buku patient safety -tw (27!11!2015)

7/25/2019 Buku Patient Safety -TW (27!11!2015)

1/37

PENGENDALIAN FAKTOR RISIKOPENYAKIT JANTUNG DAN

PEMBULUH DARAH

BERBASIS MASYARAKATPENGENDALIAN FAKTOR RISIKO

PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUHDARAH BERBASIS MASYARAKAT

Buku Saku

PA TIENT SA FETY (KESELAMATAN PASIEN)

EDISI I

Kementerian Kesehatan RIDirektorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan

RSPI Prof. Dr.Sulianti Saroso

2012


2/37

SELURUH KARYAWAN/KARYAWATI DAN

SELURUH PETUGAS YANG BEKERJADI RSPI Prof. Dr. SULIANTI SAROSOWAJIB MENERAPKAN TUJUH (7) LANGKAH

KESELAMATAN PASIEN DALAMMELAKSANAKAN TUGAS SEHARI-HARI,

YAITU:

1. Membangun Kesadaran akan NilaiKeselamatan Pasien

2. Memimpin dan Mendukung Staf Untuk Fokuspada Komitmen Upaya Keselamatan Pasien

3. Mengintegrasikan Aktifitas PengelolaanRisiko dengan Identifikasi dan Asesmen Halyang Potensial Bermasalah

4. Mengembangkan Sistem Pelaporan Kejadian

5. Mengembangkan Komunikasi yang Terbukadan Partisipatif Terhadap Pasien

6. Saling Belajar dan Berbagi PengalamanTentang Keselamatan Pasien

7. Mencegah Cedera Melalui ImplementasiSistem Keselamatan Pasien


3/37

ii

KATA PENGANTAR

Kepuasan pelanggan ( customer ) merupakanhal yang selalu menjadi tujuan dan harapanmanajemen RSPI Prof. Dr. Sulianti Saroso.

Berbagai upaya telah dilaksanakan dalammencapai hal tersebut, salah satu diantaranyaadalah penerapan Program KeselamatanPasien. Dukungan dari semua pihak menjadipenentu keberhasilan program ini

Terima kasih kami sampaikan kepada semuapihak atas segala batuan yang telah diberikandalam penyusunan buku saku ini. Semogabermanfaat bagi kita semua.

Jakarta, Oktober 2012

Direktur Utama,ttd

Dr. Toni Wandra, Mkes, Ph.DNIP. 196112091990021001


4/37

iii

DAFTAR ISI

HalamanKata Pengantar .....................................................

Daftar Isi ...............................................................

DEKLARASI KESELAMATAN PASIEN ................

VISI, MISI DAN NILAI- NILAI .

TUJUAN DAN KEGIATAN POKOK .

SISTEM KESELAMATAN PASIEN RUMAHSAKIT

STANDAR KESELAMATAN PASIEN DI RUMAHSAKIT ...

SASARAN KESELAMATAN PASIEN ...................PERAN DAN TANGGUNG JAWAB SETIAPPETUGAS RSPI Prof. Dr. SULIANTISAROSO ..............................................................

THE JCI 2007, INTERNATIONAL PATIENTSAFETY GOALS

DAFTAR PUSTAKA ...

LAMPIRANLampiran 1. Form PelaporanLampiran 2. Risk Grading Matrix

ii

iii

1

2

4

7

12

14

15

19

20


5/37

iv


6/37

DEKLARASI KESELAMATAN PASIEN

Kami seluruh karyawan dankaryawati RSPI Prof. Dr. Sulianti

Saroso, menyatakan:

1. Keselamatan pasien menjaditujuan utama aktifitas kami.

2. Bersungguh hati dan bertekadmelaksanakan gerakankeselamatan pasien.

3. S enantiasa meningkatkankomitmen dan kompetensi demiterwujudnya keselamatan pasien.

4. Senantiasa membangun budayakeselamatan pasien.

5. S enantiasa mengembangkansistem pelaporan sebagaipembelajaran bagi semua.


7/37

2

VISI, MISI, DAN NILAI-NILAI

A. VisiVisi Kementerian Kesehatan adalah:Masyarakat Sehat yang Mandiri danBerkeadilan. Sejalan dengan visiKementerian Kesehatan tersebut, makavisi RSPI-SS: Turut SertaMewujudkan Masyarakat Sehat yangMandiri dalam Pencegahan danPenanggulangan Penyakit (terutamapenyakit Infeksi) serta Berkeadilan .

