caidas riesgo

8/15/2019 Caidas Riesgo

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RESUMEN

Las caídas son una de las principales causas de lesiones, de inca-pacidad e incluso de muerte en los pacientes ancianos. En todopaciente que se cae, se deben valorar las consecuencias, los fac-tores de riesgo de las caídas y el riesgo de presentar nuevas caí-das. La valoración de los factores de riesgo de caídas debe in-cluir los siguientes aspectos: anamnesis rigurosa, valoración

geriátrica exhaustiva, exploración física general, exploración delos órganos de los sentidos, exploración del equilibrio y la mar-cha, evaluación del entorno y realización de determinadas explo-raciones complementarias (posturografía). Los protocolos de eva-luación permiten identificar el mayor número de factores deriesgo. Numerosos tests clínicos (Tinetti, timed and go ) permitenvalorar el riesgo de nuevas caídas y de presentar consecuenciasseveras.La creación de unidades de caídas como equipos multidisciplina-rios destinados de forma específica a la valoración de ancianocon caídas de repetición y a la prevención de caídas es muy im-portante.

Palabras claveCaídas. Valoración del riesgo de caídas. Posturografía. Tests clíni-

cos. Unidades de caídas.

Evaluating the risk of falls. Clinical evaluationprotocols

ABSTRACT

Falls are one of the main causes of lesions, disability and even de-ath in elderly patients. In all patients who fall, the repercussionsand risk factors for falls and their recurrence should be evaluated.Evaluation of risk factors for falls should include the following: tho-rough medical history, exhaustive geriatric evaluation, generalphysical examination, examination of sense organs, balance andgait, evaluation of the environment, and complementary examina-

tions (posturography). Evaluation protocols allow a greater num-ber of risk factors to be identified. Numerous clinical tests (Tinetti,timed and go) allow the risk of new falls and of severe consequen-ces to be assessed.

The creation of falls units with multidisciplinary teams specificallydesignated to evaluate the elderly with recurrent falls and the pre-vention of falls is highly important.

Key wordsFalls. Evaluation of risk of falls. Posturography. Clinical tests. Fallsunits.

INTRODUCCIÓN

Las caídas representan uno de los problemas más im-portantes dentro de la patología geriátrica y son una delas principales causas de lesiones, de incapacidad e in-cluso de muerte en este grupo de población. Constitu-yen, tal vez, el prototipo más característico de los llama-dos síndromes geriátricos. Son también un reto paratodo profesional que atiende a pacientes de edad avan-zada. Datos globales, corroborados también en nuestropaís, apuntan que aproximadamente un tercio de laspersonas mayores que viven en la comunidad se caen

cada año y cerca de la mitad de ellas se caen más deuna vez1,2. En instituciones, la incidencia y prevalenciade caídas es mayor3.

Las caídas, especialmente si se repiten, deben consi-derarse como indicadoras de una situación de fragilidado tendencia a la discapacidad, y son tanto el resultadocomo la causa de patologías diversas, e incluso puedensuponer causa directa de muerte para el individuo o biena través de sus complicaciones mórbidas4.

Importa destacar desde aquí que las caídas no son unfenómeno inevitable en el anciano. Tienen sus propiosfactores de riesgo perfectamente identificados. La con-tribución relativa de cada factor de riesgo difiere según lasituación médica individual subyacente, la situación fun-cional y las características del entorno5. En la prácticaclínica tiene mucho interés la valoración cuidadosa delanciano que ha tenido una caída6. Mediante la evalua-ción completa se conseguirá distinguir un mayor númerode factores de riesgo para poder actuar de manera indi-vidualizada sobre cada uno de ellos. Tras un episodio decaída se debe evaluar urgentemente si existe daño físicoy/o problemas médicos agudos y se debe proporcionarel tratamiento que sea indicado. Una vez realizada estavaloración inicial los objetivos primordiales de la evalua-ción clínica son descubrir los factores causantes de caí-

Evaluación del riesgo de caídas. Protocolos de valoración clínica

M. Lázaro del Nogal, A. González-Ramírez y A. Palomo-Iloro

Unidad de Caídas. Servicio de Geriatría. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. España.

R E V I S I O N E S

Correspondencia: Dra. M. Lázaro del Nogal.

Unidad de Caídas.Servicio de Geriatría.

Hospital Clínico San Carlos.

Martín Lagos, s/n. 28040 Madrid. España.

Correo electrónico: [email protected]

Recibido el 29-04-05; aceptado el 15-09-05.

