c3 c4 br cronica emfizem bpoc
DESCRIPTION
nmnTRANSCRIPT
BRONSITA CRONICABRONSITA CRONICAEMFIZEM PULMONAREMFIZEM PULMONARBPOCBPOC
CURS PNEUMOLOGIE 2014
Bronsita cronica
DEFINITIE:- sindrom clinic caracterizat prin: tuse productiva cel putin 3 luni intr-un an, timp de 2 ani
consecutiv,datorita productiei excesive de mucus bronsic• După tabloul clinic Bronşitele cronice se clasifică în:
• bronsita cronica simpla• bronsita cronica recurent purulenta
• bronsita cronica obstructiva• bronsita cronica cu bronhospasm
• boala cailor aeriene mici
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
• este obligatorie excluderea:• - cancerului bronsic, • - tuberculozei, • - bronsiectaziei,• - mucoviscidozei,• - astmului bronsic
Formele histologice si clinice ale afectarii bronhiilor
Formele histologice si clinice ale afectarii bronhiilor
Localizare
Patologie
Afectiunea
Complicatii
Cai aeriene superioare Cai terminale
Hiperplazia grandulara a cailor respiratorii
Afectarea bronhiolelor
Emfizem
Simptome
Bronsita cronica
Tuse si flegma
BPCO
Insuficienta respiratorie Cord pulmonar
Dispnee progresiva la efort
Localizare
Patologie
Afectiunea
Complicatii
Cai aeriene superioare Cai terminale
Hiperplazia grandulara a cailor respiratorii
Afectarea bronhiolelor
Emfizem
Simptome
Bronsita cronica
Tuse si flegma
BPCO
Insuficienta respiratorie Cord pulmonar
Dispnee progresiva la efort
Infectii bronsice
Epidemiologie
Internari datoarate exacerbarilor BCr pe parcursul anilor ‘90
10 000 -
8000 -
6000 -
4000 -
2000 -
0 -
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
BCr
Etiologie
Factori de risc:
1. Fumatul2. Poluarea atmosferica urbana + domestica3. Boli respiratorii in copilarie4. Hiperactivitatea bronsica5. Factori profesionali6. Genetic: deficienta inhibitorului de -1 proteaza
1. Fumatul:
- stimuleaza secretia de mucus- inhiba miscarea cililor bronsici- reduce diapedeza si fagocitoza PMN si macrofage
2. Poluarea atmosferica:
- NO2
- SO2
- prafuri organice si anorganice
3. Infectiile acute bronsice:
- haemophilus influenzae- moraxella catarrhalis- streptococcus pneumoniae- rinovirusuri
Leziuni ale mucoaselor
Dowling et al, 1998
Sanatos H. influenzae
4. Gena fibrozei chistice (1):
- FC = cea mai frecventa boala genetica la caucazieni- 1 purtator al tarei la 20 sanatosi
- USA: 1 la 2000 nou-nascuti, cca 30.000 persoane bolnave
- prognostic sever
- majoritatea deces sub 13 ani
4. Gena fibrozei chistice (2):
- 1985 Toronto: localizarea genei FC pe cromozomul 7 - Williamson & Raywhite (Universitatea Utah): markeri ai zonei codate FC:
- oncogena met- gena J 3.11
- 1987: - gena IRP (int-related protein) = cel mai apropiat marker
pentru gena FC
4. Gena fibrozei chistice (3):
- descriu gena FC:- Lap-Chec-Tsui (Hospital for Sick Children Toronto)- Francis Collins (Michigan University)
p
q
7p22.3
7p11.2
7q11.22
CFTR7q31.2
7q36.3
Fibroza chistica- regulatorul conductantei transmembranare (cromozomul 7q31)
CFTR = Conductance Factor Transmembrane Regulator
4. Beneficiile cunoasterii genei FC
1. Imbunatatirea dg, inclusiv prenatal – acordarea sfatului genetic parintilor puratatori:
- purtatorul are 1 gena FC defectiva- 2 parinti purtatori = 25% sanse copil bolnav- pentru a face boala sunt necesare 2 gene defective
2. Imbunatatirea mijloacelor de tratament:- noi medicamente- terapie genica
Anatomie patologica
Anatomie patologica Elementele cheie sunt:
- hipertrofia si hiperplazia glandelor mucoase
- hipersecretia de mucus
Anatomie patologica
Anatomie patologica
Hiperplazie epiteliala
