle est plus simple que le précédent, puisque nous ne disposons pas de donnéesindividuelles par médecin, mais seulement une estimation de la production annuelle moyenned’actes par ETP. Le modèle prévisionnel de l’offre de soins est donc fondé sur uneproductivité moyenne d’actes chirurgicaux par ETP. La simulation des effets des départs à laretraite sur le nombre d’actes produits est fondée sur cette productivité moyenne. Le modèleintègre cependant la possibilité d’une augmentation de cette productivité au cours du temps,pour pallier une partie de la décroissance démographique. Ce modèle présente une limiteimportante : il n’intègre pas la production d’actes de consultations externes de spécialité,donnée non accessible en routine pour les établissements publiCs et PSPH. Il y a donc sous-estimation de la capacité du secteur public à répondre à la croissance des besoins, enparticulier pour les pathologies ne requérant pas une prise en charge chirurgicale.

97

2) MODELISATION DE LA PRODUCTION DU SECTEUR LIBERAL

2.1 Modèles globaux de production

On travaille donc sur l’ensemble de la population de spécialiste du fichier SNIR 2000. Oncherche à expliquer trois types de production :

1. La production en Cs (nombre de consultations)2. La production en actes en K

3. La production en actes en KC

Les modèles qui vont être présentés ci-après sont ceux qui ont les résultats les plussignificatifs possibles (tant au niveau global qu’au niveau des coefficients des variablesutilisées).

2.1.1 Principe de la modélisation

Les deux types de variables disponibles (individuelles et environnementales) nous conduisentà construire un modèle linéaire mixte à deux niveaux. En effet, les variables contextuellessont toutes liées au département d’exercice de l’ophtalmologiste, ce qui constitue unestructure hiérarchique. On a des observations à un niveau bas (les données propres auspécialiste) emboîtés dans un niveau supérieur (niveau des départements). Après avoirobservé la distribution des trois variables à expliquer (le nombre de consultations, le nombred’actes en KC, KCC et le nombre d’actes en K, KE), seule la variable « nombre deconsultations » suit approximativement une loi Normale. Pour remédier à ce problème, onchoisit d’utiliser le logarithme népérien du nombre d’actes en K et en KC.

Ainsi on utilisera un modèle linéaire mixte à deux niveaux pour expliquer la variable nombrede consultation et le logarithme népérien du nombre d’actes en K et KC. Les estimations sontobtenues grâce au logiciel SAS. Les estimations ont des propriétés proches des estimations dumaximum de vraisemblance.

Lorsqu’une structure hiérarchique est présente au sein des données :o L’hypothèse d’indépendance des observations n’est plus vérifiée (les

observations dans un groupe partagent des caractéristiques communes qui sontliées au groupe).

o Les méthodes « classiques » ne sont plus adaptées.

Les modèles mixtes présentent l’avantage de modéliser les différentes sources de variations :o Les observations dans un groupe suivent un même modèle, maiso Certains « paramètres » du modèle peuvent varier entre les groupes.

L’objectif des modèles linéaires mixtes est de prendre en compte simultanément l’effet descaractéristiques individuelles, l’effet des caractéristiques de groupe et leurs interactions sur lesvariations de la variable dépendante.

Du modèle linéaire :o On conserve les hypothèses de linéarité et de normalitéo On remet en cause les hypothèses d’homoscédasticité et d’indépendance en

considérant que :

98

Chaque résidu a une composante individuelle et une composante de groupe :

o Les composantes individuelles sont indépendantes.

o Les composantes de groupe sont corrélées à l’intérieur d’un groupe etindépendantes d’un groupe à l’autre.

La modélisation comporte donc deux niveaux correspondant aux deux dimensions del’emboîtement (ophtalmologistes, départements d’exercice).

Au niveau de l’ophtalmologiste, on suppose que la variable de production (le nombre deconsultations, nombre d’actes en K et Kc) de chaque spécialiste peut se décomposer à unterme résiduel près en l’addition des effets propres des variables explicatives :

ijy = j0β +ijqijqj rx +∑β

, ijr ( )2,0 eN σ→

Avec ijy la variable de production du spécialiste i dans le département j, 1x ,…. qx un vecteurde q variables explicatives. j0β , qjβ sont des coefficients aléatoires dont on estime la moyenneet la variance. Les variables explicatives de type quantitatives ont été centrées par rapport àleur moyenne générale de façon à donner un sens à l’interprétation de la constante.

Au second niveau la variabilité interdépartementale des coefficients jβ est modélisée par laprise en compte de variables caractéristiques des départements d’exercice des spécialistes. Lescoefficients estimés pour les variables précédentes sont ainsi supposés varier d’undépartement à l’autre sous l’action de variables observée au niveau de chaque département :

qjβ = 0qγ + sjqsw∑γ

+ qju , qju ( )qqN τ,0→

qjβ sont les coefficients de premier niveau, sjw un vecteur des variables explicativesobservées au niveau département, qsγ les coefficients fixes à estimer.

2.1.2 Description des variables utilisées

a) Variables individuelles

Les variables individuelles (caractéristiques du spécialiste) exclusivement utilisées dans lesmodèles sont les suivantes :

o L’âge du spécialisteo Le sexe du spécialisteo Le statut conventionnel du spécialisteo Son année d’installation en libéral caractérisée par une variable indicatrice

(avant/après 1988)6

6 On considère que tous les médecins installés après 1988 ont été formés uniquement par l’internat, alors que les médecinsinstallés antérieurement ont été formés par l’internat et le CES. L’hypothèse est que les médecins formés par l’internat aurontplus que les autres une pratique chirurgicale ou à forte dimension technique.

99

i) Statistiques globales

Le SNIR 2000 comptabilise 4704 ophtalmologues ayant exercé, en France, une activité aucours de l’année 2000. Parmi ces spécialistes, 1896 sont des femmes (40.49 %), 2 787 sontdes hommes (59,51 %) et 21 sont codés « inconnu ». On note aussi que 2 375 spécialistes sonten secteur 1 (secteur 1 hors dépassements), 2 322 sont en secteur 2 (secteur 1 avecdépassements et secteur 2) et 7 sont codés « inconnus ». On a donc une répartition de 50,57 %d’ophtalmologistes en secteur 1 et 49.43 % d’ophtalmologistes en secteur 2 ; on peut doncdéjà souligner une répartition très homogène entre les deux statuts conventionnels. L’âgemoyen de l’ensemble des spécialistes est de 48,36 ans et l’expérience moyenne en libéral estde 15,75 ans. L’écart type, le minimum et le maximum de ces deux variables sont donnésdans le Tableau 35 ci dessous :

TABLEAU 35Age et Expérience en libéral (en années)

Variables Moyenne Ecart-Type Minimum Maximum

Âge 48.36 7.47 29 82Expérience en libéral 15.75 8.02 0 49

On s’intéresse maintenant à la production, c’est à dire aux nombres de consultations, auxnombres d’actes en K, en Kc, et en Z, le nombre de clients par Classe d’âge, l’ensemble desactes Kc et K, la part des actes en Kc sur l’ensemble des actes. Les statistiquescorrespondantes à ces variables sont représentées dans le Tableau 36.

TABLEAU 36Activité en nombre d’actes

Variables Moyenne Ecart-Type

Minimum Maximum

Nombre de Consultations 3 821.50 2 158.99 0 15 677Nombre d’actes en K, KE 1 045.99 1 478.84 0 19493Nombre d’actes en Kc, Kc 238.55 368.83 0 4 265Nombre d’actes en Z 0.40 1.23 0 22Nombre de clients différents ayant eu un acte ou uneprescription – Age : 0-16 ans

612.55 408.98 0 3 142

Nombre de clients différents ayant eu un acte ou uneprescription – Age : 16-59 ans

2 038.93 1 091.36 0 8 728

Nombre de clients différents ayant eu un acte ou uneprescription – Age : 60-69 ans

451.37 241.74 0 1 640

Nombre de clients différents ayant eu un acte ou uneprescription – Age : 70 ans et +

686.17 423.05 0 3 049

Nombre de clients différents ayant eu un acte 3 367.61 1 703.96 0 12 761Nombre d’actes total (Kc+ K) 1 284.54 1 628.16 0 20 523Part des actes en Kcsur l’ensemble des actes (Kc/(Kc+K)) 0.21 0.24 0 1

100

On s’aperçoit ici qu’en moyenne le nombre d’actes en K est plus important que le nombred’actes en Kc (en comparant soit les nombres d’actes en K et Kc, soit en observant la part desactes en Kc qui est supérieur à 1). Cependant on voit que certains spécialistes ne font que desactes en Kc puisque le maximum de la part des actes en Kc est de 1, a contrario, d’autres n’enpratiquent pas du tout (nombre d’actes en K minimum égal à 0). Le nombre moyen d’actes enZ est insignifiant, et on ne s’y intéressera plus dans la suite de l’analyse ainsi que du nombrede visite. Tous les écarts types de ces différentes variables sont assez importants, témoignantd’une forte variabilité de l’activité par médecin. On va s’intéresser maintenant auxcaractéristiques démographiques et de production par sexe et par statut conventionnel.

Pour chaque comparaison de moyenne, on a utilisé le test de la loi Normale. Si le test calculéest en valeur absolue supérieur à 1.96, alors la différence de moyenne sera significative, sinonon ne pourra admettre cette différence. Ce test est donné dans chaque dernière colonne ( 0Z ) .

ii) Statistiques par sexe

TABLEAU 37Activité selon le sexe

HOMMES FEMMES

Variables Moyenne Ecart-Type

Minimum Maximum Moyenne Ecart-Type

Minimum Maximum 0Z

Age 48.97 7.97 30 82 47.46 6.56 29 75 7.07

Expérienceen libéral 16.14 8.55 0 49 15.23 7.08 0 41 3.96

On observe qu’en moyenne et d’une manière significative, les spécialistes hommes sontlégèrement plus âgés que les spécialistes femmes. De plus, en moyenne, ces dernières ont uneexpérience en libéral moins importante de près d’un an que celle des hommes. Lescaractéristiques d’activité des deux sexes sont regroupées dans le Tableau 37.

101

TABLEAU 38Activité des spécialistes en fonction du sexe

HOMMES FEMMESVariables Moyenne Ecart-

TypeMini-mum

Maxi-mum

Moyenne Ecart-Type

Mini-mum

Maxi-mum

0Z

Nombre deconsultations 4 112.85 2 306.85 0 1 5677 3 417.78 1835.76 0 12 858 11.44

Nombre d’actesen K, KE 1 208.92 1 649.66 0 19493 808.47 1 138.25 0 12 879 9.82

Nombre d’actes enKc, Kcc 345.35 423.53 0 4265 82.76 179.19 0 1 800 29.12

Nombre de clientsdifférents ayant euun acte ou uneprescription –Age : 0-16 ans

617.00 423.89 0 2840 609.71 385.65 0 3 142 0.61


2 163.59 1 167.72 3 8 728 1 868.52 936.81 0 7 823 9.56


510.44 250.80 0 1 640 367.12 198.12 0 1 497 27.78

Nombre de clientsdifférents ayant euun acte ou uneprescription – Age : 70 ans et +

805.34 443.05 0 3 049 514.56 319.60 0 2 557 26.08

Nombre de clientsdifférents ayant euun acte

3 635.18 1 805.06 0 1 2761 2 994.33 1 453.60 0 11 532 13.41

Nombre d’actestotal (Kc + K) 1 554.27 1 818.24 0 20 523 891.23 1 189.94 0 12 882 15.08

Part des actes en KCsur l’ensemble desactes (Kc/(Kc+K)) 0.28 0.24 0 1 0.12 0.20 0 1 24.75

En moyenne l’activité des spécialistes hommes est significativement plus forte que celle desfemmes que ce soit une activité chirurgicale ou non.

En moyenne l’activité chirurgicale pratiquée par les ophtalmologistes hommes est largementsupérieure à celle des femmes. Chez les hommes, le nombre d’actes en Kc, est, en moyenne, 4fois supérieur à celui des femmes. De plus, chez les spécialistes hommes, le ratio du nombred’actes en KC, sur l’ensemble des autres actes est 2 fois supérieur à celui des spécialistesfemmes.

Si on regarde les différents nombres de clients, on remarque, qu’en moyenne, ils sont plusimportants chez les hommes que les femmes. Cependant, on peut noter que la clientèle âgéede 0 à 16 ans est pratiquement équivalente, en moyenne, chez les deux sexes et que le plusgrand des 2 maximums est atteint par une femme. Le test de la loi normale permet de conclureà une non-différenciation significative de ces deux moyennes.

102

Enfin, il est à souligner que, comme dans l’ensemble des effectifs, l’activité, en termes dequantité et de qualité, présente une forte variabilité dans les deux sous-groupes hommes etfemmes.

iii) Statistiques par statut conventionnel

TABLEAU 39Age et expérience par secteur conventionnel

En moyenne et d’une manière significative, les spécialistes de secteur 2 sont légèrement plusâgés que ceux du secteur 1. Ces derniers ont, en moyenne, à peu près 1 an de moinsd’expérience en libéral que ceux du secteur 2. Les caractéristiques d’activité des deux secteurssont regroupées dans le Tableau 40.

SECTEUR 1 SECTEUR 2Variables Moyenne Ecart-

TypeMinimum Maximum Moyenne Ecart-

TypeMinimum Maximum 0Z

Age 47.95 7.01 29 75 48.77 7.88 30 82 -3.76

Expérienceen libéral 15.21 7.58 0 42 16.29 8.40 0 49 -4.62

103

TABLEAU 40Activité par secteur conventionnel

Toutes les moyennes sont significativement différentes d’un groupe à l’autre. Si l’on se réfèreaux nombres de consultations et aux nombres totaux d’actes ainsi qu’aux nombres de clients,les spécialistes de secteur 1 ont, en moyenne, une activité globale plus importante que ceux dusecteur 2. Cependant, si l’on observe les variables nombres d’actes en Kc, Kcc, et la part desactes en Kc sur l’ensemble des actes, on s’aperçoit que les spécialistes de secteur 2 font, enmoyenne, environ 114 actes en Kcde plus que ceux du secteur 1 et qu’ils ont un ratio(Kc/(Kc+K)) d’environ 1.5 fois supérieur à ceux du secteur 1. On peut donc dire que lesspécialistes de secteur 2 sont, en moyenne, plus orientés vers une activité chirurgicale queceux du secteur 1. Ici encore, on peut ajouter que l’activité par secteur présente une fortevariabilité.

SECTEUR 1 SECTEUR 20ZVariables

Moyenne Ecart-Type

Mini-mum

Maximum

Moyenne Ecart-Type

Mini-mum

Maxi-mum

Nombre deconsultations 4 317.01 2 207.59 0 15677 3323.52 1982.79 0 15 248 16.23

Nombre d’actes enK, KE 1 179.38 1 679.50 0 19 493 909.85 1227.14 0 15 962 6.28

Nombre d’actes enKc, Kcc 182.35 305.93 0 3547 296.61 416.16 0 4 265 -10.70


717.27 401.09 0 3142 506.41 388.88 0 3 038 18.29


2 287.87 1 080.93 0 8299 1 788.55 1041.86 2 8 728 16.12


493.23 248.35 0 1 640 409.39 226.94 0 1 512 12.08

Nombre de clientsdifférents ayant euun acte ou uneprescription – Age : 70 ans et +

723.01 434.96 0 3049 649.77 407.17 3 2 485 5.95

Nombre de clientsdifférents ayant euun acte

3 762.89 1 715.04 0 1 1831 2 970.11 1593.66 0 12 761 16.41

Nombre d’actestotal (Kc + K) 1 361.73 1 803.39 0 20 523 1 206.46 1424.40 0 16 685 3.27

Part des actes en KCsur l’ensemble desactes (Kc/(Kc+K))

0.16 0.20 0 1 0.27 0.26 0 1 -16.22

104

iv) Statistiques par année d’installation en libéral

On compare les spécialistes s’étant installés avant 1988 et ceux qui se sont installés après1988. En 1985, le CES (Certificat d’Etudes Spécialisées) a été supprimé et remplacé par leDES (Diplôme d’Etudes Spécialisées).Avant 1985 il y avait donc des étudiants enophtalmologie qui suivaient l’internat classique ou le CES, après 1985, tous les étudiants enophtalmologie suivaient le DES. Si on part de l’hypothèse que les spécialistes enophtalmologie mettent environ 3 ans pour s’installer en cabinet libéral après l’obtention deleur diplôme, on peut segmenter l’effectif des spécialistes en deux sous-groupes commeexpliqué précédemment (date d’installation en libéral avant et après 1988). Les effectifs desspécialistes suivant leur année d’installation en libéral sont les suivants :

TABLEAU 41Formation des spécialistes

Groupe EffectifsAnnée d’installation en libéral avant 1988 3 366Année d’installation en libéral après 1988 1 338

En ce qui concerne les caractéristiques démographiques, les résultats sont donnés dans leTableau 42.

TABLEAU 42Formation, âge et expérience en libéral

Les spécialistes qui se sont installés avant 1988 sont en moyenne et logiquementsignificativement plus âgés et plus expérimentés que ceux qui se sont installés après 1988.

INSTALLATION AVANT 1988 INSTALLATION APRES 1988Variables Moyenne Ecart-

TypeMini-mum

Maxi-mum

Moyenne Ecart-Type

Mini-mum

Maxi-mum

0Z

Age 50.95 6.57 40 82 41.80 5.29 29 75 49.81

Expérienceen libéral 19.34 6.29 12 49 6.71 3.56 0 11 86.68

105

TABLEAU 43Formation et activité

INSTALLATION AVANT 1988 INSTALLATION APRES 1988Variables Moyenne Ecart-

TypeMini-mum

Maxi-mum

Moyenne Ecart-Type

Mini-mum

Maxi-mum

0Z

Nombre de consultations 3 948.82 2 147.64 0 15 677 3 501.20 2 155.05 0 15 248 6.43

Nombre d’actes en K, KE 1 004.80 1 432.95 0 15 962 1 149.61 1 584.25 0 19 493 -2.9

Nombre d’actes en Kc,Kcc 216.12 356.04 0 4 265 294.96 393.72 0 3 018 -6.36

Nombre de clientsdifférents ayant eu un acteou une prescription –Age : 0-16 ans

616.94 407.72 0 3142 601.50 412.06 0 2 653 1.16


2097.37 1090.22 0 8 299 1 891.92 1 080.74 0 8 728 5.86


468.35 243.94 0 1 640 408.66 230.76 0 1 394 7.87

Nombre de clientsdifférents ayant eu un acteou une prescription –Age : 70 ans et +

706.00 427.27 0 3 049 636.32 408.16 0 2 485 5.21

Nombre de clientsdifférents ayant eu un acte 3451.84 1700.68 0 11831 3 155.71 1 694.40 0 12 761 5.40

Nombre d’actes total (KA+K) 1220.93 1579.16 0 16 685 1 444.57 1 735.69 0 20 523 -4.08

Part des actes en KC surl’ensemble des actes(KA/(KA+K))

0.20 0.23 0 1 0.25 0.25 0 1 -6.32

On remarque que toutes les moyennes, à part le nombre de clients différents ayant eu un acteou une prescription âgés de 0 à 16 ans, sont toutes significativement différentes d’un groupe àl’autre. Ensuite on remarque que les spécialistes qui se sont installés avant 1988 font, enmoyenne, plus de consultations et ont plus de clients que ceux qui se sont installés après 1988.Ces derniers font plus d’actes (K et Kc) que ceux qui se sont installés avant 1988. Lesspécialistes s’étant installés après 1988 ont un ratio (Kc/(K+Kc)) plus important que lesautres. On peut dire que les médecins spécialistes s’étant installés après 1988, donc aprèsl’arrêt du CES et après l’instauration du DES, sont, en moyenne, plus orientés vers lachirurgie et sont plus productifs en terme de nombres d’actes, tandis que les autres sont plusproductifs, en moyenne, en terme de consultations et de clients.

106

b) Variables de département

Les variables de département utilisées sont les suivantes :o Nombres d’actes en H du secteur public. C’est le nombre d’actes codés H

effectués dans les hôpitaux publics du département.o Une variable besoin (« bes »). La variable est calculée à partir des données

SPS rapportée à l’effectif du département. Elle mesure une « clientèlepotentielle ».

o La densité médicale. C’est le nombre d’ophtalmologues (libéraux ethospitaliers) pour 100 000 habitants.

o Un variable besoin spécifique au modèle explicatif de la production en Kc(« besKc »). En effet, on sait que les actes chirurgicaux sont généralementeffectués sur des personnes âgées. On prend comme variable de besoinsl’effectif des personnes âgées de plus de 60 ans du département ajusté sur lapopulation médicale (ophtalmologistes) du même département.

o Taux d’urbanisation

Les statistiques descriptives par département de ces variables sont données dans le Tableausuivant :

TABLEAU 44Variables descriptives du département

Variables N Moyenne Ecart type Minimum Maximum

Nombre d’actes en H 85 4 188.16 7 524.51 20 62 526

Taux d’urbanisation 85 69.21 16.15 44 100

Densité médicale 85 8.11 3.18 4.20 28.41

« bes » 85 0.54 0.027 0.44 0.59

« besKc » 85 3 056.09 1 064.59 690.55 6 133.36

2.1.3 Présentation des résultats

a) La production en Cs (nombre de consultation)

Les variables individuelles utilisées sont : l’âge du spécialiste, son sexe et son statutconventionnel. Les variables de département utilisées sont : Le nombre d’actes en H, lavariable besoin (« bes »), la densité médicale et le taux d’urbanisation. On obtient les résultatssuivants :

107

TABLEAU 45Résultats de la modélisation du nombre de consultation

(NS= Non Significatif)

Effets fixesModèle 1

(décompositionde la variance)

Modèle 2(modèle

spécialiste)

Modèle 3(modèle

hiérarchique)Constante

- Nombre d’actes en H- Variable besoin- Densité médicale- Taux d’urbanisation

4 384.37 3 664.66 3 797.70

140.87 (NS)

-133.02 (NS)

-465.39

-483.70Age -3.83 (NS) -7.27(NS)

SexeConstante 566.51 562.08Statut conventionnelConstante 563.97 471.01Effets aléatoiresSpécialisteConstante

Statut conventionnel

3 393 761910 882

3 202 604709 688

351 749

3 215 539139 362

265 036

TABLEAU 46Intervalle de confiance des estimations du modèle 3

Variable Borneinférieure Estimation Borne Supérieure

Constante 3 608.4 422 3 797.7 3 986.9 578

sexe 76.3 154 562.08 711.6 581

Statut conventionnel 271.9 192 471.01 670.1 008

Densité médicale -772.8 944 -465.39 -157.8 856

Taux d’urbanisation -746.34 -483.7 -221.06

Il y a trois « sous-modèles » successifs à examiner :

Le modèle 1 ne comporte pas de variables explicatives. Il a deux objectifs :- Estimer dans la variance du phénomène modélisé (nombre de consultations d’un

ophtalmologiste) la part attribuable à des écarts de production en terme deconsultations entre les spécialistes au sein d’un même département et la partattribuable a des écarts inter départements. Cette part de la variance entredépartements d’exercice est estimée par le modèle à 21.16% de la variance totale (910882/(3 393 761 + 910 882)).

108

- Donner une estimation de la production moyenne en terme de consultations tenantcompte de la répartition (pondération) des spécialistes au sein des départementsd’exercice. Le nombre de consultations moyen d’un spécialiste est estimé à4 384.37.

Le modèle 2 est le modèle spécialiste. Il a pour objet d’expliquer les variations du nombre deconsultations moyen d’un spécialiste à un autre par les variables observées au niveauspécialiste.

D’après les tests de significativité, on admet ici que seul le coefficient de la variable statutconventionnel peut varier aléatoirement d’un département à l’autre. Ce modèle permet dedégager plusieurs résultats :

- La variance résiduelle après prise en compte des variables explicatives s’estfaiblement réduite (baisse de 5.63% de 3 393 761 à 3 202 604).

- Le paramètre de l’âge du spécialiste n’apparaît pas significatif au seuil de 5%.- Conditionnellement au modèle, le nombre moyen de consultations caractérisé par :

o Un âge du spécialiste qui est l’âge moyen des spécialisteso Un spécialiste de sexe féminin (codé 0)o Un spécialiste de secteur 2 (codé 0)

est estimé à 3 664.66.

- Les coefficients moyens estimés pour chacune des variables explicatives (à part lavariable âge qui n’apparaît pas significative) ont le signe attendu. Ainsiconditionnellement au modèle :

o Un spécialiste homme produit en moyenne 566.51 consultations de plusque les femmes toutes choses égales par ailleurs.

o Un spécialiste de secteur 1 produit en moyenne 563. 97 consultations deplus qu’un spécialiste de secteur 2 toutes choses égales par ailleurs.

- Seule l’estimation de la composante de variance relative au coefficient de la variablestatut conventionnel (351 749) est significativement différente de 0 au seuil de 5%. Onen déduit que la relation liant le nombre de consultations à chacune des variablesexplicatives est différente (au sens où les coefficients β diffèrent) d’un département àl’autre.

