borang permohonan
DESCRIPTION
PELBAGAI BORANGTRANSCRIPT
CONTOHBORANG
PELBAGAIPERMOHONANPPD PETALING
UTAMA
Btt PERKARA NO. MUKA SURAII SENARAI SEMAK / BORANG
XPERMOHONAN ELAUN TANGGUNGKERJA
t-9
2 SENARAI SEMAK / BORANG
XPERMOHONAN ELAUN GANGGUAN
to-fl
3 SENARAI SEMAK / BORANG
'(PERMOHONAN KELULUSAN BAYARAN PERPINDAHAN
XPERTUKARAN ATAS PERMOHONAN SENDIRI
t2-16
4 SENARAI SEMAK / BORANG
XPERMOHONAN BERSARA WAJIB
t7-34
5 SENARAI SEMAK / BORANG
XPERMOHONAN BERSARA PILIHAN
35-59
6 SENARAI SEMAK / BORANG
XPERMOHONAN MENGUNJUNGI WILAYAH ASAL
60-64
7 SENARAI SEMAK / BORANG
XPERMOHONAN MENDUDUKI KUARTERS
65-67
I SENARAI SEMAK / BORANG
XPERMOHONAN SURAT KELULUSAN BELAJAR SECARA
PROGRAM JARAK JAUH
68-8t
9 SENARAI SEMAK / BORANG
XTATACARA TIDAK HADIR BERTUGAS
82-r2
t0 SENARAI SEMAK / BORANG
XBISP
il3-il8
il SENARAI SEMAK / BORANG
XPENGESAHAN DALAM JAWATAN/PEMBERIAN TARAF
BERPENCEN DAN PERLANJUTAN TEMPOH PERCUBAAN
il9-t33
l? BORANG PENGISYTIHARAN HARTA/ TIADA PERUBAHAN
DAN PELUPUSAN HARTA
134-l4t
t3 BORANG PERMOHONAN CUTI BERSALIN 142-143
l4 BORANG CUTI TANPA GAJUSEPARUH GAJI/TANPA REKOD
DAN CUTI KURSUS SAMBILAN
144-146
l'+
SENARAI SEMAK PERMOHONAN ELAUN TANGGUNGKERJA
1.
2.
a).
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
ll.
SURAT IRINGAN SEKOLAH
FORMAT I
FORMAT II
SURAT ARAHAN DARI KETUA JABATA
tht$tY4 uNTr,rforlr{rlrTtlK @CFr(qnoxql
m"r J
LAMPIRAN "D'' YANG TELAH DITANDATANGAN OLEHKETUA JABATAN
LAMPIRAN "F'' YANG TELAH DITANDATANGAN OLEHKETUA JABATAN
LAMPIRAN "G" YANG TELAH DITANDATANGAN OLEHKETUA JABATAN
CARTA ORGANISASI
SENARAI KEKANANAN (JIKA BERKAITAN)
JADI]AL WAKTU YANG MENANGGUNG1
JADUAL WAKTU YANG DITANGGUNG
SENARAI TUGAS YANG MENANGGUNG
SENARAI TUGAS YANG DITANGGLING
1 SALINAN
2 SALINAN
2 SALINAN
2 SALINAN
2 SALINAN
2 SALINAN
2 SALINAN
2 SALINAN
2 SALINAN
2 SALINAN
2 SALINAN
2 SALINAN
2 SALINAN
12.
13.
SURAT / DOKUMEN SOKONGAN YANG BERKAITAN SPT14, BERSARA/BERTUKAR/CUTI SAKIT ATAU LAIN-LAIN 2 SALINAN
CATATAN:
1.
2.
SILA PASTIKAN BORANG DIISI DENGAN KEMAS DAN TERATUR MENGIKUTSUSUNAN SEPERTI DI ATAS. BORANG-BORANG YANG DICETAKMENGGUNAKAN KOMPUTER MESTILzTH MENGIKUT F0RMAT YANGDISEDIAKAN.
SILA PASTIKAN PERMOHONAN DISEMAK OLEH PEMBANTU TADBIRSEKOLAH TERLEBIH DAHULU SEBELUM DIHANTAR KE PPD PETALINGUTAMA DAN HANYA PERMOHONAN YANG LENGKAP AKAN DIPROSES.
a
zFco
-lFtrlYzOzFozF
6pF
-J'33oooo,q.goo
ocoo.9o
NEoi
- a G cft Fe * : !
= - rE ?'U P ;E E, 3i QsP3P:dvi-tAb6r5 5--, r--^ E6:Fl5E tE" irP 96t,E.ge,o ,oF z 6 d;.9+-o6P Eq J > OEIGY E
ci<io>e
ti €E- c:o :xo u66 s,?c !No o;F O-;OJ
c-g
ooCoL
oY
co
!o
5PsO O) ,=-F =P E=q Eq 6G
=O=
c@ FL 6C9.. iz:.. ;ir !!s+ d 5 > G ; o 9r.=
E'F 'fft.tr 5F YE:v cfv €; om
cdooooYooooaii
!
N
FO<.:>=t4oiIL;
Io_
E!
qzI
Ftlazllt
Ocof6
o3o!
NcNoce
!co63.q!o6=9c
ciiccNE
-a=o.L_cm:
oooo.-cooQ=m0a
-si
2sF
o
=()uJo_
6oat.t!Y(,zfoozzul
=z<xJYa10a1IIJ UJo-a
zJU
<
F:)(,z:FUIItUozcl.