Photograph courtesy of Prof P K Jeffery
Hipertrofie glandulara
Photograph courtesy of Prof P K Jeffery
Metaplazia celulelor in cupa in BCr
Photograph courtesy of Dr J Matthews
0
10
20
30
40
50
Cel
ule
go
ble
t /m
m2
Non fumatori
Fumatori cu BPCOp<0.01
Saetta et al, 2000
Cresterea numarului celulelor goblet in caile aeriene in BCr
Relatia dintre celulele goblet si functia pulmonara la pacientii cu BCr
50
60
70
80
90
100
0 10 20 30
Celule Goblet /mm2p = 0.002
r = - 0.61
Saetta et al, 2000
FE
V1/F
VC
(%
)
Fibroza cailor aeriene in BCr
Hale et al, 1994
Fumatori cu
BPCO
Non-Fumatori
Sco
rul f
ibro
zei
Bronsita cronicaVolutari normali0
1
2
3
4
5
6
7
sp
uta
(g
)
Hipersecretia de mucus in BCr
Zakrzewski et al, 1987
Photograph courtesy of Dr J Matthews
Vascozitate crescuta a mucusului in BCr
0
50
100
150
200
250
300
Subiecti sanatosi Bronsita cronica
Vas
cozi
tate
ap
aren
ta (
Po
)
Puchelle et al, 1980
Transport redus muco-ciliar in BCr
0
10
20
30
40
Sanatosi non-fumatori Bronsita cronica
Mu
co-c
ilia
ry t
ran
spo
rt (
%)
Puchelle et al, 1980
Mucus
Fiziopatologie
Declinul functiei pulmonare in raport cu varsta, la fumatori
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
VEMS
Boala
Deces
Fumatori ( 80 – 100 ml / an)
Fumatori Fosti fumatori
Nefumatori
10 20 30 40 50 60 70 80Ani
Fu
nct
ion
area
pla
man
ilor Nefumatori ( 40 ml / an)
1.0
1.5
2.0
2.5
0 2 4 6 8 10 12Durata timpului de exercitii fizice (min)
Cap
aci
tate
in
spir
ato
rie
(L)
Scaderea capacitatii inspiratorii in BCr
O’Donnell et al, 1998
Fiziopatologie
- un nou concept patogenic - inflamatia joaca un rol important
- hipertrofia musculara - prezenta constanta
- genereaza hiperreactivitate
Tabolul clinic:
- subiectiv
- Tuse productiva- Expectoratie
- mucoasa → bronsita cronica simpla- purulenta → bronsita cronica recurent purulenta
- Dispnee- continua → bronsita cronica obstructiva- crize → bronsita cronica spastica (“astmatiforma”)
Tabolul clinic:
- obiectiv
- Cianoza - Edeme → cord pulmonar
Explorari functionale respiratorii
- volume:- CPT crescut- VR crescut- CV scazut
- debite scazute- VEMS scazut
- teste de reactivitate bronsica normale- capacitate de difuziune: normala- complianta statica normala- PaO2 mediu sau sever scazuta (hipoxemie)- PaCO2 crescut (hipercapnee)
Tratament
- Obiective: scaderea numarului de decese prevenirea mortii subite reducerea simptomelor imbunatatirea calitatilor vietii
Tratament
- Metode:
regim alimentar / conditii de mediu favorabile
igiena bronsica stoparea fumatului oxigen mucolitice chimioterapice antibacteriene
metilxantine beta agonisti anticolinergice corticosteroizi diuretice digitalice asistenta respiratorie vaccinare
Forma usoara
sfatuirea renuntarii la fumat
bronhodilatatoare in aerosoli dupa cum este nevoie
incercarea corticoizilor administrati pe cale orala si luarea
in considerare a corticoizilor in aerosoli daca raspunsul terapeutic este obiectiv
Tratament
- Metode: metilxantine beta agonisti anticolinergice corticosteroizi diuretice digitalice asistenta respiratorie vaccinare
Tratamentul in BCr
Forma moderata
luarea in considerare a theophylinei sau a beta-2-agonistilor cu actiune de lunga durata
luarea in considerare a bronhodilatatoarelor pulverizate
reabilitate pulmonara
oxigenul la domiciliu in insuficienta pulmonara
Tratamentul in BCr
- Forma severa
transplantul pulmonar
BCr
- Noi terapii (1)
Antagonistii mediatorilor
- Antagonisti LT B4 (LY 29311, SC-53228, CP-105, 696)
- Inhibitorii 5’-Lipooxigenazei (zileuton, Bay x1005)
