BRADIARRITMIASPatricia Lougedo MIR-4

CS. Natahoyo

1. CONCEPTO2. CAUSAS3. ¿QUÉ HACER EN LA CONSULTA?4. EKG: HALLAZGOS Y TRATAMIENTO5. ¿OTROS ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS?6. TRATAMIENTO DE URGENCIA7. CUÁNDO Y CÓMO DERIVAR8. ALGORITMO REPASO

ARRITMIA: Toda alteración del ritmo cardiaco que se desvía el ritmo sinusal normal.

FC reposo: 60-100

Bradicardia

Absoluta: <60

Relativa: FC normal

insuficienteTaquicardia:>100

Marcapasos alternativos

NSA principal marcapasos

CAUSASBradicardia fisiológica

Fallo en la producción del impulso• Alteración del NSA• Secundaria a alt. Equilibrio hidroelectrolítico, fármacos,

alteración del SNA…

Alteración de conducción • Bloqueo sinoauricular• Bloqueo auriculoventricular

LO MÁS FRECUENTE…FÁRMACOS: Betabloqueantes, digital, diltiacem, verapamilo

HIPERTONÍA VAGAL: Atletas entrenados

CARDIACAS: Enf. Esclerodegenerativa, disfunción del NSA, cardiopatía isquémica, enf. Del seno carotídeo, BAV.

¿QUÉ HACER EN LA CONSULTA?Antecedentes familiares: cardiopatía, marapasos, muerte súbita…FármacosHábitos deportivosSíntomas previos: síncope, disnea, dolor..

SÍNTOMAS DE ALARMASíncope/presíncopeFrialdad y sudoraciónDisneaDolor torácicoedemas

Síntomas de bajo gasto o ICC: hipotensión, frialdad, taquipnea, edemas

AC: soplos, ruidos

AP: crepitantes, derrame pleural

Pulso radial

Respuesta cronotropa al ejercicio

Electrocardiograma

Primera prueba a realizar

12 derivaciones y tira larga en II o V1

HALLAZGOS

23 años. Deportista. Malestar general, febrícula, cefalea. A la AC: Rítmico, FC baja.

BRADICARDIA SINUSALFrecuencia cardiaca inferior a 60lpmSignificativa por debajo de 40lpmExtrema por debajo de 20lpm

AtletasSueñoAncianos sin enfermedad cardiacaDigitálicos, betabloqueantes, antagonistas de calcioHipotiroidismoManiobras de vagalesAnorexia

Pacientes con <40lpm, Bq persistente con síntomas de bradicardia sospechar disfunción del NSA.

DISFUNCIÓN DEL NSA/SD DEL SENO ENFERMO

Alteración en la producción del impulso del nodulo sinusal y su transmisión en las aurículas.

Varias manifestaciones: Bq sinusal persistente, pausas sinusales, Incompetencia cronotro pica, ́ taquicardia auricular, Síndrome de bradicardia-taquicardia.

Causa aprox. La mitad de implantes de marcapasos permanentes en EEUU y Europa y la primera causa en menores de 40 años.

Causa más frecuente: fibrosis degenerativa idiopática en ancianos.

Diagnóstico clínico apoyado con holter.

61 años, sin factores de riesgo cardiovascular ni ttos. Mareos ocasionales. Expl. Normal. ECG de reposo sólo bradicardia sinusal a 55 lpm. En cardio se le realizó un Holter y se registran periodos repetidos de “bradicardia” que coincidían con mareos.

ritmo sinusal con periodos de BAV paroxístico con intervalo R-R de 4,2 seg sintomáticos por mareos.

Se colocó marcapasos bicameral con buena respuesta.

BQ SINUSAL

Asintomática

Respuesta al ejercicio?

Causa secundaria?

Tratar la causa si precisa

Respuesta anómala:

ITC a cardio

Sintomática

Hipertonía vagal: No tratar Peligrosa: Derivar

Caso: 50 años. Preoperatorio.

Caso: 42 años. Dolor torácico y EKGs previos normales.

BLOQUEO AV: PRIMER GRADO

Todos los estímulos son conducidos de forma más lenta.

PR superior a 200mseg o 5mmResto de criterios de Ritmo sinusal normal.

Causas: hipertonía vagal, digitálicos.

Generalmente asintomáticos. No suelen precisar tto.

Misma actitud que en Bradicardia sinusal

Caso: Mujer, 94 años que acude a urgencias tras caída y TCE. No recuerda nada.

AP: HTA, Cardiopatía hipertensiva con función conservada. ECG previo con imagen de BRIHH. Tratamiento: Enalapril 20 mg/día. Buen nivel cognitivo. Independiente. No cambios de medicación recientes.