B. MisiMengacu pada misi KementerianKesehatan, misi RSPI-SS meliputi:1. Turut serta meningkatkan derajat

kesehatan masyarakat, melaluipemberdayaan masyarakat,termasuk swasta dan masyarakatmadani dalam pengendalian

penyakit infeksi di RSPISS.2. Melindungi kesehatan masyarakatdengan menjamin tersedianyaupaya kesehatan yang paripurna,merata, bermutu, dan berkeadilandalam pengendalian penyakitinfeksi di RSPI-SS.


8/37

3

3. Menjamin ketersediaan dan

pemerataan sumber dayakesehatan di RSPI-SS dalampengendalian penyakit khususnyapenyakit infeksi

4. Menciptakan tata kelolakepemerintahan yang baik dalampengendalian penyakit khususnyapenyakit infeksi di RSPI-SS.

C. Nilai-nilai1. Pro rakyat2. Inklusif3. Responsif4. Efektif5. Bersih6. Bertanggung jawab7. Rajin8. Bermutu9. Disiplin.


9/37

4

TUJUAN DAN KEGIATAN POKOK

A. Tujuan1. Terselenggaranya pelayanan

kesehatan secara paripurna,profesional dan berkualitaskhususnya di bidang penyakit infeksidi RSPI-SS.

2. Terselenggaranya kajian di bidangpenyakit, khususnya penyakit infeksisecara ilmiah serta berkualitasinternasional di RSPI-SS.

3. Terselenggaranya pendidikan danpelatihan, khususnya penyakitinfeksi secara berkelanjutan diRSPI-SS.

B. Kegiatan Pokok1. Melaksanakan review dan

memperkuat aspek legal2. Melaksanakan advokasi, sosialisasi,

dan KIE3. Melaksanakan pengembangansumber daya manusia danpeningkatan kesejahteraan

4. Meperkuat jejaring kerja5. Melaksanakan pemberdayaan

masyarakat


10/37

5

6. Memperkuat manajemen logistik

7. Mengembangkan dan memperkuatpelayanan medik

8. Mengembangkan dan memperkuatpelayanan medik

9. Mengembangkan dan memperkuatpelayanan penunjang medik

10. Meningkatkan kegiatan penelitian(kajian)

11. Meningkatkan kegiatan pendidikandan pelatihan

12. Mengembangkan dan memperkuatkegiatan khusus RSPI-SS (seperti:Customer Care, Pengelolaansampah dan limbah, SPGDT,Gerakan Indonesia Berseri, PPID,Membentuk dan memperkuatPOKJA HIV-AIDS, PMTCT (PPIA),Pengendalian Rabies ( RabiesCenter ), PPRA, Flu Burung (H5N1)dan H1NI, Penaggulangan KLB dan

Bencana, Pegendalian KankerServiks dan Payudara), K3, danlain-lain

13. Meningkatkan kegiatan surveilansepidemiologi

14. Memperkuat sistem informasi15. Melaksanakan monitoring evaluasi


11/37

6

16. Mengembangkan dan

memperkuat sistem pembiayaan 17. Kegiatan lain sesuai kebutuhan dan

perkembangan yang ada.

SLOGANMelayani dengan S enyum, Ramah danIkhlas ( SRI )

Serta:Senantiasa memberikan Kemudahankepada pelanggan, pelayanana yang Cepatdan Tepat ( KCT ).


12/37

7

SISTEM KESELAMATAN PASIEN RUMAH

SAKIT

Pengertian1. Keselamatan pasien adalah bebas dari

cedera dan rasa sakit akibat prosesasuhan pelayanan kesehatan.

