C. Prinsip Pengkajian Nyeri

Respon anak terhadap nyeri mengikuti pola perkembangan dan dipengaruhi temparemen,

kemampuan koping, dan pajanan terhadap nyeri dan prosedur yang menyakitkan

sebelumnya. Ketika mengkaji nyeri, penggunaan berbagai strategi pengkajian membantu

dalam memperoleh hasil pengkajian nyeri yang lebih akurat. Strategi-strategi ini termasuk

menanyakan anak (dengan kata-kata yang sesuai tingkat perkembangan dan bahasa) dan

orang tua, pengamatan perilaku dan respon psikologik, penggunaan skala nyeri (Kathlellen,

2008).

Menurut Engel (2008) pertimbangan khusus yang diperlukan dalam pengkajian nyeri

pada anak meliputi: Anak-anak dikenal sebagai kelompok pasien yang dalam tradisinya

kurang mendapatkan pengobatan yang layak untuk mengatasi nyeri. Gambaran spesifik yang

salah tentang penatalaksanaan nyeri mencakup:

1. Anak-anak tidak mengalami separah yang dirasakan oleh orang dewasa.

2. Pengkajian nyeri pada anak-anak tidak dapat diandalkan dan tidak konsisten

3. Penggunaan opioid menyebabkan depresi pernapasan dan adiksi.

Berikut ini pengkajian nyeri berdasarkan tingkat perkembangan (Buku Ibu Say) yaitu:

1. Pengkajian nyeri berdasarkan tingkat perkembangan

a. Neonatus dan bayi

- Biasanya menunjukkan perubahan dalam ekspresi wajah, termasuk mengerutkan

kening, menyeringai, alis berkerut, ekspresi terkejut, dan wajah berkedip.

- Menunjukkan peningkatan tekanan darah dan denyut jantung dan penurunan

saturasi oksigen.

- Bersuara tinggi, tegang, menangis keras

- Ekstremitas menunjukkan tremor

- Menemukan lokasi nyeri, memijat daerah tersebut dan menjaga bagiannya.

b. Toddler

- Menunjukkan dengan menangis keras

- Mampu menyampaikan secara verbal untuk menunjukkan ketidaknyamanan

seperti “Aduh”, “Sakit”.

- Mencoba untuk menunda prosedur karena dianggap menyakitkan

- Menunjukkan kegelisahan umum

- Menyentuh area yang sakit

- Lari dari perawat

c. Pra Sekolah

- Sakit dirasakan sebagai hukuman atas sesuatu yang mereka lakukan.

- Cenderung menangis

- Menggambarkan lokasi dan intensitas nyeri

- Menunjukkan regresi untuk perilaku sebelumnya, seperti kehilangan kontrol

- Menolak rasa sakit untuk menghindari kemungkinan diinjeksi

d. Sekolah

- Menggambarkan rasa sakit dan mengukur intensitas nyeri

- Menunjukkan postur tubuh kaku

- Menunjukkan penarikan

- Menunda untuk melakukan prosedur

e. Remaja

- Merasakan nyeri pada tingkat fisik, emosi, dan kognitif

- Mengerti sebab dan efeknya

- Menggambarkan rasa sakit dan mengukur intensitas nyeri

- Meningkatkan ketegangan otot

- Menunjukkan penurunan aktivitas motorik

- Menyebutkan kata sakit atau berdebar untuk menjelaskan nyeri

2. Manifestasi klinik nyeri pada anak (Buku Ibu Say):

a. Respon fisiologis :

Tanda-tanda vital :

- Peningkatan denyut jantung atau tekanan darah

- Pernapasan cepat dan dangkal

Oksigenasi :

- Saturasi oksigen transkutan menurun (tcpo2 )

- Saturasi oksigen arterial menurun (Sao2 )

Kulit :

- Pucat atau memerah

- Diaporeshis

- Telapak tangan berkeringat

Hasil Laboratorium perubahan endokrin atau metabolism

- Hyperglikemia

- Penurunan ph

- Peningkatan kortikosteroid

b. Respon Tingkah Laku :

Vokalisasi - observasi kualitas, waktu, durasi.

- Menangis atau merintih

- Rintihan

Ekspresi wajah – observasi karakteristik, waktu, orientasi mata dan mulut

- Meringis

- Alis berkerut

- Dagu bergetar

- Mata tertutup rapat

- Mulut terbuka dan squarish

Bentuk dan pergerakan tubuh – observasi jenis, kualitas, dan jumlah gerakan atau

kurangnya pergerakan, hubungan dengan faktor lainnya.

- Penarikan pada ekstremitas

- Kekakuan

- Mengepalkan tangan

Perubahan dalam kegiatan - observasi tidur, nafsu makan, tingkat aktivitas.

