c recuperación de la salud del aparato estomatognático

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C RECUPERACIÓN DE LA SALUD DEL APARATO ESTOMATOGNÁTICO

C Recuperación de la salud del aparato estomatognático

Tratamiento de las alteraciones de la mucosa oral, las glándulas salivares y loshuesos maxilares

El tratamiento utilizado para las lesiones de la mucosa oral va a depender, de formaabsoluta, de la etiología o causa de la lesión.Si nos encontramos ante una infección de la mucosa oral el primer ítem a indagar seríasu etiología específica: vírica, bacteriana, fúngica....Ello nos determinará el tratamientode forma absoluta pues sólo si es de causa bacteriana estará indicado el tratamiento conantibióticos.Otros procesos banales y frecuentes son las aftas. Sin tratamiento cicatrizan por sí solasen 7-10 días pero existen tratamientos sintomáticos que alivian el dolor y aceleran elproceso de resolución, por ejemplo enjuagues con manzanilla o agua salada.En caso de mucositis por radioterapia o quimioterapia podemos realizar enjuaguesprofilácticos con una disolución específica (un litro de agua con dos cucharadas debicarbonato ó una de bicarbonato y una de sal).En el caso de la llamada "boca seca", asociada o no a patología sistémica (síndrome deSjögren) o por alteraciones congénitas o adquiridas de las glándulas salivares se puederecurrir a la saliva artificial, chiles de xilitol o medidas sintomáticas como la toma dehielo, para mantener las mucosas hidratadas.El tratamiento de patologías como los quistes maxilares dependerán también de suetiología, pudiendo requerir tratamientos antibióticos asociados a tratamientosendodónticos (origen dental) a intervenciones quirúrgicas con la extirpación de losquites.Las sialolitiasis como las sialoadenitis, las ránulas o los mucoceles sus tratamientosserán analgésicos y antibióticos en caso de complicaciones por sobreinfecciónbacteriana. En algunos de estos casos será necesaria la intervención quirúrgica.Cuando existen trastornos propiamente epiteliales, aumentos de tamaño de laglándulas salivares o abombamientos de los maxilares es de vital importancia el estudioy si fuere necesario su biopsia para proceder al tratamiento específico y más apropiadopara esa determinada lesión (como ya se ha mencionado en el capítulocorrespondiente). Una vez confirmado un proceso tumoral maligno y realizado suestudio de extensión se debe estudiar el caso de forma específica y aislada para esedeterminado paciente. Para ello se realizan sesiones interdisciplinares donde sevaloran los diferentes recursos terapéuticos (cirugía, radioterapia, quimioterapia...) ysu utilización de forma combinada para optimizar los resultados obtenidos.Desde el punto de vista exclusivamente quirúrgico el tratamiento de un tumor debe serradical y agresivo (siempre que la localización lo permita) con la finalidad de extirparel total del tumor y un área peritumoral de seguridad para evitar su recidiva.Posteriormente se contemplará la posibilidad de cirugía reparadora con finalidadestética y para paliar el defecto dejado por la resección tumoral.

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C RECUPERACIÓN DE LA SALUD DEL APARATO ESTOMATOGNÁTICOMencionaremos a parte la alveolitis seca, entidad de causa desconocida y que aparececomo un fuerte dolor tras extracciones dentarias. Su curso es autolimitado sintratamiento a unos 10-15 días. No hay un criterio común establecido para sutratamiento. El uso de antibióticos y antisépticos como la clorhexidina son los másutilizados.La práctica cotidiana de la odontología contemporánea exige al profesional tener elconocimiento para identificar y manejar enfermedades sistemáticas frecuentes.Los avances en el campo de la salud permiten que la mayoría de los pacientes, con unagran variedad de alteraciones sistémicas crónicas, agudas y en receso, se presenten demanera ambulatoria a los consultorios odontoestomatológicos en busca de salud oral ymerjora de su condición de vida, provocando que el odontólogo comprenda mejor elimpacto de estos padecimientos en sus diferentes tareas como diagnóstico,planificación integral del tratamiento y manejo interdisciplinario.El dominio de estos conocimientos permitirá un ejercicio clínico más seguro donde lascomplicaciones se puedan prevenir o aminorar y sea posible participar activamente enla preservación y mejora de la condición de salud global de los individuos.El clínico en odontología al entender los mecanismos de acción, sintomatología,métodos de diagnóstico y manejo médico de los padecimientos sistémicos, podráestablecer racionalmente los niveles de riesgo y adaptar los esquemas típicos detratamiento dental a las necesidades particulares de cada paciente, cuando seanecesario.El proceso para satisfacer las observaciones antes mencionadas es complejo; por elloes indispensable conocer primero el estado general de los pacientes, seguido de laidentificación de los problemas bucodentales para la adecuada toma de decisiones enel manejo odontológico de los pacientes aparentemente sanos en general y de losmédicamente comprometidos en particular.TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES BAJO TRATAMIENTO MEDICO

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES1. HIPERTENSIÓNLa hipertensión arterial (HTA) es la enfermedad sistémica más frecuente en lapoblación adulta. Se define como el aumento sostenido de la presión arterial por arribade 140 mmHg para la presión sistólica, y superior a 90 mmHg para la diastólica. Parasu diagnóstico se requiere de tres o más lecturas mayores a 140/90 mmHg,Aunque en sus inicios es asintomática e inocua, la HTA con el tiempo va a tenerrepercusiones en todos los tejidos y órganos de la economía y puede ser mortal. Es elfactor de riesgo más importante para enfermedades coronarias y eventoscerebrovasculares.En vista de que algunas estadísticas demuestran que al menos 7.5% de la población

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C RECUPERACIÓN DE LA SALUD DEL APARATO ESTOMATOGNÁTICOdemandante de atención dental, independientemente de la edad, padece HTA, suconocimiento, prevención y manejo médico debe ser del dominio de los odontólogos.1.1. CLASIFICACIÓN POR ESTADIO DE SEVERIDAD§ Optima: presión sistólica <120 y la presión diastolita <80§ Normal: presión sistólica <130 y la presión diastolita <85§ Presión normal alta: presión sistólica 130 a 139 y la presión diastolita 85 a 89§ Hipertensión etapa 1: presión sistólica 140 a 159 y la presión diastolita 90 a 99§ Hipertensión etapa 2: presión sistólica 160 a 179 y la presión diastolita 110 a 109§ Hipertensión etapa 3: presión sistólica 180 a 209 y la presión diastolita 110 a 119§ Hipertensión etapa 4: presión sistólica ≥210 y la presión diastolita ≥1201.2. MANEJO ODONTOLÓGICO DEL PACIENTE HIPERTENSO§ Para efectos de manejo dental, los pacientes hipertensos pueden ser clasificados enrelación con el control médico que se tenga sobre sus cifras tensionales y el tipo decomportamiento frente a esta enfermedad, como se muestra a continuación:a. Control adecuado. Como paciente controlado será considerado aquel que toma susmedicamentos, acude a sus citas con el médico y tiene cifras cercanas a lo normal.b. Mal controlado. Quien a pesar del empleo de medicamentos, puede cursar con cifrassuperiores a lo esperado.c. Control errático. Bajo esta categoría entran quienes no han sido motivados losuficiente como para ser metódicos en sus visitas al médico y en la toma de los fármacosantihipertensivos.d. Abandono del tratamiento. Paciente que ha abandonado el tratamiento por diversasrazones.e. Hipertenso no controlado.§ Interconsulta médica: Clasificación de HTA, terapéutica farmacológica, evolución ycontrol de la HTA.§ Tomar la presión arterial en cada consulta. Definir manejo dental. Un incremento de20 % en las cifras base, obliga a posponer la consulta.§ Preguntar al paciente en cada consulta si ha seguido su tratamiento.§ Tratar de reducir los eventos estresantes, tratando de producir una atmósfera derelajación en la consulta.§ Si fuera necesario, prescribir ansiolíticos la noche anterior y 45 minutos antes de lacita: diacepam 2 mg por vía oral.§ Atender a los pacientes hipertensos por la tarde.§ El contacto con el médico del paciente es importante, ya que él puede proporcionar

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C RECUPERACIÓN DE LA SALUD DEL APARATO ESTOMATOGNÁTICOinformación que permita conocer la evolución de la enfermedad, el estado de saludactual, el tipo de HTA, la etapa que está clasificado, la terapia que ha recibido y las cifrasde PA que son de esperarse en la persona.§ Informar al paciente hipertenso sobre la necesidad de realizar modificaciones en sutratamiento dental, para evitar una crisis hipertensiva derivada del tratamientoodontológico. Los pacientes con HTA bien controlada generalmente no requieren demodificaciones importantes en su manejo.Plan de tratamiento dental e hipertensión arterialCategoríaTratamiento DentalEtapa 1(140 a 159/90 a 99)Sin modificaciones en el plan de tratamiento. Informar al paciente, referir al médico oambos.Etapa 2(160 a 179/100 a 109)Tratamiento dental selectivo: restauraciones, profilaxis, terapia periodontal noquirúrgica, tratamiento endodóntico no quirúrgico. Referir al paciente con el médico.Etapa 3(180 a 209/110 a 119) yEtapa 4(= O > 210/=0 > 120)Procedimientos de emergencia no estresantes: alivio del dolor, tratamiento parainfecciones, disfunciones masticatorias, consulta. Referir inmediatamente al pacientecon el médico.1.3. MANIFESTACIONES BUCALESLa HTA no suele dar manifestaciones bucales por sí misma, con excepción dehemorragias petequiales debidas al aumento súbito y severo de la presión arterial, queno son patognomónicas de la enfermedad; sin embargo, pueden identificarsemanifestaciones secundarias al uso de medicamentos hipertensivos de los que destacala hiposalivación, que se acentúa en las personas que toman más de un fármacoantihipertensivo, la falta de salivación puede ser causante de recidivas cariosas, cariesradicular y compromiso en el pronóstico a largo plazo de tratamiento rehabilitadorprotésico.Los agrandamientos gingivales dado por los fármacos bloqueadores de los canales decalcio. Otras lesiones son las reacciones liquenoides, trastornos en la percepción de lossabores.CARDIOPATIAS CORONARIAS

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C RECUPERACIÓN DE LA SALUD DEL APARATO ESTOMATOGNÁTICOLas cardiopatías coronarias son la obstrucción del flujo sanguíneo coronario, queproduce diversos grados de isquemia en el músculo cardiaco. Las complicaciones quederivan de la falta de riego sanguíneo al miocardio también son diversas, y puedenocasionar la muerte.2. ANGINA DE PECHOEs el resultado de una discrepancia entre las demandas de oxígeno del miocardio y laincapacidad de las arterias coronarias para satisfacerlas, debido a la disminución en ellumen arterial, al espasmo de la arteria coronaria, o menos frecuentemente aldesprendimiento y embolización de un fragmento de la placa ateromatosa.Se caracteriza por dolor opresivo y abrumador en el pecho, que se irradia hacia elhombro y brazo izquierdos, hasta la punta del cuarto y quinto dedos, y en ocasionescuello, mandíbula y cara del mismo lado. Se acompaña además de la sensación demuerte inminente.Un cuadro de angina tiene la particularidad de durar segundos o minutos (< 20) y curarcon el reposo. Todo ataque anginoso mayor de 20 minutos debe considerarse comoinfarto del miocardio. El paciente durante el ataque adopta una posición fija y suelellevarse el puño al pecho. Suele presentarse entre los 45 y 65 años de edad,especialmente en varones cuya profesión suele considerarse como altamenteestresante. Las mujeres se ven afectadas en menor proporción.CLASIFICACION DE LA ANGINA DE PECHOLa sociedad cardiovascular canadiense ha propuesto una clasificación de angina depecho.Divide en cuatro clases la severidad del cuadro clínico:Clase 1: Angina causada sólo por ejercicio extenuante o prolongado. Las actividadescotidianas no lo provocan.Clase 2: El dolor anginoso aparece al hacer ejercicio moderado, como subir más de unpiso o andar dos o más cuadras con limitación ligera de la actividad física.Clase 3: Limitación importante de actividad física. El dolor aparece ante el ejercicio leve.Incapacidad de andar dos o más cuadras o subir un piso a ritmo normal.Clase 4: Incapacidad para llevar a cabo ejercicio alguno. El dolor aparece ante cualquieractividad física y puede presentarse en el reposo.2.1. MANEJO DENTAL DEL PACIENTE§ Ante un cuadro de dolor anginoso durante el tratamiento dental, el manejo que debedarse al paciente es el siguiente:o Suspender el tratamiento dental.