- Antagonistii interleukinei 8 (SB 225002, antagonistul CXCR2)
- Inhibitorii TNF alfa (Ac monoclonal, receptori solubili, inhibitor covertaza TNF)
- Antioxidanti (analogi stabili ai glutationului)
BCr
- Noi terapii (2)
Inhibitorii proteazelor
- Inhibitorii elastazei neutrofilelor (ICI 200, 355, ONO-5046)
- inhibitorii catepsinei (suramin)
- inhibitorii neselectivi ai metaloproteinazelor matricei (batimastat,
marimastat si inhibitori selectivi)
- alpha 1 – antitripsina (purificata, umana recombinata, transfer gene)
- elafin (uman recombinant, transfer gene)
BCr
- Noi terapii (3)
Antiinflamatori- Inhibitorii fosfodiesterazei 4 (SB 207499, CP-80,633, CPD-840)
- inhibitorii factorului B nuclear (inhibitori kinaza IB, transfer gene Ib-)
- inhibitorii moleculelor de adeziune (anti-CD11/CD18, anti-molecula de
adeziune intercelulara 1, inhibitorii selectinei E, inhibitorii glicoproteinei selectinei)
- interleukina 10
- inhibitorii protein kinazei activate de mitogenul p38 (SB 203580, SB 220025,
RWJ 67657)
Emfizemul pulmonar
Definitie
- cresterea spatiilor aeriene distal de bronhiola
terminala cu distructia septurilor alveolare.
Distrugere alveolara
Lamb, 1995
Etiologie
1. Fumatul:
- favorizeaza staza bronsica, infectiile- creste acumularea de macrofage si neutrofile in jurul cailor
aeriene distilate eliberare de enzime proteolitice inactivarea
antiproteazelor EP
2. Poluarea atmosferica:
- NO2 → HNO3 = acid coroziv
- SO2 → H2SO4 = acid coroziv- prafuri organice si anorganice
3. Infectiile acute bronsice:
- haemophilus influenzae- moraxella catarrhalis- streptococcus pneumoniae- rinovirusuri
Infectiile inactiveaza: alfa1-antitripsina – creste degradarea elastinei prin elastazele
neutrofilelor si macrofagelor
lizil-oxidaza intarzie resinteza elastinei
4. Factori genetici (1):
- a) Deficitul de alfa1-antitripsina (alfa 1-AT), - Transmitere: autosomal co-dominanta
Genotip normal: MM Genotip patologic: S si Z
- Homozigoti (SS si ZZ)
• alfa1-AT: 0-50mg%• frecventa: 1/4000 - 1/5000; 15-20% din EP• EP panacinar sever la varste tinere (30-40 ani)
- Heterozigoti (MS, MZ)
• alfa1-AT: 0-250mg%• frecventa: 5-14% din populatie• predispozitie peste N
4. Factori genetici (2):
- a) Deficitul de alfa1-antitripsina (alfa 1-AT), proteina secretata de:
Ficat Plaman
- Normal peste 250 mg /dL
- Mutatie genetica (ac.glutamic-lizina) alterarea configuratiei spatiale alfa1-AT precipitare in RE hepatocitar hepatopatie cronica + EP panacinar
4. Factori genetici (3):
- b) fibroza chistica (D508) – lipsa unui rest de fenilalanina (poz.508) din structura CFTS = canale pt cloruri
- Deletia a 3 perechi de baze de pe bratul lung al cromozomului 7- D508 nu se mai deschid canale pt cloruri:
Mucus vascos Infectii bronsice: pseudomonas aeruginosa,
staphilococus aureus, hemophilus influenzae
Transmitere: Autosomal recesiva- 80-90% din cazurile de EP- etiolologia este multifactoriala
Anatomie patologica
Distrugere alveolara
Lamb, 1995
A B C
Patogenie
Clinic
Tabolul clinic (1):
- subiectiv
- Dispnee (gr.I-IV)- Tusea minima- Expectoratie rara
Tabolul clinic (2):
- obiectiv
a) Inspectie- torace hiperinflat.:
- diam. ant-post si transvers- fose supraclaviculare pline- gat “scurtat”- amplitudinea miscarilor respiratorii
b) Percutie- hipersonoritate difuza- matitate cardiaca si hepatica redusa- coborarea sonoritatii pulmonare- limitarea excursiilor diafragmului
Efect sistemic – pierderea greutatii
Courtesy of Prof P Calverley
Emfizemul pulmonar
Dezechilibru energetic
Dezechilibru proteic
Miociteturnover
Pierdere musculara