JuJ0Fm
UL
2
2)
Format ll
= :-+=+:'+5* +i K=IJYiTAA1I P= RKH I D MATAN P EGAWAI YANG DI PE RAKU Ki T'I
3 -:;r'-cutir Pegawai
1,1) Nama1.2t No.KPIKPT: (L) (B)1.3) Tarikh Lahir:1.4) Gelaran Jawatan Sekarang:1.5) Gred Gaji:1.6) Tarikh Lantikan Pertama:1.7) Tarikh Lantikan Jawatan Sekarang:1.8) Tarikh Sah Jawatan Sekarang:1.9) Tarikh Kenaikan Pangkat:1.10) Tarikh Mula Berkhidmat DiJabatan Sekarang:
Alamat Tempat Bertugas Sekarang:
Tempoh Penanggungan Kerja Dahulu Bagi Jawatan Yang Sama(Jika Ada)
Tempoh Surat Ruiukan Kelulusan
Dari
Dari
hingga
hingga
4)
5)
3) Markah Laporan Nilaian Prestasi Tahun(Sepertitercatat di borang Panel Pergerakan Gaji)
Ringkasan Butir-Butir Pegawai Yang Ditanggung Kerja.
4.11 Jawatan:4.2) Gred Jawatan:4.3) TarikhKekosongan:4.41 Sebab-sebabkekosongan:
Pengesahan Ketua Jabatan:
Disahkan bahawa segala maklumat di atas adalah betul danbenar seperti yang tercatat di Buku Rekod Perkhidmatan dandi borang Panel Pergerakan Gaji pegawai ini.
TANDATANGAN KETUA JABATAN
LETTERHEAD SEKOLAH
Ruj.KarniTarikh
Tuan,
ARAHAN PENANGGUNGAN KERJA JAWATAN
T,AMPIRAN'D'
Dengan hormatnya saya merujuk kepada perkara tersebut di atas.
2. Dimahlumkan bahawa tuan dengan ini diarah menanggung ker-ia:
Jawatan :
Bermula :
3. Sehubungan itu, tuan adalah diminta mengambil perhatian akan peraturan 13
dalarn Pekeliling Perkhidmatan Bil.17 lahun 2007 iaitu:
(a) Menetapkan penangglrngan kerja selama dua puluh lapan (28) hariberturut-turut termasuk hari cuti mingguan, kelepasan am dan juga cuti rehat
4tas sebab-sebab kecelrasan sefia cuti sakit secara terkumpul yang tidakrnelebihi daripada lima (5) hari bekerja,
(b) Menetapkan seseorang pegawai yang sedang menanggung kerja tetapikemudiannya meninggalkan tugas jawatan yang ditanggung kerja itu selama
empat belas (1zl) hari atau lebih berturut-turut, iaitu termasuk cr,rti
mingguan dan kelepasan arl, maka pembayaran elaun penanggungan kerjahendaklah dihentikan,
(c) Menetapkan seseorang pegawai yang pernah diluluskan menanggurlg
kerja dan kemudiannya diluluskan menanggung kerja jawatan yang sama,
boleh dibayar elaun penanggLrngan kerja sekiranya tempoh penanggungan
kerja kali kedua dan seterusnya tidak kurang empat belas (14) hari berturut-turut termasuk cuti rningguan dan kelepasan am. l)alam konteks ini, jawatan
yang sama bennaksud jawatan yang pernah ditanggung kerja sebelumnya dan,
a
b
\
(d) Menetapkan jika pegawai yang menanggung kerja layak menerimabayaran Bayaran Lebih Masa, bayaran tersebut hanya boleh dibayar bagi tugas
dilaksanakan selepas dua (2) jam lima belas (15) minit daripada waktubekerja pejabat.
4. Jumlah elaun penangungan kerja yang akan dibayar adalah berdasarkan
kepada keaedah pengiraan yang ditetapkan di Peraturan I I dan l2 dalam pekelilingperkhidmatan yang sama.
Sekian, terima kasih.
..BERKFIIDMAT UNTUK NEGARA''
Saya yang menurut perintah,
( TANDATANGAN KETUA JABATAN )
LETTERHEAD SEKOLAH
''1 MALAYSIA: RAKYAT DIDAHULUKAN, PENCAPAIAN DIUTAMAKAN',
Rujukan tuan :
Rujukan kami .
Tarikh . Januari 2012.Rabiulawal 1433H)
Puan Ya Wun MooiKP: 590214-08-5306
Melalui dan Salinan :
PengetuaSMJK KatholikJalan 10/346000 Petaling Jaya.
Tuan,
ARAHAN PENANGGUNGAN KERJA JAWATAN PENGETUA PPPS GRED DG52
Perkara di atas dengan hormatnya dirujuk.
2. Dimaklumkan bahawa tuan adalah diarah untuk menanggung kerja jawatan Pengetua,Pegawai Perkhidmatan Pendidikan Siswazah Gred DG52 disamping menjalankan tugastugastuan sendiri mulai 07.10.2011 hingga 15.11.2011.
3. Sehubungan dengan itu, tuan diminta supaya mematuhi peraturan-peraturan yang telahditetapkan mengikut Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 17 Tahun 2007.
Segala kerjasama dan perhatian tuan saya dahului dengan ucapan terima kasih. Sekian.
,BERKHIDMAT UNTUK NEGARA"
Saya yang menurut perintah,
6
(NAMA KETUA JABATAN)
I ET:===== += 1Ei,+i -:jj
LAMPIRAN'F'
P E R{KL:AN- PE i\iANG GUNGAN KERJA
Kernenterian / Jabaiart :
(a) Nama / Gred Jarvatan yang hendak ditanggung :
(b) Nombor Butiran Anggaran Belanjawan Mengurus / Waran Perjawatan
(c)
(d)
(e)
(0
Tempat :
Tarikh Kekosongan :
Sebab-sebab kekosongan :
Kelayakan / Kemahiran yang diperlukan :
(ika berkaitan (sebut nama sijil/lessen dll)
2. Pegarvai yang diperaku :
(a) Nama Pegawai :
(e) Jarvatan / Gred :
(b) No.Kad Pengenalan '.
