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CONCUSSIONS:CHANGING THE CULTURE

Rusty McKune, ATCNebraska Medicine,  Sports Medicine Program Coordinator

Peggy Reisher, MSWBrain Injury Association of Nebraska,

Executive Director

GOOGLE SEARCH:MTBI ‐ 1,010,000

CONCUSSION ‐ 16,400,000MTBI and Post‐Concussion Syndrome ‐

141,000Concussion Management ‐ 1,550,000

DID YOU KNOW?

• The term and therefore the definition, diagnosis, and management of concussion is very dynamic.

• Concussion is a complicated injury that can present in a variety of ways.

• The scientific basis of concussion management has evolved rapidly over the past decade.

• Our neurological and neurobehavioral understanding of concussion is far from complete.

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PRESENTATION OBJECTIVES

• What is a Concussion?

• Epidemiology of Concussions & Traumatic Brain Injuries

• Recognizing a Concussion

• Diagnosing a Concussion  

• Managing a Concussion

• Changing the Culture of Concussion

WHAT IS A CONCUSSION?

ZURICH

A complex pathophysiological process affecting the brain, induced 

by traumatic biomechanical forces. 

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Concussion may be caused by a direct blow to the head, face, or neck or elsewhere on the body with an “impulsive” force transmitted to the head;

Typically results in the rapid onset of short‐lived impairment of neurological functioning that resolves spontaneously;

No abnormality on standard structural neuroimaging studies;

Results in a graded set of clinical syndromes that may or may not involve the loss of consciousness.  While the resolution of symptoms typically follows a sequential course, symptoms may be prolonged in some cases.  

McCrory P, et al. Br J Sports Med 2013; 47: 250‐258.

• A CONCUSSION IS A CONCUSSION

Concussions don’t just happen to athletes and student‐athletes involved in formalized activity.

• A CONCUSSION IS A BRAIN INJURY

MILD SEVERE

AT THE END OF THE DAY…

EPIDEMIOLOGY OF CONCUSSIONS AND TBI

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TRAUMATIC BRAIN INJURY

• An estimated 1.6‐3.8 million TBI’s occur annually from sports in the United States. (Langlois, 2006)

• Direct and Indirect Cost of $56.3 billion, which puts it among the most expensive to treat amongst children. (Langlois, 2004)

• CDC Report 1995‐2001:1.4 million head injuries from all causes annually1.1 million treated and released from ER250,000 hospitalizations50,000 deaths annually as a result of all forms of TBI

INCIDENCE OF TBI IN NEBRASKA

• 36,000 Nebraskans living with disability due to TBI

• 1 person per day dies from a TBI 

• (higher than national average)

• 3 people hospitalized per day

• (higher than national average)

• 24 people visit the ED per day

• (steady increase in 5 years)

Brain Injury Association of Nebraska ‐ 2013

2001‐2011:                                            

• TBI visits to EDs increased 62% for those 19 and younger.

• Total rate of TBI visits increased by 57%.

• Age 9 and under = playground and biking

• 10‐19 year olds = football, biking, soccer, and basketball

• The most frequent causes of TBI in school age students  include falls, automobile accidents, shaken baby, and sports‐related injuries.

Brain Injury Association of Nebraska - 2013

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CONCUSSIONS ARE A BIG DEAL……ESPECIALLY IN A YOUNGER POPULATION

• The developing brain is different than the adult brain. 

• New research indicates that young athletes are particularly vulnerable to the effects of concussion / TBI. Youth are at increased risk for repeat injury and disability.

• Returning to play prior to full resolution may place individuals at increased risk for prolonged recovery or more serious consequences. (IOM, 2013)

• Individuals with history or prior concussion 2 to 5.8 times more likely to sustain a subsequent concussion. (IOM, 2013)

• The time between concussions may be a risk factor for            and the severity of any subsequent concussions. (IOM, 2013)

SPORTS‐RELATED CONCUSSIONLevel of Competition

Recent data from NCAA‐ISS (2009‐2013) indicated higher concussion rates among high school student athletes versus college athletes in select sports. 

Setting Generally, a higher rate of concussion in competition versus 

practice across all sports and ages for both males and females.

Gender In sports played by both males and females, females tend to 

have a higher rate of concussion.  

Sport Males ‐ football, ice hockey, lacrosse, wrestling, and soccer Females ‐ soccer, lacrosse, and basketball

Previous Injury Individuals with history or prior concussion 2‐5.8 times more 

likely to sustain a subsequent injury.

IOM, 2013

Recognition relies on Education

Diagnosis relies on Recognition

Management relies on Diagnosis

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RECOGNIZING A CONCUSSION

“Treat a Concussion, 

Don’t Grade It”Ken Locker

CHARACTERISTICS OF CONCUSSIONS

We now know that…

• “Dings,” “bell‐ringers” are concussions. 

Significant Brain Injuries

• Concussions do not have to involve LOC. 