Micsorarea functiei masei musculare: deteriorare
Emfizemul pulmonar
Tabolul clinic (3):
- obiectiv
c) Auscultatie
- expir prelungit- murmur vezicular- raluri rare:
- subcrepitante- crepitante uscate
1. Explorari functionale respiratorii
- volume:- CPT crescut- VR crescut- CV scazut
- debite scazute- VEMS scazut
- capacitate de difuziune: factorul de transfer al CO prin membrana alveolocapilara
- complianta statica scazuta- PaO2 moderat scazuta- sau PaCO scazuta
2. Modificari radiologice
- hipertransparenta pulmonara- siluetei cardiace- diafragme turtite, miscari respiratorii reduse- largirea spatiului retrosternal >3cm- opacitatilor vasculare in periferie, cu hiluri marite- leziuni bulboase, arii hiperlucente
3. Modificari EKG
- unda P peste 2,5mm- verticalizarea  QRS- voltaj al QRS crescut
Diagnostic diferential
1. Bronsita cronica obstructiva2. Astmul bronsic cronic sever3. Emfizemul senil4. Emfizemul compensator
Diagnosticul diferential dintre bronsita cronica si emfizem
Emfizemul pulmonar
Bronsitacronica
BPCO
Emfizem
Bronsita cronica
Bronsita cronica
Emfizem
Emfizem BPCO BPCO
Bronhiimari
Hipersecretie de mucus
Dia
tru
ger
e d
e s
ptu
ri a
lve
ola
re
Bronhiimici
0
100%
100%
Formele histologice si clinice ale afectarii bronhiilor
Localizare
Patologie
Afectiunea
Complicatii
Cai aeriene superioare Cai aeriene terminale
Hiperplazia grandulara a cailor respiratorii
Afectarea bronhiolelor
Emfizem
Simptome
Bronsita cronica
Infectii bronsice
Tuse si flegma
BPCO
Insuficienta respiratorie Cord pulmonar
Dispnee progresiva la efort
Afectarea alveolelor
Clinic - dispneea
Bronsita cronica (tip B; BB)
Emfizemul (tip A; PP)
Intermitenta, cu ocazia acutizarilor
Insidioasa, progresiva
SputaPurulenta, cantitate mare
Mucoasa, cantitate scazuta
Scaderea in greutate
Nu Da
Cord pulmonar Frecvent, precoce Rar, terminal
Examen fizic al toracelui
Hiperinflat, zgomotos Hiperinflat, tacut
Radiologie – aspect pulmonar
Vechi leziuni inflamatorii
hiperfiltratie
Emfizemul pulmonar
Spirometrie – CPT
VR
Complianta statica
N
Complianta dinamica
Elasticitate pulmonara
N
Difuziunea ALV – Capil
N
pO2 arterial
Tratamentul Emfizemului Pulmonar
- Metode:
regim alimentar / conditii de mediu favorabile
igiena bronsica stoparea fumatului oxigen mucolitice chimioterapice antibacteriene
Tratamentul Emfizemului Pulmonar
- Metode:
diuretice digitalice asistenta respiratorie
- Forma severa a Emfizemului Pulmonar
Interventia chirurgicala pentru bule de emfizem transplantul pulmonar
BronhoPneumopatia Obstructivă
Cronică
(BPOC)
Ce este BPOC?Ce este BPOC?
Bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC) este o boala caracterizată prin limitarea fluxului aerian care este incomplet reversibilă. Limitarea fluxului aerian este de obicei progresivă şi asociată cu un răspuns inflamator anormal al plămânilor la particule şi gaze nocive.
Bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC) este o boala caracterizată prin limitarea fluxului aerian care este incomplet reversibilă. Limitarea fluxului aerian este de obicei progresivă şi asociată cu un răspuns inflamator anormal al plămânilor la particule şi gaze nocive.
Bronşita Cronică
= tuse + expectoraţie: în majoritatea zilelor > 3 luni/an, > 2 ani consecutiv fără altă cauză
= termen CLINIC util
Emfizemul Pulmonar
= mărirea permanentă a spaţiilor aerienedistal de bronşiola terminală, cu distrucţie a pereţilor
• centroacinar (bronhiole respiratorii)• panacinar (întregul acin)
= termen PATOLOGIC puţin util în clinică
Tipuri patologice de EP
Centroacinar Panacinar
??