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C RECUPERACIÓN DE LA SALUD DEL APARATO ESTOMATOGNÁTICOo Colocar al enfermo en una posición que le sea cómoda (45°), ya que tiende a sentarsey no es recomendable obligarlo a mantenerse en posición supina.o Administrar un vasodilatador coronario de acción corta (nitroglicerina, isosorbide,aerosol de nitro glicerina) y esperar que actúe entre 2 y 5 minutos.o Tomar signos vitales.o Si se dispone de oxígeno, administrarlo por medio de una cánula nasal a una dosis deseis litros por minuto.o Dar una segunda dosis del vasodilatador coronario si no se obtiene respuesta en cincominutos.o Si no se logra el alivio del dolor a los 10 minutos dar una tercera dosis y buscar ayudamédica. Acompañar al paciente en la ambulancia hasta el hospital.2.2. MANIFESTACIONES ORALES§ Dolor: El dolor reflejado hacia el ángulo izquierdo de la mandíbula en muchasocasiones ha sido el primer indicador de cardiopatía coronaria. El hecho de quedesaparece con el reposo, permite sospechar el diagnóstico.§ Hiposalivación: Por el empleo de cardiorreguladores como los bloqueadores Badrenérgicos.§ Cambios en tejidos blandos: Otras manifestaciones secundarias que pudieranpresentarse, como son las relaciones liquenoides, hiperplasia gingival por el uso debloqueadores de los canales de calcio, úlceras aftosas, lengua negra, lesiones quesemejan pénfigo o penfigoide, edema angioneurótico, eritema multiforme, urticaria ysialadenitis(inflamación de la glándula salival).3. INFARTO DEL MIOCARDIOConsiste en una zona localizada de necrosis del músculo cardiaco, que se produce comoresultado de una isquemia aguda y sostenida del aporte sanguíneo en alguna de las ra-mas de las arterias coronarias. La causa más importante de infarto, en el 97% de loscasos, es el desarrollo de un trombo oclusivo en una placa aterosclerósicapreestablecida en una arteria coronaria; contribuyen a la oclusión la erosión de la placaateromatosa, la que sea proclive a la formación de trombos, y la liberación demediadores químicos productores de vasoconstricción.El infarto del miocardio suele afectar a individuos mayores de 40 años, aunque no sedescarta la posibilidad de que se presente en personas de menor edad, principalmentevarones.La incidencia de este trastorno en mujeres aumenta después de la menopausia. Losprincipales factores de riesgo para infarto de miocardio son hipertensión, diabetesmellitus, tabaquismo, hiperlipidemia, obesidad, sedentarismo, dieta rica en colesterol yestrés.El cuadro clínico consiste en la aparición súbita de dolor torácico, opresivo,

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C RECUPERACIÓN DE LA SALUD DEL APARATO ESTOMATOGNÁTICOretroesternal, descrito como en "garra", que se irradia al hombro y brazo izquierdos,aunque en ocasiones se extiende hacia el ángulo de la mandíbula del mismo lado. Puededesencadenarse por situaciones de estrés, ejercicio extenuante o comidas copiosas,aunque también pudiera presentarse de manera espontánea con el paciente en reposo.El enfermo tiene la sensación de muerte, palidez, cianosis en extremidades, sudoraciónfría, náuseas o vómito, disnea, hipotensión, pulso débil y en ocasiones irregular y lapersona adopta una postura característica de autoprotección. La presión arterial queen un principio se eleva, tiende a bajar.3.1. MANEJO ODONTOLÓGICO§ Interconsulta médica para:o Conocer el estado actual de salud.o Identificar las complicaciones secundarias al infarto.o Conocer la terapia farmacológica.o Definir la resistencia al estrés del paciente.o Informar ampliamente al cardiólogo sobre la terapia dental a realizar.§ La extensión y complejidad del tratamiento dental dependerán de la resistencia delpaciente al estrés y de las complicaciones derivadas del infarto del miocardio.§ Esperar seis meses después del infarto para realizar tratamiento electivo. En caso deemergencia definir con el médico el manejo ambulatorio o bajo hospitalización.§ Tomar la presión arterial y el pulso en cada cita. Ante cifras superiores 20% de losvalores base (o arriba de 180/100 mmHg), o alteraciones en el ritmo cardiaco,posponer la consulta y/o remitir al médico.§ Limitar en lo posible eventos extenuantes o estresantes. Puede prescribirse unansiolítico la noche anterior y 45 minutos antes de la consulta. Mantener una atmósferade trabajo relajada.§ Citas vespertinas. Optimizar el tiempo de trabajo.§ Pedirle al paciente el vasodilatador coronario que habitualmente recibe.Administrarlo ante un ataque de dolor torácico. Si se considera conveniente,prescribirlo de manera profiláctica antes de la consulta.§ Sólo tratar a pacientes con arritmia bajo control médico. Evitar el uso de vitalómetro,bisturí eléctrico o instrumentos de ultrasonido en quienes son portadores demarcapaso.§ Manejar sólo a pacientes con insuficiencia cardiaca bajo control.§ Anestesia local profunda y duradera. Deben emplearse anestésicos locales convasoconstrictor, con aspiración previa (tres cartuchos).§ Pacientes que fueron sometidos a desviaciones o puentes coronarios en los últimosseis meses, deberán recibir profilaxis antibiótica para endocarditis bacteriana:amoxicilina 2 g una hora antes de la cita, por vía oral.§ Evitar interacciones farmacológicas nocivas. No utilizar vasoconstrictores

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C RECUPERACIÓN DE LA SALUD DEL APARATO ESTOMATOGNÁTICOadrenérgicos si el paciente recibe bloqueadores β. Evitar AINE en quienes están bajoterapia anticoagulante y prescribirlos por corto tiempo a los que ingieren bloqueadoresβ o inhibido res de la ECA§ Antes de procedimientos quirúrgicos en quienes reciben aspirina solicitar: Tiempo desangrado. Suspender el medicamento seis días antes si el resultado es anormal. Pedirtambién cuenta de plaquetas. Si las cifras son menores a 70,000, consultar con elmédico.§ Solicitar un INR a quienes estén bajo terapia anticoagulante. Si el resultado es mayora 2.5, pedir al médico ajuste la dosis.§ Definir el plan de tratamiento odontológico sobre la base de la reserva salival. Usargeles y soluciones fluoradas. Estricto control de placa bacteriana.§ Evitar movimientos bruscos del paciente en el sillón dental (hipotensión postural)§ Identificar y tratar oportunamente las lesiones y alteraciones bucales secundarias altratamiento farmacológico.§ Si llegara a manifestar dolor precordial paroxísitico, debe manejarse como un cuadrode angina de pecho, administrarse un vasodilatador coronario de acción corta por víasublingual esperar dos minutos a que haga efecto el medicamento antianginoso, y deser necesario, repetir la dosis.§ Dejar que el paciente adopte una posición cómoda que le permita respirar de maneraadecuada, y aflojar las prendas de ropa que le aprieten vigilar los signos vitales.§ Ante alteraciones del ritmo, elevación marcada de la presión arterial o falta derespuesta a una segunda dosis del medicamento administrar una tercera dosis ysolicitar una ambulancia para el traslado del paciente a la institución hospitalaria máscercana.3.2. MANIFESTACIONES ORALES§ Las enfermedades coronarias por sí mismas no se manifiestan en la cavidad oral; sinembargo, pueden presentarse alteraciones relacionadas con el empleo de fármacoscardiorreguladores.o Hiposalivacióno Disestesias: alteraciones en el gusto y percepción de los sabores (disgeusia,cacogeusia).o Cambios hematológicos: pueden observarse petequias palatinas (paladar blando) ohemorragia gingival espontánea.o Cambios en encía: sobresale el desarrollo de hiperplasia gingivalo Otros cambios de la mucosa oral: destacan el desarrollo de reacciones liquenoides, lasúlceras aftosas y reacciones de alergia.OTROS PADECIMIENTOS CARDIACOS

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4. ARRITMIAArritmia es el término genérico que se emplea para un grupo de trastornos de laconducción de los impulsos eléctricos del corazón. Cuando se presentan contraccionesanormalmente rápidas de origen auricular, auriculoventriculares o de los ventrículos,se definen como taquiarritmias, en cambio cuando el ritmo del corazón es lento o existeun bloqueo en la conducción, son definidas como bradiarritmias o bloqueos cardiacos.4.1. MANEJO ODONTOLÓGICO§ Consultar con el médico-sobre el tipo de arritmia y su tratamiento.§ Está contraindicado tratar en la consulta dental a pacientes con arritmia sindiagnóstico, que hubieran abandonado el tratamiento o que no respondan al manejofarmacológico.§ Tomar signos vitales en cada cita. Ante cifras superiores a 20% de la presión arterialbasal, irregularidades en el pulso, frecuencia cardiaca > a 100 o < 60 latidos/minuto,suspender la consulta y remitir al paciente con el médico§ En caso de daño valvular o cardiopatía congénita, prescribir profilaxis antibiótica paraevitar endocarditis bacteriana. La administración de 2 g de amoxicilina por vía oral, unahora antes del procedimiento.§ Identificar a los portadores de marcapaso y evitar en ellos el uso de radiaciónelectromagnética: vitalómetro, bisturí eléctrico o escariador ultrasónico.§ Exámenes complementarios:o En pacientes bajo terapia anticoagulante solicitar INR reciente. Realizarprocedimientos quirúrgicos simples con cifras < 2.5 y complejos con cifras < 2.0. Antecifras mayores solicitar al médico la reducción del fármaco hasta alcanzar los valoresdeseados.o En pacientes que reciben aspirina solicitar un tiempo de sangrado; con tiemposmayores a seis minutos, suspender el medicamento una semana antes delprocedimiento.o En personas que reciben medicamentos con posibilidades de producirtrombocitopenia o leucopenia solicitar una biometría hemática completa para valoraresta posibilidad y tomar las medidas pertinentes.§ Evitar interacciones medicamentosas y no rebasar las dosis de anestésicos localesrecomendadas. Evitar el uso de vasoconstrictores adrenérgicos en pacientesrefractarios a tratamiento farmacológico. Hacer uso siempre de anestésicos locales convasoconstrictor.§ Establecer un estricto control de placa dentobacteriana e incrementar las medidas decuidados caseros (enjuagues fluorados) en pacientes que muestren hiposalivaciónsecundaria al tratamiento farmacológico. Las citas de control después del tratamientodeben ser más frecuentes; aplicar flúor cada cuatro meses.

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C RECUPERACIÓN DE LA SALUD DEL APARATO ESTOMATOGNÁTICO§ Cuando se requieran, hacer uso de AINE por períodos cortos.§ Ante la posibilidad de hipotensión ortostática secundaria a fármacos, vigilar eldescenso del paciente en el sillón dental.§ Ante taquiarritmias provocar el vómito, tos o dar masaje al seno carotídeo. En caso debradiarritmias con pérdida de la conciencia pudiera ser necesario dar un golpeprecordial. De presentarse paro cardiaco iniciar reanimación cardiopulmonar.4.2. MANIFESTACIONES ORALES§ No existen propiamente manifestaciones de arritmia en la cavidad oral; sin embargo,tal como sucede en otro tipo de enfermedades cardiovasculares, los fármacos para elcontrol de este trastorno pueden producir algún tipo de lesión o alteración.o Hiposalivacióno Lesiones petequialeso Tendencia a hemorragia.o Trastornos del gusto o sabor amargo constante.5. INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVALa insuficiencia cardiaca congestiva es una afección potencialmente mortal en la cual elcorazón ya no puede bombear suficiente sangre al resto del cuerpo, volviéndoseincapaz de proporcionar el oxígeno y los nutrientes que el organismo requiere. Lainsuficiencia cardiaca casi siempre es una afección crónica y duradera, aunque algunasveces se puede desarrollar súbitamente. A la larga, la evolución natural de estetrastorno del lado derecho en su origen, termina complicando también al ladoizquierdo.En general el estado de la afección cardiaca de un paciente puede clasificarse como:1. Sin daño o normal.2. Ligeramente dañado.3. Moderadamente dañado.4. Muy dañado.5.1. MANEJO ODONTOLÓGICO DEL PACIENTE§ Se solicitará información detallada al médico sobre el estado de salud actual delpaciente con insuficiencia cardiaca congestiva, o se indicará consulta médica cuando lacondición clínica así lo haga sospechar. Entre los signos y síntomas que sugiereninsuficiencia cardiaca congestiva destacan para su aclaración, edema en miembrosinferiores, extremidades frías, cianóticas o húmedas, dificultad para respirar, agitaciónante pequeños esfuerzos, ansiedad, tos, etc.§ Está contraindicado tratar en la consulta dental a pacientes con insuficiencia cardiacacongestiva sin diagnóstico, que hubieran abandonado el tratamiento, que no respondanal manejo farmacológico o que tengan un mal pronóstico (etapas 3 y 4). Aquellos

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C RECUPERACIÓN DE LA SALUD DEL APARATO ESTOMATOGNÁTICOpacientes con buen pronóstico pueden recibir cualquier tratamiento médico.§ Diseñar para cada paciente actividades previas al tratamiento dental que compensenlos trastornos cardiovasculares presentes.§ Tomar signos vitales en cada cita. Ante cifras superiores a 20% de la presión arterialbasal, irregularidades en el pulso, frecuencia cardiaca > 100 o < 60 latidos/minuto(taquicardia o bradicardia), suspender la consulta y remitir al paciente con el médico.§ En caso de daño valvular o cardiopatía congénita, prescribir profilaxis antimicrobianapara evitar endocarditis bacteriana.§ Exámenes complementarios:o En pacientes bajo terapia anticoagulante solicitar un INR. Realizar procedimientosquirúrgicos simples con cifras < 2.5 Y complejos con cifras < 2.0. Ante cifras mayoressolicitar al médico la reducción del fármaco hasta alcanza los valores deseados.o En pacientes que reciben aspirina solicitar un tiempo de sangrado; con tiemposmayores a 6 minutos, suspender el medicamento una semana antes del procedimiento.o En quienes reciban medicamentos con posibilidades de producir trombocitopenia oleucopenia solicitar una biométrica hemática completa para valorar esta posibilidad ytomar las medidas pertinentes.§ Evitar interacciones farmacológicas y no rebasar las dosis de vasoconstrictoresadrenérgicos recomendadas (0.2 mg de epinefrina y 1.0 mg de levonordefrina). Haceruso siempre de anestésicos locales con vasoconstrictor. Usar dosis mínima cuando semanejan paciente con poco control sobre la enfermedad (clase 3 y 4). Evitar losvasoconstrictores adrenérgicos en pacientes que reciben bloqueadores β, los que hansufrido un infarto recientemente, los hipertensos, los que sufren arritmia o cardiopatíascoronarias y no están bajo control médico o en quienes sufren arritmia y no respondeal tratamiento farmacológico.§ Establecer un estricto control de placa dentobacteriana e incrementar las medidas decuidados caseros (enjuagues fluorados) y profesionales en pacientes que muestrenhiposalivación secundaria al tratamiento farmacológico. Las citas de control despuésdel tratamiento deberán ser más frecuentes; aplicar flúor cada cuatro meses.§ La prescripción de AINE debe hacerse por períodos cortos.§ Ante la posibilidad de hipotensión ortostática secundaria a fármacos, vigilar eldescenso del paciente en el sillón dental.5.2. MANIFESTACIONES BUCALES§ En la cavidad bucal pueden observarse indicios de insuficiencia cardiaca congestiva;entre ellos destaca la cianosis de labios, piel y mucosas, especialmente en los pacientesque cursan con cardiopatías congénitas y cortocircuitos de derecha a izquierda.§ En los pacientes con afección severa pudiera, advertirse pulsación de la venas delcuello.§ Del empleo de medicamentos se derivan a la mayoría de las alteraciones que puedenobservarse en la cavidad bucal.

