BRONCHIOLITE

“LG” o “Percorso diagnostico/terapeutico di

orientamento” o ….

Clinical practice guideline: the diagnosis, management, and prevention of bronchiolitis.

(children from 1 through 23 months of age)

Pediatrics 2014 Nov

Bronchiolitis in children: diagnosis and management

NICE guidelines [NG9]

  Published date: June 2015

DIAGNOSIS OF BRONCHIOLITIS UK, Australia USA (EU)EU (age < 12m) (age < 2 yrs)

Bronchiolitis Bronchiolitis

inspiratory crackles wheezing + wheezing

Early onset Asthma ??? Everard Curr Op 2006

“....senza offesa…..”• Malattia infiammatoria acuta del tratto respiratorio inferiore, caratterizzata

da ostruzione delle piccole vie aeree, ad eziologia infettiva generalmente

virale, nella fascia di eta’ fino ai 12 - 18 mesi di vita (picco 3-6 mm)

• Andamento stagionale, con picco epidemico in inverno e inizio primavera, e

comparsa sporadica negli altri periodi dell’anno

• Più frequente nel sesso maschile (VRS= 1.5:1), nei non allattati al seno, nei

bambini a basso livello socioeconomico familiare.

CLINICASTORIA:

Incubazione (2/8 gg)

Flogosi alte vie aeree: rinorrea, starnuti, tosse, febbre

Flogosi basse vie aeree: polipnea,respiro sibilante

ISPEZIONE:-Alitamento pinne nasali

-Rientramenti (al giugulo, intercostali, sottocostali)

-Tachipnea / Apnea

-Prolungamento fase espiratoria

-Polipnea

-Difficoltà nell’alimentazione

-Pallore, cianosi

-Disidratazione

AUSCULTAZIONE:Rantoli crepitanti fini diffusi a pioggia ± sibili

espiratori/inspiratori

PALPAZIONE:Iperdistensione polmonare -> abbassamento

diaframma -> fegato e milza ↑

LGDiagnosi clinica (di malattia e di gravità) : - interpretazione della costellazione di reperti caratteristici- indipendente da qualsiasi caratteristiche cliniche specifiche e test diagnostici. - età fino a 12 mesi

Criteri diagnostici (includono, ma non sono “limitati a”)• esordio con rinorrea e / o infezioni del tratto respiratorio superiore• primo episodio di insufficienza respiratoria associata a:

crepitii e / o dispnea + uso dei muscoli accessori o retrazioni; bassi livelli di saturazione di O 2; alta frequenza respiratoria in relazione all'età; cambiamento del colorito cutaneo, della respirazione nasale; febbre

• esposizione a persone che presentano infezioni virali del tratto respiratorio superiore• stagione epidemica

Elementi come l'età gestazionale o l'età di nascita e la progressione dei segni clinici devono essere valutati con attenzione

Diagnosi differenziale•Polmonite, P da inalazione etc. (Febbre alta - oltre 39 ° C- e / o persistenti focali crepitii.)

•Asma-like (sibili persistenti, senza crepitii, o ricorrenti sibili episodici o una storia personale o familiare di atopia - Tenere conto che queste condizioni sono insolite in bambini sotto 1 anno di età)

•Corpo estraneo

•Anomalie polmonari congenite (anche Malacia t. b.)

•Ernia diaframmatica

•Fibrosicistica

•RGE

•Malformazioni cardiache congenite / Miocardite / Scompenso C.

•Acidosi metabolica severa -> Iperventilazione

LG - GESTIONE PLSforme più lievi di bronchiolite (?) possono essere gestite adeguatamente in ambito

ambulatoriale dai pediatri di assistenza primaria, limitando così ricoveri ospedalieri.