??
Factori de Risc
Gazdă: • deficitul de 1-
antitripsină• hiperreactivitatea
bronşică• dezvoltarea
plămânului
Mediu (expuneri):• fumul de tutun• pulberi şi gaze
ocupaţionale• poluare casnică şi de
exterior• infecţii• status socio-economic
Factori de Risc - Fumatul
• Fumatul de ţigarete:• factor de risc major (80-90%)• relaţie doză – efect (PA)• alţi factori implicaţi (15-20% fac BPOC)
• Fumatul de ţigări de foi, de pipă: risc mai mic
• Fumatul pasiv ?
Patogenia BPOC
Microparticule şi gaze
Inflamaţia pulmonară
Leziuni morfopatologice BPOC
Mecanism reparator
Proteaze
Antiproteaze
Factori ai gazdei
Stres oxidativ
Antioxidanţi
Celule inflamatorii în BPOCCelule T CD8+
Elastaza neutrofilică CD68+
H&E
Celule inflamatorii în sputa indusă
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Normal Fumatori BPOC Astm
Mac
Neu
Eos
Limf
Barnes PJ. Chest. 2000;117:10S-14S
MMP, TIMPIL-6, IL-8, MCP-1 LTB4
TNFIL-1, IL-8, GRO-
CD8+ T cell
MacrophageCigarette smokePollutantsOxidative stress
Viruses??
ProteasesOxidantsDefensinsIL-8, LTB4
Neutrophil elastase Neutrophil
Fibrogenic cytokineseg.TGF , EGF
Fibroblastproliferation,mucin genes
Tissue damageRemodellingMucus hypersecretion
Epithelium
Eosinophil
(Acute)
?
TNF
Bacteria
Neutrophil
Morfopatologia BPOC
• Hiperplazia celulelor in cosulet si a glandelor mucoase
• Bronsiolita cu macrofagelor subepitelial si a neutrofilelor si celulelor T CD8+ intraepitelial +/-eozinofile in exacerbari
• Fibroza si remodelarea (ingustarea) cailor aeriene• Emfizem: distructia peretilor alveolari si marirea
spatiilor aeriene
Fiziopatologie
• Hipersecreţie de mucus şi disfuncţie ciliară
• Obstrucţia fluxului de aer şi hiperinflaţie
• Anomalii ale schimbului gazos
• Hipertensiune pulmonară şi cord pulmonar
cronic (+ policitemie secundară)
• Efecte sistemice (inflamaţie sistemică şi
disfuncţie musculară scheletică)
Obstrucţia fluxului de aer
• Cauze ireversibile:• Fibroza şi îngustarea căilor aeriene• Scăderea reculului elastic (distrucţie alveolară)• Pierderea suportului alveolar al peretelui
bronşiilor mici (distrucţie alveolară)
• Cauze reversibile• Acumulare de celule inflamatorii, mucus şi
exsudat în bronşii• Bronhoconstricţie• Hiperinflaţie dinamică la efort
Obstrucţia fluxului de aer – rolul pierderii reculului elastic
Hiperinflaţie pulmonară
• Cauze:• Scăderea reculului elastic (distrucţie
alveolară)• Colabarea precoce a bronşiilor în expir• Componentă dinamică (efort inspirator
precoce)
• Iniţial la efort apoi în repaus
Anomalii ale gazelor sanguine
• Hipoxemie - Inegalitatea raporturilor V/Q:• spatii emfizematoase (V/Q )• bronşii obstruate (V/Q )• anomalii vasculare – raspuns hipoxic
vasoconstrictor alterat• Hipercapnie:
• hipoventilatia alveolara netă(prin disfuncţia muşchilor inspiratori)
Hipertensiunea pulmonară
• Mecanisme:• Vasoconstricţie prin:
• Hipoxie alveolară• Anomalii ale factorilor locali (NO,
endotelină)• Remodelarea peretelui arterial
pulmonar• Distrucţia patului capilar pulmonar
(emfizem)
Simptome
• Tuse cu expectoratie (istoric de bronsita cronica) - uneori absenta
• Dispnee• expiratorie• variabila interindividual• progresiva in ani (efort mare repaus)
• Spute hemoptoice• Simptome de SAS
Semne fizice
• obezitate caşexie• frecventa respiratorie variabila• torace cu diametre crescute• hipersonoritate• diminuarea murmurului vezicular• expir prelungit• raluri sibilante si ronflante
Semne fizice de severitate
• utilizarea muschilor accesori, tiraj• FR > 25/min• AV > 110/min• oboseala muschilor respiratori• flapping tremor• alterarea constientei
Radiografia toracică
• Hiperinflaţie:• diafragme jos situate şi plate• spaţiu retrosternal crescut• vascularizaţie periferică diminuată• hipertransparenţă difuză
• Uneori: desen pulmonar “murdar”• +/- bule de emfizem• CT: preoperator în chirurgia bulelor gigante
Explorarea funcţională
• obstrucţie:• VEMS/CVF < 70%• apoi VEMS• CVF normală apoi
• ireversibilă (VEMS < 12% post 2)
• hiperinflaţie: VR, CRF, CPT• scăderea TLco si Kco (~emfizem)
Gazometria arterială
• Normală
• Hipoxemie cu normocapnie
• Ulterior hipercapnie
• pH normal (scazut < 7,3 semnifica hipercapnie acuta)
ECG - semne de CPC
• rSr’ în V1
• R6 < S6
• S1S2S3 / S1Q3
• Â-QRS > 110º• P pulmonar
• R dominant în V1 cu ST-T negativ
Strategia diagnostică
• rutină:• VEMS, CV• test
bronhodilatator• radiografie toracică• HRCT?• TLco ??