Rev Esp Geriatr Gerontol. 2005;40(Supl 2):54-63 6654


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Lázaro del Nogal M, et al. EVALUACIÓN DEL RIESGO DE CAÍDAS. PROTOCOLOS DE VALORACIÓN CLÍNICA


das e identificar a las personas que tienen un riesgo depresentar nuevas caídas y lesiones severas tras estosepisodios7.

En todo paciente que se cae se debe valorar: a) lasconsecuencias y los factores de riesgo de las caídas (fig.1); b) el riesgo de presentar nuevas caídas, y c) el riesgode presentar lesiones severas tras una caída.

VALORACIÓN DE LAS CONSECUENCIASY DE LOS FACTORES DE RIESGO DE LAS CAÍDAS

En la evaluación y valoración clínica de los pacientesque presentan caídas se pueden definir varias etapas(fig. 1).

A continuación se expondrán los pasos que se realizanen la Unidad de Caídas del Servicio de Geriatría del Hos-

Etapa 1

Evaluar si existe daño físico y/o problemas médicos agudos – Lesión inmediata (contusión,fractura, herida,esguince,TCE...). – Enfermedad médica aguda

Valorar circunstancias de las caídas previas – Número de caídas/lugar/actividad/tipo de calzado

Valorar factores de riesgo intrínsecos y extrínsecos

Valoración geriátrica

Exploración física

Exploración de losórganos de los sentidos

Exploración delequilibrio y la marcha

Exploracionescomplementarias

Valoracióndel entorno

Biomédica (problemas médicos y revisiónfarmacológica)/asociación de síndromesgeriátricosFuncional (niveles de movilidad)Mental (MMES, GDS)Social

Neurológica básica (fuerza reflejos, nerviosperiféricos, función cognitiva)Cardiovascular (hipotensión ortostaticaAparato locomotor (función articular)

Examen visual (agudeza,campo visual)y auditivo

Test Romberg, estación unipodalTest Tinetti, test timed and go /prueba dealcance funcional, tipo de marcha

AnalíticaECG, EEG, TC,

Posturografia (WBS, MCT, WA,SS, SO)Densitometria

Suelo, iluminación, mobiliario, escaleras.

Modificar los factores de riesgo (intervenciones y hojas de recomendaciones)y ubicar en el nivel asistencial geriátrico adecuado (hospital de día)

Monitorizar las intervenciones – Grado de cumplimento de las recomendaciones y eficacia de éstas – Programación de nuevas revisiones

Etapa 2

Etapa 3

Etapa 4

Etapa 5

Figura 1. Valoración del anciano con caídas.Protocolo de la Unidad de Caídas del Serviciode Geriatría del Hospital Clínico San Carlosde Madrid.


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pital Clínico San Carlos de Madrid8. Siempre que se pro-duce una caída es importante valorar las consecuenciasinmediatas y si existe algún problema médico agudo res-ponsable de esa caída (etapa 1). El paciente debe recibiratención médica inmediata. Una vez proporcionado el

tratamiento médico y/o quirúrgico que sea indicado seprocederá a valorar la historia de las circunstancias delas caídas previas (etapa 2). En este apartado se reco-gen:

– Número de caídas que ha presentado el paciente enlos 3 y 6 últimos meses. Los pacientes que ya han tenidouna caída tienen un riesgo mayor de volver a caerse quelos que nunca han caído9. Este dato no siempre es fácilde obtener, ya que con frecuencia el anciano olvida lascaídas previas o no comunica que las ha presentado sino han tenido alguna consecuencia seria10.

– Lugar de la última caída. La mayoría de las caídasocurren en el domicilio habitual del paciente. También esimportante recoger en la anamnesis la iluminación del lu-gar de la caída, las condiciones del suelo y si estaba pre-sente algún objeto o animal capaz de favorecer la caída.La mayoría de las caídas ocurren en el domicilio habitualdel paciente. Los factores de riesgo difieren si el ancianovive en la comunidad o está institucionalizado11.

– Actividad que estaba realizando en el momento detener la caída. Igualmente se debe preguntar sobre lamecánica de la caída y si todas las caídas se producende la misma manera.

– Síntomas que han acompañado a la caida: disnea,sensación de inestabilidad, debilidad, dolor torácico,pérdida de conocimiento, déficit neurológicos, movi-mientos involuntarios, relajación de esfínteres.