Tenere conto di  - capacità di nutrirsi - frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, saturazione di ossigeno (misurata

mediante pulsossimetria con sensori specifici per bambini)- presenza di eventuali fattori di rischio e adeguatezza familiare

i genitori devono essere istruiti su quando chiedere rivalutazione (PLS-PS); accertare la capacità dei genitori di rispettare le indicazioni, così come la loro capacità

di valutazione e l'assenza di eventuali difficoltà che potrebbero ostacolare il loro ritorno a rivalutazione

CRITERI DI AMMISSIONE DIRETTA IN REPARTO (no OBI)

• Bambini di età inferiore a 3 mesi (considerare il giorno di malattia) / Prematurità (<32 settimane)

• Patologie croniche di base (cardiovascolari, polmonari, sistema nervoso)

• Distress respiratorio grave (FR > 60-70 atti/min, SaO2<92% in aria ambiente, pallore, stato letargico) oppure sat.O2 < 92 % = necessità di costante O2 terapia, cianosi centrale)

• Complicanze (episodi di apnea osservati/segnalati, atelettasie polmonari)

• Difficoltà di alimentazione e/o Segni di disidratazione (50-75% del volume di solito)

• Situazione sociale particolare che non garantisce un adeguato follow-up domiciliare (distanza con H)

• Fattori di rischio per patologia concomitante (fumo passivo / familiarità per asma e atopia, dimissione da TIN in periodo epidemico)

FATTORI DI RISCHIO ASSOCIATI A DECORSO + GRAVE

RISCHIO FORME GRAVI

• Età < 12 settimane

• Prematurità

• Displasia broncopolmonare

• Malattie congenite cardiovascolari

• Immunodeficienze congenite o acquisite

• Malnutrizione

• Condizioni socio-economiche disagiate

• Tabagismo materno

Hig risk for RSV bronchiolitis in Late preterms and select infants affected by rare disorders; a dilemma of specific prevenction

• Prematurity and BPD

• Age less than 12 weeks

• Congenital cardiac illness

• Immunodeficiency

• Congenital pulmonary anomalies

• Chronic pulmonary Disease (CF, PCD…)

• Neuromuscolar Disease

• Down Syndrome

Pediatrics 2006;118;1774-1793

Manzoni – Early Human Dev 2012

INDICAZIONI AL RICOVERO

- Presistenti fattori di rischio (prematurità - <32 w - , BPD,

CHD, immunodeficienza, malformazione delle vie aeree,

severo deficit neurologico, Fibrosi Cistica)

DA PRENDERE IN CONSIDERAZIONE

• Fattori sociali (distanza dall'ospedale, accesso ai mezzi di trasporto o di comunicazione, collaborazione dei genitori)

• Fattori ambientali (esposizione al fumo di sigaretta, dimora umida o fredda, abitazione affollata)

la terapia

TERAPIA DI SUPPORTO

NOT EFFECTIVE

N

OT E

FFEC

TIVE

TERAPIA FARMACOLOGICA

Efficacy of pharmaceutical therapies for treatment of bronchiolitis

Management of Bronchiolitis

When supplemental O2 is indicated?

Supplemental O2 is indicated when SatO2 falls persistently < 90%

Infants with O2 saturation levels < 92% should receive supplemental oxygen by nasal cannulae or facemask

Supplemental O2 is indicated when SatO2 falls < 90% or < 92%

Impact on the number of hospitalization!!!

The routine measurement of O2 saturation may be responsible for the increased admission rates of the last years

Smyth Lancet 2006

Effect of Oximetry on Hospitalization in Bronchiolitis A randomizated clinical trial

Schuh JAMA 2014

SATURIMETRO “TAROCCATO” : + 3%

- Evidenza importante che la Sat O2 può essere connessa con errate ospedalizzazioni

- La Sat O2 non dovrebbe essere il solo fattore per decidere il ricovero

Suctioning of the nares should be performed before to measure O2 saturation

HOW TO OBTAIN A GOOD MEASUREMENT OF O2 SATURATION?

Do not routinely perform upper airway suctioning in children with bronchiolitis.

Consider upper airway suctioning in children who have respiratory distress or feeding difficulties because of upper airway secretions.

Perform upper airway suctioning in children with bronchiolitis presenting with apnoea even if there are no obvious upper airway secretions.