Le modèle 3 fait intervenir les variables départements. Il a pour objet de déterminer si cescaractéristiques expliquent la variabilité des coefficients β d’un département à l’autre. Onpeut retenir plusieurs choses de ces résultats :

- Au niveau hiérarchique, deux résultats apparaissent significatifs : la variable densitémédicale et le taux d’urbanisation du département. On peut dire deux choses :

o La variable densité médicale a un impact négatif sur le nombre deconsultations moyen d’un spécialiste (-465.39). On peut donc dire qu’il y a uneffet négatif de la densité médicale sur la production moyenne en terme denombre de consultations. Donc on peut en déduire qu’il n’y a pas de demandeinduite exercée par les ophtalmologistes mais plutôt qu’il existe uneconcurrence entre les spécialistes qui défavorise la production moyenne dunombre de consultations.

109

o La variable taux d’urbanisation a un impact négatif sur le nombre deconsultations moyen d’un spécialiste (-483.70). Cet impact est difficilementinterprétable. On peut supposer que le taux d’urbanisation reflète en quelquesorte la densité médicale. Là où il y a un fort taux d’urbanisation il y a uneforte densité médicale. Il y a donc sûrement un phénomène de biais dû àl’utilisation de variables explicatives corrélées.

b) La production en K (nombre d’actes en K)On modélise ici le logarithme népérien du nombre d’actes en K produit par le spécialiste. Lesvariables individuelles utilisées sont : l’âge du spécialiste, son sexe, son statut conventionnelet son année d’installation en libéral caractérisée par une variable indicatrice (avant/après1988). Les variables de département utilisées sont : Le nombre d’actes en H, la variablebesoin (« bes »), la densité médicale et le taux d’urbanisation.

On obtient les résultats suivants :

TABLEAU 47Résultats de la modélisation du nombre d’actes en K

(NS= Non Significatif)


(décomposition de lavariance)

Modèle 2(modèle spécialiste)

Modèle 3(modèle hiérarchique)

Constante- Nombre d’actes en H- Variable besoin- Densité médicale- Taux d’urbanisation

6.17 5.91 5.980.03 (NS)

0.28-0.21

0.13 (NS)Age

- Constante -0.35 -0.36

Sexe- Constante 0.49 0.48

Statut conventionnel0.05 (NS) 0.01 (NS)

Année d’installationen libéral

- Constante -0.28 -0.28Effets aléatoires

- Spécialiste- Constante

2.68360.1900

2.51380.1479

2.50750.08373

Statut conventionnel 0.1434 0.1523

110


Variables Borne inférieure Estimation Borne Supérieure

Constante 5.8310 5.9892 6.1473

Age -0.4474 -0.3646 -0.2817

Sexe 0.3878 0.4862 0.5845

Variable d’installation -0.4753 -0.2837 -0.0920

Variable besoin 0.1249 0.2874 0.4498

Densité médicale -0.414 -0.218 -0.022

- La part attribuable à des écarts de production en terme de nombre d’actes en K entreles spécialistes au sein d’un même département et la part attribuable à des écarts interdépartements est estimée à 6,61 %

- L’estimation de la production moyenne du logarithme népérien du nombre d’actes enK tenant compte de la répartition (pondération) des spécialistes au sein desdépartements d’exercice est de 6,17.

Le modèle 2 est le modèle spécialiste. Il a pour objet d’expliquer les variations du logarithmenépérien moyen du nombre d’actes en K d’un spécialiste à un autre par les variablesobservées au niveau spécialiste. D’après les tests de significativité, on admet ici que seul lecoefficient de la variable statut conventionnel peut varier aléatoirement d’un département àl’autre. Ce modèle permet de dégager plusieurs résultats :

- La variance résiduelle après prise en compte des variables explicatives s’estfaiblement réduite (baisse de 6.33% de 2.6836 à 2.5138).

- Le paramètre du statut conventionnel n’apparaît pas significatif au seuil de 5%.- Conditionnellement au modèle, le logarithme moyen du nombre d’actes en K

caractérisé par :o Un âge du spécialiste qui est l’âge moyen des spécialisteso Un spécialiste de sexe féminin (codé 0)o Un spécialiste de secteur 2 (codé 0)

est estimé à 5.91 (soit environ 368.70 actes en K)

- Les coefficients moyens estimés pour chacune des variables explicatives (à part lavariable statut conventionnel qui n’apparaît pas significative) ont le signe attendu.Ainsi conditionnellement au modèle :

o Un spécialiste homme produit en moyenne environ 233 actes(exp(0.49+5.91)-exp(5.91)) de plus qu’une femme toutes choses égales parailleurs.

o Un spécialiste s’étant installé après 1988 produit en moyenne environ 90actes (exp(5.91)exp(5.91-0.28) de moins qu’un spécialiste s’étant installé avant1988 toutes choses égales par ailleurs.

111

o L’âge a aussi un impact négatif sur la production d’actes en K.

- Seule l’estimation de la composante de variance relative au coefficient de la variablestatut conventionnel (0.1434) est significativement différente de 0 au seuil de 5%. Onen déduit que la relation liant le nombre de consultations à chacune des variablesexplicatives est différente (au sens où les coefficients β diffèrent) d’un département àl’autre.


- Au niveau hiérarchique, deux résultats apparaissent significatifs : la variable densitémédicale et la variable besoin du département. On peut dire deux choses :

o La variable densité médicale a un impact négatif sur le logarithme moyendu nombre d’actes en K d’un spécialiste (-0.21). On peut donc dire qu’il y a uneffet négatif de la densité médicale sur la production moyenne en terme denombre d’actes en K. Donc on peut en déduire qu’il n’y a pas de demandeinduite exercée par les ophtalmologistes mais plutôt qu’il existe une sorte deconcurrence entre les spécialistes qui défavorise la production moyenne dunombre d’actes en K.

o La variable besoin a un impact positif sur le logarithme népérien moyen dunombre d’actes en K d’un spécialiste (+0.28). La clientèle potentielle favorisela production du spécialiste en terme de nombre d’actes en K.

c) La production en Kc (nombre d’actes en Kc)

On modélise ici le logarithme népérien du nombre d’actes en Kc produit par le spécialiste.Les variables individuelles utilisées sont : l’âge du spécialiste, son sexe, son statutconventionnel et son année d’installation en libéral caractérisée par une variable indicatrice(avant/après 1988). Les variables de département utilisées sont : Le nombre d’actes en H, lavariable besoin spécifique (« besKc »), la densité médicale et le taux d’urbanisation.

On obtient les résultats suivants :

112

TABLEAU 49Résultats de la modélisation du nombre d’actes en K (NS= Non Significatif)


(décomposition dela variance)


Modèle 3(modèle hiérarchique)

Constante- Nombre d’actes en H- Variable besoin

spécifique- Densité médicale- Taux d’urbanisation

4.71 4.01 4.05-0.130.25

0.22-0.15

Age- Constante -0.28 -0.29

Sexe- Constante 1.50 1.50

Statut conventionnel- Constante -0.66 -0.67

Année d’installation enlibéral

- Constante 0.07 (NS) 0.09 (NS)Effets aléatoires


2.98340.1569

2.30840.1654

2.32570.0789


Variable Borne inférieure Estimation Borne supérieure

Constante 3.9017 4.0503 4.1988

Age -0.3485 -0.2916 -0.2346

Sexe 1.3834 1.5011 1.6187

Statut conventionnel -0.8008 -0.6785 -0.5561

Nombre d’acte en H -0.2303 -0.104 -0.0304Variable besoinspécifique 0.1276 0.2517 0.3757

Densité médicale 0.0955 0.2251 0.3546

Taux d’urbanisation -0.2794 -0.1522 -0.0249

# La part attribuable à des écarts de production en terme de nombre d’actes en Kcentre les spécialistes au sein d’un même département et la part attribuable à desécarts inter départements est estimée à 5% .

# L’estimation de la production moyenne du logarithme népérien du nombre d’actesen Kc tenant compte de la répartition (pondération) des spécialistes au sein desdépartements d’exercice est de 4.71 (111.05 actes en Kc)

113

Le modèle 2 est le modèle spécialiste. Il a pour objet d’expliquer les variations dulogarithme népérien moyen du nombre d’actes en Kc d’un spécialiste à un autre par lesvariables observées au niveau spécialiste.Ce modèle permet de dégager plusieurs résultats :

# La variance résiduelle après prise en compte des variables explicatives s’est assezfortement réduite (baisse de 22% de 2.9834 à 2.3084).

# Le paramètre de l’année d’installation en libéral n’apparaît pas significatif auseuil de 5%.

# Conditionnellement au modèle le logarithme moyen du nombre d’actes en Kccaractérisé par :

o Un âge du spécialiste qui est l’âge moyen des spécialistes

o Un spécialiste de sexe féminin (codé 0)

o Un spécialiste de secteur 2 (codé 0)

est estimé à 4.01 (soit environ 55.15 actes en Kc)

- Les coefficients moyens estimés pour chacune des variables explicatives (à part lavariable de l’année d’installation qui n’apparaît pas significative) ont le signeattendu. Ainsi conditionnellement au modèle :

o Un spécialiste homme produit en moyenne environ 192 actes(exp(1.50+4.01)-exp(4.01)) de plus qu’une femme toutes choses égales parailleurs.

o Un spécialiste de secteur 1 produit en moyenne environ 27 actes(exp(4.01)-exp(4.01-0.66)) de moins qu’un spécialiste de secteur 2 touteschoses égales par ailleurs.

o L’âge a aussi un impact négatif sur la production d’actes en KC.


- Au niveau hiérarchique, tout les résultats apparaissent significatifs : la variabledensité médicale et la variable besoin spécifique du département, le tauxd’urbanisation et le nombre d’actes en H. On peut dire plusieurs choses :

o La variable densité médicale a un impact positif sur le logarithme moyen dunombre d’actes en Kc d’un spécialiste (+0.22). On peut donc dire qu’il y a uneffet de demande induite. Le spécialiste, face à la concurrence, seraitsusceptible de produire plus d’actes en Kc mieux rémunérés que lesconsultations.

o La variable besoin spécifique a un impact positif sur le logarithme népérienmoyen du nombre d’actes en Kc d’un spécialiste (+0.25). Plus le nombre depersonne âgés par spécialiste sera grand (clientèle potentielle individuelle),plus le spécialiste produira d’actes en Kc.

114

o La variable actes en H du département a un coefficient négatif. La concurrencechirurgicale publique du département joue donc un rôle « néfaste » sur laproduction en Kc du spécialiste libéral.

o La variable taux d’urbanisation a un impact négatif sur le logarithme népérienmoyen du nombre d’actes en Kc d’un spécialiste (-0.15). Cet impact estdifficilement interprétable. On peut supposer que le taux d’urbanisation reflèteen quelque sorte la densité médicale. Là où il y a un fort taux d’urbanisation ily a une forte densité médicale. Il y a donc sûrement un phénomène de biais dûà l’utilisation de variables explicatives corrélées.

2.1.4 Discussion et marche à suivre

On a donc tenté de modéliser les trois types de production. Le but étant, au final, de pouvoirassocier à un spécialiste nouvellement formé une capacité de production suivant cescaractéristiques individuelles (sexe, âge, statut conventionnel) et les caractéristiques dudépartement dans lequel il va exercer.

Plusieurs questions se posent alors :- Comment attribuer les caractéristiques individuelles des nouveaux spécialistes.- Mais surtout, dans quels départements vont exercer les nouveaux spécialistes.

Cependant, si nous revenons aux résultats vus précédemment, nous pouvons conclure surplusieurs points :

o Les modélisations n’expliquent pas une part importante de la variabilité desdifférentes productions. Ceci est sans doute dû aux choix des variablesexplicatives mais aussi à la forte variabilité qui existe au sein des variables deproduction.

o On observe que les variables individuelles (notamment le sexe et le statutconventionnel) sont des variables fortement explicatives. Il en est de mêmepour une variable de deuxième niveau : la densité médicale.

o Il y a des variables explicatives qui sont corrélées avec d’autres. C’est lecas notamment de l’âge avec l’année d’installation en libéral mais aussi desvariables besoins avec la densité médicale et le taux d’urbanisation.

Il existe donc une grande variabilité dans les variables de production. Ce qui suggère descomportements de production très variables en terme de nature (chirurgicale versus actestechniques et consultations) et en terme de quantité. Cet aspect très particulier de structure deproduction nous amène à analyser de façon plus précise les profils de production suivantplusieurs variables.

2.2 Profils de productionLe but de cette étape est d’appliquer une modélisation sur des groupes dont la variabilité desvariables de production serait réduite. Pour cela il convient dans une première partied’effectuer une Analyse en Composante Principale sur le fichier SNIR et ensuite uneClassification Hiérarchique (les méthodes de classification permettent, en séparant lesindividus d’une population en groupes homogènes, de créer une typologie des individus utileà la prise de décisions). On a utilisé le logiciel SPAD pour ces deux parties.

115

2.2.1 - L’Analyse en Composante Principale (ACP)

La partie la plus importante de l’analyse étant surtout la classification, nous allons présenterbrièvement les résultats obtenus quant à l’interprétation des axes factoriels.

a) Variables utilisées Dans cette analyse nous retrouvons notre structure hiérarchique, c’est-à-dire le niveauindividuel et le niveau département. Afin de respecter les exigences de l’ACP, on atransformé les variables de départements en variables de Classes. Les variables dedépartement sont les suivantes :

Densité médicale du département :- 1 si 4<=densité<8

• 2 si 8<=densité<11• si 11<=densité<16• si densité>= 16

Nombre d’actes en H (AH) réalisés dans les établissements publiCs du département :

• 1 si 20<=AH<3020• si 3020<=AH<7020• si 7020<=AH<12020• si AH>= 12020

Nombre d’établissements publiques (etpub) du département :

• 1 si 1<=etpub<=6• si 7<=etpub<=11• si etpub>= 11

Nombre d’établissements privés (etpriv) du département :

• 1 si 1<=etpriv<=7• si 8<=etpriv<=15• si 16<=etpriv<=20• si etpriv>= 21

Ces variables sont qualifiées dans le logiciel SPAD de variables nominales illustratives. Ilen est de même pour les variables individuelles du spécialiste comme le sexe (0 pour femmeet 1 pour homme) ainsi que le statut conventionnel (1 pour secteur 1 et 0 pour secteur 2).

L’âge du spécialiste est considéré comme une variable continue illustrative.

Les variables de production qui sont le nombre de consultations, le nombre d’actes en K et lenombre d’actes en KC sont des variables continues actives.

b) Choix du nombre d’axes

Ici il y a trois variables illustratives ce qui nous donne 3 axes à interpréter. Dans une ACPnormée, l’inertie totale de chacun des nuages (celui des spécialistes et celui des variables) estégale au nombre de variables actives (ici 3). Avec une inertie qui représente 43.39% del’inertie des nuages dans l’espace tout entier, le premier facteur est largement prépondérant.

116

Le deuxième explique 33.97% de l’inertie des nuages et si on cumule les deux premiers axeson arrive à expliquer 77.36% de l’inertie totale. On peut déjà baser l’interprétation de l’ACPsur ces deux premiers axes. Cependant le fait qu’il y ait peu de variables actives nous amène àconsidérer l’ensemble des axes dans notre interprétation. Le troisième axe explique 22.64 %de l’inertie des nuages.

c) Interprétation du premier axeAu niveau des variables actives (de production), on trouve que le premier axe sépare lesspécialistes qui font beaucoup de K et de Kc de ceux qui n’en font pas beaucoup. Au niveaudes variables illustratives, l’axe sépare les hommes des femmes et les spécialistes de secteur 1à ceux du secteur 2. De plus, le premier axe fait apparaître une distinction entre lesspécialistes exerçant dans les départements à forte concentration d’hôpitaux publiques(etpub=3) et ceux exerçant dans les départements à faible concentration d’hôpitaux publiques(etpub=1).

Pour résumer cet axe, on peut dire que :o L’axe 1 distingue les spécialistes hommes, de secteur 2, exerçant dans des

départements avec peu d’établissements publics faisant beaucoup d’actes enK, Kc des spécialistes femmes de secteur 1 exerçant dans des départementsfortement concentrés en établissements publiCs ne faisant pas beaucoupd’actes en K, Kc.

d) Interprétation du deuxième axeLe deuxième axe concerne la production en C. Il sépare les spécialistes suivant leurproduction en terme de nombre de consultations. Au niveau des variables illustratives, ilressort que cet axe distingue les spécialistes exerçant dans des départements avec des fortesdensités (AH, dens, etpriv, etpub) et ceux exerçant dans des départements de faibles densité. Ildistingue aussi les hommes des femmes.

Pour résumer cet axe, on peut dire que :

o L’axe 2 distingue les spécialistes hommes qui font beaucoup deconsultations, qui exercent dans des départements à fortes densité desspécialistes femmes qui font peu de consultations et exerçant dans desdépartements faiblement denses (au niveau médecins et établissements).

e) Interprétation du troisième axe

Le troisième axe différencie les spécialistes suivant qu’il fasse plus d’actes en K ou en Kc (ilsépare les deux types de production). Avec une légère corrélation entre les actes en K et lesconsultations (c’est-à-dire que les spécialistes faisant plus de d’actes en K auront tendance àfaire aussi plus de consultations que ceux qui font d’actes en Kc). Ici le sexe et le statutconventionnel rentrent en compte.

Pour résumer cet axe, on peut dire que :

o L’axe 3 distingue les spécialistes hommes, de secteur 2, qui font beaucoup deKc des spécialistes femmes, de secteur 1, faisant beaucoup de K.

117

Les aspects vus précédemment sont descriptifs et faiblement explicatifs. On remarque surtoutla productivité supérieure des hommes par rapport aux femmes (un aspect déjà vu dans lamodélisation globale) et le rôle du statut conventionnel dans le type de production (là aussidéjà vu dans la modélisation globale). On note aussi la non-significativité de la variable âgedans chacun des axes factoriels.

Une fois ces résultats acquis, il convient désormais d’opérer une classification hiérarchiquesur l’ensemble de la population du SNIR suivant les mêmes variables vues précédemment.

2.2.2 - Classification et caractéristiques des Classes

Le logiciel fournit automatiquement la classification. Grâce à une procédure d’optimisationdes partitions de l’arbre hiérarchique, le logiciel donne 4 Classes optimales. Nous allonsdécrire chacune des ces Classes. Pour chaque Classe, des variables et plus exactement desmodalités de variables sortent significatives. C’est ces modalités qui servent à définir laClasse ainsi que les valeurs moyennes des différentes variables de production.

a) Classe 1

TABLEAU 51Variables de production significatives de la Classe 1

1 676 individus soit 35.63 % de la population globale des spécialistes (4 704)

Variable deproduction

Moyenne de laClasse

Moyennegénérale

Ecart type de laClasse

Ecart typegénéral

C 5 877.01 3 821.50 1 590.31 2 158.76K 817.29 1 045.99 737.46 1 478.68Kc 170.57 238.55 182.09 368.79

118

TABLEAU 52Modalités significatives

Variables discrètes ModalitésPourcentagesglobaux (sur

4704)

Effectifs dans laClasse (pourcentagedans la Classe) sur

1676

Pourcentages parrapport à l’ensemble

des Classes

1 33.76 % 903 (53.88 %) 56.86 %3 30.57 % 311 (18.56 %) 21.63 %Densité4 8.57 % 17 (1.01 %) 4.22 %1 36.03 % 875 (52.21 %) 51.62 %2 19.22 % 358 (21.36 %) 39.60 %3 26.83 % 293 (17.48 %) 23.22 %Etablissements privés

4 17.92 % 150 (8.95 %) 17.79 %1 42.07 % 876 (52.27 %) 44.26 %Etablissements publics3 29.46 % 342 (20.41 %) 24.68 %1 34.38 % 694 (41.41 %) 42.92 %2 29.40 % 538 (32.10 %) 38.90 %3 17.90 % 334 (19.93 %) 39.67 %Nombre d’actes en H

4 16.28 % 76 (4.53 %) 9.92 %1 59.46 % 1 148 (68.50 %) 41.04 %

Sexe 0 40.54 % 528 (31.50 %) 27.69 %1 50.57 % 1 085 (64.74%) 45.61 %Statut conventionnel 0 49.43 % 591 (35.26%) 25.42 %

TABLEAU 53Effectifs des modalités non significatives

Variables Modalités Effectifs

Densité 2 445

Etablissements publiques 2 458

Nombre d’actes en H Réponses manquantes 34

! La Classe 1 représente donc 33.63 % de la population du SNIR. En regardant lesvaleurs moyennes des variables de production (Tableau 36), on s’aperçoit que seulecelle correspondant au nombre de consultation est supérieure à la moyenne del’ensemble de la population.

! La Classe 1 rassemble en moyenne les spécialistes qui sont le plus productif en termede nombre de consultations. En observant les modalités significatives, on peut serendre compte que les gros producteurs de consultations sont caractérisés par plusieurstraits :

o Ce sont des spécialistes exerçant dans des départements qui ne sont pas trèsdenses en terme de densité médicale et d’établissements.

o Ce sont majoritairement des hommes de secteur 1.

119

b) Classe 2

2 288 individus soit 48.64 % de la population globale des spécialistes (4704)



Moyenne de laClasse

Moyennegénérale


Ecart typegénéral

C 2 485.53 3 821.50 1 139.60 2 158.76K 603.30 1 045.99 704.38 1 478.68KC 94.49 238.55 135.24 368.79

TABLEAU 55Variable âge de la Classe 2 qui ressort significative

Variable continueillustrative

Moyenne de laClasse

Moyennegénérale


Ecart typegénéral

Age 48.83 48.35 8.12 7.50


Variables discrètes ModalitésPourcentages

globauxsur 4 704

Effectifs dans laClasse

(Pourcentage dansla Classe sur 2 288)

Pourcentagespar rapport àl’ensemble des

Classes1 33.76 % 436 (19.06 %) 27.46 %3 30.57 % 905 (39.55%) 62.93 %Densité4 8.57 % 350 (15.30 %) 86.85 %1 36.03 % 523 (22.86 %) 30.86 %2 19.22 % 396 (17.31 %) 43.81 %3 26.83 % 792 (34.62 %) 62.76 %Etablissements privés

4 17.92 % 577 (25.22 %) 68.45 %1 42.07 % 748 (32.69 %) 37.80 %Etablissements

publics 3 29.46 % 861 (37.63 %) 62.12 %1 34.38 % 638 (27.88 %) 39.46 %2 29.40 % 629 (27.49 %) 45.48 %Nombre d’actes en H4 16.28 % 583 (25.48 %) 76.11 %1 59.46 % 1 018 (44.49 %) 36.40 %Sexe 0 40.54 % 1 270 (55.51 %) 66.60 %1 50.57 % 974 (42.57%) 40.94 %Statut conventionnel 0 49.43 % 1 314 (57.43%) 56.52 %

120



Densité 2 597

Etablissements publics 2 679

Nombre d’actes en H 3 392

Réponses manquantes 46

La Classe 2 représente 48.64 % de la population totale du SNIR. Chaque valeur moyenne desvariables de production est inférieure à celle de la population totale. La Classe 2 rassemble enmoyenne les spécialistes les moins productifs sur les trois types de production. Là aussi enobservant les modalités significatives, on peut distinguer les traits suivants :

o L’âge moyen est pratiquement le même que l’ensemble de la population.o Il n’y a pas vraiment de distinction en termes de densité.o Ce sont principalement des femmes de secteur 2 mais les écarts entre

hommes/femmes et secteur 1/secteur 2 ne sont pas extrêmes.

c) Classe 3

238 individus soit 5.06 % de la population globale des spécialistes (4704)



Moyenne de laClasse

Moyennegénérale


Ecart typegénéral

C 2 203.67 3 821.50 1 872.57 2 158.76K 5 906.33 1 045.99 2 507.82 1 478.68Kc 387.19 238.55 411.74 368.79


Variablecontinue

illustrative

Moyenne de laClasse

Moyennegénérale


Ecart typegénéral

Age 47.16 48.35 6.10 7.50

121



4704)

Effectifs dans laClasse

(pourcentage dansla Classe)sur 238

Pourcentagespar rapport àl’ensemble des

Classes

1 33.76 % 58 (24.37 %) 3.65 %Densité 2 27.06 % 87 (36.55%) 6.83 %Etablissements privés 3 26.83 % 48 (20.17 %) 3.80 %

2 29.40 % 88 (36.97 %) 6.36 %Nombre d’actes en H 3 17.90 % 14 (5.88 %) 1.66 %1 59.46 % 170 (71.43 %) 6.08 %Sexe 0 40.54 % 68 (28.57%) 3.57 %1 50.57 % 169 (71.01%) 7.10 %Statut conventionnel 0 49.43 % 69 (28.99%) 2.97 %



3 75Densité 4 181 982 72Etablissements publics3 681 784 52Nombre d’actes en H

Réponses manquantes 61 2172 96Etablissements privés4 60

La Classe 3 représente 5.06 % de la population totale. Ici, le nombre de consultations moyenest inférieur à la population totale, tandis que celui du nombre d’actes en K et en Kc estsupérieur. Le nombre moyen d’actes en K de la Classe est 5.6 fois supérieur à celui de lapopulation totale. Le nombre moyen d’actes en Kc de la Classe est 1.6 fois supérieur à celuide la population totale.

La Classe 3 rassemble en moyenne les spécialistes les plus producteurs d’actes techniques.Ce sont plus des hommes de secteur 1 qui exercent dans des départements de densitésmoyennes.