(c) Tarikh Lantikan Jawatan Sekarang :
(d) Tarikh Sah Dalam Jawatan Sekarang
(0 Tarikh mula berlugas di jawatan sekarang :
(g) Tempat Berlugas :
(h)
3. Tempoh penanggungan kerja bagijawatan yang sebelum ini fiika ada)
hingga
4. Ternpoh menanggung kerja yang diperakukan :
hingga
5. Senakan :-
(a) Carta Organisasi(kedudukan pegawai dan jawatan yang ditanggung kerja)(b) Salinan surat arahan tanggung kerja(c) Maklumat cuti(d) Senarai tugas jawatan ditanggung kerja dan pegawai menanggung kerja(e) Jadual waktu mengajar kedua-dua jawatan(0 Salinan surat sebab menanggung kerja
6. Pelangkauan dari segi kekananan : Ada / Tidak
Jika ada, nyatakan sebab-sebab pelangkauan :
KELI]LIJSAN
Saya * BERSETUJU / TIDAK BERSETUJU dengan perakuan di atas
Tarikh : Tandatangan: TIT KETUA JABATAN
Nama
Jawatan
* Nota . Potong mana yang tidak berkenaan
c$affo-c)Y
ffc)oq)o
E-'o=(6ott=F o)cj6cYF,(!
--h o.s lq
gssE
coi<fv(!Lo.+O(!eEhY>E'6==H(gFESo,'6EJ
=o
g(tr:f@(U
ir o)cad
6o_
e(Uo-(5oF--6cJ(5=6uxFd
o_
E> ->.(6 tE F';3 ge>=$
5,i t
cOEEc)ao-)
oSoE 'Yt Roz 6'z
o_
(U
c)Yoc:loo(!=ooc(s
cGo
=o-)([EJ
=(s
_o-flk69?6Iu,(uoAY6a)(Dx-c?.:bfg
-RLq > b Hr.Gg'= >\ - -E: s2 d 6o 3* = !d8fi
C
hc{S6Ho=G'(u;6 F3 3(u(5o#-) _J
(s
-C
=€hPFE0)
co
zv0-
I
c(sO)coco:o-adoRFZ;
-tI.IJYzozl(,(tzzuJo-zfYt"Lllo_
(!Gc0)!o!Y(oE(')c$G
oEo)coo
o_
YGF
SENARAI S EMAK PERMOHONANELAUN GANGGUAN
BORANG PERMOHONAN (BORANG EG)
-S
TIRAT KEL UL USAN P ERT T,KARANiPENEMPATAN
SIJIL GAITAKHIR
KAD PENGENALAN PEMOHON
S URAT PENGES AI{AN PEMBAYARAND4RI SEKOLAH LAMA
SURAT PENGES AHAN S UAMI/ISTERTTIDAK MENUNTTI| ELA{,'N CANCCUAN(Dsahkan oleh Ketua Jabatan suami/isteri)
KEW.S _ ELA{.IN GANGGUAN
2SALTNAN I. -- --l
I SALINAN
i SALINAN
1 SALINAN
l----lr_-ll--]
i SALTNANT I
1 SALINAN
1 SALINAN
Catatan:
a) sila buat permohonan seawar buran pertama merapor diri ke sekorah.a
b) sila pastikan permohonan disemak oleh pembantu tadbir sekolah terlebih dahulusebelum ia dihantar ke ppD petaling.
c) Pastikan semua sarinan dokumen sokongan disahkan oreh Ketua Jabatan.
l{c. JFS:
SUr{AT PERAKUAH(Mesti diisidalam 3 satinan)
EAI{AIA/A SANYA, saya
i.{a. Kaci Pengenalan Atamat Sekarang
Dengan ini mernperaku!bahawa saya belum pemah dibayarelaunGangguan seperti tersebut di
daiam Pekeiiiing Perfthid;'natan Bil. 1 Tahun 1980 pereiiggan 4, sarnasa peftukaran saya daritA/;!-. *Li vii-t6tt
Ka Wilayah seperti
disebutkan di dda,rr Fekelillng Perkhidrnatan Bil- 1 Tahun 1980 perenggan 4, dan perakuan seperti
di alas lsterilsuanri * saya yang dinyatakan berikut lni tidak layak menuntut Elaun Gangguan.
,t "
Nama lste#Suami:
No, Kad Pengenalan
Tempat Bertugas:
Tempat Eertukarke:
hIAIV{A PEGAWAI :
NO. KAD PENGEN4LqI{Tandatangan
Tarikh
NAMA SAKSI :
NO. KAO PENGE|.{AIjN :
JAWATAN / COP
* Potong mana yang tidak berkenaan
l)
Tandatangan
Tarikh
Semenanjung'
Dan, sekiranya didapati bahaqa saya telah tersalah dibayar dua keli dengan Elaun Gangguan. disebabkan perzkuan ini, maka saya berseigju untuk membayat balik amaun'yang telahg tersltairdibayar kepada saya itu kepada kerajaan dengan wang trnai sekaligus atau ddngan me.'iotongnyadarigaji saya.
1T
l)l
)l
SENARAI SEMAK
BAUCER BAYARAN SPK 1511994
PERMOHONAN KELULUSAN BAYARAN PERPINDAHAN DAN PERTUKARAN BAGI KES-KES PERTUKARAN
ATAS PERMOHONAN SENDIRI
LAMPTRAN A (SPK t6lL994l(BORANG PERMOHONAN BAYARAN PERPINDAHAN DAN PERTUKARAN BAGI KES_
KES PERTUKARAN ATAS PERMOHONAN SENDIRI)
SALINAN KAD PENGENALAN PEMOHON2.