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C RECUPERACIÓN DE LA SALUD DEL APARATO ESTOMATOGNÁTICOo Agrandamientos gingivales.o Úlceraso Edema angioneuróticoo Reacciones liquenoideso Pénfigoo Eritema multiformeo Petequiaso Hiposalivación (por diuréticos y antihipertensivos).o Infecciones por Candida y procesos infecciosos en las glándulas salivales mayores porla falta de saliva y de Ig A.6. ASMAEnfermedad pulmonar caracterizada por la obstrucción, inflamación e hiperrespuestade las vías respiratorias. Es uno de los trastornos crónicos más frecuentes en la pobla-ción infantil y en los adolescentes.Son diversos los elementos que entran en acción para desencadenar un cuadroasmático. La mayoría son sustancias de origen y estructura química muy variada queingresan por vía aérea al árbol bronquial, y desencadenan en él respuesta de alergia.Al ingresar el alergeno por vía aérea o sistémica, la Ig E desencadena una serie dereacciones que conducen a la liberación de histamina, mediador químico producido porlos mastocitos, produciéndose un incremento de la permeabilidad venular y en lassecreciones bronquiales, las cuales pueden provocar una hipotensión.6.1. MANEJO ODONTOLÓGICO DEL PACIENTE6.1.1. Consideraciones y adecuaciones en la consulta odontológica- Identificar en la historia clínica los factores desencadenantes del asma bronquial, asícomo conocer la severidad de los episodios, manejo farmacológico y lashospitalizaciones que por este motivo hubiera tenido el enfermo.- Es importante identificar los factores desencadenantes para evitar crisis de asmadurante la consulta.- Se recomienda evitar en el consultorio las alfombras y los acabados tanto de pisoscomo de paredes que retengan polvo, así como las plantas que liberan polen.- Debe prohibirse fumar no sólo dentro del recinto sino también en la sala de espera.También se evitará el exceso en el uso de aromatizantes o líquidos de limpieza muyconcentrados que irriten las vías respiratorias.- Está contraindicado el empleo de fármacos que desencadenen la enfermedad, comopuede suceder con el uso de ácido acetilsalicílico.- El odontólogo debe solicitar de su paciente el broncodilatador que emplea de manerarutinaria para utilizarlo si fuera necesario, ante el inicio de un cuadro sintomatológico.- En los pacientes con asma moderada o severa se recomienda la inhalación del

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C RECUPERACIÓN DE LA SALUD DEL APARATO ESTOMATOGNÁTICObroncodilatador de manera profiláctica.- Está contraindicada la administración de anestésicos locales con vasoconstrictoresadrenérgicos en pacientes que reciben corticosteroides por vía oral como tratamientopara el asma.- Seleccionar para ellos algún otro anestésico local de los que existen en el mercado quecontenga un vasoconstrictor no adrenérgico, como la felipresina empleada con laprilocaína.- Ante una crisis de asma el manejo debe ser dirigido para controlar el procesoinflamatorio y obstructivo, devolver la capacidad ventilatoria y evitar complicacionesmortales.- Los casos severos deben identificarse por el odontólogo y su personal auxiliar, loscuales se caracterizan por disnea severa y broncospasmo que impida una conversación,sibilancias agudas, cianosis, frecuencia respiratoria superior a 25 respiraciones porminuto, frecuencia cardiaca superior a ll0/minuto, con bradicardia posterior,agotamiento, confusión o inconsciencia.- El manejo de esta situación de emergencia dependerá de la gravedad,recomendándose:1.Administrar oxígeno, de 2 a 3 L/minuto.2.Administrar un broncodilatador beta-adrenérgico por vía inhalatoria, comoisoproterenol o adrenalina al 1:1,000. Podría considerarse ante un cuadro severo, laposibilidad de administrar 0.1 mL de adrenalina al 1:1,000 por vía subcutánea.3.Administrar corticosteroides por vía sistémica, hidrocortisona por vía intravenosa oquizá prednisona o prednisolona por vía oral.4.Debe considerarse la posibilidad de hospitalizar al paciente para darle ventilaciónasistida cuando el cuadro asmático no ceda.6.2. MANIFESTACIONES ORALES- Puede observarse sequedad de las mucosas por respiración oral, así como por elempleo de los agonistas β adrenérgicos.- Los pacientes que utilizan corticosteroides por vía inhalatoria están en riesgo dedesarrollar candidiasis oral, por tanto debe recomendárseles enjuagarse la boca des-pués de utilizar este tipo de medicamentos.- El formoterol es un fármaco que produce como reacción secundaria la alteración delgusto.7. DIABETES MELLITUS

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C RECUPERACIÓN DE LA SALUD DEL APARATO ESTOMATOGNÁTICOLa diabetes es un desorden del metabolismo, el proceso que convierte el alimento queingerimos en energía. La insulina es el factor más importante en este proceso. Durantela digestión se descomponen los alimentos para crear glucosa, la mayor fuente decombustible para el cuerpo. Esta glucosa pasa a la sangre, donde la insulina le permiteentrar en las células. (La insulina es una hormona segregada por el páncreas, unaglándula grande que se encuentra detrás del estómago).En personas con diabetes, una de dos componentes de este sistema falla:El páncreas no produce, o produce poca insulina (Tipo I); olas células del cuerpo no responden a la insulina que se produce (Tipo II).7.1 CLASIFICACION Y CARACTERISTICAS CLINICAS§ Tipo 1 (Insulinodependiente) Deficiencia absoluta de insulina por destrucción de lascélulas ß de la glándula ( páncreas ), relacionados con procesos autoinmunitarios o deetiología desconocida. Mayormente se presenta en niños y jóvenes (diabetes juvenil) yexige administración de insulina de por vida.§ Tipo 2 (No insulinodependiente) debido a una disminución del efecto de la insulina,se manifiesta en el adulto, generalmente en individuos con sobrepeso. Existehiposensibilidad a la insulina y la enfermedad puede tener una base hereditaria. Elcontrol metabólico se monitoriza determinando la hemoglobina/proteína glucosilada,este tipo de diabetes se trata con dieta, antidiabéticos orales e insulina en los casos deevolución complicada. En los obesos, la reducción de peso puede mejorar la situaciónmetabólica.7.2. MANEJO ODONTOLÓGICO EN DIABETES§ Los diabéticos previamente diagnosticados que no sigan tratamiento o de quienes sesospeche que la terapia no está siendo seguida adecuadamente, remitir al médico paraque revalore el caso.§ La primera indicación que debe darse al diabético es que no altere su ingesta y eltratamiento, procurando el equilibrio medicamento – dieta, enfatizar sobre noalterarlos por causa exclusiva de la consulta dental y puntualizar el hecho de no asistiren ayuno para evitar la posibilidad de descompensación (hipoglucemia).§ A un paciente que durante la consulta presente signos de descompensación, sinimportar si ésta es hiperglucémica o hipoglucémica, se le debe proveer glucosa por víaoral o parenteral si hubiera pérdida de la conciencia.§ Un diabético que presenta ansiedad, sudoración, cambios cardiovasculares y hambrepuede presentar un estado hipoglucémico por lo que debe proveerse al paciente debebidas dulces como jugos o té azucarado; en caso de inconsciencia debe aplicarseglucosa por vía intravenosa para estabilizarlo.§ Cualquier tipo de tratamiento dental debe iniciarse hasta saber si el paciente estáadecuadamente controlado de acuerdo con su condición individual.§ Para manipulaciones quirúrgicas que incluyan extracciones, cirugía periodontal,

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C RECUPERACIÓN DE LA SALUD DEL APARATO ESTOMATOGNÁTICOcirugía bucal y maxilofacial, el control adecuado es necesario, pues no sólo se estáexpuesto a descompensaciones metabólicas, sino a complicaciones por deficientereparación retardada, infección y sangrado secundario por defectos en la herida.§ Tratándose de una emergencia las cifras menores a 180 mg/dL brindan un margen deseguridad en cuanto a sangrado; sin embargo, los riesgos de infección y reparación,seguirán comprometiendo el pronóstico del paciente.§ Se pueden presentar sangrados postoperatorios al segundo o tercer día, pordisolución exagerada de coágulos.§ Dar citas matutinas ya que el paciente tendrá más capacidad adaptativa física yemocional para aceptar las visitas al consultorio dental.§ Promover un ambiente de tranquilidad y seguridad en el accionar para evitarsobrecarga emocional y física. El uso de tranquilizantes de tipo diacepínico estáindicado en pacientes que requieran ayuda complementaria.§ Las infecciones, sobre todo las piógenas, deben atacarse firmemente por medio demedidas locales y sistémicas.§ Hacer manipulaciones dentales y quirúrgicas, hasta asegurarse que la condiciónpulpar (periapical) y periodontal de los pacientes sea óptima.§ Los procedimientos de higiene del paciente deben ser eficientes.}§ Por la diabetes misma, no hay restricciones en la elección anestésica paraprocedimientos bucales.7.2. MANIFESTACIONES ORALES§ Aliento cetónico: Observable en pacientes diabéticos tipo I, en descompensacionessuperiores a 160mg de glucosa / dl. de sangre.§ Alteraciones reparativas y regenerativas: Cambios frecuentes en las mucosas orales ytejidos periodontales, se puede observar una cicatrización retardada con defectosremanentes y susceptibilidad a infecciones agregadas (las células del área agredida nodispondrían del volumen de aminoácidos que requieren para la formación de tejidocolágeno y de sustancias glucoproteicas intercelulares requeridas para elrestablecimiento del tejido dañado) provocando la implantación microbiana.§ Atrofia mucosa: La atrofia caracterizada por adelgazamiento y eritema de la mucosa,la vuelve más sensible a la agresión física, a alteraciones sensitivas a las agresionesquímicas y microbianas, así mismo puede dar como sintomatología como dolor ardor ycambios gustativos.§ Riesgo infeccioso: La disminución en la velocidad de duplicación y en el grosor tisularpuede causar serios cambios en la maduración de la cobertura epitelial, lo que hacesensible a la adherencia microbiana de patógenos diferentes, a los que puede fijarcuando la mucosa está funcional o metabólicamente intacta. Esto tiene implicacionesen las potenciales estomatitis infecciosas y la respuesta a la presencia microbiana en laenfermedad periodontal.§ Riesgo de sangrado: Principalmente posquirúrgico, de carácter inmediato por la mala

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C RECUPERACIÓN DE LA SALUD DEL APARATO ESTOMATOGNÁTICOcalidad de la herida y posible inflamación gingival/periodontal local agregada.§ Hiposalivación: Las glándulas salivales se distinguen por el alto consumo energéticorequerido en la producción salival, de tal manera que en diabetes sin tratamiento o malmanejados, la secreción de saliva puede disminuir.§ En un diabético tipo l sin tratamiento, mal compensado o lábil, la presencia de poliuria,puede agravar la dificultad de formación salival por falta del agua que se pierde víarenal.§ El diabético tipo 2 sin tratamiento o mal controlado, con resistencia insulínica oretraso de producción, también es sensible a hiposalivación. La ausencia salivalproducirá irritación de las mucosas al privarlas del efecto lubricante dado por sucontenido de mucinas; pueden observarse queilitis angular y fisuramiento lingual.§ Disestesias: Son los cambios observados en la sensación normal. Ya ha sido aclaradoque por irritación química microbiana y física aunada a la atrofia mucosa, provocancambios sensitivos caracterizados por dolor o sensación de ardor.§ Enfermedad periodontal: Clínica y radiográficamente se observa una pérdidaaumentada y acelerada de hueso alveolar, con profundización de bolsas con ocasionalesagudizaciones piógenas, todo tratamiento dependerá del tipo de diabetes.§ Caries e hipoplasia: La saliva lleva minerales y compuestos iónicos, su carencia puedeafectar a la superficie adamantina, exponiéndola a ser estructuralmente más frágil ysensible a la caries. Existe una mayor incidencia de defectos hipoplásicos en el esmalte,así como alteración en la formación y erupción dental por efectos de la hiperglucemiaen etapas del desarrollo dental del niño o adolescente.8. TRASTORNOS DE LA GLANDULA TIROIDESLas alteraciones endocrinas tienen gran importancia médica y dental. El manejo médicode estas enfermedades también imponen ciertas consideraciones en el manejoquirúrgico bucal y en la selección farmacológica.Las hormonas tiroideas son tiroxina (T4), triyodotironina (T3) y calcitonina; las dosprimeras regulan el metabolismo celular, la tercera junto con la vitamina D, lahomeostasis del calcio sérico.Bocio simple: Es el aumento de volumen de la glándula tiroides. Dicho aumento puedeobservarse en estados de normalidad (eutiroideos), de hipofunción o hiperfunción. Nocaracteriza alguna enfermedad en particular.Hipertiroidismo: Describe el exceso de T4,T3 o ambas. Etiológicamente las razones deesta hipersecreción varían desde la presencia de un tejido ectópico excedente (ovarios,conducto tirogloso, lengua), mecanismos inmunitarios alterados, hasta condicionesneoplásicas de la glándula misma o de la adenohipófisis.Signos y síntomas:

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C RECUPERACIÓN DE LA SALUD DEL APARATO ESTOMATOGNÁTICO· Nerviosismo· Temblores· Intolerancia al calor· Palpitaciones· Pérdida de peso a pesar de un aumento de apetitoOtros síntomas incluyen· Cansancio· Debilidad· Insomnio· Pérdida de pelo· Ojos de pez.Hipotiroidismo: El hipotiroidismo es una afección en la que la glándula tiroides tieneun funcionamiento anómalo y produce muy poca cantidad de hormona tiroidea. Lasmás referidas son el cretinismo o hipotiroidismo infantil y mixedema o hipotiroidismodel adulto.Signos y síntomas:· Cansancio· Debilidad· Aumento de peso· Somnolencia· Intolerancia al frío· Depresión, etc.8.1. MANEJO ODONTOLÓGICO§ Deberá tomarse nota exacta de los fármacos que toma el paciente, pues losantitiroideos, los sustitutos hormonales y los bloqueadores B presentan fácilessinergias con los fármacos de uso de prescripción dental.§ Los pacientes hipotiroideos soportan deficientemente los fármacos depresores delsistema nervioso central.§ En los estados hipotiroideos es de esperarse una deficiencia metabólica celular, la cualpuede provocar que los resultados quirúrgicos orales y periodontales sean deficientes,inclusive destructivos en pacientes hipotiroideos controlados de manera inadecuada.§ Un paciente sin control debe recibir atención en el consultorio dental, sólo mediadaspaliativas, haciendo uso prudente de los antibióticos y los analgésicos.§ La intervención de urgencia, deberá realizarse en medio hospitalario ya que elpaciente puede presentar estados de coma, hipotermia, bradicardia, hipotensión yconvulsiones.§ No se debe intervenir odontológicamente a un paciente en quien se sospeche alguna

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C RECUPERACIÓN DE LA SALUD DEL APARATO ESTOMATOGNÁTICOalteración tiroidea o se observen signos, síntomas, o manejo médico inadecuado.§ Al presentarse los menores signos de hipotiroidismo es mejor establecerinterconsulta médica y suspender las actividades odontológicas hasta la estabilizacióndel paciente.§ En caso de sospecha de coma mixedematoso o crisis hipertiroidea, se debe procurarasistencia médica hospitalaria.8.2. MANIFESTACIONES ORALESa. Hipertiroidismoo En la cavidad oral no produce manifestaciones, excepto en los niños en las queproduce una erupción acelerada tanto de la dentición temporaria como de lapermanentes con aumento a la sensibilidad cariosa. Puede haber mayor susceptibilidada enfermedad periodontal.o Los dientes están bien formados y los maxilares no presentan alteraciones, exceptocierta osteoporosis del hueso alveolar. Existe un aumento en la incidencia de quistesmandibulares semejantes a granulomas.o Los fármacos antitiroideos (carmizol) pueden llegar a producir agranulocitosissecundaria y la aparición de úlceras orofaríngeas recurrentes.b. Hipotiroidismoo Cretinismo (hipotiroidismo en la infancia):- Macroglosia, agrandamiento de los labios.- Micrognatia por falta de crecimiento de la mandíbula y cóndilo.- La erupción dental esta retrasada.- En ocasiones con hipoplasia en ambas denticiones.o La alteración en la oclusión: es incompleta con barbilla retraída, lengua dilatada yrespiración bucal.o Mixedema (hipotiroidismo en adultos): también presentan macroglosia, no haymanifestaciones dentales ni bucales.9. INSUFICIENCIA RENALLa insuficiencia renal es una alteración de la función de los riñones en la cual éstos sonincapaces de excretar las sustancias tóxicas del organismo y concentrar la orina sinperder electrolitos. Cada vez los subproductos del metabolismo proteico, como la urea,se irán acumulando en la sangre produciendo alteraciones en el riñón.9.1. MANEJO ODONTOLÓGICO§ Las decisiones dentales serán adaptadas al grado de severidad observado. En los casosen que las enfermedades renales hayan conducido a un estado de insuficiencia severa,

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C RECUPERACIÓN DE LA SALUD DEL APARATO ESTOMATOGNÁTICOes posible que el paciente esté bajo tratamiento de diálisis o hemodiálisis, se tendránen cuenta el uso de anticoagulantes, el riesgo de contagio infeccioso y las indicacionesde profilaxis antimicrobiana.§ Tratamientos dentales electivos deben evitarse, sobre todo los quirúrgicos enpacientes sospechosos de un mal manejo o controlados de manera inadecuada.§ Todo tipo de alteración hematológica, hemostática, inmunológica, electrolítica ydesbalance en el equilibrio ácido base, deben ser atendidos previamente a cualquierprocedimiento dental.§ Tratamientos agresivo de infecciones dentales y periodontales, apoyados conantibiogramas.§ La tensión arterial debe ser vigilada de manera continua.§ A los pacientes para diálisis peritoneal y hemodiálisis y candidatos a recibir untrasplante renal se les realizará tratamiento dental previo obligatorio, ya que lacondición bucal, periodontal, endodóntica y dental no deben ser factores demanifestaciones inflamatorias o infecciosas crónicas o agudas, que pudieran a afectarla estabilidad y pronóstico del órgano injertado realizando lo siguiente:§ La infección aguda o crónica debe ser prevenida, de tal manera que dientes que enotro momento se intentaría reconstrucción sofisticada, terapia regeneradora, atenciónde furcas y endodoncia de difícil realización, deban ser condenados a extracción, paraevitar focos de complicación futuros.§ Protésicamente cualquier procedimiento con aparatología fija, debe ser colocado consuficiente tiempo como para evaluar la respuesta endodóntica y periodontal de losdientes pilares.§ Lesiones periapicales estables, es preferible su e1iminación profiláctica, ya quepueden reactivarse en organismos con deficiencia inmune, como se prevé que es el delpaciente con deficiencia renal.§ No debe haber duda alguna en el pronóstico carioso, endodóntico; ni periodontal. Losprocedimientos de higiene oral y un programa de mantenimiento periódico deben seraceptados por el paciente y sus familiares.§ Para la ejecución de actos quirúrgicos periodontales, endodontales o de cirugía bucal,se deberá trabajar con colaboración del médico, vigilando los aspectos hemostáticos yhematológicos.§ En pacientes con alteraciones físicas y psicológicas, puede usar tranquilizantesdiacepínicos.§ Los casos quirúrgicos con insuficiencia severa o total, así como en pacientes contrasplante renal, deben ser atendidos en un hospital. En este grupo de pacientes tal vezlos implantes dentales no pueden ser indicados, por razones como son:a. Alteraciones en el metabolismo óseo.b. Susceptibilidad infecciosa.c. Inconveniencia de observar focos infecciosos o inflamatorios.d. Pobre cooperación del paciente, quienes siempre muestran algún grado de depresión

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C RECUPERACIÓN DE LA SALUD DEL APARATO ESTOMATOGNÁTICOemocional.e. Posibilidad de programación para trasplante renal, con el consecuente incremento desusceptibilidad infecciosa.9.2. MANIFESTACIONES ORALES§ Los cambios estomatológicos observables en pacientes con disfunción renal afectan adientes, hueso, mucosa, función secretora salival, funciones neurológicasneuromotoras, táctiles y el sentido del gusto.§ El exceso de urea en sangre, hacen que algunos productos amoniacales aparezcan enla saliva. Esto produce disgeusia (cacogeusia con sabor salado y metálico) y halitosisurémica característica.§ Puede observarse ardor y sialorrea.§ Se presentan úlceras bucales producidas por atrofia de la mucosa por la uremia. Eldolor acompañante usualmente es por infección secundaria.§ El estado urémico favorece la formación de cálculos dentales y retención de placadentobacteriana.§ Los cambios hematológicos exponen a atrofia anémica de la mucosa lingual (glositis),aparición de petequias y/o equimosis por trombocitopenia, así como sangrado gingival.§ En los dientes, pueden presentar hipoplasia adamantina y se manifiesta en personasjóvenes, en etapas de desarrollo y formación dental.

10. TUBERCULOSISLa tuberculosis es una enfermedad infecciosa, contagiosa, causada principalmente porel Micobacteryum tuberculosi. Que afecta principalmente a los pulmones pero puededañar a otros órganos y tejidos.Síntomas:· Tos y expectoración por más de 15 días.· Sudoración nocturna.· Cansancio y fatiga.· Falta de apetito por lo tanto perdida de peso.· Fiebre y disnea.· En casos de tuberculosis mas avanzada presenta una hemoptisis (cavernastuberculosas)· Adenopatía (tuberculosis ganglionar)

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C RECUPERACIÓN DE LA SALUD DEL APARATO ESTOMATOGNÁTICO10.1. MANEJO DENTAL DEL PACIENTE§ Uno de los problemas más serios en el manejo del paciente con TB en la consultadental se refiere al riesgo de contagio directo o cruzado que pudieran tener elodontólogo, su personal auxiliar y los pacientes que acuden a la clínica.§ Existe la posibilidad de enfrentar a personas con TB no diagnosticadas, el odontólogoy sus personal auxiliar deben estar capacitados para advertir manifestaciones clínicasde TB, como pérdida de peso sin causa aparente, anorexia, fiebre o tos constante, deesta manera el paciente puede referirse pronto a la consulta médica.§ Es importante evitar tener al enfermo con TB activa en la sala de espera, junto conotros pacientes por tiempo prolongado§ Los pacientes con TB activa deben permanecer el menor tiempo posible dentro delambiente del consultorio, para evitar se les formen gotitas de saliva contaminadas quese expulsan al toser o hablar y que pudieran contaminar el ambiente de trabajo.§ Se debe pedir a estos pacientes que aún durante el interrogatorio o en la sala de esperaporten cubrebocas, barrera de protección que debe ser empleada por el personal de laclínica durante todo el tiempo que permanezca la persona en la consulta.§ En pacientes de alto riesgoSe recomienda:1. Todo paciente con TB activa debe tratarse sólo en casos de extrema urgencia; aliviarel dolor de manera paliativa.2. Los pacientes con TB diagnosticada y bajo tratamiento, cuyos síntomas hubierandesaparecido, pueden ser tratados en la consulta, siempre y cuando hubieran sidosometidos durante dos meses como mínimo a terapia farmacológica. Para tratamientoselectivos es prudente esperar que hubieran transcurrido por lo menos 3 a 4 meses detratamiento.3. Los pacientes que hubieran abandonado el tratamiento o cuando el esquemafarmacológico que siguieron no fuera adecuado, deberán ser considerados comoinfecciosos y ser remitidos al médico. Ante sospecha de reactivación de la TB laremisión al médico es prioritaria.4. Los pacientes sospechosos de tuberculosis, asintomático o contactos caserospositivos a la tuberculina, deberán ser remitidos al médico para valoración ydiagnóstico, e inicio de terapia medicamentosa. Mientras se mantengan asintomáticosy bajo régimen farmacológico, podrán recibir cualquier tipo de tratamiento dental.5. Los pacientes que ya fueron dados de alta por el médico pueden ser tratados comopacientes sanos, evitando en lo posible la prescripción de medicamentosinmunosupresores, como los antiinflamatorios esteroideos, que pudieran reactivar lainfección.6. Pacientes con tuberculosis extrapulmonar, aquellos con infección en riñones o tubodigestivo, no se consideran infecciosos y pueden recibir cualquier tratamiento oral,siempre y cuando hubieran iniciado un esquema farmacológico adecuado.