122

d) Classe 4

502 individus soit 10.67 % de la population globale des spécialistes (4704)



Moyenne de laClasse

Moyennegénérale


Ecart typegénéral

K 1522.93 1 045.99 966.87 1 478.68Kc 1051.61 238.55 467.40 368.79


Variablecontinue

illustrative

Moyenne de laClasse

Moyennegénérale


Ecart typegénéral

Age 46.31 48.35 7.06 7.50



4704)

Effectifs dans la Classe(pourcentage dans la

Classe) sur 502

Pourcentages parrapport à

l’ensemble desClasses

Densité 4 8.57 % 18 (3.59 %) 4.47 %1 36.03 % 217 (43.23%) 12.80 %Etablissements

privés 4 17.92 % 60 (11.95 %) 7.12 %1 34.38 % 207 (41.24 %) 12.80 %Nombre d’actes en H 4 16.28 % 55 (10.96 %) 7.18 %1 42.07 % 257 (51.20 %) 12.99 %Etablissements

publics 3 29.46 % 115 (22.91 %) 8.30 %1 59.46 % 461 (91.83 %) 16.48 %Sexe 0 40.54 % 41(8.17 %) 2.15 %1 50.57 % 151 (30.08 %) 6.35 %Statut conventionnel 0 49.43 % 351 (69.92 %) 15.10 %

123



1 1912 146

Densité

3 147Etablissements publcs 2 130

2 1283 102

Nombre d’actes en H

Réponses manquantes 102 96Etablissements privés 3 129

La Classe 4 représente 10.67 % de la population du SNIR. Elle représente les grosproducteurs en terme de nombre d’actes en KC (4.4 fois plus en moyenne que l’ensemblede la population). Ce sont majoritairement des spécialistes hommes de secteur 2. Ils exercentmajoritairement dans des départements faiblement denses au niveau du nombred’établissements privés et publiCs. Cependant, si on regarde attentivement la variable densitémédicale, la seule modalité qui ressort significative est la numéro 4, c’est-à-dire lesdépartements les plus denses au niveau des spécialistes en ophtalmologie. Le faible nombred’établissements hospitaliers s’explique alors sans doute par la taille des établissementsexistants.

e) Honoraires par Classe

Les honoraires moyens par Classe en FF et en € sont les suivants :

TABLEAU 66Honoraires par Classe

Honoraires totaux Moyenne en FF Moyenne en€

Pourcentage du totaldes honoraires

/ensemble du SNIRClasse 1 2 170 567 191 1 295 087,82 197 434 40.51Classe 2 1 673 194 934 7 312 914,92 111 485 31.23Classe 3 382 526 564 1 607 254,47 245 024 7.14Classe 4 1 131 002 387 2 252 992,80 343 466 21.11Ensemble SNIR 5 357 291 076 1 138 879,91 173 617 -

La Classe 4 ne représente que 10.67 % de la population globale du SNIR mais 21.11 % deshonoraires totaux. A contrario, la Classe 2 qui représente 48.64 % des spécialistes cumuleseulement 31.23 % des honoraires totaux.

124

2.3 Modèles de production par Classe

Une fois cette partition effectuée, nous allons pourvoir modéliser ces différentes productionspar Classe, en utilisant les mêmes méthodes que sur la population totale. Cependant, lesClasses sont plus homogènes et devraient permettre d’obtenir des estimations plus robustes.

On estime trois types de production par Classes, en Cs, en K et en Kc. : soit, en tout, 12 sousmodèles. Les Classes ne sont pas de même taille et les deux dernières Classes ne contiennentpas beaucoup d’individus par rapport aux deux premières. On choisit donc réduire le nombrede variables explicatives. De plus, on sait que les variables de densité vues précédemmentsont relativement liées entre elles, et on ne retiendra comme variable de département que lavariable densité médicale. Pour les variables individuelles, on retient l’âge, le carré de l’âge,le sexe et le statut conventionnel. On retient le carrée de l’âge pour tenir compte du fait quela production des spécialistes augmente avec l’âge dans un premier temps, puis diminuejusqu’à la retraite. La structure des modèles est la même que celle vue dans la modélisationglobale. Les résultats s’interprètent de la même manière.

On présente ici les 12 équations retenues pour les quatre Classes. Le détail des résultats estrenvoyé en Annexe 7. Les variables retenues sont celles qui sont ressorties significatives.

2.3.1- Classe 1

a) Cs

C = 2725.17 + 134.96*AGE – 1.2817*AGE² + 390.24*SEXE + 207.73*CNV –89.63*DENS

b) Actes en K

Ln K = 4.76 + 0.089 AGE – 0.00124*AGE² + 0.35 * SEXE – 0.22*CNV

c) Actes en Kc

Ln Kc = 4.34 + 1.13* SEXE – 0.40*CNV – 0.037*DENS

2.3.2- Classe 2

d) CsC = -3906.99 + 287.23*AGE – 2.86*AGE² - 46.88*DENS

e) Actes en K

Ln K = 3.43 + 0.11*AGE – 0.001144*AGE²

f) Actes en Kc

Ln KC = 3.69 + 0.97*SEXE – 0.62*CNV

125

2.3.3 - Classe 3

g) Cs

C = 2971.67 + 625.47*SEXE + 513.31*CNV – 133.98*DENS

h) Actes en K

Ln K = 8.51 + 0.15*SEXE

i) Actes en Kc

Ln KC = 14.41 – 0.40*AGE + 0.004*AGE² + 1.63*SEXE – 0.47*CNV

2.3.4 - Classe 4

j) Cs

C = 4500.48 + 620.32*SEXE + 1307.92*CNV – 167.20*DENS

k) Actes en K

Ln K = 6.95 + 0.36*CNV

l) Actes en KcLn Kc = 6.8721

N.B : Pour cette dernière équation, aucune variable n’est ressortie significative. On a pris alors laconstante de l’équation. Celle ci se rapproche de la moyenne de la Classe en ce qui concerne lesLn K.

126

3) MODELISATION DE LA PRODUCTION DU SECTEUR PUBLIC.

Cette modélisation est très simple. Elle s’appuie sur l’enquête postale réalisée auprès desétablissements publiCs et présentée au Chapitre II pour connaître le nombre d’ETPcorrespondant à l’effectif déclaré dans l’enquête DREES. Les 637 médecins salariés dusecteur public et PSPH correspondent à 515 ETP, auxquels s’ajoutent 218 vacataires. Cesvacataires ayant souvent une activité libérale en parallèle, et participant souvent à des activitésde consultations, on a considéré que leur productivité en actes était moitié moindre que cellesdes ETP, et que leur nombre décroissait au même rythme (départs à la retraite) que lesmédecins hospitaliers titulaires. Il restait à projeter les départs à la retraite des praticienshospitaliers et assimilés. La DRESS indique des effectifs par tranche d’âge. Nous avons doncfait l’hypothèse qu’ils avaient la même distribution des âges que les médecins libéraux, maisnous avons tronqué à droite la distribution des âges, considérant que les médecins hospitaliersétaient tenus, par leur statut, de partir plus tôt à la retraite que leurs collègues libéraux. Nousavons donc plafonné les âges dans le secteur public à 67 ans. Nous avons alors réalisé untirage aléatoire de 637 âges parmi les âges de la base SNIR, tronqués à 67 ans. Nous avonseffectué dix tirages pour tester la variabilité des résultats, qui est faible. Nous avons alorsretenu la distribution moyenne des dix. A partir des départs à la retraite, on a calculé lacapacité de production en actes H des praticiens hospitaliers, à productivité annuelleconstante.

Cette simulation présente plusieurs limites. En premier lieu, elle raisonne à productivitéconstante. Dans les simulations de confrontation de l’offre avec les besoins, nous avons doncfait des hypothèses d’augmentation modérée de cette productivité. La productivité moyenneest très asymétrique à droite, un petit nombre d’établissements ayant une productivité globaletrès élevée. Mais nous ne disposions pas des éléments permettant de raisonner parétablissement, compte tenu de la non exhaustivité de notre enquête postale. Enfin, elle négligela production d’actes en Cs et en K des médecins hospitaliers en soins externes. Autrementdit, dans notre travail, il existe un potentiel d’actes réalisé dans le secteur public dont nous netenons pas compte dans un premier temps pour ajuster offre et demande.

La Figure 17 et le Tableau 67 présente l’évolution dans le temps des effectifs de médecinshospitaliers. Ceux-ci passent de 637 médecins en 2001, à 250 médecins en 2020, soit unediminution de près de 61%. La courbe suggère un changement de pente avec une accélérationdes départs à la retraite en 2009/2011. Le nombre de vacataires passerait de 218 à 85. LaFigure 17 représente le potentiel de production d’actes en H correspondant, sur la mêmepériode. Elle passe de 364 392 actes à 142 797 actes, soit également une diminution de 61%.Pour information, l’opération de la cataracte représentait en 2000 environ 62% des acteschirurgicaux réalisés dans le public. Rappelons que ces évolutions se font à temps de travailconstant (le ration ETP/effectif est constant) et à productivité constante, et sous l’hypothèseque les vacataires du secteur public partent à la retraite au même rythme que les titulaires.

127

Figure 17

Effectifs publics et PSPH

0100200300400500600700

2001

2003

2005

2007

2009

2011

2013

2015

2017

2019

EffectifsETPEff. Vacataires

TABLEAU 67

Année Effectifs ETP Eff. Vacataires

2001 637 516 218

2002 621 503 213

2003 614 497 210

2004 606 491 207

2005 598 484 205

2006 591 479 202

2007 582 471 199

2008 569 461 195

2009 557 451 191

2010 546 442 187

2011 532 431 182

2012 508 411 174

2013 483 391 165

2014 455 369 156

2015 422 342 144

2016 389 315 133

2017 356 288 122

2018 324 262 111

2019 287 232 98

2020 250 203 86

128

Figure 18

Actes en H dans le secteur public et PSPH

100000

150000

200000

250000

300000

350000

400000

2001 2003

2005

2007

2009

2011

2013

2015

2017

2019

129

VI. CONFRONTATION DE L’OFFRE ET DE LA DEMANDE

La confrontation de la capacité prévisionnelle de l’offre et les prévisions de demande se faitselon le schéma suivant. Dans un premier temps, on simule le départ à la retraite des médecinsophtalmologistes, en faisant l’hypothèse d’une cessation d’activité à 65 ans. Cette prévision sefait à partir des données du SNIR pour la médecine libérale, et à partir de la connaissance dela répartition par Classe d’âge des médecins salariés du secteur public et PSPH. Pour lamédecine libérale, cette projection est faite pour les quatre Classes que nous avons identifiées.Pour la médecine libérale, on utilise alors les modèles d’estimation de l’activité par typed’actes par Classe, pour calculer une capacité prévisionnelle de production des médecinsspécialistes actuellement en activité. Pour les médecins salariés à l’hôpital, on se base sur laproductivité moyenne observée aujourd’hui, pour calculer le nombre prévisionnel d’actesproduits. Pour la médecin libérale, cette estimation de la capacité de production est faite pourles années 2005, 2010, 2015 et 2020.

Pour le secteur libéral, on confronte dans un deuxième temps cette offre prévisionnelle auxbesoins prévisionnels établis au Chapitre IV. On rappelle que cette prévision est faite, d’unepart, sur le total d’actes en Cs+K, et d’autre part sur les actes chirurgicaux en Kc. On constatealors un éventuel besoin non satisfait, et on calcule pour chaque année cible le nombre demédecins qu’il faudrait pour égaliser offre et besoin. Ce nombre de médecins est estimé parClasse de 1 à 4. On répète l’opération jusqu’en 2020, en tenant compte des médecins entrantsdont le nombre a été calculé à la période précédente. On ne connaît de ces médecins que leurClasse et leur âge moyen, aussi utilise-t-on pour calculer leur apport la productivité moyennede chaque Classe et par tranche d’âge. Plusieurs scénarios sont alors testés.

Pour le secteur hospitalier public, la simulation n’est pas individu par individu, mais pour toutle secteur. On calcul comme ci-dessus, mais année par année de 2000 à 2020, l’écart entreoffre prévisible en fonction des départs à la retraite, et besoins estimés au Chapitre IV. On sesert de l’outil Solveur sur Excel pour calculer le nombre d’entrants nécessaire par an pourcombler les besoins. Pour ce modèle, on, peut également introduire des hypothèses surl’augmentation de productivité des spécialistes hospitaliers Publics.

1) LE SECTEUR LIBERAL

1.1 Les départs à la retraite par Classe

Les effectifs des différentes Classes des spécialistes des années 2000, 2005, 2010, 2015 et2020 sont les suivants : on peut observer qu’en variation relative, ce sont les Classes 1 et 2 quiperdent relativement le plus d’effectifs. La Figure 19 visualise les évolutions du Tableau 68.Le décrochage des effectifs se fait pour toutes les Classes à partir de 2010, mais il est plusmarqué pour les Classes les plus nombreuses. Ce phénomène n’est pas surprenant. Ilcorrespond en partie au fait que dans les Classes les plus productrices d’actes techniques etchirurgicaux, il existe proportionnellement plus de médecins installés après 1988.

130

TABLEAU 68Evolution des effectifs par Classe : départs à la retraite

2000 2005 2010 2015 2020

Classe 1 1 676 1 572 1 420 1 083 624

Classe 2 2 288 2069 1 871 1 453 846Classe 3 238 232 216 162 109Classe 4 502 483 448 375 245

TOTAL 4 704 4 356 3 955 3 073 1 824

Figure 19

Evolution des effectifs en fonction des départs à la retraite

0

1000

2000

3000

4000

5000

2000 2005 2010 2015 2020

Total Classe2 Classe1Classe 4Classe 3

1.2 Analyse cartographique de l’impact des départs à la retraite

Les cartes suivantes permettent de visualiser l’évolution géographique de la densité desmédecins libéraux par Classe sur l’ensemble du territoire. On peut dans un premier tempsobserver que les spécialistes des Classes 1 et 2 se répartissent sur tout le territoire, ce qui estattendu compte tenu de leurs effectifs, alors que les spécialistes des Classes 3 et 4 sontbeaucoup plus concentrés sur les zones à forte concentration urbaine. Parmi celles-ci, leszones les plus denses seraient du reste les moins touchées par les départs à la retraite, parrapport aux zones qui leur sont périphériques. Respectivement, 2 et 8 départements n’auraientplus aucun spécialiste de Classe 1 et 2 en 2020, et respectivement 13 et 11 départementsn’auraient plus de spécialistes de Classe 3 et 4.

134

1.3 Evolution de la capacité de production des médecins spécialistes sans flux d’entrées.

Ces évolutions ont été calculées à partir des modèles estimés par Classe au Chapitre 5. Pource faire, on a besoin d’estimer les densités de médecins spécialistes et leur évolution au coursdu temps. Elles ont été recalculées par année de la façon suivante. Dans un premier temps, àpartir du SNIR, on connaît l’évolution du nombre de médecins en activité par Classe et pardépartement. Pour calculer le dénominateur, c’est-à-dire la population par département, onutilise les projections de l’INSEE. Celles-ci sont fournies par région, aussi a-t-on faitl’hypothèse que le rythme d’évolution des populations départementales est homogène danschaque région, ce qui est évidemment inexact mais introduit cependant un biais minime dansle calcul des densités.

On obtient alors les résultats suivants par Classe et par type d’actes (Cs, K, Kc).

1.3.1 Offre en actes en Cs

Les productions estimées sont donc obtenues grâce aux équations des modèlesde production.

a) . Classe 1

TABLEAU 69Productions estimées en consultations de la Classe 1

2005 2010 2015 2020

Nombre de spécialistes 1 572 1 420 1 083 624

Nombre de consultations 10 356 218 8 532 993 6 626 878 391 4871

b) Classe 2


. 2005 2010 2015 2020

Nombre de spécialistes 2069 1871 1453 846

Nombre de consultations 5 498 900 4 990 032 3 898 362 2 314 353

c) Classe 3


2005 2010 2015 2020

Nombre de spécialistes 232 216 162 109

Nombre de consultations 569 188 561 926 465 731 358 490

135

d) Classe 4


2005 2010 2015 2020

Nombre despécialistes 483 448 375 245

Nombre deconsultations 1 930 081 1 863 095 1 669 155 1 203 710

e) Productions totales en Consultations

TABLEAU 73Productions totales estimées en consultations

2000 2005 2010 2015 2020

Nombre despécialistes 4 704 4 356 3955 3 073 1 824

Nombre deconsultations 17 976 320 1 835 4387 15 948 046 12 660 126 7 791 424

Figure 20

e consultations

Si l’on prend en compte uniquement les départs à la retraite à 65 ans et si l’on ne considèrepas l’arrivée de nouveaux spécialistes, on peut constater une baisse de 61.22 % desspécialistes en activité entre 2000 et 2020. Cette baisse s’accompagne d’une diminution de56.65 % de la production en terme de consultations. Cette baisse s’accentue surtout après2005.

136

1.3.2. Offres en actes en K

a) Classe 1

TABLEAU 74Productions estimées en actes en K de la Classe 1

2005 2010 2015 2020

Nombre despécialistes 1 572 1 420 1 083 624

Nombre d’actesen K 1 294 073 536 456 347 590 172 198

b) Classe 2


2005 2010 2015 2020


Nombre d’actesen K 499 662 393 249 264 707 13 6546

c)Classe 3


2005 2010 2015 2020


Nombre d’actesen K 1 281 329 1 193 319 89 3993 60 2011

d)Classe 4


2005 2010 2015 2020


Nombre d’actesen K 572 315 530 716 444 845 294 857

137

b) Productions totales en actes en K

TABLEAU 78Productions totales estimées en actes en K

2000 2005 2010 2015 2020

Nombre despécialistes 4 704 4 356 3 955 3 073 1 824

Nombre d’actesen K 4 920 338 3 647 379 2 653 740 1 951 135 1 205 612

Figure 21

E v o lu tio n d u n o m b re p ré v u d 'a c te s e n K p ro d u its (sa n s n o u v e a u x s p é c ia lis te s a rriv a n ts )

0

1000 000

2000 000

3000 000

4000 000

5000 000

6000 000

2000 2005 2010 2015 2020

N om bre d ’a c tes e n K

Ici la baisse de la population des spécialistes libéraux entraîne une réduction de 75.5% desactes en K effectués entre 2000 et 2020.

1.3.3 Offres en actes en Kc

a) Classe 1TABLEAU 79

Productions estimées en actes en Kc de la Classe 1

2005 2010 2015 2020


Nombre d’actesen KC 173 262 158 662 127 115 78 920

138

b) Classe 2

TABLEAU 80Productions estimées en actes en Kc de la Classe 2

2005 2010 2015 2020


Nombre d’actesen Kc 113 704 101 258 76 142 45 098

c) Classe 3

TABLEAU 81 Productions estimées en actes en KC de la Classe 3

2005 2010 2015 2020


Nombre d’actesen Kc 48 611 49 344 40 266 32 585

d) Classe 4TABLEAU 82

Productions estimées en actes en Kc de la Classe 4

2005 2010 2015 2020


Nombre d’actesen KC 46 6082 432 308 361 865 236 418

e) Productions totales en actes en Kc

TABLEAU 83Productions totales estimées en actes en Kc

2000 2005 2010 2015 2020

Nombre despécialistes

4 704 4 356 3 955 3 073 1 824

Nombre d’actesen KC 1 122 135 801 659 741 572 605 388 39 3021

139

Figure 22

Evolution du nombre prévu d'actes en Kc produits (sans nouveaux spécialistes arrivants)

0

200000

400000

600000

800000

1000000

1200000

2000 2005 2010 2015 2020

Nombre d’actes en Kc

Les départs à la retraite entraînent une diminution de 65 % des actes en KC produitsde 2000 à 2020.

1.4 Evolution des besoins en actes de spécialistes et calcul du nombre de spécialistesnécessaires.

La méthode de calcul de ces évolutions a été présentée au Chapitre IV. On rappelle que nousretenons deux scénarios principaux. Le premier est calé sur une prévalence médiane, lesecond sur une prévalence haute. Dans le premier scénario, on fait l’hypothèse que les besoinssont satisfaits à l’année 2000. Dans le deuxième scénario, par construction, on part avec unedemande non satisfaite. On a également traité deux scénarios complémentaires, assortis àl’hypothèse de prévalence basse. Le premier fait l’hypothèse d’une entrée très progressive desopticiens sur l’activité réfraction, au rythme de 1% par an pendant 20 ans. Ce choix peutparaître non réaliste : si cette activité était ouverte, il est probable que la part d’activité prisepar les opticiens pourrait être rapidement plus importante. Mais d’un autre côté, ce scénario àcroissance lente pourrait simuler une politique volontairement graduelle, pour ne pas pénaliserbrutalement les spécialistes réalisant une grande partie de leur activité sur la réfraction, etpour favoriser une diffusion contrôlée de cette ouverture en termes de qualité de la prestation(agrément sélectif des opticiens lunetiers). De toute façon, ce scénario donne un ordre degrandeur de l’impact attendu d’un tel changement. Le dernier scénario simule les effets d’uneaugmentation de 10% de la capacité moyenne de production des spécialistes de la Classe 2,qui ont le plus bas niveau de production.

Nous avons alors procédé de la façon suivante pour tous les scénarios. A l’année 2005, nousavons estimé les besoins non satisfaits et nous les avons comparé, type d’actes par typed’actes, aux capacités de production des spécialistes en activité à cette date. On rappelle quel’on analyse, d’un côté, la somme des actes en Cs et K, de l’autre, les actes en Kc. En utilisantles moyennes de production de chaque Type d’actes par Classe de spécialistes, nous calculonsalors le nombre de médecins qui auraient dû s’installer sur la période 2000-2005 pour comblerle décalage entre besoins et offre.

140

On utilise les moyennes de production par Classe d’âge, avec les Classes suivantes :# de 33 ans à 37 ans.# de 38 ans à 42 ans.

# de 43 ans à 47 ans.# de 48 ans à 52 ans.

Au cours de la période 2001-2005, on fait l’hypothèse que les médecins entrants ont un âgemoyen égal à l’âge moyen de la première Classe, soit 35 ans. On utilise l’outil SOLVEUR pour déterminer quelle est la meilleure combinaison possible du nombre de spécialistes dechaque Classe qu’il faut recruter pour satisfaire les besoins. On divise ensuite le nombre totalde médecins ainsi obtenus par 5 pour obtenir les flux annuels de formation. Le système estrésolu sous la contrainte qu’il n’y ait pas de surcapacité majeure d’offre en fin de période.

Une fois ce nombre obtenu à la première étape, soit 2005, on recommence l’opération pour2010, mais en intégrant la production des médecins entrants sur la période 2001-2005. Onutilise pour ce faire la production moyenne par type d’actes, par Classe de spécialistes et parClasse d’âge. L’âge moyen de ces spécialistes passe de 35 ans à 40 ans. L’opération se répètede proche en proche jusqu’à l’année 2020.

Cette méthode est plus grossière qu’une méthode de simulation année par année, mais cessimulations prenaient trop de temps car elles sont difficilement automatisables. En effet, ondoit à chaque étape utiliser le SOLVEUR et vérifier que les solutions qu’il propose ne sontpas trop aberrantes. Mais cette simplification a un coût : elle surestime le nombre despécialistes à former, puisqu’elle est fondée sur une évolution globale sur 5 ans : on ajuste lenombre de spécialistes sur l’écart le plus grand entre deux étapes de 5 ans, alors, qu’année parannée, l’évolution du décalage entre - offre et demande - est plus faible.

Cette méthode a une autre limite. Nos équations de calcul de la capacité prévisionnelle del’offre tiennent compte de la baisse de la densité de médecins spécialistes par département. Enrègle générale, lorsque cette densité baisse, la capacité de production des spécialistes en actesCs augmente, grâce à une diminution de la concurrence locale. Mais nous ne pouvons pasrecalculer les densités par département avec les nouveaux entrants, car nous n’avons pasréalisé un modèle permettant de simuler pour chaque nouveau spécialiste son choix d’undépartement d’exercice. De ce fait, nous surestimons la capacité d’offre des médecins actuelset des médecins entrants, et nous sous-estimons donc les « vrais » flux d’entrée. Cette sous-estimation vient alors compenser sans doute partiellement la surestimation des flux d’entréeliée au raisonnement par période de cinq ans.

Enfin, une autre limite de l’exercice est que le SOLVEUR propose des solutions qui sontpar construction de l’outil assez proches des situations initiales, notamment en matière derépartition des spécialistes par Classe. On ne simule donc pas des évolutions massives descomportements de production des spécialistes. On verra néanmoins que les résultatsconduisent à terme à des changements assez importants de répartition des effectifs par Classe.

141

1.5 Résultats

1.5.1 Scénario de base

Les besoins sont calculés avec la prévalence médiane.

