第10回　東京都輸血療法研究会報告書

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Ｑ２　貯血式自己血の産科領域における適応疾患は？

東京都立墨東病院　輸血科　藤 田 　 浩

墨東病院、藤田です。産科疾患適応に関しましては、昨年の日本産婦人

科学会及び関連団体から出されました産科危機的出血ガイドラインに、その適応疾患が記載されておりまして、それを参考にしていただきたいと思います。その内訳は、１つはまれな血液型、２つ目は大量

出血のリスクが高い疾患となっております。大量出血のリスクが高い疾患と申しますと、産科疾患の中では前置胎盤、低置胎盤が多くを占めております。その他、巨大子宮筋腫合併、帝王切開既往、癒着胎盤の疑い、羊水過多、巨大児誘発分娩、多胎などでございます。右のスライドには前置胎盤を示してありますけれ

ども、正常では胎盤は子宮口、子宮の出口のところに付着するものではなくて、それをふさぐように胎盤が付着する位置異常を一番右側のように全前置胎盤、部分的、辺縁的に付着しているものが、部分あるいは辺縁的付着と呼ばれています。低置胎盤というものは、いろいろな定義がありま

すが子宮口から2cm以内に付着しているものを低置胎盤と定義されております。

東京都立墨東病院 輸血科 藤田浩

平成23年10月8日 第10回東京都輸血療法研究会

スライド１

大量出血をきたす可能性がある産科疾患 産科危機的出血ガイドラインより

貯血式自己血採血の適応 前置胎盤の分類 大量出血のリスクが高い疾患

前置胎盤・低置胎盤 巨大子宮筋腫 帝王切開既往 癒着胎盤疑い 羊水過多 巨大児誘発分娩 多胎

まれな血液型

正常 部分前置胎盤 全前置胎盤

スライド２

（座長：田中先生）それでは、２題目「貯血式自己血の産科領域における適応疾患は？」についてお話いただきます。産科の危機的出血ではガイドラインが作成されるなどして注目されていますが、産科領域での自己血も

最近増えてきています。また産科では特別な配慮をして自己血を採らなければいけない事情もあり、ガイドラインの中でも触れられていますが、そのような点も含めてご発表をお願いしたいと思います。東京都立墨東病院輸血科の藤田浩先生ですが、最近都立病院の中で精力的に輸血医療に携わっている先生です。どうぞよろしくお願いいたします。

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では、実際の産婦人科学会のガイドラインのシューマでございますが、左側の白い四角のところに適応疾患が書いてありますが、適応がありますと患者さんの状態として、全身状態の良好、持続出血がない、体重45㎏以上、採血時Hb値10g/dL以上を目安としております。先ほどの自己血採血の自己血学会ガイドラインでは11g/dLとなっておりますけれども、妊婦の場合は生理的貧血等がございまして、その基準が１少なくなっているのが特徴であります。それを満たしますと、妊娠28週を目安に鉄剤が投与され、出産予定日の５週前から貯血を開始いたします。一回の採血量は200 ～ 400mL、施設によって300mLという施設もありますけれども、当院では400mL採っております。採血の前・中・後のバイタルサインに注意し、先ほどの説明にありましたように、血管迷走神経反射の有無に注意、配慮いたします。最後に、この産科のガイドラインの特徴であります採取時にはノン・ストレステストを実施することが望ましいと記載されております。

ノン・ストレステストというのは、胎児心拍監視のことで、胎児の心拍をモニタリングしながら採血を行うということが望ましいと明記されております。その後、日本輸血学会の東北支部例会で発表されたものですけれども、自己血貯血時の血管迷走神経反射にともなって胎児除脈を合併した症例が報告されております。今日、急きょ、その胎児心拍をつけましたが、別の方ですが、この方もVVRを起こしまして、血圧が回復した30秒後に子宮収縮とともに胎児心拍が、150から70、80に低下したもので、３分ほどでもとに戻った例です。以上、産科的な疾患摘要とその安全性に関する手順についてご説明いたしました。