– Consecuencias de las caídas previas (miedo a volvera caer). Se recogerán tanto las físicas como las psíqui-cas. Una caída previa puede producir déficit físicos ymiedo a una nueva caída y dar lugar a un deterioro de lamovilidad que favorecerá nuevos episodios. Un dato im-portante es el tiempo de permanencia en el suelo, ya quees un marcador de mal pronóstico12.

La valoración del anciano con caídas se inicia con labúsqueda e identificación de los factores de riesgo indi-viduales (etapa 3) y debe incluir los siguientes aspectos8:

Valoración geriátrica exhaustiva (biomédica,funcional, mental, social)

Va a permitir una mayor exactitud diagnóstica y unaóptima realización de un plan terapéutico13. Dentro de lavaloración geriátrica se realizará:

– Evaluación biomédica. Se recogen las patología agu-das y crónicas, especialmente las que afectan al sistemacardiovascular, neurológico, osteomuscular (tabla 1). Se

debe anotar tipo de fármacos y se comprobará si se es-tán consumiendo a las dosis adecuadas y que el pacien-te no se esté automedicando. Asimismo, se debe interro-gar al paciente sobre el consumo de alcohol y tabacopor sus consecuencias tan negativas sobre diversos sis-temas del organismo. El estado nutricional es tambiénfundamental en los pacientes con este síndrome geriátri-co. La situación nutricional influye sobre la masa y lafuerza musculares14.

– Evaluación funcional. La situación física del pacienteva a influir en el riesgo de caídas que presenta. Diversosestudios han puesto de manifiesto la asociación queexiste entre la dependencia para las actividades básicasde la vida diaria y un mayor riesgo de caídas15,16. Se uti-liza el índice de Katz para las actividades básicas de lavida diaria (lavado, vestido, uso del retrete, movilización,continencia, alimentación)17 y el índice de Lawton paralas actividades instrumentales de la vida diaria18. Se de-be detectar si el paciente presenta o no deterioro funcio-nal. El Physical Perfomance Test (PPT) es una escalamuy utilizada en los estudios sobre el riesgo de caídas19.

TABLA 1. Principales procesos patológicos que facilitanlas caídas

Patología neurológica-psiquiátrica

Síndromes de disfunción del equilibrio y de la marchaAccidente isquémico transitorio (AIT)/accidente

cerebrovascular (ACV)Deterioro cognitivoSíndrome de ParkinsonCrisis epilépticasHidrocefalia a presión normalMasa intracranealDepresiónAnsiedad

Patología del aparato locomotor

OsteoporosisArtrosisPatología inflamatoria

Patología del pie

Patología cardiovascular

SíncopeTrastornos del ritmoCardiopatía isquémicaLesiones valvularesInsuficiencia cardíacaHipotensión ortostática

Patología sensorial múltiple

Patología ocular, del equilibrio y del sistema propioceptivo

Patología sistémica

Infecciones, trastornos endocrinometabólicos yhematológicos


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– Evaluación mental y psicoafectiva. El deterioro cog-nitivo de cualquier origen y los estados depresivos sonsituaciones que se asocian a caídas20,23. La escala dedepresión geriátrica (GDS) ha demostrado su utilidad pa-ra discriminar los ancianos deprimidos de los no depri-

midos24.

– Evaluación social. Se recogerán datos sobre el cui-dador principal, las características de la vivienda y los re-cursos sociales que dispone el paciente.

– Asociación de síndromes geriátricos. Es importanteconocer la presencia de otros síndromes geriátricos25 ysu asociación con caídas de repetición.

Exploración física general exhaustiva

Es imprescindible realizar una exploración física com-pleta que haga especial énfasis en la exploración cardio-vascular, neurológica y del aparato locomotor8. Existegran variedad de métodos de exploración estandariza-dos que pueden ayudar a valorar el trastorno funcionaldel sistema esquelético26. Para la evaluación de la fuerzamuscular en miembros inferiores se utiliza:

– Prueba de los flexores plantares. El paciente se man-tiene de pie sobre una pierna y se pone de puntillas entre5 y 10 veces. Se repite con la pierna contraria.

– Prueba de los extensores de la cadera. El pacientese coloca en decúbito prono sobre una camilla y levantauna pierna hacia el techo entre 3 y 5 veces. Se repite con

la pierna contraria.

– Prueba de los abductores de la cadera. El pacientepermanece de pie detrás del respaldo de una silla y, mien-tras utiliza sus dedos para apoyarse levemente sobre elrespaldo, lentamente levanta una pierna durante 5 s. Serepite con la pierna contraria. La caída de la pelvis hacia ellado que no carga el peso indica debilidad muscular.

