butlletí diagnòstic serològic

Des de l’inici dels Documents del GMIS un delstemes que volíem abordar era el del Diagnòsticserològic a Atenció Primària (AP). Volem agrair alsautors i col·laboradors d’aquest document la sevaàmplia dedicació al tema i l’interès que des delprincipi han demostrat per a la seva realització.

El document s’ha elaborat amb la finalitat de seruna eina pràctica per al coneixement i la interpre-tació de les diferents proves serològiques que espoden sol·licitar des de l’àmbit de l’AtencióPrimària de Mallorca i que es duen a terme alServei de Microbiologia de referència de l’HospitalSon Dureta (HSD). Per extensió, esperem quetambé sigui d’aplicació en altres consultes d’AP.

El tema s’ha dividit en tres parts: una primeraintroductòria sobre generalitats de les reaccionsserològiques, una segona en la qual es descriuen lesdiferents proves serològiques deles infeccions extrahospitalà-ries més freqüents i queintenta donar resposta a lapregunta ¿com interpretoaquest resultat?, i una ter-cera que consta d’unesguies orientatives persol·licitar serologies davantde diversos quadres clínicsque es presenten a la consultadel metge de família, és a dir ¿quinaserologia hauria de sol·licitar?.

1

Documents

Índex:1.- Bases del

diagnòstic serològic

2.- Interpretació de resultats

3.- Guia pràctica de diagnòstic serològic

Diagnòstic serològic a Atenció Primària

febrer 2002

CONSELL D E REDACCIÓ

Antonio Pareja, David Medina,

Antonia Daviu, Francisco Campoamor,

Javier Arranz, Santiago Alegret.

Carrer de la Rosa, nº3e-mail: [email protected]

www.sbmfic.org/gmis/

Disseny gràfic: Marilén Mayol

Societat Balear de Medicina Familiar i Comunitària.

Dep. legal: PM - 303 - 2002

Miguel Angel Vicente, Eugenia Carandell, Miguel Góngora,

Teresa Piqué, Rosa Robles, Francisco Salva *, Pilar Villalón *.

Centro de Salut Son Pisà, Palma de Mallorca.

* Servicio de Microbiologia, Hospital Son Dureta.

Agraïment a Marian Llorente i Luis Gijón **.

** Ginecologia, Centre de Salut Arquitecte Bennàssar.

Societat Balearde Medicina Familiar

i Comunitària

Grup de MalaltiesInfeccioses

1. BASES DEL DIAGNÒSTIC SEROLÒGIC (DS)

La serologia estudia i quantifica les reaccions entreels antígens (Ag) i els anticossos (Ac) a la sang. Laseva utilitat clínica rau en el diagnòstic de les infec-cions i en la determinació de l’estat immunitari delspacients.

Les tècniques microbiològiques que més s’utilitzen enla pràctica són les reaccions de:

• aglutinació,• fixació del complement (RFC),• immunofluorescència indirecta (IFI),

• enzimaimmunoanàlisi (EIA), i la seva variantELISA (Enzyme Linked Immunoabsorbent Assay).

A fi de dur a terme les distintes reaccions serològi-ques és necessari deixar coagular la sang i separar elsèrum en el laboratori, i mantenir-lo a la nevera ocongelat. La sang sencera no s’ha de congelar.

Els diferents formularis de sol·licitud de serologieshan de ser omplerts correctament, ja que proporcio-nen una informació clínica de gran rellevància per almicrobiòleg.

En l’informe del Servei de Microbiologia, els resul-tats de les proves serològiques s’expressen pels Ac IgM en positiu o negatiu, i pels Ac Ig G en titulacions(1/64, 1/8) o en unitats internacionals (UI), i s’afegei-xen unes indicacions al costat (taula 1) que interpre-ten el resultat tenint en compte els calibratges de lesdiferents tècniques.

TAULA 1. Resultats possibles

Ac Ig M Ac Ig G

• negatiu • negatiu (absència d’Ac), i a partir

• positiu (infecció recent) del punt de tall (PC) i segons

augmenten els títols:

• presència d’anticossos,

• títol suggestiu d’infecció,

• títol alt (infecció recent).

Quan apareix la indicació d’Ac totals fa referència aAc Ig M i Ig G.

Una I N F E C C I Ó A G U D A pot diagnosticar-se de tres for-m e s :

• Seroconversió: es necessiten dues mostres, una enla fase precoç i una altra en la fase de convalescènciaseparades, com a mínim, per un interval de dues atres setmanes. Es diagnostica infecció aguda si hi haun augment de la titulació d’Ac de quatre vegades omés (quatre titulacions), entre ambdues: per exempled’una primera determinació (1/8) a una segona (1/64)( re c o rdem que les titulacions d’Ac augmentenduplicant-se la dilució: 1/8, 1/16, 1/32, 1/64, 1/128,1/256, etc.)

• Valors d’Ac elevats, ja en la primera determinació:de quatre vegades o més (quatre titulacions), sobre eltítol d’Ac a partir del qual els estimem com a positius(presència d’Ac), és a dir, sobre el punt de tall (PC).

• Ac Ig M positius: que són característics de la faseaguda.

Cal mencionar que els Ac Ig M són de gran importàn-cia en els nadons per indicar infecció fetal, ja que notravessen la barrera placentària. En les tècniques enles que es determinen Ac Ig M podrien aparèixer fal-sos positius si existís un factor reumatoide positiu (alser també una Ig M), però el laboratori ja té en comp-te aquesta possibilitat.

Una RECIDIVA d’una malaltia infecciosa pot diagnosti-car-se per l’augment, sobretot de la titulació d’Ac IgG i en menor grau de la d’Ac Ig M.