SALINAN SURAT PERTU KARAN
4. SALINAN SURAT NIKAH/CERAI
SALI NAN KAD PENGENALAN SUAM I/ISTERI
6. SALINAN SURAT PERTUKARAN SUAMI/ISTERI
SALINAN SURAT BERANAK/KAD PENGENALAN ANAK (21TAHUN KE BAWAH)
SALINAN KAD PENGENALAN/PERMIT ORANG GAJI
LAMPIRAN B
(PENGESAHAN SUAMI/ISTERI TIDAK MENUNTUT)
u
I[lnE
SILA HANTAR PERMOHONAN KETULUSAN BAYARAN PERPINDAHAN DAN PERTUKARAN BAGI KES-KES
PERTUKARAN ATAS PERMOHONAN SENDIRI KE UNIT PERKHIDMATAN
. PERINGATAN : DAPATKAN TANDATANGAN PENGESAHAN DoKUMEN SOKONGAN DARIPADA
{ETTJA JASATAN
Lampiran A (SPK 1.6/1.994)
Borang Permohonan Bayaran Perpindahan
dan Pertukaran Bagi Kes-Kes Pertukaran
Atas Permohonan Sendiri.
Bahagian 1-
Nama :
Jantina :
(No. F/P)1.
2.
4.
5.
6.
7.
3. Taraf Perkahwinan :
No. Kad Pengenalan
Jawatan
Skim Perkhidmatan
Tempoh Perkhidmatan
di sekolah terakhir dari hingga
8. Tempat bertugas sebelum bertukar dan alamatnya :
l--_-le,run
9. Tempat bertugas selepas bertukar dan alamatnya :
10. Jarak Ibu Pejabat sebelum bertukar dengan lbu Pejabat selepas bertukar (Bagi
pertukaran dalam negeri sahaja)
No. Rujukan surat arahan pertukaran
(sesalinan surat hendaklah disertakan)
Saya memohon pertukaran atas kadar
( Nyata kan berkeluarga/buja ng)
1-3. Butir-butir keluarga :-
a) Nama suami/isteri
b) Pekerjaan sua mi/isteri:
c) Alamat bertugas (suami/isteri)
km.
1.1
1.2.
d) Tarikh mula bertugas (suami/isteri)
e) Bilangan anak dalam tanggungan
fl Tarikh suami/isteri bertugas di tempat baru:
i :Cakah suami/isteri membuat permohonan bayaran perpindahan dan pertukaran
d: : ==r iJlka ya sertakan dokumen-dokumen berkaitan)
-2-
14. Berapa kali pernah bertukar dalam tempoh perkhidmata. Nyatakan
tarikh dan tempat pertukaran :-
ka li
Tarikh Tempat
14.1.
14.2
14.3
1,4.4
14.5
15. Sebab-sebab pertukaran:
Kerana mengikuti suami/isteri yang telah bertukarterlebih dahulu. Tarikh pertukaran suami/isteri :
(Kepilkan surat arahan pertukaran)
Telah lama berkhidmat di kawasan hidup susah dan
menerima bayaran insentif pendalaman. {Pek. Perkhi
Bn. usr)
Sebab-sebab kesihatan pegawai / ahli keluarga (anak
dan isteri/suami)
{Kepilkan surat pengesahan dari pegawai PerubatanKerajaan)
Menjaga ibu/bapa yang sakit dan uzur sertamemerlukan penjagaan rapi. (kepilkan suratpengesahan dari Pegawai Perubatan Kerajaan)
Menuntut kadar keluarga kerana
16. Sebab-sebab pertukaran selain dari para di atas. (Sila gunakan lampiran
berasingan jika tidak mencukupi)
-3-
17. Saya mengesahkan maklumat-maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar dan
saya mengakui telah berpindah rumah kerana pertukaran ini.
Tarikh
Nama dan Tandatangan pemohon
BAHAGIAN II
Tarikh
(Diisi oleh Pegawai Atasan Pemohon)
Disahkan bahawa maklumat-maklumat yang diberikan olehpemohon adalah didapati benar
Tandatangan
Pengetua / Pegawai Pendidikan
Daerah dan Cop Jawatan
3AHAGIAN III
Tarikh
(Diisikan oleh Ketua Jabatan yang meluluskan permohonan)
Permohona n bayaran perpindahan Encik/Pua n/Cik
* diluluskan / tidak diluluskan
Tandatangan
Pengarah Pendidikan
t5
n-=ia : * potong yang tidak berkenaan
LAMPIRAN B
PENGESAHAN TUNTUTAN PERPINDAHAN
Saya mengaku bahawa :
(a) Tidak akan membuat tuntutan perpindahan / pertukaran dariJabatan saya.
(b) Tuntutan telah dibuat oleh isteri/ suami
Encik / Puan :
Berjumlah : dari Jabatan Pelajaran Selangor
Ta ndata nga n
Nama
No. K/P
Alamat
Saya sahkan bahawa :
Pegawaitersebut tidak membuat tuntutan perpindahan / pertukaran yang berkenaan dariJabatan / Bahagian /Sekolah ini.