Existen otras pruebas clínicas para la patología ósea,articular y muscular que se deben realizar en función delos síntomas que presente el paciente que ha tenido unacaída27.

Exploración de los órganos de los sentidos8

– Exploración del sistema visual. Se valoran la agude-za visual, la visión cercana y el campo visual. Se medirála agudeza visual en cada ojo por separado y si el pa-ciente utiliza gafas, con ellas puestas. Para valorarla senecesita un optotipo sencillo en forma de cartel con le-tras. La campimetría por confrontación permite detectaralteraciones en el campo visual groseras: cuadrantanop-sias, hemianopsias y la disminución concéntrica delcampo visual (glaucoma crónico). El examen del fondode ojo permitirá detectar la presencia de retinopatía dia-bética o hipertensiva. Es importante realizar preguntas

de cribado con el fin de descartar patología oftalmológi-ca. Se interrogará sobre las siguientes cuestiones: a) an-tecedentes patológicos sistémicos: diabetes, hiperten-sión arterial, enfermedad vascular neurológica querepercuta en la visión; b) antecedentes patológicos oftal-

mológicos: traumatismo o cirugía ocular previa, y c) his-toria farmacológica: es preciso estar alerta de los posi-bles efectos secundarios de algunos fármacos.

– Exploración del sistema auditivo. Hay que explorar lapercepción a través de la vía aérea y de la vía ósea ycomparar ambas.

a) Percepción de la vía aérea. Mide la transmisión delsonido en el conducto auditivo externo. Se puede valorarmidiendo la percepción de la voz humana (la voz cuchi-cheada debe oírse en condiciones normales a 20 m y lavoz alta a 50 m).

b) Percepción ósea. Se utiliza un diapasón de 128Hertz que se coloca en la línea media del cráneo. Cuan-do la audición es normal se oye igual por los 2 lados. Sihay una sordera unilateral de transmisión (por afectaciónde la vía aérea), el paciente oirá mejor en el lado sordo.Si hay una sordera de percepción (por afectación neuro-sensorial) oirá mejor por el oído sano.

c) Comparación de la percepción aérea y ósea. Se co-loca el diapasón delante del pabellón auricular y cuandodeja de oírse se coloca en la línea media del cráneo. Encondiciones normales, la percepción aérea es mejor quela ósea: es lo que se denomina Rinne positivo. Cuando

se trata de una sordera de transmisión, el paciente oyemejor por la vía ósea que por la vía aérea: Rinne negati-vo. Si el paciente tiene una sordera de percepción, seafecta tanto la vía ósea como la aérea, y si la relación en-tre ambas se mantiene normal: es el denominado Rinnepositivo patológico.

Exploración del equilibrio y la marcha

La etiología de los trastornos del equilibrio es multifac-torial. La historia clínica sigue siendo fundamental para eldiagnóstico. Se debe interrogar al paciente sobre los an-tecedentes personales y realizar una anamnesis dirigida,para delimitar perfectamente las características del cua-dro. Se ha de incidir sobre aspectos tan fundamentalescomo manifestaciones clínicas, duración, desencade-nantes y síntomas acompañantes.

La exploración física permitirá realizar un diagnósticotopográfico. Las pruebas básicas que se han de realizarson las siguientes: evaluación del nistagmo, detecciónde asimetrías, valoración de la marcha, evaluación neu-rológica y exploración de las limitaciones osteomuscula-res, tanto mecánicas como dolorosas. Existen 5 pruebassencillas y rápidas que en un primer tiempo permitenexaminar el estado del equilibrio del paciente de edadavanzada y son las que se utilizan en nuestra unidad:


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– Test de Romberg28. El paciente se coloca en ortosta-tismo y bipedestación, con los ojos cerrados. La dura-ción máxima de la prueba es de 30 s y se valora la caídarápida o lenta hacia un lado, hacia ambos de manera va-riable o hacia atrás.

– Evaluación cronometrada de la estación unipodal29.Se mide la duración máxima del equilibrio manteniéndo-se sobre un solo pie, sin ningún apoyo y sin separar losbrazos. Se permiten hasta 5 ensayos, y la duración máxi-ma de la prueba es de 30 s. A partir de los 60 años, elpaciente debe permanecer como mínimo 5 s con losojos cerrados. En el estudio de Vellas et al30, se relacio-nó la incapacidad para mantener el equilibrio más de 5 scon las caídas que dan lugar a lesiones, pero no con to-das las caídas globalmente. En el estudio de Hurvitz etal31, se consideró que una estancia sobre un solo piemenor de 30 s se asociaba a una historia de caídas (sen-sibilidad del 91% y especificidad del 75%)31.