LG - Sospensione O2

- livelli di saturazione O2 ≥ 93-94% - ripresa l'alimentazione- minimo distress respiratorio 

• has maintained oxygen saturation over 92% in air for 4 hours, including a period of sleep.

Hearly Hum Dev 2013

RCT n=96

4 mL of 3% hypertonic saline vs 0.9% every 6 hrs (+ albuterol or epinephrine as needed)

26% reduction in the length of hospitalization ($150 million annually)

No adverse effects were observed

Kuzik J Pediatrics 2007

Nebulized hypertonic saline (HS) solution for bronchiolitis in infants

11 trials involving 1090 infants with mild to moderate acute viral bronchiolitis 4 trials

Current evidence suggests nebulised 3% saline:

- reduces the length of hospital stay among infants hospitalised with non-severe acute viral bronchiolitis

- improves the clinical severity score in both outpatient and inpatient populations.

Zhang - Cochrane 2013 Jul

EDITORIALE

“….Dalla nostra lettura della revisione Cochrane, che ora dovrà

essere aggiornata, e quella degli studi di Florin e Wu, pensiamo comunque che non sia il caso di introdurre l’uso routinario nei reparti di emergenza della soluzione salina ipertonica, la quale potrebbe comunque

giocare un ruolo importante nei bambini ricoverati per bronchiolite....”

Jama Pediatr. Published online May 26, 2014

Nebulized Hypertonic s. for Acute Bronchiolitis : a systematic review

24 Trials – 3209 pazienti – 1706 trattati con HS

Moderata qualità dell’evidenza per mancanza di corretti criteri di paragone fra i Trials

2015

The effect of 3% and 6% HS in Viral Bronchiolitis : a RCTTeunissen, ERJ Ottobre 2014

“….Except for a possible effect of nebulised hypertonic saline, no evidence-based therapy is available. …..efficacy of nebulised 3% and 6% hypertonic saline compared with 0.9% hypertonic saline in children hospitalised with viral bronchiolitis…..”Salbutamol was added to counteract possible bronchial constriction

PRIMARY ENDPOINT :length of hospital stay

Secondary outcomes : need for supplemental oxygen and tube feeding

N = 292 (median age 3.4 months / moderate-to-severe viral bronchiolitis)

RESULTS

The median length of hospital stay did not differ between the groups

The need for supplemental oxygen or tube feeding did not differ significantly

Adverse effects were similar in the three groups.

UPDATE 2014

NO nei reparti di pronto soccorso

SI in caso di ricovero ospedalieroHS

E gli esami ?

Diagnosi e trattamento inACCETTAZIONE PEDIATRICA

+ Elettroliti ematici, funzionalità epatica e renale:Per valutare lo stato generale del bambino

+ Emogasanalisi capillare:In caso di grave distressrespiratorio

- Rx torace: Non consigliata per frequenti ritrovamenti di iperdistensione polmonare con o senza addensamenti da atelettasia

Possibile esecuzione in caso di dubbio diagnostico e/o di distress respiratorio più grave

Nel caso di addensamenti è giustificata una terapia antibiotica

• Do not routinely perform a chest X-ray in children with bronchiolitis, because changes on X-ray may mimic pneumonia and should not be used to determine the need for antibiotics.

• Consider performing a chest X-ray if intensive care is being proposed for a child

• Do not routinely carry out blood gas testing in children with bronchiolitis.

