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BUENAS PRÁCTICAS EN SEGURIDAD DEL PACIENTE

Sistema de vigilancia, prevención y control de la infección relacionada con la

asistencia sanitaria en el Principado de Asturias

Fecha de edición: marzo 2011

AUToRMª Jesús González Mateos

GRUPo DE TRABAJo ASESoRMª Eugenia Llaneza Velasco

Lucía Barreiro HurléHenar Villar Pérez

Mª del Carmen Martínez ortegaFernando Vázquez Valdés

Gerardo Rubiera LópezMª Elisa Hidalgo Pérez

Julio Díaz GiganteMª del Carmen Galárraga

Mª del Mar Martínez SuárezSara Mérida Fernández

Mª Consuelo Valenzuela FernándezAlberto Fernández León

EDITADirección General de Calidad e Innovación en los Servicios Sanitarios

Consejería de Salud y Servicios Sanitarios

IMPRIME y DISEñAEujoa Artes Gráficas

Depósito legal: AS-2733/2011ISBN: 978-84-694-4998-1

Disponible en: http://www.astursalud.es

ÍNDICE

INTRoDUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

oBJETo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

ALCANCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

DEFINICIoNES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

SISTEMA DE VIGILANCIA, PREVENCIÓN y CoNTRoL DE LA INFECCIÓN RELACIoNADA CoN LA ASISTENCIA SANITARIA

objetivos del sistema de vigilancia, prevención y control . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Implementación del sistema de vigilancia, prevención y control . . . . . . . . . . . . . . 8

A. Aspectos generales del sistema vigilancia, prevención y control . . . . . . . . . 8

B. Especificaciones del sistema vigilancia, prevención y control . . . . . . . . . . . . 9

B.1. Actividades de la vigilancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

B.2. Estructura y recursos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

B.3. Tipos de vigilancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

- Vigilancia global del hospital. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

- Vigilancia parcial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

- Vigilancia por objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

B.4. Cronograma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

RESPoNSABILIDADES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

DIFUSIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

EVALUACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

MARCo NoRMATIVo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

BIBLIoGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

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INTRODUCCIÓN

La calidad asistencial constituye un elemento indispensable de la asistencia sanitaria. La seguridad del paciente es una dimensión de la calidad asistencial. Exis-ten iniciativas en seguridad del paciente en distintos ámbitos: el internacional, el nacional y el autonómico. A nivel internacional se encuadran los retos de la Alianza Mundial por la seguridad del paciente y las recomendaciones de Joint Commission, entre otros. A nivel nacional, el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, con-sidera la seguridad del paciente, una estrategia prioritaria dentro del Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud (SNS), que se viene desarrollando desde 2005 en coordinación con las Comunidades Autónomas. A nivel autonómico, desde la Direc-ción General de Calidad e Innovación en los Servicios Sanitarios de la Consejería de Salud y Servicios Sanitarios se están desarrollando e implementando los programas de seguridad del paciente en sus distintas vertientes.

La infección relacionada con la atención sanitaria (IRAS), también llamada in-fección asociada a la atención sanitaria (IAAS), constituye un efecto adverso de ésta, que en el Estudio Nacional sobre Eventos Adversos (ENEAS) supuso el 25,3% de los efectos adversos (en la réplica del ENEAS en Asturias fue un 22,9%) y en el Estudio de Eventos Adversos en Atención Primaria (APEAS) el 8,4%. Las IRAS afectan cada año a millones de pacientes en todo el mundo. Ocasionan enfermedades más gra-ves, hospitalizaciones más prolongadas y suponen un alto coste para los pacientes y sus familias y para el sistema sanitario, además de incrementar la morbi-mortalidad.

Las IRAS tienen una etiología multifactorial y en gran medida pueden prevenir-se. Su abordaje debe ser multidisciplinar, integrando la vigilancia, prevención y con-trol basados en las mejores evidencias científicas disponibles, las estrategias de dis-minución de resistencia a antibióticos y la práctica adecuada de la higiene de manos.

El estudio SENIC (Study of the Efficacy of Nosocomial Infection Control) mos-tró la efectividad de los sistemas de vigilancia, prevención y control de IRAS en la disminución de las mismas.

La implantación de un sistema de vigilancia, prevención y control constituye un instrumento útil, que necesariamente cuenta con el buen hacer individual y co-lectivo de todos los profesionales para conseguir el objetivo final de minimizar las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria.

Es necesario, por tanto, que todos los profesionales incluyan en su buena prác-tica profesional, aquéllas que son esenciales para romper la cadena epidemiológica en la transmisión de gérmenes (con mayor atención a los multirresistentes), y para manejar y tratar adecuadamente tanto a los pacientes como al entorno hospitalario cuando éstos gérmenes se detectan; en esta tarea existen servicios con particular implicación: Medicina Preventiva y Salud Pública, Microbiología, Medicina Interna (secciones de enfermedades infecciosas), Farmacia, Prevención de Riesgos Labora-les, así como Servicios Quirúrgicos y de Cuidados Intensivos.