– Test de Tinetti del equilbrio32. Es muy completo; eva-lúa 13 pruebas y permite valorar el equilibrio estático ydinámico. Puntúa según 3 valores: normal, adaptado yanormal. Puntuaciones bajas en el test son predictorasde caídas de repetición.

– Test get up and go33. Consiste en observar al indivi-duo mientras se levanta de una silla, camina 3 m y vuel-ve a ella. Puntúa de 1 a 5 según la percepción del exami-nador sobre el riesgo de caídas del paciente, seconsidera 1 como normal y 5 como alterado, pero estaescala es imprecisa ya que depende de la subjetividad

de quien lo realiza.

– Test timed get up and go (TUG)34. Modificación deltest anterior. Se cronometra el tiempo que tarda el ancia-no en levantarse de una silla con apoyabrazos, caminar 3m, dar la vuelta y volver a sentarse en la silla. El TUG po-see una correlación muy alta con respecto a la velocidadde la marcha (r = 0,55) y la puntuación en la escala de Ti-netti (r = 0,55)35,36. El resultado del TUG en una poblaciónde sujetos sanos, autónomos y no hospitalizados es de 8s (desviación estándar [DE]: 2), 9 s (DE: 3) y 10-11 s (DE:3) en grupos de edad de 60-69, 70-79 y 80-89 años, res-pectivamente37. Al comparar una población control conotra de sujetos que se habían caído en 1 o más ocasio-nes, el valor del TUG es significativamente diferente, y elpunto de corte que diferencia ambas poblaciones es de20 s. Para los pacientes que se habían caído en variasocasiones el valor fue de 29 s38. Los factores que influyenen los resultados son: empleo de ayudas técnicas, tipode calzado, tipo de silla desde la que se inicia el movi-miento y postura que adopta el tronco del sujeto. En rela-ción con esto último, la capacidad funcional del sujeto esmucho peor en los que tienen una cifosis torácica exage-rada con un TUG claramente patológico39,40.

– Prueba de alcance funcional41. Mide la distancia queun individuo puede alcanzar con su brazo extendido ha-

cia delante mientras permanece de pie, y mantiene unabase de sustentación fija. Los individuos que no son ca-paces de superar 25 cm son muy frágiles y limitados ensus actividades de la vida diaria, y presentan mayor ries-go de caídas. Este test se ha validado como predictor de

caídas de repetición.

Al establecer sus posibles causas e identificar la topo-grafía del trastorno del equilibrio, se podrá realizar un en-foque certero de la «patología del mareo». Llegados aeste punto, seremos capaces de valorar otras pruebascomplementarias dirigidas, como la electronistagmogra-fía (tests vestibulares) o la posturografía (valoración inte-gral de sistemas visual, vestibular y propioceptivo).

La posturografía es una técnica de incorporación rela-tivamente reciente que representa un instrumento útil pa-ra detectar a los pacientes con riesgo de caídas. El pos-turógrafo cuantifica la posición del centro de gravedadcorporal y su desplazamiento u oscilaciones corporalesen relación con la vertical («estabilidad estática»), así co-mo la relación entre las fuerzas horizontales y verticalesejercidas para mantener el equilibrio en cada prueba,con la determinación del tipo de estrategia postural utili-zada. Se puede valorar si las respuestas de adaptaciónque ejerce el individuo ante los desplazamientos es co-rrecta, es decir, realiza pequeños movimientos del centrode gravedad sobre la base de sustentación («estrategiade tobillos») o bien, esta respuesta es inadecuada, estoes, el sujeto realiza movimientos bruscos del centro degravedad y sobrepasa los límites de la base de sustenta-ción con inclinaciones de la cadera («estrategia de cade-

ra»). Los movimientos realizados por el paciente, origi-nan alteraciones de la presión de la base desustentación de los pies, que permiten representar en lapantalla del ordenador su posición en el espacio, con elfin de evaluar la «estabilidad dinámica»42,43.

La posturografía evalúa la habilidad del paciente en larealización de las actividades básicas de la vida diaria.Para ello, cuantifica la simetría de peso en extremidadesinferiores, el rango de movilidad y el control sobre el mo-vimiento; componentes, todos ellos, del desarrollo de laactividad diaria. Estos datos se pueden comparar conlos de población sana de la misma edad, lo que permiti-ría detectar a los sujetos con elevado riesgo de caídas.