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10.2. MANIFESTACIONES BUCALES§ Las lesiones tuberculosas bucales son raras.§ Se manifiesta como áreas de ulceración, de bordes indurados, muy dolorosas, contubérculos satélites en la periferia o nódulos, fisuras, placas o vesículas que crecen conlentitud, localizadas en el sitio donde las expectoraciones contaminadas del pacienteentran en contacto con la mucosa bucal.§ El sitio más frecuente que se afecta es el dorso o los bordes de la lengua,probablemente por el hecho de ser zonas de laceración o ulceración, por estar encontacto constante con restos radiculares y bordes filosos de dientes o restauracionesque la dañan.§ Los pacientes inmunosuprimidos por infección por VIH tienen un riesgo mayor dedesarrollar tuberculosis oral.§ Es importante distinguir entre lesiones tuberculosas y chancro o carcinomaepidermoide, ya que son similares en cuanto al aspecto clínico.§ Siempre que se identifique una úlcera dolorosa en pacientes con TB es necesariotomar una biopsia para confirmar o descartar el diagnóstico.10.3. TRATAMIENTO ORAL§ El manejo farmacológico de estas lesiones es el mismo que el empleado para eltratamiento de la infección en los pulmones. Debe vigilarse que el paciente tenga unahigiene oral adecuada y eliminar todos los focos de irritación como pueden ser lasrestauraciones defectuosas, los dientes cariados, los restos radiculares y los hábitosnocivos tales como el mordisqueo crónico, para impedir nuevos sitios de desarrollo dela infección. Para el dolor de las lesiones orales pueden prescribirse analgésicos yanestésicos tópicos.11. CIRROSISEs la cicatrización fibrosa irreversible, secundaria al daño causado a las célulashepáticas por diversos agresores inflamatorios, tóxicos, metabólicos y por la presióncongestiva de sangre así como de órganos vecinos. Dependiendo del grado de extensiónde este fenómeno en el hígado será la disfunción hepática observada.11.1. MANEJO ODONTOLÓGICO§ El manejo odontológico dependerá de las manifestaciones clínicas observadas y de lacapacidad funcional remanente. Entre los aspectos más relevantes a considerar seencuentran:a. Alteraciones hemostáticas por deficiencia de factores de coagulación

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C RECUPERACIÓN DE LA SALUD DEL APARATO ESTOMATOGNÁTICOb. Alteraciones de la capacidad de respuesta a infeccionesc. Capacidad metabólica disminuida.§ Advertir cualquier indicio de desbalance hemostático al momento del examen físicocomo petequias orales, sangrado gingival atípico o desproporcionado comparado conla condición inflamatoria gingival presente.§ Establecer un manejo conjunto con el médico en caso de haber indicios clínicos depropensión hemorrágica o resultados de laboratorio anormales§ A la luz de riesgo hemorrágico, pueden incrementarse medidas localesantifibrinolíticas§ El uso de elementos hemostáticos locales puede ser útil§ No es necesario el uso de antibióticos de manera profiláctica, excepto los casos en quehaya ascitis presente o que exista el antecedente de haber sufrido peritonitis bacterianaespontánea.§ Se puede optar por administrar metronidazol que por su espectro antimicrobiano ypenetración en fluidos resulta excelente opci6n para prevenir infecciones peritoneales(500 mg, una hora antes del procedimiento, equivale a la mitad de la dosis terapéuticausual), combinándolo con ampicilina. En pacientes alérgicos a penicilina usarvancomicina o cefalosporinas.§ El plan de tratamiento odontológico podrá extenderse todo lo necesario, si losaspectos que afectan a la hemostasia (coagulación y función plaquetaria) y lasusceptibilidad infecciosa han sido tomados en cuenta y controlados.§ En pacientes con severa disfunción es conveniente someterlos a mantenimientoperiodontal, posterior al establecimiento de una terapia odontológica y periodontalprimaria exhaustiva, la sofisticación quirúrgica y protésica dependerán del pronósticosistémico así como de la expectativa de vida del paciente.11.2. MANIFESTACIONES ORALES§ La disfunción hepática, puede llevar a eventos hemorrágicos espontáneos oprovocados, por tanto puede observarse sangrado gingival espontáneo, aparición dehematomas posquirúrgicos o sangrado franco.§ La mucosa oral puede lucir pálida por anemia asociada a desnutrición, sangradoagudo o crónico.§ Por disfunción hepática puede observarse halitosis esta se distingue por aroma fétido,dulzones y rancios12. HEPATITIS VIRALESAunque se han reportado varios virus hepatotrópicos convencionales responsables dela hepatitis viral, han sido descritos 7 tipos principales de hepatitis de origen viral yson: de tipo A, B, e, D, E, F Y G. La hepatitis e representa la mayor parte de los casos de

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C RECUPERACIÓN DE LA SALUD DEL APARATO ESTOMATOGNÁTICOhepatitis denominada anteriormente no A no B. La hepatitis tipo B parece tener la ma-yor repercusión odontológica, aunque la e tiene muchos rasgos en común con ella, lahepatitis tipo A es la más frecuente ya la vez la más benigna, es poco agresiva y no dejasecuelas, muy por el contrario con lo que acontece con la hepatitis tipo B y la hepatitis'viral D, siempre en asociación la última de la primera.Todos los virus hepatotrópicos tienen la capacidad de desarrollar infección aguda delhígado pero sólo las B, e y D ocasionan formas crónicas de enfermedad12.1. MANEJO DENTAL DEL PACIENTE§ Un paciente con antecedentes de algún tipo de hepatitis viral, en particular la de tipoB, obliga al clínico dental a indagar sobre tres aspectos fundamentales:o Confirmación del diagnóstico.o Daño hepático acumulado -condición funcional.o Hepática, metabólica y hemostática, y potencial infectante.12.1.1. REPERCUSIONES EN EL MANEJO ODONTOLÓGICO Y LA CONDICIÓN BUCALEn los casos de hepatitis viral aguda debe obrarse con cautela debido al riesgo deinfección, por lo que el manejo sintomatológico de urgencias dentales estará indicadoen lugar del tratamiento típico. En la fase preictérica, el paciente puede sólo presentarsignos inespecíficos de afección gastrointestinal como náusea, vómito anorexia, dolormúsculo-articular, malestar y fiebre, lo que puede encubrir, al no haber cambioscaracterísticos bucales, el diagnóstico de hepatitis y exponer al dentista, a su personaly a otros pacientes al contagio por algún tipo de hepatitis viral. La fase ictérica presentacambios en escalera, piel y mucosa observándose amarillentas (piel cobriza enpersonas morenas).En la fase de convalecencia o posictérica se observa la desaparición de la mayor partede los síntomas, pero la hepatomegalia y una función hepática anormal pueden persistirpor más de cuatro meses, que es el período común de recuperación clínica y bioquímica,esto obliga a descartar la persistencia de seropositividad de BSA cuando no sedispongan de datos específicos sin importar el lapso que hubiera transcurrido desde elinicio de la enfermedad, así involucre años. La determinación del estado de portadorcrónico es fundamental para la práctica clínica dental. Además debe considerarse quela disfunción hepática, cualquiera que sea su origen, puede llevar a eventoshemorrágicos espontáneos o provocados.12.1.2. CONSIDERACIONES Y RESTRICCIONES DURANTE LA CONSULTACualquier paciente en estado agudo es infeccioso, y en los pacientes convalecientes(hasta 6 meses) positivos a HBsAg, los portadores crónicos y aquellos con hepatitiscrónica activa (alto riesgo infeccioso), siendo foco de infección directa o cruzada para

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C RECUPERACIÓN DE LA SALUD DEL APARATO ESTOMATOGNÁTICOel cirujano dentista, el personal auxiliar y otros pacientes, por lo que debe ser tratadocomo tal, siguiendo el protocolo descrito a continuación:Medidas antes y durante el tratamiento:1. Es preferible estar inmunizado y usar ropa de tipo quirúrgico desechable2. Escoger horarios de poca actividad en el consultorio o restringir la actividad clínicaen él3. Restringir el área de trabajo, preparando anticipadamente lo requerido para el actooperatorio:a. instrumental, material y equipob. elementos para limpieza y desinfecciónc. implementar técnicas de barrera4. Extremar técnicas de barrera en pacientes, operadores y área operatoria (piso, sillón,mangueras, lámparas y unidad dental). Emplear la mayor cantidad de material einstrumental desechables5. Programar el mayor número de procedimientos posibles por sesión. Reducir almáximo el número de sesiones de tratamiento6. Uso de succión quirúrgica y/o dique de hule7. Preparar gasas y toallas humedecidas con material desinfectante para limpieza deinstrumental, área de trabajo y eliminación de contaminantes8. Evitar autopunciones y daño tisular. En tal caso desinfecte y aplique suerohiperinmune.Medidas después del tratamiento1. Colocar en una bolsa identificable (doble bolsa), todo el material desechable. Usarcontenedores rígidos para desechar instrumentos punzocortantes.2. Entregar dicha bolsa a un hospital u otro centro autorizado en fa localidad para suincineración. Esterilice contenedores rígidos en autoclave antes de disponer de ellos.3. Sumergir el instrumental utilizado en desinfectante concentrado (de preferenciaglutaraldehido). Después de un tiempo suficiente de desinfección: limpiar y esterilizar.4. Desinfectar el área operatoria: pisos, mobiliario.5. Las manos deben ser protegidas con guantes, de preferencia de uso pesado para laejecución de las tareas anteriores. Finalmente las manos deben ser desinfectadas conjabones a base de clorhexidina u otro desinfectante potente.12.2. COMPLICACIONES ORALES§ La única complicación oral asociada con la hepatitis es la posibilidad de hemorragiasen los casos de lesión hepática importante. Antes de llevar a cabo cualquier tipo decirugía debe comprobarse el tiempo de protrombina para asegurarse de que es inferiora dos veces el normal (valor normal: 11-14 segundos). Si fuera superior a 28 segundos,

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C RECUPERACIÓN DE LA SALUD DEL APARATO ESTOMATOGNÁTICOexiste la posibilidad de hemorragia postoperatoria grave. En este caso deben evitarseprocedimientos quirúrgicos extensos. Si se requiere cirugía, hay que comentar con elmédico la posibilidad de administrar una inyección de vitamina K, que normalmentecorregirá el problema. También es aconsejable controlar el tiempo de hemorragia paracomprobar la función plaquetaria, ya que la lesión hepática puede producir unareducción del recuento plaquetario. El tiempo de hemorragia debe ser inferior a 7minutos. Los valores que excedan de 20 minutos pueden necesitar reposiciónplaquetaria previa a la cirugía y deben comentarse con el médico del paciente.13. ANEMIASEs la disminución de la hemoglobina funcional disponible. La anemia se presentacuando hay un desequilibrio entre la eritropoyesis y la utilización, destrucción oeliminación de los eritrocitos, cuando el hematíe no produce y almacena la suficientecantidad de hemoglobina. Se considera que existe anemia cuando un adulto de sexomasculino tiene 13 g/dL de hemoglobina (Hb) y menos de 12 g/dL en una mujer.Pueden existir pseudoanemias como la observada en el embarazo, en el que puedehaber un hematocrito disminuido debido a hipervolemia, lo que produce un efecto dedilución sanguínea.13.1. MANEJO ODONTOLÓGICO§ En los pacientes con cualquier tipo de anemia, cualquier procedimiento dentaldebería postergarse y manejar al enfermo mediante tratamiento paliativo conmedicamentos destinados para cada padecimiento en particular.§ Ningún paciente con anemia, debe ser sometido a tratamiento quirúrgico por el hechode que durante el procedimiento se puede perder un volumen significativo de sangrecomo consecuencia se pueden presentar retardos de reparación y de eficienciacicatrizal, así como propensión a las infecciones secundarias.§ En una persona debilitada por una hemorragia aguda grave, se deberá esperar hastala recuperación§ Está contraindicado llevar a cabo procedimientos bajo anestesia general porinhalación en pacientes con anemia.§ Se debe ser cauteloso con el paciente anémico sospechoso no diagnosticado o malmanejado, ya que no sería extraño que por su sintomatología característica (disnea,fatiga e insuficiencia cardiaca) desarrollara desde un leve desvanecimiento hasta unacrisis cardiovascular aguda.§ Averiguar si la anemia se produce por enfermedades sistémicas para prevenir algunascomplicaciones, y realizar el manejo odontológico.§ Es recomendable el control de los problemas bucales que se relacionan con anemia,como ardor, sensibilidad, ulceraciones y dolor, antes de proceder a otras etapas de

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C RECUPERACIÓN DE LA SALUD DEL APARATO ESTOMATOGNÁTICOtrata-miento dental.§ La colocación o uso de dentaduras totales o parciales debe esperar en los anémicosque desarrollan depapilación, ulceración local, o ambas, ya que son aditamentos queprovocarían irritación local y problemas mayores.13.2. MANIFESTACIONES BUCALES§ El uso de ácido fólico en una anemia perniciosa controla el dolor lingual al regenerarseel epitelio bucal, pero no controla la degeneración nerviosa, la cual puede volverseirreversible.§ Cuando la anemia es por deficiencia de hierro, se observa una queilitis angular muyfrecuente en edéntulos, usualmente asociada a infección por Candida albicans. Elcuadro pueden estar conformado por cambios en uñas, así como parestesias, ataxia,glositis y glosopirosis a partir de que las cifras de hemoglobina descienden más de 20%de su valor normal (< 10 g/dL).§ La piel y particularmente las mucosas muestran un aspecto de pálido a ictérico.§ El epitelio de la mucosa bucal se torna atrófico, por lo que es más sensible a los efectosde los traumatismos, ulcerándose en ocasiones, o favoreciendo que se irrite confacilidad el tejido subyacente; ambas situaciones pueden llevar al paciente a quejarsede dolor o ardor.§ Las diversas disestesias, el aumento del riesgo de traumatismo o ulceración, y el ardorpueden traducirse en una marcada disfagia.§ Es importante un diagnóstico temprano, ya que existe documentada predisposición ala generación de un carcinoma epidermoide en la mucosa atrófica de las vías aéreassuperiores, particularmente de la faringe, lo cual puede evitarse instaurando untratamiento con hierro y una dieta rica en proteínas.§ Además de que la palidez es un signo constante de la piel y las mucosas de lospacientes con anemia perniciosa, la lengua es uno de los órganos particularmenteafectados, siendo posible observar cambios como atrofia inicial en las papilas filiformesy después en las fungiformes, además pueden presentarse cambios fisurales que mástarde se tornan lobulares, dándole a la lengua un aspecto rojo intenso y vidriado(glositis de Hunter); lo anterior da una distorsión en el gusto, aumento de lasusceptibilidad irritativa y traumática, por el delgado o nulo epitelio de revestimientode la lengua (atrofia).§ En estados avanzados pueden aparecer úlceras muy dolorosas en áreas de atrofiagrave, sobre todo en pacientes que utilizan prótesis.§ En los infantes que han sufrido eritroblastosis fetal no es extraño observar cambiosdel tipo de pigmentaciones en esmalte y dentina de color verdoso, pardo o azulado queno alteran el desarrollo de la segunda dentición, aunque existe la posibilidad de queestos cambios locales se acompañen de hipoplasia adamantina. El efecto es sólo en laapariencia de los dientes deciduos.§ Como recomendaciones generales de manejo de sintomatología y lesiones bucales en