Tarikh : Tandatangan
Nama Pegawai
Jawatan
Cop Rasmi
Ja bata n
==-,i=.A =i!,14=i{ SCRANG DAN DOKUMEN BERSARAWAJIB
- r t. -. \l, - J,a r
i;I_._I -- {:-i iAHikI
I
I
l--nt(H BERSARAII
I
lr'to rnu.tps
BARU
tlTnEnTITEETCatatan:
6 Salinan Kenyataan Perkhidmatan dan
Maklumat Pesara
Maklumat Tanggungan
Sijil Akuan Berhutang/Tidak Berhutang
Pengiraan GCR (Jika berkaitan-bagi Pengetua/Guru Besar/Kumpulan Sokongan
Laporan Pengesahan Pakar Perubatan jika adaanak cacat
Cuti
7 Salinan Kad Pengenalan anggota suami/isteri
8 Salrnan Sijil kelahiran anak di bawah 21 tahun dan tiada had umur bagi anak cacat
9 Salinan muka depan buku bank yang menunjukan nama, no.l(P dan No. Akaun Bank
10 Salinan Surat Penyelesaian Cukai Pendapatan dari Lembaga Hasil Dalam Negeri
11 Salinan Surat Pembayaran Balik Pinjaman Perumahan dari Bhg. Pinjaman Perumahan,
Kementerian Kewangan
: '-1 dan 11 hendaklah diuruskan oleh pihak sekolah dengan menggunakan borang C.P.22B-Pin
- :- ::^ Lamp.1 (P.Perumahan)- di hantar ke Agensi berkenaan 9 bulan sebelum pegawai
-n-':-::^ Sefsafa.
i i o -. * -takan borang yang telah lengkap diisi sebanyak 3 salinan.
'1 Borang JPA.BP.SPPP.B01a
2 Borang JPA.BP.SPPP.B03
3 Borang JPA.BP.UMUM.B01
4 Borang JPA.BP.UMUM.B02.Pin
5 Borang JPA.BP.UMUM.B04
JPA.BP.SPPP.B01a
JA*ATAI.J PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA3AHAGIAN PENCEN
MAKLUMAT PESARA
MAKLUMAT PESARA
1a. No. Kad Pengenalan semasa 'lb. Kategori Kad Pengenalan semasa *
lorTla"', lozT_l r-"*' 04l I Polis
2a. No. Kad Pengenalan dahulu 2b. Kategori Kad Pengenalan dahulu *
lotTla.'., lozTl u'" 04 Polis
5. Tarikh lahir (Mengikut rekod perkhidmatan)
I I
araf pemastautin negara lain (Y/T)
Jika Ya, nyatakan negara
4. Gelaran
7. Bangsa
4*_A-AH
; ::,. =- :.:=^; - :--;=1 -leiiggunakan dakwat*'tJ
= ='z:,-=,?^ - -URUF BESAR".a "=-:a' .- a|:e:Jang ya"lg bertanda *.
JENIS PERSARAAN
No. Fail
Tarikh Terima
No. Ruj. Jabatan
Tarikh Surat
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
Hari Bulan Tahun
1. Jenis persaraan UNTUK KEGUNAANPEJABAT
Kod Akta ruKod seksyen [E
Kod NegaramGAMBAR DAN CAP IBU JARI
GambarUkuranPaspot
Car lbu Jari kiri Cap lbu Jari kanan
1. Alamat selepas bersara
MAKLUMAT ALAMAT
1. Nama Jabatan/Agensi
.4*;@...:Gilffi.-EFry;@='
Kod Negarm6. No. telefon
7. Alamat e-mel
MAKLUMAT PERKHIDMATAN
Kod Jabatan / Agensi
2. Alamat Pejabat
4. Bandar
Negara No. telefon5. NegeritI9. Jenis perkhidmatan '1 1. Kumpulan perkhidmatan
13a. Tarikh lantikan pertama
Bulan Tahun
13b. Tarikh disahkan dalam jawatan pertama
Hari Bulan Tahun
(Kosongkan ruangan di bawah)
8. Alamat e-mel (pegawai yang mengurus persaraan dan pencen)
12. Jawatan akhir
t ' 4a Tarikh !art:o=- s3"a-:-: ':: Ta'rkh Cisahkan dalam jawatan sekarang
'i Bagi oegawai lantikan UTS (sebelum Feb. 1972)Tarikh mula mencarum K\r'y'SP
Han Bulan
19. Gred gaji
Tahun
JPA.BP.SPPP.B01a
UNTUK KEGUNAANPEJABAT
Gaji Akhir bersamaan
26. lmbuhan Tetap Perumahan
21 . Ga)i akhir sebulan
[TT-nm23. Opsyen di bawah Peraturan 10
25. lmbuhan Tetap Khidmat Awam
rl-n-nm27. lmbuhan Tetap Keraian
n-rl-rm29. Tarikh bersara
Hari Bulan Tahun
ii. Tarikh tukar ke Skim B, jika berkenaan
Hari Bulan Tahun
Jika sakit, tarikh diperiksa olehLembaga Perubatan Hospital Kerajaan
Tahun
n-tl-t-t E
BulanHari
31.Hingga
Bulan Tahun
Hingga
1i: (rirrSP
tl-rmm28. lmbuhan Tetap Jawatan Utama /
Gred Khas
r]-n-ilu30. Bagi pesara penswastaan sila isikan (i - v)
i. Pilihan skim
iii. Sebab berhenti dari agensi swasta,jika berkenaan
Bulan Tahun
32 Te-c:- =€:{hidratan sekarang
v. Tarikh berhenti berkhidmat denganagensi swasta
Hari Bulan Tahun
Tempoh perkhidmatan lepas yang diluluskan oleh Bahagian Pencen
Dari Hinqqa
Hari Bulan Tahun
33. Tempoh perkhidmatan yang tidak boleh diambilkira (Siia gunakan lampiran berasingan jika ruang tidak
mencukupi)
i. Cuti tanpa gaji
Dari Hinqqa
;F"-+F:;iw:':rP"::-=@:iiiiil
L+*:--#=@&+:-:::
Hari Bulan Tahun
ii. Cuti sakit berlebihan
Tahun Jumlah
Hingga
Bulan Tahun
Tahun
Tahun
Jumlah hari
Hari tidak hadir
Tahun
bertugas
Jumlah hari Jumlah hari
1::3a"
MAKLUfuIAT BA\(
5. Kategori akaun
..- _,2.:- 3:..- s3 ,nan fotostat muka surat Buku Bank / Penyata Akaun semasa yang
- n . a- ^ ' '--.::.. r:em rlik dan nombor akaun bank.
s =':a-^ ::=;<a restrlah akaun perseorangan
==asAj{AAN ptLtHAN / ATAS SEBAB KESIHATAN (Diisi oleh Ketua Jabatan jika berkenaan)
P=RSARAAII PILIHAN
Jenis Ak
m
Pe3a;ta1 cebas dari siasatan Badan Pencegah Rasuah .