2. Sistem keselamatan pasien RumahSakit (RS) adalah sistem pelayanan diRS dengan membuat asuhan pasienlebih awal atau bebas dari cedera.

3. Keselamatan ( safety ) adalah bebas daribahaya atau risiko

4. Cedera ( harm ) adalah dampak yangterjadi akibat gangguan struktur ataupenurunan fungsi tubuh dapat berupafisik,psikologis dan sosial.

Istilah-istilah dalam Keselamatan Pasien1. Risiko adalah potensial bahaya yang

mungkin atau dapat timbul dari suatu

proses di masa kini atau di masamendatang. Atau dapat pula dikatakansuatu kejadian atau kegiatan nyata yangberpengaruh penting terhadapoperasional termasuk finansial suatuorganisasi.


13/37

8

2. Manajemen Risiko ( Risk Management )

adalah proses identifikasi, analisisseluruh potensial risiko dan insidenkeselamatan pasien.

3. Kesalahan Medis ( Medical Errors ),adaah kesalahan yang terjadi dalamproses asuhan/pelayanan medis yangmengakibatkan atau berpotensimengakibatkan cedera pada pasien,dapat berupa akibat: Melakukan suatu tindakan(commission )

Tidak melakukan tindakan(ommission )

4. Insiden Keselamatan Pasien ( PatienSafety Incident ) adalah setiap kejadianyang tidak disengaja dan tidakdiharapkan yang dapat mengakibatkanatau berpotensi mengakibatkan cederapada pasien.

5. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

RS adalah suatu sistem untukmendokumentasikan Kejadian TidakDiharapkan (KTD) dan Kejadian NyarisCedera (KNC) yang dapatmengakibatkan atau berpotensimengakibatkan cedera pada pasien.


14/37

9

6. Laporan Kejadian adalah laporan tertulis

setiap keadaan yang tidak sesuaidengan prosedur pelayanan pasien.Dilaporkan dalam 2x24 jam.

7. Analisis Akar Masalah ( Root Cause Analysis ) adalah suatu prosesterstruktur untuk mengidentifikasi faktorpenyebab atau faktor yang berpengaruhterhadap terjadinya penyimpangankinerja, termasuk KTD.

8. Ronde adalah kunjungan berkala yangdilakukan oleh direksi bersama timkeselamatan pasien RS dalam upayamendapatkan informasi KTD maupunKNC pada unit-unit pelayanan pasien.

Tujuan Sistem Keselamatan Pasien diRumah Sakit1. Terciptanya budaya keselamatan pasien

di RS.2. Meningkatnya akuntabilitas RS terhadap

pasien dan masyarakat.3. Menurunnya KTD di RS.4. Terlaksananya program pencegahan,

sehingga tidak terjadi pengulangan KTD.


15/37

10

Tujuh Manfaat Penerapan Sistem

Keselamatan Pasien di RS1. Budaya safety meningkat dan

berkembang. ( Blame-Free Culture ,Reporting Culture , Learning Culture )

2. Komunikasi dengan pasienberkembang.

3. Kejadian Tidak Diharapkan menurun4. Peta KTD selalu ada dan terkini5. Risiko klinis menurun6. Keluhan dan litigasi berkurang7. Mutu pelayanan meningkat.

Citra RS dan kepercayaan masyarakatmeningkat, diikuti kepercayaan diri yangmeningkat.

Tujuh Langkah Keselamatan Pasien RS1. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI

KESELAMATAN PASIENCiptakan kepemimpinan dan budayayang terbuka dan adil.

2. PIMPIN DAN DUKUNG STAF RSBangun komitmen, fokus yang kuat dan jelas tentang keselamatan pasien di RS.

3. INTEGRASIKAN AKTIVITASPENGELOLA RISIKO Kembangkan sistem dan prosespengelolaan risiko serta lakukan


16/37

11

identifikasi dan asesmen hal yang

potensial bermasalah.4. KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN

Pastikan staf agar dengan mudah dapatmelaporkan kejadian (insiden) serta RSmengatur pelaporan kepada KomiteKeselamatan Pasien Rumah Sakit(KKPRS).

5. LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASIDENGAN PASIEN DAN KELUARGAPASIENKembangkan cara-cara komunikasiyang terbuka dengan pasien.

6. BELAJAR DAN BERBAGIPENGALAMAN TENTANGKESELAMATAN PASIEN Dorong staf untuk melakukan analisisakar masalah sebagai bahanpembelajaran, sehingga kejadiantersebut tidak terulang kembali.

7. CEGAH CEDERA MELALUI

IMPLEMENTASI SISTEMKESELAMATAN PASIENGunakan informasi yang ada tentangkejadian atau masalah untuk melakukanperubahan pada sistem pelayanan.


17/37

12

STANDAR KESELAMATAN PASIEN DI

RUMAH SAKIT

Hak pasienPasien dan keluarganya mempunyai hakuntuk mendapatkan informasi tentangrencana dan hasil pelayanan termasukkemungkinan terjadinya kejadian yang tidakdiharapkan 1. Mendidik Pasien dan Keluarga

RS harus mendidik pasien dankeluarganya tentang kewajiban dantanggung jawab pasien dalam asuhanpasien.

2. Keselamatan Pasien danKesinambungan PelayananRS menjamin kesinambunganpelayanan dan menjamin koordinasiantar tenaga dan antar unit pelayanan

3. Penggunaan Metode PeningkatanKinerja Untuk Melakukan Evaluasi

dan Peningkatan Keselamatan PasienRS harus merancang proses baru ataumemperbaiki proses yang ada,memonitor, dan mengevaluasi kinerjamelalui pengumpulan data,menganalisis secara intensif KTD danmelakukan perubahan untuk


18/37

13

meningkatkan kinerja serta keselamatan

pasien. 4. Peran Kepemimpinan dalam

Meningkatkan Keselamatan Pasiena. Menjamin implementasi program

keselamatan pasienb. Menjamin program identifikasi risiko

keselamatan pasienc. Mendorong dan menumbuhkan

komunikasi dan koordinasid. Mengalokasikan sumber daya yang

adekuate. Mengukur dan mengkaji efektifitas

program 5. Mendidik Staf Tentang Keselamatan

PasienMengupayakan staf berorientasi padakeselamatan pasien denganmenyelenggarakan pendidikan danpelatihan berkelanjutan.

6. Komunikasi Merupakan Kunci Bagi

Staf Untuk Mencapai KeselamatanPasienMerencanakan dan merancang prosesinformasi yang tepat waktu dan akurat.


19/37

14

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Identifikasi pasien dengan benarberupa: Pemberian gelang pengenal,penulisan pada gelang minimal 2identitas pasien: nama (2 karakter),tanggal lahir, dan nomor Rekam Medis.

2. Meningkatkan komunikasi yang efektifantara sesama petugas antara lain:a. Briefing dan De-briefing setiap

pergantian shiftb. Komunikasikan nama pasien yang

mendapatkan perawatan khusus,nama pasien yang mirip, dan lain-lain, c. komunikasikan pasien yanghampir mengalami KNC, dan lain-lain

3. Meningkatkan keamanan dalampemberian obat, antara lainLIMA (5) BENAR (BENAR ORANG,BENAR WAKTU, BENAR OBAT,BENAR CARA, BENAR DOSIS).Lakukan 5 benar dalam bentuk chekck

list 4. Keselamatan pembedahan, antara lain:a. Minimalisasi salah pasien, cegah

salah tempat operasi, cegah salahprosedur


20/37

15

b. Lakukan check list pasien prabedah

dari ruangan ke instalasi bedahsentral dan check list pascabedah

c. Time out ; tim operasi, anestesi,perawat IBS bermufakat kembalitentang rencana tindakan dankesiapan peralatan sebelum prosedurtindakan di mulai.

5. Pengurangan risiko infeksia. Melakukan cuci tangan yang benarb. Melakukan tindakan/perawatan

sesuai SOP6. Mengurangi risiko pasien cedera karena

jatuh, antara lain:a. Perbaiki sarana tempat tidurb. Tingkatkan pengawasan pasien yang

kesadarannya terganggu.