スライド３

ノン・ストレステスト（ＮＳＴ） 自己血貯血時に血管迷

走神経反射と胎児徐脈を合併した1症例 藤島直仁ら 日本輸血細

胞治療学会雑誌 56（5）：657. 2010

スライド４

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それに関しまして、当院の事例をご紹介しながら、その疾患について適応、安全性について考えてみたいと思います。当院の事例ではガイドラインの前と後で比較して

おります。まず採血する前にヘモグロビン値を比較しましたけれども両者ともヘモグロビン10.6g/dLで、ガイドライン施行後の採血ヘモグロビン値に関する条件は変わっておりません。

ただ変わったことはガイドライン適応疾患を明確にしていただいたことによって赤字に示されているように子宮筋腫合併と双胎、双子の割合が３～４％だったのが、両方とも20％に増加している点が挙げられます。もちろん前置胎盤、低置胎盤はパーセンテージでは下がっているようにみえますけれども、症例数の関係で、多い疾患の位置はゆるがないことになっております。

これはガイドライン前後の月平均の症例数および採血数を示しております。先程の発表では、自己血の症例数が減っていると

いうことでありますけれども、産婦人科のガイドラインが出て以降は、当院では、他の疾患の採血数は減ってきているのですけれども、産科的な疾患は増加しております。近隣の産婦人科医院から双子といえば自己血に適

応、例えば例を出しますとそのようなことで、紹介患者数が増えてまいりまして、月平均でいきますと症例数で双子になっているのは４人、採血数が約４回というのが６回と増加しているのがわかります。

産科危機的出血ガイドラインの影響（１）採血前ヘモグロビン値

採血前Hb(g/dL) ガイドライン前 2005年8月- 2010年3月

10.6±0.06 ガイドライン後 2010年4月- 2011年7月

10.6±0.07

ガイドラインの採血前ヘモグロビン値:Hb 10g/dL以上

スライド５

産科危機的出血ガイドラインの影響（２）適応疾患の占める割合

ガイドライン前 ガイドライン後 前置胎盤 低置胎盤

まれな血液型 癒着胎盤

子宮筋腫合併 双胎 その他

57％ 13％ 8％ 4％ 4％ 3％ 11％

35％ 13％ 3％ 0％ 21％ 23％ 8％

スライド６

産科危機的出血ガイドラインの影響（３）症例数・採血回数 月次症例数 月次採血数

月次症例数 ガイドライン前 2005年8月- 2010年3月

2.0±0.2

ガイドライン後 2010年4月- 2011年7月

3.9±0.6＊

月次採血数 ガイドライン前 2005年8月- 2010年3月

3.6±0.4

ガイドライン後 2010年4月- 2011年7月

6.3±0.9＊

＊：p<0.05 vs. ガイドライン前 ＊：p<0.05 vs. ガイドライン前

スライド７

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採血場所もノン・ストレステストを行うということもありまして、従来輸血科のドナーチェアーで採っていたものを病室のベッドで採ることになりました。往診で採血するようになっております。左側には血管迷走神経反応の発症率をみたものですけれども、ドナーチェアーでみますと、むしろ姿勢が固定されてしまうこともありまして0.5％、病室に伺うことによってガイドライン後は101回の採血の事例ですけれども０％となっております。もう１つ産科の自己血の問題点としましては、廃棄血が比較的この疾患に比べて多いということが挙げられますけれども、ガイドライン前の場合は採血単位数対使用単位数の比は0.8程度、２割ぐらい廃棄があることがあるですが、ガイドライン後は0.7若干増えております。この内訳は、双胎等で使われずにすんだということで例に挙げられるように、他の疾患でも使わずにすんだという例が比較的多いことであります。