• Consider carrying out capillary blood gas testing in children with severe worsening respiratory distress (when supplemental oxygen concentration is greater than 50%) or suspected impending respiratory failure

Diagnosi e trattamento inACCETTAZIONE PEDIATRICA

-Emocromo:Il ritrovamento di leucocitosi neutrofila è frequente nella

polmonite/bronchiolite da VRS e, pertanto, non aiuta nella DD fra polmonite batterica e bronchiolite/polmonite virale da VRS

+ Proteina C-reattiva:Aiuta nella DD fra polmonite batterica e bronchiolite/polmonite virale

+ Test rapido per VRS da aspirato naso-faringeo: Consigliato nel dubbio DD fra polmonite batterica e bronchiolite/polmonite virale da VRS

DIAGNOSI EZIOLOGICA

può essere utile specialmente in ambito ospedaliero : - evitare l'uso di antibiotici (se origine virale dimostrata)- diminuire il rischio di infezioni ospedaliere mediante "coartaggio"

(pratica per mezzo del quale tutte bambini affetti da bronchiolite virale sono raggruppati in modo da evitare il contatto con i pazienti sensibili)

- significato epidemiologico

NB rilevazione antigenica (immunofluorescenza, immunoenzimatico) "test antigene- rilevamento rapido" : sensibilità 80-90%,

++ falsi negativi nei bambini di età inferiore ai 3 mesi di età

• individuazione del genoma (ibridazione in situ, tradizionale o real-time polymerase chain reaction (PCR)). PCR è il test diagnostico gold standard in considerazione della sua sensibilità 93-100% e la sua 64-100% di specificità.

• PCR costosa e non sempre disponibile.

Diagnosi e trattamento inACCETTAZIONE PEDIATRICA

+ Terapia antibiotica:Giustificata nel sospetto di polmonite batterica(terapia appropriata per età come da protocollo polmoniti)

+ Terapia cortisonicaper via generale (per OS o EV)In bambini con distressmedio-graveprolungato(>3gg) o con sospetto di malattia asmatica (risposta clinica alla terapia aerosolicacon salbutamolo)

LG - ANTIBIOTICI• Utilizzati solo in casi di bronchiolite con co-infezione batterica,

come documentato da coltura o test molecolari, e in bambini con grave bronchiolite ammessi al reparto di terapia intensiva 

• L'uso abituale di antibiotici deve essere evitato a causa del rischio di effetti collaterali, costi notevoli e possibile sviluppo di resistenza agli antibiotici.

È stato suggerito, ma non è stato confermato che i macrolidi possono avere un effetto anti-infiammatorio e immunomodulatore in presenza di bronchiolite e quindi non sono da utilizzare per questo scopo.

Trattamento e monitoraggio in REPARTO

• Pulire la cavità nasale con SF e aspirazione (al bisogno e prima dei pasti)

Monitoraggio continuo

Cardio-respiratorio e della SaO2

In tutti i bambini per le prime 48 ore Proseguire nei bambini con distress medio-grave, a rischio di apnea o di patologia grave e/o che eseguono terapia con L-adrenalina per aerosol (“Svezzamento da monitor” di circa 24 ore prima della dimissione)

Solo della SaO2

In tutti gli altri bambini (monitoraggio saltuario per almeno 12 ore prima della dimissione)

Trattamento e monitoraggio in REPARTO

• Solo in caso di dimostrata efficacia somministrare aerosol con L-Adrenalina (0.1-0.2 mg/kg in 3 ml SF, max3 mg) se SaO2< 95% con O2 terapia (nasocannulaa 3 LPM o mascherina a 5 LPM) al massimo ogni 3 ore

Se la situazione di distress persiste, contattare (per eventuale ricovero) TIN-UTIP

Solo in caso di dimostrata efficacia somministrare aerosol con Salbutamolo (0,15 mg/kg) inizialmente ogni 3-4 ore distanziandoli progressivamente (NB.: valutazione Potassiemia)

Terapia reidratante EV e monitorare insufficiente apporto calorico per os / distress respiratorio sufficientemente grave da impedire l’alimentazione.

Trattamento e monitoraggio in REPARTO

Terapia antibiotica appropriata per età (nel sospetto di polmonite batterica)

Eventuale sospensione della terapia antibiotica se: - test rapido VRS positivo (tramite aspirato nasofaringeo)

- PCR negativa (< 0,5 mg/dl).

Cortisonico per via generale (OS/EV) : bambini con distress grave e/o con sospetto di malattia asmatica (risposta alla terapia aerosolica con salbutamolo e/o familiarità positiva per allergie e/o asma).