FTI v' E Tidak
b) Laporan Harta diluluskan oleh Lembaga Tatatertib mengikut Perintah-perintah Am Bab D -
FTI v" FTI rio"r,
c) Pegawai bebas dari ikatan Kontrak Biasiswa Kerajaan / BBKT -
FTlt" ilt'0"* ffil*d) Permohonan persaraan ini telah disokong oleh Ketua Jabatan pegawai berkenaan "
FTI v' FTI riour,
Sebab persaraan
JPA.BP.SPPP.B01a
UNTUK KEGUNAANPEJABAT
aun
Skim Bankmlt
Kod Sebab Bersara PSe)
PERSARAAN ATAS SEBAB KESIHATAN
a) Pegawai telah bersetuju untuk dibersarakan*'
Tarikh persaraan yang dicadangkan ialah pada
Hari Bulan
(Sila lampirkan surat permohonan persaraan pilihan oleh pegawai)
Tahun
l"Tl t" FTI rio"r,
b) Jika tidak, sila beri ulasan mengapa pegawai perlu dibersarakan Atas Sebab Kesihatan
c) Tarikh dihadap ke Lembaga Perubatan d) Jenis Penyakil
Hari Bulan Tahun
Pusat Rawatan (hospital)
Maklumat Pakar Perubatan
Pa<ar 1: Nama
Kepakaran
)2..2- 2 trama
Kepakaran
Kod jenis penYakit
[T_llllKod Pusat Rawatan
e)
a
(') PENGAKUANPESARA:
:-1_:
Saya mengaku telah menyemak serta mengesahkan bahawa:
a) Segala maklumat yang dicatatkan adalah betul;
b) Gambar dan cap ibu jari di dalam borang ini adalah gambar dan cap ibu jari saya;
c) Saya akan memberitahu Bahagian Pencen, Jabatan Perkhidmatan Awam dengan segera jikaberlaku apa-apa perubahan maklumat di dalam borang ini.
(Tandatangan)
Nama :
Jawatan :
Tarikh :
( PENGESAHAN KETUA JABATAN
Disemak Oleh:
Nama
Jawatan
Unit
Tarikh
Disahkan Oleh:
Nama
Jawatan
Unit
Tarikh
Saya mengakui bahawa segala maklumat yang dicatatkan adalah betul dan mengesahkan status pegawai
berkenaan seperti berikut:
a) Tindakan tatatertib yang mungkin berkeputusan anggota dibuang kerja atau perbicaraan jenayah
yang mungkin berkeputusan anggota disabitkan*
a) Status kebankrapan *
FTI v" lTTl rio"r,
(Tandatangan Ketua Jabatan)
Nama :
Jawatan
Cop rasmi jabatan :
Tarikh
)3 -r'
JPA.BP.SPPP.BO3,€ ri: g,
'ffi-_eL!<= -.:- ;:=,:t:G::'
JABA?AH PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIABAHAGIAN PENCEN
MAKLUMAT TANGGUNGAN
1a. No. Kad Pengenalan Semasa
2. Nama
1b. Kategori Kad Pengenalan semasa *
lorTle"'u lozTl r"*u loall eori.
MAKLUMAT SUAMI/ISTERl (Sila buat salinan jika isteri lebih dari seorang)
ARAI{A}I
- S = ! {i. a+ra1: ,-: C=-:a- =er':gEunakan dakwatIIITAft! i BIRU,
! S, a c;13{6i'} " HURUF BESAR".-? S::a :ai:ja<an { pada yang bertanda *.
4 i:<e isten I anak lebih dari satu, sila gunakan boranga^-^^,^^^-!cl dSMudt I
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
Hari Bulan Tahun
UNTUK KEGUNAANPEJABAT
'lb. Kategori Kad Pengenalan semasa *
lorTle''.u ru r-ama losTl r"nt","lilTlpori,
5. Bangsa
trmm[ ,,*" Ya, nyatakan negara
'1 a. No. Kad Pengenalan Semasa/paspot
3. Tarikh lahlr 4. Tarikh kahwin
Hari Bulan Tahun
8. Kod Tanggungan
Bulan Tahun
6. Agama 7. Kod hubungan
9. Taraf pemastautin negara lain (Y/T)
10. Alamat (Diisi jika berbeza dengan alamat pesara)
Kod Negara
TI
.: | ---- - --
15. Kod Negaram
MAKLUMAT ANAK-ANAK TANGGUNGAN DI BAWAH UMUR 21 TAHUN DAN BELUM BERKAFT!!iIt(Sila buat salinan jika anak lebih dari seorang)
F:+==#fryE
-+'Trtr
=+a#:1a. No. Kad Pengenalan semasa
2. No. Sqil Lahir
5. Tarikh lahir
Tahun
4. Jantina
L Kod
tThubungan
Hari Bulan Tahun
9. Kod tanggungan l0 Taraf pemastautin
|-T_n ! ,,n" Ya, nyataka,
11. Alamat (diisi jika berbeza dengan alamat pesara)
6. Bangsa
m-n10. Taraf pemastautin negara lain (Y/T)
[ ,,n" Ya, nyatakan negara
Kod Negaram
1b. Kategori Kad Pengenalan semasa
Baru l03l I Tentera l05l I Sijil Lahir
Lama l04l lpotis
13. Bandar
Dengan ini saya mengaku bahawa segala keterangan dan maklumat yang diberikan adalah benar.
