CÂNCER COLORRETAL

Dr.Thiago Rego04.06.2011

Epidemiologia

USA

• É a segunda principal causa de morte • Em 2010, cerca de 102.900 novos casos de câncer de cólon• Quarto câncer mais freqüentemente

BRASIL

• Em 2010,cerca de 13.310 casos em homens e 14.800 em mulheres.

www.inca.gov.br

Fatores de Risco

• Formas hereditárias de cancer colorretal• História familiar de câncer colorretal ou pólipos. • Doença inflamatória intestinal. • Vários fatores de risco adicionais foram

identificadas principalmente em estudos observacionais.

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Efeito Protetor

• Aspirina

• Antiinflamatórios não-hormonais

• Outros fatores protetores também têm sido identificados, principalmente em estudos observacionais, mas a força destas associações é incerto.

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Fisiopatologia

• CCR esporádico (70 %): Sem HF de CCR, início a partir dos 50 anos.

• CCR “ familiar” (20 – 25 %): Doentes com HF de CCR, sem critérios de síndromas hereditários.

• CCR hereditário (5 %): Sindromes CCR hereditários, com risco CCR muito elevado e com alterações genéticas bem definidas:

Fisiopatologia

Síndromes CCR Hereditário

Síndromes póliposHamartomatosos:• Peutz-Jeghers• Polipose Juvenil

Excesso Adenomas:• Polipose Adenomatosa Familiar (PAF)• PAF atenuada• Síndroma Gardner• Síndroma Turcot

CCR hereditário sem excesso de adenomas:• Carcinoma Colorectal Hereditário Não- Polipoide (S. Lynch)

Fisiopatologia

Risco CCR população geral vs Síndromes Hereditárias

Fisiopatologia

• PAF (1 % CCR)Excesso adenomas (> 100)Idade Média: 16 A.Risco CCR: 100 %.Idade Média: 39 A.

Manifestações Extra-Cólicas diversas: Osteomas ,alterações na pigmentação da retina, adenomas do trato digestivo superior, cistos epidermóides, tumores desmóides, câncer gástrico e câncer de tireóide

• Doença autoss dominante,.

Fisiopatologia

• S. Lynch ( 4 - 5 %)

Risco aumentado de tumores extracólicos:

Endométrio (40 %), ovário, estômago, intestino delgado, pelvis renal, vias biliares

Doença hereditária, transmissão autoss dominante: Mutação genes MMR: MLH1, MSH2; MLH6.

Sem excesso de adenomas, MAS PROGRESSÃO PARA CARCINOMA EM 1 -2 ANOS.

Epidemiologia e Fatores de RiscoPesquisa de Sangue Oculto nas Fezes

• Vantagens:

Acessível

O MAIS Barato

Boa aderência

Sem complicações

• Problemas:

Baixa Sensibilidade (35 – 50 %)

Baixa Especificidade,

Epidemiologia e Factores de RiscoPesquisa mutações DNA fezes

• Vantagens

Acessível

Relativamente Barato

Sem complicações

Sensibilidade Superior a PSOF

• Problemas

Sensibilidade:

Carcinoma: 52 %

Pólipos avançados: 18 %

Epidemiologia e Factores de Risco Sigmoidoscopia

• Até aos 60 cm, ângulo esplénico.

• Preparação mínima.

• Sem necessidade sedação.

Epidemiologia e Factores de RiscoSigmoidoscopia

• Vantagens

Custo: Intermédio

Complicações: Inferiores às da Colonoscopia

Sem necessidade de Sedação

Mais acessível.

Problemas

Sensibilidade: 60 %

Sigmoidoscopia 5/5 Anos a partir dos 50 anos± PSOF anual

Epidemiologia e Factores de RiscoColonoscopia Virtual

• VantagensSensibilidade:

Carcinoma: 95 %;

Pólipos avançados: 90 %;

Segura: Raras perfurações

Custo: Intermédio

• ProblemasSensibilidade:

Pólipos <10 mm: 70 -80 %;

Preparação Cólon necessária;

Sem demonstração de redução mortalidade CCR.

CTC 5/5 Anos a partir dos 50 Anos

Epidemiologia e Factores de RiscoColografia por TC (“Colonoscopia Virtual”)

Epidemiologia e Factores de RiscoColonoscopia

• Colonoscopia Total

Até ao cego.