Non indicato l’utilizzo di cortisonici per aerosol.

Bronchodilators SHOULD NOT be used routinely in the management of bronchiolitis

- overall, 1 in 4 may have a transient improvement in clinical score

- no impact in the overall course of the illness: some improvement in short-term outcomes (clinical score…) no effects on admission rates and lenght of hospital stay

A carefully monitored trial of α-adrenergic or β-adrenergic is an option

CINCINNATI CHILDREN’S HOSPITAL MEDICAL CENTER Evidence based care guideline for management of bronchiolitis in infants 1 year of age or less with a first time episode, (2010)

AMERICAN ACADEMY OF PAEDIATRICS Diagnosis and management of bronchiolitis (2006)

Update 2014

 Uso di una dose di broncodilatatore non modifica il decorso della malattia

NON RACCOMANDATA

Which bronchodilator ?

Epinephrine may be the preferred bronchodilator for this trial in emergency department (0.25 mg/kg/dose)

Epinephrine has demonstrated slightly better clinical effect than albuterol possibily related to the α effect of the medication

LG – B2

…..tuttavia, un singolo trial terapeutico con salbutamolo per aerosol può essere considerato, in particolare nei bambini con una storia familiare di allergie, asma e / o atopia.

Questa terapia non deve essere continuata se manca un miglioramento clinico documentato (diminuzione della frequenza respiratoria e / o di sforzo respiratorio) 15-30 minuti dopo il trattamento di inalazione di prova….

EPINEPHRINE FOR BRONCHIOLITIS

Hartling L, Bialy LM, Vandermeer B, Tjosvold L, Johnson DW, Plint AC, Klassen TP, Patel H, Fernandes RM

Cochrane Database Syst Rev 2011

Riduzione della necessità di ricovero in ED

NON riduzione dei tempi di degenza nei b. ricoverati

June 13, 2013

Skjerven HO, Hunderi JO, Brügmann-Pieper SK, Brun AC, Engen H, Eskedal L, Haavaldsen M, Kvenshagen B, Lunde J, Rolfsjord LB, Siva C, Vikin T, Mowinckel P, Carlsen KH, Lødrup Carlsen KC

404 infants (mean age 4.2 m.) admitted to a pediatric department inhaled adrenaline vs. saline 0,9% (on-demand vs fixed-schedule) Primary outcome: lenght of hospital stay

In the treatment of acute bronchiolitis, inhaled racemic adrenaline is NOT more effective than inhaled saline !!!

Skjerven NEJM 2013 June 13

PEDIATRICS AAP GUIDE-LINE UPDATE 2014

• AAP : non raccomandata dose di prova con broncodilatatore (albuterolo o salbutamolo)

EBM : broncodilatatori ininfluenti sul decorso della bronchiolite (qualità evidenza: B, forte raccomandazione) 

S.Ralston (American Academy of Pediatrics Subcommittee on Bronchiolitis) Commento - Bmj Ottobre 2014

…..le linee guida non ti dicono cosa fare nel caso del singolo paziente (= base condivisa evidence-based) 

“La grande maggioranza dei pazienti con bronchiolite non beneficia di broncodilatatori, questo non significa che il paziente occasionale non potrebbe trarne benefici”

• Uso a breve termine di SOLUZIONE SALINA IPERTONICA non impatto clinico

EBM : una, due, o tre dosi in D.E. non incide sul rischio di

ospedalizzazione (maggioranza degli studi, numero consistente)

Ralston : Commento - Bmj Ottobre 2014

non si può ignorare la Revisione Cochrane del 2013

durata Ricovero = -1 giorno 

HS utile nella bronchiolite se somministrata IN MODO

COSTANTE per un PERIODO RELATIVAMENTE PROLUNGATO

PEDIATRICS AAP GUIDE-LINE UPDATE

NBQUINDI

GLUCOCORTICOIDS FOR ACUTE VIRAL BRONCHIOLITIS IN INFANTS AND YOUNG CHILDREN

RCTs comparing systemic or inhaled steroids versus placebo in children with bronchiolitis under 24 months. 17 trials - 2596 participants