Estos servicios suelen estar representados en la Comisión de Infección y Políti-ca Antibiótica existente en los hospitales, para conocer, analizar y valorar los resulta-dos de las actividades del Sistema de Vigilancia, Prevención y Control, pudiendo así asesorar a la Dirección en las líneas de trabajo de mayor relevancia para el centro. Además, la Comisión de Infección y Política promueve la participación de los traba-jadores del centro en la lucha contra las IRAS, analiza y emite recomendaciones para una correcta política antibiótica y en definitiva se constituye, en estrecha coordinación con el sistema de vigilancia, prevención y control del centro, en órgano impulsor de los esfuerzos para minimizar las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria.

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Sistema de vigilancia, prevención y control de la infección relacionada con la asistencia sanitaria en el Principado de Asturias


Este documento persigue definir el marco del sistema de vigilancia, preven-ción y control de las IRAS en el Principado de Asturias, que haga homogéneas las actuaciones que se realizan en este área, en los hospitales de nuestra Comunidad Autónoma. Se trata de un proyecto que incluye:

• Elsistemadevigilancia,prevenciónycontrolde la infecciónrelacionadacon la asistencia.

• Lasestrategiasdedisminuciónderesistenciaaantibióticos.

• Lapolíticadehigienedemanos.

El sistema de vigilancia, prevención y control de la infección relacionada con la asistencia se desarrolla en este documento, la higiene de manos en el Plan Auto-nómico de Higiene de Manos del Principado de Asturias y las estrategias de dismi-nución de resistencia a antibióticos en los órganos competentes de cada hospital.

OBJETO

Mejorar la seguridad de los pacientes mediante la puesta en marcha de prác-ticas seguras en la prevención de la infección relacionada con la asistencia sanitaria en el Principado de Asturias y reducir los efectos adversos prevenibles relacionados con ella.

Definir los criterios básicos del sistema de vigilancia, prevención y control de las IRAS del Principado de Asturias, de manera que los hospitales tengan un sistema común mínimo y lo desarrollen con criterios comunes que permitan la comparación. Cada hospital, en función de sus características, puede añadir al sistema de vigilan-cia, prevención y control propuesto las tareas que estime oportunas.

ALCANCE

Este sistema de vigilancia, prevención y control de las IRAS es de aplicación en hospitales de la Red Hospitalaria Pública del Principado de Asturias y centros privados que deseen adherirse al mismo. Constituye un documento de mínimos, pudiendo cada centro introducir las modificaciones oportunas sin perder el objeto del mismo.

DEFINICIONES

Infecciones Relacionadas con la Asistencia Sanitaria: Enfermedades o afeccio-nes causadas por un agente infeccioso o sus toxinas en asociación con la estancia en un centro asistencial o el sometimiento a un procedimiento o tratamiento sanitario.

Incidencia: Es el número de casos nuevos de una enfermedad que aparecen en una población definida en un período de tiempo especificado. El numerador es el número de casos nuevos y el denominador es la población inicial elegida o “de riesgo” para desarrollar la infección.

Densidad de Incidencia (DI): Es una tasa instantánea que refleja la ocurrencia de enfermedad, en relación con la población total libre de enfermedad. Utiliza como

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denominador unidades persona/tiempo o unidades de tiempo de exposición a una variable que puede ocurrir en un período de tiempo para cada persona expuesta al evento de riesgo que se quiere medir (numerador).

Prevalencia: Es el número de casos activos (existentes y nuevos) de la enfer-medad en una población definida o bien durante un período de tiempo especificado (prevalencia de período) o en un punto de tiempo especificado (punto de prevalencia).

Vigilancia de la Infección Relacionada con la Asistencia Sanitaria: Los “Centers for Disease Control (CDC)” definen la vigilancia como: “la recogida sistemática, el análisis e interpretación de los datos esenciales de salud para la planificación, imple-mentación y evaluación de las prácticas de salud pública, integrado con la difusión oportuna de estos datos a todos aquellos que deban conocerlos”.

Seguridad de los Pacientes: No ocasionarles o poderles ocasionar un daño innecesario en el curso de la atención sanitaria.

SISTEMA DE VIGILANCIA, PREVENCIÓN Y CONTROL DE LAS IRAS

ObjetIVOS Del SIStemA De VIgIlAncIA, PReVencIón y cOntROl De lAS IRAS

Los objetivos generales son:

1. Reducir las tasas de IRAS.

2. Obtener información útil para facilitar decisiones sobre vigilancia, preven-ción y control de las infecciones.

3. Fomentar prácticas seguras en la prevención y control de las IRAS que in-cremente la seguridad de los pacientes.

Los objetivos específicos son:

1. Conocer en cada centro, la frecuencia de las IRAS, detectar cambios en los patrones, identificar los microorganismos implicados y los factores contri-buyentes a la infección.

2. Identificar los patrones de sensibilidad frente a los antibióticos de los distin-tos microorganismos aislados en las infecciones.

3. Detectar, a tiempo real, la presencia de brotes epidémicos o de microorga-nismos con vigilancia específica.

4. Determinar las medidas preventivas y de control ante un brote establecido o potencial, y evaluar los efectos de las acciones y medidas de control.

