brûlures greffées 16% - medecine.unilim.fr · choc distributif. hypovolémie. cardiovasculaire:...

16%

4%

33%

3%

4%

40%

brûlures greffées

brûlures avec acte classant

brûlures sans acte classant

brûlures étendues

brûlures court séjour avec acte CMD22

brûlures court séjour sans acte CMD22

11600 brûlures hospitalisées en France en 2007

Environ 200 décès, mortalité 2%

Les centres de brûlés en France

• Nombre de places limitées• Répartition territoriale inégale

• Délai transfert de 1 à 6 heures

• Durée de conditionnement– 1 heure pour brûlure

moyenne– 3 heures pour brûlure grave– Bordeaux: 2 à 5 postes = 2 à

15 conditionnements en 3 heures

Brûlure

thermique chimique électrique

HOSPITALISATIONAcide fluorhydrique

ou phosphorique

>20% ou>10% et

brûlures profondes< 10%

HOSPITALISATIONAvec risque

d’atteinte fonctionnelle

HOSPITALISATION

Avec pathologiesassociées

Avec signesde

gravité

Avec difficultés autraitement

ambulatoire

Enfant + SC>5% + brul.prof.

ouAdulte >80ans

HOSPITALISATION

HOSPITALISATION

HOSPITALISATION

HOSPITALISATION

Eléments de gravité généraleSurface, profondeur…

Brûlure étendue

Aspect classique du brûlé grave à l ’arrivée des secours... Conscient, algiquevêtements en lambeaux

Gravité surface

Règle des 9 (adulte) • chaque membre ou

segment de membre est un multiple de 9: un membre inférieur entièrement brûlé compte pour 18% de la surface corporelle totale

• la paume de la main du patient compte pour 1% de sa surface corporelle totale

9 %

18%

1%

Gravité surface

• Tables de Lund et Browder• Plus complexes• Adaptées à l’âge

Gravité profondeur

La notion de profondeur d’une brûlure dérive des données histologiques

Gravité profondeur : 1er degré

Atteinte épidermique pure, laissant un souvenir cuisant le soir après la plage

Gravité profondeur : 2eme degré superficiel

• la brûlure de 2eme

degré superficiel laisse intactes toutes les capacités de régénération de l’épiderme• guérison en 8 jours « malgré la thérapeutique »

Gravité profondeur : 2eme degré superficiel

• brûlure de 2eme

degré superficiel• phlyctènes• surface très

douloureuse• couleur rose luisant• peau de texture

normale• se recolore à la

vitropression

Gravité profondeur : 2eme degré profond

• la brûlure de 2eme

degré profond ne laisse que les annexes vivantes permettant la régénération de l’épiderme• guérison possible mais pas sûre en 2 à 3 semaines; dépend de l ’âge et de l ’endroit atteint

Gravité profondeur : 2eme degré profond

brûlure de 2eme degré profondpas forcément de phlyctènessurface moins douloureusecouleur rose, rouge ou blancpeau de texture normalene se recolore pas à la vitropression

Gravité profondeur : 3eme degré

• brûlure de 3eme degré: aucune structure de régénération n’existe plus• plus aucune possibilité de guérison spontanée sinon par les bords de la lésion

Gravité profondeur: 3eme degré

brûlure de 3eme degré pas de phlyctènessurface indolorecouleur blanc, marron, noirpeau de texture dure, impression de cuir ne se recolore pas à la vitropression

Gravité surface

• La surface brûlée s’estime à la compresse– mouillée à l’antiseptique non coloré– en frottant sur les zones douteuses– la fumée s’en va– la peau reste en place: pas brûlé ou premier degré– la peau se décolle: brûlure sans préjuger de sa profondeur

Gravité profondeur

• La profondeur d’une brûlure s’estime à l’aiguille– scarification d’un millimètre de profondeur– saignement immédiat = superficiel– saignement retardé = pas superficiel– pas de saignement du tout = profond

