buletin all 2015 - cataracta.bgcataracta.bg/wp-content/uploads/2016/06/bulletin-2015-1-3.pdf ·...

ДАЙДЖЕСТ ОФТАЛМОЛОГИЯ

ЯНУАРИ-МАРТ 2015

Главен редакторд-р Георги Ранков

Голямата десетка (10 години Ophthalmology Times Europe) Катаракта: дали да се оперира второто око едновременно Глаукомна хирургия – да се пенетрира или не? Таргетното ВОН – основният параметър при повлияване на глаукомата, снижение на разходите МДСВ и антихипертензивни лекарства Продажбите на контактни лещи нарастват, сочат данните Контактните лещи – по-внимателен прочит

�

ЯНУАРИ–МАРТ 2015

1

ОФТА

ЛМОХИ

РУРГИЯ

Голямата десетка (10 години Ophthalmology Times Europe)

Сотбелязването на почти 10-годишна дейност ние от Ophthalmology Times Europe решихме да се върнем назад и да видим какво се е променило през годините. В такава

бързо развиваща се област се осъществиха монументални по-стижения от началото на нашата поява. И така – какво се случи в офталмологията през последните 10 години?

За целта се допитахме и помолихме нашите читатели да гласуват онлайн чрез нашия уебсайт, социални медии и ENews Update. В тази статия ще видите Топ 10 постиженията подредени в обратен ред с кратък коментар за всяко от тях.

№ 10

Хранителни добавки за МДСВ (макулна дегенерация, свързана с възрастта)Много научноекспериментална дейност бе извършена и много дискусии бяха проведени за ролята на хранителните добавки за намаляване на риска от развитие на МДСВ. Каротеноидите, които са налични във високи концентрации в очните тъкани, са спряга-ни за неотменима съставка за очното здраве. „В ретината имаме стократно по-висока концентрация на каротеноиди – ето защо наблюдаваме жълтото петно – макулен пигмент, който изглежда, че протектира ретината от синята светлина.” Това заяви Prof. Paul Bernstein още през 2011 г.

AREDS е рандомизирано проспективно проучване, изследвало развитието на катарактата, тежката зрителна загуба и МДСВ в множество центрове в света. Използвана била формула, включ-ваща цинк, антиоксиданти, комбинация от цинк и антиоксидан-ти и плацебо. Пациентите, получаващи оригиналната формула,

ОФТАЛМОХИРУРГИЯ

Felicity ThomasOphthalmology Times Europe, September 2014, Vol. 10, NO. 7

�

ДАЙДЖЕСТ ОФТАЛМОЛОГИЯ2

имали 20% по-малка загуба на зре-нието през петте години на наблю-дение. Това довело ретинолозите до мисълта да препоръчат хранителни добавки на пациентите с МДСВ. „Това било само първата стъпка... дори и по онова време изследоватeлите знаеха, че лутеин, зеаксантин и омега-3 маст-ните киселини играят определена роля и трябва да им се обърне по-за-дълбочено внимание” – добави Prof. Bernstein.

Така AREDS 2 резултатите бяха публи-кувани в началото на миналата година с адаптираната AREDS формула, която включвала лутеин, зеаксантин и оме-га-3 мастни киселини. „Дългосрочната употреба на AREDS хранителни до-бавки се явява безопасна и ефектив-на срещу напреднала МДСВ” – каза Professor Albert Augustin l в края на 2013 г.

„Омега-3 мастните киселини и бета-каротенът определено не намаляват риска от прогресия към напредна-ла МДСВ и още повече наличието на цинк остава неясно. Добавката обаче на лутеин и зеаксантин на мястото на бета-каротен може допълнително да подобри формулата.”

№9

Напредването на лазера в глаукомната хирургияВъпреки че лазерната трабекулопла-стика е известна още от края на 70-те години на миналия век в САЩ, неот-давна лекарите от Европа са склонни да приемат лазерната терапия като средство от първи порядък. Първо-

начално хирурзите са имали възмож-ността да използват аргон-лазерната трабекулопластика. Тази форма на лазерно лечение обаче предизвиква термични увреждания в трабекулар-ния апарат, което в крайна сметка я прави неефективна. Селективната лазерна трабекулопластика (SLT) е въведена през 90-те години на мина-лия век и предложила възможности за ретретиране при нужда и намаля-ване на ВОН толкова добре, колкото и капките.

Micropulser laser trabeculoplasty (MLT) е друга лазерна разновидност, която избягва неселективното увреждане на трабекулума. „Установих, че когато използвам MLT, очите на моите паци-енти са по-спокойни, самите те въз-приемат процедурата по-лесно, няма формиране на синехии.” Това каза Dr. Adam Lish през 2011 г. Тази година C0₂ laser assisted sclerectomy surgery (CLASS) се е проявила като обещава-ща процедура. Това е минимално ин-вазивна техника, при която склерата се изтънява до степен, която позво-лява просмукване на преднокамер-на течност (перколация). „Мисля, че CLASS идва, когато трябва да се трети-рат пациенти с неподдаваща се на до-бър контрол глаукома и при които се цели минимално инвазивен подход” – каза Prof Scholmo Melamed. „Знаем, че процедурата работи добре, като дълготрайно снижава ВОН и намаля-ва нуждата от капки. Също има много ниска честота на нежелани ефекти. Очаквам по-нататъшни проучвания, които да покажат преимуществата на CO₂ лазерите при третиране на глау-кома.”

�


�

ОФТА

ЛМОХИ

РУРГИЯ№8

Фемтосекунден лазерНай-голямото постижение тук е не-съмнено фемтосекундната лазер асистирана катарактна хирургия. Това обаче съвсем не означава, че няма напредък и в рефрактивната хирургия. Това, което можем увере-но да кажем, е, че фемтосекундният лазер има стабилно присъствие как-то в рефрактивната, така и в ката-рактната хирургия през последните 10 години. Фемтосекундните лазери били първоначално използвани за правене на флепове при LASIK. Или както се споменава през 2006 г.: „Упо-требата на фемтосекундния лазер за LASIK хирургията е нараснала дотол-кова, че вече засенчва механичните микрокератоми. Фемтосекундният лазер показва огромен потенциал при редица индикации. Работейки в инфрачервения диапазон, фем-тосекундните пулсове предлагат истински субповърхностен ефект, с възможно най-ниската необходима енергия”.

Отивайки вече към 2011 г., Dr. Mark Wevill ни ъпдейтва за възможности-те на фемтосекундната технология: „Фемтосекундните лазери променят корнеалната хирургия. Има растящ лист от индикации, при които фемто-лазерът с неговата ефикасност, пре-цизност и безопасност го превръщат в златен стандарт при определени хи-рургични техники.”

На този етап фемтосекундният лазер намира приложение при случаи на висок хиперметропичен или смесен

астигматизъм, корекция на пресбио-пия и катарактна хирургия. Към това напоследък трябва да се прибави и изцяло фемтосекундната рефрактив-на хирургия (Flex и SMILE) и femto full thickness и lamellar corneal grafts. Dr. Wevill добави: „Списъкът на хирур-гични приложения ще продължи да расте.”

Към края на миналата година фем-тосекундните лазери предоставяха предостатъчно поводи за размисъл сред офталмологичната общност. Баснословната цена на платформите се оказва непосилна за огромното мнозинство от офталмолози по све-та. Самата фемтосекундна катарактна хирургия тепърва трябва да изчиства редица несъвършенства. „Ако цената беше като на една съвременна фако платформа, всеки щеше да използ-ва фемтолазер” – каза Prof. Gunther Grabner.

„Фемтолазерите трябва тепърва още да се доразвият, за да станат наисти-на мултифункционални, способни да правят флепове и катарактна хирур-гия. Това е техническо предизвика-телство, но само така фемтолазерът може да се наложи в катарактната хирургия, където и без това налага един повдигащ доста въпросител-ни финансов модел. Въпреки това аз очаквам още много от тази тех-нология и ние ще разискваме все по-широкото приложение за много години напред” – каза Prof. Alio. Или както Dr. Wevill заяви: „Ние сме на-влезли в нова и вълнуваща ера на офталмохирургия с този прецизен инструмент.”