TABLEAU 84Besoins scénario de base Cs + K

2000 2005 2010 2015 2020Besoins scénario de base(prévalence médiane) 22 896 658 23 872 616 24 654 505 25 585 950 26 467 696

Offre disponible en C+K 22 896 658 22 001 766 18 601 786 14611261 89 97 036

Besoins non satisfaits C+K 0 1 870 850 60 52 719 10 974 689 17 470660

TABLEAU 85Besoins - scénario de base Kc

2000 2005 2010 2015 2020Besoins non satisfaits enactes en KC

0 401 697 574 261 809 302 1 141341

Figure 23

Evolution du "gap" entre l'offre et les besoins (C+K)

0

5000000

10000000

15000000

20000000

25000000

30000000

2000 2005 2010 2015 2020

Besoins scénario debase (prévalencemédiane)Offre disponible enC+K

142

Figure 24

Evolution du "gap" entre l'offre et les besoins (actes en Kc)

0200000400000600000800000

10000001200000140000016000001800000

2000 2005 2010 2015 2020

Besoins en actes en Kc

Offre disponible en actesen Kc

Les résultats de la simulation pour le scénario de base (prévalence médiane ) sont lessuivants :

TABLEAU 86Flux d’entrée - scénario de base

Classe 1 Classe 2 Classe 3 Classe 4 Total

2005 1 572 2 069 232 483

Entrants 0 39 1 424 465

Nvx Eff 1 572 2 108 233 907 4 821

% Classe 32.61 43.73 4.84 18.82

2010 1 420 1871 216 448

Entrants 465 0 82 0 547

Nvx Eff 1 885 1 910 300 872 4 967

% Classe 37.95 38.46 6.03 17.56

2015 1083 1453 162 375

Entrants 753 0 0 0 753

Nvx Eff 2301 1 492 246 799 4 838

% Classe 47.56 30.84 5.08 16.52

2020 624 846 109 245

Entrants 515 0 257 147 919

Nvx Eff 2 357 885 450 816 4 508

% Classe 52.28 19.63 9.98 18.11

143

Le nombre total de spécialistes entrants est de 2684. Ceci correspond à des flux annuels de 93spécialistes par an de 2001 à 2005, de 109 spécialistes par an de 2006 à 2010, de 151 spécialistespar an de 2011 à 2015, et enfin de 184 spécialistes par an de 2016 à 2020. Ces entrées ne se fontpas de façon homogène par Classe. Au cours de la première période, les besoins les plus importantssont des besoins de spécialistes à forte activité chirurgicale ; dans la deuxième et la troisièmepériode, ce sont des besoins de spécialistes à activité à dominante médicale, au cours de la dernièrepériode les recrutements entre spécialistes de Classe 1 d’un côté, et de Classe 3 et 4 de l’autre,s’équilibrent. Le nombre total de spécialistes en exercice croît, puis décroît. Il est de 4508 en 2020contre 4704 en 2000. Ceci résulte de l’effet croissance de la production par médecin avec l’âge, lesentrants de la première et de la deuxième période atteignant en dernière période leur maximum decapacité de production.

1.5.2 Scénario avec prévalence haute ajustée

Les besoins sont calculés avec la prévalence haute ajustée.

TABLEAU 87Besoins : scénario prévalence haute Cs + K

2000 2005 2010 2015 2020Besoins scénario avecprévalence hauteajustée

24 030 278 25 120 360 25 956 696 26 941 342 27 870 316

Offre disponible enCs+K 22 896 658 22 001 766 18 601 786 14 611 261 8 997 036

Besoins nonsatisfaits Cs+K

1 133 620 3 118 594 735 4910 12 330 081 18 873 280

Figure 25

Evolution du "gap" entre l'offre et les besoins (Cs+K)

0

5000000

10000000

15000000

20000000

25000000

30000000

2000 2005 2010 2015 2020

Besoins scénarioprévalence hauteajustéeOffre disponible enCs+K

144

Les résultats pour la simulation du scénario de la prévalence haute ajustée sont les suivants :

TABLEAU 88Flux d’entrées - scénario prévalence haute


2005 1 572 2 069 232 483

Entrants 64 0 127 339 530

Nvx Eff 1 636 2 069 359 822 4 886

% Classe 33.48 42.35 7.35 16.83

2010 1 420 1 871 216 448

Entrants 552 0 61 0 613

Nvx Eff 2 035 1 871 405 787 5 098

% Classe 39.92 36.70 7.93 15.44

2015 1 083 1 453 162 375

Entrants 573 7 147 7 734

Nvx Eff 2 271 1 460 497 722 4 950

% Classe 45.88 29.50 10.05 14.58

2020 624 846 109 245

Entrants 521 0 256 137 914

Nvx Eff 2 333 853 700 729 4 615

% Classe 50.55 18.49 15.17 15.79

Le total de spécialistes entrants sur 2000-2020 est de 2 791. Les flux annuels d’installationsont logiquement plus importants : 106 par an au cours de la première période, 123 par an aucours de la deuxième période, 147 par an au cours de la troisième période, et 183 par an aucours de la dernière période. Le décalage est double : on part d’une demande non satisfaite quiest rattrapée au cours de la première période, et c’est ensuite l’effet de prévalence haute quicrée des besoins supplémentaires. On observe que par rapport au scénario précédent, il estnécessaire de recruter aussi des médecins de la Classe 1, grosse productrice de consultationsNéanmoins, on se retrouve en 2020 encore avec moins de spécialistes libéraux qu’en 2000,4 615 contre 4 704. A nouveau, ceci s’explique par l’effet croissance de la production parmédecin avec l’âge.

145

1.5.3 Scénario « opticien »

Ce scénario est calculé à partir du scénario de base en termes de prévalence. Les besoins sontles suivants :

TABLEAU 89Besoins en Cs – scénario « opticien »

2000 2005 2010 2015 2020Besoins scénario"opticien" 22 896 658 23 108 133 23 069 793 23 106 581 2 3034 348

Offre disponible en Cs+ K 22 896 658 23 108 133 23 069 793 23 106 581 2 3034 348

Besoins non satisfaits 0 1 106 367 4 468 007 8 495 320 14 037 312

Figure 26

Evolution du "gap" entre l'offre et les besoins(Cs + K)

0

5000000

10000000

15000000

20000000

25000000

2000 2005 2010 2015 2020

Besoinsscénario"opticien"

Offre disponibleen Cs+K

L’effet « opticiens » est très important, puisqu’il conduit à stabiliser les besoins en actes enCs+K (par la diminution du nombre de Cs). Il est le plus important par construction endernière période, puisqu’en 2020 20% de l’activité de réfraction est faite par les opticiens. Onobtient alors les flux de recrutement suivants. Le flux de recrutement nécessaire est de 86médecins par an sur la première période, de 64 par an sur la deuxième période, de 126médecins par an sur la troisième période, et de 156 médecins par an sur la quatrième période.Le nombre total de médecins entrants est de 2159, soit 525 de moins que pour le scénario debase et 632 de moins que pour le scénario de prévalence haute.

146

TABLEAU 90Flux d’entrées – scénario –« opticien »


2005 1 572 2 069 232 483

Entrants 0 0 0 432 432

Nvx Eff 1 572 2 069 232 915 4 788

% Classe 32.83 43.21 4.85 19.11

2010 1 420 1 871 216 448

Entrants 256 0 58 6 320

Nvx Eff 1 676 1 871 274 886 4 707

% Classe 35.61 39.75 5.81 18.83

2015 1 083 1 453 162 375

Entrants 471 0 69 88 628

Nvx Eff 1 810 1 453 289 901 4 453

% Classe 40.65 32.63 6.48 20.24

2020 624 846 109 245

Entrants 382 0 241 156 779

Nvx Eff 1 733 846 477 927 3 983

% Classe 43.50 21.24 11.98 23.28

1.5.4 Augmentation de la productivité de la Classe 2

Un dernier scénario a simulé l’effet d’une augmentation de 10% de la productionmoyenne d’actes en Cs de la Classe 2. Le nouveau des productivités moyennes est lesuivant :

147

TABLEAU 91Production/Classe – scénario productivité

Classe (29-37) Classe 1 Classe 2 Classe 3 Classe 4

C 5 481.11 2 129.16 2 460.86 3 343.26K_ACT 837.41 724.52 5789.43 1592.02KC_ACT 307.32 154.10 536.29 930.33


C 5891.88 2697.94 2143.22 3821.07K_ACT 897.19 707.34 6448.44 1611.20KC_ACT 201.95 116.78 447.16 1064.62


C 5 792.00 2 962.75 2 160.32 3 696.59K_ACT 891.55 647.32 5 616.55 1 519.19KC_ACT 156.84 85.98 311.20 1068.16


C 5 968.93 2 907.58 2 426.33 4 019.72K_ACT 826.94 579.41 6 126.33 1 576.15KC_ACT 157.48 88.89 390.93 1 076.63

Après prise en compte de ces modifications, la simulation a donné des résultats très prochesdu premier scénario. Ceci s’explique par les caractéristiques du modèle : il est plus facile derépondre aux besoins en actes Cs+K par le recrutement de spécialistes qui ont le profil deproduction de la Classe 1, et dont la production moyenne est environ deux fois plus forte quecelle de la Classe 2. Il faudrait donc une augmentation substantielle de la production desspécialistes de cette Classe pour qu’ils contribuent de façon efficace à la réduction dudécalage entre offre et besoins.

148

TABLEAU 92Flux d’entrée – scénario productivité


2005 1 572 2069 232 483

Entrants 0 39 1 424 465

Nvx Eff 1 572 2 108 233 907 4 821

% Classe 32,61 43,73 4,84 18,82

2010 1 420 1 871 216 448

Entrants 463 0 82 0 545

Nvx Eff 1 883 1 910 299 872 4 965

% Classe 37,93 38,47 6,03 17,57

2015 1 083 1 453 162 375

Entrants 754 0 0 0 754

Nvx Eff 2 300 1 492 245 799 4 837

% Classe 47,56 30,85 5,07 16,53

2020 624 846 109 245

Entrants 514 0 257 147 918

Nvx Eff 2 355 885 449 816 4 506

% Classe 52,27 19,64 9,97 18,12

2) LE MODELE HOSPITALIER PUBLIC ET PSPH

Le modèle d’ajustement entre l’offre chirurgicale publique et PSPH et la capacité deproduction de ce secteur est fondé sur l’apport d’une nombre de médecins formés par an etqui choisissent de faire carrière à l’hôpital. Pour simuler différentes hypothèses, nous avonsutilisé l’outil SOLVEUR sur EXCEL . Dans notre cas, cet outil fonctionne comme unprogramme d’optimisation sous contrainte. Plus exactement, étant donné une valeur cible (icil’équilibre entre offre et demande), il recherche la combinaison des paramètres variablespossibles (ici le nombre d’entrées) permettant d’atteindre la cible sous contraintes (ici, parexemple, l’absence de décalage entre offre et demande année par année). En l’occurrence,dans ce modèle, nous disposons de quatre variables d’ajustement de l’offre publique. Lapremière est le nombre de médecins recrutés. La deuxième est le temps de travail desmédecins hospitaliers. On a observé à partir de l’enquête postale que chaque médecinhospitalier titulaire représentait 0,81 ETP. Si ce temps de présence augmente, la capacité deproduction également. La troisième est le nombre d’actes en H par médecin et par an. Lamoyenne actuelle par ETP est de 601 actes, correspondant à environ 3 actes par jour ouvrable.On ne peut pas augmenter cette productivité de façon rapide, car elle est très variable selon lesétablissements. On simulera donc des augmentations annuelles régulières en n’excédant pas5%. Enfin, le nombre de vacataires peut servir de variable d’ajustement. On fera l’hypothèsequ’ils rentrent au même rythme que les médecins titulaires.

149

2.1 Scénario de base

Le scénario de base est très simple. Le SOLVEUR permet de calculer les flux d’entrée quivont équilibrer les besoins, en raisonnant à temps de travail et productivité constante au coursdu temps, et en se donnant comme contrainte un équilibre entre offre et demande. On obtientalors les résultats suivants, qui tient compte également d’un apport de vacataires.

TABLEAU 93Flux d’entrées – scénario de base

Nom Entrées Effectifs annuels

Année 2002 25 646

Année 2003 13 651

Année 2004 17 660

Année 2005 17 669

Année 2006 15 678

Année 2007 18 687

Année 2008 22 696

Année 2009 21 705

Année 2010 20 714

Année 2011 22 722

Année 2012 33 731

Année 2013 35 741

Année 2014 38 751

Année 2015 43 761

Année 2016 42 770

Année 2017 44 781

Année 2018 44 793

Année 2019 49 805

Année 2020 49 817

Si on reste sur l’hypothèse que seulement 10% des spécialistes formés choisissent une carrièrehospitalière public ou PSPH, cela conduirait au niveau national à des promotions annuellesd’internes de l’ordre de 280 médecins, ce qui est irréaliste. On utilise alors dans les scénariossuivants la variation des autres paramètres d’ajustement.

2.2 Scénarios avec ajustement du temps de travail

Les scénarios tenant compte d’une augmentation du temps de travail des spécialistes sontfondés sur une fonction logarithmique d’évolution du ratio nombre ETP/Effectifs, qui est de0,81 au départ du scénario. Une première simulation permet d’obtenir un ratio de 90% en2020, avec une croissance plus rapide en début de période ; un deuxième scénario aboutit à

150

une ration de 95% en 2020. Dans les deux cas, l’hypothèse sous-jacente est celle d’unchangement de comportement des spécialistes hospitaliers et surtout de la mixité du tempsplein/mi-temps. Compte tenu du choix fait d‘un fonction logarithmique, l’effet del’augmentation du temps de travail se fait sentit surtout sur les premières années, endiminuant notablement les flux de recrutement requis. Puis il a un effet cumulé au cours dutemps qui se ralentit. Les flux d’entrée pour les deux scénarios sont les suivants.

TABLEAU 94Flux d’entrées – scénario « temps de travail »

Année Flux d'entrée:ratio final 90%

Flux d'entrée:ratio final 95%

Effectifsannuels

Année 2002 10 631 3 624Année 2003 4 628 0 617Année 2004 11 631 8 617Année 2005 12 635 10 619Année 2006 11 640 10 622Année 2007 14 645 13 626Année 2008 19 651 18 630Année 2009 18 657 17 635Année 2010 17 663 16 640Année 2011 20 669 19 645Année 2012 31 675 30 650Année 2013 32 683 31 657Année 2014 36 690 35 663Année 2015 41 698 40 670Année 2016 40 705 39 677Année 2017 42 714 41 684Année 2018 41 723 40 693Année 2019 47 733 46 702Année 2020 47 743 46 711

TOTAL 493 461

Le fait que les effectifs diminuent les premières années s’expliquent par l’augmentation dutemps de travail, qui vient partiellement compenser les départs à la retraite. On observe que siles flux d’entrée sont bas les 5 premières année, ils croissent beaucoup plus vite à partir de2007/2008, ce qui s’explique par un départ important à la retraite au cours de ces années, quine peut plus être compensé par l’augmentation du temps de travail.

2.3 Scénarios avec augmentation de la productivité

On rappelle que dans le modèle, augmentation de la productivité signifie augmentation dunombre moyen annuel d’actes en H. Ici, nous avons pris une augmentation constante au coursdu temps, et nous avons testé deux taux : 2.5% par an, et 3,5% par an. Le premier taux faitpasser la productivité moyenne annuelle par ETP de 601 actes à 960 actes par an en 20 ans,soit une augmentation cumulée de 60%, et le passage de 3 actes par jour (en comptant 200jours ouvrables) à 5 actes par jour. Le deuxième taux fait passer la productivité annuelle à

151

1 155 actes, soit un quasi-doublement et un nombre d’actes par jour de 6. On rappelle ici ànouveau que ce raisonnement est assez théorique, dans la mesure où le ratio du nombred’actes par ETP entre établissements est très variable, et que certains gros établissementsn’ont peut-être pas de marge de productivité à l’heure actuelle. Par ailleurs, l’augmentation del’activité chirurgicale ne doit pas se faire au détriment de l’activité en soins externes, que nousn’avons pas pu analyser. Ces réserves étant faites, on obtient les résultats suivants :

TABLEAU 95Flux d’entrées – scénario « productivité »

Année Flux d'entréesprod.2,5% Effectifs Flux d'entrée prod. 3,5% Effectifs

Année 2002 11 632 6 627Année 2003 -1 624 -6 614Année 2004 3 620 -2 604Année 2005 3 615 -2 594Année 2006 2 609 -3 584Année 2007 4 604 -1 574Année 2008 8 599 3 565Année 2009 7 594 2 555Année 2010 6 589 1 545Année 2011 8 583 4 535Année 2012 19 577 14 525Année 2013 20 573 16 516Année 2014 23 568 19 507Année 2015 28 563 24 498Année 2016 27 557 24 489Année 2017 29 553 25 480Année 2018 28 549 24 472Année 2019 33 545 29 465Année 2020 33 541 29 457

TOTAL 291 207

Comment interpréter les flux de rentée négatifs ? Ils signalent que dans les premières années,une augmentation de la production annuelle d’actes par ETP suffirait à concilier demande etoffre, et cela de façon durable dans les deux cas. Par apport aux effets de l’allongement dutemps de travail, l’augmentation de productivité a un effet plus massif et cumulatif au coursdu temps, retardant d’autant les besoins de recrutement massifs, qui surviennent en 2012 dansles deux cas de figure. A cette date, ils ne peuvent plus pallier les départs à la retraite, mais ilsdiminuent considérablement un besoin de formation, qui reste cependant massif (entre 14 et33 entées par an à partir de 2012.

2.3 Les scénarios lissés.

Les analyses paramètre par paramètre nous enseignent deux résultats :le modèle est plussensible à une augmentation de la productivité que du temps de travail, le vrai déficit est tardifet conduit à une rupture dans les flux de formation qui n’est pas gérable. Pour cette raison,

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nous avons utilisé le modèle non pas pour trouver des solutions optimales, mais pour chercheren tâtonnant des solutions acceptables, c’est-à-dire fondées sur des flux relativement régulierssitués entre 6 et 10 entrées par an. Nous avons testé 6 par an, parce que cela correspondrait àun flux de formation annuel de 60 internes par an environ, ce qui n’est pas très loin dupotentiel de formation des dernières années.La limite supérieure de 10 nous est indiquée par des tests que nous avons fait et dont nous nerendrons pas compte dans le détail ici. Nous avons procédé de la façon suivante. Nous avonscalculé quel devait être le taux annuel d’augmentation de productivité pour équilibre offre etdemande, sous l’hypothèse que le ratio ETP/effectif passait de 81% en 2002 à 90 % en 2020,et ce, avec des flux de rentrée réguliers.

Le Tableau 96 présente les résultats obtenus.

TABLEAU 96Scénario « Lissé »

Flux par an 6 7 8 9 10Productivité 4% 3.6% 3.35% 3.05% 3%

Ce résultat s’accompagne du constat d’une surcapacité de production qui dure de façonvariable suivant les flux d’entrants, mais qui se concentre essentiellement sur les premièresannées. Autrement dit, en recrutant tôt, on constitue à l’avance le réservoir d’effectifs requispour faire face aux départs à la retraite dont le rythme commence à augmenter en 2008/2009.A contrario, cet excédent de capacité peut venir suppléer une offre libérale qui seraitinsuffisante.

3) SYNTHESE DES RESULTATS

On peut maintenant proposer une fourchette des flux annuels de formation requis pouréquilibrer offre et demande, en prenant les combinaisons possibles des résultats obtenus pourles spécialistes libéraux et des spécialistes hospitaliers. Pour les premiers, nous excluons lescénario de l’augmentation de la production moyenne de la Classe 2. Pour les derniers, nousne retenons que les scénarios lissés, ce qui implique un léger excédent de la capacité d’offreen actes chirurgicaux sur la période d’étude. Rappelons cependant que ces scénarios lisséscomportent des hypothèses d’augmentation régulière de la productivité des spécialisteshospitaliers. On obtient alors les résultats suivants.

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TABLEAU 97Synthèse des Résultats

Année Opticiens+ 6

Opticiens+ 10

Prévalencemédiane+6

Prévalencemédiane+10

Prévalencehaute+6

Prévalencehaute+10

2001 92 96 99 103 112 116

2002 92 96 99 103 112 116

2003 92 96 99 103 112 116

2004 92 96 99 103 112 116

2005 92 96 99 103 112 116

2006 70 74 129 133 129 133

2007 70 74 129 133 129 133

2008 70 74 129 133 129 133

2009 70 74 129 133 129 133

2010 70 74 129 133 129 133

2011 132 136 153 157 153 157

2012 132 136 153 157 153 157

2013 132 136 153 157 153 157

2014 132 136 153 157 153 157

2015 132 136 153 157 153 157

2016 162 166 162 166 189 193

2017 162 166 162 166 189 193

2018 162 166 162 166 189 193

2019 162 166 162 166 189 193

2020 162 166 162 166 189 193

TOTAL 2 280 2 360 2 715 2795 2 915 2995

Entrées /an 114 118 135,75 139,75 145,75 149,75

Les flux moyens d’entrée par an se situent donc entre 114 et 150, selon les scénarios. Lescénario qui requière le moins d’entrants est le scénario qui ouvre l’activité de la réfractionaux opticiens au rythme de 1% par an, et qui table sur une augmentation annuelle deproductivité de 4% par an des spécialistes hospitaliers. Les variations d’effectif total despécialistes sont présentées dans le suivant.

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TABLEAU 98Evaluation des effectifs en fonction des scénarios

Année Opticiens+6

Opticiens+ 10

Prévalencemédiane

+6

Prévalencemédiane

+10

Prévalencehaute

+6

Prévalencehaute+10

2000 5341

2005 5410 5426 5443 5459 5508 5524

2010 5307 5343 5567 5603 5698 5726

2015 4959 5015 5344 5400 5456 5422

2020 4351 4423 4876 4948 4983 5055

On observe que dans tous les cas, l’effectif total de spécialistes diminue sur la période, etdonc la densité moyenne des ophtalmologistes au niveau national. Cet effet est principalementdû au changement de profil de production des spécialistes, les médecins nouveaux entrantsétant soit des médecins de la Classe 4 en début de période, soit des médecins de la Classe 1dans les périodes suivantes. On trouve ainsi de façon indirecte les effets d’une augmentationde la productivité moyenne des spécialistes. Ces scénarios ne sont plausibles toutefois que siles jeunes spécialistes qui s’installent choisissent plutôt le style de pratique de la Classe 1 quede la Classe 2.

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VII. DISCUSSION ET CONCLUSION

1) DISCUSSION

Les modèles que nous avons utilisé pour estimer les flux de formation de spécialistesnécessaires pour faire face aux besoins présentent limites. Ces limites portent sur le modèledes besoins, et sur les modèles d’offre.

1.1 Le modèle de besoinsLe modèle de besoins est fondé sur une analyse de la littérature française et étrangère. Il aconduit à estimer des fourchettes de prévalence par grandes pathologies. Nous avons alors faitl’hypothèse que ces cinq pathologies- la réfraction, le glaucome, la rétinopathie diabétique, lacataracte, la DMLA recouvraient la partie la plus importante des pathologies prises en chargepar les médecins spécialistes. La prévalence des autres pathologies a été calculée pardifférence, après que l’on a estimé le nombre de recours aux soins liés aux cinq premières, etque l’on a comparé le nombre obtenu avec le nombre réel de recours aux soins évalués à partirdu SNIR. Or, nous n’avons aucun moyen de savoir si cette hypothèse est plausible. Tout auplus, peut-on dire que les hypothèses de prévalence haute sur les cinq pathologies paraissentélevées, au regard des données disponibles en France. Dans ce cas, le scénario fondé sur cetteprévalence prendrait en compte indirectement ces besoins non identifiés, mais ceci reste uncorrectif approximatif.

Faute de données d’incidence, nous avons été conduit à supposer que la prévalence étaitconstante, ou plus exactement que celle-ci ne variait qu’en fonction de l’âge et du sexe. Celasignifie qu’il n’y a aucune cause externe qui pourrait venir modifier l’incidence d’unepathologie, donc sa prévalence et sa prise en charge. Or, si l’on prend l’exemple de larétinopathie diabétique, on peut faire l’hypothèse qu’un changement progressif des habitudesalimentaires des français pourrait augmenter l’incidence du diabète, et donc les risquesophtalmologiques liés. A prévalence égale, l’organisation d’un dépistage systématique de larétinopathie diabétique (ou du glaucome) conduirait à augmenter le nombre de casdiagnostiqués et donc l’activité des spécialistes. La même remarque vaut pour la cataracte,avec un élargissement des indications. L’apparition d’un traitement efficace de la DMLA peutégalement se traduire par un plus grand nombre de recours aux soins. Enfin, on a évoqué lachirurgie laser de la réfraction. Ce problème de santé représentant la plus grosse partd’activité de spécialistes libéraux, on assisterait alors à un transfert d’une partie de l’activitédes médecins des Classes 1 et 2 vers les médecins des Classes 3 et 4. Toutes ces remarquesvont dans le sens d’un accroissement des besoins. Là encore, le scénario de prévalence hautecapture une part de cet augmentation, mais nous ne savons pas dans quelle mesure.

Nous sommes partis de l’hypothèse d’une demande satisfaire en 2000. Il nous paraît que cettehypothèse est plausible, même s’il est fait état de l’existence de délais importants pour avoiraccès aux ophtalmologistes. En effet, l’analyse de l’activité actuelle des ophtalmologistes faitapparaître une grande variabilité, que nous avons décrite par une typologie en 4 classes pourles médecins libéraux. Cette typologie a fait apparaître qu’en matière d’ophtalmologiemédicale, qui recouvre la grande majorité de l’activité de spécialistes, il existe deux groupesdont l’un a un niveau d’activité moyen deux fois plus élevé que l’autre. L’un et l’autre de cesgroupes sont répartis à peu près de la même façon sur le territoire. Une interprétation possible

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de cette différence paraît être un choix délibéré de temps de travail, hypothèse rendueplausible par le pourcentage relativement important de femmes dans la Classe 2, qui a leniveau d’activité le plus bas en Cs et en K.