Mediante la prueba denominada weight bearing-squat se valora la capacidad del individuo para mantener la bi-pedestación sobre una plataforma firme, a diferentesgrados de flexión de las extremidades inferiores (flexiónde las rodillas a 0, 30, 60 y 90º). Las gráficas donde seobtienen los resultados representan el porcentaje de pe-so corporal que se desplaza a izquierda y derecha du-rante el ejercicio de flexión de los miembros inferiores.

La prueba denominada Modified Clinical Test for theSensory Interaction on Balance (MCT) estudia la influen-cia de los órganos sensoriales sobre el equilibrio estáti-


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co. Se trata de valorar cómo se desplaza el centro degravedad del sujeto cuando realiza la prueba, primerosobre plataforma firme y luego sobre un almohadillado, yen ambas ocasiones, con ojos abiertos y ojos cerrados.Con esta prueba se logra disminuir la aferencia propio-ceptiva (mediante el almohadillado) y se anula la aferen-cia visual (al cerrar los ojos). Las gráficas nos dan una re-presentación visual del desplazamiento del centro degravedad en las 4 situaciones (plataforma firme-ojosabiertos, plataforma firme-ojos cerrados, almohadillado-ojos abiertos, almohadillado-ojos cerrados).

La prueba rhythmic weight shift evalúa la capacidad

del individuo de mover el centro de gravedad voluntaria-mente siguiendo un estímulo visual, y se mide la veloci-dad del balanceo y la concordancia en la dirección.

Las pruebas de posturografía dinámica que valoran al-gunas de las actividades básicas de la vida diaria son lassiguientes:

– Sit to stand. Se contabiliza el tiempo que tarda el in-dividuo en adoptar la bipedestación desde la posición desentado y sin utilizar apoyos para adquirir la postura.

– Walk across. Se tiene en cuenta la trayectoria y la ve-locidad de la marcha a lo largo de la plataforma del pos-turógrafo.

– Step up over. Se valora el equilibrio y la coordinaciónmediante la fuerza ejercida por las extremidades inferio-res al subir y bajar un escalón.

En el trabajo realizado en nuestra Unidad de Caídas,los pacientes con caídas de repetición presentabannuevas caídas al realizar la prueba MCT. La anulaciónconjunta de las aferencias visuales y propioceptivas fa-cilitó los nuevos episodios de caídas44. En los pacien-tes con caídas, la velocidad de la marcha fue más len-ta que en los ancianos que formaban el grupo control.

Los resultados alterados de las pruebas que valoraronlas actividades básicas de la vida diaria en los pacien-tes que presentaron caídas podrían estar relacionadoscon el síndrome poscaída que tenían estos pacientes(tabla 2).

Evaluación del entorno

Se deben revisar las características de los suelos, elmobiliario y la iluminación. El terapeuta ocupacional es-tablecerá las modificaciones ambientales orientadas adisminuir el riesgo de caídas45.

Realización de exploraciones complementarias

No deben ser rutinarias, hay que adecuarlas a cadacaso concreto. La evaluación clínica orientará sobre el ti-po de exploraciones complementarias necesarias: he-mograma, glucemia, iones, hormonas tiroideas, vitaminaB12, electrocardiograma, etc. En algunos pacientes sonnecesarias pruebas de laboratorio en el estudio de lostrastornos del equilibrio y la marcha (audiometría, elec-tronistagmografía, posturografía)46.

Una vez identificados los factores de riesgo hay quemodificarlos (etapa 4).

Tras la realización de una valoración completa, lasanomalías detectadas en el paciente se deben recoger omodificar al máximo: alteraciones visuales, propiocepti-vas, vestibulares, osteomusculares, consumo de fárma-cos. Actuar sobre los factores de riesgo de una manerapersonalizada constituye la base para cualquier progra-ma de intervención y prevención.

