Tanggal Cetak : 12-05-2015 19:05

BUKTI PENDAFTARAN BEASISWA ONLINEUNIVERSITAS PADJADJARAN

BANTUAN TUGAS AKHIR - BOPTN PERIODE SEPTEMBER 2015 (S1)

DATA MAHASISWA / ORANG TUANama : ASTY APRILIANTI

NPM : 220110110027

Jenis Kelamin : Perempuan IPK : 3.28

Tempat/Tgl Lahir : Kota Bandung, 19-04-1993

Fakultas : Keperawatan

Program Studi : Ilmu Keperawatan

2 0 1 5 0 1 5 0 0 8 3 3Rekening BNI46/BRI : 0227244917

Alamat Rumah/Kos : KOMP.PEMDA 2 BLOK M NO. 121, RT. 4 RW. 11, KEL. CIBEBER, KEC. CIMAHISELATAN,KOTA CIMAHI

Telp/HP : 0226671398 / 085720394927 Email : astyaprilianti@yahoo.com

Nama Ayah : DWI TONI S Nama Ibu : SUSI PUSPA J

Alamat OrangTua : KOMP.PEMDA 2 BLOK M NO. 121, RT. 4 RW. 11, KEL. CIBEBER, KEC. CIMAHISELATAN,KOTA CIMAHI

Telp/HP OrangTua : / 081320514383 Tanggungan : 3

Pekerjaan Ayah : Swasta Pekerjaan Ibu : SwastaInstansi Ayah : Instansi Ibu :

Penghasilan Ayah : 0 / bln Penghasilan Ibu : 620.000 / bln

Judul Skripsi : Gambaran Strategi Koping pada Remaja di Lembaga Pemasyarakatan Klas III Bandung

CHECK LIST LAMPIRAN PERSYARATAN OLEH BAGIAN KEMAHASISWAAN

No Dokumen Persyaratan Paraf

1 Surat Permohonan Pengajuan Beasiswa2 Surat Rekomendasi dari Fakultas

3 Surat Pernyataan terdiri dari Tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain; Tidak sedang cutikuliah; Tidak menikah

4 Sedang Menyususn Tugas Akhir/Skripsi

5 Surat Keterangan sudah seminar/UP

6 Surat Rekomendasi dari Pembimbing/Lembar Pengesahan

7 Diutamakan mahasiswa tidak mampu

8 Keterangan penghasilan orang tua dari instansi tempat bekerja atau surat pernyataan penghasilanorang tua bermaterai bagi yang berwieausaha, dll

9 Kartu Prestasi Akademik (KPA) dengan IPK minimal 2.5010 Foto kopi KTM

Tanggal Cetak : 12-05-2015 19:05

11 Foto kopi buku tabungan taplus BNI 46 / BRI yg aktif dgn saldo minimal tertentu atas nama ybs

12 Foto kopi Kartu Keluarga

13 Persyaratan dibuat rangkap 3 (Pusat, Fakultas, ybs)

Tim Verifikasi Fakultas, Tim Validasi Universitas, Jatinangor, 12-05-2015

_______________________

NIP.________________________

NIP. ASTY APRILIANTI

Tanggal Cetak : 12-05-2015 19:05

PERMOHONAN BEASISWA BANTUAN TUGAS AKHIR - BOPTNPERIODE SEPTEMBER 2015 (S1)

UNIVERSITAS PADJADJARAN

Yth. Bapak RektorUniveristas PadjadjaranJatinangor

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ASTY APRILIANTINPM : 220110110027

Program Studi : Ilmu KeperawatanAlamat : KOMP.PEMDA 2 BLOK M NO. 121, RT. 4 RW. 11, KEL. CIBEBER, KEC. CIMAHI SELATAN,KOTA CIMAHINo Telp/ HP : 0226671398 / 085720394927