�

ДАЙДЖЕСТ ОФТАЛМОЛОГИЯ�

№7

Микро/минимално инвазивна глаукомна хирургия„Осмислянето на ограниченията на капковото лечение, както и развити-ето на минимално инвазивните глау-комни техники (MIGS) доведе до това да окуражи хирурзите във въвеждане-то на нови оперативни методи по-ско-ро” – каза Prof. Auffarth през 2012 г. Той сподели своя опит с iStent Trabecular Micro Bypass (Glaukos, Laguna Hills, California, USA), установявайки, че тези ab interno предлагат задоволителен профил на безопасност след единич-но или множествено имплантиране, както и добър контрол на ВОН.

„Този стент отваря ново поле пред глаукомната хирургия, като разширя-ва възможностите при пациентите с откритоъгълна глаукома” – каза той. Това становище със сигурност бе по-твърдено по време на Ophthalmology Futures Forum 2012. „Ако погледнете днес на пазара, има голяма пропаст между консервативно капково лече-ние и оперативно лечение при глауко-ма. Но прозира зараждането на едно междинно пространство, принадле-жащо на MIGS” – каза Mr. Greg Kunst.

До края на миналата година все още имаше въпросителни относно ефек-тивността на MIGS и способността на подобни процедури да адресират спе-цифичните нужди на индивидуалния пациент. „Въпреки това MIGS може да играе важна роля в намаляване то-вара на капковото лечение на много глаукомни пациенти, което означава по-добро качество на живот с по-мал-

ко капки във вид на монотерапия или фиксирана комбинация” – подчерта Prof. Anastasios Konstas.

№6

Малка G витректомияВъвеждането на малката G витректо-мия даде повече гъвкавост на рети-налните хирурзи при третиране на своите пациенти. Както много автори са подчертавали през годините, тази хирургия предоставя значителни пре-димства, като по-малка травма на ко-нюнктивата и склерата, по-малки ин-цизии, по-кратко оперативно време, по-малко постоперативно възпале-ние, по-бързо зрително възстановя-ване и по-добър комфорт за пациен-та. Но има и предизвикателства като по-трудното овладяване на техниката, по-лошата осветеност, по-голямата честота на ендофталмит. Всички те би-ват разрешавани постепенно с разви-тие на технологиите.

Dr. J. Fernando Arevalo et al. като че ли най-точно определиха еволюцията на този тип хирургия: „И двата вида витректомии – и 23 G и 25 G, се усъвър-шенстват във времето, опита на опе-раторите и въвеждането на нови ин-струменти. Хирургичните индикации се разрастват с опита и навлизането на новите технологии. Минимално инва-зивната хирургия има много предим-ства както за пациента, така и за опе-ратора. Скъсеното оперативно време повишава ефективността, намалява компликациите и оперативната трав-ма. Постоперативното възстановяване е по-бързо поради по-слабата възпа-

�


5

ОФТА

ЛМОХИ

РУРГИЯлителна реакция. Технологичните ино-

вации, по-ефикасните витреотоми и по-разнообразните 23G и 25G инстру-менти превърнаха small G vitrectomy в златен стандарт и бъдеще.”

№5

Микроинцизионнакатарактна хирургия„Хирургията на малкия разрез е една техника, която е демонстрирала по-малко проблеми, произтичащи от раз-реза, по-малко хирургично индуци-ран астигматизъм, по-бърза зрителна рехабилитация и в крайна сметка по-добри резултати” – каза Prof. Burkhard Dick през 2012 г. „Тези процедури се характеризират с големина на разре-за по-малка от 2 мм и са станали въз-можни благодарение на новата фако-емулсификационна и IOL технология, както и методи на инсерция.”

Може би една от най-ярките инова-ции на изминалото десетилетие е въ-веждането на фако типчета с намален диаметър на инфузионния маншон (infusion sleeve), което позволи на хирурзите да извършват коаксиално фако през микроинцизия. През 2006 г. бе изтъкнато: „Една такава компа-ния Oertli въведе своя CO-MICS фако тип, чрез който стана възможно да се използва конвенционалната фако тех-нология по абсолютно сходен начин с бимануалната „cool phaco” през раз-рези, вариращи от 1.6 до 1.8 мм.”

Още повече въвеждането на по-до-бри фако машини спомогна за попу-ляризирането на техниката. Dr. Carlos Verges заяви през 2007 г.: „Тази година

определено бяхме свидетели на про-мяна на начина, по който се извършва катарактната хирургия, не само по от-ношение на имплантиране на premium лещи, но и по отношение на фако платформите с по-добър ултразвук и флуидика, които на свой ред дадоха мощен тласък на микрокоаксиалната хирургия.” Също така бе наблюдавано и увеличение на предлаганите IOL, ставащи за имплантиране през суб-2 мм разрези, както бе отбелязано от Dr. Bjorn Johansson през 2011 г.

Според Prof. Dick, който не е сам в тези предсказания, бъдещето на хи-рургията на малкия разрез се намира в синергичната връзка между сама-та техника и фемтосекундния лазер. „... микроинцизионната катарактна хирургия ще спечели и ще бъде в си-нергична връзка с фемтосекундната лазер-асистирана хирургия. Намале-ната нужда от факоемулсификация след фемтосекундно омекотяване на лещата ще улесни приложението на коаксиални и биаксиални факое-мулсификационни техники. С демон-стрираната редукция на фако време и мощност, B-MICS и фемто претрети-ране на лещата имат потенциала да играят ключова роля в еволюцията на катарактните хирургични техники и технологии за по-безопасни, по-бър-зи и добри резултати за пациентите” – каза той.

№4

Корнеален крослинкинг„Благодарение на оригиналната идея и изследвания на Dr. Theo Seiler (IROC,


№7

Микро/минимално инвазивна глаукомна хирургия„Осмислянето на ограниченията на капковото лечение, както и развити-ето на минимално инвазивните глау-комни техники (MIGS) доведе до това да окуражи хирурзите във въвеждане-то на нови оперативни методи по-ско-ро” – каза Prof. Auffarth през 2012 г. Той сподели своя опит с iStent Trabecular Micro Bypass (Glaukos, Laguna Hills, California, USA), установявайки, че тези ab interno предлагат задоволителен профил на безопасност след единич-но или множествено имплантиране, както и добър контрол на ВОН.

„Този стент отваря ново поле пред глаукомната хирургия, като разширя-ва възможностите при пациентите с откритоъгълна глаукома” – каза той. Това становище със сигурност бе по-твърдено по време на Ophthalmology Futures Forum 2012. „Ако погледнете днес на пазара, има голяма пропаст между консервативно капково лече-ние и оперативно лечение при глауко-ма. Но прозира зараждането на едно междинно пространство, принадле-жащо на MIGS” – каза Mr. Greg Kunst.

До края на миналата година все още имаше въпросителни относно ефек-тивността на MIGS и способността на подобни процедури да адресират спе-цифичните нужди на индивидуалния пациент. „Въпреки това MIGS може да играе важна роля в намаляване то-вара на капковото лечение на много глаукомни пациенти, което означава по-добро качество на живот с по-мал-

ко капки във вид на монотерапия или фиксирана комбинация” – подчерта Prof. Anastasios Konstas.

№6

Малка G витректомияВъвеждането на малката G витректо-мия даде повече гъвкавост на рети-налните хирурзи при третиране на своите пациенти. Както много автори са подчертавали през годините, тази хирургия предоставя значителни пре-димства, като по-малка травма на ко-нюнктивата и склерата, по-малки ин-цизии, по-кратко оперативно време, по-малко постоперативно възпале-ние, по-бързо зрително възстановя-ване и по-добър комфорт за пациен-та. Но има и предизвикателства като по-трудното овладяване на техниката, по-лошата осветеност, по-голямата честота на ендофталмит. Всички те би-ват разрешавани постепенно с разви-тие на технологиите.