2. INTERPRETACIÓ DE RESULTATS

Es recullen en aquest apartat les diferents serologiesque es duen a terme al Servei de Microbiologia del’HSD, corresponents a les infeccions més habituals.S’han agrupat per gèrmens, segons l’organicitat queprodueixen, i s’ha especificat en cada un d’ells lapatologia que causen, la tècnica serològica, el tipusd’Ac, i el resultat.

També s’indiquen al final de cada microorganismealtres proves serològiques que actualment no es rea-litzen a l’HSD.

2

1. MALALTIES RESPIRATÒRIES

ADENOVIRUS: faringitis, malaltia respiratòriaaguda (semblant a la grip), pneumònies, quera-toconjuntivitis, pericarditis, processos gastroin-testinals, afeccions del sistema nerviós central(SNC), cistitis hemorràgica, etc.

Tècnica Detecció ResultatRFC. Ac totals <1/8 (negatiu)

(Ig M i Ig G) 1/8-1/32 (presència d’Ac)1/64 (títol suggestiu d’infecció)1/128 (títol alt)

Observacions És poc sensible en nens. Per establir el diagnòstic es pre-cisa una seroconversió: augment del títol d’Ac d’almenys quatrevega-des, en 3-4 setmanes.

INFLUENZA A, B (virus de la grip): grip, bron-quiolitis, pneumònia intersticial, miocarditis iafecció del SNC.


1/8-1/32 (presència d’Ac)1/64 (títol suggestiu d’infecció)1/128 (títol alt)

Els títols augmenten als 15-20 dies del contagi, es mantenen més d’unmes i van desapareixent als 3 mesos. Per establir el diagnòstic es preci-sa una seroconversió: augment del títol d’Ac d’almenys quatre vegades,en 3-4 setmanes.

PARAINFLUENZA 1, 3: rinofaringitis, laringotra-queitis, bronquiolitis i pneumònia.



La serologia del virus parainfluenza té poc valor doncs la infecció peltipus 3 és universal i les infeccions per altres tipus, així com pel virus dela parotiditis, augmenten el títol d’anticossos. Per establir el diagnòstices precisa una seroconversió: augment del títol d’Ac d’almenys quatrevegades, en 3-4 setmanes.

VIRUS RESPIRATORI SINCITIAL (VRS): rinofarin-gitis, bronquiolitis, pneumònia.



L’ELISA augmenta la sensibilitat, baixa en menors de 4 mesos, i es rea-litza d’urgència en els nens ingressats. També es poden detectar Agamb tècniques d’immunoblot. Per establir el diagnòstic es precisa unaseroconversió: un augment del títol d’Ac de al menys quatre vegades,en 3-4 setmanes.

Mycoplasma pneumoniae: quadres respiratoris,exantema, afecció del SNC.



En alguns casos poden aparèixer les proves reagíniques de la lues falsa-ment positives, així com els Ac antinuclears (ANA) i Ac antiestreptococMG positius, ajudant a sospitar el diagnòstic. Existeixen altres tipus de reaccions específiques: IFI, ELISA; i inespecífi-ques: crioaglutinines (Ac Ig M contra l’Ag eritrocitari I) presents en el50% dels casos al final de la primera setmana, tot i que no es realitzena l’HSD.

Chlamydia pneumoniae: pneumònia.

Tècnica Detecció ResultatIFI Ig M +/- (positiu o negatiu)

Ig G 1/64-1/128 (presència d’Ac)1/256 (títol suggestiu d’infecció)1/512 (títol alt)

Entre les diverses espècies de Chlamydia existeix una reactivitat creua-da, sent la IFI la tècnica més sensible i específica per diferenciar-les. Enla població general hi ha percentatges variables de seroprevalences d’Ac(títols superiors a 1/8), per tant, per al diagnòstic s’exigeix una sero-conversió que s’assoleix a les tres setmanes de la infecció. Títols aïllatsde 1/256 poden ser suggestius d’infecció recent sempre i quan hi hagidades clíniques i epidemiològiques compatibles.

3

Chlamydia psittaci: pneumònia, endocarditis.

Tècnica Detecció ResultatIFI Ig M +/-

Ig G 1/64 (presència d’Ac)1/128 (títol suggestiu d’infecció)1/256 (títol alt)

Els Ac solen elevar-se al final de la segona setmana després de la infecció.

Coxiella burnetii: causant de la febre Q ambquadres de pneumònia atípica, hepatitis, endo-carditis, etc.

Tècnica Detecció ResultatIFI Presenta el fenomen de variació de fase al

canviar l’expressió dels antígens de membrana.

Si no s’especifica es realitzen els Ac Ig M i Ig G de la fase II.

Fase II:Ig M +/-


Fase I:Ig M +/- Ig G 1/64-1/128 (presència d’Ac)

1/256 (títol suggestiu d’infecció)1/512 (títol alt, infecció crònica)

Diagnòstic d’infecció aguda(normalment correspon en la clínica a qua-dres febrils i de pneumònia atípica): només apareixen títols positius d’Accontra Ag de membrana de la fase II. Diagnòstic d’infecció subaguda(hepatitis granulomatoses): resultenpositius els Ac contra Ag de la fase I i de la fase II, predominant els defase II. Diagnòstic d’infecció crònica(endocarditis): són positius els Ac contraAg d’ambdues fases però predominen els de fase I.

Els títols d’Ig M poden romandre elevats fins a 2 anys després de lainfecció. En les hepatitis agudes poden elevar-se els títols de la fase I. Els Ac Ig A augmenten en casos d’hepatitis cròniques, i títols iguals osuperiors a 1/100 són suggestius d’endocarditis, tot i que no es realit-zen a l’HSD, ni tampoc la RFC.