É considerado o “gold-standard” contra o qual as outras técnicas são comparadas

Epidemiologia e Factores de RiscoColonoscopia

• Vantagens

Sensibilidade:

Carcinoma: 95 %

Pólipos avançados: 92 %

Pólipos < 10 mm: 80 -85 %

Rasteio e terapêutica ao mesmo tempo

• Problemas

Custo: Elevado

Perfuração 1/1000 exames.

Necessidade preparação e sedação.

Prevenção eficaz pólipos avançados/Ca (↓ 50 – 75 %) MAS não há demonstração de diminuição de mortalidade CCR...

Colonoscopia Total 10/10 Anos a partir dos 50 A

Epidemiologia e Factores de RiscoFDG-PET

• Detecção de metástases hepática foi em geral melhor para TC v FDG-PET (80% v 65%).

• FDG-PET melhora detecção de doença extra-hepática.

J Clin Oncol. 2002 Jan 15;20(2):388-95.

Epidemiologia e Factores de Risco

USG INTRA-OPERATÓRIA DO FÍGADO, NA CIRURGIA

• O pequeno aumento na detecção de metástases ocultas no fígado não garante seu uso em todos os pacientes com câncer colorretal.

• Uso seletivo nos pacientes T3 ou T4 ou recidivado aumentou o ganho incremental na detecção.

• A freqüência observada de metástases em pacientes com T3, N0 (Estadio Ii) é suficiente para impactar os resultados dos ensaios de quimioterapia adjuvante.

Arch surg. 1994 apr;129(4):431-5; discussion 435-6.

Manifestações Clínicas, Diagnóstico e Estadiamento

• Dor abominal: 44 %• Alteração Trânsito GI

(cólon esquerdo): 43 %;• Hematoquezias (cólon

esquerdo): 40 %• Astenia: 20 %• Invasão Orgão Vizinho• Febre Origem

Desconhecida

• Anemia ferropénica sem perdas ginecológicas: Perda GI até prova em contrário (neoplasias cólon direito).

• Bacteriemia/Endocardite a Streptococcus bovis

TNM • Tis: carcinoma in situ: intraepitelial ou com invasão de lâmina própria;

• T1: tumor infiltra a submucosa;• T2: tumor infiltra a muscular

própria;• T3: tumor infiltra através da

muscular própria até os tecidos pericolorretais

• T4a: tumor penetra a superfície do peritônio visceral;

• T4b: tumor invade diretamente ou está aderido a outros órgãos ou N1: metástases em 1 a 3 linfonodos regionais;

• N1c: depósito de tumor (DT) na subserosa, no mesentério, ou nos tecidos pericólicos não peritonizados ou perirretais, sem metástases linfonodais regionais.

• N2: metástases em 4 ou mais linfonodos regionais;;

• M1: metástases à distância;.

• Estadio I: Cirurgia Isolada.

• Estadio II: Cirurgia Isolada ou Cirurgia + QT adjuvante( tumores primários perfurados ou obstruídos, com células em anel de sinete, aneuploides, pobremente diferenciados, com invasão linfovascular ou perineural, ou com deleção do cromossomo 18q, com menos de 12 linfonodos regionais analisados no espécime cirúrgico)

• Estadio III: Cirurgia + QT Adjuvante.

• Estadio IV: QT paliativa

TRATAMENTO

Ann Surg Oncol. 2009 Nov;16(11):3080-6. Epub 2009 Jul 28. Lancet. 2007 Dec 15;370(9604):2020-9.

PRINCÍPIOS GERAIS DE CIRURGIA

• Neoplasia Cego, Ascendente, Hepático: Hemicolectomia Direita.

• Neoplasia Transverso: Hemicolectomia Direita Alargada ou Ressecção Segmentar do Transverso.

• Neoplasia Descendente, Sigmóide Proximal: Hemicolectomia Esquerda.

• Neoplasia Sigmóide: Ressecção Segmentar da Sigmóide.

PRINCÍPIOS GERAIS DE CIRURGIA

• Única terapêutica curativa para câncer de cólon localizado.

• Opção potencialmente curativo para pacientes selecionados com doença metastática limitada no fígado e / ou pulmonar.

• Pacientes que não são candidatos à ressecção curativa podem beneficiar de cuidados paliativos cirúrgicos para os sintomas de obstrução e sangramento do tumor primário.

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A avaliação pré-operatória

• hemograma completo, • eletrólitos,• enzimas hepáticas,• Antígeno carcinoembrionário• urinálise,• coagulação, • eletrocardiograma, • radiografia de tórax • tomografia computadorizada

(TC) do abdômen e da pelve.