PERAN DAN TANGGUNG JAWABSETIAP PETUGAS RSPI PROF. DR.

SULIANTI SAROSO 1. Setiap petugas harus dapatmerahasiakan kejadian yang terjadipada pasien

2. Setap petugas harus dapat mengambilbagian dari pelaksanaan keselamatanpasien sesuai dengan bidangnya


21/37

16

3. Setiap petugas harus mampu

melakukan solusi pada setiap KTDataupun KNC.

4. Setiap petugas perlu memahami alurpelaporan pada setiap KTD atau KNC

5. Berpartisipasi aktif pada setiap kegiatankeselamatan pasien di rumah sakit.BILAMANA ANDA MELIHAT ATAUMENGALAMI KEJADIAN APA YANGHARUS ANDA LAKUKAN?ANDA HARUS MELAPORKANKEJADIAN TERSEBUT KE KEPALASATUAN KERJA TEMPAT KEJADIAN.

SISTEM PENCATATAN DANPELAPORAN KEJADIAN1. Sistem pelaporan menggunakan format

laporan kejadian RSPI Prof. Dr. SuliantiSaroso (Lampiran 1)

2. Pelaporan kejadian harus dilakukan

dalam 2x24 jam kepada Kepala SatuanKerja Tempat Kejadian (KSKTK)3. Untuk wilayah yang tidak termasuk

dalam satuan kerja (area parkir, lobi,koridor, dan lain-lain) kejadiandilaporkan kepada kepala instalasi K3


22/37

17

dan tim keselamatan pasien sebagai

KSKTK4. Laporan kejadian tidak boleh difotocopy

dan tidak boleh disimpan dalam berkasformulir rekam medik, tetapi hanya bolehdisimpan dalam tim keselamatan pasienRS

5. Kepala satuan kerja tempat kejadianmelakukan grading dan dilanjutkaninvestigasi sederhana untuk grade birudan hijau (Lampiran 2)

6. Laporan kejadian dan formulirinvestigasi sederhana yang telah diisiditeruskan ke tim keselamatan pasienRS

7. Tim keselamatan pasien menganalisishasil investigasi sederhana danmelakukan Root Cause Analysis (RCA)untuk grade kuning atau merah

8. Analisis hasil investigasi sederhana danRCA dilaporkan kepada direksi dan

diumpanbalikkan ( feed back ) ke KSKTKsebagai bahan pembelajaran danperbaikan.

Alur Pelaporan Kejadian padaPasien (Lihat Bagan)


23/37

18

Bagan Alur Pelaporan Kejadian

pada Pasien

Kejadian (KTD/KNC)

Beri pertolongan segera

Lengkapi laporan dalam 2 x 24

jam

Kepala satuan kerja

Grading biru/hijau

Investigasi sederhana

Tim keselamatan pasien(bidang pelaporan)

Grading kuning/merah

Tim keselamatan pasien(bidang kajian)

Analisis akar masalah

Rekomendasi

Direksi


24/37

19

THE JOINT COMMISSION

INTERNATIONAL (JCI) 2007,INTERNATIONAL PATIENT SAFETYGOALS

1. IDENTIFIKASI PASIEN SECARABENAR

2. MENINGKATKAN KOMUNIKASISECARA EFEKTIF

3. MENINGKATKAN KEAMANAN DALAMPEMBERIAN OBAT-OBATAN

4. MEMINIMALISASITINDAKAN/OPERASI YANG SALAHPASIEN, SALAH SISI, SALAHPROSEDUR

5. MENGURANGI ANGKA KEJADIANINFEKSI

6. MENGURANGI RISIKO PASIENJATUH.


25/37

20

DAFTAR PUSTAKA

Departemen Kesehatan RI, KKP-RS.Panduan Nasional Keselamatan PasienRumah Sakit ( Patient Safety ), Jakarta,2006.

Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit(KKP RS). Pedoman Pelaporan InsidenKeselamatan Pasien ( Patient SafetyIncident Report ), Edisi ke-2, Jakarta, 2008.