5. Minimizar la frecuencia de las IRAS e identificar pacientes de alto riesgo, de manera que puedan introducirse medidas selectivas, asegurando que las acciones de prevención y control se aplican adecuadamente y de manera coste-efectiva.

6. Estandarizar la información para permitir la comparación con otros centros.

7. Contribuir a la evaluación de la calidad asistencial, puesto que los resulta-dos de los programas de vigilancia, prevención y control de la IRA constitu-yen indicadores fiables de proceso y resultados. Establecer programas de mejora continua de la calidad.

8. Participar en la estimación del coste económico de la infección para utilizar-lo como instrumento para la gestión y planificación sanitaria.

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ImPlementAcIón Del SIStemA De VIgIlAncIA, PReVencIón y cOntROl De lAS IRAS

El Sistema de Vigilancia, prevención y control contempla actuaciones en dos áreas vinculadas:

• Lahigienedemanos.Sedesarrollaatravésdelasactuacionesdescritasenel Plan Autonómico de Higiene de Manos, de implantación del Modelo Mul-timodal de la OMS, en la Atención Especializada y en la Atención Primaria.

• La infección relacionada con la asistencia sanitaria, desarrollada en estedocumento, con los siguientes apartados:

A. Aspectos generales del sistema vigilancia, prevención y control.

B. Especificaciones del sistema vigilancia, prevención y control.

B.1. Actividades de la vigilancia.

B.2. Estructura y recursos.

B.3. Tipos de vigilancia.

B.4. Cronograma.

A. Aspectos generales del sistema vigilancia, prevención y control

En todos los hospitales deben estar establecidas y en funcionamiento las ac-tividades que, según las mejores evidencias científicas disponibles, sean efectivas y eficientes para lograr la mejor vigilancia, prevención y control de las IRAS. Para ello deben de contar con una estructura organizativa básica que permita el ejercicio continuado de dichas actividades.

La vigilancia, prevención y control de las IRAS desglosa sus actividades en:

1. Vigilancia epidemiológica. Es la obtención de datos, su análisis y la distribu-ción de la información resultante a los servicios asistenciales y a los profe-sionales y responsables del hospital que lo precisen para su labor. Supone la observación permanente sobre lo que acontece en el hospital, en cuanto a infección relacionada a la atención hospitalaria y aspectos asociados. Es necesaria en los hospitales para:

• Medir los niveles de infección presentes y los cambios en los patrones.

• Detectarbrotesepidémicos.

• Introducir medidas especiales para controlar un brote y valorar sueficacia.

• Evaluar la eficacia de las medidas preventivas y de control habituales del hospital y obtener información para una mejor planificación de recursos.

• Identificarlainfecciónevitableylospacientesdealtoriesgo,actuan-do sobre los mismos.

2. Prevención y control. Constituyen el conjunto de medidas que pueden ser de dos tipos:

a. Programas de prevención. Engloban las actividades de programación y protocolización de acciones a realizar, su implantación y evaluación. Incluyen:

• Losprotocolosdelimpieza,desinfecciónyesterilización.

• Lapolíticadeantisépticos.

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• Lanormativadehigienedemanos.

• Lasrecomendacionesdepreparaciónprequirúrgica,sondajeuri-nario y cateterismo venoso y cualquier procedimiento invasivo que pueda ser puerta de entrada a la infección.

• Laguíadeprofilaxisquirúrgica.

• Losprotocolosdeusoracionaldeantibióticos.

• Lasrecomendacionesdeaislamientodepacientes.

• Losprogramasdevacunacionesparapacientescrónicos,progra-mas de trasplantes, diálisis, inmunodeprimidos, tratamientos es-peciales…

• Losprogramasdevacunacionesparapersonalsanitario.

• Elprotocolodeactuaciónencasodeidentificarseinfeccionescau-sadas por organismos especialmente relevantes.

• Elcontroldelabioseguridadambiental;enparticularenquirófa-nos y áreas especiales (hemodiálisis, pacientes inmunodeprimi-dos…) y en situaciones de obras.

• Elprogramadeinformaciónyformacióncontinuadadelpersonalen relación a las IRAS.

• Elprogramadegestiónderesiduos.

• El programa de monitorización higiénica de los alimentos, tipoAnálisis de Peligros y Puntos de Control Critico (APPCC) o equipa-rables.

b. Acciones de control. Ejecución y mantenimiento de los programas preventivos. Las acciones de control consisten en la aplicación con-tinuada de los programas preventivos durante la realización de cual-quier actividad asistencial. Cualquier profesional en un hospital ha de desarrollar su parcela de actividad relacionada con la mejor preven-ción y control posible de las infecciones relacionadas con la asisten-cia sanitaria.

b. especificaciones del sistema vigilancia, prevención y control.

b.1. Actividades de la vigilancia

La vigilancia epidemiológica de las IRAS es un proceso que consta distintas fases interrelacionadas:

1. Ejecución de la vigilancia: definición de metas, recogida de datos con el protocolo de vigilancia.

2. Retroalimentación y divulgación: análisis, interpretación, comparación y discusión de datos.

3. Prevención: decisiones y medidas correctivas.

4. Evaluación del efecto de las medidas de prevención de IRAS mediante aná-lisis de tendencias u otros estudios.

Las actividades fundamentales de vigilancia que deben de realizarse en los hospitales comprenden:

1. Revisión periódica de la información emitida y facilitada por el Servicio / Laboratorio de Microbiología, al objeto de:

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a) Detectar los microorganismos que están sometidos a algún tipo de “alerta”.

b) “Búsqueda de casos” o “detección de casos” (case finding) que tiene su inicio en el Servicio / Laboratorio de Microbiología. Detección de pacientes ingresados con cultivos relevantes positivos.

c) Valorar la presencia de enfermos hospitalizados con infecciones in-cluidas dentro de las EDO.

2. Visitas periódicas a las plantas de hospitalización para:

• Conocer,identificaryvalorarlapresenciadeenfermosconinfecciónque requieran la adopción de medidas de control.

• Recibir informacióndirecta sobre lapresenciade IRASnobasadasnecesariamente en un diagnóstico microbiológico (infección respira-toria baja, infección superficial de la herida quirúrgica).

• Contrastar los resultados proporcionados por el Laboratorio o Ser-vicio de Microbiología y supervisar el seguimiento de las medidas a aplicar en cada caso concreto.

• Evaluarelcumplimientodelosprogramaspreventivos.

• Asesoraralpersonalsanitario,alospacientes,afamiliares,avisitan-tes cuando sea oportuno.

• Contribuiralaeducaciónsanitariaylaformacióncontinuadadelper-sonal sanitario.

• Darrespuestaalasinterconsultasquelosprofesionalesresponsablesde la atención directa a los pacientes planteen en relación de la vigi-lancia, prevención y control de las IRAS.

3. Realización de estudios epidemiológicos para conocer la incidencia y/o pre-valencia de las IRAS. Se utilizan para conocer el nivel de infección global y por servicios. Permite comparar su situación en relación a otros centros similares, determinar los servicios con un nivel anormalmente elevado de IRAS, su patrón de infecciones, los microorganismos predominantes y los posibles factores de riesgo. Los estudios pueden ser:

a. Estudios de prevalencia. Exigen menos recursos que los estudios de incidencia. Se revisa de forma sistemática a todos los pacientes ingre-sados en el hospital en un breve plazo de tiempo (días), con objeto de detectar la presencia de infección. Permiten obtener la proporción de pacientes que tienen infección en un momento determinado y repeti-dos periódicamente, identifican la tendencia temporal del hospital.

b. Estudios de incidencia. La tasa de incidencia global o total del centro es difícil de obtener por la gran cantidad de recursos que precisa. Por ello, se realizan estudios de ámbito más reducido, en determinados servicios durante un período concreto (3-6 meses), o de forma per-manente sólo en algunas unidades (UCI), o para un tipo específico de intervención quirúrgica. Es frecuente realizar estudios temporales de incidencia para seguir de forma continuada la evolución de las IRAS en aquellos servicios que presentan niveles más elevados de infec-ción en los estudios de prevalencia.

Los estudios de incidencia constituyen el método considerado como de refe-rencia y frente al cual se comparan otros sistemas.

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El prototipo de estudio de incidencia es el NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance System), desarrollado en los Estados Unidos y promovido por los CDC. Sus resultados permiten conocer la evolución de las IRAS en los Estados Unidos. Ha apor-tado novedades importantes como la utilización de la densidad de incidencia en los in-dicadores de IRAS y el índice NNIS para la estratificación de las infecciones quirúrgicas.

En España, existe un grupo de hospitales que colectivamente utiliza el pro-grama INCLIMEC (Indicadores Clínicos de Mejora Continua de la Calidad) que se ha adaptado a la metodología utilizada por el NNIS. Utilizan protocolos de recogida de datos estandarizados, las definiciones de las distintas localizaciones de infección nosocomial propuestas por el CDC y estratifican por índice de riesgo NNIS sus tasas de infección. Esto permite una mayor comparabilidad de los centros, un análisis más profundo de las infecciones, incluyendo el estudio de factores de riesgo, lo que per-mitirá establecer medidas profilácticas más adecuadas. Este Sistema de Vigilancia de las IRAS permite a cada hospital generar de forma autónoma sus propios infor-mes, para la gestión y análisis individualizado de sus datos. Incorpora indicadores de mejora continua de la calidad, gráficos de control e indicadores de comparación para conocer la posición respecto a los demás participantes en el mismo programa o bien a nivel nacional, autonómico e internacional (www.indicadoresclinicos.com).

Los hospitales de Jarrio, San Agustín, HUCA, Cabueñes, Jove, Cruz Roja y Va-lle del Nalón están integrados en la red INCLIMECC. El hospital adquiere el compro-miso de enviar regularmente datos. La explotación de los datos de cada hospital puede realizarse en el momento en que cada hospital lo desee.