- Perubahan siklus tidur-bangun, perilaku makan, atau tingkat aktivitaas

- Peka terhadap rangsang

- Pendengaran

3. Menurut Engel (2008) prosedur pengkajian nyeri pada anak mencakup:

a. Riwayat nyeri dari anak dan orang tua,

b. Laporan nyeri dari anak sendiri,

c. Observasi langsung,

d. Laporan dari orang yang merawatnya,

e. Indikator fisiologik, dan

f. Respon terhadap pemakaian analgesik

Caranya meliputi

a. Bertanya pada anak : minta anak untuk menunjukkan lokasi nyeri dengan menandai

atau menunjuk pada dirinya atau boneka. Waspada kalau anak menolak atau tidak

memberi tahu tentang nyerinya.

b. Menggunakan skala nyeri:

1) Pilih skala nyeri yang sesuai dengan umur dan kemampuan anak,

2) Gunakan skala nyeri yang sama pada anak untuk mencegah terjadinya

kebingungan pada anak,

3) Ajari anak untuk menggunakan skala nyeri, sebelum nyeri datang,

4) Saat pengenalan skala nyeri, jelaskan bahwa hal hal ini adalah cara bagi anak dan

orangtua untuk memberitahukan perawat kalau anak sedang dalam keadaan sakit.

c. Evaluasi perilaku dan perubahan fisiologik:

1) Ekspresi wajah adalah indikator nyeri yang paling tampak,

2) Perubahan fisiologik seperti peningkatan denyut jantung, peningkatan tekanan

darah ,penurunan saturasi oksigen, dilatasi pupil, wajah memerah, mual,

3) Perubahan psikologis dan perilaku mungkin mengindikasikan emosi lain dari

pada nyeri,

4) Observasi perilaku spesifik seperti menarik telinga, berbaring dengan satu kaki

fleksi,

5) Waspadalah bila anak yang sedang tidur mengalami nyeri,

6) Observasi koping anak selama nyeri.

d. Mengikutsertakan orangtua:

1) Tanya pada orang tentang perilaku anak saat nyeri,

2) Libatkan orangtua untuk mengkaji nyeri, karena orangtualah yang selalu merawat

anak,

3) Lengkapi informasi tentang nyeri.

e. Mencari penyebab nyeri, karena prosedur mungkin akan memberikan petunjuk untuk

menduga intensitas dan tipe nyeri.

f. Mengambil tindakan, alasan perawat dalam mengkaji nyeri adalah agar dapat

mengurangi nyeri baik dengan obat-obatan atau cara non-farmakologik.

Menurut Juall (2009) cara lain juga melakukan pengkajian nyeri yang dialami oleh anak

sebagai berikut:

a. Bandingkan konsep anak tentang penyebab nyeri, jika memungkinkan.

b. Minta anak untuk menunjukkan daerah yang dirasa sakit. Lihat pengkajian fokus di

bawah gangguan kenyamanan.

c. Bandingkan intensitas nyeri yang dirasakan pada saat nyeri sangat buruk dan saat

tidak terasa nyeri.

d. Gunakan skala pengkajian nyeri yang tepat sesuai dengan perkembangan usia.

e. Gunakan skala dan cara yang sama pada setiap pengkajian, dan anjurkan orang tua

dan tenaga kesehatan professional laninnya untuk menggunakan skala tersebut.

Tandai dalam rencana perawatan , jenis skala yang digunakan dan bagaimana cara

menggunakannya (pengenalan skala yang digunakan, bahasa yang spesifik untuk

anak); lampirkan salinan jika menggunakan skala visual.

f. Tanyakan pada anak apa yang membuat nyeri membaik dan apa yang membuatnya

bertambah buruk.

g. Libatkan orang tua dalam menilai nyeri yang dirasakan anaknya dalam pengkajian.

Orang tua dan perawat dapat menilai nyeri pada anak secara berbeda. Observasi

orang tua sering kali lebih akurat daripada pengkajian yang dilakukan perawat.

h. Kaji apakah ketakutan, kesendirian, atau ansietas menunjang terjadinya nyeri.

i. Kaji efek pada tidur dan bermain. Catatan: anak yang tidur dan/ atau beramin bisa

saja anak yang megalami nyeri (tidur dan bermain merupakan jenis distraksi) atau

anak yang mendapat pengobatan nyeri yang adekuat.

5. Pengukuran skala nyeri pada anak

Intensitas nyeri (skala nyeri) adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri dirasakan

individu, pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan kemungkinan

nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda

(Tamsuri, 2007).

a. Face Pain Rating Scale

Menurut Wong dan Baker (1998) pengukuran skala nyeri untuk anak usia pra

sekolah dan sekolah, pengukuran skala nyeri menggunakan Face Pain Rating Scale

yaitu terdiri dari 6 wajah kartun mulai dari wajah yang tersenyum untuk “tidak ada

nyeri” hingga wajah yang menangis untuk “nyeri berat”.

