BRONCOSCOPÍA EN INFECCIONES RESPIRATORIA

Broncopatía tuberculosa :

1. Alteraciones bronquiales secundarias a la inflamación de un ganglio peri bronquial son las mas conocidas.

• Inicialmente puede haber una simple compresión extrínseca de la pared bronquial.

• Al aumentar la inflamación, la mucosa aumenta y adquiere un color rojizo.

• Finalmente en el vértice de dicha lesión (granuloma) puede aparecer una fistulización de la cual fluye caseum.

• El aspecto macroscópico de la lesión toma la forma de un cono rojizo de vértice blanquecino, pero a menudo la superficie y la coloración son irregulares y puede simular una masa tumoral.

• Es esencial su estudio histológico y bacteriológico para el diagnóstico.

• Esta afección ganglio bronquial es propia de la primoinfección tuberculosa.

2. En otras ocasiones, la broncopatía tuberculosa consiste en una bronquitis simple.

• En la región afectada la mucosa está engrosada y enrojecida, a veces con folículos tuberculosos en su interior.

• Aunque la imagen endoscópica es análoga a la de una inflamación banal, su biopsia puede mostrar lesiones histológicas específicas.

• Se la encuentra tanto en primoinfección como en la tuberculosis secundaria.

http://www.bronchoscopy.org/atlas

3. Con menor frecuencia, se encuentra como hallazgo en la pared bronquial, ulceraciones y pápulas rojizas recubiertas de un material necrótico blanquecino.

• Utilidad de La broncoscopía en la confirmación diagnóstica.

En el paciente que expectora o con enfermedad cavitaria, el rendimiento del estudio bacteriológico es análogo o superior al del broncoaspirado.

Sin embargo, cuando hay incapacidad para expectorar satisfactoriamente puede ser útil el broncoaspirado para la búsqueda del bacilo.

Esta es la indicación más frecuente de la broncoscopía en la tuberculosis.

El bronco aspirado parece tener mayor rendimiento frente al sondaje gástrico, además permite la exploración bronquial simultánea y provoca el conocido enriquecimiento bacilar en los esputos que puedan obtenerse en las horas o días que siguen a la broncoscopía.

Por otra parte en el jugo gástrico hay una flora que es difícil de descontaminar.

• La investigación del bacilo tuberculoso en el broncoscopio plantea varios problemas:

Contaminación de las secreciones bronquiales aspiradas con flora de vías altas.

Flora arrastrada hacia el árbol bronquial por el propio fibroscopio.

La instilación de anestesia en la laringe.

La simple inhalación de saliva al estar anestesiada la glotis.

J Castella; Mª Puso, Broncología. 1982. Cap. 10-1. Pág. 116

Por lo anterior debe tenerse en cuenta que dentro de la flora saprófita se encuentran micobacterias y otros microorganismos, como difteriodes y nocardias, que se tiñen de forma similar al bacilo de Koch

Dicho inconveniente puede reducirse con la anestesia tópica con aerosol y con la broncoaspiración a través de un catéter especial (protegido

De todas formas, la contaminación por flora de las vías altas no suele ser un inconveniente grave en el caso de la tuberculosis

Se debe considerar el peligro de contaminación por el propio fibroscopio si no se limpia y esteriliza adecuadamente.

Considerar además, el efecto letal de los anestésicos sobre el M. tuberculosis, que si bien no afecta el resultado del Ziehl, puede ser la causa de muchos falsos negativos.

La acción letal del anestésico es proporcional al tiempo de contacto con el bacilo tuberculoso y una técnica que disminuya ese tiempo de contacto elimina los falsos negativos.

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DE MICROBIOLOGÍA Con menor frecuencia la broncoscopia obtiene

el diagnóstico de tuberculosis en el cultivo o estudio histológico de biopsias bronquiales o pulmonares

• Daner y cols. estudiaron el rendimiento de la broncoscopia obteniendo:

Examen directo de broncoaspirado positivo: 24% El cultivo en el 63%. El cultivo de la biopsia en el 41%. El directo de los esputos posterior a la FBB: 21%. El cultivo del esputo en el 71%.

• Lo anterior confirma la utilidad de la broncoscopia en los enfermos en que la sospecha de tuberculosis no puede confirmarse en el análisis de expectoración.

J Castella; Mª Puso, Broncología. 1982. Cap. 10-1. Pág. 116

• En la tuberculosis, solo se debe utilizar la broncoscopia en los casos de diagnóstico difícil y, por tanto debe aprovecharse todas las posibilidades de estudio:

Bacteriología del broncoaspirado y de los esputos posterior a la broncoscopia.

Bacteriología e histología de las biopsias bronquiales y pulmonares.

• Secuelas bronquiales tuberculosas. Lesiones residuales.

a) las placas de mucosa nacarada, blanquecina, de contornos más o menos irregulares, son un hallazgo frecuente en la broncoscopia del antiguo enfermo tuberculoso pero tienen escasa trascendencia.

Las distorsiones bronquiales también son frecuentes, especialmente en los bronquios segmentarios de los lóbulos superiores

J Castella; Mª Puso, Broncología. 1982. Cap. 10-1. Pág. 116

c) Los pequeños orificios fistulosos residuales de antiguos granulomas gangliobronquiales son menos frecuentes.

d) Las estenosis bronquiales cicatriciales son bastantes características.

Concéntricas, con mucosa blanquecina o rosada con bordes rígidos.

Otras veces el contorno de la estenosis es poliédrico, con bordes también rígidos.

