Reumatologie CURS 5

Reumatismul articular acutDr. Gabriela Turcu

Reumatismul articular acut

Reumatismul articular acut (RAA) = afectiune inflamatorie sistemica ce apare la 2-3 saptamani de la un episode de infectie faringiana cu Streptococ -hemolitic de grup A

este urmarea unui raspuns imun incrucisat intre antigenele streptococice si epitopi similari umani situati la nivelul articulatiilor, cordului, sistemului nervos, rinichilor sau tegumentului.

Reumatismul articular acutAngina streptococicaScarlatina

Reumatismul articular acutTablou clinic

Debut

copii intre 4 si 9 ani, adolescenti si adultii tinerila 2-3 saptamani dupa un episod de faringita acuta streptococicaalterarea starii generale febra inalta paloare tegumentara

Reumatismul articular acutTablou clinicArtrita - cel mai frecvent simptom

mai frecvent intalnita la adultul tanar decat la adolescent sau copil articulatii calde, rosii, tumefiate si extrem de dureroase la mobilizare sau presiuneintereseaza articulatiile mari si mijlociicaracter asimetric, fugace si migratorfrecvent afectate articulatiile genunchilor, gleznelor, coatelor si articulatia pumnului

Reumatismul articular acutTablou clinicGenunchi RAAGlezna RAACot RAA

Reumatismul articular acutTablou clinicCardita reumatismala este cea mai grava manifestare a RAAmai frecvent raportata la copil decat la adultde obicei cardita nu se manifesta clinic descoperirea tardiva a leziunilor cardiace provocate de un reumatism nediagnosticat

Elementele in diagnosticarea carditei:aparitia sau modificarea zgomotelor si suflurilor cardiacecresterea dimensiunii cordului pe radiografiefrecatura pericardica sau revarsatul lichidian dovedit ecograficaparitia de semne de insuficienta cardiaca

Ascultator - suflu sistolic de regurgitare mitrala

Reumatismul articular acutTablou clinicCorea Sydenham raportata mai des la femei, in special in perioada pubertaraapare mai tardiv (la 6-8 saptamani dupa episodul faringian)debuteaza prin labilitate emotionala, tulburari in efectuarea activitatilor simple (scris, desenat), grimase involuntareulterior apar miscarile clasice involuntare, fara sens, convulsive, ale mainilor, bratelor, umerilor, membrelor inferioare, trunchiului si feteiefortul, oboseala si stimularea psihomotorie agraveaza coreea, in timp ce somnul si sedativele ii diminua manifestarile

Reumatismul articular acutTablou clinicNodulii subcutanati - la 1-2% dintre pacientilocalizati la nivelul genunchiului, cotului, umarului si occiputuluidimensiuni de 0.5-2 cm, fermi, nedurerosi si usor mobilizabili

Eritemul marginat - caracteristic pentru RAApe trunchi, brate, dar nu pe fataare o margine dantelata mai intens colorata decat centrul lezional, nu este pruriginos si este mai usor evidentiat dupa o baie fierbinte

Alte manifestari febra ce variaza intre 38.5 40oC, cu durata de 5 10 zile, rar peste 4 saptamanidurerea abdominala, ce poate mima o apendicita acuta

Coreea SydenhamNoduli subcutanatiEritem marginat

Reumatismul articular acutForme clinice

La copilLa adultArtralgiile apar in majoritatea cazurilor (95%), dar sunt fugace si discreteArtralgiile asociaza tumefactie, se localizeaza la membrele inferioare, sunt mai putin migratoriiCardita este practic nelipsita din tabloul clinicCardita poate fi deja constituita la debutul atacului initial sau se poate dezvolta pe parcursCoreea apare rareori solitara; cel mai des apare dupa atacul cardioarticularCoreea apare extrem de rarManifestarile cutanate sunt frecventa (noduli subcutanati, eritem marginatManifestarile cutanate sunt foarte rareManifestarile digestive pot mima apendicitaLa mai mult de 60% din cazuri atacul este precedat de o infectie a cailor respiratorii superioare

Reumatismul articular acutExplorari paracliniceExudatul faringian - la toti suspectii de RAA; de obicei este negativ la momentul dezvoltarii artritei sau carditei

Anticorpii antistreptococici - infectie streptococica recentaASLO - titru maxim la 4-5 saptamani de la infectia faringiana, normalizandu-se la aproximativ 6 luni

Reactantii de faza acuta (VSH, CRP, fibrinogen, leucocitoza) crescuti uneori se identifica valori crescute pentru VSH si CRP timp de cateva luni

Electrocardiograma - evocatoare la 60% dintre pacientii cu varsta mai mare de 17 ani si evidentiaza cel mai frecvent tulburari de conducere ecografia cardiaca - prezenta exudatului pericardic , disfunctii valvulare radiografia cardiaca - masurarea diametrelor cordului

Reumatismul articular acutDiagnostic pozitivcriteriile Jones doua criterii majore sau un criteriu major si doua minore

Criterii majoreCriterii minoreCarditaPoliartritaCoreeEritem marginatNoduli subcutanatiFebraArtralgiiAntecedente de RAA sau suferinta cardiaca reumaticaReactanti de faza acuta prezenti: leucocitoza, VSH, CRPAlungirea intervalului PR pe electrocardiograma

Reumatismul articular acutTratamentTerapia antibiotica - penicilina cel putin 10 zile, parenteral sau oral, urmata de doza unica de benzatin-penicilina (Moldamin)in caz de alergie la penicilina - eritromicina 20-40 mg / kg timp de 10 zile

Analgetice si AINS analgetice simplemanifestari articulare mai importante - aspirina 80-100 mg/ kg timp de 14 zile, dupa care dozele scad usor timp de inca 6 saptamani

Corticosteroizii - pot fi utili in preventia carditei severe si a insuficientei cardiace consecutiveCoreea necesita repaus fizic si psihic, sedative si tranchilizante

Profilaxia primara antistreptococica - tratarea prompta a infectiilor streptococice faringiene cu penicilina Profilaxia secundara - benzatin-penicilina la 3-4 saptamani, timp indelungat, pana la 5 ani sau chiar toata viata.