Dr. J. Fernando Arevalo et al. като че ли най-точно определиха еволюцията на този тип хирургия: „И двата вида витректомии – и 23 G и 25 G, се усъвър-шенстват във времето, опита на опе-раторите и въвеждането на нови ин-струменти. Хирургичните индикации се разрастват с опита и навлизането на новите технологии. Минимално инва-зивната хирургия има много предим-ства както за пациента, така и за опе-ратора. Скъсеното оперативно време повишава ефективността, намалява компликациите и оперативната трав-ма. Постоперативното възстановяване е по-бързо поради по-слабата възпа-

�


Zurich, Switzerland) комбинираното действие на рибофлавин и УВА ира-диация за заякчаване на роговична-та тъкан бързо набира популярност” – каза Dr. Roberto Pinelli още през 2006 г. По онова време Dr. Pinelli обсъждал своя опит от лечението на 20 очи с кератоконус, установявайки, че лече-нието успяло да спре прогресията на заболяването при 100% от очите.

Придвижвайки се шест години на-пред, Dr. A. John Kanellopoulos описа как техниката е приложима и при ке-ратит, което наскоро вече е потвърде-но от системен обзор и метаанализ на публикувани случаи от Prof. Alio et al.

Така че Dr. Pinelli e имал достатъчно основания да твърди, че методът на-бира скорост, както и че значително ще подобри парадигмата на лечение при кератоконус и с още много неща, които могат да се предложат при ре-дица инфекциозни състояния на ро-говицата.

№ 3

IOL напредъкТова може би е най-обширната област на иновации. В началото интраоку-ларните лещи бяха просто замяна на помътнялата естествена леща. По-степенно те започнаха да предлагат повече и повече, като намалиха за-висимостта от очила при гледане на всички разстояния.

Още през 2006 г. Dr. Erik Mertens дис-кутира лещите, които имплантира, и как той смята, че най-значимото по-стижение на годината е разработване на лещи за малък разрез. На следва-

щата тема лещите отново бяха най-го-рещата тема с мултифокалните, огла-вяващи класацията.

Развитието на IOL продължи през го-дините – появиха се такива, блокира-щи синята светлина, акомодативни, коригиращи се от светлината (light adjustable) и т.н. Prof. Alio обясни: „IOL технологията непрекъснато се разви-ва.” Dr. Mertens сподели своя положи-телен опит с нови трифокални лещи (FineVision, PhysIOL, Liege, Belgium). Ентусиазмът около тези лещи продъл-жи и през изминалата година, когато Prof. Alio заяви, че най-доброто му постижение през годината е да при-ключи с проучванията с тези модерни лещи. „Тези лещи са несъмнено нова генерация мултифокални лещи, кои-то са много по-близо до естественото състояние, защото предизвикват ми-нимално намаление на контрастната чувствителност и те наистина могат да предоставят зрение на всички разсто-яния с минимално странични ефекти. Трифокалните лещи ще останат ва-жно постижение в областта на IOL тех-нологиите, както и акомодативните” – каза той.

№2

Anti- VEGF терапияОткриването на anti-VEGF наистина предизвика смяна на парадигмата при лечението на заболяванията на макулата. В началото бе предложен като комбинирана терапия заедно с фотодинамичната терапия – сега аген-тът е лицензиран за множество забо-лявания. Anti-VEGF промени начина,

�0


�

ОФТА

ЛМОХИ

РУРГИЯпо който ретиналните специалисти

мислят, планират и работят. Пациен-ти, които бяха предварително обре-чени на слепота в резултат на МДСВ, диабетен оток в макулата, венозна оклузия или миопична хориоидална неоваскуларизация, сега са лечими, а в някои случаи дори значително по-добряват зрението си вследствие на лечението.

Както може и да се очаква, има ог-ромен брой публикации по темата през годините, немалко от които са в Ophthalmology Europe. Още през 2006 г. един годишен обзор подчерта зна-чението на появяващите се терапии. Преди няколко години човек не би могъл да предвиди, че скоро рети-нолозите ще се чудят от многото па-циенти с МДСВ, които могат да бъдат лекувани, и че ще могат да избират кое средство е най-подходящо за все-ки индивидуално. Но ето, че времето настъпи и тази година отбелязва ог-ромна промяна при третирането на пациентите с влажна форма на МДСВ.

„През 2007 година бе одобрен препа-ратът на Novartis Licentis (ranibizumab), който факт отбеляза „огромен повра-тен момент в борбата на специалисти-те с МДСВ”. Заедно с тези препарати обаче дойде и необходимостта от менажиране на практиките поради оформящия се значително по-голям брой пациенти. Направени бяха про-мени за подобряване на ефективност-та, но месечните инжекции се оказаха тежко бреме. Още повече към всичко това се прибавиха и публикации, де-монстриращи различна податливост към лечението.

Така през 2012 година бе предприето изследване към индивидуализиран подход, за да се ограничи както недос-татъчното, така и свръхлечението при пациентите. „Ние трябва да нагласим лечението спрямо характеристиките на отделния пациент. Само така ще можем да оптимизираме резултатите по отношение на зрителната остро-та” – каза Prof. Francesko Bandelo. Този подход се превърна в предпочитан от специалистите. Dr. Roberto Gallego-Pinazo спомена в предишния брой: „Фиксираната доза винаги може да доведе до хипо- или хиперлечение заедно със съпътстващите нежелани последици и от двата варианта... Ето защо индивидуализираният поход е основно предпочитаният подход при третиране на пациентите.”

Aflibercept (Eylea, Bayer HealthCare) е последният, най-нов препарат, който се присъедини към anti-VEGF рево-люцията. Това бе вълнуващ факт за Prof. Enar Stefansson в края на мина-лата година. „Може би най-големите очаквания за тази година са свързани с aflibercept, който позволява значи-телно разреждане и намаляване броя на интравитреалните инжекции при ексудативна МДСВ. Окуражен съм от възможностите с тази нова терапия и очаквам за в бъдеще повече опции за комбинирано лечение при заболява-ния на макулата.”

Напредъкът с тези лечения не свърш-ва само с влажната МДСВ – с разширя-ването на индикациите със сигурност тепърва ще има да чуваме много за тези средства през следващите годи-ни.

��


№1

Spectral-domain optical coherence tomographyOCT бе въведена от Huang et al. през ранните 90-те и се утвърди като ос-новно диагностично средство в об-ластта на образната диагностика на окото. „Клиничното приложение на OCT претърпя бурно развитие, особе-но с появата на SD-OCT” – подчерта Dr. Sebastian Wolf през 2011 г.

„SD-OCT ни помага да направим „оп-тична биопсия” – образът на ретинал-ните структури е с резолюция почти сходна с тази на хистопатологията. По мое мнение SD-OCT ще се превърне в най-важното средство при диагности-ка и подход при пациенти със съдови и дегенеративни заболявания на ре-тината.”

Тази технология не само промени диагностичните възможности на ре-тиналните специалисти. Както Dr. Giacomo Savini et al. казаха през 2012 г.: „В сравнение с TD-OCT едно от го-лемите преимущества на SD-OCT е свързано с RNFL thickness deviation map (карта на девиацията на дебели-ната на слоя на ретиналните нервни влакна), което представлява допъл-нителна пространствена и морфоло-гична информация за увреждането на този слой и подобрява сензитив-ността за детекция на глаукомата. Последното поколение SD-OCT има специален софтуер за оценка на гла-укомната прогресия.”

Миналата година Dr. Wolf ъпдейтва Ophthalmology Times Europe относ-

но многоцветната безмидриатична образна диагностика.” Последната новост в областта на образната диаг-ностика е добавката за многоцветна образна диагностика към OCT камера-та..., което позволява едновременно сканиране на три селективни цветни лазера: инфрачервен, зелен и син. Това са големи възможности и тази ди-агностика ще продължи да се разши-рява и да обогатява познанията, които натрупахме след появата на OCT.”