Es fundamental el seguimiento de los pacientes que secaen para saber si nuestra intervención ha sido eficaz(etapa 5). Se deben registrar las nuevas caídas y detec-tar si el paciente presenta consecuencias a largo plazo(síndrome poscaída) durante el seguimiento. Tras la valo-

TABLA 2. Valor de la posturografía en ancianos con caídas de repetición 44

Grupo caídas n = 57 Grupo control n = 38 p

Prueba MCT 0,30 (0,20-0,58)

Superficie firme, ojos abiertos 0,40 (0,20-0,70) 0,20 (0,18-0,30) 0,034Superficie firme, ojos cerrados 1,20 (0,90-1,75) 0,30(0,10-0,40) 0,003Almohadillado, ojos abiertos 3,35 (2,25-6,00) 0,90 (0,78-1,23) 0,002Almohadillado, ojos cerrados 2,55 (1,68-3,15) 0,015

MCT, % de caídasSuperficie firme, ojos abiertos 0 0 0,4Superficie firme, ojos cerrados 0 0 0,4Almohadillado, ojos abiertos 10 0 0,06Almohadillado, ojos cerrados 44,9 18,4 0,009

Marcha (WA), media cm/s (DE) 33,34 (18,46) 48,59(19,48) < 0,001

DE: desviación estándar; MCT: Modified Clinical Test for the Sensory Interaction on Balance.


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ración completa del anciano que presenta caídas de re-petición, hay que ser capaces de saber ubicar al pacien-te en el nivel asistencial más adecuado: consultas exter-nas, hospital de día, unidad de media estancia, unidadde agudos. La ubicación dependerá de la clínica y situa-

ción social del paciente.

Actualmente, existen varios protocolos de valoraciónclínica y se utilizan diversos tests para identificar a losancianos con riesgo de caídas (tabla 3)47.

En la valoración del anciano con caídas, también sedebe valorar el riesgo que tiene de presentar nuevas caí-das y lesiones severas tras una caída. En atención pri-maria y especializada se deben identificar ancianos conriesgo de caídas para actuar de forma individualizada(fig. 2)47.

VALORACIÓN DEL RIESGO DE NUEVAS CAÍDAS

Los siguientes tests permiten valorar si el pacientepresenta riesgo de nuevas caídas:

– Test timed and go34. Los pacientes que tardan en re-alizar este test entre 20 y 29 s tienen riesgo de caídas yprecisan una valoración más detallada. La duración su-perior a 29 s indica un elevado riesgo de caídas. El tra-bajo realizado por Shummay-Cook et al otorga a estaprueba una alta especificidad y sensibilidad (ambas del87%)48.

– Evaluación cronometrada de la estación unipodal29.Una estancia < 5 s es un factor de riesgo para nuevascaídas.

– Test de alcance funcional41. Si la distancia que pue-de alcanzar el paciente es < 25 cm implica un riesgo ele-vado de nuevas caídas.

– Test de Tinetti32. Una puntuación < 19 puntos indicaun alto riesgo de caídas. Una puntuación < 12 puntosimplica riesgo de lesiones severas tras una caída.

Estas pruebas son accesibles para su realización enuna consulta de atención primaria y son de gran utilidadpara detectar ancianos con riesgo de presentar caídasde repetición.

VALORACIÓN DEL RIESGO DE LESIONES SEVERASTRAS UNA CAÍDA

En todo anciano que se cae es fundamental valorar sipresenta o no osteoporosis y tratar adecuadamente estapatología para prevenir fracturas.

Numerosos factores se asocian a riesgo elevado defractura osteoporótica. Podemos clasificarlos en óseos

TABLA 3. Instrumentos de valoración multifactorial en ancianosde la comunidad47

1. Caledonia Home Health Care Fall Risk Assessment Tool.Laferriere RH (1998). Estados Unidos

Test de 9 ítems que incluye factores intrínsecos yextrínsecos para valoración integral y posteriorplanificación de estrategias de intervención

Laferriere RH (1998). Rural research: piloting a tool to

identify home care clients risk of falling. Home Care

Provider. 1998;3:162-9

2. Eldery Fall Screening Test (EFST). Cwikel JG et al(1998). Israel

Test de 5 ítems que incluye caídas en el último año, caídascon lesión asociada en el último año, frecuencia decaídas, velocidad de la marcha disminuida, marchainestable. Duración estimada: 17 min. Sensibilidad 93%.Especificidad 78%.

Cwikel JG, Fried AV, Galinsky D, Ring H. Gait and activity

in the elderly: implications for community falls- prevention and treatment programes. Disabil Rehabil.

1995;17:277-80

3. Home Assessment Profile. Chandler JM et al (1991).Estados Unidos

Identifica los obstáculos más frecuentes y puntúa ladificultad de los pacientes en relación con ellos, y asignaun punto de corte para establecer el riesgo de caída

Chandler JM, Prescott B, Duncan PW. Special Feature: The

Home Assessment Profile- a reliable and valid

assessment tool. Top Geriatric Rehabilitation.