85% ‐ 90% do not

SIGNS OF CONCUSSION

• Memory Deficits Gross Incoordination

• Emotions out of proportion to the situation

• Loss of Consciousness• Seizures• Nystagmus

• Vacant Stare• Slow to Answer 

Questions or Follow Instructions

• Easily Distracted• Disoriented • Disoriented • Slurred or Incoherent 

Speech• Photophobia

“What we see / observe”

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SYMPTOM CATEGORIES

Physical Symptoms• Headache (1)• Fatigue (3)• Dizziness (5)• Sensitivity to Light and/or noise (8)

• Nausea• Balance Problems (9)

Emotional Symptoms• Irritability

• Sadness

• Feeling more emotional

• Nervousness

Cognitive Symptoms• Difficulty remembering (10)

• Difficulty concentrating (2)

• Feeling slowed down (7)

• Feeling like they are “in a fog” (6)

Sleep Symptoms• Drowsiness (4)

• Sleeping more than usual

• Sleeping less than usual

• Trouble falling asleep

Zurich, 2014ImPACT, 2013

“What they tell us”

WHAT WE SEE IN “EVERYDAY LIFE”…

• At School / WorkConcentration / FocusRemembering Assignments

Tolerance of Environment

FatigueDrop in Grades, Attendance

Reduction in Overall Performance

• Personal Lives and at Home:

Reduced Play / ActivityDifficulty Completing Chores

Depression

Irritability:• Parents

• Siblings

• Boyfriends / Girlfriends

Family Dynamics

Recognition relies on Education

Diagnosis relies on Recognition

Management relies on Diagnosis

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DIAGNOSING A CONCUSSION

• Diagnosis is a clinical decision.

• Evaluation should include assessment of:Clinical Symptoms;Neurologic Status;Neurocognitive Status;Balance/Coordination.

• When possible and available, compare with baseline performance.

Recognition relies on Education

Diagnosis relies on Recognition

Management relies on Diagnosis

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MANAGING A CONCUSSION

WHO SHOULD MANAGE THIS INJURY?

• Professionally?• Neurology

• Sports Medicine

• Primary Care

• Neuropsychology

• Multi‐Disciplinary Teams• Neuropsychology

• Physical Therapy

• Occupational Therapy

• SLP

• Psychology / Psychiatry

• Based on Mechanism?• Sports / Recreation

• MVA

• Falls

• Other…

• Based on Activity?• Student

• Student Athlete

• General Population

MANAGING CONCUSSIONS

80‐90% of sports‐related concussions will resolve within 2 weeks. 

High school athletes (14‐18 years old) tend to recover more slowly than collegiate athletes and those 11‐13 years old.  (IOM, 2013)

Current cornerstone of concussion management is physical and cognitive rest until acute symptoms resolve.  

Followed by a gradual return to activity program. (McCrory, 2013)

Current evidence regarding the amount of rest is limited and evolving.  

Initial rest period of 24‐48 hours may be beneficial. (McCrory, 

2013)

Strict rest for 5 days following injury offers no additional benefit over the usual 1‐2 day rest.  (Thomas 2015)

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POST‐CONCUSSION SYNDROME• Defined:  

• An aggregate of symptoms presenting after head injury. (Rathbone, A.T.L., et al, 2015)

• Physical, cognitive, emotional and sleep symptoms. (IOM, 2013)

• Headaches, dizziness, neuropsychiatric symptoms, and cognitive impairment. (Rathbone, A.T.L., et al, 2015)

• Persist beyond the “usual recovery period after a concussion,” or “past the acute post‐injury period.” (IOM, 2013)

• Definitions provided within the DSM‐IV and ICD‐10.  • DSM‐V does not contain a definition for PCS.

• “Major or minor neurocognitive disorder due to traumatic brain injury.”

CHANGING THE CULTURE OF CONCUSSION

CHANGING THE CULTURE OF CONCUSSIONS

• Nebraska’s Concussion Awareness ActEffective Date July 1, 2012

• Contains the Three Tenets of Model Legislation1. Education ‐ Coaches, Parents and Student Athletes;

2. Removal from Play ‐ if a concussion is reasonably suspected;

3. Clearance by a licensed Health Care Provider;Requires clearance from the athlete’s parents

PLUS…..

4. Requires schools to have a return to learn protocol in place. (Concussion Awareness Act Amendment, July 2014)

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Remember….

• In a pediatric patient, not all students are athletes but 

ALL ATHLETES ARE STUDENTS.

Therefore….

• We can’t just focus on athletics, we need to include academics.  

CULTURAL SHIFT….

Return to Activity   =

Return to Learn

Cognitive Rest

Physical Rest

Return to Play

Asymptomatic

Normal NCT

Completed RTP Progression

Normal Balance*

Normal Vision*

RETURN TO LEARN MODELS

NE Department of Education:                 Bridging the Gap…

Advocates the formation of a team to collaborate in caring for the student.

Family Team

Medical Team

School Academic Team

School Physical Team

AAP Team Model

Student

Family

Medical

School

Coaches

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WHEN CAN AN ATHLETE RETURN TO PLAY?

No academic adjustments / accommodations in place + Resolution of clinical symptoms + resolution of neurocognitive deficits +

normal balance / postural stability =

Begin the Graduated Return to Play Protocol

NO SAME DAY RETURN TO PLAYIn athletes that have been diagnosed with a concussion.

QUESTIONS?