Nous nous sommes servis de l’enquête SPS pour traduire les données de prévalence estiméeen nombre de recours au système de soins. Nous avons déjà discuté les limites de nosestimations en actes Cs+K : l’enquête SPS ne renseigne pas sur la nature des actes réalisés parrecours. Une deuxième limite plus importante est que nous fondons notre estimation desrecours sur la base des comportements actuels des patients, dont nous ne pouvons dire qu’ilssont bien adaptés aux besoins. Nous avons cité une enquête du CREDES indiquant queseulement 50% des patients diabétiques à risque avaient une visite annuelle de suivi. Nous neconnaissons pas la qualité du suivi du glaucome en France, ou de la DMLA. Enfin, pourrevenir sur la rétinopathie diabétique, le modèle qui permet de passer de la prévalence dudiabète à celle de la RD reste fruste. La seule validation que nous avons pu faire desestimations de recours aux actes en Cs+K était le constat que le nombre d’actes estimés àpartir des données épidémiologiques et des données de SPS était d’un ordre de grandeur assezproche des données d’activités tirées du SNIR.

Enfin, notre modèle de besoins pour les actes de chirurgie est très peu sophistiqué, puisqu’ils’appuie non pas sur des données de besoins, mais sur des données d’activité constatée. Maisceci était la seule solution possible compte tenu des données disponibles.

1.2 Le modèle d’offre

Les limites de notre modèle d’offre sont d’abord liées à la complexité intrinsèque del’exercice de prévision des comportements des médecins. Nous avons montré qu’en médecinelibérale, le niveau d’activité d’un médecin résulte d’un choix sous contraintes. Contraintes detaille de clientèle, d’une part ; limites de la concurrence d’autre part, avec des effetsdifférenciés selon la nature des actes. La concurrence semble réduire l’activité en actes en Cset en K, mais semble stimuler l’activité en actes de chirurgie, suggérant l’existence d’unedemande induite. L’activité dépend de la formation initiale, les spécialistes formés avant laréforme de l’internat pratiquant moins de chirurgie que ceux qui ont été formés exclusivementpar l’internat. Le niveau d’activité est aussi dépendant de l’âge du praticien. Il est dépendantdes choix de pratiques qu’il réalise : temps de travail, nature d’activité (chirurgie/médecin),statut conventionnel. Enfin, il est dépendant du sexe du médecin spécialiste : les femmesophtalmologistes ont un niveau d’activité moins élevés que leurs confrères masculins.

Ceci vaut aussi pour les médecins hospitaliers, bien qu’ils soient salariés : les établissementspublics doivent faire face à la concurrence des cliniques privées sur ce segment d’activité. Lamajorité des cataractes sont effectuées dans le secteur privé, et sans doute aussi le traitementpar laser des rétinopathies diabétiques. Les médecins hospitaliers choisissent également leurtemps de travail. Comment dans ces conditions faire des hypothèses plausibles sur lescomportements des médecins sur une période de vingt ans ?

Cette complexité a empêché que l’on développe un modèle de prévision d’offre pardépartement, alors que l’étude de la répartition spatiale des spécialistes montre que c’estprécisément au niveau local que devrait s’analyser l’ajustement entre offre et besoins. Mais ilaurait fallu pour ce faire bâtir des scénarios de comportement comprenant trop d’incertitudes :où s’installent en priorité des jeunes médecins, dans les départements à densité de populationélevée, ou inversement dans des départements à faible concurrence ?

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Nous avons adopté deux modèles séparés pour l’offre de soins libérale et hospitalièrepublique, puisque nous ne disposions pas de données individuelles de production pour lesmédecins hospitaliers. De ce point de vue, notre modèle public est plus rudimentaire que notremodèle des spécialistes libéraux. Par ailleurs, faute de données, nous n’avons pas tenu comptede la production en actes de soins externes (Cs et K) des établissements publics et PSPH. Onpeut estimer grossièrement à 7% la surestimation des besoins qui en a résulté, soitapproximativement 8 médecins par an en trop dans notre estimation la plus basse des besoinsen spécialistes. Cette surestimation est renforcée par celle induite par l’adoption de scénarioslissés pour l’hôpital public. Enfin, nous n’avons pas tenu compte de la production des 101médecins salariés non hospitaliers qui pratiquent en 2002, dont nous ne connaissons pasl’activité.

La séparation entre activité en Cs+K, d’une part, et actes en Kc ou en H, d’autre part, estpartiellement arbitraire. Une partie des actes en H réalisés à l’hôpital public (ou dans lesétablissements privés) sont des actes cotés en K dans la Nomenclature Générale des ActesProfessionnels. Mais dans les délais de l’étude, il n’était pas possible de se livrer à uneanalyse systématique, acte par acte, de la correspondance entre les actes du Catalogue desActes Médicaux et ceux de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels.

Enfin, une dernière limite tient au petit nombre de scénarios testés et à l’absence d’une étudecomplète de sensibilité, pour tenir compte de la nature stochastique de nos modèles deproduction d’actes dans le secteur libéral. Sur le premier point, l’outil existe et peut êtremobilisé pour tester d’autres hypothèses, à la demande. Sur le deuxième point, nous sommesen recherche d’une méthode permettant d’estimer des intervalles de confiance autour desparamètres estimés des modèles dans le cas de modèles hiérarchiques à deux niveaux,l’assistance technique du logiciel SAS n’ayant pas eu de propositions techniques sur cepoint.

2) CONCLUSION

Malgré ces limites, on peut retenir les conclusions principales suivantes de notre travail. Enpremier lieu, à comportement identique de production des médecins spécialistes, il fautprévoir des flux de formation de plus d’une centaine d’internes par an sur vingt ans pour faireface à l’augmentation des besoins, dans l’hypothèse d’une prévalence médiane des grandespathologies, à technologie et à modalité constantes de prise en charge. Ces flux seraient plusimportants à partir de 2010, les années charnières se situant vers 2008 ou 2009. Mais il existeplusieurs variables d’ajustement à la baisse de ces flux. Les premières sont précisément cellesrelatives au comportement de production des médecins.

On ne peut qu’être frappé de l’existence de comportements aussi contrastés en matièred’activité, tels que ceux qui ont été révélés par la typologie que nous avons construite. Enparticulier, la différence de production entre les médecins de la Classe 1 et de la Classe 2 esttrès importante. Mais comment inciter les médecins de la Classe 2 à produire plus ?L’exemple du secteur 2 suggère qu’une augmentation d’honoraires tend plutôt à baisserl’activité. Il est donc probable qu’une telle mesure conduirait les médecins de la Classe 1 àbaisser leur activité, et aurait un effet indéterminé sur les médecins de la Classe 2, en fonctionde l’arbitrage qu’ils réaliseraient entre temps de travail et temps de loisir. A contrario, labaisse des honoraires ne paraît pas être une mesure politiquement acceptable !

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L’augmentation de la production des médecins hospitaliers devra être étudiée au cas par cas,compte tenu de la variabilité observée entre établissement. Mais une augmentation modéréedu nombre d’actes de chirurgie par jour ouvrable semble possible, dans les établissements àfaible niveau d’activité aujourd’hui.

Le scénario qui simule l’entrée des opticiens dans l’activité relative à la réfraction semble leplus intéressant, s’il s’agit de diminuer les besoins de formation en spécialistes, compte tenudes contraintes budgétaires. Avec une pénétration modeste (1% par an sur 20 ans), on aboutità une diminution du nombre de spécialistes à former de 22 médecins par an en moyenne survingt ans. Economiquement, la formation des opticiens-lunetiers est moins longue, doncmoins coûteuse que celle des spécialistes. Ils sont deux fois plus nombreux que les médecinsspécialistes (environ 12 000) et plus répartis sur le territoire. De nombreux pays délèguentdéjà à cette profession le soin de mesurer l’acuité visuelle, de prescrire et de produire deslunettes et des verres de contact, et cette délégation ne semble pas poser de problèmes dequalité. Une alternative à cette entrée des spécialistes est celle du recours aux orthoptistes, quipratiqueraient cette activité sous le contrôle de médecins ophtalmologistes, et qui recevraientune rémunération spécifique pour cet acte. Nous n’avons pas testé dans ce rapport lesincidences d’une telle mesure en matière de démographie de cette profession. Si cette activitéétait progressivement déléguée à l’un ou l’autre de ces professions, cela permettrait alorsd’assurer la couverture de besoins nouveaux ou mal couverts par des médecins spécialistes.Un scénario de montée en charge progressive pourrait se justifier pour deux raisons : ne paspénaliser brutalement les médecins spécialistes pour lesquels la réfraction représente une partimportante de leur activité et donc de leurs revenus, garantir la qualité des actes par laformation et la délivrance d’agréments.

Un recours plus important aux opticiens ou aux orthoptistes pour des pathologies plus gravesde l’œil ne serait envisageable que si se développaient en France des programmes dedépistage de masse du glaucome et de la rétinopathie diabétique. Dans ce cas, on a vue auChapitre 3 que les conditions requises pour une délégation d’actes de diagnostic requéraientune formation de base de bonne qualité, de la formation continue et un volume suffisantd’activité pour acquérir une fiabilité suffisante. Par ailleurs, il existe aujourd’hui pour lediagnostic de la rétinopathie diabétique des alternatives technologiques (la photographierétinienne) de qualité suffisante et réalisés par des techniciens ayant reçu une formation adhoc pour organiser une relecture à distance, et pallier l’absence d’un spécialiste de proximité.Dans de tels dispositifs, il ne serait pas nécessaire de demander aux médecins généralistes depratiquer des actes de diagnostic sur l’œil, mais ils devraient jouer un rôle dans le monitoragedes patients diabétiques et s’assurer de la régularité de leur suivi ophtalmique.

Compte tenu de la durée de formation des spécialistes, il est déjà trop tard pour ajuster les fluxde formation de façon à faire face au déficit prévisionnel d’offre et à son accélération dans lesannées 2008-2009. En revanche, il est d’ores et déjà possible de jouer sur les autres variablesd’action, et en particulier le rôle potentiel des opticiens et des orthoptistes dans la prise encharge de la réfraction. Enfin une approche par marché local de soins (le département) estindispensable pour prévoir les situations de pénurie les plus importantes dans les cinq ans àvenir.

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165

Liste des annexes

Numéro Intitulé Page

1 Décret de compétence des orthoptistes 1

2 Formation des orthoptistes 3

3 Textes réglementaires concernant les opticiens 19

4 Mentions devant figurer sur le devis prévu à l'article 3 de l'arrêté 25

5 Compléments épidémiologiques 27

6 Complément sur l'évaluation du recours aux soins 29

7 Présentation détaillée des modèles de capacité d'offre des spécialisteslibéraux : modèles par Classe 31

8 Evolution de la densité par département des ophtalmologistes : 2000-2020

45

9 Liste des tableaux 49

10 Liste des figures 53

11 Liste des cartes 55

166

ANNEXE 1

Le Décret de CompétenceLes compétences des Orthoptistes : Décret de compétence n° 2001-591 du 2 juillet 2001

Le décret n° 2001-591 du 2 juillet 2001, paru au Journal Officiel de la République Françaisele 9 juillet 2001, fixe la liste et les conditions des actes professionnels que peuvent accomplirles Orthoptistes :

Décret n° 2001-591 du 2 juillet 2001 fixant la liste des actes pouvant être accomplis par desOrthoptistes.

Le Premier ministre,

Sur le rapport de la ministre de l'emploi et de la solidarité et du ministre délégué à la santé,

Vu le code de la santé publique, notamment les articles L. 4131-1, L. 4342-1, L. 4381-2 ;

Vu le décret no 65-240 du 25 mars 1965 réglementant les professions d'orthophoniste etd'orthoptiste ;

Vu l'avis de l'Académie nationale de médecine ;

Le Conseil d'Etat (section sociale) entendu,

Décrète :

Art. 1er. - L'orthoptie consiste en des actes de rééducation et de réadaptation de la visionutilisant éventuellement des appareils et destinés à traiter les anomalies fonctionnelles de lavision.Art. 2. - Sur prescription médicale, l'orthoptiste établit un bilan qui comprend le diagnosticorthoptique, l'objectif et le plan de soins. Ce bilan, accompagné du choix des actes et destechniques appropriées, est communiqué au médecin prescripteur.L'orthoptiste informe le médecin prescripteur de l'éventuelle adaptation du traitement enfonction de l'évolution et de l'état de santé de la personne et lui adresse, à l'issue de la dernièreséance, une fiche retraçant l'évolution du traitement orthoptique.Art. 3. - Les Orthoptistes sont seuls habilités, sur prescription médicale et dans le cadre dutraitement des déséquilibres oculomoteurs et des déficits neurosensoriels y afférents, àeffectuer les actes professionnels suivants :

1. Détermination subjective et objective de l'acuité visuelle, les médicaments nécessaires àla réalisation de l'acte étant prescrits par le médecin ;

2. Détermination subjective de la fixation ;3. Bilan des déséquilibres oculomoteurs ;4. Rééducation des personnes atteintes de strabisme, d'hétérophories, d'insuffisance de

convergence ou de déséquilibres binoculaires ;5. Rééducation des personnes atteintes d'amblyopie fonctionnelle.

167

Ils sont en outre habilités à effectuer les actes de rééducation de la vision fonctionnelle chezles personnes atteintes de déficience visuelle d'origine organique ou fonctionnelle.

Art. 4. - Les Orthoptistes sont habilités à participer aux actions de dépistage organisées sous laresponsabilité d'un médecin.

Art. 5. - Les Orthoptistes sont habilités, sur prescription médicale, à effectuer les actesprofessionnels suivants :

1. Périmétrie ;2. Campimétrie ;3. Etablissement de la courbe d'adptation à l'obscurité ;4. Exploration du sens chromatique.

L'interprétation des résultats reste de la compétence du médecin prescripteur.

Ils sont habilités à participer, sous la responsabilité d'un médecin en mesure d'en contrôlerl'exécution et d'intervenir immédiatement, aux enregistrements effectués à l'occasion desexplorations fonctionnelles suivantes :

1. Rétinographie ;2. Electrophysiologie oculaire.

Art. 6. - A l'article 1er du décret du 25 mars 1965 susvisé, les mots : « et les Orthoptistes »sont supprimés.

Art. 7. - Le décret no 88-1069 du 23 novembre 1988 fixant la liste des actes pouvant êtreaccomplis par les Orthoptistes est abrogé.

Art. 8. - La ministre de l'emploi et de la solidarité et le ministre délégué à la santé sontchargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent décret, qui sera publié auJournal officiel de la République française.

Fait à Paris, le 2 juillet 2001.Lionel JospinPar le Premier ministre :

Le ministre délégué à la santé,Bernard Kouchner

La ministre de l'emploi et de la solidarité,Elisabeth Guigou

168

ANNEXE 2

Formation des Orthoptistes

Décret du 11 août 1956 instituant un Certificat de Capacité d'Aide-Orthoptiste

Le Certificat de Capacité d'Aide-Orthoptiste est devenu le Certificat de Capacité d'Orthoptistepar la loi n° 72-1131 du 21 décembre 1972 (Journal Officiel du 22 décembre 1972)Ministère de l'Éducation Nationale; Secrétariat d'État à la Santé Publique et de la Population;Secrétariat d'État au Travail et à la Sécurité Sociale

Art.1er - Il est institué un certificat de capacité d'Aide-Orthoptiste habilitant à exécuter, surprescription médicale et dans les conditions fixées par l'arrêté du 31 décembre 1947 modifié,les traitements des troubles de la vision binoculaire. Ce certificat est délivré par le ministre del'Éducation Nationale, de la Jeunesse et des Sports.Le programme d'enseignement et les épreuves sont fixés par arrêté du ministre de l'ÉducationNationale, de la Jeunesse et des Sports, pris après avis du secrétaire d'État à la Santé Publiqueet à la Population.Art. 2. - Les titulaires de ce certificat sont habilités à signer les feuilles de Sécurité sociale desmalades en traitement dans les conditions fixées par arrêté du secrétaire d'État au Travail et àla Sécurité sociale.

Art. 3. - Les personnes pratiquant, à la date de la publication du présent décret, les traitementsorthoptiques pourront obtenir, par décision du ministre de l'Éducation Nationale, de laJeunesse et des Sports, la dispense de la scolarité et l'autorisation de se présenter lors d'unesession spéciale à l'examen de fin d'études du certificat; cette session spéciale sera unique etsera organisée dans le courant de l'année qui suivra celle de la publication du présent décret.Pour obtenir le bénéfice des dispositions précédentes, les personnes intéressées devrontprésenter leur demande, sous peine de forclusion, au moins un mois avant la date fixée pour lasession. Elles devront fournir la preuve qu'à la date de la demande elles pratiquaienteffectivement depuis plus de deux ans les traitements orthoptiques et qu'elles ont suivi aumoins six mois un enseignement théorique et pratique dans un service hospitalierd'ophtalmologie.

Publié au Journal Officiel du 17 août 1956

169

Décret n° 65-240 du 25 mars 1965

Titre 1er.. De l'exercice de la profession d'orthophoniste et de la profession d'orthoptiste.

Art. 1er. Les orthophonistes et les Orthoptistes ne peuvent pratiquer leur art que surprescription médicale indiquant à la fois la nature du traitement et le nombre de séances qu'ildoit comporter. Seul le médecin traitant peut modifier le nombre de séances initialementprévu.

Art. 2. Les professions d'orthophoniste et d'orthoptiste ne peuvent s'exercer dans un localcommercial, non plus que dans une dépendance de local commercial.L'interdiction prévue à l'alinéa précédent ne fait pas obstacle à l'exercice de ces professionsdans les locaux dépendant d'un établissement de soins, d'hospitalisation ou d'éducation, oudans des locaux aménagés par une entreprise pour les soins donnés à son personnel.Art. 3. Nul ne peut exercer la profession d'orthophoniste ou d'orthoptiste s'il ne fait enregistrerson titre de capacité et, le cas échéant, en ce qui concerne les orthophonistes l'autorisationd'exercer, à la préfecture du département du lieu d'exercice. Lors de l'enregistrement, il estdélivré à l’intéressé une carte professionnelle, dont le modèle est établi par le ministre de lasanté publique et de la population.

Tout changement de résidence professionnelle hors les limites du département oblige à unnouvel enregistrement. La même obligation s'impose aux personnes qui après deux ansd'interruption, veulent reprendre l'exercice de leur profession.Dans chaque département, le préfet adresse annuellement les listes des personnes qui exercentles professions d'orthophoniste et d'orthoptiste. Ces listes sont insérées au recueil des actesadministratifs de la préfecture.

Art. 4. Seules les personnes remplissant les conditions exigées aux articles L. 504-2 et L. 504-4 du code de la santé publique pour exercice de la profession d'orthophoniste et de laprofession d'orthoptiste, peuvent porter respectivement les titres d'orthophoniste etd'orthoptiste.

Titre II - Dispositions pénales.

Art. 5. Est passible de l'amende prévue pour les contraventions de cinquième classe toutepersonne :

! Qui exerce la profession d'orthophoniste ou celle d'orthoptiste sans remplir lesconditions définies respectivement aux articles L 504-2 et L. 504-4 du code de lasanté publique;

! Ou qui use du titre d'orthophoniste ou d'orthoptiste en contravention aux dispositionsde l'article 4 du présent décret;

! Ou qui contrevient aux prescriptions de l'article 1er du présent décret.

En cas de récidive, l'amende est celle prévue pour les contraventions de la cinquième classeen récidive (Abrogé par Décret n° 93-726 du 29 mars 1993) " et un emprisonnement de unmois à deux mois peut en outre être prononcé. "

170

Art. 6. Les personnes contre lesquelles a été prononcée, par l 'application de l'article L. 504-6du code de la santé publique, la suspension temporaire ou l'incapacité absolue de l'exerciced'une des professions d'orthophoniste ou d'orthoptiste, et qui continue à exercer cetteprofession, sont passibles de peines prévues à l'article 5 ci-dessus.

Art. 7. Toute personne qui exerce la profession d'orthophoniste ou la profession d'orthoptisteen infraction aux dispositions de l'article 2 du présent décret est passible de l'amende prévuepour les contraventions de la quatrième classe (Abrogé par Décret n°93-726 du 29 mars 1993)"et en cas de récidive, de l'amende prévue pour les contraventions de cinquième classe"

Art. 8. Toute personne qui exerce la profession d'orthophoniste ou d'orthoptiste en infractionaux dispositions de l'article 3 du présent décret est passible de l'amende prévue pour lescontraventions de la deuxième classe.

Art. 9. Les dispositions des articles 3 et 4 n'entreront en vigueur qu'à compté d'un délai de sixmois à dater de la promulgation du présent décret.

171

Arrêté Du 16 Décembre 1966 organisant les études en OrthoptieVu le Décret du 11 août 1956, l'Arrêté du 30 août 1957, le Décret n° 621173 du 29 septembre1962, modifié notamment par le Décret n° 65959 du 9 décembre 1965.

A) PROGRAMME D’ENSEIGNEMENT ET MODALITES DES EXAMENS EN VUE DU CERTIFICAT DECAPACITE D’AIDE-ORTHOPTISTE.

Article 1er. - Le Certificat de Capacité d’Aide-Orthoptiste est délivré par les facultés demédecine et par les facultés mixtes de médecine et de pharmacie qui en ont reçu l’autorisationpar arrêté du ministère de l’Education nationale, pris après avis du conseil de l’enseignementsupérieur.

Art. 2 - Pour être admis à s’inscrire en vue de ce certificat les candidats doivent justifier dubaccalauréat de l’enseignement du second degré ou d’un titre permettant de s’inscrire en vuedu diplôme de fin d’études secondaires délivré en application du décret n° 65-959 du 9novembre 1965.

Art. 3 - Les études en vue du certificat de capacité d’aide-orthoptiste ont une durée de troisans. Aucune dispense de scolarité ne peut être accordée.Elles comportent pour chaque année d’études :

! 1° Un enseignement théorique.! 2° Un stage hospitalier dans un service d’ophtalmologie agrée par le conseil de

la faculté.La direction de l’enseignement est assurée par le professeur de la clinique ophtalmologique.

Art. 4 - L’enseignement est sanctionné par un examen probatoire subi au début du deuxièmetrimestre d’études et par des examens de fin de première, deuxième et troisième annéed’études.

Examen ProbatoireL’examen probatoire comprend une épreuve écrite anonyme et une épreuve orale qui portentsur le programme enseigné durant le premier trimestre.L’épreuve écrite a une durée de deux heures.Chaque épreuve est notée de 0 à 20.Pour être autorisés à subir l’épreuve orale, les candidats doivent avoir obtenu à l’épreuveécrite une note au moins égale à 10 sur 20.Pour être déclarés admis à l’examen probatoire, les candidats doivent obtenir la moitié dumaximum des points à l’ensemble des épreuves.

Examen de fin de première année

L’examen subi à la fin de la première année d’études comprend une épreuve écrite anonyme,une épreuve orale et un exposé oral à propos d’un sujet présentant un trouble de l’appareiloculo-moteur.

Ces épreuves portent sur le programme enseigné durant la première année. L’épreuve écrite aune durée de deux heures.Chacune des épreuves est notée de 0 à 20.

Pour être autorisés à subir les épreuves orales, les candidats doivent avoir obtenu à l’épreuveécrite une note au moins égale à 10 sur 20.

172

Pour être admis à s’inscrire en deuxième année les candidats doivent obtenir la moitié dumaximum des points à l’ensemble des épreuves écrites et orales de l’examen de fin depremière année.

Examen de fin de deuxième année

L’examen subi à la fin de la deuxième année d’études comprend des épreuves écritesanonymes et des épreuves orales.

Épreuves écrites

1) Une épreuve portant sur la statistique (notée de 0 à 10; durée : une heure)2) Une épreuve portant sur le reste du programme de deuxième année (notée de 0 à 20 ;

durée : deux heures)Pour être autorisés à subir les épreuves orales, les candidats doivent avoir obtenu une notemoyenne au moins égale à 10 sur 20 aux épreuves écrit

Épreuves orales

1° Une épreuve portant sur le programme enseigné durant la deuxième année.

2° Un exposé oral à propos d’un sujet présentant un trouble de l’appareil oculo-moteur enrapport avec le programme enseigné durant la deuxième année. Chacune des épreuvesorales est notée de 0 à 20.

Pour être admis à s’inscrire en troisième année, les candidats doivent obtenir la moitié dumaximum des points à l’ensemble des épreuves écrites et orales de l’examen de fin dedeuxième année.

Examen de fin de troisième annéeL’examen de fin d’études comprend des épreuves écrites anonymes et des épreuves oralesportant sur le programme enseigné durant les trois années.

Épreuves écrites1) Une interrogation écrite sur des sujets d’optique.

2) Une interrogation écrite sur des sujets d’anatomie et de physiologie de l’appareil oculo-moteur.

3) Une interrogation écrite sur des sujets de pathologie de l’appareil oculo-moteur et sur leurtraitement par les techniques pléorthoptiques.

4) Une interrogation écrite sur la psychologie et la pédagogie.

Chacune de ces épreuves a une durée d’une heure et est notée de 0 à 20.

Pour être autorisés à subir les épreuves orales, les candidats doivent avoir obtenu une notemoyenne au moins égale à 10 sur 20 à l’ensemble des épreuves écrites.