TA 165/48 mmHg. Herida inciso contusa de unos 10 cm en región frontoparietal. No focalidad nrl. AC: bradicardia rítmica sin soplos. Resto normal.

Rx sin signos de IC.

Caso: Varón, 23 años, juega a baloncesto y en el reconocimiento médico le aprecian una arritmia y le dicen que no tiene importancia. Acuden a su médico de familia

para una segunda opinión.

Caso: Varón, 48 años. Hipercolesterolemia familiar. Dice que cuando practica deporte se nota pulso irregular. AC: RsCsAs.

BLOQUEO AV 2º GRADO I/ WENCKEBACH:

Causa frecuente: Fármacos, IAM inferior

Ritmo sinusal con PR que aumenta progresivamente. Onda P no seguida de QRS con relación 3:2, 4:3, 5:4

En IAM inferior, intoxicación digitial, betaboqueantes, hipertonía vagal.

QRS normales: Bloqueo en NAV.

Generalmente asintomático. No suele progresar.

Buen pronóstico

Caso: Varón, 78 años. DM con insulina, cardiopatía isquémica tipo IAM hace 7 años. Ahora refiere mareo ocasional de corta duración. AC: RsCsAs con FC lenta, soplo sistólico panfocal II/VI. AP: Roncus dispersos.

70 años, hipertenso, que acude a urgencias por astenia y fatiga de un mes de evolución.

BLOQUEO AV 2ºGRADO II: Interrupción brusca de la conducción: PR constantes antes y después de una onda P no seguida de QRS

Infrahisiano: QRS anómalos

Síncope frecuente

Causa degenerativa

Peor pronóstico: Indicación de marcapasos

Caso: Mujer, 69 años con mareo inespecífico y MEG desde hace días. Antecedentes personales: HTA, DM tipo 2, Hipercolesterolemia; en tto con AAS 100 mg, Nitrendipino 20 mg, Valsartan/HDZ 160/25 mg, Repaglinida 2 mg/8h,  Vildagliptina 50 mg/12h, Simvastatina 20 mg.

Exploración general: TA 169/66 mmHg.  Fc 46 lpm.  SatO2 98%. AC: bradicardia rítmica con pequeño soplo sistólico en foco Ao.

EKG: Bq sinusal con QTc 520. Alta de urgencias. Persisten los mareos y acude al mes.

Durante el ingreso…

BLOQUEO AV 3º GRADO: COMPLETONo se transmite despolarización a los ventrículos

EKG: Actividad auricular propia y ventricular independiente: escape de la unión (FC 40-60lpm)/ventricular (FC<40)

Bloqueos de causa degenerativa, intra o infrahisiano: Súbito. Síncope o presíncope

¿SON NECESARIOS OTROS ESTUDIOS?ANALÍTICA: Hemograma, bioquímica, Hormonas tiroideas, digoxinemiaRX TÓRAX 2P: Sospecha de ICHOLTERERGOMETRÍA

TRATAMIENTO DE URGENCIA: signos de inestabilidad hemodinámica

Colocación en decúbito supino y mantenimiento de vía aérea libre. Conexión a monitor/desfibriladorCanalizar vía, O2 Atropina 0,5mg IV en bolo. Repetir si precisa cada 3-5 minutos máx 3mg Contraindicado en BAV 2º grado II y BAV III con escape ventricular.Marcapasos transcutáneo Y/o Traslado en ambulancia medicalizada: Infusión isoproterenol o adrenalina.

¿DERIVAMOS?URGENTE: Bradicardia sintomática

PREFERENTE: Sospecha de enfermedad cardiaca subyacenteCandidato a marcapasos: Disfunción del NS, BAV 2º grado II o BAV IIIDisfuncion de marcapasos: Espículas no seguidas de complejos, variaciones de QRS importantes…BAV 1º con síncopes: BAV intermitente¿?

FC<60

Anamnesis + EF+EKG

Bq sinusal/BAV 1º

Asintomático: Valorar respuesta

al ejercicio y desencadenante

Respuesta normal:

No tratar

Respuesta anormal:

disfunción sinusal?

Derivar a cardio

Sintomático: Hipertonía vagal?

No! Bq peligrosa

Derivar a urgencias

BAV 2º II o BAV III o FA lenta

Inestabilidad hemodinámica?

SÍ!Derivar a urgencias

NO!Corregir posible

causa

PERSISTE: Derivar a cardio

Buscar otras causas aparte de las cardiacas Tener en cuenta complicaciones: En ancianos pueden dar lugar a caídas con TCE o fracturas.

No infravalorar los síntomas cuando el EKG es normal.

No valorar sólo la frecuencia del EKG, también la de la exploración física

Hacer siempre EKG y comparar con previos

Preguntar por todo tipo de fármacos incluyendo colirios.