「同種血の使用はどうなのか？」ということで、これも試験例ですけれども、約５年間の症例で158例の胎盤位置異常で、貯血群と非貯血群、それぞれ前置胎盤と低置胎盤のような胎盤の位置異常について、同種血併用率、使用率をみたものであります。どちらの胎盤位置異常も、非貯血群ですと16.7％から24％同種血を輸血していることがわかります。逆に裏返してみると、70から80％は、輸血しないですんでいるということも意味します。これに対して貯血群は、それに比べて同種血輸血併用率が低いのですけれども、中には低置胎盤が前置胎盤より多く同種血をしているという実態もありまして、なかなか同じ胎盤異常でも、同種血を併用する臨床的な意味合いというものは、なかなか単純では理解できない部分があると考えております。

産科危機的出血ガイドラインの影響（4）血管迷走神経反応・使用数

血管迷走神経反応 使用単位数/採血単位数 比

ガイドライン前

ガイドライン後

採血姿勢 採血場所

半座位 輸血科

臥位 病室

採血後 補液

有 有

血管迷走神経反応

0.5％ 1/207

0％ 0/101

使用単位数/採血単位数

ガイドライン前 0.79±0.03 ガイドライン後 0.68±0.05＊

＊：Ｐ＝0.07

スライド８

同種血使用

同種血 使用率

前置胎盤 貯血群 非貯血群

1.2％（1/86） 24％（12/50）

低置胎盤 貯血群 非貯血群

6.2％（1/16） 16.7％（1/6）

平成17年8月-平成23年7月までに、当院で手術を受けた胎盤位置異常連続158例(前置胎盤136例、低置胎盤22例)を対象

非貯血例では、貯血例に比較して、同種血使用率は高い。

非貯血例は、警告出血があり、緊急手術例が多い。

スライド９

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適応疾患というのは、産婦人科学会等で定められているものがありまして、まれな血液型、大量出血のリスクの高い疾患がございます。全身状態が良好で、Hb10g/dL、ノン・ストレス

テストを実施しながら採血することが求められております。その中で自己血廃棄症例や同種血併用例の検証が

今後とも必要で、適応疾患別の総貯血量の明記がないことが、どれくらい採っていいかということも定められておりませんし、採血の姿勢、臥位がいいか、側臥位がいいかということも、VVRの発症を抑制する立場から今後検討していかなければいけないことだろうと思っております。以上です。

まとめ ガイドラインに沿った適応疾患を選択する。

大量出血のリスクが高い疾患 前置胎盤・低置胎盤、巨大子宮筋腫、帝王切開既往 癒着胎盤疑い、羊水過多、巨大児誘発分娩、多胎

まれな血液型 全身状態良好・持続出血なし 採血前Ｈｂ 10 ｇ/ｄＬ以上、体重45ｋｇ以上 ＮＳＴ実施採血

自己血廃棄症例や同種血併用例の検証が必要 適応疾患別 総貯血量が明記がない

スライド10

（座長：田中先生）藤田先生、ありがとうございました。産科疾患での貯血式自己血について、ガイドラインのご紹介から先生の施設での実際のやり方などを簡

潔にお示しいただきました。ではフロアーの方からご質問ありますでしょうか？

では、私の方から質問をさせていただきます。先生の施設では、採血姿勢と採血場所をちょっと変えられて、VVRの発生率が下がったということでしたが、採血場所を変えたのはノン・ストレステストをやるために変えたということでしょうか？それとも別の理由でしょうか？

（藤田先生）やはり、ノン・ストレステストは特殊な機械ですので、産科病棟でシステム的な環境も配慮して病室で

行う必然性が生じました。患者さんとして楽なメリットとしては、輸血科に来ずして採ることができ、終わったあともゆったりと

した姿勢でいられるということがメリットだと感じております。

（座長：田中先生）採血姿勢もドナーチェアーの半座位から臥位に変えたということもありましたけれども、これは産科の

方はおなかが大きいので、臥位にすることで負担が減り、楽でより安全性が上がるというふうに考えてよろしいのでしょうか？

（藤田先生）姿勢に関しましては、患者さんの好きな姿勢で採るようにしていますけれども、仰臥位ですと子宮胎児

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の重さで低血圧の原因になるといわれておりますので、多少なりいろいろ工夫をしながら、患者さんの症状をみながら姿勢を決めておりますけれども、それはなかなか産婦人科医でない自分にとってはいつも難しく感じているところです。