(Tandatangan)Nama :
Tarikh :
Kod Negara
ttr16 No telefon15. Negara14 Negeri
17. Alamate-mel
Disemak Oleh:
Nama .
J arvata -
Ut':it
Disahkan Oleh:
Jar.ratan:
Unit :
Tarikh
>5
JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIABAHAGIAN PENCEN
ARAHAN
' f a s ra- =.i?--3 i-i le::gan menggunakan dakwat HITAM/BIRU
I S a j-^.<2:." HURUF BESAR": : : -..-:zt.z^. / pada yang berlanda (-).: S a <==-kakan dokumen berkaitan bersama-sama dengan borang ini.
; : 3=.;g'a- C untuk disi oleh Pesara/Bekas Anggota Pentadbiran/Ahli Parlimen/Setiausaha Politik/Hakim sahaja.
tTIAKLUMAT PESARA/ANGGOTA PENTADBIRAN/AHLI PARLIMEN/SETIAUSAHA POLITIK/HAKIM/cEMULAH
2. Nama
MAKLUMAT HUTANG-PIUTANG
Jenis Hutang
ia. No. Kad Pengenalan Semasa 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa *
lorTla"'., lozT---l r"'" o4l lPotis
No. Keahlian
No. Fail
ii) Ansuran bulanan hendak dikutip dari pencen
') [-44] KWSP syir Kerajaan
b) FT4l Baki Pinjaman Perumahan
Amaun (RM)
Amaun (RM)
mE
mEUmmmmtTil
Potongandaribulan/tahun......... .hingga
No. Rujukan / No. Akaun Amaun (RM)c) t;r{r
FFFIF-'FlFFFIt-;l-,Tl
Eil;ltfitT
d)
e)
0
Pinjaman kenderaan
Cukai pendapatan
Baki saraan terlebih dibayar
Pinjaman komputer
Pendahuluan diri
Tunggakan sewa kuarters
Caruman LTAT syir kerajaan
Ganjaran ATM
Elaun mobilisasi
s)
m
i) Jumlah hendak dikutip dari Ganjaran
Catatan
a6
No. Rujukan / No. Akaun Amaun (RM)
PENGAKUAN PESARA/ANGGOTA PENTADBIRAN/AHLI PARLIMEN/SETIAUSAHA POLITIK/HAKIM
Saya mengesahkan bahawa segala maklumat yang dicatatkan adalah betul dan lengkap.
(Tandatangan)
Nama
Tarikh :
PENGESAHAN KETUA JABATAN
Saya mengesahkan bahawa segala maklumat yang dicatatkan adalah betul.
(Tandatangan Ketua Jabatan)
Nama
Jawatan
Cop Rasmi Jabatan
Tarikh
JPA.BP.UMUM,BO2.PiN
JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIABAHAGIAN PENCEN
a&
PENGIRAAN CUTI REHAT YANG BOLEH DIKUMPULKANDI BAWAH PERATURAN 21, PERATURAN.PERATURAN PENCEN 1980
1. Sila is;kan borang ini dengan menggunakan dakwat HITAM/BIRU2. Sila gunakan "HURUF BESAR',3. Sila tandakan r'pada ruang berkenaan "
\g/, MAALUMA r UU It REHAT
Skim Perkhidmatan
/Gred/Tarikh Lantikan
Tahun Cuti
Tahun Lepas
ta)
Cuti Layak
(Bl
Jumlah Cuti
Layak [A+B]tcl
Jumlah Cuti
Diambil
(D)
Baki
cuti [c-Dl(E)
Cuti Bawa
Ke hadapan
Cqti Bagi
GCR
Jqmlah
Cuti Bagi
GCR
Catatan
l
1.....,......'...,...!......
""""""""""1"""""""'-.":
I"""":i:
I..''...'.... .........''... ..':
:'_ " " " " " -..... -...... - -...!
i
:"" '""'. i:
i"""'-""""""""""""1
:"" " "" " "" " " " " " " " " li
i"-"1"""" i
,.''..........'................i
i-"1....''-.............'.....,..'i
....'...'.i,
.,,..'..'''..'...,.''n
. . . " . . . . . . . . '' . " " i.
'__..-..--- --.....1..-.--.....-..--....t
...........-.,-,...1.,---.........-.---.:
"""'....'.......t.................,..t
..... '.,.... ' " '... i..,,,..,.,..,,,,,,,i
'""""""-""!""""""""""!
'...,...........,.,1,...,...............:
....''..... ......1...............,..,i
-",'......-....t-.'.""'.'........t,
,,,.........,...,,;,,,.....,.,,,,,.....:.
.....t........'...........
'..''t.....""'"".'.,1
"""""""'..".1.rr.'..............r1
, . . . . . . . . . . . , . . . . . . . i . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I
it'
. . . . . ' ' ' ' . ' ' ' ' '
. , ' I . ' ' ' '
. , ' ' . . . . , . - , . , iit
.........',-.,,....!,,...,,,,,......,.,.1ii
''''--_........-....t.....'....--.......{
"..................i....................!
'..------..-...----l----.-.....-.....-.-:i:
" "" " " " "'..'.1....................t
.,,..,....,......,.i..........,...,..,-.1
ii..'.'.'....''.....'i,...,.,......,.....,:
"""""""""'!"".'...-....-...r
.........'.........i.......'.......,,..,i
,.............,,-.t..,,,.,..,..,,,,....",
...-..--...........1
....... -.......... I
''..., '..,. '..' ' ' ' ' I
... .......'."...i
-....'....... "'l
.'..............1
..........,...,. i
'.....'.'....... i
"""...........1
','...''.'''..'..}
'..... -..........1
'..''..'''.,.. '. 'i
........'.."...1
.,'....,' '..'.',i '
'.'.',..''''...,.'...'. ]
....... ...............,,.. I
l
I
.,....,.................... . t
l
I
I
')
al
JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIABAHAGIAN PENCEN
1. Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat HTTAM/BIRU2. Sila gunakan HURUF BESAR.3. Sila tandakan ( / ) pada ruang yang bertanda (-).