Current evidence does not support a clinically effect of systemic or inhaled steroids on admissions or length of hospitalisation

Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jun

Criteri per la DIMISSIONE

• Assenza di distress respiratorio

• Adeguata alimentazione

• SaO2> 95% in aa

• Garanzia di follow-up ambulatoriale entro 48 ore

LG – CRITERI DIMISSIONE• Autonomia da qualsiasi tipo di supporto respiratorio e  livelli di

saturazione O 2 > 92-94% in aria ambiente

• Stabilizzazione clinica

• Adeguata assunzione orale di liquidi e alimenti (> 75%)

• Adeguatezza del nucleo familiare (monitoraggio e eventuale prosecuzione della terapia a casa)

• Possibilità, se necessario, di ottenere assistenza assistenza sanitaria pediatrica a livello locale.

LG - CRITERI TRASFERIMENTO ICU

• Insufficienza respiratoria che richiede il supporto di ventilazione meccanica (pressione positiva continua - CPAP) il supporto deve essere gestito come sub-assistenza intensiva.

• Apnea con desaturazione• Grave compromissione delle condizioni

generali 

Diagnosi e trattamento inACCETTAZIONE PEDIATRICA

Anamnesi:Attenzione alla storia clinica Insorgenza rapida di distress respiratorio dopo 2-4 giorni di rinite con o senza febbre durante i mesi di epidemia

Parametri vitali:

•Valutare SaO2 in aa, FR, FC, TC, PA

•Posizionare saturimetrofisso

EO toracico:

•Ispezione

•Auscultazione

+

•Pulire la cavità nasale con SF e aspirazione (?!)

•Somministrare antipiretico se TC ≥ 38°C

•Somministrare O2per mantenere SaO2> 95% (o 92 o 90…)

CRITERI PER OSSERVAZIONE BREVEINTENSIVA (max 24 ORE)

•Età compresa fra 3 e 6 mesi senza distress respiratorio.•Sat O2 compresa fra 92% e 95%.•Età > 6 mesi con situazione sociale particolare e con assenza di

distress respiratorio.

DOPO 24 ORE

-NO peggioramento clinico

-Sat O2 > 95% in aa

Inviare a domicilio con raccomandazioni scritte sui segni di distress respiratorio

-Peggioramento clinico

-Sat O2< 95% in aa

Ricoverare

Se SaO2 < 92% in aa

• Contattare TIN-UTIP

NEL FRATTEMPOAreosol con L-Adrenalina Nebulizzazione in O2 (8 LPM)

(L-Adrenalina 1:1000 = 0,1-0,2 mg/kg (max3 mg) in 3 ml di SF

Rivalutazione PV ed EO toracico a 15’ e 60’ dopo l’areosol

NON c’è MIGLIORAMENTO

Continuare solo O2

Se c’è RISPOSTA (SaO2 in aa↑ 3%)

Continuare areosolcon L-adrenalina(0,1-0,2 mg/kg in 3 ml SF, max 3 mg)

Al massimo ogni 3 ore

Se SaO2 > 92% in aaE STORIA DI ASMA / ATOPIA

Areosol con Salbutamolo: Nebulizzazione in O2 (8 LPM) Salbutamolo 0,15-0,30 mg/kg (MINIMO 10 gtt) in 3 ml di SF

Rivalutazione PV ed EO toracico a 10’ e 20’ dopo l’areosol

NON c’è MIGLIORAMENTO

Continuare solo O2 sufficiente a mantenere SaO2 > 95% *

C’E’ MIGLIORAMENTO

Continuare areosol con Salbutamolo come da schema attacco grave di asma in bambini < 2aa.

Some final thoughts……..

• Several aspects of bronchiolitis management are still debated

• Beta-agonists and steroids (systemic and inhaled) are not recommended for routine use

• Hypertonic saline may provide significant benefit but………….