Brûlure



ou phosphorique

>20% ou>10% et




HOSPITALISATION


Avec signesde

gravité


ambulatoire


ouAdulte >80ans

HOSPITALISATION

HOSPITALISATION

HOSPITALISATION

HOSPITALISATION

Les problèmes initiaux

Désordres cellulaires: pourquoi l’hypovolémie ?Secteur

vasculaire

Secteurinterstitiel

Secteurinterstitiel

brûlure

eauélectrolytes

La brûlure est hyperosmolaire

Collagène fixe le Na+

Désordres cellulaires: pourquoi l’hypovolémie ?Secteur

interstitielSecteur

vasculaire

Secteurinterstitiel

Médiateurs

Cellules

Plasma- eau- électrolytes- protéines

brûlure

L ’œdème

• la brûlure provoque une plasmorragie qui vide les vaisseaux mais gonfle le blessé

• Hypovolémie, hyponatrémie, hypoprotidémie, hémoconcentration

Chronologie

1 h 4 h 1 j 2 j 4 j 8 j 15 j

fuite liquidiennehypovolémie

hémoconcentrationplasmorragie

hypoprotidémiefièvre

Atteinte pulmonaire

Sepsis ou SIRS?

défaillance cardiaque autre

choc distributif

hypovolémie

Cardiovasculaire: principes thérapeutiques

1 h 4 h 1 j 2 j 4 j 8 j

Apports de colloïdes,albumine

Apports cristalloïdesringer lactate1 à 2 l/h

Apports cristalloïdesringer lactate qsp100 à 300 ml/h

??

• compensation volémique basée sur des formules tenant compte du poids et de la surface brûlée

– Evans– Parkland– Carvajal

• les choses se compliquent – si la réaction inflammatoire a

déjà commencé – s’il y a du retard à la prise en

charge

Solutés et débits• Sérum salé• Ringer lactate• Bicarbonate à 1.4% si brûlure électrique ?

– Limiterait la précipitation de myoglobine dans les tubules rénaux

• Colloïdes artificiels, plutôt amidons– mais pas plus de 2 L par jour– pas chez femme enceinte

• Sérum salé hypertonique + colloïdes artificiels (HyperHESR, RescueflowR) en bolus

• Albumine 4%, PFC en appoint si troubles de la coagulation

Solutés et débits

• QSP– récupérer la tension, réduire la tachycardie– faire repartir la diurèse– faire descendre l ’hématocrite en dessous de 55%

• débits de l ’ordre du litre à l ’heure pendant 1 à 3 h (20 ml/kg) , puis adaptation sur base type 2 à 4 ml/kg/%

• si insuffisant, rajouter un colloïde• si encore insuffisant, se poser des questions

– pvc, exploration hémodynamique ?– trop de sédation, intoxication ?

• surveillance

Surveillance

• Hémodynamique– PA, Pouls, hématocrite ou hémoglobine, ECG– les pouls passent-ils en périphérie si les lésions sont circulaires

• Température– le brûlé frissonne, il faut le réchauffer– se méfier du refroidissement de la brûlure

• Rénale : diurèse horaire, couleur des urines au sondage• Neurologique

– conscience : un brûlé est toujours conscient– douleur

• Respiratoire– saturation, dyspnée, évolution de la voix– radio

• Biologie, enzymes, sérologies

Voies veineuses

• Ne pas attendre, car l ’œdème rendra la technique plus difficile

• Piquer en zone non brûlée si possible, faire tenir avec une bande

• Se méfier des AES (2% des patients peuvent être porteurs de virus)

Brûlure



ou phosphorique

>20% ou>10% et




HOSPITALISATION


Avec signesde

gravité


ambulatoire


ouAdulte >80ans

HOSPITALISATION

HOSPITALISATION

HOSPITALISATION

HOSPITALISATION

RespiratoireMainsPérinéeLésions profondes circonférentielles

Les atteintes pulmonaires: mécanisme lésionnel

• Lésions dues au souffle (blast) – surpression externe avec lésions de la membrane alvéolo-capillaire,

ruptures alvéolaires, hémorragies et embolies gazeuses.