173

Épreuves orales1) Interrogation sur le rôle social de l’aide-orthoptiste, son domaine et ses limites. Cette

épreuve est notée de 0 à 10.

2) Interrogation portant sur la psychologie et la pédagogie. Cette épreuve est notée de 0 à 10.

3) Exposé oral après examen d’un sujet atteint d’un trouble relevant d’un traitementorthoptique. Cette épreuve est notée de 0 à 20.

4) Démonstration d’un appareil d’examen ou de traitement orthoptique. Cette épreuve estnotée de 0 à 20.

Pour être déclarés admis à l’examen de fin d’études, les candidats doivent obtenir la moitié dumaximum des points à l’ensemble des épreuves écrites et orales.

Art. 5 - Pour l’examen probatoire, il y a une session d’examen par an, au début du deuxièmetrimestre d’études. Tout candidat ayant échoué deux fois à cet examen ne peut être admis às’y présenter à nouveau.Pour les examens de fin de première, deuxième et troisième année, il y a une sessiond’examen par an, après la fin de l’enseignement.

Art. 6 - Le programme des connaissances exigées est fixé conformément à l’annexe jointe auprésent arrêté.

Art. 7 - Les épreuves des examens sont jugées par un jury de trois membres désignés par ledoyen parmi le personnel enseignant de la faculté et présidé par le professeur de cliniqueophtalmologique.

Art. 8 - Les droits exigés des candidats au certificat de capacité d’aide-orthoptiste sont fixéscomme suit :

! Droit d’inscription! Droit de bibliothèque! Droit de travaux pratiques! Droit d’examen

Art. 9 - Le certificat est signé par le président du jury ainsi que par le doyen de la faculté demédecine.

! Il est délivré sous le sceau et au nom de l’université par le recteur présidant duconseil de l’université.

! Le modèle du certificat sera fixé par arrêté du ministre de l’Education nationale et duministre des Affaires sociales.

Art. 10 - Les dispositions du présent arrêté entreront en vigueur à compter de l’annéeuniversitaire 1967-1968.

Toutefois les candidats ayant satisfait à l’examen de fin de première année suivant le régimefixé par l’arrêté du 30 août 1957 qui sera prorogé en leur faveur jusqu’à la fin de l’annéeuniversitaire 1967 - 1968.

Art. 11 - Est abrogé l’arrêté du 30 août 1957, sous réserve des dispositions de l’article 10 ci-dessus.

(Journal Officiel du 10 janvier 1967 et Bulletin Officiel de l'Éducation Nationale N° 2 du 12janvier 1967.)

174

ANNEXE(Modifiée par l’arrêté du 13 octobre 1989)

Programme de l'examen d'entrée modifié par l'arrêté du 17 mars 1999Un examen d’admission à la formation d’orthoptiste est organisé annuellement par l’unité deformation et de recherche responsable de la formation, avant le 15 octobre de l’annéeuniversitaire considérée.

Cet examen comporte des épreuves écrites anonymes et une épreuve orale.Les épreuves écrites portent sur :

! les sciences de la vie (durée : deux heures ; coefficient 1)! la physique (durée : deux heures ; coefficient 1)

Les sujets sont conçus sur la base des programmes enseignés dans les classes de terminales delycée, section scientifique, tels qu’ils ressortent des arrêtés du 8 avril et du 12 décembre 1995fixant le programme des enseignements de Sciences de la Vie et de la Terre et Physique-Chimie dispensée en terminale S.

L’épreuve orale d’admission consiste en une évaluation des connaissances générales descandidats ainsi que de leurs aptitudes psychophysiques. Elle est affectée du coefficient 2.

L’ensemble de ces épreuves est jugé par un jury désigné par le président de l’université ou ledirecteur de l’établissement habilité, sur proposition du directeur de l’unité de formation et derecherche responsable de la préparation.

Seuls les candidats reçus à cet examen sont autorisés à entreprendre les études en vue ducertificat de capacité d’orthoptiste.

B) PROGRAMME DE L’ENSEIGNEMENT SUCCÉDANT À L’EXAMEN D'ENTRÉE - Première Année

I. Anatomie1. Cavité orbitaire : importance de la divergence des axes; insertions musculaires.2. Muscles extrinsèques : longueur ; insertions sur le globe ; obliquité par rapport à la ligne

visuelle ; obliquité par rapport aux axes orbitaires.3. Nerfs oculo-moteurs ; énumération ; trajet ; origine centrale

II. Physiologie1. Acuité visuelle angulaire et morphoscopique.

2. Composantes motrices de chaque muscles oculo-moteur ; synergiste et antagonistes ; lescouples conjugués.

3. Physiologie de la motilité oculaire extrinsèque : innervation réciproque ; hyperaction desantagonistes homolatéraux ; hyperaction des synergistes croisées ; inhibition desantagonistes homolatéraux ; hyperaction des synergistes croisés ; inhibition des antagonistescroisés ; notion de l’œil directeur.

4. Physiologie de la convergence ; sa mesure ; son importance dans le strabisme ; le problèmede la divergence.

5. Physiologie de l’accommodation : sa mesure ; ses troubles ; son importance (liaison avec laconvergence).

6. La vision binoculaire : définition ; ses trois degrés ; conditions nécessaires à son existence ;acuité visuelle, rôle des muscles, rôle des centres cérébraux.

175

7. La correspondance rétinienne : notion d’horoptère.

III. Pathologie

1. Les vices de réfraction dans les relations avec le strabisme.

2. Les anomalies de correspondance rétinienne.

3. Les strabisme paralytique : causes ; troubles fonctionnels ; la diplopie ;gravité de la gêne dumalade, importance sociale de la diplopie ; les troubles de l’orientation spatiale ; évolutionspontanée ; hyperactions et contractures ;pronostic ; rôle du traitement orthoptique : curatif,préopératoire, post-opératoire.

4. Strabisme concomitant.

Différents s cliniques : convergent, divergent, avec correspondance rétinienne normale ouanormale ; vertical.

Causes : troubles de réfraction (le strabisme accommodatif) : amblyopie :anomalie musculaire; troubles d’innervation ; anomalie centrale ; causes psychologiques et émotives ; rôle del’hérédité.

! Evolution de ces différents s.! Pronostic de ces différents s.! Traitement selon le clinique.

IV. Instrumentation! Les échelles d’acuité pour vision de loin et de près.! Le test E.! L’écran à main (cover-test).! La règle de Berens.! La boite de prismes carrés.! Le déviomètre.! L’écran de Hess-Lancaster.! L’appareil de Less.! Le test de Bieischowsky.! La croix de Maddox.! Le verre de Maddox.! La boite de Worth.! Le Diploscope.! Le Stéréoscope.! Les cartons stéréoscopiques.! Le synoptophore.! Les oculo-exerciseurs.

176

V. Méthodes d’examen

1. Recherche et mesure de la déviation (angle objectif et angle subjectif) au périmètre, avecles prismes,au déviomètre , au synoptophore, par la mesure de Hirschberg, par la post-image et la croix de Maddox, la méthode du verre rouge foncé de Cüppers. Notationsabrégées (E, X, Et. Xt. C. D. E’. X’. X’t. C’. D’.).

2. Recherche de l’état de correspondance rétinienne au synoptophore dans l’espace, casparticulier de l’amblyopie avec fixation excentrique, le test binoculaire de Cüppers.

VI. Techniques pléorthoptiques1. Les procédés d’occlusion monoculaire.2. Les procédés simples de levée d’inhibition dans l’amblyopie et le strabisme.

3. Traitement orthoptique dans les parésies, la rééducation binoculaire pré et postopératoire.4. Traitement orthoptique de la correspondance anormale avec les post-images binoculaires

et avec le synoptophore.

- Deuxième Année

I. Notions élémentaires de statistique! Recueil des données. Leur organisation.! Notion de population et d’échantillons.! Notion de variabilité biologique (explication sur existence de tests statistiques).

II. Anatomie1. L’appareil aponévrotique de l’orbite : fascia et ligaments.2. Le globe oculaire et ses principaux constituants.3. La motricité intrinsèque de l’œil.4. Les voies oculo-motrices centrales et leurs associations.

III. Physiologie1. Les images consécutives.2. Les phénomènes entoptiques utilisés dans les techniques pléoptiques (postimages et

houppes de Haidinger).3. La notion de valeur spatiale et de direction visuelle principale. Ses modifications

physiologiques.4. La notion de synapse ; l’ouverture et la fermeture synaptique.5. Motilité oculaire volontaire, réflexe, automatique.6. Le champ du regard.

IV. Pathologie1. Les phénomènes d’inhibition : inhibition, suppression, exclusion.

2. La notion de latence de direction visuelle principale.

3. L’amblyopie fonctionnelle :! Définition du syndrome ;! Les s pathologiques de fixation : vision centrée ; fixation excentrique avec direction

visuelle principale latente sur la fovéa ; fixation excentrique vraie;

177

! La double valeur spatiale pathologique d’un point rétinien ;! Le phénomène pathologique de superposition cérébrale de deux valeurs spatiales

rétiniennes.4. Les hétérophories :

! Différents s cliniques : exophorie, ésophorie, hyperphorie, cyclophorie ;! Causes ; Variations ; Evolution ; Pronostics.

V. InstrumentationLe visuscope de Cüppers ;Le localisateur-correcteur de Bangerter ;L’euthyscope ;Le pléoptophore ;Le coordinateur de Cüppers ;Les coordinateurs ou fovéo-fixateurs dans l’espace ;Les verres striés de BagoliniLes projecteurs de tests polarisés ;La baguette de Maddox ;L’aile de Maddox ;

VI. Méthodes d’examens1. Examen de l’équilibre oculomoteur ;2.Etude statistique : de loin, de près ;3.Etude dynamique (mesure de la convergence ; mesure de la divergence ).4. L’épreuve de Marlow.5. La manœuvre de Bielschowsky.

VII. Techniques pléorthoptiques! Règles d’occlusion monoculaire dans l’amblyopie.! Les techniques pléoptiques de levée d’inhibition, négativation de la post-image,

persement d’un scotome.! Les techniques pléoptiques de changement de valeur spatiale ; post-image,

réorientation au localisateur.! Les techniques orthoptique d’éducation de la fusion binoculaire.! Les technique orthoptiques « dans l’espace » pour la fusion en correspondance

normale.! Traitement orthoptique des hétérophories.! Cas particulier de l’hyperphorie alternance de l’œil occlus.

- Troisième Année

I. Anatomie1. Les voies optiques : nerf optique, chiasma, voies rétro-chiasmatiques.2. Les centres visuels.3 Les centres corticaux en relation avec les centres visuels.4 Notions d’architectonie du cerveau ; les travaux de Lorente de No.5. Principales anomalies anatomiques congénitales de l’appareil oculomoteur.

178

II. Physiologie1. Le sens du relief. La notion de parallaxe stéréoscopique. L’acuité stéréoscopique.2. La disparité de fixation.3. Le champ visuel : définition ; les différents paramètres utilisables pour sa définition. Champ visuel dynamique. Champ visuel statique;Les constances physiologiques.4. Champ visuel monoculaire et binoculaire.5. Notions sur l’adaptation rétinienne ; les principales caractéristiques de la courbe normale.6. Notion de la physiologie de la vision colorée, exploration clinique de la vision des couleurs.7. Electrophysiologie de l’appareil oculomoteur : électrorétinographie, électro-oculographie,

potentiels évoqués visuels, électronystagmographie, enregistrement des mouvementsoculomoteurs, électromyographie.

III. Pathologie1. Les troubles de séparation dans l’amblyopie.2. L’incoordination sensorio-motrice.3. Les syndromes de rétractions (stiling-Duane ; Brown). Le strabismus Fixus.4. Les paralysies de fonctions. Paralysies de fonctions monoculaires. Paralysie de fonctions

binoculaires.5. Les syncinésies anormales. Les syndrome de Marcus Gunn.6. Le nystagmus.7. Aperçu sur les agnosies visuelles.

IV. Instrumentation1. Les dispositifs d’étude des verticales subjectives ;2. Les mnémoscopes de Bangerter ;3. Les entraîneurs de dissociation ;4. Le pendule de Pullfrich ; les tests de Pullfrich ;5. Le wirt-stéréotest ;6. Le Howard-Dahlmann ;7. Le stéréoscope Pigeon-Cantonnet ;8. Le cheiroscope ;9. Périmètres et campimètres.

V. Techniques pléorthoptiques1. Technique du traitement pléoptique des troubles de séparation.2. Technique de traitement pléoptique de l’incoordination sensorio-motrice.

3. Technique diplopique dans le traitement de la fixation excentrique et de la correspondanceanormale.

4. Technique de développement de l’acuité stéréoscopique.5. L’aide orthoptique dans le traitement du nystagmus.

6. Aperçu sur le traitement chirurgical du strabisme : influence innervationelle de l’acteopératoire et retentissement sur l’état sensoriel monoculaire et binoculaire.

7. Incidences sur le cours des traitements pléoptiques et orthoptiques.8. Aperçu sur les techniques d’inscription du champ visuel adaptées à l’examen du sujet

strabique. Le test d’Ammann et ses dérivés périmétriques.9. Aperçu sur les techniques d’inscription d’une courbe d’adaptation rétinienne.

179

10. Aperçu sur les techniques photographiques de documentation strabologique ; larétinographie et les erreurs dans son application à la détermination de la fixation.

11. Aperçu sur les techniques d’inscription de courbes électrorétinographiques etoculographiques.

12. Les méthodes prophylactiques des anomalies sensorielles liées au strabisme.13. Mesures en faveur des amblyopes inaméliorables par le traitement pléoptique.

14. Mesures individuelles : les aides de lecture (loupes; téléloupes, projectoscopes).15. Mesures générales : l’instruction des amblyopes; les écoles d’amblyopie (principes de

fonctionnement).16. Installation d’un centre pléorthoptique

17. L’aménagement des locaux.18. Disposition rationnelle de l’équipement.

19. Classement des documents.

C) PROGRAMME DE PSYCHOLOGIE

I. Evolution affective de l’enfant

Le développement neuro-psycho-physiologique, les stades affectifs, le rôle du coupleparental, la socialisation de l’âge scolaire et notions sur la psychologie de l’adolescence.

II. Psychologie de l’enfant inadapté :! Etude des inadaptations physiques : par infirmité motrice ; inadaptés viscéraux ; inadaptés

sensoriel (amblyopie) ; inadaptations verbales; inadaptations psychomotrices.

! Etudes des inadaptés intellectuels et caractériels : oligophrénies et débilités ; les insuccèsscolaires (et aux exercices d’orthoptie) ; les grands syndromes d’inadaptation (vols,fugues, troubles sexuels ...) ;

! Problèmes familiaux.

III- Notions de psychologie pratiques à l’usage de l’orthoptiste :

! Comment prendre contact avec les parents, comment les interroger ?

! Comment se comporter avec les différents s d’enfants ?! Influences de la psychologie dans les techniques employées

180

Code de la Santé Publique (Articles concernant la profession d'Orthoptistes)

Article L. 504-3Est considérée comme exerçant la profession d'orthoptiste, toute personne qui, non titulaire dudiplôme d'Etat de docteur en médecine, exécute habituellement des actes de rééducationorthoptique hors la présence du médecin.Les Orthoptistes ne peuvent pratiquer leur art que sur ordonnance médicale.

Article L. 504-4Nul ne peut exercer la profession d'orthoptiste s'il n'est muni du certificat de capacitéd'orthoptiste institué par le ministre de l'éducation nationale et s'il ne satisfait aux conditionsfixées par décret pris sur le rapport du ministre de la santé publique et de la population.

Article L. 504-5Les orthophonistes et les Orthoptistes et les élèves faisant leurs études préparatoires àl'obtention de l'un ou l'autre certificat de capacité sont tenus au secret professionnel dans lesconditions et sous les réserves énoncées aux articles 226-13 et 226-14 du code pénal.

Article L. 504-6La suspension temporaire ou l'incapacité absolue de l'exercice de l'une des professionsd'orthophoniste ou d'orthoptiste peuvent être prononcées par les cours et tribunauxaccessoirement à toute peine, soit criminelle, soit correctionnelle, à l'exception toutefois, dansce dernier cas, des peines ne comportant qu'une amende.

Article L. 510-9-1Peuvent exercer la profession de masseur-kinésithérapeute, d'orthophoniste ou d'orthoptiste,sans posséder les diplômes, certificats, titres ou autorisations exigés respectivement par lesarticles L. 487et L. 491, L. 504-2et L. 504-4 les ressortissants d'un Etat membre desCommunautés européennes ou d'un autre Etat partie à l'accord sur l'Espace économiqueeuropéen qui ont suivi avec succès une formation théorique et pratique post-secondaire d'unedurée minimale de trois ans ou d'une durée équivalente à temps partiel, dans une université ouun établissement d'enseignement supérieur ou dans un autre établissement du même niveau deformation d'un Etat membre et qui justifient:

1°) De diplômes, certificats ou autres titres permettant l'exercice de la profession dans l'Etatmembre ou autre Etat partie d'origine ou de provenance délivrés:

a) soit par l'autorité compétente de cet Etat et sanctionnant une formation acquise defaçonprépondérante dans la Communauté ou l'Espace économique européen,

b) soit par un pays tiers, à condition que soit fournie une attestation émanant de l'autoritécompétente de l'Etat membre ou autre Etat partie qui a reconnu les diplômes,certificats ou autres titres certifiant que le titulaire de ces diplômes, certificats outitres a une expérience professionnelle dans cet Etat de trois ans au moins;

2°) Ou de l'exercice à plein temps de la profession pendant deux ans au moins au cours desdix années précédentes dans un Etat membre ou autre Etat partie d'origine ou deprovenance qui ne réglemente pas l'accès ou l'exercice de cette profession à condition quecet exercice soit attesté par l'autorité compétente de cet Etat membre.

181

Lorsque la formation de l'intéressé porte sur des matières substantiellement différentes decelles qui figurent au programme des diplômes et certificats respectivement mentionnés parles articles L. 487 L. 504-2et L. 504-4 ou lorsqu'une ou plusieurs des activitésprofessionnelles dont l'exercice est subordonné auxdits diplômes et certificats ne sont pasréglementés de manière différente, le ministre chargé de la santé peut exiger que l'intéresséchoisisse soit de se soumettre à une épreuve d'aptitude, soit d'accomplir un stage d'adaptationdont la durée ne peut excéder trois ans.

Un décret en Conseil d'Etat détermine les mesures nécessaires à l'application du présentarticle.

182

Arrêté du 17 mars 1999 modifiant l'arrêté du 16 décembre 1966 modifié relatif auxprogramme d'enseignement et modalités des examens du certificat de capacité d'orthoptiste

La ministre de l'emploi et de la solidarité, le ministre de l'éducation nationale, de la rechercheet de la technologie et le secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale,

Vu le décret no 88-1069 du 23 novembre 1988 fixant la liste des actes professionnels pouvantêtre accomplis par les Orthoptistes ;

Vu l'arrêté du 16 décembre 1966 modifié relatif aux programme d'enseignement et modalitésdes examens en vue du certificat de capacité d'aide-orthoptiste ;

Vu l'avis du Conseil national de l'enseignement supérieur et de la recherche,Arrêtent :Art. 1er. - Le premier alinéa et le titre « Examen probatoire » de l'article 4 de l'arrêté du 16décembre 1966 susvisé sont remplacés par les dispositions suivantes :Un examen d'admission à la formation d'orthoptiste est organisé annuellement par l'unité deformation et de recherche responsable de la formation, avant le 15 octobre de l'annéeuniversitaire considérée.Cet examen comporte des épreuves écrites anonymes et une épreuve orale.Les épreuves écrites portent sur :! les sciences de la vie (durée : deux heures ; coefficient 1) ;! la physique (durée : deux heures ; coefficient 1).

Les sujets sont conçus sur la base des programmes enseignés dans les classes de terminale delycée,section scientifique, tels qu'ils ressortent des arrêtés du 8 avril 1994 et du 12 décembre1995 fixant le programme des enseignements de sciences de la vie et de la Terre et physique-chimie dispensés en terminale S.L'épreuve orale d'admission consiste en une évaluation des connaissances générales descandidats ainsi que de leurs aptitudes psychophysiques. Elle est affectée du coefficient 2.L'ensemble de ces épreuves est jugé par un jury désigné par le président de l'université ou ledirecteur de l'établissement habilité, sur proposition du directeur de l'unité de formation et derecherche responsable de la préparation.Seuls les candidats reçus à cet examen sont autorisés à entreprendre les études en vue ducertificat de capacité d'orthoptiste.(Le reste sans changement.)Art. 2. - Le chapitre A de l'annexe de l'arrêté du 16 décembre 1966 susvisé est abrogé.Art. 3. - La directrice de l'enseignement supérieur et le directeur général de la santé sontchargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié auJournal officiel de la République française.

Fait à Paris, le 17 mars 1999.Le ministre de l'éducation nationale, de la recherche et de la technologie.Pour le ministre et par délégation :Par empêchement de la directrice de l'enseignement supérieur :Le chef de service,A. PerritazLa ministre de l'emploi et de la solidaritéPour la ministre et par délégation :Par empêchement du directeur général de la santé :Le sous-directeur des professions de santé,F. Vareille

183

ANNEXE 3

Textes réglementaires concernant les Opticiens

TITRE VI : Professions d'audioprothesiste et d'opticien-Lunetier

Chapitre II Opticien-lunetier

Art. L. 4362-1.Peuvent exercer la profession d'opticien-lunetier détaillant les personnes pourvues dediplômes, certificats ou titres mentionnés aux articles L. 4362-2 et L. 4362-3 et inscritessur une liste DREESée par le représentant de l'Etat dans le département de sa résidenceprofessionnelle qui enregistre leur diplôme, certificat, titre ou autorisation.Tout changementde résidence professionnelle hors des limites du département oblige à une nouvelle inscriptionet à la radiation de l'ancienne. Un opticien-lunetier ne peut être inscrit que dans un seuldépartement.

Art. L. 4362-2.Les diplômes et certificats ou titres mentionnés à l'article L. 4362-1 sont le brevet detechnicien supérieur opticien-lunetier et le brevet professionnel d'opticien-lunetier, ainsi quetout autre titre désigné par arrêté des ministres chargés du commerce, de l'économie et desfinances, de l'enseignement supérieur et de la santé.

Art. L. 4362-3.Peuvent exercer la profession d'opticien-lunetier détaillant les ressortissants d'un Etat,membre de la Communauté européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économiqueeuropéen, qui ont suivi avec succès un cycle d'études dont la durée et les modalités sont fixéespar décret en Conseil d'Etat et qui justifient de diplômes, certificats ou titres, permettantl'exercice de la profession dans l'Etat, membre ou partie, d'origine ou de provenance, délivrés:1) Soit par l'autorité compétente de cet Etat et sanctionnant une formation acquise de façon

prépondérante dans la Communauté ou dans l'Espace économique européen ;

2) Soit par un pays tiers, à condition que soit fournie une attestation émanant de l'autoritécompétente de l'Etat, membre ou partie, qui a reconnu les diplômes, certificats ou titrescertifiant que le titulaire de ces diplômes, certificats ou titres a une expérienceprofessionnelle dans cet Etat de trois ans au moins.

Lorsque la formation de l'intéressé porte sur des matières substantiellement différentes decelles qui figurent au programme des diplômes et certificats mentionnés par l'article L. 4362-2, ou lorsqu'une ou plusieurs des activités professionnelles dont l'exercice est subordonnéauxdits diplômes et certificats ne sont pas réglementées dans l'Etat membre ou partie,d'origine ou de provenance, ou sont réglementées de manière différente, le ministre chargé dela santé peut exiger que l'intéressé choisisse soit de se soumettre à une épreuve d'aptitude, soitd'accomplir un stage d'adaptation. Un décret en Conseil d'Etat détermine les mesuresnécessaires à l'application du présent article.

Art. L. 4362-4.Par dérogation aux dispositions de l'article L. 4362-1, les personnes titulaires du diplômed'élève breveté des écoles nationales professionnelles, section d'optique-lunetterie, ou ducertificat d'études de l'Ecole des métiers d'optique peuvent exercer la profession d'opticien-lunetier.

184

Art. L. 4362-5.Par dérogation aux dispositions de l'article L. 4362-1, les personnes qui justifient avoir exercé,avant le 5 juin 1944, la profession d'opticien-lunetier détaillant soit à titre de chef d'entreprise,soit à titre de directeur effectif ou de gérant, et occupé l'un de ces postes pendant deux ans aumoins avant cette date, ainsi que les personnes âgées de vingt-cinq ans au moins qui justifientavoir exercé pendant cinq années au moins avant le 1er janvier 1952 une activitéprofessionnelle d'opticien-lunetier, peuvent exercer cette profession sans être munies des titresdésignés à l'article L. 4362-1, sous réserve que les justifications produites soient reconnuesexactes par l'une des commissions prévues à l'article L. 4362-8.

L'interruption de l'activité professionnelle résultant de la mobilisation, de la captivité, de ladéportation, du service du travail obligatoire ou d'une mesure privative de liberté mentionnéeau paragraphe 4o de l'article 2 de l'ordonnance du 3 mars 1945 entre en ligne de compte pourle calcul de la durée d'exercice de la profession prévue au premier alinéa. Il en est de mêmelorsque les intéressés ont été sinistrés de guerre ou réfractaires au service du travailobligatoire.

