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C. difficile 027faut il toujours s'en inquiéter ?

Dr M-E ReverdyPH microbiologie

Journée d'échanges du réseau BMR SUD-EST 24 juin 20 08

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Généralités : C. difficile

� Bacille Gram positif 1935� Anaérobie� Sporulé� Responsable de

� 20 % diarrhée post ATB � > 95 % colite pseudomembraneuse � 1ere cause de diarrhées infectieuses nosocomiales

� Sécrétion de toxines en particulier � toxine A, toxine B,� toxine binaire :10 % des souches

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� Portage � 70 % nnés et ↓ 2ans (toxines+, absence /immaturité recepteur ?) � 1 à 3 % adultes sains� 70% en gériatrie� 4 -20 % � 32% en milieu hospitalier si épisode infectieux

� Modification flore digestive� ATB (clindamycine, céphalosporines, amino-pénicillines)

� anti H2, inhibiteurs pompe à protons� chimiothérapie � les plus grands facteurs de risque =

� âge > 60 ans + interventions sur tube digestif

� modifications habitudes alimentaires

Généralités : C. difficile

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� Contamination � endogène mais surtout exogène� par voie féco-orale� Transmission par manuportage ou environnement contaminé

� Traitement :� arrêt de l’antibiothérapie� métronidazole ou vancomycine per os

� Mise en place des procédures d'hygiène

� Rechutes +++ 20% des patients ayant présenté 1er épisode

� ≤ 8 semaines début 1er épisode

� Ré-infection 35-50 % des cas ?

� souche différente

Généralités : C. difficile

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C.difficile 027� Depuis 2003, une souche particulière 027

�hypervirulente�hyperproduction toxines A et B

027 autretoxine A 848 µg/L 54 µg/Ltoxine B 180 µg/L 8 µg/L

�Toxine binaire toujours présente�Résistance

�fluoro-quinolones, érythromycine

� Responsable d'épidémie et d'infections nosocomiales�Canada et Etats-Unis, �Grande-Bretagne, Belgique et Pays-Bas

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� Nord -Pas de Calais� 41 établissements

� 31 avec cas groupés (2-128)� 3 correspondent à 55% des cas

C.difficile 027: France mars 2006

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� Nord -Pas de Calais� 515 cas

� âge médian 82 ans� 14% de formes sévères� 21% de décès (4% imputable Cd)� origine : 82% nosocomiale, 14% communautaire, 4% ?

10% importés� + 15 cas dans 5 maisons de retraites

� 410 souches analysées� 67% de 027 correspondant à 35 établissements

� Début 1/2006, pic 9/2006

C.difficile 027: France mars 2006

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� Autres régions� 347 cas� 118 établissements (55 avec cas groupés (2-33))� 161 souches analysées, 7 % de 027, une à Lyon

� Causes de l'épidémie� la souche 027 et ses toxines� retard à la mise en œuvre des mesures

d'isolement et d'hygiène

C.difficile 027: France mars 2006

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Mise en place de recommandations

� Note DHOS/E2/DGS/5C/2006/335 du 1er septembre 2006 relative aux recommandations de maîtrise des infections à Clostridiumdifficile dans les établissements de santé

� Annexe : Avis du CTINILS relatif à la maîtrise de la diffusion des infections à Clostridium difficile dans les établissements de santé français

� Circulaire DGAS/SD2C/DHOS/E2/DGS/5C/5D/ 2006-404 du 15 septembre 2006 relative aux recommandations de maîtrise de la diffusion des infections à Clostridium difficile dans les établissements hébergeant des personnes âgées et dans les unités de soins de longue durée

� Conduite à tenir, diagnostic, investigation, surveilance et principes de prévention et de maîtrise des infections à Clostridium difficile. Document de travail InVS, RAISIN. Version du 26/05/2006

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Depuis l'épidémie qu'est ce qui a changé ?

� Rapidité de prise en charge des patients symptomatiques : � au laboratoire� pour le démarrage du traitement � pour la mise en place procédures d'hygiène� signalisation localement puis générale� déclaration si cas groupés

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Rapidité et amélioration du diagnostic au laboratoire

� Préciser recherche de C.difficile

� Toxine sur selles� tests unitaires, réponse 30 min� dès la positivité le labo doit téléphoner sans délai au

service clinique et aviser la cellule d'hygiène � Mise en culture

� milieux spéciaux ou alcool + milieu standard� identification odeur crottin, aspect, id. biochimique

� Si culture positive� résistance FQ et érythro� toxine sur culture

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Le malade

� Diagnostic rapide des patients symptomatiques � Traitement débuté sans attendre � Un problème

� toxine négative dans les selles, � positivité déclarées sur la culture >> 5 j

� Ne pas diagnostiquer ni traiter les patients asymptomatiques

Signalement et information locale

� à tout le personnel soignant (médecins !! )� visiteurs

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Mise en place des mesures d'hygiène

� Précautions « contact »

� Hygiène des mains ++

� Renforcement du bionettoyage

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Si infections sévères et/ou épidémiques signalement général

� Demander au laboratoire l'envoi de la souche pour caractérisation au� CNR des anaérobies (IPP) ou� laboratoires experts : Paris Saint-Antoine, Nancy,

Rouen, Nice, Montpellier

� Signalement CLIN local,puis CCLIN, Ddass, INVS ….

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État des lieux actuel au Sud Est

� Centre Nice� 2007 : 127 souches, 5 souches 027 � 2008 : 41 souches, absence de 027

� Centre de Montpellier� 2007 : 33 souches, absence de 027

� 2008 : 12 souches

une souche 027 importée d'Allemagne

Résultats communiqués par F.Girard-Pipau et H.Marchandin

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CCLIN Sud Est

� 2006� 74 patients� 19 établissements� 26 épisodes� 1 souche 027� 1/3 décès

potentiellement imputable

� 2007� 104 patients� 31 établissements� 64 épisodes� 4 souches 027

Résultats communiqués par C Bernet

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Centre de Biologie Est -Lyon

� 6 hôpitaux dont un centre de gériatrie� 5 souches de 027

� 3 hôpitaux différents� la souche 2006, pendant l'épidémie� oct 2007

� 1 souche, origine communautaire, en service d'urgence� 3 souches, en gériatrie, 2 dc, communauté de lieux mais

aucun lien retrouvé, provenance des malades différente

� Tous les centres de gériatrie de Lyon et environs ont les mêmes caractéristiques , y a-t-il un biais de sélection ?

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Conclusion � Plus d'épidémie de grande ampleur

� témoin de l’impact des mesures de contrôle

� Amélioration diagnostic :� augmentation probable du nombre de souches isolées

� Si décès appréciation du caractère imputable� revue de mortalité (cliniciens / équipe hygiène)

� Coût socio économique +++� surcoût de détection et de mise en place des mesures d'hygiène

� Ex : B60 toxine, culture B80 soit total de 37.8 euros

� mais négligeable par rapport au surcoût ++ d'une épidémie� durée hospitalisation� fermeture lits ou service� temps personnels soignants toutes catégories� investigation

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