Gambar 1 Face Pain Rating Scale

b. Word Grapic Rating Scale

Menggunakan deskripsi kata untuk menggambarkan intensitas nyeri, biasanya

dipakai untuk anak 4-17 tahun (Testler & Other, 1993; Van Cleve & Savendra, 1993

dikutip dari Wong & Whaleys, 1996).

1 2 3 4 5 6

Tidak nyeri Ringan Sedang Cukup Sangat Nyeri Nyeri Hebat

c. Skala intensitas nyeri numerik

d. Skala nyeri menurut bourbanis

Perawat dapat menanyakan kepada klien tentang nilai nyerinya dengan

menggunakan skala 0 sampai 10 atau skala yang serupa lainnya yang membantu

menerangkan bagaimana intensitas nyerinya. Nyeri yang ditanyakan pada skala

tersebut adalah sebelum dan sesudah dilakukan intervensi nyeri untuk mengevaluasi

keefektifannya (Mc Kinney et al, 2000). Jika klien mengerti dalam penggunaan skala

dan dapat menjawabnya serta gambaran-gambaran yang diungkapkan atau

ditunjukkan tersebut diseleksi dengan hati-hati, setiap instrumen tersebut dapat

menjadi valid dan dapat dipercaya (Gracely & Wolskee,1983; Houdede, 1982;

Sriwatanakul, Kelvie & Lasagna, 1982 dikutip oleh Jacox, et al, 1994).

4. Beberapa tingkat nyeri pada bayi dan anak yang dapat diukur dengan menggunakan skala

pengkajian untuk nyeri. Skala nyeri yang digunakan untuk bayi dan anak antara lain

(Buku Ibu Say):

a. Skala Nyeri Paska Operasi (Post Operative Pain Scor/POPS)

Digunakan untuk mengkaji nyeri pada bayi usia 1-7 bulan. Skala ini terdirii dari

10 penilaian dengan masing-masing skor 0-2 dengan rentang skor total 0 untuk nyeri

hebat dan 20 untuk tidak nyeri. Adapun variabel yang dimulai adalah tidur (0-2),

fleksi jari-jari tangan maupun kaki (0-2), exoresi wajah (0-2), kemampuan menghisap

(0-2), kualitas menangis (0-2), suara (0-2), gerakan spontan (0-2), rangsangan spontan

(0-2), consolability (kemampuan dihibur) (0-2), keramahan (0-2)

b. Neonatal Infant Pain Scale (NIPS)

Skala ini mengkaji intensitas nyeri pada bayi dengan rata-rata umur kehamilan

33,5 minggu. Skala terdiri dari 6 variabel penilaia dengan total skor 0 untuk tidak ada

nyeri sedangkan 7 nilai nyeri hebat. Adapun variabel yang dinilai adalah expresi

wajah (0-1), menangis (0-2), kaki (0-1), pola pernafasan (0-1), dan kepekaan terhadap

rangsangan (0-1).

c. Pain Assestment Tool (PAT)

skala digunakan untuk mengkaji intensitas yeri pada bayi dengan umur kehamilan

27 minggu sampai matur. Skala ini terdiri dari 10 variabel penilaian dengan skor

total 4 untuk tidak ada nyeri dan 20 untuk nyeri hebat. Adapun variabel penilaian

tersebut adalah sikap/suara (1-2), pernafasan (1-2), pola tidur (0-2), frekuensi jantung

(1-2), ekspresi (1-2), saturasi (0-2), warna (0-2), tekanan darah (0-2), menagis (0-2),

persepsi perawat (0-2).

d. CRIES (Criying, requiring increased oxygen, Increased vital sign, Expression, and

Sleeplessness)

Skala digunakan untuk mengkaji intensitas nyeri pada bayi dengann umur

kehamilan 32 minggu sampai 60 minggu. Skala ini terdiri dari 5 penilaian dengan

skor total 0 untuk tidak ada nyeri dan 10 untuk nyeri hebat. Adapun penilaian tersebut

adalah menangsi (0-2), peningkatan kebutuhan oksigen tambahan (0-2), peningkatan

tanda vital (0-2), ekspresi (0-2), tidak bisa tidur (0-2).

e. Pain Ratting Scale (PRS)

Skala digunakan untuk mengakji intensitas nyeri pada bayi umur 1-36 bulan.