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C RECUPERACIÓN DE LA SALUD DEL APARATO ESTOMATOGNÁTICOlos diversos tipos de anemia, en los casos de ulceración local y síntomas de dolor yardor, puede ser de utilidad el empleo de colutorios con agua tibia salina o conbicarbonato de sodio para atenuar las molestias y limpiar las úlceras, así como lautilización de algún anestésico o sedante tópicos (Graneodin, Lonol o Vantalbucofaríngeo) para facilitar el tratamiento inmediato en el consultorio e incluso para elalivio de las molestias al comer.§ Para evitar la infección secundaria de las zonas ulceradas puede ser recomendableademás el uso de agentes antibacterianos locales como oxitetraciclina o enjuaguesantisépticos que no irriten a la mucosa denudada de epitelio, por lo que es preferibleevitar productos yodados o con alcohol como vehículo. Para tratar la queilitis angulardebe recurrirse al uso de antimicóticos tópicos. Otro aspecto importante de manejo espromover la higiene dental.14. LEUCEMIASSon neoplasias malignas que se caracterizan por la proliferación anormal eincontrolada de las células germinales que dan origen a los leucocitos, lo que determinacontrastantemente una insuficiencia en la formación del resto de las células sanguíneas,como eritrocitos y plaquetas. Las cuentas leucocitarias sanguíneas aumentanmarcadamente y el grado de madurez de estas células es variable. La reproducciónautónoma de las células leucémicas excede en número y sustituye a los elementosmedulares normales; también proliferan en otras partes del sistema retículo endotelialcomo bazo, hígado y ganglios linfáticos, y pueden invadir órganos o tejidos nohematológicos tales como meninges, tubo digestivo, riñones, piel y encía.La clasificación actual de las leucemias es muy compleja; una manera práctica declasificarlas se basa en el tipo de rama leucocitaria afectada y en la diferenciacióncitológica, la cual determina el grado de agresividad clínica.Por el tipo celular pueden ser:a. Granulocíticas (mielocíticas).b. Monocíticas.c. Linfocíticas.Por su madurez o diferenciación citológica se clasifican en:Leucemias agudas. En ellas el infiltrado medular consiste básicamente en célulasinmaduras (blastos); pueden a su vez dividirse en leucemias linfoblásticas (linfocíticas)o no linfoblásticas (mielógenas). Las primeras son más frecuentes en niños, en quieneslas complicaciones del sistema nervioso central suelen ser frecuentes; las leucemiasmielógenas agudas se presentan en adultos, existiendo siete tipos celulares distintos. Elcuadro clínico de estas neoplasias inicia súbitamente y de manera agresiva,

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C RECUPERACIÓN DE LA SALUD DEL APARATO ESTOMATOGNÁTICOsobreviniendo sin tratamiento la muerte. Las cifras de leucocitos inmaduros en lacirculación pueden ser muy elevadas, aunque lo contrario también ocurre,presentándose en ocasiones menos de 2,000 leucocitos/mm3 de sangre. Suelenacompañarse de anemia normocítica, normocrómica y trombocitopenia.Leucemias crónicas. Se caracterizan porque el infiltrado de la médula se conforma ensu mayor parte de células maduras y bien diferenciadas, lo que hace que tengan uncurso clínico benigno. En las leucemias crónicas no tratadas la cifra de leucocitos ensangre periférica es alta la mayor parte de las veces. Debido a que en ocasiones no sepresenta sintomatología, el diagnóstico podría ser casual; sin embargo, suelenevolucionar a una fase aguda con las consecuencias descritas para esa variedad. Laenfermedad puede entrar en remisión durante largos periodos, sin embargo el hechode tener una tasa de crecimiento menor que las agudas, hace a este tipo de leucemiasmenos sensibles al tratamiento con quimioterapia.14.1. MANIFESTACIONES CLÍNICASEn vista que otros grupos celulares sanguíneos se ven afectados por la reproducción sincontrol de los glóbulos blancos y la infiltración medular de esta línea celular, clínica-mente la leucemia se puede acompañar de:Anemia grave, caracterizada por palidez de la piel y mucosas, debilidad, astenia, cefalea,disnea, acúfenos y taquicardia.14.2. MANEJO ODONTOLÓGICO14.2.1. Consideraciones y adecuaciones en la consulta dentalLa sobreproducción de células blancas no funcionales que se presenta en cualquiera delas formas leucémicas se acompaña además de anemia, disminución de la línea deleucocitos no leucémicos, trombocitopenia y coagulación intravascular diseminada loque puede agotar por consumo, ciertos factores de la coagulación.Ante tal variedad y complejidad de signos y síntomas se puede resumir que los riesgosprincipales de los leucémicos son la hemorragia y la infección. El tratamiento dental deestos enfermos debe diseñarse previniendo que estas complicaciones se presenten.Pacientes con leucemia aguda o agudizaciones de leucemia crónicaEn estos casos la intervención del cirujano dentista puede ser requerida ya quemanifestaciones bucales agudas como ulceraciones, sangrado, infecciones, dolor yardor, aparecen con frecuencia. El odontólogo debe cerciorarse de lo siguiente:Número de leucocitos, eritrocitos y plaquetas, pues de estos valores dependerá el riesgode hemorragia o infección que pueda tener cada paciente en particular.

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Paciente leucémico en receso- Valorar el estado del paciente a través de una biometría hemática con cuentaplaquetaria.- En los pacientes que recientemente fueron sometidos a un régimen de quimioterapia,los parámetros que deben tomarse en cuenta son: más de 70,000 plaquetas/mm3, másde 10 g Hb/dL y más de 2,000 neutrófilos/mm3 de sangre. Si no se cumplen estosindicadores es preferible esperar unos días a que los valores hematológicos senormalicen y así tener mayor seguridad en el manejo del paciente.Pacientes leucémicos en fase de remisión (curación) o con enfermedad crónica.- Las leucemias crónicas o las que han remitido permiten tratar al paciente como sano.- Eliminar los irritantes locales y disminuir periodontal, dental y pulparmente losriesgos infecciosos, pues siendo la cavidad bucal un importante reservorio de diversostipos de microorganismos, se expone al paciente a sufrir infecciones graves o mortales,en caso tanto de una agudización leucémica como durante el régimen terapéutico,eventos en los cuales la capacidad defensiva del paciente está disminuida.Paciente con tratamiento antileucémico o con trasplante de médula.- Cifras de neutrófilos maduros menores a l, 000/mm3 de sangre, y pacientes con bocascon focos sépticos pudiera ser necesario el uso de antibióticos profilácticos; estoindicado en extracciones y otras manipulaciones que produzcan sangrado.- Emplearse antibióticos de amplio espectro, como ticarcilina (timentín 75 mg/kg depeso), combinada con gentamicina (1.5 mg/kg). por vía intravenosa. repitiéndose ladosis cada seis horas, hasta que se considere pertinente.- Siendo los pacientes inmunosuprimidos susceptibles a infecciones virales y micóticas,la identificación y tratamiento tempranos de infecciones preservará también laintegridad física del individuo.14.3. MANIFESTACIONES BUCALES- Los cambios en un principio son el resultado de la anemia, trombocitopenia y latendencia a las infecciones por los cambios leucocitarios.- Los pacientes pueden presentar palidez de piel y mucosas.- Hemorragia gingival espontánea o a la menor manipulación, aun en ausencia deproblemas periodontales obvios.- Petequias y áreas mayores de eritema en mucosa bucal y piel son también frecuentes.- No es extraño encontrar ulceraciones en boca y faringe, lo que ocasiona síntomas deardor y dolor que cuando se infectan de manera secundaria, se caracterizan por grandesáreas de u1ceración irregular y maloliente; una seña particular es que carecen del haloeritematoso característico de todas las lesiones en los tejidos blandos.- El crecimiento de las encías por infiltración leucocitaria también se reporta con

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C RECUPERACIÓN DE LA SALUD DEL APARATO ESTOMATOGNÁTICOfrecuencia, especialmente en las leucemias mielógenas monocíticas agudas.- Los enfermos quejarse de dolor óseo por la hiperactividad medular, que puede incluirmaxilares y huesos de la cara.- Los problemas periodontales y las pericoronitis deben ser atendidos oportunamente,ya que son reservorio importante de microorganismos grampositivos y gramnegativos,capaces de generar infecciones que pueden poner en peligro la vida del paciente.- Secundariamente a la terapia antileucémica se pueden observar lesiones atrófico-u1cerosas y estomatítis infecciosas (GUNA, herpes, candidiasis).- Las úlceras por fármacos citotóxicos suelen presentarse siete días después de iniciadoel tratamiento, siendo generalmente muy dolorosas.- Las infecciones por virus del herpes simple y varicela-zoster son muy comunes enquienes reciben terapia antileucémica, así como infecciones por hongos como Cándidaalbicans. Histoplasma o Aspergillus.- En aquellos que han recibido trasplante de médula como tratamiento para leucemia,pueden aparecer en la mucosa bucal reacciones liquenoides. lesiones queratósicas,áreas de atrofia y u1ceración, así como hiposalivación marcada.- Todas estas reacciones son muy frecuentes en la mayoría de los pacientestrasplantados de médula. Si como parte del tratamiento inmunosupresor para evitar elrechazo del trasplante se emplea cic1osporina, puede presentarse tambiénagrandamiento gingival.- Pueden presentarse microdoncia, hipoplasia adamantina y detención en la formaciónradicular secundarias a la terapia con radiaciones empleada en los pacientes conleucemia linfocítica aguda, por complicaciones en el sistema nervioso central. Lasradiaciones en niños menores de 5 años han reportado un desarrollo mandibulardeficiente.15. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC)Bajo este concepto se engloban una serie de enfermedades, entre las que destacan labronquitis crónica y el enfisema pulmonar, que se caracterizan por una limitacióncrónica del flujo aéreo espiratorio.La bronquitis crónica se caracteriza por hipersecreción bronquial que genera tos yesputo, que dura más de tres meses al año, por dos años consecutivos. Se relaciona enespecial con el hábito de fumar.El enfisema es la limitación más grave en el flujo aéreo generada por dilatación de losalvéolos y destrucción del parénquima pulmonar, sin el desarrollo de fibrosis.15.1. MANEJO ODONTOLÓGICO DE LOS PACIENTES15.1.1 Consideraciones y adecuaciones en la consulta odontológica- Ningún enfermo con disnea en reposo debe ser atendido en el consultorio

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C RECUPERACIÓN DE LA SALUD DEL APARATO ESTOMATOGNÁTICOodontológico.- Ante situaciones de emergencia por dolor o infecciones orales debiera ser hos-pitalizado para recibir atención, a menos que se trate de llevar a cabo procedimientosque se hagan en poco tiempo, como el drenado de un absceso.- Los pacientes con EPOC leve pueden recibir casi cualquier tratamiento, siempre ycuando se consideren citas que no sean prolongadas ni extenuantes.- En los casos moderados a severos el cirujano dentista debe considerar la posibilidadde hacer odontología sencilla, sin muchas complicaciones de manipulación nisofisticación, dada la dificultad respiratoria del paciente.- Evitarse el uso de anestesia general, en pacientes que tienen compromiso serio de laventilación o de intercambio gaseoso.- Colocar al paciente en el sillón en posición 45 o en la que él considere cómoda parafacilitar una mejor ventilación.- Limitar el uso de dique de hule en aquellos pacientes cuyos problemas de disnea sonseveros, ya que el dique impide el uso de la boca para una adecuada ventilación.- Para evitar la ansiedad y el miedo debe proporcionarse al paciente un ambienteamable en la consulta.- La noche previa al tratamiento odontológico el paciente debe descansar.- Puede considerarse la administración de óxido nitroso para proporcionar bienestar yanalgesia en los pacientes con trastornos leves.- También puede emplearse diazepam, o por vía oral media hora antes de la consulta enpacientes con problemas de EPOC de leves a moderados.- Limitarse el tratamiento a citas matutinas.- Contraindicado el uso de hilo retractor de tejidos con epinefrina en los pacientes conbronquitis crónica que desarrollaron insuficiencia cardiaca congestiva de maneratemprana, ya que en ellos además de existir el riesgo de que este fármaco se absorbasin control produciendo taquicardia, se genere además edema pulmonar agudo. Todoslos pacientes con EPOC e insuficiencia cardiaca congestiva son considerados de altoriesgo en su manejo.- Ante una situación de emergencia en la consulta se sugiere administrar oxígeno 6 a 10L/minuto.