• Brûlures respiratoires thermiques– limitées à l’oropharynx, car fermeture réflexe de la glotte et chute rapide de

la température – vapeur sous pression (pompiers)– le nez dedans ou troubles vigilance

Les atteintes pulmonaires: mécanisme lésionnel

• Brûlures respiratoires chimiques, vecteur fumées – combustion plastiques: combinaison eau + dérivés chlorés (HCl, pvc)

dioxyde d’azote (papiers peints) et soufrés (H2SO4)– génération de dérivés cyanhydriques (polyuréthane), phosphorés etc… – effet caustique sur la muqueuse, inactivation du surfactant, altération de

la membrane alvéolo-capillaire– intoxication systémique possible

Signes d’alarme

Brûlures vibrisses, bords du nez, suie sur langue, voies aériennes supérieures

Signes d’alarme

• Probabilité plus grande…

Signes d’alarme

• Suie dans la sonde d’intubation et aux aspirations…

Aspects fibroscopiques

• La suie sous les cordes vocales établit le diagnostic

• On précise – Le caractère de la suie, humide ou sèche– Signes d’inflammation ou d’hémorragie de la muqueuse– Signes de nécrose, desquamation muqueuse– Œdème bronchique – Localisation proximale ou distale

– Pus– Réflectivité bronchique

Suie

Technique• D’emblée ou à J2• Disparition réflexe de toux ? • Sous AL, AG ± curare• Gérer le risque de désaturation• Geste diagnostique et

thérapeutique• Couplé avec prélèvement

bactériologique

• Suie humide étendue• atélectasie

Suie

• Aspiration / nettoyage– Aliquots de 20ml– Intérêt diagnostique et

thérapeutique

• Aspiration nettoyage hémorragie

Nécrose

• Nécrose étendue

• nécrose + suie sèche ± fibrine

Choix d’une stratégie ventilatoire

Brûlure de la main

Brûlures superficielles

Brûlure de la main

Atteinte complexe

superficiel

intermédiaire

profond: chute des ongles, aspect des doigts en cire

Brûlure de la main

Amputation inévitable(brûlure par haut voltage)

Atteintes périnéales

• chez l’enfant• chez le senior

Le premier pansement

• Complet (tulle, sulfadiazine), non circonférentiel

• Emballage simple

Escarrotomies de décompression

À faire avant 6 heuresSur membres, cou, thoraxS’il s’agit de 3° degré circonférentiel

• Refroidir la brûlure sans refroidir le brûlé:– Lésions superficielles et limitées

Le refroidissement

Brûlure



ou phosphorique

>20% ou>10% et




HOSPITALISATION


Avec signesde

gravité


ambulatoire


ouAdulte >80ans

HOSPITALISATION

HOSPITALISATION

HOSPITALISATION

HOSPITALISATION

TraumatologieTerrain

Lésions associées

• La brûlure monopolise l ’attention, ne pas passer à côté d ’autre chose *

• Trauma cranien– un brûlé est toujours conscient– la réhydratation pour la brûlure prime

• Fracture: immobilisation / fixation

• Blast– regarder les tympans

• Évacuation d‘abord sur un plateau technique – Imagerie– Chirurgie

• Chez l’enfant, sévices?

Lésions associées

Brûlure



ou phosphorique

>20% ou>10% et




HOSPITALISATION


Avec signesde

gravité


ambulatoire


ouAdulte >80ans

HOSPITALISATION

HOSPITALISATION

HOSPITALISATION

HOSPITALISATION

infectionIntoxicationInsuffisance rénale

L’infection

• Début de fascéite sur brûlure négligée

L’infection

• Surinfection brûlure à j10, mauvaise estimation initiale, mauvais choix du topique

Les antidotes• Calcium et acide fluorhydrique• Vitamine B12 et cyanure• Bleu de méthylène et acide nitrique• Caisson hyperbare et intox au CO• Pas d’antibiotiques sauf en cas d’infection avérée avec

signes généraux

Rein

• diurèse horaire

• densité urinaire

• sondage en système clos

• aspect des urines– cyanokit– myoglobinurie

Suppléance rénale

• Syndrome inflammatoire : anticoagulation difficile, consommable +++• Hypermétabolisme, azotémie qui monte très vite• coexistence brûlure et cathéters

