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(TTULO EM CAIXA ALTA)

Grau de sigilo

Em se tratando de mais de um titular, preencher uma ficha para cada um.Caso necessrio, utilize outra ficha para completar os dados.

Dados da Conta na CAIXA

Cd. agnciaNome da agnciaConta conjuntaCd.op.N da contaDV

1 - Sim2 - No

Dados Pessoais

CPF do cliente

Nome do cliente (Completo - sem abreviaes)

Data de nascimentoSexoNacionalidadeNaturalidade

1 - Masculino1 - Brasileira3 - EstrangeiraUFMunicpio

/ / 2 - Feminino2 - Brasileira Naturalizado

Nome do pai

Nome da me

Nmero da identidadergo emissorUFData de emissoPreencher se Menor de 18 anos

1 - Menor emancipado

/ / 2 - Menor assistido

Estado civil

1 - Solteiro(a)4 - Casado(a) Separao de Bens7 - Vivo(a)

2 - Casado(a) Comunho de Bens5 - Divorciado(a)8 - Unio Estvel/Outros

3 - Casado(a) Comunho Parcial de Bens6 - Separado(a) Judicialmente

Grau de instruo

0 - No Alfabetizado3 - Mdio Incompleto 6 - Superior Completo9 - Doutorado

1 - Ensino Fundamental Incompleto4 - Mdio Completo 7 - Especializao

2 - Ensino Fundamental Completo5 - Superior Incompleto 8 - Mestrado

Dados do Cnjuge/Companheiro(a)

CPF

NomeData de nascimento

/ /

Endereo Residencial

CEPRua/Avenida/Alameda/TravessaNmeroComplemento

BairroUFMunicpio

DDDTelefone celular prprioDDDTelefone residencial prprioDDDTelefone para recados

e-mail

Sua residncia

1 Alugada3 - Outros5 - Prpria quitada7 - Financiada por outras entidades

2 - Mora com parentes/pais4 - Cedida/Funcional6 - Financiada pela CAIXA

Renda Comprovada

Fonte pagadora

1 - Pessoa FsicaCNPJ ou CPF da fonte pagadoraNome da fonte pagadora

2 - Pessoa Jurdica

CEPRua/Avenida/Alameda/TravessaNmeroComplemento

BairroUFMunicpio

DDDTelefone comercial (Obrigatrio)DDDFax

Renda - Cd. IRDescrio da ocupaoData incio da rendaCargo/Funo

/ /

Para Uso da CAIXAPara Uso da CAIXATempo no emprego anteriorAno desligamento

Renda bruta mensal - R$Renda lquida mensal - R$Qtde. anosQtde. mesesEmprego anterior (4 dgitos)

Comprovante de Renda Data Ref. do Comprov. RendaImposto de Renda Retido R$

/

Renda No Comprovada/Informal

Nome da atividadeLocal de trabalhoData de incioRenda lquida mensal -

/ /R$

Ficha Cadastro Pessoa Fsica

133.005 v024 micro

Documentos Complementares

gua e Esgoto, Energia Eltrica, TelefoneFatura Carto, Extrato C/C

Previdncia, Consrcio, seguro, Plano de SadeTV a cabo, Internet, Assin. Revistas e jornais

No Apresentou Documentos

Informaes Patrimoniais

ImveisTipo

1 - Casa3 - Lote5 - Apartamento7 - Sala Comercial

Possui.No possui.2 - Terreno4 - Chcara6 - Loja8 - Fazenda

Imvel 1Imvel 2TipoValor de mercado - R$TipoValor de mercado - R$

VeculosTipo

1 - Carro3 - Motocicleta5 - Caminho7 - Aeronave

Possui.No possui.2 - nibus4 - Utilitrio6 - Embarcao

Veculo 1Veculo 2TipoValor de mercado - R$TipoValor de mercado - R$

Carto de Crdito (No Informar Cartes CAIXA)Possui.No possui.