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PRINCÍPIOS GERAIS DE CIRURGIA

• Em bloco• Vascular • Drenagem linfática

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• Preparo intestinal mecânico pré-operatório (PAM) reduz o conteúdo fecal e a contagem de bactérias no cólon

• O uso de PAM em conjunto com antibioticoterapia profilática foi relatado para diminuir a incidência de infecção de ferida operatória e abscessos intra-abdominais após a cirurgia colo-retal em alguns estudos

• Quatro litros de Manitol na manhã do dia anterior à cirurgia

• Anastomose primária. Ao executar uma anastomose, não deve haver tensão na anastomose.

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PRINCÍPIOS GERAIS DE CIRURGIA

.

• revisão sistemática de estudos randomizados de Preparo pré-operatório

• 1592 pacientes (nove ensaios) submetidos a cirurgia colorretal eletiva

• Não houve diferença significativa na taxa de deiscência de anastomose entre os pacientes que tinham versus não têm PAM (2,9 versus 1,6)

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PRINCÍPIOS GERAIS DE CIRURGIA

• Margens de ressecção proximal e distal deve ter pelo menos 5 cm do tumor

• A excisão completa mesocólon e ligadura venosa central tem sido relatada para remover mais linfonodos

• 12 linfonodos ser avaliados para estadiamento adequado

• Lesões primárias Localmente avançado – ressecção multivisceral com uma margem negativa da estrutura adjacente

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PRINCÍPIOS GERAIS DE CIRURGIA

• Resolução dos eventos (por exemplo, perfuração, peritonite generalizada, obstrução e instabilidade cardiovascular)

• Se a quimioterapia adjuvante está sendo administrado. o fechamento deve ser adiada

• Se uma anastomose primária foi realizada, deve ser estudado para a integridade e permeabilidade antes do fechamento do estômato.

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Fechamento da Colostomia

Revisão de 4.711 pacientes submetidos a colectomia aberta com anastomose primária por cirurgiao experiente

• Íleo prolongado (7,5%), • Pneumonia (6,2 %), • Falência de desmame do ventilador (5,7 %) • Infecção do trato urinário (5%).• Mortalidade hospitalar de trinta dias foi de( 5,7 %).

Dis Colon Rectum 2000; 43:83.

CIRURGIA DE PACIENTES IDOSOS

• Revisão sistemática de 28 estudos• Doença em estágio mais avançado, • Cirurgia de emergência• Ressecção nao curativa quando comparados a

pacientes mais jovens .• As taxas de sobrevida para pacientes <65, 65-74, 75

a 84 e> 85 anos foram 89, 85, 85 e 78 por cento, respectivamente.

Lancet. 2000;356(9234):968.

Manejo dos Pólipos

• O potencial maligno de um adenoma depende de seu tamanho, histologia e grau de displasia

• Adenomas benignos, assim como aqueles com displasia ou carcinoma in situ – polipectomia com margens de ressecção livres.

• A colonoscopia deve ser repetido em três a seis meses

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Manejo dos Pólipos

• A presença de qualquer um dos seguintes fatores devem levar à cirurgia radical:

• histológico pouco diferenciado• invasão linfática• Câncer na margem de ressecção • Invasão na muscular própria da parede intestinal (lesão T2)• Carcinoma invasivo provenientes de pólipos sésseis• O carcinoma invasivo com polipectomia incompleto

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CIRURGIA PARA DOENÇA LOCALMENTE RECORRENTE

• 3-12 % dos pacientes que se submeteram à cirurgia de

câncer de cólon, com intenção curativa

• Os locais mais comuns de recorrência são perianastomótica, na bacial, e no peritônio.

• Fatores associados com maiores taxas de recorrência : Perfuração, Fistulização e T em estágio avançado [86].

• Reestadiamento : Tomografia computadorizada do tórax, abdome e pelve, e uma colonoscopia.

• Devido à sua maior sensibilidade para a doença metastática distante, um exame PET é indicada se a TC são negativos.

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Terapêutica Cirurgia Ressecção Hepática

• Ressecáveis se:

> 40 % tecido hepático restante.

Ø contacto porta, 2 suprahepáticas.

2-3 segmentos hepáticos.

.

Terapêutica Quimioterapia Paliativa no Cólon

• Novos agentes:

Anti- VEGF:BevacizumabAnti- EGF: Cetuximab.

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regothiago@yahoo.com.br