• Estas estenosis suelen afectar los bronquios lobares o segmentarios y, si son importantes, van acompañados de una retención de secreciones y trastornos de ventilación en el territorio distal.

e) La formación de dilataciones o deformaciones bronquiales parece ser la causa más frecuente de hemoptisis del enfermo ex tuberculoso.

Estas alteraciones son frecuentes en los lóbulos superiores, especialmente en los segmentos posteriores y apicales, en la vecindad de las densidades parenquimatosas cicatriciales.

También pueden presentarse distalmente a antiguos granulomas gangliobronquiales, con en el clásico síndrome del lóbulo medio.

Dilataciones bronquiales

Tuberculosis en huésped inmunocompetentes.

En la mayoría de las NAC en un huésped inmunocompetente (HI)el tratamiento empírico es lo indicado , pero existen situaciones en las que se requiere un diagnostico preciso;

Neumonía severa de la comunidad N. nosocomial N. bajo asistencia respiratoria mecánica N. de lenta resolución Neumonía refractaria Neumonía progresiva

Broncoscopía en infecciones por germenes comunes

Se utilizan diversas técnicas BAL y el cepillo protegido (PBS)

Broncoscopía Bajo Asistencia Respiratoria Mecánica (ARM)

Genera caída de la oxigenación e hipo ventilación alveolar , dependiendo fundamentalmente del incremento de la presión en la vía aérea generada durante la maniobra.

Esto depende de; relación del diámetro interno del Tubo endotraqueal y el del endoscopio, y la duración del procedimiento.

Para disminuir estos efectos se deben de tomar las siguiente medidas.

1. Evaluar el diámetro interno del tubo endotraqueal, que debe de ser 2 mm superior al diámetro externo del equipo.

2. Controlar el funcionamiento del monitor cardiaco y del oxigeno

3. Sedación del paciente , evaluar la necesidad de agregar relajación

4. Colocar un intermediario entre la manguera del respirador y el tubo endotraqueal , que permita ventilar al paciente durante el procedimiento

5- aumentar la FiO2 al 100% 6- Retirar el PEEP 7- Disminuir el flujo pico 8- Disminuir la frecuencia respiratoria a 10

por min para aumentar el tiempo espiratorio 9- aumentar el Volumen Corriente 10- aumentar al limite las alarmas de

presión en la vía aérea 11- efectuar la menor aspiración posible

para evitar el robo de flujo aéreo. 12- mantener la FiO2 al 100% por lo menos

dos horas posterior al procedimiento.

Broncoscopia en infeciones determinadas :

A- infecciones virales:Herpes simple, VSR, varicela zoster, Citomegalovirus , su valor es limitado agrega solo 20% del rendimiento broncoscópico B- infecciones bacterianas:Legionela Nocardia y las micobacterias son los MO mas importantes como oportunistas , el cultivo BAL es altamente sensible , las BTB no agregan gran rendimiento , no así en la infección por micobacterias

C- infecciones Micoticas Candida y Aspergillus no son consideradas diagnosticas de infección pulmonar en secreciones pulmonares , el BAL sin infección invasiva puede mostrar estos resultados , la BTB documenta la infección invasiva demostrando estos MO en los tejidos , aunque se tiene bajo rendimiento 18-20% En caso de histoplasmosis, coccidiodomicosis y criptococosis el rendimiento del BAL y BTB ocsila entre 60-80%

Al tratarse se un hongo intraalveolar , el rendimiento del BAL para P. carinii es alto cercano al 90%

FBB en neumonía de lenta resolución refractaria y progresiva La FBB es el procedimiento inicial de elección ya

que estas situaciones requieren un abordaje instrumental.

Esta indicado BAL Y BTB

Se debe considerarse etiología no infecciosa como; bronquiolitis obliterante, fibrosis intersticial idiopática, neumonitis por hipersensibilidad , vasculitis sistémica, granulomatosas

• Tuberculosis en huésped inmunocompetentes.

La infección por micobacterias, es rápidamente confirmada por procedimientos broncoscópicos.

Es muy útil la biopsia transbronquial. Muchos autores insisten en que debe ser el

procedimiento de rutina ante la sola sospecha de tuberculosis pulmonar en pacientes con esputos negativos no solo por el cultivo del agente sino por la demostración de granulomas u otras formas neumoniticas más agresivas según el grado de inmunocompetencia.

Alberto López Araoz. Broncoscopia para clínicos y neumólogos. Cap. 8. Pág. 126

Aun después de la administración previa de antibióticos, la broncoscopia puede revelar la existencia de Legionella spp., neumonía por anaerobios y por patógenos resistentes y poco comunes, incluyendo la tuberculosis, hongos y P. carinii.

la expresión genérica del huésped inmunodeprimido define un grupo de pacientes y patologías con complicaciones y evoluciones muy diferentes.

La etiología y prevalencia de los infiltrados pulmonares pueden estar relacionados con la enfermedad de base que produce el compromiso inmunológico humoral o celular, y la dosis, tipo y duración del inmunosupresor utilizado.

Alberto López Araoz. Broncoscopia para clínicos y neumólogos. Cap. 8. Pág. 126

HUESPED INMUNOCOMPROMETIDO FBB es una herramienta diagnostica útil. La mortalidad atribuida a complicaciones

respiratorias en estos pacientes es de 55-90% en pacientes oncológicos y de 90% en trasplante de medula ósea

En pacientes inmunocomprometidos con infiltrados pulmonares la FBB con BAL es actualmente el procedimiento diagnostico de elección.

Indicaciones en pacientes inmunocomprometido 1- aparición de nuevos infiltrados radiológicos

2- progresión de los infiltrados radiológicos ya existentes asociado a deterioro clínico.

Gracias…..