Skala ini terdiri dari 6 penilaian dengan skor total 0 untuk tidak ada nyeri dan 5 untuk

nyeri hebat. Adapun penilaian tersebut adalah tersenyum, tidur tidak ada perubahan

ketika digerakkan maupun disentuh (0), membutuhkan sedikit kata-kata, gelisah

bergerak, menangis (1), perubahan perilaku, tidak mau makan/minum, menangis

dengan periode pendek, mengalihkan perhatian dengan bergoyang atau dot (2), peka

rangsang, tangan dan kaki bergerak-gerak, wajah meringis (3), menggapai-gapai,

meratap dengan nada tinggi, orang tua meminta obat untuk mengurangi nyeri, tidak

dapat mengalihkan perhatian (4), tidur yang lama terganggu sentakan, menangis

terus-menerus, pernafasan cepat dan dangkal (5)

f. FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) Behavioral Scale.

Skala ini digunakan untuk mengkaji intensitas nyeri pada anak mulai usia 1 bulan-

3 bulan atau 2 bulan-7 tahun. Skala ini terdiri dari 5 penilaian dengan skor total 0

untuk tidak ada nyeri dan 10 untuk nyeri hebat. Adapun penilaian tersebut adalah

ekspresi muka (0-2), gerakan kaki (0-2), aktivitas (0-2), menangis (0-2), kemampuan

dihibur (0-2). Adapun hasil skor perilakunya adalah 0: untuk rileks dan nyaman 1-3;

nyeri ringan/ ketidaknyamanan ringan, 4-6 nyeri sedang, 7-10 nyeri hebat/

ketidaknayamanan berat.

g. Objective pain score (OPS)

Skala ini digunakan untuk mengkaji intensitas nyeri pada anak mulai 4 bulan

sampai 18 tahun. Skala ini terdiri dari 5 penilaian dengan skor total 0 tidak ada nyeri

dan 10 untuk nyeri hebat. Adapun penilaian tersebut adalah tekanan darah (0-2),

menangis (0-2), bergerak (0-2), agitasi (0-2), dan bahasa tubuh (0-2).

h. Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS)

Skala ini digunakan untuk mengkaji intensitas nyeri pada anak mulai usia 1 tahun

sampai 5 tahun. Skala ini terdiri dari 6 penilaian dengan skor total 4 tidak ada nyeri

dan 13 untuk nyeri hebat. Adapun penilaian tersebut adalah menangis (1-3), wajah (0-

2), bicara (0-2), batang tubuh (1-2), menyentuh (1-2), dan kaki (1-2).

i. Nurses Asessment of Pain Inventory (NAPI)

Skala ini digunakan untuk mengkaji intensitas nyeri pada anak baru lahir sampai

16 tahun. Skala ini terdiri dari 3 penilaian dengan skor total 0 tidak ada nyeri dan 7

untuk nyeri hebat. Adapun penilaian tersebut adalah gerak tubuh (0-2), wajah (0-3)

dan menyentuh (0-2).

j. Behavioral Pain Score (BPS)

Skala ini digunakan untuk mengkaji intensitas nyeri pada anak usia 3-36 bulan.

Skala ini terdiri dari 3 penilaian dengan skor total 0 tidak ada nyeri dan 8 untuk nyeri

hebat. Adapun penilaian tersebut adalah ekspresi wajah (0-2), menangis (0-3) dan

bergerak (0-3).

k. Modified Behavioral Pain Score (MBPS)

Skala ini digunakan untuk mengkaji intensitas nyeri pada usia 4-6 bulan. Skala ini

terdri dari 3 penilaian dengan skor total 0 tidak ada nyeri dan 10 untuk nyeri hebat.

Adapun penilaian tersebut adalah ekspresi wajah (0-3), menangis (0-4), dan bergerak

(0, 2, 3).

l. Riley Infant Scale (RIPS)

Skala ini digunakan untuk mengkaji intensitas nyeri pada usia lebih dari 36 bulan.

Skala ini terdiri daro 3 penilaian dengan skor total 0 tidak ada nyeri dan 3 untuk nyeri

hebat. Adapun penilaian tersebut adalah wajah netral, tenang, tidur tenang, tidak ada

teriakan, consolable, bergerak dengan mudah (0); mengerutkan kening, gerakan tubuh

gelisah, susah tidur, merintih, meringis, dengan sentuhan (1), gigi terkatup, agitasi

moderat, tidur sebentar-sebentar, sulit untuk dihibur, menangis (2), dan ekspresi

menangis penuh, meronta-ronta, tidur waktu yang lama terganggu oleh menyentak

atau tidak tidur, menangis, dihibur, jeritan ketika disentuh / pindah (3).

DAFTAR PUSTAKA

Oman, Kathleen S. (2008). Panduan Belajar Keperawatan Emergensi. Jakarta: EGC

Engel, Joyce. (2008). Seri Pedoman Praktis Pengkajian Edisi 4. Jakarta : EGC

Capernito & Linda Juall. (2009). Diagnosis Keperawatan: Aplikasi pada Praktik Klinis Edisi 9. Jakarta : EGC