（座長：田中先生）はい、ありがとうございます。他にフロアーの方から、ご質問のある方はいらっしゃいますか？

（座長：松﨑先生）産婦人科の方にも採血した後に輸液はされるのですか？

（藤田先生）ガイドラインの前後とともに、自分が輸血科で採血した患者さんは全部で500mL点滴しています。漏れた方には水分の追加をお願いしています。

（座長：松﨑先生）それと、NSTの心拍のデータもお出しいただきましたけれども、採血中にもしものことが起こると、採血を中止することになりますか？どう対応されますか？

（藤田先生）低下したら中止なのですが、まず低下する前に必ずVVR疑いのバイタルサインの変化がありますので、ちょっとでも症状が出たら、気持ち悪いとか、身震いするとか、顔色がおかしいとか、そういう事前に察知して採血を止めて点滴をするようにしております。胎児心拍が、先ほども示した通り１例、初めてなのですが、やはり母体の変化が先であります。

（座長：松﨑先生）胎児というのは母体に守られているので、母体に何か起こらないと胎児に何かは起こらないということで、先に母体の方に変化がくるだろうということですね。

（藤田先生）血圧が下がる前に感知してあげて対処することが大事だろうと思っております。

（座長：田中先生）では、最後に、私からもう１つだけ質問させてください。最後のスライドでもお示しになられましたが、自己血の適応症例や貯血量について、検証が必要ということですが、同じ病態、例えば前置胎盤、低置胎盤などでも、かなり出産時の出血量が違っていて、平均値を出しても、それが個々の患者さんにどれだけ当てはまるか判断が難しいことがあります。そこで先生の施設では、総貯血量をどのように決めていらっしゃるのか。また、自己血の適応症例については産科の先生からの依頼に基づいてということなのか、あるいは事前

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に打ち合わせをしておいて輸血科と産科の間で、こういう症例では採るとか採らないとか、何か取り決め等があるのか。２点教えていただきたいと思います。

（藤田先生）まず２番目の方からお答えしますが、自己血の適応は産科医に依存していまして、その症例を通じて採

血前ヘモグロビンとか、採血量についての意見を上申することはあります。２点目の適応疾患の総採血量に関しまして、まず廃棄量が多いのは双胎が主かなと思いまして、産婦人

科の部長と相談して、全例双胎を採るのではなくて、胎盤位置異常を合併したものとか、リスクが高いものに絞ってはどうかというディスカッションを今いたしております。癒着胎盤のない胎盤位置異常に関しましては、800ccが妥当な線ではないかと思って、当院ではやって

おりますけれども、今後、産科の方のリスク指針が明確になって、これは1200がいいとかですね、これは400でいいとかということが、産科の進歩とか治験が積み重なった段階で、また総採血量を検討していきたいと思っております。

（座長：田中先生）ありがとうございました。本日のQ&Aは、牧野先生には「貯血式自己血輸血は本当に安全か？　安全性確保のために行うことは

何か？」と、藤田先生には「貯血式自己血の産科領域における適応疾患は？」をまとめていただきました。特に牧野先生から、膨大なデータを簡潔にお示しいただけて、皆さんの日々のお仕事にこれからお役立てにいただけるものがあったのではないかと思います。また産科的な自己血については検討すべき点がありますけれども、現時点ではガイドラインにそってや

るというのが安全性を確保するということにつながると思います。それでは、時間になりましたので、これで終わらせていただきます。ありがとうございました。