Dengan ini mengajukan permohonan beasiswa.Sebagai bahan pertimbangan, Bersama ini saya lampirkan berkas persyaratan sebagai berikut :

1 Surat Permohonan Pengajuan Beasiswa2 Surat Rekomendasi dari Fakultas3 Surat Pernyataan terdiri dari Tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain; Tidak sedang cuti

kuliah; Tidak menikah4 Sedang Menyususn Tugas Akhir/Skripsi5 Surat Keterangan sudah seminar/UP6 Surat Rekomendasi dari Pembimbing/Lembar Pengesahan7 Diutamakan mahasiswa tidak mampu8 Keterangan penghasilan orang tua dari instansi tempat bekerja atau surat pernyataan penghasilan

orang tua bermaterai bagi yang berwieausaha, dll9 Kartu Prestasi Akademik (KPA) dengan IPK minimal 2.5010 Foto kopi KTM11 Foto kopi buku tabungan taplus BNI 46 / BRI yg aktif dgn saldo minimal tertentu atas nama ybs12 Foto kopi Kartu Keluarga13 Persyaratan dibuat rangkap 3 (Pusat, Fakultas, ybs)

Demikin surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Atas perhatian dan bantuan Bapak, saya ucapkanterima kasih.

Jatinangor, 12-05-2015Pemohon,

ASTY APRILIANTI

Tanggal Cetak : 12-05-2015 19:05

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS PADJADJARAN

Jl. Raya Bandung Sumedang Km. 21 Jatinangor 45363Telp. 022-84288888 Fax. 022-84288889 Website : http://www.unpad.ac.id

SURAT REKOMENDASI No.....................................

Dekan Fakultas Keperawatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ASTY APRILIANTINPM : 220110110027

Program Studi : Ilmu KeperawatanAlamat : KOMP.PEMDA 2 BLOK M NO. 121, RT. 4 RW. 11, KEL. CIBEBER, KEC. CIMAHI SELATAN,KOTA CIMAHINo Telp/ HP : 0226671398 / 085720394927

Menurut catatan kami, hingga saat dikeluarkannya surat rekomendasi ini yang bersangkutan :

1. Terdaftar sebagai mahasiswa aktif di Fakultas Keperawatan2. Mentaati dan melaksanaan peratuaran perkuliahan sesuai dengan ketentuan yang diberlakukan oleh

Universitas Padjadjaran3. Layak menerima bantuan dan pendidikan dari beasiswa

Demikian surat rekomendasi ini kami berikan untuk melengkapi persyaratan pengajuan beasiswa.

Jatinangor, 12-05-2015

a.n. Dekan,Fakultas KeperawatanWakil Dekan III/ Ka SBK,

_______________________________

NIP.

Tanggal Cetak : 12-05-2015 19:05

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ASTY APRILIANTINPM : 220110110027

Program Studi : Ilmu KeperawatanAlamat : KOMP.PEMDA 2 BLOK M NO. 121, RT. 4 RW. 11, KEL. CIBEBER, KEC. CIMAHI SELATAN,KOTA CIMAHINo Telp/ HP : 0226671398 / 085720394927

Dengan ini menyatakan :

1. Tidak menerima beasiswa dari sumber lain2. Tidak sedang atau akan mengambil cuti akademik3. Belum menikah

4. Bersedia mentaati segala ketentuan yang berkaitan dengan beasiswa.5. Bersedia dicalonkan sebagai calon penerima beasiswa dari sumber apapun yang dikelola Unpad.

Apabila saya memberikan keterangan yang salah, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yangberlaku, antara lain :1. Pembatalan/pencoretan dari daftar calon penerima atau penerima aktif.2. Sanksi akademik, baik dari fakultas maupun dari Universitas.

Mengetahui,

a.n. Dekan,Fakultas KeperawatanWakil Dekan III/ Ka SBK,

Jatinangor, 12-05-2015Pemohon,

Materai

_____________________________

NIP.ASTY APRILIANTI