Ophthalmology Times Europe извървя дълъг път от появата на първия брой. Не само по отношение на дизайна, но също и по отношение големия брой читатели, както и нашия опит да раз-пространяваме достиженията на тех-нологиите сред различните субспеци-алности в офталмологията.

Надявяме се, че с удоволствие четете всеки брой досега и се надяваме да е така занапред, независимо дали това ще бъде на хартия, или онлайн през нашия уебсайт, дигитално издание или мобилно приложение.

Да цитирам моята предшественичка от първия брой Fedra Pavlou: „Считай-те Ophthalmology Times Europe като ваша собствена публикация, като средство, чрез което да разпръсне-те вашите знания и клиничен опит с по-широката европейска общност, защото без вас няма списание.” Едно изречение, което все още смятам е напълно вярно.

Благодаря за продължаващата под-крепа и приятно четене за много го-дини напред!

��


�

ОФТА

ЛМОХИ

РУРГИЯ

Катаракта: дали да се оперира второто око едновременно

Дебатът за целесъобразността да се оперира и второто око заедно с първото при възрастни пациенти ще е от полза на офталмохирурзите да защитят по-добре интересите на

своите пациенти, според Jean-Jacques Saragoussi, MD.

„Много от рандомизираните проучвания на тази тема не са си поставяли за цел да погледнат от гледна точка на операцията на второто око в един етап. Имаме нужда от повече категорични данни, за да може да се защити интересът на пациентите” – каза Dr. Saragoussi на годишната среща на French Implant and Refractive Surgery Association (SAFIR), Paris, France.

Трудният икономически климат отново изведе въпроса за опе-рацията на двете очи за катаракта в един етап (билатерално) на дневен ред.

„Свидетели сме на повишен натиск върху здравните структу-ри, непрекъснато орязване на бюджетите. Застрахователните компании преначертават приоритетите с нови ограничения и отстраняване от покритията.” Тези приоритети ще се въвеждат на базата на доказаната вече ефикасност на лечението в син-хрон с данните от научно аргументираната медицина (evidence based medicine) под формата на публикации в научната лите-ратура, определяни като „слаби”, „приемливи” и „убедителни” според степента на представяните доказателства” – изтъкна Dr. Saragoussi.

За да се определи целесъобразността от билатералната ката-рактна хирургия при възрастни пациенти, трябва да се отговори на следните четири въпроса. Ще бъде ли подобрено зрението на пациента? Ще се подобри ли качеството на живот на пациента? Колко ще струва всичко това на здравните институции? Защо и кога е необходимо да се предприеме билатерална интервенция при възрастните пациенти?

По отношение на зрението има достатъчно данни, че операцията на второто око допринася за подобрен стереопсис, контрастна чувствителност и периферно зрение, според Dr. Saragoussi.

Eurotimes, September 2014, Vol. 19, Issue 9, стр. 9

��


По отношение качеството на живот тези изследвания, които използват су-бективни въпросници, установили, че резултатите не били така категорично позитивни както след операция на първото око. „Това зависи от зрител-ната острота, постигната от първото око, както и от предоперативната зри-телна острота на второто око” – каза Dr. Saragoussi.

Прилагайки анализ на базата цена – полза (cost – utility analysis) анализ, едно проучване на Brown et al., че билатералната хирургия постига 2.8 години с подобрено качество на жи-вот (quality adjusted life years-QALY) срещу 1.6 QALY при унилатералната хирургия.

По отношение като цена за здрав-ната система Brown et al. показали, че цената на операция за катаракта се е свила с приблизително 34.2% за периода 2000–2012 г., като в същото време броят на операциите се пови-шил шесткратно през последните 20 години. Същото проучване подчерта-ва, че цената на катарактата, уни- или билатерална, е финансово изгодна и оправдана в дългосрочен план.

Обобщавайки, Dr. Sargoussi каза, че има очевидна необходимост за до-пълнителни проучвания, занимаващи се с тази важна процедура.

Jean-Jacques Saragoussi: [email protected]

„На този етап трабекулектомията е все още най-добрият начин да се постигне трайно понижение на ВОН, за разлика от непер-форативните техники” – заяви Dr. Ronald Gross (WVU Eye Institute, Morgantown, West Virginia, USA) на петата среща на Controversies in Ophthalmology в Lisabon, Portugal.

По време на своята презентация Dr. Gross обсъди „антинеперфо-ративната позиция” в контекста на това, че тези процедури напо-следък отбелязват отлив.

„Нашата мисия е да се грижим за нашите глаукомни пациенти, като за кандидатите за хирургия трябва да се осигури съществе-но понижение на ВОН и да им се даде възможност да поддържат своето ниво на зрение. Така че въпросът тук е да се пенетрира или да не се пенетрира?”

Глаукомна хирургия – да се пенетрира или не?

Оphthalmology Times Europe, September 2014, Vol. 10, No 7

��


11

ОФТА

ЛМОХИ

РУРГИЯПрез последните няколко години се

появиха два много хубави анализа, които обхванаха всички налични дан-ни и които да могат да ни дадат отго-вор на този въпрос.

Първата статия, спомената от Dr. Gross, e публикувана миналата година в JAMA Ophthalmology. В този систе-матичен обзор и метаанализ Dr. Eliana Rulli et al. претърсили база данните на MEDLINE и EMBASE за подходящи про-учвания. Такива били подбирани само ако сравнявали две или повече опе-ративни техники (една от които тряб-ва да е трабекулектомия). От всичките 210 статии само 18 изпълнили крите-риите.

„Това, което се видя, е, че във всяка статия освен една неперфоративни-те техники не са се справили добре по отношение понижаването на ВОН. Очевидно различни статии предста-вят нещата по различен начин, но като цяло едно е ясно, а то е, че налягането най-много и най-трайно се понижава от трабекулектомия. Така че, ако ва-шата работа е да понижавате наляга-нето на окото, засега няма по-добър начин от трабекулектомията” – каза Dr. Gross.

Тук обаче идват други неща в съобра-жение, като по-големия риск от ком-пликации при трабекулектомията.

„Ние можем избирателно да вземем данни, които са значително по-лоши, но мисля, че всички ще се съгласим, че почти всички усложнения се сре-щат по-често при трабекулектомията. От това проучване става ясно, че тра-бекулектомията е най-ефективна за значително и стабилно понижаване

на ВОН, но и с доста по-голяма веро-ятност от усложнения в сравнение с неперфоративните антиглаукомни техники. Така че изборът е ваш къде искате да се намирате в картината – базирайки се на преценката за въз-можните плюсове от адекватно сни-жение на ВОН спрямо минусите от възможните рискове” – обобщи Dr. Gross.

Вторият анализ, който по същество е една Cochrane колаборация, обхва-нал огромен брой статии – 1800. От тях само пет били включени в анали-за. Сравнени били трабекулектомията с вискоканалостомията и с дълбоката склеректомия.

„Демонстрирана била по-малка раз-лика в редукцията на ВОН с дълбо-ка склеректомия – т.е. тя била почти толкова добра колкото и трабеку-лектомията. За отбелязване е обаче, че функциониращата и успешна дъл-бока склеректомия в повечето слу-чаи има блеб, или пак става дума за филтрираща процедура. В това про-учване вискоканалостомията се ока-зала по-неефективна” – продължи Dr. Gross.

И отново, когато били изследвани страничните ефекти, пациентите с трабекулектомия били подложени на по-голям риск от развитие на катарак-та.