15.2. MANIFESTACIONES ORALES- Aun cuando no existen manifestaciones clínicas exclusivas de la EPOC, puedenobservarse algunos cambios orales en los pacientes con trastornos severos, como elinflar los carrillos al respirar, o fruncir los labios en la espiración.

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C RECUPERACIÓN DE LA SALUD DEL APARATO ESTOMATOGNÁTICO- Algunos medicamentos pueden alterar la homeostasis oral y causar resequedad de lasmucosas, como los beta-adrenérgicos, los broncodilatadores inhalados, la atropina y laescopolamina. La claritromicina quizá produzca trastornos en el gusto y pigmentaciónde los dientes, la cual es fácil de eliminar con una profilaxis dentat.- El uso de corticosteroides por vía inhalatoria pudiera predisponer a los pacientes adesarrollar infecciones por Cándida albicans, razón por la cual debe instruirse a lospacientes en el hábito de enjuagarse la boca después del empleo de estosmedicamentos.16. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOSLos trastornos psiquiátricos son aquellos en los cuales se ve afectado elcomportamiento humano, y pueden estar determinados o modificados por factoresgenéricos. fisicoquímicos, psicológicos y sociales; dentro de los más comunes podemosencontrar los siguientes:§ Trastornos de la personalidad, son evidentes desde la infancia permaneciendo hastala edad adulta, además de que son rígidos e inadaptados, dañando la relación laboral,social, personal y conyugal del paciente.§ Neurosis, se definen como trastornos mentales funcionales en los que se producensíntomas específicos como ansiedad, fobias, obsesiones, compulsiones, etc.§ Depresión, alteraciones psicopatológicas del estado de ánimo o humor.§ Farmacodependencias, los trastornos por consumo de sustancias, fármacos, o algunaotra droga se relacionan íntimamente con la adicción.16.1. MANEJO ODONTOLÓGICO16.1.1. Recomendaciones y adecuaciones durante la consulta§ Algunos rasgos clínicos típicos para la identificación de estos pacientes en laentrevista dental pueden ser: acentuado ánimo persecutorio, desconfianza nojustificada, actitud defensiva, hipersensibilidad personal, ánimo querellante, soledad,restricción extrema de experiencias afectivas, baja tolerancia a la ambigüedad o a laincertidumbre, temor a la intimidad o la cercanía física, actitud arrogante, conductaimpulsiva, manipuladora, predecible y rutinaria, así como indecisión; críticadestructiva hacia tratamientos anteriores, labilidad emocional, falta de atención,impaciencia, nerviosismo y sudoración entre muchas otras.§ Son pacientes que muestran poco interés al tratamiento dental y por lo general acu-den sólo bajo circunstancias de dolor y casi nunca vuelven con el mismo médico.§ Estos pacientes son tratados con medicamentos de tipo ansiolítico, sedantes oantidepresivos, entre otros, para lo cual debemos tener en cuenta posibles

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C RECUPERACIÓN DE LA SALUD DEL APARATO ESTOMATOGNÁTICOinteracciones farmacológicas y esperar pacientes tal vez somnolientos o desorientados,lo que puede dificultar la comunicación y cooperación durante la consulta dental; porotro lado puede hacerse necesaria la premedicación ansiolítica para evitardesequilibrios emocionales en la consulta dental, ya que no toleran adecuadamente elestrés emocional y físico; de uno u otro modo se enfatiza sobre la necesidad de acudira la consulta en la compañía de un familiar.§ Por lo anterior, se recomienda implementar un adecuado protocolo de estrés queincluya:- Trato cordial y paciente, dedicar el tiempo adecuado a cada sesión, esto brindaconfianza e infunde tranquilidad al paciente.- Citas cortas en el operatorio y por la mañana.- Anestesia eficaz y profunda.- Premedicación ansiolítica (opcional).16.2. MANIFESTACIONES ORALESDentro de las manifestaciones orales podemos encontrar:- Hiposalivación secundaria a los medicamentos que el paciente consumerutinariamente para su control.- Tendencia a caries y enfermedad periodontal por falta de cuidado en el aseo personal,descuido de aspectos preventivos por abandono personal, agravados porhiposalivación.- Parafunciones de tipo bruxismo, y apretamiento, hiperqueratosis por automordisqueoo de objetos extraños, cepillado compulsivo o hábitos de protrusión lingual depatogenia psiconeurótica común en estos pacientes, lo que deriva en desgastesoclusales y cervicales marcados, pérdida de la dimensión vertical, síndrome dedisfunción mioaponeurítica dolorosa y trastornos de ATM, así como glositis y lenguadepapilizada, queilitis, etc.- Bricomanía o historia de arreglos dentales atípicos y de poca importancia funcional,más bien "estético-cosméticos".17. EMBARAZOSe debe administrar cuidado dental terapéutico a la madre sin afectar de modo adversoal feto en desarrollo. Aunque el cuidado dental rutinario de las gestantes suele serseguro, hay que reconocer que su realización incorpora algunos elementospotencialmente dañinos, incluyendo la radiación ionizante y la administración defármacos. Por tanto, un profesional cuidadoso debe reducir al mínimo la exposición dela paciente a los procedimientos potencialmente dañinos o evitarlos por completocuando sea posible.

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C RECUPERACIÓN DE LA SALUD DEL APARATO ESTOMATOGNÁTICO17.1. MANEJO ODONTOLÓGICOManejo de la paciente embarazada en la consulta dental1. Comunicación estrecha con el ginecólogo.2. Programa de control de placa bacteriana y de actividades preventivas.3. Las urgencias y eliminación de focos infecciosos tienen prioridad en el plan detratamiento y pueden ser tratados cuando se presentan.4. Los procedimientos electivos deben hacerse de preferencia en el segundo trimestredel embarazo.5. Las actividades rehabilitadoras y quirúrgicas complejas se programarán paradespués del parto..6. Emplear el menor número de radiografías, preferentemente panorámicas yperiapicales o interproximales, protegiendo siempre a la paciente con un mandil deplomo.7. Dar trato cordial a la paciente, en sesiones cortas pero efectivas.8. Evitar la posición supina en el último trimestre.9. Para evitar enfermedades infecciosas a la madre mantenerla el menor tiempo posibleen la sala de espera.10. Prescribir el menor número de fármacos y de ser necesario su uso, emplear aquellosque no tengan potencial teratogénico (penicilina, amoxicilina, acetaminofén). Todos losanestésicos locales a dosis terapéuticas son seguros.11. Evitar interacciones farmacológicas.12. Las lesiones y alteraciones orales que se presenten deben recibir un manejoparticular, dependiendo de cual sea su origen.

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C RECUPERACIÓN DE LA SALUD DEL APARATO ESTOMATOGNÁTICO17.2. MANIFESTACIONES ORALES- Cambios gingivales, sobre todo en el área de los dientes anteriores, debido a unahiperactividad inflamatoria de origen hormonal y una inadecuada higiene oral.- Caries, gingivitis y periodontitis, son clínicamente más evidentes después del segundomes de gestación, alcanzando su máxima expresión en el octavo mes.- Los cambios en encía se caracterizan por un eritema marcado, con pérdida delpuntilleo y edema.- Los tejidos adquieren una textura lisa y brillante, existiendo una marcada tendencia alsangrado.- Pueden observarse también hiperplasia gingival y la formación de seudobolsas.- No es raro durante el segundo mes de gestación observar un crecimiento exuberantede tejido, llamado granuloma o tumor del embarazo. Ésta es una lesión exofíticaindolora, eritematosa o purpúrea, muy vascularizada, que se origina de una papilainterdentaria localizada con frecuencia en la región vestibular del maxilar superior yque rara vez produce destrucción ósea. Es de crecimiento limitado, alcanzando de 3 a 5cm de diámetro mayor y que involuciona parcialmente después del parto, sin embargopara eliminarlo en su totalidad se requiere cirugía.- Se ha observado también un incremento generalizado de la movilidad de los dientesde la madre durante la gestación, probablemente debida al grado de inflamacióngingival y a alteraciones en el aparato de inserción del diente al hueso alveolar, así comoa cambios minerales de la lámina dura provocados por la movilización de calcio de loshuesos (proceso común en toda paciente embarazada), que son fuentes de aporte deeste mineral para la formación y desarrollo del feto.- El incremento en la producción de ácido gástrico, la incompetencia del esfíntergastroesofágico, la hiperemesis y la compresión del útero sobre las vísceras originanuna regurgitación del contenido gástrico hacia el esófago y la cavidad oral, la cual puedeocasionar erosión de las caras palatinas de los dientes anteriores superiores, si estasituación es repetitiva.

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Detección y prevención de la enfermedad periodontal en pacientes diabéticosLos problemas periodontales pueden complicar el control de la diabetes, y una diabetesdescontrolada puede agravar la enfermedad periodontal. Recientes estudios indicanque la mayoría de la población de Estados Unidos tiene algún tipo de enfermedadperiodontal incluyendo la forma mas común, la periodontitis crónica del adulto,formalmente llamada piorrea.Debido a que la prevalencia de tanto la periodontitis crónica como la diabetes seincrementa con la edad, establecer una relación entre ambas enfermedades en gruposde avanzada edad es dificultoso. Recientes estudios, en donde la relación de la edad conla enfermedad periodontal es tenida en cuenta muestran que en personas con diabetesmellitus no dependientes de insulina (NIDDM), también llamada diabetes de tipo 2, laenfermedad periodontal es más severa y más prevalente que en personas sin diabeLa pérdida de tejido óseo, medida en milimetros alrededor de la raíz del diente, es unindicador clave de la severidad de la enfermedad periodontal. En Pima Indians, Arizona,con la población con mayor prevalencia de diabetes tipo 2 en el mundo, la infecciónperiodontal y pérdida de dientes son complicaciones significativas de la enfermedad.Dichos estudios muestran además que los adultos con diabetes tienen una mayorpérdida de dientes por enfermedad periodontal que gente de edad similar que no hantenido diabetes.La diabetes y la enfermedad periodontal también estan presentes en niños yadolescentes. La gingivitis es mas frecuente y severa en niños prepuberes con diabetes,especialmente cuando el control metabólico es pobre. Entre los adolescentes,aproximadamente el 16% de los niños entre los 8 y 11 años con diabetes mellitus tieneperiodontitis.Estudios tradicionales a finales de los años 60 demostraron que los jóvenes adultosinsulinodependientes mostraron un incremento significativo en la destrucción de lostejidos periodontales comparado con personas sin diabetes.Estos estudios mostraron además que individuos con diabetes del tipo 1 con cambiosretinales experimentaron una mayor pérdida de soporte periodontal que aquellos sinesta complicación ocular.EL PERIODONTO NORMAL Y LA ANATOMIA DENTAL

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El periodonto normal incluye la gingiva, el ligamento periodontal, cemento, y el huesoalveolar. Está soportado por la vascularización y es afectado por la placa bacteriana quese acumula en la unión entre el diente y la gingiva.Esta diapositiva de perfil ilustra los componentes mas importantes del diente:

Esmalte, la substancia mas dura del cuerpo humano, conforma la cobertura externa deldiente. La dentina es el tejido duro que comprende el relleno interno del diente La pulpa, el tejido blando del diente, contiene el sistema vascular de sangre y el tejidonervioso. El cemento es un tejido duro que cubre la superficie radicular. El ligamento periodontal esta compuesto básicamente de fibras de colágeno, los cuálesconectan la raiz del diente al hueso alveolar que lo soporta y los tejidos gingivales.

FACTORES DE RIESGO Y EL PROCESO DE LA ENFERMEDADAdemás de los niveles elevados de glucosa, otros cambios en la diabetes puedenpredisponer a la enfermedad periodontal. Estas incluyen quimotaxis leucocitariadeteriorada, fagocitosis y actividad bactericida. La función deteriorada de losneutrofilos puede reducir la resistencia a la infección periodontal durante períodos decontrol diabético pobre y relativa insuficiencia local de insulina. Otros factorescontribuyentes a la enfermedad periodontal en personas con diabetes pueden ser el

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C RECUPERACIÓN DE LA SALUD DEL APARATO ESTOMATOGNÁTICOmetabolismo alterado del colágeno y los cambios vasculares, incluyendo éstasis en lamicrocirculación. La enfermedad periodontal puede ser mejor descripta como unproceso de tres pasos iniciado con gingivitis, progresando con periodontitis, yfinalizando con enfermedad periodontal avanzada. Estos pasos estan asociados con laacumulación bacteriana, o placa, debajo y en la línea de la encía. Así como con otrostipos de infección, estas infecciones dentales pueden complicar el estado diabético,resultando en hiperglucemia, movilizacion ácida de grasas y acidosis. La exacerbaciónde la infección dental puede complicar el buen control diabético, y el control incialpuede ser difícil o imposible en una persona recientemente diagnosticada con diabetesla cuál tiene una infección dental activa. La periodontitis severa puede inclusiveobstaculizar el manejo sistémico haciendo dolorosa o dificil la masticación, llevando ala persona a seleccionar comidas que sean fáciles de masticar pero que pueden no sernutricionalmente apropiadas.DETECCION Y MONITOREOLos administradores de atención primaria y profesionales dentales pueden detectar ladiabetes si estan al tanto de las manifestaciones periodontales de la enfermedad. Estoincluye inflamación severa de la gingiva, abcesos gingivales y periodontales agudos,los cuáles pueden ser múltiples y recurrentes, y el rápido avance de la periodontitis.Las señales y síntomas relacionados a las estructuras dentales pueden darnos pistassobre la presencia de diabetes. En pos de proteger al avance de la periodontitis, la encíaadyacente al diente debe ser examinada buscando tejidos color rojo fuerte o magenta opurulencia emanando de los márgenes. La recesión severa de los tejidos de la encíapuede ser un indicativo de pérdida de hueso alveolar, y abcesos periodontales agudoso múltiples pueden sugerir la presencia de diabetes no diagnosticada o descontrolada.MUGUETLas personas con diabetes pueden tener niveles de glucosa elevados en los fluidosorales cuando la glucosa en sangre es alta, lo que puede favorecer al crecimientode candida albicans, el agente causante de muguet o estomatitis micótica.Las cantidades de candida albicans reportadas han sido mayores en individuos condiabetes. Factores locales, como fumar o utilizar prótesis, pueden promover lacolonización de cándida en la bocaGINGIVITISLa gingivitis, que es una condición reversible, está caracterizada por encías inflamadasy sangrantes. Debido a que puede ser una precursora de la periodontitis crónica, lagingivitis requiere tratamiento.En la gingivitis, la periodontitis esta confinada a la gingiva sin pérdida de adhesión delepitelio de unión. La gingivitis es el resultados de acumulación de placa bacteriana enel márgen de la encía y en el surco entre el márgen y el diente.Dichas bacterias y sus productos tienen efectos inflamatorios directos y también evocanuna respuesta inmunológica.