Kementerian Kesehatan RI. PedomanPenyelenggaraan Keselamatan Pasien diRumah Sakit, Direktorat Bina UpayaKesehatan, Jakarta, 2011.

Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS).Instrumen Akreditasi PelayananKeselamatan Pasien Rumah Sakit, Jakarta2006.

Perhimpunan Rumah Sakit SeluruhIndonesia, Modul Workshop KeselamatanPasien dan Manajemen Risiko Klinis diRumah Sakit, Jakarta, 2011.


26/37

Lampiran 1.

Form Pelaporan

RSPI Prof. Dr. Sulianti Saroso

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY

DILAPORKAN PALING LAMBATDALAM 2X24 JAM

LAPORAN INSIDEN (INTERNAL)

I. Data Pasien

Nama : ..

No. RM : , Ruangan .............................

Umur:65 tahun

Jenis Kelamin : Laki-lakiPerempuan


27/37

Penanggung Biaya :Pribadi Asuransi Swasta ASKES PemerintahPerusahaan

Tanggal Masuk RS :......./......./......, Jam : ..............

II. Rincian Kejadian1. Tanggal dan Waktu Kejadian

Tanggal:......./......../........, Jam 2. Insiden:....................................... 3. Kronologis Kejadian:

Tipe Kejadian:Kejadian Nyaris Cedera/KNC ( Near Miss )Perusahaan Kejadian Tidak Diharapkan/KTD( Adverse Event )

4. Orang Pertama yang Melaporkan Kejadian:Karyawan: Dokter/Perawat/Petugas lainnyaPasienKeluarga/pendamping pasienPengunjungLain-lainnya (sebutkan) ...................................


28/37

5. Kejadian Terjadi Pada

PasienKaryawan/dokterKeluarga/pendamping pasienPengunjungLain-lainnya (sebutkan) .

6. Tempat KejadianLokasi: .................................................................

7. Kejadian terjadi pada pasien: (sesuai kasuspenyakit spesialisasi) (sebutkan) ........................

8. Unit/unit kerja terkait dengan KejadianUnit Kerja Penyebab(sebutkan) ...........................

9. Akibat Kejadian Terhadap Pasien :Kematian

Cedera irreversibel /cedera beratCedera reversibel /cedera sedangCedera ringanTidak ada cedera

10. Tindakan yang dilakukan segera setelahkejadian, dan hasilnya: ......................................... ...............................................................................

..............................................................................

11. Tindakan dilakukan oleh (sebutkan): Tim:terdiridari.....................................................Dokter ...............................................................Perawat ............................................................Petugas lainnya ..


29/37

12. Apakah Kejadian yang sama pernah terjadi di

unit kerja lain:YaTidak

Apabila ya, isi bagian dibawah ini :Kapan? Dan langkah/tindakan apa yang telahdiambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegahterulangnya kejadian yang sama?.......................................................................................................................................................................................

Pembuatlaporan:

Penerimalaporan:

Paraf: Paraf:

Tanggal

terima:

Tanggal

terima:

Grading risiko kejadian (diisi oleh atasan pelapor)BiruHijauKuning

Merah

Diisi oleh Kepala Satuan Kerja Tempat KejadianGrading Kejadian Keselamatan Pasien:

BiruHijauKuningMerah


30/37

Contoh Penyebab Kejadian

Penyebab langsung kejadian: Manusia Penggunaan peralatan di luar wewenang:

Pemakaian APD (alat pelindung diri) yang tidakbenar, tidak menggunakan perlengkapankeselamatan perilaku yang tidak benar.

Perlengkapan atau peralatan: tidak ada pelindung,perlengkapan tidak sesuai kegunaanya, peralatansudah rusak (aus), konstruksi alat tidak memadai.

Tempat kerja: jalan keluar tertutup atau terhalang,furniture rusak dan lantai licin, suara bisingberlebihan, paparan radiasi/uap/debu yangberlebihan, pencahayaan buruk, penatalaksanaanhousekeeping yang buruk.