El proyecto HELICS (Hospitals in Europe Link for Infection Control through Sur-veillance) de ámbito europeo, propone una estrategia global de implantación de un Programa de Vigilancia de las IRAS asociando vigilancia, control, formación e inves-tigación. Su objetivo es homogenizar las redes nacionales y regionales existentes y solucionar problemas técnicos. Produce datos epidemiológicos e información rele-vante para estas infecciones (http://helics.univ-lyon1.fr/helicshome.htm).

El programa ENVIN (programa de vigilancia específico para las unidades de cuidados intensivos) se ha transformado en ENVIN-HELICS, adaptándose a la meto-dología europea recomendada en el programa europeo.

Vigilancia ambiental. La vigilancia sistemática del medio ambiente hospitalario tiene una utilidad limitada. La vigilancia ambiental está indicada en:

• ladeteccióndeLegionella pneumophila en el agua

• elcontroldelanutriciónparenteral

• lamonitorizacióndelaguadediálisis

• elcontrolsanitariodelosalimentosservidos

Se recomienda realizar cultivos ambientales, cuando lo exige la legislación vigen-te, cuando aparecen casos de IFI (infecciones fúngicas invasivas) por hongos de trans-misión aérea o cuando hay obras de remodelación o de mantenimiento. No obstante, algunos expertos aconsejan realizar cultivos rutinariamente para comprobar el buen funcionamiento de la instalación, tanto en quirófanos como en habitaciones protegidas.

Criterios para el reconocimiento de las infecciones. En nuestro entorno es habitual usar los criterios de los CDC, como criterios explícitos para reconocer la presencia de IRAS a los efectos de la vigilancia, prevención y control, aunque en de-terminados estudios se empleen estos con algunas modificaciones, e incluso otros criterios distintos.

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b.2. estructura y recursos

Los programas de lucha contra las IRAS incluyen distintos componentes y, por ello, debe estar dotado de recursos que se pueden clasificar en:

1. Estructura y efectivos de personal. El equipo de control de la infección hos-pitalaria tiene que ser competente en epidemiología clínica, incluyendo as-pectos clínicos, microbiológicos y de prevención de la infección hospitala-ria. La composición estará en consonancia con las circunstancias y tamaño del hospital. El estudio SENIC mostró que, en los hospitales adheridos a dicho programa, la vigilancia de la infección asociada a la asistencia sanita-ria y las actividades de prevención y control se asociaban con un descenso de las tasas de infección hospitalaria, descenso que era de mayor magnitud cuanto más intensas eran las actividades desarrolladas por el hospital. Re-ferente a la dotación de personal de estas unidades, estima que se precisa como mínimo, una enfermera de control de infecciones por cada 250 camas y un médico epidemiólogo o con formación en el control de la infección para cada centro de tipo mediano (150-500 camas). Para cada volumen su-plementario de hospitalización equivalente a un centro mediano, deberá contarse con un médico epidemiólogo adicional. Los hospitales pequeños (menos de 150 camas) deberían disponer de una enfermera y un médico a dedicación parcial. Actualmente, las recomendaciones de los expertos (Di-dier Pittet) a la luz de estudios realizados posteriormente sobre la eficacia del control de la infección asociada a la asistencia sanitaria, recomiendan el abordaje de esta por un equipo profesional multidisciplinar, en el que el ratio enfermera /cama estaría entorno a una enfermera de control de infec-ciones por cada 110 camas.

2. Formación del personal. Las enfermeras y médicos dedicados a la vigilancia, prevención y control de la infección deben poseer una sólida formación en epidemiología y en prevención. Las enfermeras de vigilancia epidemiológica y control de infecciones son una parte fundamental del sistema de vigilancia, prevención y control y deben compartir con los profesionales médicos las responsabilidades derivadas de la aplicación práctica de todos los aspectos asistenciales, docentes y de investigación de dichos programas. Para garan-tizar la adecuada cualificación de los profesionales implicados y promover la adopción de las mejores prácticas, se debe facilitar la rotación intercentros.

3. Espacio físico, soporte administrativo y medios informáticos. El equipo de vigilancia, prevención y control de la infección, debe contar con espacio fí-sico adecuado y suficiente y con el soporte humano y técnico de secretaría y administración necesario. Dispondrá de los medios informáticos indis-pensables, así como la facilidad de acceso a las bases de datos clínicos, microbiológicos y administrativos adecuados a sus funciones.

b.3. tipos de vigilancia

El sistema de vigilancia puede ser global (de todo el centro), parcial (para de-terminadas áreas, servicios o localizaciones de la infección) o bien orientado a obje-tivos (enfocado a determinadas intervenciones o procedimientos).

1. Vigilancia global del hospital

a. Sistema de alerta epidemiológica de la infección, detección de brotes.

Los brotes epidémicos pueden producir una notable morbilidad y mortalidad. Sus causas son múltiples, aunque la mayoría están pro-

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ducidos por microorganismos multirresistentes. La detección tem-prana de los microorganismos resistentes y el inmediato aislamiento de los enfermos infectados o colonizados son fundamentales para evitar la extensión de muchos brotes. El respeto riguroso de las nor-mas preventivas en las unidades de alto riesgo (UCI, Hematología,...) es una medida primordial para su vigilancia, prevención y control.