Legionella pneumophila: quadres respiratoris,digestius, afectació del SNC, del sistema car-diovascular, renal i hematològic.

Tècnica Detecció ResultatIFI Ig G 1/64-1/128 (presència d’Ac)

1/256 (títol suggestiu d’infecció)1/512 (títol alt, infecció crònica)

La seroconversió sol manifestar-se entre les 3 i les 6 setmanes després dela infecció. Un títol igual o major d’1/512, a més d’un augment en elquàdruple de la titulació d’Ac, ja és diagnòstic.En la població general hi ha seroprevalences amb títols de 1/128. Només es detecten els Ac contra el serogrup 1, responsable de la majo-ria de la patologia causada per Legionella, i oscil·la des de quadres pseu-dogripals de resolució espontània (febre de Pontiac) a casos depneumònies greus.La detecció de l’Ag directe en orina és útil per al diagnòstic precoç,encara que pot persistir positiu fins i tot durant un any després de lainfecció; està pendent la seva implantació a l’HSD. També es pot detec-tar en sang i en esput. Altres proves que no es realitzen a l’HSD són elRIA o l’ELISA. La IFD es porta a terme en esput o amb colònies deLegionella només sota petició expressa.

Streptococcus pyogenes: amigdalitis aguda, eri-sipela, escarlatina, impetigen i malalties pos-testreptocòciques (febre reumàtica i glomerulo-nefritis aguda).

Es poden detectar ASLO (Ac antiestreptolisina O), útils per al diagnòsticretrospectiu davant sospita de febre reumàtica o de glomerulonefritisaguda, però no per al diagnòstic de la fase aguda, en la qual cal realit-zar un cultiu de frotis faringi.La detecció d’Ac antiDNAsa, antihialuronidasa i antiestreptocima, aixícom el diagnòstic ràpid amb reactius en els frotis faringis mitjançantELISA o aglutinació per làtex (d’una alta especificitat), no es realitzen al’HSD.

Streptococcus pneumoniae: pneumònia, infeccióde vies respiratòries altes, meningitis, artritis,endocarditis, etc.

La detecció d’antígens polisacàrids capsulars mitjançant coaglutinació iaglutinació en làtex, només es realitza a l’HSD en LCR.

Haemophilus influenzae: pneumònia, meningi-tis, pericarditis, epiglotitis, artritis, osteomieli-tis, etc.

No existeixen proves serològiques en plasma a l’HSD. Es pot realitzar la detecció d’antígens polisacàrids capsulars en líquid cefa-lorraquidi (LCR), per aglutinació en làtex o coaglutinació, existint falsospositius amb pneumococs, meningococs, estafilococs i Escherichia coli.

4

2. MALALTIES DIGESTIVES

HEPATITIS A

Tècnica Detecció ResultatELISA Ig M +/-

Ig G +/-

Ig M: apareixen a les 3-7 setmanes de la infecció, fins i tot abans d’elevar-se les transaminases, quedant positius durant tota la fase aguda i desapareixent als 3-12 mesos. Ig G: es detecten a partir dels dos mesos i mig de la infecció, perduren per a tota la vida i atorguen una immunitat permanent.

HEPATITIS B (també veure Taula 2)

Tècnica Detecció ResultatELISA HBsAg +/-

És el més precoç en positivitzar-se després del contagi, a partir de les 6 setmanes o abans, i va desapareixent des dels 2-3 mesos de la infecció. Indica infeccióaguda, activa o crònica, i queden en aquest darrer cas positiu per a tota la vida. Pot no detectar-se durant el període finestra: des que es deixa de determinarl’HBsAg fins que apareix l’antiHBs. Si es troba present en pacients sense dades bioquímiques ni serològiques d’activitat es parla de portadors sans. Hi ha subtipusdel VHB que no el sintetitzen i que a més poden produir infeccions en vacunats.

ELISA AntiHBcIg M +/-Ig G +/-

Ig M: són els primers anticossos en aparèixer. Indiquen infecció aguda, i són l’únic marcador d’hepatitis aguda en el període finestra. Desapareixen als 3-12 mesosde la recuperació. En un petit percentatge de pacients amb hepatitis crònica activa, en les fases de replicació viral, es poden trobar nivells similars o més baixosals trobats en les hepatitis agudes. Ig G: presents sempre que hi hagi hagut un contacte amb el virus de l’hepatitis B. Si s’acompanyen del HBsAg poden indicar infecció aguda en fase tardana oinfecció crònica.

ELISA AntiHBs Quantitatiu

Indica immunoprotecció o recuperació de la infecció, ja que no sol detectar-se durant la malaltia activa. Amb els anys pot arribar a negativitzar-se. També estàpresent després de la vacunació eficaç. La seva detecció és quantitativa, i es considera positiva si és major de 10 mUI/ml (amb un màxim de 1000 mUI/ml).

ELISA HBeAg +/-

Es pot arribar a detectar tant en la fase aguda com en la crònica amb una alta sensibilitat. La seva persistència durant més de dos mesos s’associa a elevades taxesde cronicitat i de replicació viral activa, amb gran nivell de contagi. La desaparició en infeccions cròniques és signe de bon pronòstic. Si existeixen mutacions en la regió del precore del VHB, l’HBeAg resulta negatiu fins i tot en fases de replicació viral.

ELISA AntiHBe +/-

Apareix després de la negativització de l’HBeAg, i senyala una replicació viral nul·la o molt baixa, excepte en els casos de virus mutants.En les hepatitis agudes indica baixa infecciositat i evolució favorable. En les hepatitis cròniques s’associa a inactivitat i a portadors sans.