„Трудностите при извършване на не-перфоративните техники също били отбелязани. Те са технически трудно изпълними и предизвикателни, овла-дяването им е мъчителен и бавен процес. Това може би има значение за данните, защото трудно се отдават

��

ДАЙДЖЕСТОФТАЛМОЛОГИЯ12

в ръцете на някои от извършващите ги хирурзи. Така или иначе хирургът трябва да е наясно, че с неперфора-тивните техники е по-малко вероятно да се постигне задоволителен кон-трол на налягането. Но при някои слу-чаи това може би е за предпочитане, особено ако е желателен минимален риск от интра- и постоперативни ус-ложнения.”

Накратко, спирайки се върху някои минимално инвазивни антиглау-комни операции (MIGS), като iStent, trabectome – Dr. Gross отбеляза, че като ефективност спрямо трабеку-лектомията и те спадат към гореспо-менатата група на неперфоративни техники.

„Що се отнася само до trabectome техниката, то резултатите са прибли-зително сравними с трабекулекто-мията. Ако става сравнение между trabectome + phaco и trabeculectomy + phaco, то последната дава много по-добър резултат. С iStent нещата изглеждат по подобен начин. По-от-ношение на средното ВОН почти няма разлика. Имало малко по-голям брой пациенти с iStent и ВОН под 21 мм Hg и без медикации. Но това било така и при 50% от хората, които нямали iStent.”

Истинската разлика в проучването до-шла от пациентите, които имали нужда от капки след операцията – 35% след

самостоятелна операция за катаракта в сравнение с 15% при комбинирана-та iStent + phaco.

„Така че имаме някакво преимущест-во, но то пак не е толкова голямо кол-кото би ни се искало. Но все пак става дума за много безопасна хирургия с профил, сравним с този на катаракт-ната хирургия” – каза Dr. Gross.

„Когато погледна в резултатите, ми-сля, че изводите се налагат от само себе си. Трабекулектомията е катего-ричният метод на избор за адекватно, дълготрайно и стабилно снижение на ВОН. Всичко останало е на заден план. Между самите неперфоративни тех-ники има различия и вариации по от-ношение на ефективност, усложнения и пр. Така или иначе заветната цел от една-единствена операция с макси-мална ефективност по отношение на налягането и с максимално безопасен профил не е постигната. На този етап трябва да избираме процедурата, ко-ято е нужна за всеки пациент индиви-дуално. Като цяло неперфоративните операции и MIGS са за предпочитане в по-ранните етапи на заболяването, докато трабекулектомията може би е за предпочитане при по-напред-налите и тежки стадии” – заключи Dr. Gross.

Dr. Ronald Gross-consultant for Alcon and Allergan. E- mail: [email protected]

�0


13

ОФТА

ЛМОХИ

РУРГИЯ

Специалист твърди, че таргетното налягане трябва да покрива диапазон, а да не е фиксирана абсолютна стой-ност.

Постигането и поддържането на таргетно ВОН е от ключово зна-чение при повлияване на глаукомата. Таргетното ВОН също така има директно и индиректно въздействие върху разходите по ле-чението.

Таргетното ВОН се дефинира, като това ограничава до минимум прогресията на глаукомата. В протоколите на European Glaucoma Society (EGS) то също така се определя като „най-високото наля-гане, което е съвместимо с прогресия на заболяването, доста-тъчно бавна за поддържане на подходяща зрителна функция и съответно качество на живот.”

„Целта, с други думи, е да се редуцира загубата на ганглийни клетки до нормалната, възрастово обусловена, която е около 0.4% на година. При глаукома тя е 1.4% на година и искаме да я сведем до тази на нормалното око” – каза Frances Meier-Gibbons, MD, за интервю на OSN.

Според нея таргетното налягане не трябва да бъде просто някак-ва цифра, а диапазон – например между 12 ммНg и 15 ммНg. EGS също споменава, че няма универсално таргетно ВОН и всеки слу-чай изисква индивидуален подход.

„Първо трябва да се определи стадият на заболяването. Кол-кото е по-напреднала глаукомата, толкова по-ниско трябва да е таргетното налягане. Възрастта също играе важна роля и по-младите пациенти с по-голяма вероятна продължителност на живота изискват по-ниско прицелно налягане. От друга страна, глаукомата при по-възрастните, особено псевдоексфолиатив-ната, може отведнъж да прогресира бързо, което налага пос-тигането на ниско таргетно ВОН. Фактори като раса, фамилност, дебелина на роговицата, състояние на сърдечносъдовата сис-тема също така трябва да се вземат под внимание” – продължи

Таргетното ВОН – основният параметър при повлияване на глаукомата, снижение на разходите

OSN Europe Edition, November/December 2014/ Healio.com/Ophthalmology

��


Meier-Gibbons, OSN Europe Edition Board Member.

Няма номограма, която да помага на специалистите при вземане на тяхно-то решение. Определя се цялостното състояние на пациента, установява се таргетното налягане, назначава се лечение и пациентът се мониторира. Ако прогресията продължава, таргет-ното ВОН трябва да се снижи. Въвеж-дането на допустим диапазон, вместо една фиксирана стойност, има и ва-жно медико-легално значение.

„Таргетното ВОН е непрекъснато из-меняща се променлива. Абсолютна стойност, която не е постигната, може да ви направи уязвими при евентуа-лен съдебен процес” – подчерта тя.

Поддържането на таргетно налягане в определен диапазон позволява зна-чително снижение на разходите спо-ред Meier-Gibbons.

„Ако глаукомата е стабилна и не прог-ресира, то и разходите са стабилни, защото са необходими по-малко пре-гледи, по-малко лекарства и не се налага промяна на лечението. Про-учвания показват, че най-ефективно по отношение на разходите е, когато таргетното налягане се постигне рано в хода на лечението” – каза тя.

Има относително малко финансово-икономически изследвания върху глаукомата, още по-малко такива, ко-ито изследват индиректните разходи.

„Въпросът за глаукомата и нейното финансово отражение върху обще-ството е една много слабо проучвана

тема. Ето защо не е чудно защо през 2007 г. едно изследване във Финлан-дия посочи, че 80% от лекарите не по-знават механизмите на медико-иконо-миката. И въпреки всичко разходите се увеличават в световен мащаб и са нужни повече проучвания. Още пове-че че повечето подобни изследвания вземат под внимание само директ-ните разходи, които са само върхът на айсберга. Много малко се обръща внимание на косвените разходи, на-пример тези, свързани със загубата на зрение и последващата загуба на независимост, нуждата от обгрижва-не. Индиректните разходи са поне два пъти повече от директните разходи по лечението” – според Meiers-Gibbons.

Compliance е друг също така ключов фактор, имащ отношение към таргет-ното ВОН. Само добрият complianceпозволява стабилни резултати по от-ношение снижението на ВОН, както и овладяване на разходите. Както се из-тъква в EGS, никое лекарство не може да действа, освен ако не се прилага, и пациентите обикновено се влошават, защото не си вземат лекарствата ре-довно.

„Подобряването на compliance е при-оритет. На пациентите трябва да е разяснено колко е важно редовното и акуратно поставяне на капките, както и ние, лекарите, трябва да сме наясно за въздействието на compliance върху разходите за глаукома” – каза в заклю-чение Meier-Gibbons.

Frances Meier-Gibbons, MD: [email protected]

��


15

ОФТА

ЛМОХИ

РУРГИЯ

Пациенти на стандартни съдоразширяващи и антихипер-тензивни медикаменти са може би с повишен риск от раз-витие на заболяване на макулата, според последни данни

на Beaver Dam Eye Study – едно дългосрочно проучване на въз-растово обусловени очни заболявания като катаракта, макулна дегенерация и диабетна ретинопатия.

Последните резултати, излезли в сп. Ophthalmology (в печат), сочат, че употребата на вазодилататорни антихипертензивни медикаменти, включително hydralazine (Apresoline) и minoxidil (Loniten), е свързана със 72% повишаване на риска за развитие на ранна форма на МДСВ. Оралният нитроглицерин също бил асоцииран с развитието на ранна МДСВ.