Brûlure



ou phosphorique

>20% ou>10% et




HOSPITALISATION


Avec signesde

gravité


ambulatoire


ouAdulte >80ans

HOSPITALISATION

HOSPITALISATION

HOSPITALISATION

HOSPITALISATION

La douleur

Analgésie, sédation

• l ’analgésie est la première demande du brûlé– spontanément ou dès qu ’on le touche– la douleur est génératrice d ’agitation et de panique générale

• les voies sous cutanée et intramusculaire sont peu fiables

• les médicaments injectés agissent plus vite et plus puissamment que d ’habitude car le brûlé est hypovolémique

• donc abord veineux et injection prudente

Analgésie, sédation

• Sédation analgésie– Hypnovel: mg par mg jusqu ’à 5 mg, mais risque d ’anesthésie– Morphine IV en titration– MEOPA

• Anesthésiques– Rapifen: puissant et d ’action rapide pour actes douloureux courts– Fentanyl et Sufentanyl– Kétamine: en appoint – Diprivan, Etomidate

• Mais surtout, ne plus entendre: on l’a intubé parce qu’il criait trop fort...

Anesthésie en urgence

• Immédiat– Estomac plein– Accessibilité vas– étomidate ou propofol, morphinique– célo-sellick

• Différé– d ’autant plus instable qu’il est plus brûlé et plus vieux...– souvent patient grave déjà techniqué

Brûlure



ou phosphorique

>20% ou>10% et




HOSPITALISATION


Avec signesde

gravité


ambulatoire


ouAdulte >80ans

HOSPITALISATION

HOSPITALISATION

HOSPITALISATION

HOSPITALISATION

Spécificité des brûlures chimiques

Spécificité

• l’agent corrosif est lié aux tissus–son effet persiste tant qu’il n’est pas métabolisé ou neutralisé–concentration, temps de contact et surface cutanée impliquée vont conditionner la sévérité systémique et tissulaire des lésions

• il y a un risque de passage intravasculaire avec possibilité de toxicité générale

• prise en charge similaire–décontamination et neutralisation des effets toxiques–traitement des conséquences systémiques

Spécificités thérapeutiques

• Lavage à l’eau• Décontamination spécifique

• Bilan lésionnel cutané–Les techniques d’évaluation classiques sont inopérantes pour estimer la profondeur, il est nécessaire de se donner le temps

• Traitement général symptomatique• Antidotes

• Choix d’une tactique chirurgicale–Précoce–Retardée

Les acides: mode d ’action

• déshydratent le milieu intracellulaire

• dénaturent ou coagulent les protéines, entraînant mort cellulaire

• respectent les membranes cellulaires sauf si gradient osmotique très important

• il se développe une nécrose cutanée qui limite l’extension in situ

Les acides: particularités

• acide chromique : –Retentissement systémique possible pour surfaces > 1%–Cr hexavalent, lié aux globules rouges à 90%: hémolyse, CIVD–Les 10% restants sont plasmatiques et dosables (<2μg/l)–Ils sont stockés dans le rein (anurie), foie (cytolyse) et les os; convulsions possibles par œdème cérébral *

• neutralisation –Vitamine C EDTA disodique réduisent le CR6 en CR3 non absorbé–EDTA disodique chélate le CR3et facilite son élimination urinaire–N acetyl cystéine (MucomystR) corrige le déficit en glutathion entraîné par le chrome

Boloorchi, 2007

Acide Fluorhydrique: toxicité

• action acide propre– coagulation des protéines– acide faible en solution aqueuse

• combinaison de l’ion fluor avec le calcium et le magnésium – atteintes osseuses– hypocalcémies, hypomagnésémies– réaction compensatrice parathormone – acidose, hyponatrémie, hypokaliémie – la douleur est due à un échange d’ion Ca / K au niveau nerveux

Toxicité cutanée

Ohtani M. Forensic Sci Int, 2007

• Plus il est concentré, plus il est diffusible et hydrophile.