ADN Detecció quantitativa

És el marcador més fiable de replicació viral. Apareix positiu en les primeres fases de l’hepatitis aguda i en les que evolucionen a la cronicitat. Les mostres es reme-ten a l’INM (Instituto Nacional de Microbiología) Carlos III de Majadahonda (Madrid), on es realitza una hibridació molecular, i es considera positiva si és majorde 5 pg/ml. Si aquesta prova és negativa es realitza una PCR, deu mil vegades més sensible, per detectar nivells baixos de DNA. La sol·licitud precisa ser remesa des de la con-sulta del digestòleg

A l’HSD s’hi realitza d’entrada l’HBsAg, antiHBc i antiHBs. Si l’HBsAg és positiu es confirma amb un segon ELISA i si aquest també resulta positiu, es duen a termela resta de marcadors de l’hepatitis B i D.

En les embarassades només es detecta l’HBsAg, si surt positiu es confirma amb un segon ELISA, i si aquest és també positiu, es realitzen la resta de marcadors del’hepatitis B i D.

5

6

HEPATITIS C

Tècnica Detecció ResultatT1:ELISA (de 3ª generació). Ig G +/-

Pot tardar en positivitzar-se, fins i tot 16 setmanes, i existeixencasos de falsos positius.

T2: RIBA (Tècnica d’Immunoblot Assay). Ac totals +/-

És el test de confirmació davant d’un ELISA positiu.

T3: determinació Detecció qualitativa d’ARN viral. per PCR (reacció en

cadena de la polimerasa) +/-

Té una alta sensibilitat tot i que la seva negativitat no descarta la malal-tia. Està indicada per al diagnòstic de la infecció aguda (apareix positi-va als 3 dies d’exposició al virus), per monitoritzar la resposta al tracta-ment antivíric, per a pacients seronegatius amb hepatitis crònica(immunodeprimits) i per avaluar la infecció per VHC després del tras-plantament hepàtic. També es du a terme en els casos d’un RIBA inde-terminat, de manera automàtica. La sol·licitud s’ha de realitzar des de la consulta de l’especialista.Si es precisa la detecció del genotipus es remeten les mostres a l’INMCarlos III.

A l’HSD si el primer ELISA resulta positiu es confirma amb un segonELISA, i si aquest és positiu es realitza un RIBA.

HEPATITIS D


Ig G +/-

Indica infecció activa, ja sigui aguda o crònica. En els casos de coinfec-ció amb el VHB apareix positiu l’antiHBc Ig M. Els pacients VHB positiusamb sobreinfecció pel VHD tenen un pronòstic pitjor, amb evolució a lacronicitat. A Espanya es recomana el diagnòstic serològic davant la sospita enUDVP (usuaris de drogues per via parenteral) i només es realitza enpacients amb l’HBsAg positiu. Hi ha tècniques per a la detecció del VHD Ag i de l’ARN del virus que noes fan a l’HSD.

HEPATITIS E

Existeixen proves per a la detecció de VHE (Ag, Ig M, Ig G) però no esrealitzen a l’HSD.

Helicobacter pylori: gastritis

Tècnica Detecció ResultatELISA Ig G +/-

La serologia està indicada en els casos en què no es pugui realitzar unafibrogastroscòpia o en estudis de prevalença, però no com a primeraprova diagnòstica ni per confirmar l’eradicació després del tractament.Els Ac Ig M poden romandre positius durant mesos fins i tot anys. Ladetecció d’Ig A no es realitza a l’HSD.

TAULA 2. Perfils serològics d’infecció pel VHB. Font: Harrison’s (4).

HBsAg Anti-HBs Anti-HBc HBeAg Anti-HBe Interpretació+ - IgM + - Infecció aguda per VHB, molt contagiosa+ - IgG + - Infecció crònica per VHB, molt contagiosa+ - IgG - + Infecció aguda en fase tardana o infecció crònica per

VHB, poc contagiosa+ + + +/- +/- 1 HBsAg d’un subtipus i anti-HBs heterotípic (freqüent)

2 Procés de seroconversió d’HBsAg a anti-HBs (estrany)- - IgM +/- +/- 1 Infecció aguda per VHB

2 Període finestra d’anti-HBc- - IgG - +/- 1 Estat de portador d’HBsAg en baixa concentració

2 Infecció molt antiga- + IgG - +/- Fase de recuperació d’infecció per VHB- + - - - 1 Inmmunització amb HBsAg (estat de postvacunació)

2 Infecció molt antiga (?)3 Fals positiu

3. MALALTIES DE TRANSMISSIÓ SEXUAL

Treponema pallidum: sífilis (lues).

7

Entamoeba hystolitica: amebiasi intestinal,pleuropulmonar, pericàrdica, abscés amebiàhepàtic, etc.

Tècnica Detecció ResultatHemaglutinació Ac totals 1/32 (presència d’Ac)indirecta (HAI) 1/64 (títol suggestiu d’infecció)

1/128 (títol alt)

Apareixen positius en els casos d’amebiasi invasiva, en especial en l’abs-cés amebià hepàtic, encara que té més valor per a l’exclusió deldiagnòstic que per a la seva confirmació ja que persisteixen títols signi-ficatius durant anys després de la malaltia. En casos de portadorsassimptomàtics té una sensibilitat menor.

Echinococcus granulosus: hidatidosi hepàtica,pulmonar, etc.