Prosedur: mengabaikan tanda-tanda keselamatan,mengabaikan instruksi atau keselamatan kerja.

Penyebab dasar (yang melatar belakangi) kejadian:Manusia:Kemampuan fisik terbatas Gangguan panca indera (contoh penglihatan,

pendengaran Gangguan koordinasi anggota tubuh Di bawah tekanan (stres fisik/mental) Kurang pengalaman atau pelatihan Salah cara penggunaan alat

Pekerjaan: Kurangnya pengawasan/supervisi Pengkajian resiko tidak memadai Desain dari peralatan yang tidak memadai Fasilitas penyimpanan yang tidak memadai Kurangnya perawatan atau pengecekan (inspeksi) Tidak ada pelatihan Komunikasi buruk, instruksi tidak diteruskan


31/37

Jenis rekomendasi:

Sebaiknya rekomendasi disampaikan dalam bentukrekomendasi jangka pendek, menengah, dan jangkapanjang, contoh: Jangka pendek:

Pasang tanda-tanda keselamatan, contoh: pintukeluar untuk evekuasi, lantai licin, peralatan sedangdiperbaiki

Jangka menegah:Siapkan dan gunakan pengkajian/analisis resiko,prosedur,peraturan

Jangka panjang:Implementasikan program pelatihan susunkebijakan, gunakan alternatif peralatan yang lebihaman.

Contoh Kejadian Medical Error yang HarusDilaporkan

Diagnostik: Kesalahan atau keterlambatan diagnostik Tidak menerapkan tes yang sebenarnya

diindikasikan Menggunakan tes/terapi yang sudah tidak dipakai Tidak bertindak atas hasil monitoring atau hasil tes

Penanganan:Salah pasien, prosedur/tes Salah pelaksanaan terapi Salah metode penggunaan suatu obat Terlambat dalam pengobatan/merespon hasil tes

yang abnormal Asuhan yang tidak layak atau tidak sesuai indikasi


32/37

Pencegahan:

Tidak memberikan terapi profilaksis Monitoring dan evaluasi yang tidak adekuatterhadap suatu pengobatan

Lain-lain: Kegagalan komunikasi Kegagalan alat Kegagalan sistem lain.


33/37

Lampiran 2.

RISK GRA DING MA TRIX

Probabilitas/Frekuensi/ Like l ihood Level Frekuensi Kejadian Aktual1. Jarang Kejadian aktual2. Tidak biasa Dapat terjadi dalam 2-5 tahun3. Kadang-

kadangDapat terjadi setiap 1-2 tahun

4. Kemung-kinan

Dapat terjadi dalam beberapa kali dalamsetahun

5. Sering Terjadi dalam minggu/bulan

Dampak Klinis/ Qonsequences /Severi ty Level Deskripsi Contoh Deskripsi

1. Insignificant Tidak ada cedera2. Minor Cedera Ringan

Dapat diatasi dengan pertolonganpertama)

3. Moderate Cedera Sedang Berkurangnya fungsi

motorik/sensorik/psikologis atauintelektual secara reguler dan tidakberhubungan dengan penyakit yangmendasarinya

Setiap kasus yang memperpanjang

perawatan 4. Major Cedera Luas/BeratKehilangan fungsi utama permanen(motorik, sensorik, psikologis,intelektual)/ireguler, tidak berhubungandengan penyakit yang mendasarinya

5. Cathastro- pic

Kematian yang tidak berhubungandengan perjalanan penyakit yangmendasarinya.


34/37

Risk Gradin g Matr ix

Frekuensi/Like l ihood

Potencial Con sequences Signifi-

cant1

Minor

2

Mode-rate

3

Major

4

Cathas-tropic

5Sangat sering

terjadi (tiapmgg/bln)

5

Moderate Moderate High Extreme Extreme

Sering terjadi(Bbrp x/thn)

4

Moderate Moderate High Extreme Extreme

Mungkin terjadi(1-2 thn/x)

3

Low Moderate High Extreme Extreme

Jarang terjadi(2-5 thn/x)

2

Low Low Moderate High Extreme

Sangat jarangsekali (>5

thn/x)1

Low Low Moderate High Extreme

TindakanCan be

manage by procedure

ClinicalManager/Lead

Clinician shouldassess the

consequencesagainst cost

Detailedreview and

urgenttreatmentshould be

undertaken bysenior

management

Immediatereview and

action requiredat Board level.