• moderată / severă:• gazometrie
arterială• ECG• Hb• volume pulmonare
Alte investigaţii:•emfizem la tineri: AAT (nl: 150-350 mg/dl)•suspiciune de astm: test bronhoconstrictor, monitorizare PEF•simptome de SAS: studii somnografice
Diagnostic Diferenţial• Astm• Tuse cu expectoraţie cronică:
• bronşiectazii• tuberculoză
• Dispnee:• insuficienţa ventriculară stângă (congestivă)• bronşiolita obliterantă
• Hemoptizie: • cancer pulmonar• tuberculoză
Istoria naturală a BPOCVEMS %
ani
100
50
75
25
deces
invaliditate
25 50 75
Nefumători, fumători nesusceptibili
Fumătorisusceptibili (15 - 20%)
Stop la 45 ani
Stop la 65
EVOLUTIE ACCELERATA: VEMS cu > 50 ml / an PaO2 cu > 2mmHg / an (risc crescut de HTP)
Severitatea BPOC (post-2)
Stadiu VEMS/CVF VEMS Simptome
0 risc 70% 80% DA
I uşoară
< 70%
80%
+ / -II moderată 50-80%
III severă 30-50%
IV foarte severă
< 30% DA
30-50% IRC
Tratamentul BPOC
• Controlul expunerii:• oprirea fumatului• controlul expunerii profesionale si ambientale
• Tratament de fond:• bronhodilatatoare• corticosteroizi• oxigenoterapie• reabilitare
• Tratamentul exacerbărilor
Oprirea fumatului
• SINGURA măsură terapeutică care influenţează evoluţia bolii (inclusiv prelungeşte supravieţuirea)
• metode farmacologice:• substituţie nicotinică• bupropion
• metode nefarmacologice
SN SIMPATIC
RECEPTOR 2 ADRENERGIC
cAMP
CA+ DEPOZITBRONHODILATATIE
CA+ DISPONIBILBRONHOCONSTRICTIE
5’-AMP
GMP c
RECEPTOR COLINERGIC
FOSFODIESTERAZA
SN PARASIMPATIC
BronhodilatatoareMETILXANTINE
ADRENERGICE
ANTICOLINERGICE
2-agonist cu durata scurta de actiune (BADSA)
• inhalator
• salbutamol / terbutalina
• eficienta similara cu anticolinergic
• la nevoie / regulat 2 puff la 4-6 ore
• folosirea regulata - posibil tahifilaxie
• efecte adverse mici
2-agonist cu durata lunga de actiune (BADLA)
• inhalator
• salmeterol / formoterol
• regulat 2 puff la 12 ore
• eficienta similara cu anticolinergic
• fara pierderea efectului (tahifilaxie)
• efecte adverse minime
Anticolinergice cu durata scurta de actiune
• inhalator
• bromura de ipratropium / oxitropium
• eficienta similara cu 2-agonist
• regulat 2-6 puff la 6 ore
• practic fara efecte secundare
Anticolinergice cu durata lunga de actiune
• inhalator
• bromura de tiotropium
• eficienta similara cu 2-agonist
• regulat 1 puff la 24 ore
• practic fara efecte secundare
Teofilina retard
• 1-2/zi• bronhodilatator moderat dar si stimulant al
muschilor respiratori si centrilor respiratori• efecte secundare mai importante dar rareori severe• alternativa la medicatia inhalatorie sau asociata la
aceasta• ideal monitorizata prin masurarea teofilinemiei (15-
20 mg/L)
Bronhodilatatoare• Scop - ameliorarea dispneei si cresterea calitatii
vietii:• Strategie:
• la nevoie: 2-agonist DSA la nevoie• regulat: anticolinergic 2-agonist DLA• alternativa (sau asociere): teofilina retard
• Alegere in functie de:• efect• disponibilitate• cost
Corticosteroizi inhalatori
• Beneficii:• NU influenteaza rata declinului VEMS• Amelioreaza calitatea vietii• Reduc frecventa exacerbarilor
• Indicatii:• VEMS < 50% si exacerbari frecvente
• Doza: medie-mare
Oxigenoterapie
• Beneficii:• creşterea supravieţuirii• prevenirea agravării HTP• ameliorarea stării de vigilenţă• creşterea pragului de efort
• Indicatii:
• PaO2 < 55 mmHg (SaO2 < 88%)
• PaO2 < 60 mmHg cu CPC / policitemie
Oxigenoterapie
• concentrator de oxigen / oxigen lichid
• debit mic (1,5-2,5 L/min, maxim 4)
• > 15h/zi (cel puţin nocturnă)
• pe termen lung (ani)
• la domiciliu
Reabilitare
• ameliorarea simptomelor• reantrenarea la efort• corectarea stării de nutriţie• suport psihoterapic
SCOP: cresterea calitatii vietii.
Metode chirurgicale
• Bulectomie
• Chirurgie reductionala a volumului
pulmonar
• Transplant pulmonar
Tratamentul in functie de stadiu
0 I II III IV
Evitarea factorilor de risc; vaccinare antigripala
Bronhodilatator la nevoie
Bronhodilatator regulat, reabilitare
+/- CSI (Ex. frecvente)
+/- O2, chirurgie
Exacerbare = simptomelor
• Apariţia sau agravarea dispneei alte simptome:
• wheezing şi constricţie toracică• accentuarea tusei• creşterea cantităţii şi purulenţei
expectoraţiei• subfebrilitate / febră
semne ale complicaţiilor (CPC, IRA/IRC)
Atitudine în Ex-BPCO
• evaluarea gravitatii si alegerea locului de
îngrijire
• identificarea unei cauze neobisnuite
• tratament adecvat
• supraveghere
Criterii de exacerbare severă• tulburari de constienta ( vigilentei somnolenta)• dispnee importanta de repaus • cianoza agravata sau nou instalata• folosirea muschilor accesori• miscari paradoxale abdominale• FR > 25 / min• AV > 110 / min• semne de insuficienta cardiaca dreapta• instabilitate hemodinamica• PEF < 100 L/min sau VEMS < 1L (relativ)
Cauze obişnuite Ex-BPOC
• infectie traheobronsica• poluare aeriana• 1/3 - necunoscuta
Cauze neobişnuite Ex-BPOC-comorbiditati-
• pneumonie• pneumotorax spontan• tromboembolism pulmonar• fracturi costale / traumatism toracic• medicamente: tranchilizante, sedative,
diuretice, -blocante• insuficienta ventriculara stânga
Investigaţii în Ex-BPOC • Non-severe: obisnuit - niciuna• Severe (uneori in non-severe):
• RgT + ECG (dg cauza)• Spirometrie (eventual pt dg gravitate)• Gazometrie arteriala (dg gravitate)• ex microbiologic al sputei – in special in
esecul tratamentului initial
Mijloace terapeutice
• bronhodilatatoare• corticosteroizi sistemici• antibiotic• oxigenoterapie controlata• ventilatie asistata• alte
Bronhodilatatoare
2-agonist cu durata scurta de actiune (BADSA)
• Anticolinergic inhalator (AC)
• Aminofilina i.v.