Tècnica Detecció ResultatHemaglutinació Ac totals 1/160 (presència d’Ac)indirecta (HAI). 1/320 (títol suggestiu d’infecció)

1/640 (títol alt)

Els Ac apareixen positius en casos d’hidatidosi hepàtica i en menor grauen la hidatidosi pulmonar. Els resultats serològics solen negativitzar-sepassats uns anys després de l’extirpació dels quists. Existeixen falsos positius amb altres cestodes.

• Davant la sospita d’infecció per Salmonellatyphi, Salmonella enteritidis, Yersinia enterocolitica,Campylobacter jejuni, Shigella o Giardia Lamblias’han de sol·licitar coprocultius o paràsits enfemta o remetre el pacient a l’hospital per alseu diagnòstic per hemocultius, ja que no esrealitzen proves serològiques dels esmentatsmicroorganismes a l’HSD.

Tècnica Detecció Resultat

Proves reagíniques (PR) 1/1 positiu (sèrum pur)T1: RPR (Rapid Plasma Reagin). Ac anticardiolipina 1/2 (presència d’Ac)

1/8 (títol suggestiu d’infecció)1/16 (títol alt)

D’utilitat per al diagnòstic i per avaluar la resposta al tractament. Apareix positiva a partir de les 2 setmanes després del xancre (aproximadament a unes 5 set-manes d’adquirida la infecció). Després del tractament es negativitza a partir dels 3 mesos, en el cas de sífilis primària,i al cap de 6 mesos en la sífilis secundària.Si posteriorment augmenten els títols per damunt de dues dilucions respecte a l’últim control cal sospitar una recaiguda o una reinfecció. En els estadis avançatspoden quedar títols baixos per a tota la vida. Té una sensibilitat alta sobretot en el període secundari, disminuint en els períodes latent i tardà. És poc específica, amb falsos positius a títols baixos (menors de1/8), en les infeccions per altres espiroquetes, micobactèries, mononucleosi infecciosa, HIV, xarampió, embaràs, malalties autoimmunes i UDVP.

T2: VDRL (Venereal Disease Research). Ac anticardiolipina negatiu1/1 positiu (líquid pur)

Només es porta a terme en LCR o si interessa comparar els resultats d’un pacient amb els realitzats en un altre centre.

Proves treponèmiques (PT)T1: ELISA. Ig G +/-T2: TPHA (Treponema pallidum Hemaglutination Assay). Ac totals +/-T3: FTA-Abs (Fluorescent TreponemaAntibody–Absortion). Ac totals +/-

Les proves treponèmiques són d’utilitat per al diagnòstic de sífilis precoç (es positivitzen als 15 dies del contagi), de sífilis latent i per confirmar els resultats de lesproves reagíniques. Romanen positives per a tota la vida pel que no són útils per avaluar el tractament.

Per al diagnòstic de sífilis es realitza un ELISA Ig G i si és positiu es porten a terme les proves RPR i TPHA. Si el TPHA és dubtós es confirma amb el FTA-Abs.

VIH Síndrome d’immunodeficiència adquirida.

Tècnica Detecció ResultatT1: ELISA

1a.(VIH1/VIH2) Ig G +/-Alta sensibilitat però precisa una prova de confirmació.

1b. Ag p24 +/-

T2: immunoblot (western-blot, WB) Ig G +/-

Tècnica de confirmació. Si apareix indeterminat pot ser per una infecciórecent o per reaccions creuades amb alguna proteïna del VIH, i cal repe-tir la prova a les 4-6 setmanes.

T3: PCR detecció quantitativa 50 còpies/ml. del RNA viral

Només es porta a terme si la petició s’ha sol·licitat des de la consulta desegon nivell.

Per al diagnòstic d’infecció per VIH es realitza un ELISA, si surt positiu esconfirma amb un segon ELISA i si aquest és positiu es realitza un immu-noblot. Si el primer ELISA és negatiu s’ha de repetir als 4-6 mesos perevitar el període finestra. Si l’immunoblot fos indeterminat s’ha de repe-tir a les 4-6 setmanes.

VIRUS DE L’HERPES SIMPLE TIPUS 2

Tècnica Detecció ResultatELISA. Ig M, Ig G +/- Es detecten Ig G i si són positius també es realitzen els Ac Ig M. Si només se sol·licita VHS es determinen anticossos totals (Ig M i Ig G) delVHS tipus 1 i tipus 2.

Chlamydia trachomatis: infeccions genitals,oculars i respiratòries.



Es realitza la detecció d’Ig G i si és positiva la d’Ac Ig M. Té una sensi-bilitat alta, tot i que en les poblacions de risc solen haver seroprevalen-ces d’Ac elevades.

VIRUS DEL PAPIL·LOMA HUMÀ No es realitzenserologies en plasma a l’HSD.

4. MALALTIES CUTÀNIES

Ricketsia conorii: febre botonosa mediterràniaamb afectació cutània, digestiva, cardiovascu-lar, respiratòria, neurològica, etc.



És la tècnica més sensible i específica, i la que primer es positivitza (en7-15 dies), però poden aparèixer falsos positius per infeccions ambaltres rickèttsies.

Els tractaments precoços amb antibiòtics retarden l’aparició dels anti-cossos i fan que es presentin amb títols més baixos. La base del tracta-ment segueix sent la clínica i la informació epidemiològica ja que elsresultats serològics són tardans. La reacció de Weil-Felix, la RFC i la microaglutinació no es realitzen al’HSD.

8

TAULA 3. Interpretació bàsica dels resultats de les proves luètiques reagíniques i treponèmiques.Font: Guía de actuación en Atención Primaria (2).