Около 19% от участниците, получаващи вазодилататори, разви-ли симптоми на МДСВ срещу само 8% при тези, които не полу-чавали. Разликата била статистически значима, когато се вземат предвид възраст, пол и други фактори.

Още повече че проучването установило, че пациенти с много по-често предписвани перорални бета-блокери са също с повишен риск. Половината от единия процент от пациенти, не получава-щи орални бета-блокери, демонстрирали признаци на МДСВ, в сравнение с 1.2% при тези, взимащи бета-блокери. Не била уста-новена статистически значима асоциация между вазодилататори и антихипертензивни лекарства с напреднала МДСВ, географска атрофия или прогресия на МДСВ.

Изследователите предупредили, че настоящото проучване не разграничава ефекти на самите медикаменти и състоянията, по-ради които участниците приемат тези лекарства. Още повече го-респоменатите асоциации биха могли да се дължат на неподхо-дящо групиране на различните фактори, имащи отношение към развитието на МДСВ, или, казано по-просто, това да се дължи на базата на случайност.

„Дори да изглеждат доста убедителни, тези данни трябва да се тестват първо в клинични условия, преди да се предприеме

МДСВ и антихипертензивни лекарства

Eurotimes, September 2014, Vol. 19, Issue 9, стр. 36

��


промяна на терапевтичния режим на пациентите. Необходими са по-за-дълбочени изследвания, за да се оп-ределят причините за този повишен риск” – каза Ronald Klein MD, MPH, professor of ophthalmology, University of Wisconsin и водещ изследовател на проучването.

Учените изтъкват, че всъщност те не знаят причините за тази асоциа-ция между вазодилататори и MДСВ. Интересно е, че в миналото именно вазодилататори били давани за лече-ние на МДСВ. По едно време се пред-полагало, че вазоконстрикцията на ретиналните и хориоидните съдове имала отношение за патогенезата на МДСВ. Едновременно с това някои не предписвали вазодилататори при ек-судативна МДСВ, защото се смятало, че се повишава рискът от хеморагии. Изследователите подчертават, че асо-циацията между коронарни вазоди-лататори и ранна МДСВ може да бъде по-скоро в резултат на наслагване на индикациите. Това ще рече, че проме-ните не се дължат от самото действие на лекарствата, а произтичат от състо-янието, заради което са предписани. Те обаче отбелязват, че асоциацията остава манифестна дори след изключ-ване на пациентите, прекарали ми-окарден инфаркт, факт, който говори в полза на обратното.

Освен за лечението на високо кръвно налягане вазодилататорите се използ-ват и при лечение на angina pectoris. Напоследък те са широко използвани и при проблеми с ерекцията. Тези със-тояния са често срещани при пациен-тите с повишен риск за МДСВ.

Hydralazine понастоящем не се из-ползва като първо средство на избор за хипертензия. Влиза в съображение при по-тежки, резистентни форми на артериална хипертония, и то в ком-бинация с бета-блокери и диуретици. Hydralazine възбужда барорецептор-ния рефлекс, който може да ускори сърдечната дейност и сърдечния де-бит. Това на свой ред може да причи-ни angina pectoris и дори миокарден инфаркт.

Minoxidil е друг вазодилататор, който се прилага в случай, че пациентите не откликнат на стандартното лечение с диуретици и други антихипертензи-ви. То може би е най-добре известно с ефекта си върху растежа на коса-та. Налично е и в топикална форма за лечение на плешивост. Тези нови открития са най-новият принос на проучването Beaver Dam към разби-рането ни за възрастово обусловени състояния като катаракта, МДСВ. Про-веждано под надзора на US National Eye Institute, проучването досега е произвело над 300 публикации на тема честота и разпространение на зрителна загуба, катаракта и заболя-вания на макулата. Проучването също така демонстрира най-вече безспор-ната връзка между тютюнопушене и споменатите заболявания. Показана бе и връзката между друзите и про-гресията към напредналите форми на МДСВ. Това на свой ред помага на из-следователите да провеждат клинич-ни проучвания в тази област.

Друга наскорошна публикация от Beaver Dam Eye Study Group, също в сп. Ophthalmology, разглежда начина

��


17

КОН

ТАКТ

НИ

ЛЕЩ

Ина живот и ефекта му върху зрението през 20-годишен период на наблю-дение. Потвърдена бе отрицателна-та роля на тютюнопушенето. Хора, интензивно консумиращи алкохол, също се оказали с повишен риск за нарушение на зрението в сравнение

с умерените консуматори. Тези със за-стоял начин на живот демонстрирали по-висок риск от тези с активно еже-дневие.

Ronald Klein: [email protected]

КОНТАКТНИ ЛЕЩИ

Продажбите на контактни лещи са скочили с 5%, сочат ско-рошни данни. Публикувани от компанията за маркетинго-во проучване GfK, данните сравняват второто тримесечие

на 2014 година със съответния период през 2013-та и отчитат на-растване с 5.4%. Според Stephan Lamouroux, GfK head optics:

„Очилата остават най-предпочитаното средство за корекция на зрението, рамките за очила отбелязват най-значително похарче-ните средства. Това, което обаче впечатлява, е, че делът на кон-тактните лещи чувствително нараства.”

Като цяло GfK отбелязва „година на стабилни” продажби (само 0.1% понижение) в оптичния сектор, който включва диоптрични очила, слънчеви очила, контактни лещи и сателитните продукти. За отбелязване е, че рамките за очила бележат 3.4% спад в срав-нение с предходната година. Слънчевите очила са се увеличили със 7.6%, сателитните продукти за контактни лещи (разтвори, капки и пр.) – с 0.3%. Компанията твърди, че когато продажбите се разбият по групи, се забелязва тенденция за стабилен възход на контактните лещи.

„Нарастването както на броя на пациентите, търсещи решение в контактните лещи, както и нарастващият им дял като приход за оптиците, подчертава колко е важно практиките да развиват това направление и да задоволят нарастващото търсене от стра-на на пациентите” – се подчертава в изявление на GfK.

Продажбите на контактни лещи нарастват, сочат данните

www.optometry.co.uk, 05/09/14Emily McCormick

��


През второто тримесечие на 2013 го-дина за всеки £10, изхарчени за очила, се падали £5.50 за лещи. Последната цифра е нараснала на £6 за съответ-ния период през 2014 г.

Клинично значение на овлажняемостта на контактните лещиВъпреки напредъка в областта на кон-тактните лещи (материали, дизайн, разтвори) дискомфортът, особено този в края на деня, както и сухотата са сред основните причини за прекра-тяване на носенето. Въпреки вложе-ните много усилия в разработването на ефективни мултифокални контакт-ни лещи, лещи, забавящи миопична-та прогресия, терапевтични такива, най-важният момент за увеличаване броя на носещите остава постигането на контактна леща, максимално напо-добяваща роговичната повърхност, с оптимален комфорт в края на деня, така че броят на отказалите се да се редуцира максимално.

Повечето меки лещи са напълно хид-ратирани и удобни в самото начало. Ние обаче знаем, че при много хора комфортът намалява и сухотата се засилва с напредване на деня. Ха-рактеристиките на конвенционал-ните хидрогелни, както и на силикон хидрогелните лещи също търпят про-мени. Така че предизвикателството за полимерните химици, инженери, как-то и на всички ангажирани в произ-водството и пласирането на контакт-ни лещи е да се съхрани максимално хидратираността и биосъвместимост-та им. Някои производители твърдят,

че са постигнали успех, както това ще стане ясно по-нататък в тази статия. Но преди това е уместно да се хвър-ли светлина върху някои физико-ме-ханични характеристики на повърх-ността на лещите и взаимодействието им с околните тъкани.

Трибология (Tribology)

Трибологията е дял от инженерната механика, занимаваща се с триене, лубрикация и износването на матери-алите (не точно в смисъла на носене на контактни лещи). По-точно тази на-ука може да се определи като наука за взаимодействието и взаимоотноше-нието на повърхностите. Subarraman и Jones са описали как триенето и лу-брикацията могат да бъдат измерени.