Le bénéfice des dispositions prévues au présent article ne peut être accordé qu'aux personnesqui ont aDREESé, par lettre recommandée avec accusé de réception, au représentant de l'Etatdans le département de leur résidence professionnelle, avant le18 novembre 1953, unedéclaration accompagnée de tous documents justificatifs et précisant leur état civil, la date etle lieu de leur installation, ainsi que les conditions dans lesquelles elles exerçaient ou avaientexercé.

Un arrêté du ministre chargé de la santé fixe la composition, le siège, le ressort et lesconditions de fonctionnement de commissions chargées de se prononcer sur la validité desjustifications énumérées au présent article.

Art. L. 4362-6.Par dérogation aux dispositions de l'article L. 4362-1, peuvent également exercer la professiond'opticien-lunetier détaillant les personnes non munies de diplômes qui justifient avoir exercépendant cinq ans, au moins, avant le 1er janvier 1955, une activité professionnelle d'opticien-lunetier détaillant. Les modalités d'application du présent article sont fixées par décret.

Art. L. 4362-7.Par dérogation aux dispositions de l'article L. 4362-1, peuvent également obtenir l'autorisationd'exercer la profession d'opticien-lunetier, les personnes qui justifient avoir exercé dans lesdépartements de la Guadeloupe, de la Guyane, de la Martinique et de la Réunion la professiond'opticien-lunetier pendant deux années au moins avant le 30 juin 1965 et qui, à cette date,sont âgées de vingt-cinq ans au moins. Sont dispensées de cette condition d'âge les personnesqui ont exercé cette profession à titre de chef d'entreprise, de directeur effectif ou de gérantpendant la même période.

Les personnes mentionnées au présent article doivent, à peine de forclusion, avoir adresséavant le 30 juin 1966 par lettre recommandée avec accusé de réception, au représentant del'Etat dans le département de leur résidence professionnelle, une demande accompagnée detous documents justificatifs et précisant leur état civil, la date et le lieu de leur installationainsi que les conditions dans lesquelles elles exercent ou ont exercé. Les justificationsfournies doivent être reconnues exactes par les commissions d'optique-lunetterie prévues àl'article L. 4362-8. Les modalités d'application du présent article sont déterminées par arrêtédu ministre chargé de la santé.

185

Art. L. 4362-8.La composition, le siège, le ressort et les conditions de fonctionnement des commissionschargées, pour les départements de la Guadeloupe, de la Guyane, de la Martinique et de laRéunion, de se prononcer sur la validité des justifications énumérées à l'article L.4362-7 sontfixés par un arrêté du ministre chargé de la santé.

Art. L. 4362-9.Les établissements commerciaux dont l'objet principal est l'optique-lunetterie, leurssuccursales et les rayons d'optique-lunetterie des magasins ne peuvent être dirigés ou gérésque par une personne remplissant les conditions requises pour l'exercice de la professiond'opticien-lunetier Le colportage des verres correcteurs d'amétropie est interdit. Aucun verrecorrecteur ne pourra être délivré à une personne âgée de moins de seize ans sans ordonnancemédicale.

Exercice illégal : Dispositions pénales

Art. L. 4363-1.Less audioprothésistes, les élèves poursuivant les études préparatoires à l'obtention dudiplôme prévu à l'article L. 4361-3 et les personnes mentionnées à l'article L. 4361-5 sonttenus au secret professionnel dans les conditions et sous les peines énoncées aux articles 226-13 et 226-14 du code pénal.

Art. L. 4363-2.

L'exercice illégal de la profession d'audioprothésiste ou celle d'opticien-lunetier est puni de 25000 F d'amende.

Art. L. 4363-3.

L'usurpation du titre d'audioprothésiste ou de celui d'opticien-lunetier est punie des peinesprévues à l'article 433-17 du code pénal.

Art. L. 4363-4.

Est puni de 25 000 F d'amende le fait :1) De diriger ou de gérer, sans remplir les conditions requises pour l'exercice de la profession

d'opticien-lunetier, un établissement commercial dont l'objet principal est l'optique-lunetterie, une succursale d'un tel établissement ou un rayon d'optique-lunetterie desmagasins ;

2) De colporter des verres correcteurs d'amétropie ;3) De délivrer un verre correcteur à une personne âgée de moins de 16 ans sans ordonnance

médicale.

Art. L. 4363-5.En cas de condamnation à une peine pour infraction aux dispositions du présent chapitre, letribunal peut ordonner la fermeture du local où l'infraction a été commise.

Art. L. 4363-6.L'interdiction temporaire ou définitive d'exercer la profession d'audioprothésiste peut êtreprononcée, à titre de peine complémentaire, par les cours et tribunaux en matière criminelleou correctionnelle, sauf, dans ce dernier cas, lorsque la peine principale prononcée est unepeine d'amende.

186

Article L4161-1Exerce illégalement la médecine :1) Toute personne qui prend part habituellement ou par direction suivie, même en présenced'un médecin, à l'établissement d'un diagnostic ou au traitement de maladies, congénitales ouacquises, réelles ou supposées, par actes personnels, consultations verbales ou écrites ou partous autres procédés quels qu'ils soient, ou pratique l'un des actes professionnels prévus dansune nomenclature fixée par arrêté du ministre chargé de la santé pris après avis de l'Académienationale de médecine, sans être titulaire d'un diplôme, certificat ou autre titre mentionné àl'article L. 4131-1 et exigé pour l'exercice de la profession de médecin, ou sans êtrebénéficiaire des dispositions spéciales mentionnées aux articles L. 4111-2 à L. 4111-4, L.4111-6, L. 4111-7, L. 4112-6, L. 4131-2 à L. 4131-5 ;

2) Toute personne qui se livre aux activités définies au 1° ci-dessus sans satisfaire à lacondition posée au 2° de l'article L. 4111-1 compte tenu, le cas échéant, des exceptionsapportées à celle-ci par le présent livre et notamment par les articles L. 4111-6 et L. 4111-7 ;

3) Toute personne qui, munie d'un titre régulier, sort des attributions que la loi lui confère,notamment en prêtant son concours aux personnes mentionnées aux 1° et 2°, à l'effet de lessoustraire aux prescriptions du présent titre ;

4) Toute personne titulaire d'un diplôme, certificat ou tout autre titre de médecin qui exerce lamédecine sans être inscrite à un tableau de l'ordre des médecins institué conformément auchapitre II du titre Ier du présent livre ou pendant la durée de la peine d'interdictiontemporaire prévue à l'article L. 4124-6 à l'exception des personnes mentionnées aux articlesL.112-6 et L. 4112-7 ;

5) Tout médecin mentionné à l'article L. 4112-7 qui exécute des actes professionnels sansremplir les conditions ou satisfaire aux obligations prévues audit article.

Les dispositions du présent article ne s'appliquent pas aux étudiants en médecine ni aux sages-femmes, ni aux infirmiers ou gardes-malades qui agissent comme aides d'un médecin ou quecelui-ci place auprès de ses malades, ni aux personnes qui accomplissent, dans les conditionsprévues par décret en Conseil d'Etat pris après avis de l'Académie nationale de médecine, lesactes professionnels dont la liste est établie par ce même décret.

Délivrance de produits d'entretien de lentilles contact

Code de la santé publiqueArticle R5193 (Décret n° 56-1197 du 26 novembre 1956 Journal Officiel du 28 novembre1956, Décret n° 88-1232 du 29 décembre 1988 art. 1 Journal Officiel du 31 décembre 1988,Décret n° 88-1232 du 29 décembre 1988 art. 1 Journal Officiel du 31 décembre 1988)

Les pharmaciens délivrent les médicaments ou produits mentionnés à la présente section surprescription ou sur commande à usage professionnel :

1) d'un médecin ;2) d'un directeur de laboratoire d'analyse de biologie médicale dans les limites prévues à

l'article L. 761 ;3)° d'un chirurgien-dentiste, pour l'usage de l'art dentaire ;4°) d'un docteur vétérinaire pour la médecine vétérinaire ;5) d'une sage-femme dans les limites de la liste mentionnée à l'article L. 370.

187

Les Opticiens-Lunetiers délivrent sur prescription d'un médecin les produits destinés àl'entretien des lentilles oculaires de contact mentionnés à la présente section.

Article L4211-4Par dérogation aux dispositions du 4° de l'article L. 4211-1, les Opticiens-Lunetiers peuventégalement vendre au public les produits destinés à l'entretien des lentilles oculaires de contact.

Information du consommateur sur les produits d'optique médicale (devis)Arrêté du 23 juillet 1996 relatif à l'information du consommateur sur les produits d'optiquemédicale NOR : FCEC9600137A

Le ministre délégué aux finances et au commerce extérieur,

Vu le code de la consommation, notamment ses articles L. 111-1 et L. 113-3 ;

Vu l'ordonnance no 86-1243 du 1er décembre 1986 modifiée relative à la liberté des prix et àla concurrence ;

Vu le décret no 86-1309 du 29 décembre 1986 fixant les conditions d'application del'ordonnance précitée ;

Vu l'arrêté du 3 octobre 1983 relatif à l'information du consommateur sur les prix ;

Le Conseil national de la consommation consulté,

Arrête :

Art. 1er. - Le présent arrêté est applicable aux produits d'optique suivants : verres correcteurs,montures pour verres correcteurs, lentilles de contact et matériels pour amblyopes.

Art. 2. - Tout professionnel proposant au consommateur la vente des produits visés à l'article1er est tenu d'afficher de façon parfaitement lisible de l'intérieur ou de l'extérieur du magasinla mention suivante : << Il est remis gratuitement un devis avant la conclusion de la vente >>.

Art. 3. - Tout professionnel proposant au consommateur les produits visés à l'article 1er esttenu de lui remettre, préalablement à la conclusion de la vente, un devis comportant lesmentions précisées en annexe au présent arrêté. Ce devis établi en double exemplaire devracomporter en outre une information précise sur les conditions du service après-vente commeindiqué en annexe au présent arrêté. Le professionnel conservera un exemplaire de ce devispendant un délai minimum d'un an à compter de sa délivrance.

Art. 4. - Le présent arrêté entrera en vigueur le 1er octobre 1996.

Art. 5. - Le directeur général de la concurrence, de la consommation et de la répression desfraudes est chargé de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de laRépublique française.

Fait à Paris, le 23 juillet 1996.Yves Galland

ANNEXE 4

25

Mentions devant figurer sur le devis prévu à l'article 3 de l'arrêté

# - Pour des lunettes :Les références (date et signataire) de la prescription médicale, lorsqu'il y a lieu.Le choix des verres et le prix (par verre) des verres adaptés :- la proposition d'une offre de base ;- la proposition d'une offre personnalisée ;- la prise en charge prévue par le tarif interministériel des prestations sanitaires (T.I.P.S.) et,

s'il est connu, le remboursement des régimes complémentaires.

Le choix de la monture et son prix :- la proposition d'une offre de base ;- la proposition d'une offre personnalisée ;- la prise en charge prévue par le T.I.P.S. et, s'il est connu, le remboursement des régimes

complémentaires.Pour la monture et pour les verres, l'identification précise des produits doit être mentionnée :- pour la monture : la marque du fabricant ou du distributeur, le modèle et sa référence

commerciale dans le catalogue du fabricant ou du distributeur ;- pour les verres : le nom du fabricant ou du distributeur, la marque commerciale, le diamètre

de fabrication et, séparément, les options et suppléments de fabrication.

Pour les prestations assurées par l'opticien : leurs détails.- Le délai de livraison au consommateur.- La date limite de validité du devis.- Les réserves éventuelles du professionnel.- Les conditions de vente et de paiement le cas échéant.

# Pour des lentilles de contactLes références (date et signataire) de la prescription médicale, lorsqu'il y a lieu.Le , la référence et la marque des lentilles.Les options éventuelles.Le prix par lentille.La prise en charge prévue par le T.I.P.S. et, s'il est connu, le remboursement des régimescomplémentaires.La durée moyenne de vie des lentilles dans les conditions normales d'utilisation et d'entretienconseillées.La mention de l'apprentissage des manipulations d'entretien et le coût éventuel de cetapprentissage.L'estimation du coût annuel d'entretien des lentilles (produits préconisés : spécifiques oumultifonctions).Pour les prestations assurées par l'opticien : leurs détails.Le délai de livraison des lentilles au consommateur.La date limite de validité du devis.Les réserves éventuelles du professionnel.Les conditions de vente et de paiement le cas échéant.

25

# C. Service après-venteConditions du service après-vente proposé par le professionnel avec l'indication de ce qui estpayant ou gratuit, par exemple :

- garantie : durée, champ d'application, conditions d'usage ;- conseils d'entretien ;

- les s de travaux que le professionnel s'engage à effectuer.

ANNEXE 5

27

Compléments Epidémiologiques

# Sur la prévalence de la DMLALa 2ème étude australienne (The Visual Impairment Project ou VIP) a comparé ces résultatsavec les trois autres études en standardisant sur l’âge de sa population. Bien que la prévalenceglobale de l’étude VIP soit plus basse, cette différence n’est pas statistiquement significative.De même la prévalence élevée des personnes âgées de 80 ans et plus, est comparable auxrésultats des trois autres études (Tableau suivant).

Prévalence de la DMLA par classe d’âge (IC à 95 %), étude VIP

40–59 ans(n = )

60-69 ans(n = )

70-79 ans(n = )

80-89 ans(n = )

90 ans et +(n = )

Tous âgesconfondus

(n = )

0 % 0,37 % 1,70 % 4,55 % 23 % 0,68 %(0,30 – 1,1)

# Sur la prévalence du GCAO

Trois études ont utilisé une répartition par classe d’âge différente. Les résultats sontcomparables au Tableau 19.

Prévalence du glaucome chronique à angle ouvert par classe d’âge

43–54 ans 55–64 ans 65–74 ans 75 ans et plus

RotterdamThe Beaver Dam EyeStudyFramingham

0,99 % 0,2 à 1,29 % 1,4 à 2,65 % 2,2 à 4,71 %

# Sur la prévalence du diabèteLes données déclaratives du CREDES (tableau suivant) ‘’ressemblent’’ aux estimations faitespar la CNAMTS sur la prévalence du diabète traité par médicaments []. Après 60 ans le biaisde sous-déclaration, décrit précédemment, est responsable d’une sous-estimation de lapopulation atteinte.

Prévalence du diabète par classe d’âge (ESPS 1998-2000)

10-19 ans(n = 4 570)

20-29 ans(n = 4 032)

30-39 ans(n = 4 888)

40-49 ans(n = 4 591)

50-59 ans(n = 3 470)

60-69 ans(n = 2 889)

70-79 ans(n = 1 821)

80 ans et +(n = 591)

0,16 %(0,04-0,27)

0,48 %(0,27-0,69)

0,42 %(0,24-0,60)

1,79 %(1,41-2,18)

4,23 %(3,56-4,90)

8,61 %(7,59-9,64)

10,24 %(8,85-11,64)

6,47 %(4,49-8,45)

Une enquête réalisée en 1999 par les trois principaux régimes d’assurance maladie fournit uneestimation assez précise du nombre de diabétiques traités médicalement en France :Un peumoins de 1 800 000 diabétiques traités médicalement, soit 3,06 % de la population, dont :

# 1 620 700 non insulino-dépendants (2,77 % de la population),# 167 800 diabétiques insulino-dépendants (0,29 % de la population).

28

ANNEXE 6

Complément sur l’évaluation du recours aux soins

Nombre de consultations d’ophtalmologie pour au moins un trouble ophtalmologiquepour 100 malades et par an (par sexe, par classe d’âge, en 1998-2000)

< 5 ans5-9 ans

10–14ans

15–19ans

20-24ans

25-29ans

30-34ans

35-39ans

40-44ans

45-49ans

50-54ans

55-59ans

60-64ans

65-69ans

70-74ans

75-79ans

80-84ans

85-89ans

90 et +

H 437.04894.695

91.75716.295

38.36327.713

34.89969.528

37.73545.127

22.23032.199

31.84512.427

42.43475.430

47.60138.140

F 138.146124.982

77.46446.028

41.13552.248

24.91946.747

59.70642.345

25.22528.806

55.86543.823

93.68485.350

134.48229.878 16.894

ANNEXE 7

31

PRESENTATION DETAILLEE DES MODELES DE CAPACITE D’OFFREDES SPECIALISTES LIBERAUX

MODELES PAR CLASSE

1) Modèles de la Classe 1

a) La production en Cs (nombre de consultations)

TABLEAU 65Résultats de la modélisation du nombre de consultation de la Classe 1

(NS=Non significative)




Modèle 3(modèle


- Densité médicale 5860.38 5446.865502.15-279.39

Age 46.91(NS) 49.73 (NS)Sexe

- Constante 377.33 374.44Statutconventionnel

- Constante 237.08 214.19

Effets aléatoires- Spécialiste- Constante

2330639190 053

2298878175781 2303 576

89 689

% Dans la variance du phénomène modélisé (nombre de consultations d’unophtalmologiste) la part de la variance entre départements d’exercice est estiméepar le modèle à 7.54 % de la variance totale (190 053/(2 330 639 +190 053)).

% L’estimation de la production moyenne en terme de consultations tenant comptede la répartition (pondérée) des spécialistes au sein des départements d’exerciceest de 5860.38.

Le modèle 2 est le modèle spécialiste. Il a pour objet d’expliquer les variations du nombrede consultations moyen d’un spécialiste à un autre par les variables observées au niveauspécialiste.

% La variance résiduelle après prise en compte des variables explicatives s’est trèsfaiblement réduite (baisse de 1.36 %).

% Le paramètre de l’âge du spécialiste n’apparaît pas significatif au seuil de 5%.

% Conditionnellement au modèle le nombre moyen de consultations caractérisé par :

• Un âge du spécialiste qui est l’âge moyen des spécialistes

• Un spécialiste de sexe féminin (codé 0)

32

• Un spécialiste de secteur 2 (codé 0)

est estimé à 5446.86.

% Les coefficients moyens estimés pour chacune des variables explicatives (à part lavariable âge qui n’apparaît pas significative) ont le signe attendu. Ainsiconditionnellement au modèle :

• Un spécialiste homme produit en moyenne 377.33 consultations de plusque les femmes toutes choses égales par ailleurs.

• Un spécialiste de secteur 1 produit en moyenne 237.08 consultations deplus qu’un spécialiste de secteur 2 toutes choses égales par ailleurs.

Le modèle 3 fait intervenir les variables départements. Il a pour objet de déterminer si cescaractéristiques expliquent la variabilité des coefficients β d’un département à l’autre.On peut retenir plusieurs choses de ces résultats :

% Au niveau hiérarchique, la variable densité médicale apparaît significative. On peutdire que :

• La variable densité médicale a un impact négatif sur le nombre deconsultations moyen d’un spécialiste de la Classe 1 (-279.39). On peutdonc dire qu’il y a un effet négatif de la densité médicale sur la productionmoyenne en terme de nombre de consultations. Donc on peut en déduirequ’il n’y a pas de demande induite exercée par les ophtalmologistes de laClasse 1 mais plutôt qu’il existe une sorte de concurrence entre lesspécialistes qui défavorise la production moyenne du nombre deconsultations.

b) La production en KTABLEAU 34 :

Résultats de la modélisation de la production d’actes en K de la Classe 1

(NS= Non significative)




Modèle 3(modèle

hiérarchique)Constante- Densité médicale

6.1945 6.0978 6.1016-0.01680 (NS)

Age -0.2366 -0.2365Sexe- Constante 0.3353 0.3349Statut conventionnel- Constante -0.2120 -0.2144Effets aléatoires- Spécialiste- Constante

1.60140.1196

1.53010.1034

1.530.1054

33

% La part attribuable à des écarts de production en terme de nombre d’actes en Kentre les spécialistes de la Classe 1 au sein d’un même département et la partattribuable a des écarts inter-départements est estimée 6.94 % .

% L’estimation de la production moyenne du logarithme népérien du nombre d’actesen K tenant compte de la répartition (pondération) des spécialistes au sein desdépartements d’exercice est de 6.1945.

Le modèle 2 est le modèle spécialiste. Il a pour objet d’expliquer les variations dulogarithme népérien moyen du nombre d’actes en K d’un spécialiste de la Classe 1 à unautre par les variables observées au niveau spécialiste.

% La variance résiduelle après prise en compte des variables explicativess’est faiblement réduite (baisse de 4.45 %).

% Tout les paramètres individuels apparaissent significatifs.

% Conditionnellement au modèle le logarithme moyen du nombre d’actes enK caractérisé par :




est estimé à 6.0978 (soit environ 445 actes en K)

% Les coefficients moyens estimés pour chacune des variables explicatives ont lesigne attendu. Ainsi conditionnellement au modèle :

• Un spécialiste homme produit en moyenne environ 177 actes(exp(0.3353+6.0978)-exp(6.0978)) de plus qu’une femme toutes choseségales par ailleurs.

• Un spécialiste de la Classe 1 de secteur 1 produit en moyenne environ 85actes (exp(6.0978)-exp(6.0978-0.2120) de moins qu’un spécialiste desecteur 2 toutes choses égales par ailleurs.

• L’âge a aussi un impact négatif sur la production d’actes en K desspécialistes de cette Classe.


% Au niveau hiérarchique, la variable densité médicale n’apparaît pas significative.On peut dire que :

• La variable densité médicale n’a pas d’impact significatif sur le logarithmemoyen du nombre d’actes en K d’un spécialiste de la Classe 1.

34

c) La production en Kc

TABLEAU 35 Résultats de la modélisation du nombre d’actes en Kc de la Classe 1





Modèle 3(modèle


4.6064 3.9935 4.0163-0.1189

Age -0.1825 -0.1834Sexe- Constante 1.1834 1.1838Statut conventionnel- Constante -0.4016 -0.4183Effets aléatoires - Spécialiste - Constante

2.14310.08030

1.81460.08682

1.81330.07730

% La part attribuable à des écarts de production en terme de nombre d’actes en KCentre les spécialistes de la Classe 1 au sein d’un même département et la partattribuable a des écarts inter-départements est estimée 3.61% .

% L’estimation de la production moyenne du logarithme népérien du nombre d’actesen KC tenant compte de la répartition (pondération) des spécialistes au sein desdépartements d’exercice est de 4.6064.

Le modèle 2 est le modèle spécialiste. Il a pour objet d’expliquer les variations dulogarithme népérien moyen du nombre d’actes en KC d’un spécialiste de la Classe 1 à unautre par les variables observées au niveau spécialiste.

% La variance résiduelle après prise en compte des variables explicativess’est réduite (baisse de 15.33 %).

% Tout les paramètres individuels apparaissent significatifs.

% Conditionnellement au modèle le logarithme moyen du nombre d’actes enKC caractérisé par :




est estimé à 3.9935 (soit environ 54 actes en KC)

35

% Les coefficients moyens estimés pour chacune des variables explicatives ont le signeattendu. Ainsi conditionnellement au modèle :



• L’âge a aussi un impact négatif sur la production d’actes en KC desspécialistes de cette Classe.



• La variable densité médicale a un impact négatif sur le logarithme moyendu nombre d’actes en KC d’un spécialiste (-0.1189). Dans cette Classe, lesspécialistes subissent l’effet de la concurrence sur leur productionmoyenne d’actes chirurgicaux.

Chez les gros producteurs de consultations, on voit bien que leurs trois types deproduction dépendent essentiellement des variables individuelles (surtout en ce quiconcerne la production en Kc). La prise en compte du département d’exercice, c’est-à-direla structure de deuxième niveau, ne parvient pas à expliquer une grande partie de lavariance des variables à expliquer. Cependant, la densité médicale ne joue pas dans cetteClasse un double rôle. Elle réduit la production moyenne du nombre de consultation et dunombre d’actes en Kc.

3.2 Classe 2

a) La production en CTABLEAU 36

Résultats de la modélisation du nombre de consultations de la Classe 2





Modèle 3(modèle


2695.02 2684.17 5502.15 -138.62

Age - 37.22 (NS) -35.67 (NS)Sexe- Constante -149.20 -156.16Statut conventionnel- Constante 135.02 (NS) 115.58 (NS)Effets aléatoires- Spécialiste- Constante

1132380 95 076

1122987 86 542

1126823 46 100

36

% Dans la variance du phénomène modélisé (nombre de consultations d’unophtalmologiste) la part attribuable à des écarts de production en terme deconsultations entre les spécialistes de la Classe 2 au sein d’un même départementet la part attribuable a des écarts inter départements. Cette part de la variance entredépartements d’exercice est estimée par le modèle à 7.74 % de la variance totale.

% L’estimation de la production moyenne en terme de consultations tenant comptede la répartition (pondération) des spécialistes au sein des départements d’exerciceest de 2695.02.

Le modèle 2 est le modèle spécialiste. Il a pour objet d’expliquer les variations du nombrede consultations moyen d’un spécialiste de la Classe 2 à un autre par les variablesobservées au niveau spécialiste.

% La variance résiduelle après prise en compte des variables explicativess’est très faiblement réduite (baisse de 0.82 %).

% Le paramètre de l’âge du spécialiste n’apparaît pas significatif au seuil de5% ainsi que celui du statut conventionnel.

% Conditionnellement au modèle le nombre moyen de consultationscaractérisé par :

• Un âge du spécialiste qui est l’âge moyen des spécialistes• Un spécialiste de sexe féminin (codé 0)• Un spécialiste de secteur 2 (codé 0)

est estimé à 2684.17

% Seul le coefficient de la variable sexe apparaît significatif et nous donne l’informationsuivante (conditionnellement au modèle) :

• Un spécialiste homme produit en moyenne 149.20 consultations de moinsque les femmes toutes choses égales par ailleurs.