PR PT- - sífilis molt precoç o improbable

+ - fals positiu

- + sífilis precoç, sífilis secundària (fenomen prozona), sífilis tardana, sífilis tractada i curada, malaltia de Lyme o una altra malaltia treponèmica

+ + sífilis en qualsevol estadi, sífilis recenttractada, sífilis tractada inadequada-ment, reinfecció, una altra malaltiatreponèmica

+ +Amb elevació de títols de les PR recaiguda o reinfecció per sífilis

VIRUS DE LA RUBÈOLA


Ig G major o igual a 15 UI/ml (presència d’Ac)

Es detecten Ig G i si la quantificació és major de 250 UI/ml es determi-nen els Ig M, i es confirmen, si surten positius, amb un segon ELISA.S’han de sol·licitar en l’embaràs, prevacunació i davant la sospita demalaltia o de rubèola congènita. Els Ac tipus Ig M apareixen precoçment, fins i tot a partir del segon diade l’exantema, indicant infecció rubeòlica recent (en els dos mesosanteriors), i poden persistir durant un any. El diagnòstic de rubèola congènita s’estableix amb la presència de títolsd’Ac Ig M positius o amb elevacions de títols en la lactància en nens novacunats o amb titulacions d’Ac persistents al cap d’un any o aïllant elvirus de secrecions faríngies, orina, etc. En els nens afectats els anticos-sos poden romandre fins als 3 ó 4 anys.

VIRUS DEL XARAMPIÓ


Ig G major o igual a 160 mUI/ml (presència d’anticossos)

Apareixen precoçment amb l’exantema i persisteixen positius durantbastants mesos.

VIRUS DE LA VARICEL·LA-ZÒSTER: varicel·la,herpes zòster.


Ig G major o igual a 50 mUI/ml (presència d’Ac)

En la primoinfecció hi ha un augment d’Ig G i Ig M, mentre que enl’herpes zòster s’eleven sobretot els Ac Ig G.

VIRUS HERPES SIMPLE (TIPUS 1 I 2): infeccióherpètica

Tècnica Detecció ResultatELISA Ig G +/-

Ig M +/-

Es porta a terme la detecció d’Ig G i si són positius es realitza per a Ig M.

VIRUS HERPES HUMÀ TIPUS 6: exantema,encefalitis i infeccions en immunodeprimits.

Tècnica Detecció ResultatIFI Ig G 1/40 (presència d’Ac)


PARVOVIRUS B19: megaeritema epidèmic o eri-tema infecció o quinta malaltia, infecció congè-nita


BARTONELLA HENSELAE: malaltia de la "rapin-yada de moix"



5. ALTRES MALALTIES

COXSACKIE B5, B6: exantema, pneumònia,miopericarditis, miàlgia epidèmica, infecció delSNC, pancreatitis, orquitis, etc.

Tècnica Detecció ResultatRFC Ac totals 1/8-1/32 (presència d’Ac)


VIRUS DE LA PAROTIDITIS


Ig G igual o major a 1/230 (presència d’Ac)

En casos d’infecció després de vacunacions incorrectes poden augmen-tar les titulacions d’Ig M i sobretot les d’Ig G.

9

CITOMEGALOVIRUS (CMV)

Tècnica Detecció ResultatELISA. Ig G +/-

Ig M +/-

Es detecten Ac Ig G i si surten positius també els Ac Ig M. Si aquests sónpositius es confirma amb un segon ELISA. Els Ac Ig M són indicatius d’infecció activa encara que poden tardar finsa quatre setmanes en positivitzar-se. Després de la infecció els Ac Ig Gromanen positius durant anys. Si hi ha una disminució de la immunitat cel·lular pot desenvolupar-senovament una infecció activa, augmentant els Ac Ig G i en menor grauels Ac Ig M.

VIRUS EPSTEIN BARR (VEB): mononucleosiinfecciosa (MNI).

Tècnica Detecció ResultatT1: reacció Ac heteròfils +/-d’aglutinació (Paul-Bunnell-Davidson).

Es detecten Ac que reaccionen amb Ag de la superfície d’hematies dexot, aglutinant-los. No són específics del VEB i existeixen falsos positiusen casos d’hepatitis víriques, leucèmies, limfomes, malaltia del sèrum ien trasplantats. Hi ha falsos negatius en nens petits (per manca de res-posta immune) i en infeccions per CMV. Poden tardar 3 setmanes enpositivitzar-se i persistir, després, fins a 9 mesos.És possible realitzar aquesta tècnica a través del Servei d’Urgències.

T2: IFI Ac davant Ag específics: Ac Ig M anti-Ag de la càpsida vírica (ACV) +/-

Són indicatius d’infecció aguda. La seva especificitat és major que la delPaul-Bunnell-Davidson, desapareixen al cap de pocs mesos de la faseaguda i no es detecten en la majoria de la població adulta. En infeccionsprimàries atípiques o en MNI severes poden resultar negatius mentre queen les infeccions cròniques actives es presenten amb títols molt elevats. La detecció d’Ac Ig G anti-ACV i Ac anti-Ag nuclears d’Epstein Barr(ANEB) no es realitzen a l’HSD.

Toxoplasma gondii: toxoplasmosi.

Tècnica Detecció ResultatELISA Ig G Major o igual a 10 UI/ml

(presència d’Ac)Ig M +/-Ig A +/-

Ac Ig G: es positivitzen entre la primera i la tercera setmana postinfec-ció i romanen títols residuals per a tota la vida.Si la quantificació ésmajor a 250 UI/ml es determinen els Ac Ig M, confirmant-se si surtenpositius amb un segon ELISA.

Ac Ig M: apareixen positius en la primera setmana després de la infec-ció i persisteixen, amb títols baixos, durant un any o més.