Триене

Триенето може да бъде определе-но като „съпротивлението, което се получава при движението на две до-пиращи се повърхности една спря-мо друга”. Коефициентът на триене (coefficient of friction-COF) е количест-вена величина, която определя съот-ношението между силата на триенето на две повърхности и силата, която ги притиска една към друга. Стойността на тази величина се определя до го-ляма степен от материалите. Два на-гледни примера са: лед върху метал с нисък COF, докато гума върху асфалт ще има висок COF. Има няколко вида триене/лубрикация в контекста на контактните лещи. Хидродинамична-та лубрикация е тази, при която течен филм изцяло разделя две твърди по-върхности. Граничната лубрикация е тази, при която двете повърхности

��


19

КОН

ТАКТ

НИ

ЛЕЩ

Иимат директен контакт. Два контрас-тиращи примера от контактните лещи са: скоростното движение на клепача при мигане върху поставената и ов-лажнена хидрогелна леща – хидроди-намична лубрикация с относително нисък COF. Но ако слъзният филм е напълно дехидриран или клепачните екскурзии са много бавни, то COF ще бъде значително по-висок – гранична лубрикация.

Лубрикация

На лубрикацията може да се погледне като реципрочно понятие на фрикци-ята. Или когато триенето е малко, ов-лажняването е голямо. Повърхността на една контактна хидрогелна леща в дехидрирано състояние не е особено мека. Но ако се добави течна среда, дори такава с ниска вискозност, или накисването на лещата в разтвор ще подобри лубрикацията и ще намали фрикцията, когато клепачът премине през повърхността на лещата. Спо-собността на повърхността да задър-жа влагата има отношение към явле-нието лубрикация.

„Омокряемост” (Wettability)

Този термин е по-широко навлязъл в контактологията и се използва да определи адхерентността на течност към повърхността на лещата. Намок-ряемостта може да бъде in vitro (или ex vivo) маркер на контактния ъгъл (contact angle-CA) или in vivo клини-чен показател за времето на слъзен разпад (pre-lens tear break up time – TBUT). Въпреки че това са често ци-тирани величини, има други фактори, които по-добре корелират с комфор-

та на контактните лещи. Maldonado-Codina и Efron изказали становището, че in-vivo взаимодействието на сълзи-те и лещената повърхност не може да бъде предсказано с измерване на СА. Хистерезисът (разликата между дина-мично променящите се СА) е по-добър параметър за определяне на лабора-торната омокряемост (wettability) на лещите. Tighe e показал, че хистере-зис стойностите на неимпрегнирани-те силикон хидрогелни лещи, появи-ли се през последните години, са се понижили поради чувствително по-високото водно съдържание.

Клинични измерения на високия COFЧестно е да се каже, че с напредъ-ка в науката за контактните лещи се отстраниха и намалиха значителна част от нежеланите ефекти, свърза-ни с тяхното носене. Много от тези ефекти произтичаха от акумулиране на протеини и други отпадни про-дукти, които на свой ред отключва-ха автоимунни реакции, механични дразнения на тарзалната конюнктива и причиняваха значителен диском-форт. Намалената лубрикация и по-вишената фрикция, като резултат от контаминацията на лещената повърх-ност, бе в основата на тези патологич-ни състояния на очната повърхност. С продължаващия напредък на техно-логиите в контактологията е важно да се измерва триенето не само на прес-ните нови лещи, но и да се установи как тази фрикция се променя в хода на носенето и акумулирането на раз-лични депозити.

��


Едно от най-драматичните усложне-ния, което онагледява гореспомена-тите механизми, е гигантският папи-ларен конюнктивит (GPC), или както днес по-често се назовава папиларен конюнктивит, обусловен от контактни лещи (CLPC). GPC за пръв път е съоб-щен от Thomas Spring през 1974 г. като възпалителна реакция на палпебрал-ната конюнктива, по-често наблю-даваща се на горния клепач. Големи „гигантски” папили, клепачна хипере-мия, мукозна секреция са характерни за състоянието. Симптомите включ-ват сърбеж, дразнене, флуктуиращо зрение – все неща, които довеждат до прекратяване носенето на лещи. Не беше рядко да се установят екскурзии от 4-5 мм при мигане поради липса на лубрикация между лещата и кле-пачните повърхности. Със сегашните лещи и навика за навременна под-мяна тези явления се срещат много рядко. През 2002 г. Korb et al. описали lid-wiper epitheliopathy (LWE) – епите-лиопатия тип „клепач-чистачка (има се предвид ефектът на автомобилната чистачка по предното стъкло – бел. pед.)”. Тя се проявява със зона от за-сегната конюнктива на горния клепач, която забърсва очната повърхност при мигателните движения на клепа-ча. Състоянието се диагностицира при оцветяване с флуоресцеин, бенгалско розово или лизамин зелено. Авторите установили, че при тези пациенти с оплаквания от сухота се наблюдавало значително по-голям процент оцветя-ване тип LWE в сравнение с асимптом-но носещите контактни лещи.

Pult et al. описали lid parallel conjunctival folds (LIPCOF), които са

субклинични гънки на булбовата ко-нюнктива над и успоредно на долния клепачен ръб.

Изглежда, че и това състояние пре-обладава сред хората със симптоми, но също може да се установи и при такива със сухо око и не носещи кон-тактни лещи. Предполагаемата ети-ология и на LWE, и на LIPCOF е меха-нична. В случаите на LWE тарзалната конюнктива е подложена на засилено фрикционно въздействие и намалена лубрикация на повърхността на леща-та с последващо травмиране на епи-телните клетки. Всичко това може да бъде агравирано от липсата на овлаж-няване от страна на сълзите.

Усилия за повишаване на лубрикацията

Опитите за подобряване на „намок-ряемостта” на лещите както и спо-собността им да поддържат овлаж-неността са постигнали значителен успех. Примери за инкорпориране на овлажняващи агенти в структурата на лещите са polyvinyl alcohol (PVA), polyvinylpyrrolidine (PVP), hyaluronic acid. Тези субстанции са използвани в изкуствените сълзи и капките за овлажняване на контактни лещи. PVP действа като хидрофилен слой, който пази хидрофобните свойства на сили-конхидрогелните лещи.

Последното достижение на ежеднев-ните еднократни силиконхидрогели е технология, наречена water gradient lens с 33% водно съдържание в сър-цевината и 80% на повърхността.

Колоидно-гелни слоеве, минимално крослинкирани (5-6 микрона дебели-

��


21

КОН

ТАКТ

НИ

ЛЕЩ

Ина), са прилепени към повърхността на силиконхидрогелните лещи.

Sawyer постановил, че тези слоеве подобряват лубрикацията с мно-го ниски коефициенти на фрикция (под μ=0.01). И накрая може би най-убедителното доказателство за про-менлива, подлежаща на измерване и която корелира с комфорта в края на деня, е COF, факт, демонстриран от

Brennan и Cole в две отделни проуч-вания.

Усилията и опитите за модифициране повърхността на лещите, за да могат наистина да задържат влагата цело-дневно, е може би най-голямото по-стижение в контактологията от време-то на меката леща на Wichterle и може би дори надминаващо откритието на силиконхидрогелния материал.

Alcon – чрез непрекъснат научен напредък и колаборатив-на изследователска дейност, разработва продукти, които да посрещнат изискванията на потребителите на контакт-

ни лещи (contact lens wearers-CLW). Чрез максимална кислородна пропускливост и иновативни технологии за овлажняване Alcon ви помага да постигнете реален комфорт, оптимално зрение и очно здраве.

Иновации

Работейки с водещи клиницисти и изследователи по света и ползвайки ресурси от Novartis Institute for BioMedical Research, Alcon непрекъснато се стреми да подобри контактните лещи, както и тяхното обгрижване и производство. Инвестирането от страна на Alcon Research&Development на над 5 милиарда USD за период от 5 години е най-голямата досега направена подобна инвестиция. Това доказва твърдата убеденост на Alcon, че в ос-новата на всички резултати стои науката.