Todos los hospitales definirán un sistema de alerta epidemiológica, que permita detectar brotes y microorganismos específicos.

La fuente principal de información será el Servicio de Microbiología — Sistema de Alerta Microbiológico — basada en el cultivo positivo de “microorganismos de alerta”. El Servicio / Laboratorio de Micro-biología cuando detecte cultivos positivos de los microorganismos considerados de alerta, los remitirá de manera inmediata — telefóni-ca y por escrito — al responsable del sistema de vigilancia, preven-ción y control de la infección relacionada con la asistencia sanitaria (que será el Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública en los hospitales que dispongan de este servicio o en quien delegue la Ge-rencia en los hospitales que no dispongan de dicho servicio).

Se establecerá el circuito de transmisión de la información, la inme-diatez de su transmisión y el responsable operativo para su recep-ción. Se definirá también la lista de microorganismos de alerta, que estará compuesta por aquellos gérmenes y patologías que conlleven la puesta en marcha urgente de medidas de aislamiento, estudio de portadores y contactos.

La lista de microorganismos de alerta podría incluir:

• Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM), S. aureus con sensibilidad disminuida a glicopéptidos.

• Streptococcus pyogenes en infección quirúrgica: fascitis necroti-zante.

• Enterococosresistentesavancomicina,altonivelderesistenciaaaminoglucósidos o resistentes a peni/ampicilina.

• Clostridium difficile.

• Enterobacteriasconpatronesanormalesderesistencia:

- Resistencias a cefalosporinas de 3ª generación, carbapenemas, aminoglucósidos (especialmente en Klebsiella, Enterobacter, Serratia).

- Seguimiento específico de B-lactamasas de espectro extendido (BLEE).

• Pseudomonas resistentes a cefalosporinas de 3ª y 4ª generación, carbapenemas y aminoglucósidos.

• Acinetobacter multirresistente.

• Mycobacterium tuberculosis (especial atención para detección de cepas multirresistentes).

• Aspergilosisyotrasmicosisinvasivas(porhongosfilamentosos).

• Legionella.

• Otrosgérmenesmultiresistentesoportunistasnohabituales.

• Broteshospitalariosdecualquieretiología.

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b. Estudios globales de la infección asociada a la asistencia sanitaria en el hospital.

Los estudios de prevalencia no deben utilizarse para realizar compara-ciones entre hospitales y servicios, pero sí pueden usarse, para hacer el seguimiento de un hospital en series temporales largas, para eva-luar el sistema de vigilancia, para realizar estimaciones de incidencia y de consumo de antimicrobianos y para protocolizar lugares y proce-dimientos de riesgo y en donde implantar estudios de incidencia.

Se recomienda que todos los hospitales realicen un estudio de preva-lencia al año. El EPINE es un estudio consolidado, se procederá a su realización en todos los centros como estudio de prevalencia anual.

2. Vigilancia parcial

Deberá contar con un sistema de alerta epidemiológica que permita detec-tar brotes y además organizará la vigilancia de determinadas áreas, servi-cios o localizaciones de la infección.

a. Infección en UCI

Actualmente todas las UCIs participan en el proyecto ENVIN. Según el protocolo de este estudio, los pacientes objeto de vigilancia son todos los ingresados en UCI durante un periodo mínimo de 3 meses al año. Las infecciones controladas se relacionan de forma directa con factores de riesgo conocidos y/o que se asocian con mayor mor-bilidad y mortalidad entre los pacientes críticos como las infecciones urinarias relacionadas con sonda uretral (IU-SU). Los criterios de de-finición de estas infecciones son los publicados por el CDC.

Todas las UCIs participan en el proyecto Bacteriemia Zero. Es un pro-yecto de prevención de las bacteriemias relacionadas con catéteres venosos centrales (BCR) en la UCI. Incluyen a todos los pacientes in-gresados en UCI a partir de las 48 horas del ingreso. Se siguen de forma prospectiva, todos los casos de bacteriemias adquiridas en UCI y diagnosticadas hasta las siguientes 48 horas después de su traslado a otra unidad.

Todas las UCIs participan en el proyecto Neumonía Zero, de carac-terísticas similares al proyecto Bacteriemia Zero, que vigila la neu-monía relacionada con ventilación mecánica. Se incorporarán a los proyectos impulsados desde el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad en relación con la prevención de las IRAS.

b. Infección de localización quirúrgica (ILQ)

• Cirugíaortopédicaprotésica:prótesisdecaderayrodilla. Estudio de incidencia durante todo el año*.

• Cirugíaelectivadecolon. Estudio de incidencia durante todo el año*.

• Cirugíadelaparatodigestivo:colecistectomíaelectivayurgente. Estudio de incidencia durante todo el año*.

• Cirugíaurológica:prostatectomíaporprocedimientoabierto. Estudio de incidencia durante todo el año*.