Títols positius d’Ig M i d’Ig G contribueixen al diagnòstic de primoin-fecció quan el quadre clínic és compatible, però no permeten confir-mar-lo, ja que els Ig M poden quedar positius durant un any o més des-prés de la infecció. Si només apareixen positius els Ig G indiquen unainfecció passada. Els pacients immunodeprimits poden presentar reactivacions augmen-tant el títol d’Ac Ig M i sobretot d’Ac Ig G.

Ac Ig A: només es porten a terme si els Ig M són positius i s’han con-firmat, i són d’utilitat en la detecció de la infecció congènita i en eldiagnòstic d’infecció aguda.

Borrelia burgdorferi: malaltia de Lyme.

Tècnica Detecció ResultatT1: IFI Ig G 1/64 (presència d’Ac)


Apareixen positius passades les primeres 4 setmanes, quedant-ne durantanys. La seva sensibilitat augmenta en les fases avançades de la malaltia.

T2: immunoblot Ig M, Ig G +/-

És la prova de confirmació, i es realitza si la IFI és positiva. D’utilitat perexcloure falsos positius que poden existir en casos de sífilis, leptospiro-si, tuberculosi, colagenosi i en la infecció per VIH. També és possible queapareguin falsos negatius si s’ha seguit un tractament antibiòtic. Unresultat negatiu no descarta el diagnòstic, fins i tot en pacients ambmanifestacions neurològiques o articulars, pel que no s’ha d’iniciar eltractament basant-nos només en la serologia.

Brucel·la sp: brucel·losi.

Tècnica Detecció ResultatT1: rosa de Bengala Ac totals +/-(Tècnica d’aglutinació en targeta)

Apareixen positius passada la primera setmana i romanen durant mesoso fins i tot anys. Si són negatius pot ser degut a la curta evolució de lamalaltia o a un curs molt perllongat.

T2: seroaglutinació Ac totals 1/40 (presència d’Ac)(tècnica d’aglutinació 1/80 (títol suggestiu en tub o microplaca) d’infecció)

1/160 (títol alt)

Títols iguals o superiors a 1/80, corresponents a xifres de 100 UI/ml, sónindicatius d’activitat de la infecció en la nostra zona, ja que depèn de laprevalença de la malaltia. Normalment no s’utilitza la seroconversió peral diagnòstic. Els Ac romanen positius durant mesos o fins i tot anys peròels casos amb títols serològics elevats durant molt de temps són degutsa localitzacions específiques de la malaltia o a títols alts d’inici que

10

baixen lentament. Poden aparèixer falsos negatius pel fenomen prozo-na, amb positivitat a dilucions més altes.

Una tècnica que pot complementar a les anteriors és la prova delCoombs anti-Brucella, d’interès en les formes cròniques, estant pen-dent la seva instauració a l’HSD. Una altra prova diagnòstica és l’ELISA, útil per detectar Ig M, Ig G i Ig A,tot i que tampoc es realitza a l’HSD.

La primera tècnica de cribratge és el rosa de Bengala i es realitza, siaquesta resulta positiva, la seroaglutinació. La negativitat del rosa deBengala i de la seroaglutinació no exclouen el diagnòstic de brucel·losi,mentre que la negativitat de la seroaglutinació i del Coombs sí que l’ex-clouen, excepte en els primers dies de la infecció. El diagnòstic definitiu s’estableix per l’aïllament del microorganisme perhemocultius, però pot iniciar-se el tractament davant de serologies posi-tives. Tampoc existeixen criteris serològics definitius de curació, i s’hand’interpretar juntament amb la desaparició de la simptomatologia.

LEISHMANIASI

Tècnica Detecció ResultatIFI Ig G 1/40 (presència d’Ac)


Amb utilitat per seguir l’evolució terapèutica però no per al diagnòstic.

PALUDISME Paludisme produït per Plasmodiumfalciparum.

Tècnica Detecció ResultatIFI, amb reactivitat Ig G 1/40 (presència d’Ac)creuada entre espècies 1/80 (títol suggestiu

d’infecció)1/160 (títol alt)

Amb poca rellevància clínica, la serologia s’utilitza per confirmar para-sitèmies baixes o per a estudis epidemiològics. És de major utilitat encasos de viatgers procedents de zones endèmiques.

ESQUISTOSOMIASI

La serologia és útil per detectar infeccions agudes tant en l’esquisto-somiasi genitourinària com en l’hepatointestinal però no es realitzaa l’HSD.

TRIQUINOSI

Existeixen proves com l’ELISA, per detectar Ig M, Ig G i Ig A, però no es realitzen a l’HSD.

11

3. GUIA PRÀCTICA DE DX SEROLÒGIC

Es descriuen en aquest apartat una sèrie de guiesorientatives per sol·licitar serologies davant de diversosquadres clínics. Les peticions corresponents als diferentsmicroorganismes s’han d’acompanyar de les respectivessospites clíniques.

Infecció respiratòria

En nens: adenovirus, virus influenza i parainfluenza,virus respiratori sincitial, Mycoplasma pneumoniae,Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci i Chlamydiatrachomatis en menors d’1 any. En adults afegir: Legionella pneumophila i Coxiella bur-nettii.

Diarrea aguda

La majoria tenen un curs benigne i autolimitat. En elscasos en els que hi ha una sospita d’infecció per gèrmensinvasius o en els brots d’intoxicació alimentària o en

pacients amb febre persistent, toxicitat sistèmica, deshi-dratació, disminució de pes, diarrea sanguinolenta, con-sum recent d’antibiòtics o viatges al tròpic, cal sol·licitarcoprocultius, hemocultius i/o paràsits en femta. Això ésdegut a què no es realitzen serologies per a gèrmens comSalmonella typhi, Salmonella enteritidis, Yersinia entero-colítica, Shigella, Campylobacter jejuni, o Giardia lambliaa l’HSD. L’única excepció és la serologia d’Entamoeba hys-tolitica, encara que s’utilitza més per al diagnòstic d’exclu-sió que de confirmació. En casos de diarrea en varons homosexuals amb infecciópel VIH s’inclouen altres gèrmens, però també sensediagnòstic serològic.