От подобрения, касаещи ежедневния комфорт, до стуктуро-определящи постижения като първата контактна леща с воден градиент, Alcon произвежда продукти, които карат вашите па-циенти да бъдат доволни и отново да се връщат при вас. Тези постижения се базират на четирите основни технологии на Alcon – такива, третиращи повърхността на лещите, оптически свойства, материал и производство на лещите, цветните техно-логии.

Контактните лещи – по-внимателен прочит

��


Технологии, свързани с повърхността на контактните лещи (surface technologies)Surface технологиите на Alcon показ-ват решимостта на компанията да из-ползва последните достижения на на-уката, както и огромния респект към човешкото око.

DAILIES® контактните лещи са еволю-ирали от достъпни за носене пресни, свежи ежедневни лещи в иновативни лещи, с активиращо се от мигателните движения овлажняване. Обикновено носещият контактни лещи (contact lens wearer-CLW) премигва около 14 000 пъти дневно. С DAILIES® Aqua Comfort Plus® еднократните ежедневни лещи се освобождават овлажняващи аген-ти с всяко мигане. Така се поддържа слъзният филм и необходимите ком-форт и свежест през целия ден.

Контактните лещи от фамилията AIR OPTIX® се произвеждат чрез уникална технология за перманентно плазме-но третиране на повърхността, което осигурява гладка, хидрофилна по-върхност и елиминира натрупването на липидни депозити. В това отно-шение те са демонстрирали превъз-ходство над всички останали двусед-мични и месечни силиконхидрогелни контактни лещи. Перманентното плаз-мено третиране на повърхността пра-ви AIR OPTIX® лещите хидрофилни, с оптимално овлажняване и комфорт при носене.

Комфортът не зависи само от повърх-ността и напасването на лещите, но и от това как разтворът за съхранение взаимодейства със самите лещи и

повърхността на окото. Производите-лите непрекъснато трябва да усъвър-шенстват тези разтвори, за да бъдат адекватни на напредъка на матери-алите, от които се изработват контакт-ните лещи. При силиконхидрогелните лещи производителите се сблъскват с допълнително предизвикателство като хидрофобната повърхност.

OPTI-FREE® Pure Moist® c HydraGlyde® Moisture Matrix на Alcon e съхраняващ и овлажняващ разтвор за силикон-хидрогелни и хидрогелни контактни лещи. HydraGlyde® Moisture Matrix е мултифункционален блокиращ ко-полимер (EOBO), който се инкорпо-рира в матрикса и повърхността на лещата и осигурява овлажняване и хидратираност на лещите целоднев-но. Този „интелигентен” ко-полимер се свързва само със сухите участъци на лещената повърхност и намалява липидните отлагания. OPTI-FREE® Pure Moist® осигурява 16 часа овлажне-ност и комфорт от сутрин до вечер. За CLW, изпитващи проблеми в края на деня, OPTI-FREE® Pure Moist® увели-чава близо с два часа комфорта при носене.

Оптически технологии

Alcon Vision Care се е посветила на ре-шаването на проблемите, с които се срещат и изпитват CLW по целия свят. Всеки дизайн е разработен със специ-фична геометрия, метод на производ-ство и материал.

PRECISION BALANCE 8/4™ дизайн на торичните AIR OPTIX® for Astigmatism поставя зоните за стабилизация в две точки – на 8 и 4 часа.

��


23

КОН

ТАКТ

НИ

ЛЕЩ

ИТова минимализира взаимодействие-то на лещата с долния клепач. Така се постига стабилност, дозирана рота-ция на лещите от целия диоптричен диапазон. Уникалният дизайн способ-ства за максимална кислородна про-пускливост на 6 часа.

AIR OPTIX® AQUA Multifocal Precision Profile лещите компенсират загубата на акомодация, като увеличават дъл-бочината на фокуса. AIR OPTIX® AQUA Multifocal лещите осигуряват ясно, остро зрение на всички разстояния (близко, средно, далечно), като в съ-щото време съчетават отличен ком-форт и кислородна пропускливост. AIR OPTIX® AQUA Multifocal включва асферична предна и задна повърх-ност за подобряване качеството на образа и улесняване на напасването. Налични в три пресбиопични вариан-та, AIR OPTIX® AQUA Multifocal ви по-мага да превеждате пациентите през различните стадии на пресбиопията.

Материали и технологии на производствоAlcon разчита на върхови револю-ционни материали при изработва-не на контактните лещи. AIR OPTIX® NIGHT&DAY™ AQUA контактните лещи са направени от lotrafilcon A, осигуря-ващ най-добра кислородна пропуск-ливост от всички налични седмични и месечни меки контактни лещи. Висо-ката кислородопропускливост осигу-рява повече кислород до очната по-върхност, което на практика означава „бели”, спокойни очи. Семейството на DAILIES® е произведено с Lightstream® Lens Technology – най-авангардната технология за производство на кон-

тактни лещи. Посредством високока-чествени кварцови (стъклени) калъпи и УВ светлина лещите се формират напълно хидратирани, без да е необ-ходимо допълнително екстрахиране. Тази технология позволява отлично качество и възпроизводимост на из-тънени лещи с отличен комфорт. Пър-вото докосване на лещите от човешка ръка е, когато CLW отвори опаковка-та.

Цветни технологииFreshLook®ColorBlends® контактните лещи използват 3 в 1 технология със запазени права за постигане на макси-мално естествен вид. Външната шарка тип „звезден прах” прави очите по-го-леми и блестящи. Вътрешната оцветка придава повече контраст. Цветът на лещите се примесва постепенно към реалния цвят на окото за придаване на максимално реален и естествен вид. DAILIES® FreshLook® ILLUMINATE™ дневните еднократни лещи придават дълбочинност и площ с естествено преливащи се оцветки. Дискретното потъмняване и уголемяване на лим-балния пръстен около ириса прави очите да изглеждат по-големи и изра-зителни.

Науката за водния градиент и контактните лещи

Лещите с воден градиент на Alcon представляват нова ера в комфорта на контактните лещи. Комбинирайки най-авангардната Lightstream® Lens Technolоgy и новия хидрогелен сили-конов материал (delefilcon A), DAILIES TOTAL 1®, дневните еднократни лещи осигуряват несравним комфорт цело-

��


дневно. DAILIES TOTAL 1® са първите контактни силиконхидрогелни лещи с воден градиент – от 33% в сърцеви-ната през 80% до близо 100% на по-върхността. Полимери, полепнали по повърхността на лещата, наподобяват естествената хидрофилна повърхност на окото и по този начин се постига максимално овлажняване в разстоя-ние на целия ден.

DAILIES TOTAL 1® имат най-голямата лубрикация от всички налични днев-ни еднократни контактни лещи.

Те притежават най-високата кисло-родна пропускливост от всички ед-нодневни лещи на световния пазар – Dk/t156 (HYPERLINK ”mailto: Dk/[email protected]” Dk/[email protected]). DAILIES TOTAL 1® са

пример за комфорт и превъзходство, базирани на научните постижения.

Партньори със световния лидерОпределетe нови стандарти и предо-ставете на вашите пациенти техноло-гии и продукти, които наистина ще за-доволят техните нужди от контактни лещи. С уникалното и безпрецедентно портфолио на Alcon може да предла-гате продукти, които се основават на технологични постижения и които ще са от полза на всеки CLW на всеки етап от неговия живот. Увереността е ва-жна, защото увереността подобрява поносимостта (compliance) на лещите, а тя на свой ред повишава успеха – за вас, вашите пациенти и вашия бизнес.

��

buletin all 2015 - cataracta.bgcataracta.bg/wp-content/uploads/2016/06/bulletin-2015-1-3.pdf ·...

Documents