* Aunque es deseable realizarlo todo el año, cada hospital se adap-tará para tener un tamaño muestral suficiente que suponga al me-nos el 50% de la actividad.

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3. Vigilancia por objetivos

Enfocada a determinadas intervenciones o instrumentos. Se recomienda que los hospitales con un mayor nivel de servicios especializados establez-can sistemas de vigilancia y produzcan indicadores selectivos para instru-mentaciones e intervenciones de mayor riesgo.

a) Cirugía cardiaca: Estudio de incidencia al menos un trimestre al año.

b) Procesos específicos en proyectos de seguridad del paciente. Según las especificaciones de cada proyecto.

b.4. cronograma

a. Cronograma de vigilancia de cada una de las áreas.

b. Cronograma de desarrollo de las actividades de vigilancia.

tabla a. Cronograma de vigilancia de cada una de las áreas.

Objetivos Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Set Oct Nov Dic

Brotes X X X X X X X X X X X X

EPINE X

Resistencia Ab X

UCI

Bacteriemias BCR X X X X X X X X X X X X

Neumonías N-VM X X X X X X X X X X X X

IU-SU X X X

ILQ

Prótesis cadera X X X X X X X X X X X X

Prótesis rodilla X X X X X X X X X X X X

Prostatectomía X X X X X X X X X X X X

Colon X X X X X X X X X X X X

Colecistectomía X X X X X X X X X X X X

Resistencia Ab: Resistencia a antibióticos.

BCR: Bacteriemia relacionadas con catéter venoso central.

N-VM: Neumonía relacionada con ventilación mecánica.

IU-SU: Infecciones urinarias relacionadas con sonda uretral.

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tabla b. Cronograma de desarrollo de las actividades de vigilancia..

Año Actividad

Primer año (2011)

1. Constitución de los equipos de control de la infección

2. Dotación de los recursos profesionales (médico y enfermera)

3. Sistema de alerta epidemiológica

4. Detección de brotes

5. EPINE

6. En hospitales que cuenten con UCI, según metodología ENVIN:

BCR

N-VM

U-SU

7. Prótesis de cadera

8. Prótesis de rodilla

9. Cirugía electiva de Colon

Segundo año (2012)Se incorpora

1. Colecistectomía electiva y urgente

tercer año (2013)Se incorpora

1. Prostatectomía por procedimiento abierto

BCR: Bacteriemia relacionadas con catéter venoso central.

N-VM: Neumonía relacionada con ventilación mecánica.

IU-SU: Infecciones urinarias relacionadas con sonda uretral.

RESPONSABILIDADES:

Del establecimiento en los hospitales

1. La gerencia del hospital apoyará e impulsará el sistema de vigilancia, pre-vención y control de las IRAS del hospital y su correcta implantación en el centro.

2. La gerencia del hospital designará el personal y dotará con los medios mate-riales necesarios, garantizando que estén disponibles los recursos apropiados.

3. Formará parte de los compromisos del contrato de gestión del centro.

De la realización en cada hospital

1. Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública. Son los responsables del sistema de vigilancia, prevención y control de las IRAS; de la coordinación de la recogida de información y del análisis de datos; de la evaluación perió-dica de las fuentes de información y de la difusión de la misma, de acuerdo al circuito aprobado por la Dirección. En los hospitales, en los que no exista Servicio de Medicina Preventiva, la gerencia designará a la unidad respon-sable del sistema de vigilancia, prevención y control.

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2. Servicio de Microbiología. Es el responsable de la generación de la infor-mación necesaria para el funcionamiento de las actividades de vigilancia, prevención y control de las IRAS y de colaborar en la realización de los es-tudios cuando sea necesario.

3. Jefes de Servicio. Son los responsables de la consecución de objetivos de su unidad, de que la información generada para el sistema de vigilancia sea correcta, puntual y evaluable. Contribuirá a la difusión de la información sobre las IRAS, para sensibilizar al personal de su unidad, de la importancia de las mismas y de la necesidad de la colaboración de todos en su vigilancia y control.

4. Comisión de Infección Hospitalaria y Política Antibiótica. Conocerá y será informada por el sistema de vigilancia, prevención y control de las IRAS; analizará la información recibida sobre las IRAS del centro; contribuirá a su difusión, con el fin de sensibilizar al personal de la importancia de las mismas. Participará en la propuesta de objetivos, llevará a cabo aquéllos otros encomendados por la Dirección del centro y colaborará en aquellas actividades de prevención y control que el sistema de vigilancia, prevención y control determine.

5. Servicio de Farmacia. Es el responsable de las actuaciones en materia de uso adecuado de antibióticos.

6. Servicio de Prevención de Riesgos Laborales. Es el responsable de las ac-tuaciones en materia de vacunación del personal laboral.

Del seguimiento y mejora:

1. Se realizará por parte de las unidades que desarrollan el sistema de vigilan-cia, prevención y control de la IRAS en el hospital.