• La variable densité médicale a un impact négatif sur le nombre deconsultations moyen d’un spécialiste de la Classe 2 (-138.62). On peutdonc dire qu’il y a un effet négatif de la densité médicale sur la productionmoyenne en terme de nombre de consultations. Donc on peut en déduirequ’il n’y a pas de demande induite exercée par les ophtalmologistes de laClasse 2 mais plutôt qu’il existe une sorte de concurrence entre lesspécialistes qui défavorise la production moyenne du nombre deconsultations.

37

b) La production en K

TABLEAU 37Résultats de la modélisation du nombre d’actes en K de la Classe 2





Modèle 3(modèle


- Densité médicale5.5294 5.5279 5.5365

-0.015 (NS)Age -0.2576 -0.2574Sexe

- Constante -0.0444 (NS) -0.045 (NS)Statut conventionnel

- Constante 0.020 (NS) 0.017 (NS)Effets aléatoires


3.11020.1910

3.04910.1869

3.04910.1916

% La part attribuable à des écarts de production en terme de nombre d’actes en Kentre les spécialistes de la Classe 2 au sein d’un même département et la partattribuable a des écarts inter-départements est estimée 5.78 % .



% La variance résiduelle après prise en compte des variables explicativess’est faiblement réduite (baisse de 2 %).

% Seul le paramètre de l’âge apparaît significatif.

% Conditionnellement au modèle le logarithme moyen du nombre d’actes en Kcaractérisé par :





38

L’âge a un impact négatif sur la production d’actes en K des spécialistes de cette Classe.


% Au niveau hiérarchique, la variable densité médicale n’apparaît pas significative. Onpeut dire que :



TABLEAU 38

Résultats de la modélisation de la production en nombre d’actes en KC

(NS = Non significative)




Modèle 3(modèle


3.8856 3.6150 3.6261-0.014 (NS)

Age -0.2888 -0.2886Sexe- Constante 1.0806 1.0795Statut conventionnel- Constante -0.6303 -0.6350Effets aléatoires- Spécialiste-Constante

2.61220.1346

2.19450.1243

2.19410.1290

% La part attribuable à des écarts de production en terme de nombre d’actes en KCentre les spécialistes de la Classe 2 au sein d’un même département et la partattribuable a des écarts inter-départements est estimée 4.9 % .

% L’estimation de la production moyenne du logarithme népérien du nombre d’actesen KC tenant compte de la répartition (pondération) des spécialistes au sein desdépartements d’exercice est de 3.8856.

Le modèle 2 est le modèle spécialiste. Il a pour objet d’expliquer les variations dulogarithme népérien moyen du nombre d’actes en KC d’un spécialiste de la Classe 2 à unautre par les variables observées au niveau spécialiste.

% La variance résiduelle après prise en compte des variables explicativess’est réduite (baisse de 16 %).

% Tout les paramètres individuels apparaissent significatifs.% Conditionnellement au modèle le logarithme moyen du nombre d’actes en

KC caractérisé par :

39

• Un âge du spécialiste qui est l’âge moyen des spécialistes• Un spécialiste de sexe féminin (codé 0)• Un spécialiste de secteur 2 (codé 0)

est estimé à 3.6150 (soit environ 37 actes en KC)% Les coefficients moyens estimés pour chacune des variables explicatives ont le

signe attendu. Ainsi conditionnellement au modèle :



• L’âge a aussi un impact négatif sur la production d’actes en KC desspécialistes de cette Classe.



• La variable densité médicale n’a pas d’impact significatif sur le logarithmemoyen du nombre d’actes en KC d’un spécialiste.

En ce qui concerne la Classe des « sous-producteurs » globaux, on constate que lesvariables individuelles deviennent plus explicatives dans le modèle du nombre de KC. Ladensité médicale n’intervient que dans le modèle du nombre de consultations. Un faitintéressant est que les femmes produisent plus en moyenne de consultations que lesspécialistes hommes.

3.3 Classe 3

a) La production en C

TABLEAU 39Résultats de la modélisation du nombre de consultations de la Classe 3





Modèle 3(modèle


2643.88 1716.11 1951.02 -427.77

Age 33.7008 (NS) 23.616 (NS)Sexe- Constante 637.76 626.77Statut conventionnel- Constante 575.99 494.97Effets aléatoires Spécialiste Constante

2311 6251 427 507

2278 2541 212 062

2330 582 799 385

40

% Dans la variance du phénomène modélisé (nombre de consultations d’unophtalmologiste) la part attribuable à des écarts de production en terme deconsultations entre les spécialistes de la Classe 3 au sein d’un même départementet la part attribuable ont des écarts inter-départements. Cette part de la varianceentre départements d’exercice est estimée par le modèle à 38.17 % de la variancetotale.

% L’estimation de la production moyenne en terme de consultations tenant comptede la répartition (pondération) des spécialistes au sein des départements d’exerciceest de 2643.88.

Le modèle 2 est le modèle spécialiste. Il a pour objet d’expliquer les variations du nombrede consultations moyen d’un spécialiste de la Classe 3 à un autre par les variablesobservées au niveau spécialiste.

% La variance résiduelle après prise en compte des variables explicativess’est très faiblement réduite (baisse de 1.44 %).

% Le paramètre de l’âge du spécialiste n’apparaît pas significatif au seuil de5%.

% Conditionnellement au modèle le nombre moyen de consultationscaractérisé par :




est estimé à 1716.11

% Seul les coefficients des variables sexe et statut conventionnel apparaissentsignificatifs et nous donnent les informations suivantes (conditionnellement aumodèle) :

• Un spécialiste homme produit en moyenne 637.16 consultations de plusque les femmes toutes choses égales par ailleurs.

• Un spécialiste de secteur 1 produit en moyenne 575.99 consultations deplus qu’un spécialiste de secteur 2 toutes choses égales par ailleurs.



• La variable densité médicale a un impact négatif sur le nombre deconsultations moyen d’un spécialiste de la Classe 3 (-427.77). On peutdonc dire qu’il y a un effet négatif de la densité médicale sur la productionmoyenne en terme de nombre de consultations. Donc on peut en déduirequ’il n’y a pas de demande induite exercée par les ophtalmologistes de laClasse 3 mais plutôt qu’il existe une sorte de concurrence entre les

41

spécialistes qui défavorise la production moyenne du nombre deconsultations.


TABLEAU 40Résultats de la modélisation du nombre d’actes en K de la Classe





Modèle 3(modèle


8.6135 8.4891 8.5180-0.02155 (NS)

Age -0.02746 (NS) -0.02736 (NS)Sexe- Constante 0.1518 0.1491Statut conventionnel- Constante 0.022 (NS) 0.005 (NS)Effets aléatoires Spécialiste Constante

0.12870 (NS)

0.12470.0.00163 (NS)

0.12430 (NS)

Le modèle ne trouve pas que la production des spécialistes de la Classe 3 en terme denombre d’actes en K dépende du département d’exercice. Seul le coefficient du sexeapparaît significatif. Le fait d’être un spécialiste homme favorise la production en K danscette Classe. On note que la moyenne du nombre d’actes en K est très forte (environ 5500actes), ce qui est normal sachant que la Classe 3 est la Classe des gros producteurs d’actestechniques.

c) La production en KCTABLEAU 41

Résultats de la modélisation du nombre d’actes en Kc de la Classe 3





Modèle 3(modèle


5.1955 4.3326 4.3512-0.011 (NS)

Age -0.1036 (NS) -0.1067 (NS)Sexe- Constante 1.6047 1.5994Statut conventionnel Constante -0.4380 -0.4526Effets aléatoires Spécialiste Constante

2.83910.04423 (NS)

2.19450.04293 (NS)

2.27720.08023 (NS)

Ici aussi le modèle ne trouve pas une dépendance entre le département d’exercice duspécialiste et sa production d’actes en KC. Seul les paramètres du sexe et du statut

42

conventionnel apparaissent significatifs. Le fait d’être un spécialiste homme et de secteur2 favorise la production des spécialistes de la Classe 3 en terme de nombre d’actes en KC.

La production technico-chirurgicale de la Classe des gros producteurs d’actes techniquesne semble pas vraiment dépendre du département d’exercice des spécialistes. Tandis quela production de consultations semble être fortement influencée par le départementd’exercice.

3.4 Classe 4

a) La production en CTABLEAU 42

Résultats de la modélisation du nombre de consultations de la Classe 4





Modèle 3(modèle


4093.25 2964.39 3167.35-530.62

Age 140.13 (NS) 133.51 (NS)Sexe- Constante 668.71 589.50Statut conventionnel- Constante 1447.06 1327.51Effets aléatoires- Spécialiste- Constante

3176717949453

2920154587789

2921725170993 (NS)

L’interprétation est un peu difficile. En effet, les modèles 1 et 2 semblent significatifs mais pas le troisième(au niveau de la variance expliquée par les départements d’exercice). Ce pendant, la variable densitémédicale est significativement négative dans le 3ème modèle. On peut noter au niveau des variablesindividuelles la forte influence du statut conventionnel. Ainsi un spécialiste de secteur 1 produira 1327,51(modèle 3) plus de consultations qu’un spécialiste de secteur 2.

43


TABLEAU 43Résultats de la modélisation du nombre d’actes en K de la Classe 4 (NS = Non significative)

Effets fixesModèle 1(décomposition de lavariance)


Modèle 3(modèlehiérarchique)

Constante- Densité médicale

7.0691 6.9810 7.0063-0.03998 (NS)

Age -0.1011 -0.1021Sexe- Constante -0.02528 -0.03577Statut conventionnel- Constante 0.3478 0.3336Effets aléatoires- Spécialiste- Constante

0.72100.08945

0.69870.07336

0.69770.07552

% La part attribuable à des écarts de production en terme de nombre d’actes en Kentre les spécialistes de la Classe 4 au sein d’un même département et la partattribuable à des écarts inter départements est estimée 11 %.



% La variance résiduelle après prise en compte des variables explicativess’est faiblement réduite (baisse de 3 %).

% Tout les paramètres des variables individuelles apparaissent significatifs.

% Conditionnellement au modèle le logarithme moyen du nombre d’actes enK caractérisé par :





% Conditionnellement au modèle :

• Un spécialiste de secteur 1 produit en moyenne environ 447 actes(exp(0.3478+6.9810)-exp(6.9810)) de plus qu’un spécialiste de secteur 2toutes choses égales par ailleurs.

44

• Un spécialiste homme produit en moyenne environ 27 actes (exp(6.9810)-exp(6.9810-0.02528)) de moins qu’un spécialiste femme toutes choseségales par ailleurs.

• L’âge a aussi un impact négatif sur la production d’actes en K.





TABLEAU 44 Résultats de la modélisation du nombre d’actes en KC de la Classe 4





Modèle 3(modèle


6.8721 6.8220 6.8231-0.00195 (NS)

Age 0.01178 (NS) 0.01178 (NS)Sexe- Constante 0.07380 (NS) 0.07347 (NS)Statut conventionnel- Constante -0.05831 (NS) -0.05966 (NS)Effets aléatoires- Spécialiste- Constante

0.12690.01126

0.12550.01275

.12550.01337

Ici, on trouve bien qu’il y a une dépendance entre le département d’exercice et laproduction du nombre de KC. Même si cette dépendance reste limitée. Les variablesindividuelles sont toutes non significatives, ainsi que la variable densité médicale.

ANNEXE 8

45

Evolution de la densité des ophtalmologistes par département : 2000-2020

On présente ci-dessous une analyse sommaire de l’évolution départementale de la densité desspécialistes en ophtalmologie, tout mode d’exercice confondus, sur la période 2000-2020. Cesévolutions tiennent compte des prévisions démographiques de l’INSEE que nous avonsutilisées tout au long de l’étude. En premier lieu, nous avons calculé le nombre dedépartement, par période, qui ont/ ou auront une densité inférieure à la densité moyenne sur leterritoire aujourd’hui, soit 8 médecins pour 100 000 habitants. En 2000, 59 départements sontdans ce cas. Ce nombre passe successivement de 59 à 71 en 2005, à 83 en 2010, à 95 en 2015et à 97 en 2020. En 2020, seul Paris continue d’avoir une densité supérieure à 8 /100 000(8,41).

Dans un deuxième temps, nous avons identifié par période les 20 départements avec lesdensités les plus faibles. Les résultats sont présentés dans la succession de tableaux suivants.

Les vingt départements à densité faible : 2000

Département Nom Densité 2000 Effectif48 Lozère 2,72 255 Meuse 4,16 8 7 Ardèche 4,19 1262 Pas-de-Calais 4,37 6336 Indre 4,76 1189 Yonne 4,80 1623 Creuse 4,82 6

1Ain

4,85 25

9 Ariège 5,10 752 Haute-Marne 5,13 1028 Eure-et-Loir 5,15 21 8 Ardennes 5,17 1570 Haute-Saône 5,22 1243 Haute-Loire 5,26 1153 Mayenne 5,26 1585 Vendée 5,37 2918 Cher 5,41 17 2 Aisne 5,42 2946 Lot 5,62 927 Eure 5,73 31

46

Les vingt départements à densité faible : 2005Département Nom Densité 2000 Effectifs

48 Lozère 2,57 236 Indre 3,80 962 Pas-de-Calais 4,01 587 Ardèche 4,03 1223 Creuse 4,04 555 Meuse 4,17 89 Ariège 4,22 689 Yonne 4,49 158 Ardennes 4,50 1328 Eure-et-Loir 4,57 1985 Vendée 4,68 261 Ain 4,69 2570 Haute-Saône 4,75 1143 Haute-Loire 4,80 1018 Cher 4,97 1627 Eure 5,09 2853 Mayenne 5,11 152 Aisne 5,13 2860 Oise 5,13 4052 Haute-Marne 5,14 10

Les vingt départements à densité faible : 2010Département Nom Densité 2010 Effectifs

48 Lozère 1,22 189 Yonne 3,28 119 Ariège 3,40 57 Ardèche 3,56 1162 Pas-de-Calais 3,58 5255 Meuse 3,67 736 Indre 3,69 979 Deux-Sèvres 3,97 141 Ain 4,01 2285 Vendée 4,02 2323 Creuse 4,05 528 Eure-et-Loir 4,26 1870 Haute-Saône 4,29 10

971Guadeloupe

4,39 20

88 Vosges 4,49 178 Ardennes 4,53 1318 Cher 4,55 155 Hautes-Alpes 4,59 6

52Haute-Marne

4,63 9

53 Mayenne 4,65 14

47

Les vingt départements à densité faible : 2015

Département Nom Densité 2015 Effectifs

48 Lozère 1,16 136 Indre 2,40 623 Creuse 2,44 37 Ardèche 2,50 870 Haute-Saône 2,57 69 Ariège 2,64 455 Meuse 2,65 589 Yonne 2,69 979 Deux-Sèvres 2,82 1085 Vendée 2,89 175 Hautes-Alpes 2,96 425 Doubs 3,01 1562 Pas-de-Calais 3,03 4452 Haute-Marne 3,10 671 Saône-et-Loire 3,10 17971 Guadeloupe 3,19 15

4 Alpes-de-Haute-Provence 3,20 5

50 Manche 3,21 1647 Lot-et-Garonne 3,30 111 Ain 3,38 19

Les vingt départements à densité faible : 2020Département Nom Densité 2000 Effectif

70Haute-Saône 0,43 1

36 Indre 0,78 253 Mayenne 0,96 348 Lozère 1,10 119 Corrèze 1,34 3972 Martinique 1,38 61 Ain 1,39 843 Haute-Loire 1,48 389 Yonne 1,50 552 Haute-Marne 1,57 32 Aisne 1,58 955 Meuse 1,61 325 Doubs 1,62 828 Eure-et-Loir 1,62 746 Lot 1,64 323 Creuse 1,65 271 Saône-et-Loire 1,65 910 Aube 1,76 58 Ardennes 1,78 57 Ardèche 1,82 6

ANNEXE 9

49

LISTES DES TABLEAUX

Numéro Intitulé Page

1 Etat des lieux et prospectives démographiques des médecinsophtalmologistes : 2002-2020 (DREES) ( France + DOM) 10

2 Activé moyenne des médecins libéraux 123 Activé par secteur conventionnel 164 Effectif de médecins spécialistes Public + PSPH sur 227

établissements 185 Les orthoptistes au 1er janvier 2002 : répartition par sexe,

département, région 246 Les orthoptistes au 1er janvier 2002 : répartition par âge et par région 277 Les orthoptistes au 1er janvier 2002 : répartition par âge et tranche

d’unité urbaine 288 Les orthoptistes au 1er janvier 2002 : répartition par secteur d’Activé

et par sexe 309 Les orthoptistes au 1er janvier 2002 : répartition par secteur d’actitivé

et par tranche d’âge 3110 Les opticiens lunetiers au 1er janvier 2002 répartition par sexe,

département, région 3611 Les opticiens lunetiers au 1er janvier 2002 : répartition par âge et par

région 3912 Les opticiens lunetiers au 1er janvier 2002 : répartition par âge et

tranche d’unité urbaine 4013 Les opticiens lunetiers au 1er janvier 2002 : répartition par secteur

d’activé et par sexe 4014 Les opticiens lunetiers au 1er janvier 2002 : répartition par secteur

d’activé et par tranche d’âge 4115 Prévalence de la DMLA par classe d’âge (IC à 95 %) méta-analyse de

Smith et al. 7716 Estimation de la population atteinte de DMLA en 2000 et 2020 7717 Prévalence de la cataracte 7818 Estimation de la population atteinte de cataracte en 2000 et 2020 7819 Prévalence du glaucome chronique a angle ouvert par classe d’âge 7920 Estimation de la population atteinte de glaucome chronique à angle

ouvert en 2000 et 2020 7921 Prévalence des troubles de la réfraction par classe d’âge (IC a 95 %) 7922 Estimation de la population atteinte de troubles de la réfraction en

2000 et 2020 8023 Estimation de la prévalence du diabète dans la population française en

2000 et 2020 8124 Estimation de la prévalence du diabète (Type I et II) dans la

population française en 2000 et 2020 8125 Prévalence de la rétinopathie et de la rétinopathie proliférante en

fonction du type de diabète 8226 Estimation de la population atteinte de rétinopathie et de rétinopathie

diabétique en 2000 et 2020 82

50

27 Nombre de consultations d’ophtalmologie pour au moins un troubleophtalmologique pour 100 malades et par an (ensemble de lapopulation et par sexe) 83

28 Nombre de consultations d’ophtalmologie pour au moins un troubleophtalmologique pour 100 malades et par an (par sexe, par classed’âge, en 1998-2000) 83

29 Nombre de consultations d’ophtalmologie pour 100 malades et par an(ensemble de la population, par pathologie, en 1991 et en 1998-2000) 84

30 Nombre de consultations en ophtalmologie pour au moins un troublede la réfraction, de la cataracte et du glaucome pour 100 malades etpar an (par sexe, par classe d’âge, en 1991 et en 1998-2000) 85

31 Taux d’évolution du nombre de recours aux consultations despécialistes 2000-2020 87

32 Nombre de recours par an par pathologie - Hypothèse haute 8733 Nombre de recours par an par pathologie - Hypothèse basse 8734 Besoins ajustés en Cs et K 8935 Age et expérience en libéral ( en années) 9936 Activité en nombre d’actes 9937 Activé selon le sexe 10038 Activité des spécialistes en fonction du sexe 10139 Age et expérience par secteur conventionnel 10240 Activité par secteur conventionnel 10341 Formation des spécialistes 10442 Formation, âge et expérience en libéral 10443 Formation et activité 10544 Variables descriptives du département 10645 Résultats de la modélisation du nombre de consultation (NS= non

significatif) 10746 Intervalle de confiance des estimations du modèle 3 10747 Résultats de la modélisation du nombre d’actes en K (NS = Non

Significatif) 10948 Intervalle de confiance des estimations du modèle 3 11049 Résultats de la modélisation du nombre d’actes en K (NS = Non

Significatif 11250 Intervalle de confiance des estimations du modèle 3 11251 Variables de production significatives de la classe 1 11752 Modalités significatives 11853 Effectifs des Modalités non significatives 11854 Variables de production significatives de la classe 2 11955 Variable âge de la classe 2 qui ressort significative 11956 Modalités significatives 11957 Effectifs des modalités non significatives 12058 Variables de production significatives de la classe 3 12059 Variable âge de la classe 3 qui ressort significative 12060 Modalités significatives 12161 Effectifs des modalités non significatives 121

51

62 Variables de production significatives de la classe 4 12263 Variable âge de la classe 4 qui ressort significative 12264 Modalités significatives 12265 Effectifs des modalités non significatives 12366 Honoraires par classe 12367 Résultats de la modélisation du nombre de consultation de la

classe 1 (ns=non significative) 12768 Evolution des effectifs par classe : départs à la retraite d’actes en

âge de la classe 1 (ns= non significative) 13069 Production estimées en consultations de la classe 1 13470 Production estimées en consultation de la classe 2 13471 Production estimées en consultation de la classe 3 13472 Production estimées en consultation de la classe 4 13573 Productions totales estimées en consultations 13574 Productions estimées en actes en K de la classe 1 13675 Productions estimées en actes en K de la classe 2 13676 Productions estimées en actes en K de la classe 3 13677 Productions estimées en actes en K de la classe 4 13678 Productions totales estimées en actes en K 13779 Productions estimées en actes en Kc de la classe 1 13780 Productions estimées en actes en Kc de la classe 2 13881 Productions estimées en actes en Kc de la classe 3 13882 Productions estimées en actes en Kc de la classe 4 13883 Productions totales estimées en actes en Kc 13884 Besoins scénario de base Cs + K 14185 Besoins scénario de base Kc 14186 Flux d’entrée – scénario de base 14287 Besoins : scénarios prévalence haute Cs + K 14388 Flux d’entrée – scénario prévalence haute 14489 Besoins en Cs – scénario « opticien » 14590 Flux d’entrée – scénario « opticiens » 14691 Productions /classe – scénario « productivité » 14792 Flux d’entrée scénario « productivité » 14893 Flux d’entrée scénario de base 14994 Flux d’entrée – scénario « temps de travail » 15095 Flux d’entrées – scénario « productivité » 15196 Scénario « Lissé » 15297 Synthèse des Résultats 15398 Evolution des effectifs en fonction des scénarios 154

ANNEXE 10

53

LISTE DES FIGURES

- Figure 1 Effectif par tranche d'âge-2001 en pourcentage 10

- Figure 2 Effectifs par tranche d'âge-2001 10

- Figure 3 Nombre de CS/Jour : Fréquence 13- Figure 4 Nombre de CS/jour : Fréquences cumulées 13

- Figure 5 Nombre d'actes en K/jour : Fréquence 14

- Figure 6 Nombre d'actes en K/jour : Fréquences cumulées 14

- Figure 7 Nombre d'actes en K/jour : Fréquence 15- Figure 8 Nombre d'actes en KC/jour : Fréquences cumulées 15

- Figure 9 Honoraires 2000 hors dépassement, en kF 16

- Figure 10 Honoraires 2000 en kF – Fréquences cumulées 17- Figure 11 Actes par ETP - Public et PSPH 18

- Figure 12 Nombre de consultations par sexe et par classe d'âge :1998-2000 84

- Figure 13 Nombre de consultations par sexe, par classe d’âge :1991 et 1998-2000. 85

- Figure 14 Taux de croissance du nombre de recours : hypothèse basseet hypothèse haute 88

- Figure 15 Besoins prévisionnels d’actes en H dans le secteur public 93

- Figure 16 Besoins prévisionnels d’actes en H dans le secteur privé 94- Figure 17 Effectifs publics et PSPH 127

- Figure 18 Actes en H dans le secteur public et PSPH 128

- Figure 19 Evolution des effectifs en fonction des départs à la retraite 130- Figure 20 Evolution du nombre prévu de consultations produites

(sans nouveaux spécialistes arrivants) 135- Figure 21 Evolution du nombre prévu de consultations produites

(sans nouveaux spécialistes arrivants) 137- Figure 22 Evolution du nombre prévu d’actes en K produits

(sans nouveaux spécialistes arrivants) 139- Figure 23 Evolution du « gap » entre l’offre et les besoins (C+K) 141

- Figure 24 Evolution du « gap » entre l’offre et les besoins (actes en Kc) 142- Figure 25 Evolution du « gap » entre l’offre et les besoins

(actes en Cs + K) 143- Figure 26 Evolution du « gap » entre l’offre et les besoins en (Cs + K) 145

ANNEXE 11

55

LISTE DES CARTES GEOGRAPHIQUES

! Implantation des ophtalmologistes libéraux 19

! Implantation des établissements publics qui possède un service d’ophtalmologie. 20

! Implantation des établissements privés qui possède un service d’ophtalmologie. 21

! Densité d'orthoptistes en 2002 29

! Evolution de densités d’ophtalmologistes (sans scénarios d’entrée). 131

! Evolution de densité d’ophtalmologistes libéraux entre 2000 et 2020.

de la classe 1 et 2. 132

! Evolution de densité d’ophtalmologistes libéraux entre 2000 et 2020

de la classe 3 et 4. 133

caisse nationale de l’assurance maladie des …...si la démographie de cette spécialité est à...

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