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PERIODONTITISLa respuesta a la placa lleva a la destrucción progresiva de las fibras de tejidoconectivas, reabsorción del hueso alveolar alrededor del diente, y profundidad delsurco gingival o bolsa periodontal. La condición resultante se llama periodontitis.El periodonto - tejidos que rodean, soportan y adhieren al diente - es afectado por latoxicidad de la placa bacteriana así como la resistencia del tejido. Lamicrovascularización del periodonto en la diabetes muestra cambiosmicroangiopáticos que pueden reducir la resistencia del tejido y permite unaperiodontitis más severa. Si no es tratada, la periodontitis puede resultar en una rápidadestrucción del soporte del diente y una eventual pérdida del diente.Este es un abceso periodontal entre los incisivos inferiores en una persona con diabetes.Una mayor susceptibilidad a abscesos periodontales agudos ha sido reportada endiabetes mellitus descontroladas.Los abscesos periodontales también ocurren en individuos sin diabetes, pero supresencia debería alertar al examinador sobre la posibilidad de diabetes nodiagnosticadas o un cambio en el control de diabetesEste es un tejido de granulación al lado del diente. Dicho crecimiento granulomatosodesde la pared del surco gingival resulta de la enfermedad periodontal.Este es un tejido de granulación gingival sumergido en la pared de la bolsa periodontal.Esto le da a la gingiva el color magenta o violeta en comparación al periodonto normaladyacente. Los abscesos y tejidos de granulación ocurren en todas las personas conenfermedad periodontal pero son exagerados en pacientes con diabetes. Cuandoocurren, se recomiendan tests de sangre y glucosa.Este es un absceso periodontal en una persona con NIDDM ( diabetes mellitus no-insulinodependiente) de 8 años de duración.La boca del mismo individuo muestra un edema severo del tejido palatino ygranulación. Nótese el color magenta fuerte de la gingiva cercana al diente encomparación con el color rosado del paladar.Las medidas de higiene oral - profilaxis y tartrectomía - llevadas a cabo porprofesionales son extremadamente importantes en el control de la enfermedad

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C RECUPERACIÓN DE LA SALUD DEL APARATO ESTOMATOGNÁTICOperiodontal. Esta imagen muestra a un individuo con una NIDDM recientementediagnosticada previo al desbridamiento.Una semana después del tratamiento es aparente una disminución de la inflamación enel margen de la encía. Puede ocurrir una dramática respuesta en un período corto detiempo con la remoción de cálculos y placa por parte de un profesional y un diligentecuidado diario hogareño.PERIODONTITIS AVANZADAA medida que la enfermedad periodontal avanza, hay una creciente reabsorción delhueso alveolar y pérdida del soporte del diente, siendo necesaria la extracción si laenfermedad permanece sin tratamiento.Esta es una radiografía de una mujer de 25 años de edad 3 años antes de diagnosticarlediabetes. Es evidente la falta o poca enfermedad periodontal.Una radiografía al momento de diagnosticarle NIDDM ilustra una severa destruccióndel hueso alveolar que ha llevado a una rápida migracion del diente y un seriocompromiso del molar.Una fotografía clínica del paciente descripto exhibiendo abscesos periodontalesmúltiples, ensanchando los centrales y tejido granulomatoso alrededor de los márgenesde algunos dientes.La enfermedad periodontal esta correlacionada con el control diabético. Esta mujer de45 años de edad ha tenido NIDDM durante 3 años. Su control diabético es malo y suenfermedad periodontal severa.Aunque es altamente prevalente, no todo el mundo tiene periodontitis. Este individuocon diabetes prematura ha mantenido la dentición natural y un periodonto saludable,debido en gran parte al esfuerzo de equipo entre el paciente y el profesional.

PRINCIPIOS DE LA PREVENCION

CONTROL DE LA DIABETESLa infección dental en la diabetes puede causar una serie de consecuencias metabólicasadversas, incluyendo coma. Una periodontitis que progresa rápidamente es menos

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C RECUPERACIÓN DE LA SALUD DEL APARATO ESTOMATOGNÁTICOafectada al tratamiento dental convencional como el raspaje subgingival y el control deplaca. Con la continua pérdida de hueso alrededor del diente, la exacerbación puedeocurrir. Por lo tanto, la prevención de infecciones mediante medidas locales yreduciendo la susceptibilidad a infecciones manteniendo un buen control de la diabetesson los pasos primarios para la prevención de complicaciones periodontales.PRESEVAR LOS DIENTES NATURALESLa mayoría de las personas con diabetes que pierden sus dientes se debe a laenfermedad periodontal. Las prótesis pueden no ser reemplazos completamentesatisfactorios debido a que el tamaño y forma del reborde alveolar remanente puede nopermitir el ajuste adecuado. Las personas con diabetes pueden no tolerar bien lasprótesis completas, especialmente cuando el control de la diabetes es malo, debido aldolor en la mucosa. Todo esfuerzo debe ser hecho para preservar la dentición natural,saludable y funcional, de tal forma que las personas con diabetes puedan masticar lacomida eficiente y confortablemente.Cuando la base donde se ajusta la prótesis se destruye, las mismas no tendrán el soportenecesario. Esta mujer de 29 años de edad con NIDDM de 10 años de duración tiene unasevera destrucción del reborde alveolar lo que hace las prótesis insatisfactorias.MANTENER UNA BUENA HIGIENE ORALLa periodontitis es una infección bacteriana fuertemente relacionada con la malahigiene oral. Puede ser prevenida o detenida con tratamiento local enfocado a laremoción de la placa y cálculos y una mejor higiene oral, todo lo cual es dirigido haciala erradicación de la bacteria patogénica que causa la enfermedad periodontal.TRATAMIENTO Y DERIVACIONLas personas con diabetes deben ser evaluadas por su médico antes de coordinar untratamiento contra la enfermedad periodontal. El odontólogo debe además consultar almédico antes de la cirugía gingival para estar al tanto de la condición general delpaciente. El conocimiento de la historia clínica del paciente ayuda al odontólogo ymédico a determinar la necesidad de un pretratamiento con antibióticos. La decisión depretratar o no con antibióticos debe estar basada en las necesidades especiales de cadapaciente y del tipo de procedimiento dental planificado.INFECCIONES AGUDASEl tratamiento quirúrgico de la enfermedad periodontal avanzada debe ser diferido enfavor de una terapia no-quirúrgica conservadora, incluyendo el uso adicional deantibióticos, hasta que la diabetes esta razonablemente controlada. De todos modos, lasinfecciones agudas requieren atención inmediata, incluyendo el drenado de absesosagudos y la administración de antibióticos de amplio espectro. El control metabólico dela diabetes puede no ser posible mientras que la infección esta presente. De todosmodos, si la glucosa en sangre puede ser reducida, la condición de la infecciónperiodontal aguda puede mejorar.CIRUGIA ORAL

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C RECUPERACIÓN DE LA SALUD DEL APARATO ESTOMATOGNÁTICOUna vez que la infección ha sido erradicada, la extracción dental y otros tratamientospueden ser realizados. Mientras que la diabetes esté bajo control, la cirugía puedellevarse a cabo como si el paciente no fuese diabético. Los turnos dentales pueden sercoordinados en la mañana, generalmente una hora y media después del desayuno y lainsulina de la mañana. Las personas con diabetes más severa pueden requerir que lacirugía se lleve a cabo en un hospital donde puede ser monitoreado más fácilmentedurante y después del tratamiento.PRINCIPIOS DE EDUCACION A PACIENTES

Informar a los pacientes que la infección periodontal puede hacer mas difícil el controlde la diabetes, y asimismo un pobre control de la diabetes puede incrementar lasusceptibilidad a la infección. Los pacientes que tienen diabetes deben saber que son mas susceptibles a tenerinfecciones de encía y que la infección puede llevar más tiempo para ser curada. Lainfección duradera puede acarrear la pérdida de dientes. Debido a la importancia de una dieta adecuada como ayuda para el control de ladiabetes, el deseo de mantener la dentición natural debe ser enfatizado. Las personascon diabetes pueden tener problemas con el uso de prótesis. Una buena higiene oral ayudará a prevenir muchos problemas periodontales. Lospacientes deben ser aconsejados a realizar auto exámenes de la boca. El sangrado deencías puede ser un signo de infección, y los pacientes que notan ésta u otras lesionespoco usuales en la boca deben ver a un odontólogo. Debido a que las personas con diabetes pueden a menudo no estar al tanto de tenerenfermedad periodontal, deben realizar un chequeo dental al menos cada 6 meses y serconscientes que el odontólogo está al tanto de la diabetes.

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La rehabilitación oral es una especialidad dentro de la odontología que combina enforma integral las áreas de prótesis fija, prótesis removible, operatoria, oclusión eimplantología, que realiza el diagnóstico y plan de tratamiento adecuado al paciente dealta complejidad que requiere recuperar su salud bucal a través de las técnicas másmodernas de rehabilitación. A su vez, establece estrecha relación con las demásdisciplinas de la odontología, como periodoncia, endodoncia y ortodoncia. Tomado deWikipedia.

Desde hace aproximadamente 15 años se ha posicionado el “Diseño de Sonrisa” comouna moda dentro de la odontología. Sin embargo el Diseño de Sonrisa no es algo nuevo,y en Odontológica lo consideramos parte fundamental de nuestro servicio a lospacientes. Somos consientes de la importancia de la Estética, pero también de las falsasexpectativas brindadas a muchos pacientes buscando resultados inmediatos que enalgunos casos requieren un trabajo más detallado. La finalidad principal no es obtenerestereotipos de sonrisas prefabricadas, sino mejorar, con ayuda de la tecnología y delos conocimientos, el aspecto estético de la sonrisa del paciente, resaltando laimportancia de la salud y la función.El diseño de Sonrisa en “Odontológica” es el objetivo de los tratamientos querealizamos, los hacemos teniendo en cuenta un diagnostico individual e integral decada paciente, esto incluye no solo las necesidades personales sino también lasfuncionales.Muchas veces por buscar tratamientos rápidos, se omiten pasos y tiemposfundamentales que ocasionan complicaciones en el largo plazo. El concepto de Diseñode Sonrisa y Estética en Odontológica es diferente; nuestro equipo de trabajo realizauna evaluación consciente y multidisciplinaria, basada en los requerimientos yexpectativas del paciente pero orientada hacia un plan de tratamiento integral, quepuede incluir Rehabilitación Oral, Periodoncia, Ortodoncia, Endodoncia y CirugíaMaxilofacial.

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La armonía de la sonrisa puede estar siendo afectada por el desequilibrio, no solo delos tejidos duros (lo cual se arregla con cerámica o resina), sino también de la formade los huesos y la ubicación de la encía. Estos juegan un papel importante, y sin sumodificación, el resultado no será ni satisfactorio ni permanente. Desde el punto devista “tiempo” para la realización del tratamiento, los procedimientos necesarios paralograr una estética adecuada pueden variar de acuerdo a cada caso en particular, es desuma importancia resaltar que mientras más preciso sea el diagnostico de lascondiciones del paciente, los tratamientos serán más o menos exitosos y siempre seránindependientes del tiempo.Existen Diferentes Procedimientos que se realizan para obtener un diseño de Sonrisa

Blanqueamiento: aclaramiento de los dientes mediante sustancias químicas.

Antes Después Resinas

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Antes DespuésRehabilitación oral: reemplazo de estructuras de los dientes deterioradas, perdidastotal o parcialmente esto se puede hacer con ayuda de materiales diferentes.

Carillas

Antes Después Prótesis fija Porcelana

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Antes Tallados Después Prótesis fija Metal Cerámica

Antes Después

Antes Después

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Prótesis fija combinada con prótesis removible

Implantes en zona anterior

Antes Después Después Cirugía estética gingival:Re-contorneado o reposición de los tejidos blandos del diente para lograr armoníaentre la encía y los dientes.

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Ortodoncia:Ubicación óptima de los dientes para brindar estética y función, necesaria para ladurabilidad de la rehabilitación oral y de los dientes naturales.

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Cirugía Maxilofacial:Corrección de asimetrías faciales o de formas óseas no aceptadas por el paciente.

c recuperación de la salud del aparato estomatognático

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