2. Se realizará el seguimiento y evaluación de los indicadores en los periodos de tiempo establecidos, identificando los puntos débiles y estableciendo las oportunas mejoras. Se elaborará un informe que se remitirá a los profesio-nales, la gerencia, SESPA y Consejería de Salud y Servicios Sanitarios.

DIFUSIÓN

Para la difusión de este documento:

- La D. G. de Calidad e Innovación en los Servicios Sanitarios de la Consejería de Salud y Servicios Sanitarios remitirá al Servicio de Salud del Principado de Asturias (SESPA) el presente documento.

- La Subdirección de Gestión Clínica y Calidad del SESPA procederá a realizar las actuaciones oportunas para la implantación en los hospitales.

- Las Gerencias de los hospitales serán responsables de su difusión a las uni-dades implicadas en su desarrollo.

- Las unidades / personas que trabajan en el sistema de vigilancia, preven-ción y control en los hospitales serán las encargadas de informar de las actividades específicas incluidas en este documento en su ámbito.

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EVALUACIÓN

1. Vigilancia global del hospital

Infección global en el centro. Estudio de prevalencia. Periodicidad anual.Metodología: EPINE o equivalente.

Prevalencia global de infección en el hospital. Proporción de infectados so-bre el total de enfermos hospitalizados.

Nivel de referencia:

• Hospitalesgrandes:<9%,

• Hospitalesmedianos<8%

• Hospitalespequeños:<7%.

brotes epidémicos

Nº de brotes epidémicos estudiados al año y tipo.

Estudio de detección de casos. Seguimiento permanente todo el año. Me-todología: todos los hospitales deben poseer un mecanismo eficiente para detectar los brotes epidémicos y disponer de información periódica sobre el tema para modificar o reforzar las medidas preventivas y de control.

Uso de antimicrobianos. Control de resistencias. Estudio de prevalencia.Periodicidad anual. Metodología: EPINE o equivalente.

Prevalencia global de uso de antimicrobianos en el hospital (%). Nivel de referencia:

• Proporcióninferioral36%enloshospitalesmedianosygrandes

• Proporcióninferioral32%enloshospitalespequeños.

2. Vigilancia parcial

Incidencia de infección en UcI

Infección respiratoria en pacientes ventilados (densidad de incidencia: Nú-mero de neumonías x 1000 / total de días de ventilación mecánica).

Niveldereferencia:<9neumoníaspor1000díasdeventilaciónmecánica

Infecciones urinarias relacionadas con sonda uretral (densidad de inciden-cia: Número de infecciones urinarias / total días de sondaje).

Niveldereferencia:<4infeccionespor1000díasdesondaje

Bacteriemia asociada a catéteres centrales (densidad de incidencia: Núme-ro de bacteriemias primarias y asociadas a catéter / total días con CVC).

Niveldereferencia:<4bacteriemiaspor1000díasdeCVC

Estudio de incidencia. Periodicidad: Seguimiento de 3 meses para las infec-ciones relacionadas con sonda uretral y todo el año para la infección res-piratoria en pacientes ventilados y las bacteriemias asociadas a catéteres centrales. Metodología para la obtención: ENVIN.

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Infección quirúrgica en cirugía específica.

Incidencia de infección quirúrgica en cirugía ortopédica de prótesis (inci-dencia acumulada % y según índice de riesgo –sistema NNIS-)

Nivel de referencia:

• Prótesisdecadera:

Global:<4%

Nivelderiesgo0:<2%

Nivelderiesgo1:<3%

• Prótesisderodilla:

Global:<4%

Nivelderiesgo0:<2%

Nivelderiesgo1:<3%

Incidencia de infección quirúrgica en cirugía electiva de colon Nivel de referencia cirugía de colon:

Global:<20%

Incidencia de infección quirúrgica en prostatectomía, procedimiento abierto Nivel de referencia prostatectomía:

Global:<6%

Incidencia de infección quirúrgica en colecistectomía Nivel de referencia colecistectomía:

Global:<4%

Nivelderiesgo0:<3%

Nivelderiesgo1:<5%

Estudio de incidencia. Periodicidad: cada 6 meses. Metodología: INCLIMECC, Sistema HELICS o equivalente.

3. Vigilancia por objetivos

Incidencia de infección quirúrgica en Cirugía Cardiaca. Serian dedicados espe-cialmente al HUCA.

MARCO NORMATIVO

Ley General de Sanidad, Ley 14/86, de 25 de Abril de 1986.

Estrategias de calidad para la administración sanitaria del Principado de Astu-rias 2003-2007.

Decreto 69/97 por el que se constituye el Sistema de Vigilancia Epidemiológica (SIVE) del Principado de Asturias.

Real Decreto 521/1987, de 15 de abril, por el que se aprueba el Reglamento sobre Estructura, Organización y Funcionamiento de los hospitales gestionados por el Instituto Nacional de la Salud.

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Real Decreto 571/1990, de 27 de abril, por el que se dictan normas sobre la es-tructura periférica de gestión de los servicios sanitarios gestionados por el Instituto Nacional de la Salud.

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buenas prÁcticas en seguridad del paciente sistema de vigilancia, prevención y ... ·...

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