Hepatitis

VHA, VHB, VHC, VHD, Coxiella burnetii i virus nohepatotrops: CMV i VEB. Altres virus causants d’hepatitis són: el virus de l’herpessimple, de la varicel·la-zòster, del xarampió, adenovirus ienterovirus (coxsackie i echo).La serologia del VHE no es realitza a l’HSD.

En els casos en què no s’especifica es realitzen sero-logies per al VHB i el VHC.

Adenopaties

Se sol·licitaran serologies per confirmar la infec-ció, després de sospita clínica, per: CMV, VEB, toxo-plasmosi, Ricketsia conorii (febre botonosa medi-t e rrània), brucel·losi, rubèola, C h l a m y d i a,B a rtonella henselae (malaltia per rapinyada demoix), virus hepatotrops, VIH i lues. A més, caldrà realitzar una analítica amb hemogra-ma, bioquímica, VSG, factor reumatoideo, ANA i AcantiDNA, un Mantoux i una radiografia de tòrax. Sino hi ha resultats positius en 2-4 setmanes s’ha deportar a terme una biòpsia ganglionar, millor queuna PAAF, i si hi ha sospita de neoplàsia es realitzaràd’entrada.

En el cas d’especificar en la petició de micro b i o l o g i a :s e rologies per a adenopaties cerv i c a l s, es cursen pera CMV, VEB, toxoplasmosi i Ricketsia conorii.

FOD

S’han de sol·licitar serologies per a CMV, VEB,VHA, VHB, VHC, VIH, lues, brucel·losi, toxoplas-mosi, Ricketsia conorii, Coxiella burnetii, Borre l i ab u rg d o rferi, Mycoplasma pneumoniae, Legionellapneumophila, Chlamydia pneumoniae i psitacci.

A més, es portarà a terme una bioquímica amb perfilhepàtic, un hemograma, un proteinograma, un sedi-ment i cultiu d’orina, una radiografia de tòrax iabdomen, un Mantoux i un electrocardiograma. Si no hi ha resultats positius es realitzarà una eco-grafia abdominal juntament amb hemocultius i unaecocardiografia en l’àmbit hospitalari.

Úlcera genital, uretritis, cervicitis, contacte sexual sense protecció

Se sol·licitaran serologies per a lues, VHB, VIH,virus de l’herpes simple i Chlamydia trachomatis.

Punxada accidental

És precís realitzar serologies per a VHB, VHC iVIH, tant al personal sanitari com al pacient delqual procedia l’inòcul, i actuar segons el protocolcorresponent de la GAP.

Cal repetir la serologia per a VHC i VHB als 3 mesos,i per a VIH als 4-6 mesos. En el cas de determinar-seuna hepatitis B es portaran a terme noves serologiesals 6 i 12 mesos.

Artritis

En els casos en què se sospiti una etiologia infec-ciosa es realitzaran serologies per a lues i brucel·losi. També es portarà a terme una artrocentesis amb cul-tiu del líquid sinovial per descartar infecció pergonococ, estafilicoc aureus, bacils gram negatius oMycobacterium tuberculosis.

Exantema

D’acord amb la sospita clínica es poden sol·licitarserologies per a xarampió, rubèola, varicel·la, virusde l’herpes simple, virus de l’herpes humà tipus 6,adenovirus, coxsackie B5 i B6, i parvovirus B19.

Embaràs

Cal sol·licitar les serologies següents en funció delstrimestres de gestació:• en el primer trimestre: toxoplasmosi, rubèola, lues,VIH (amb consentiment de la pacient),

• en el segon trimestre: toxoplasmosi (si fou negatiuen el primer trimestre),

• en el tercer trimestre: toxoplasmosi (si fou negatiuen els anteriors trimestres) i VHB.

En els casos en què hi hagi possibilitats de contagi perVIH o lues en el segon o tercer trimestre, també calsol·licitar les serologies corresponents.

12

BIBLIOGRAFIA

1.- Farreras P, Rozman C, editores. Medicina Interna (14ª.

ed.). Madrid: Mosby-Doyma Libros, 2000.

2.- Guía de Actuación en Atención Primaria. Sociedad

Española de Medicina Familiar y Comunitaria, 1998; 1093-

1098.

3.- Guía de extracción periférica de muestras biológicas.

Gerència d’Atenció Primària de Mallorca, Insalud Balears, 1998.

4.- Harrison. Principios de Medicina Interna Vol. I (14ª. ed.).

Madrid: Interamericana, 1998.

5.- Mandell, Douglas y Bennett. Enfermedades infecciosas,

principios y práctica (4ª ed.). Madrid: Editorial Médica

Panamericana, 1997.

6.- Martin Zurro A, Cano Pérez JF. Atención Primaria (4ª.

ed.). Madrid: Harcourt Brace, 1999.

7.- Moreno R. Hepatitis víricas. Biblioteca en Enfermedades

del Aparato Digestivo. Barcelona: Publicaciones Permanyer,

1998.

8.- Murray PR. Manual of Clinical Microbiology (sixth ed.).

Washington DC: ASM Press, 1995.

9.- Protocolo de actuación frente a pinchazo accidental o

exposición accidental con material biológico. GAP de Mallorca,

Insalud Balears, 1995.