Tipo

1 - Diners Club3 - Unibanco Visa5 - American Express9 - Outros Visa

2 - Bradesco Visa4 - Credicard8 - Outros Mastercard10 - Outros

TipoLimite de crdito - R$TipoLimite de crdito - R$

Informaes Complementares para Avaliao Habitacional

Contas em Outros Bancos

PossuiNo Possui

Tipo de conta

1 - Comum2 - Especial

TipoCdigo do banco 1Nome do banco 1Limite de crdito - R$ (Se conta especial)

TipoCdigo do banco 2Nome do banco 2Limite de crdito - R$ (Se conta especial)

Aplicaes Fora da CAIXA

Tipo

1 - Fundos de Investimento2 - Caderneta de Poupana3 - Outras Aplicaes

TipoCdigo do bancoSaldo - R$TipoCdigo do bancoSaldo - R$

TipoCdigo do bancoSaldo - R$TipoCdigo do bancoSaldo - R$

Informaes Relativas ao Grupo de Participantes do Financiamento/Dados Consolidados

CPF do participante 1CPF do participante 2CPF do participante 3

Despesas Relativas Moradia

Aluguel - R$Condomnio - R$

Compromissos Financeiros (No Informar com a CAIXA)

PossuiNo Possui

Tipo

1-Emprstimo2-Financiamento3-Consrcio4-Credirio5-Plano de Sade6-Previdncia

7 Internet / Cabo / Jornais / Revistas8-Seguro

TipoNome de empresa ou Nome do bancoValor da prestao - R$Quantidade de prestaes a vencerData da ltima prestao paga

//

//

//

Renda dos seus Dependentes (No incluir o cnjuge)

N dependentes com rendaN dependentes sem rendaTotal lquido dos rendimentos dos dependentes - R$

Autorizo, nos termos da Resoluo CMN n 3.658, de 17.12.2008, a CAIXA a consultar as informaes consolidadas relativas a minha pessoa, constantes no Sistema de Informaes de Crditos (SCR) do BACEN. Autorizo, ainda, a CAIXA a fornecer informaes sobre as operaes de crdito com ela realizadas, no sentido de compor o cadastro do j citado Sistema. Os presentes dados so verdadeiros e visam facilitar os processos de negociao e transaes comerciais, pela antecipao de informaes a meu respeito. Autorizo o arquivamento dos meus dados pessoais e de idoneidade na SERASA - Centralizao de Servios dos Bancos S/A, que poder deles se utilizar, respeitadas as disposies legais em vigor.

Proponente ao Microcrdito Produtivo Orientado?

SimNo

Declaro conforme Resoluo CMN N 4.000, de 25.08.2011, art. 2, pargrafo nico, inciso III, que e o somatrio do valor da operao com o saldo de outras operaes de crdito no ultrapassa R$ 20.000,00 (vinte mil reais), excetuando-se desse limite as operaes de crdito habitacional. Declaro tambm que no possuo qualquer outra operao de Microcrdito Produtivo Orientado vigente.

//.

LocalDataAssinatura do cliente

Assinatura do representante legal (se for o caso)

Para Uso da CAIXA

Origem do recursoPercentual de financiamento x Valor do imvel - %

ModalidadePrazo total em meses

Valor do imvel - R$Prestao necessria para o financiamento (SICAF)

Valor do financiamento - R$Saldo do FGTS - R$Data do saldo do FGTS

/ /

Informaes Complementares/Anlise da Agncia

As informaes acima esto de acordo com os documentos apresentados.

/ /

DataAssinatura do empregadoAssinatura do gerente

SAC CAIXA: 0800 726 0101 (informaes, reclamaes, sugestes e elogios)Para pessoas com deficincia auditiva ou de fala: 0800 726 2492Ouvidoria: 0800 725 7474 caixa.gov.br

33.005 v024 micro 6