2001;16:77-88

4. HOME FAST: Home Falls and Accidents ScreeningTool. Mackenzie L et al (2000). Australia

Contiene información para identificar obstáculos enrelación con el ambiente físico, la valoración de lafuncionalidad y el comportamiento individual quesugieran estudios más exhaustivos, estrategias deactuación y medidas preventivas. Se valoran un total de25 ítems

Mackenzie L, Byles J, Higginbotham N. Designing the

Home Falls and Accidents Screening Tool (HOME

FAST): selecting the items. Br J Occup Ther.

2000;63:260-9

5. Objetive Safe at Home. Anemaet WK y Motta-Trotter E(1997). Estados Unidos

Escala ordinal que evalúa las principales áreas domésticas,

aplicando un índice en función de la necesidad deasistencia y la dificultad manifestada por cada paciente

Anemaet WK, Motta-Trotter E. The user friendly home care

handbook. Learn Publications; 1997.

6. We HSA: Westmead Home Safety Assessment. ClemsonL (1997). Australia

Lista de 4 páginas que contiene obstáculos potencialesagrupados de acuerdo a 72 categorías. Una puntuaciónfinal resume los hallazgos del listado

Clemson L. Home Fall Hazards and the Westmead Home

Safety Assessment. West Brunswick. Coordinates

Publications; 1997


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– También se ha de preguntar al paciente sobre el mie-do a nuevas caídas y sobre la autopercepción de la fun-cionalidad. La Falls Efficacy Scale (FES) es la herramien-ta más utilizada internacionalmente para la valoraciónintegral del síndrome poscaída52.

Otros múltiples instrumentos valorativos se han desa-rrollado a lo largo de las últimas décadas para evaluar alanciano con caídas de repetición con el fin de identificary actuar de forma preventiva sobre los sujetos en situa-ción de riesgo. Dada la heterogeneidad del grupo a estu-dio, no todos los tests son igualmente válidos y aplica-bles al conjunto de la población anciana47. El test TUG

es la prueba más sencilla y útil para detectar el ancianocon riesgo de caídas en un primer tiempo. Para una co-rrecta valoración del test es fundamental la medida deltiempo y el número de pasos efectuados, que seráncomparados con los valores de referencia estable-cidos37. Otras pruebas como el test de Tinetti, la escalade Berg y la prueba de alcance funcional así como lostest dinámicos y posturográficos, ofrecen una valoraciónmás detallada y diagnóstica, pero implican un mayorequipamiento y tiempo de realización, por lo que seaconseja su uso en un segundo tiempo por parte del es-pecialista, una vez efectuado cribado en la población ge-neral (fig. 2).

IMPORTANCIA DE LAS UNIDADES DE CAÍDASEN LOS SERVICIOS DE GERIATRÍA

La prevención de las caídas en el anciano es el objeti-vo básico de las unidades de caídas. La meta global detodas las estrategias de prevención debe ser minimizarel riesgo de caída sin comprometer la movilidad y la in-dependencia funcional del anciano, y cuando esto nosea posible, evitar la gravedad de sus consecuencias.

La formación de unidades de caídas como equiposmultidisciplinarios destinados de forma específica a la

valoración del anciano con caídas de repetición y a laprevención de nuevas caídas es muy importante53,54.

La atención preventiva en estas unidades incluye inter-venciones primarias, secundarias y terciarias. En estas

unidades se intenta identificar los factores de riesgo ex-trínsecos e intrínsecos mediante el seguimiento de unprotocolo exhaustivo; tratar las patologías que favorez-can las caídas; valorar las consecuencias a corto y largoplazo, y prevenir las caídas en este grupo de población.Para lograr esto se requiere un trabajo interdisciplinariode atención primaria, atención especializada y serviciossociales, y es recomendable la presencia de un especia-lista clínico experto en caídas que coordine los servi-cios54.

En la figura 3 se detalla la relación de la Unidad de Ca-ídas del Servicio de Geriatría del Hospital Clínico SanCarlos de Madrid con el resto de niveles asistencialesgeriátricos y atención primaria. La intervención multifac-torial e interdisciplinaria es la clave de una prevencióneficaz.

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Atenciónprimaria

Unidadde agudos

Hospital de día Unidad de mediaestancia

Residencias

Consultas externasPrevención primaria

Unidad de caídas

Prevención secundaria

Prevención terciaria

Figura 3. Relación de la unidad de caídas con los diferentes nivelesasistenciales geriátricos.


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