Pot fi asociate intre ele
BADSA
• prima intentie, cel mai eficient• salbutamol sau terbutalina• pMDI / spacer: 2 puff repetat• nebulizare: 5 mg la 4-6 ore• p.i.v.• Efecte adverse:
• cardiovasculare: tahicardie, aritmii (foarte rar)• tremor• scaderea temporara a PaO2 (vasodilatatie
pulmonara)
Anticolinergic
• bromura de ipratropium• pMDI / spacer: 2-6 puff la 6 ore• Nebulizare: 0,5 mg la 6 ore• Efecte adverse:
• retentie urinara• constipatie• uscarea secretiilor traheobronsice• acutizare glaucom (si prin lipsa de etanseitate a
mastii in cursul nebulizarii)
Aminofilina
• Beneficiu suplimentar limitat
• Efecte favorabile pe mm. respiratori si centrul respirator
• Asociata in exacerbarile foarte (?) severe
• p.i.v. (teofilina baza):
• 2,5-5 mg/kgc in bolus i.v.
• 0,2-0,7 mg/kgc/ora
• Monitorizarea teofilinemiei (ideal 15-20 mg/l)
• Efecte adverse numeroase
CS sistemic în Ex-BPOC• Beneficii:
• Accelerează rezoluţia exacerbării ( VEMS şi duratei spitalizării)
• Intârzierea apariţiei unei noi exacerbări• Indicaţii:
• Exacerbări severe• VEMS < 50%
• Doza: prednison 40 mg/zi sau HSHC 200 mg/zi • Durata: 10-14 zile• Supravegherea glicemiei
Antibiotic in Ex-BPOCAntibiotic in Ex-BPOC-argumente--argumente-
• Izolarea germenilor este mai frecventa in Ex-BPOC
decat in BPOC stabila
• Eficienta limitata a Ab, mai buna la cei cu:
• sputa in cantitate crescuta si/sau purulenta si
subfebra/febra
• exacerbare severa
• In functie de spectrul local de sensibilitate al
germenilor frecvent intalniti (S. pneumoniae, H.
influenzae, M. catarrhalis)
Ab in Ex-BPOC-principii-
• Tratamentul antibiotic este empiric in functie de:• spectrul etiologic al germenilor izolati in
sputa• spectrul local de sensibilitate al acestor
germeni• Examenul bacteriologic se recomanda in
cazurile grave sau de esec terapeutic• Durata tratamentului este de 5-7 zile
Ab în Ex-BPOC
• usoare: abtinere de la antibiotic (similar bronsitei acute)
• aminopenicilina / inhibitor de -lactamaza
• cef 2
• amoxicilina in doza mare
• macrolide noi (claritro, azitro)
• fluorochinolone antipneumococice (moxifloxacina)
Oxigenoterapie controlata
• Masca > Sonda nazala• debit mic (2-4 l/min sau FiO2 = 28-35%)• Obiectiv: PaO2 ~ 60 mmHg, pH > 7.3• Urmarirea permanenta a PaCO2 si a pH (PaCO2 >
10 mmHg si/sau scaderea pH suport ventilator)
!! Risc: agravarea hipoventilatiei alveolare, cu accentuarea hipercapniei si acidoza respiratorie severa
Ventilatie noninvaziva• Indicatii:
• Dispnee moderata-severa• Acidoza moderata (pH=7.3-7.35)• FR > 25/min
• Contraindicatii (ventilatie invaziva)• Stop respirator• Instabilitate hemodinamica• Tulburari de constienta si/sau necooperant• Cale aeriana instabila (risc de aspiratie, secretii
vascoase si/sau in cantitate mare)• Factori locali
Ventilatie invaziva
• Dispnee severa• Oboseala muschilor respiratori• Tulburari persistente de constienta• FR > 35/min• Acidoza severa (pH < 7,25)• Hipoxemie severa (PaO2 < 40 mmHg)• Complicatii hemodinamice / alte• Esecul / contraindicatie VNI
Alte metode terapeutice
• tratamentul conditiilor asociate (insuficienta cardiaca, aritmii,…)
• hidratare corecta (monitorizare hidroelectrolitica)• încurajarea tusei, fizioterapie• evitarea tranchilizantelor, sedativelor si hipnoticelor• ± supliment nutritional• terapie antitrombotica (HGMm)
Tratament ambulator
Ttt bronhodilatator± antibiotic
reevaluare Fara ameliorareameliorare
continuaapoi medicatiei
reevaluareatt de fond
CS oral
reevaluare
agravare
internare
ameliorare
Criterii de externare
• Necesitatea 2-agonist la intervale > 4 ore
• Pacientul poate merge, manca si dormi rezonabil
• Stabilitate clinica si gazometrica > 12 ore
• Pacientul foloseste corect medicatia• Stabilirea detaliilor de urmarire si
ingrijire la domiciliu