Director must beinformed


35/37

Tindakan Sesuai Tingkat dan B a n d s

RisikoLevel/Bands

Tindakan

Extreme(SangatTinggi)

Risiko ekstrim, dilakukan Root CauseAnalys i s (RCA) paling lama 45 hari,membutuhkan tindakan segera,perhatian sampai ke direktur

High

(Tinggi)

Risiko tinggi, dilakukan RCA paling

lama 45 hari kaji dengan detil dan perlutindakan segera serta membutuhkanperhatian top manajemen

Moderate(Sedang)

Risiko sedang, dilakukan investigasipaling lama 2 minggu.Managemen/Pimpinan Klinissebaiknyamenilai dampak terhadapbiaya dan kelola risiko

L o w (Rendah)

Risiko rendah, dilakukan investigasisederhana paling lama 1 minggudiselesaikan denga prosedur rutin.


36/37

Kontributor

Dr. Toni Wandra, M.Kes; Ph.D, Dr. Rita Rogayah, Sp.P(K);Hary Purwanto, M.Epid; DR.Dr. Hj. Fatmawati, MPH;Dr. Rinaldi Prawiranegara, SpAn, MP;

Sri Yunani, S.Kep,Ners; Sri Rahayuni, Skep, Ners;Dr. Adria Rusli, SpP; Chandra Wijaya, S.Farm, Apt;

Agung Subowo, Amk; Wiwin Fajar, AmRad;Ricson Silalahi, Skep,Ners; Agus Setyadi, Skep,Ners;Betsina Nauwe, Skep,Ners; Dr. Juan Suseno, SpRM;

Dr. Deni Harjanti; Asep Safudin, Amk;Dr. Oldrain, SpPK; Ummu Aeman, Skep,Ners;

Hotmarida Silalahi,Skep,Ners;Drg. James Jhonson Sianipar, MPH;

Dr. Farida Haris; Dr, Sucahyo; Sumaryati, Skep, Ners;Nadiatul Maunah; Skep, Dr. Zakir Chohan;

Siti Wahyuni,Skep,Ners;Dr. Sanyoto Putro Pinardi, SpOT,FICS;

Gesang Setiabudi, Amk; Heri Susilo, Skep,Ners;

Dr. Rina Azrin, SpA; Oktina Dwi Susanti, SKep,Ners; Ayu Rachmawati, Amk;Dr. Onny Quadriyanto,SpPD,FINASIM;

Dian Wiko, Amk;Ginanjar Wahyudi, Amk.

EditorDr. Rinaldi Prawiranegara, SpAn, MP

Sri Rahayuni, Skep, NersDrg. James Jhonson Sianipar, MPH

Dr. Rita Rogayah, Sp.P(K)Dr. Toni Wandra, M.Kes, Ph.D

Sekretariat Abdul Khamid,Skep, Ners; Dian Noviati,Skep, Ners;

Esti Kusuma, Skep, Ners.


37/37

PENGENDALIAN FAKTOR RISIKOPENYAKIT JANTUNG DAN

PEMBULUH DARAH

BERBASIS MASYARAKATPENGENDALIAN FAKTOR RISIKO

PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUHDARAH BERBASIS MASYARAKAT

Utamakan Keselamatan PasienBila ada KEJADIAN

Segera Ditindaklanjuti

dengan Pertanyaan:MENGAPA TERJADI?Hingga Menemukan Fakta

SUB-SISTEM APA YANG TIDAKBERFUNGSI?

Laporan Anda pada SetiapKejadian yang Tidak Diinginkan

Mempunyai Nilai yang SangatBerharga dalam MencegahTerulangnya Kejadian yang

Sama.

buku patient safety -tw (27!11!2015)

Documents