• HF > à 50%: effets immédiats avec nécrose cutanée blanche ou gris argent (caractéristique) hyper algique

• HF de 20 à 50%: douleur retardée, lésions rouges ou blanches apparaissant 1 à 6 heures après la projection .

• HF < à 20%: rougeurs pouvant apparaître jusqu’à 24 heures après le contact.

• HF à 3% (antirouille): symptomatologie retardée au-delà de 24 heures (difficultés et retards diagnostiques)

Toxicité cardiaque

• Le risque d’hypocalcémie: troubles du rythme – allongement de QT, passage en torsade de pointe– bradycardies

• fonction de la surface corporelle atteinte (SC), de la concentration d’HF et du délai de prise en charge

– 30 minutes après une lésion sur 30% SC avec HF 60%– 5 heures pour des lésions sur 44% SC avec HF 40%– 7 heures après une lésion du membre supérieur de 9X7 cm avec HF 7% (d’où le

fameux « à partir de 1%... »)– décès en 8 heures avec bradycardie chez un patient seulement brûlé sur la face.

Aspects cliniques

• Accidents majeurs

Burd A. Burns, 2004

Ohtani M. Forensic Sci Int, 2007

Aspects cliniques / biologiques

Huisman LC. Lancet, 2001

• Érosion osseuse – Phalangettes fantômes– Intérêt médico légal

• Dosage du fluor – Chromatographie ionique– La moitié des fluorures absorbés est éliminée

par voie rénale de façon rapide– Fluor sanguin <30µg/l– Fluor urines < 8 mg/l, ou < 1 mg / g de

créatinine (de 15 à 60 mg en cas de décès)

Traitement: lavage

• Lavage au moins trente minutes

• à l’eau

• à l’hexafluorine–2 études cliniques +–1 étude expérimentale (OPH) +–2 études expérimentales (cutané) -

• utilisation d’ammonium quaternaire glacé (US)

• application de gel de calcium à 2,5%. – Pharmacie Centrale des Hôpitaux de Paris– conservation au réfrigérateur, délai de péremption: 30 mois– ou produit « maison »: 10 ml de gluconate de Ca à 10% dilué dans 30 ml de gel

d’eau (type K-Y ou Gelcat)– peu importe le gel

• massages de 30 minutes à renouveler toutes les 4 heures pendant 3 à 4 jours

– plonger la main dans un gant en vinyle rempli de gel– couper les ongles ras, voire les soulever en cas de diffusion sous-unguéale

Traitement: neutralisation

Traitement: injections neutralisantes

• Sous cutanées– Injections sous cutanées de 0,5 ml de gluconate de Ca à 5% ou 10% par

cm² de surface: expérimentalement efficaces – douloureuses, impossibles à faire pour des corrosions digitales, – pas forcément anodines pour les tissus à 5% de concentration– Plutôt du 2.5 %, et pas n’importe où

• Blocage intraveineux– injection de 10 ml de gluconate de Ca à 10% dilué dans 30 ml de sérum

salé ± héparine

• Blocage intra artériel– 2g de gluconate de Ca dans 100 ml de glucosé répétés toutes les 4h– Gluconate de Ca à 10% + héparine (1000 u /h) en administration continue

Les alcalins

• pénètrent facilement les tissus en solubilisant la kératine

• détruisent les cellules en saponifiant les graisses et en hydrolysant les protéines par combinaison préférentielle avec les groupements amines et carboxyliques.

• c’est une nécrose de liquéfaction qui laisse libre les ions OH- : rien ne s’oppose à la progression du processus

corrosion par potassecorrosion par projection de soude: aspect précoceCorrosion par projection

de soude: aspect tardif

Les solvants

• mode d’action: dégraissent la peau en dissolvant les couches superficielles de kératine ; nécessitent des temps d’exposition prolongée

• parfois associés à bases ou acides (solvants industriels)

• produits: essentiellement l’essence (risque d’absorption par voie systémique avec coma et œdème lésionnel)

essence

Autres agents

• Phénol (industrie, désinfectants) :– lésions cutanées grises, superficielles pour [C] < 40%, profondes

pour [C] > 40%* – lésions indolores (effet anesthésique local)– action dissolvante sur les graisses, poison cellulaire – risque systémique en cas d’absorption en masse (arrêt respiratoire,

vasodilatation, hémolyse, nécrose foie, rein), arythmies ventriculaires– lésions respiratoires et ophtalmologiques car volatil– Taux sanguins <8 mg/100mL, urinaires <80 mg/L

phénol

Tsai-Min Lin, Burns, 2006

Les gaz lacrymogènes

• agissent sur les terminaisons nerveuses des muqueuses oculaires, respiratoires et de la peau, très probablement par inhibition des groupements thiols des protéines tissulaires

• principaux agents: – CS (ortho-chlorobenzilidine-malonitrile) ± poivre, liposoluble, le

plus utilisé, – CN (chloroacétophénone), CR (dibenzoxapine), BAE (bromo-

acetate d’éthyle).

• en général neutralisés par eau + savon liquide, acide citrique ou acétique

Les gaz lacrymogènes

Aspect classique d’une atteinte par gaz lacrymogène :

– œdème du visage– lésions de 2° degré superficiel

fréquemment surinfectées– conjonctivite– rémanence locale du produit

Brûlure



ou phosphorique

>20% ou>10% et




HOSPITALISATION


Avec signesde

gravité


ambulatoire


ouAdulte >80ans

HOSPITALISATION

HOSPITALISATION

HOSPITALISATION

HOSPITALISATION

Spécificité des brûlures électriques

Brûlures électriques

•Le passage du courant dans un conducteur produit un dégagement de chaleur qui obéit aux lois physiques de Joule et d’Ohm : E = RI²t et U = RI.•Intensité (milli Ampères) l’intensité tue

– seuil de perception entre 1 et 2 mA– douleur à 5 mA ;– contraction musculaire à 10 mA, réversible dès l’interruption du courant– tétanisation du diaphragme, si le trajet du courant passe par la cage

thoracique, entre 30 et 100 mA.•les volts brûlent

– Le dégagement de chaleur est proportionnel à la surface exposée, au temps de contact, à la résistance des tissus

Brûlures électriques: bas voltagebas voltage

• perte de connaissance ?• dosage enzymes cardiaques, ECG• douleurs musculaires post contracture

étincelage

Brûlures électriques haut voltage

• discordances entre lésions apparentes et dégâts réels

• bilan neurologique et osseux (chutes fréquentes)

• intérêt des enzymes• foudre

entrée haut voltage

sortie haut voltagesyndrome de loge

Brûlures électriques haut voltage




entrée haut voltage

syndrome de loge




Foudre

• Lésions électriques par haut voltage• Blast• Sidération cardiovasculaire

Brûlure



ou phosphorique

>20% ou>10% et




HOSPITALISATION


Avec signesde

gravité


ambulatoire


ouAdulte >80ans

HOSPITALISATION

HOSPITALISATION

HOSPITALISATION

HOSPITALISATION

Pathologies frontières

Autres pathologies prises en charge dans un service de brûlés

• Toxidermies, GVH

• Fascéites nécrosantes• Hématomes disséquants


• Purpura fulminans• Dermatoses nécrosantes


Conclusion: conditionnement

• <10% SC : ras sauf terrain ou localisation à risque électrisation par haut voltage

• 10-15% SC : monitorage (agrafer les électrodes), voie veineuse

• > 25% SC : KT central multivoies, sonde vésicale, sonde gastrique?

• > 40% SC : intubation, KT artériel, débit cardiaque

• brûlures voies aériennes, intubation à discuter

SITE WEB SFETB

brûlures greffées 16% - medecine.unilim.fr · choc distributif. hypovolémie. cardiovasculaire:...

Documents