Perinoatan
a) Bahagian A dan B diisi oleh penjaga anak cacatb) Bahagian(c) hendaklahdiisi olehPakarPerubatanKerajaanmengikutjeniskecacatanyangberkenaansahaja.c) Sila kemukakan sekeping gambar penuh anak cacat (saiz 3R).
t----------
Gambar penuh anak cacat
IIIII
JPA"BP.UMUM.BC4
3o
LAPORAN PENGESAHAN PAKAR PERUBATANMENGENAI ANAK CACAT OTAK / CACAT ANGGOTA
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
t{A MAKLUMAT PESARA / GEMULAHJPA.BP.UMUM.BO4
ia. No. Kad Pengenalan semasa 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa *
2. Nama
UNTUK KEGUNAANPEJABAT
Disemak Oleh :
Nama :
Jawatan:
Unit :
Tarikh :
Disahkan Oleh :
Nama :
Jawatan:
Unit :
Tarikh :
( e ) rvrarlurvrAT ANAK cAcAr
1a. No. Kad Pengenalan semasa 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa *
2. Nama anak
3. Tarikh lahir 4. Jantina *
[lTl r"t"ri lpTl eu."rprunBulan Tahun
Baru l93l I Tentera l0sl I Siiir Lanir
(c) r,aaxr-uruAr eEMERTKsAAN DAN eENGEsAHAN 'AKAR
nERUBATAN xenelmN
1. - Saya telah memeriksa penama di atas (bahagian B) padadan mendapati beliau mengalami;
L-J Cacat otak ( Mentat Retardaton ) - Sila isikan bahagian C.l
| | Sakit Jiwa ( Mentat Disorder/Mentaill/ness ) - Sila isikan bahagian C.ll
| | Cacat anggota ( physical handicap ) - Sila isikan bahagian C.lll
2. Latar belakang perubatan(Sila nyatakan riwayat kecacatan/penyakit, kemahiran sosial seperti kebolehan menjaga kebersihan diri,tahap persekolahan dan sebagainya)
3r
Saya nr+rgesahkan bahawa;
{aJ Penama mengalami kecacatan olak .
(b) Kadar kecerdasan fikiran
(c) Selain daripada kecacatan otak, penama juga mengalami kecacatan
(d) Kecacatan otak ini akan menghalang penama daripada menanggung nafkahnya sendiri
(e) Kecacatan otak ini dialami sejak berumur.......... tahun dan akan berkekalan.
(0 Ulasan tambahan, jika ada
(Jenis kecacatan)
F=tE=sgltFi* PAI(3R "EaUSATAl'l
K=RJaJAAI{ {Pakar Perubatan Am/ Pakar Neurologi / pakar Kanak-kanak)a8al€ia.! iai nc*i di:si ol€h P3kar perubatan yang berkenaan) JPA"BP.UMUM.BO4
(Tandatangan Pakar Perubatan)
Nama penuh :
Jawatan
Bidang kepakaran
Cop Jabatan
i-r*j
3s
Saya mengesahkan bahawa:
Penama *adalahibukan seorang pesakit jiwa(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
Penama menghidap penyakit
(Nature of mental illness)
Penyakit ini dihidapi sejak ...
Selain dari sakit jiwa, penama menghidap penyakit
Ulasan tambahan, jika ada
(c.il) PENGESAHAN PAKAR pStKtATRt KERAJAAN JPA.BP,UHLAH
(Tandatangan Pakar Perubatan )
Nama penuh :
Jawatan :
Bidang kepakaran :
Cop Jabatan .
" Potong mana yang tidak berkenaan
33
Saya mengesahkan bahawa;
(a) Penama mengalami kecacatan anggota iaitu ...............
(b)
(c)
(d)
(e)
(0
( Jenis kecacatan )yang disebabkan oleh ............
Kecacatan ini dialami sejak . .. . . . .. . . .. .
Selain daripada kecacatan anggota, penama mengalami kecacatan
Kecacatan yang dialami penama ini adalah berkekalan.
sila beri pendapat tuan sama ada penama berupaya untuk menyara dirinya sendiri
Ulasan tambahan, jika ada
{c,H} PENGESAHAN PAKAR ORTOpEDtK KERAJAAN JPA"BP.UMUM.BO4
(Tandatangan Pakar perubatan )
Nama penuh :
Jawatan :
Bidang kepakaran :
Cop Jabatan :
. Potong mana yang tidak berkenaan.
:::..::.-l Siltl.ir{ SORANG DAN DOKUMEN BERSARA plLtHAN SENDIRI
-, - ".: -::.:.: ]AN BARU
_:,":-:l.j
=;,RIKH BPS YANG DI MOHON
NO FAIL JPS
EI]rn[]IrTEEtlflE[]
=
1 Surat Akuan
Lampiran 11, surat sebab mohon Bersara Pilihan Sendiri dan surat sokongan daripada KetuaJabatan (Sekolah/Pegawai Pelajaran Daerah/Negeri)Lampiran lV dan salinan suratKelulusan Pengisytiharan Harta yang - sijilAkuan Berhutang/Tidak Berhutang
Borang JPA. BP.SPPP. 801 a
Borang JPA. BP.SPPP. 803
6 Borang JPA.BP.SPPP.B04
7 Borang JPA.BP.UMUM.B01
B Borang JPA.BP.UMUM.B02
9 Borang JPA.BP.UMUM.B04
Maklumat Pesara
Maklumat Tanggungan
Notis Pelepasan/Pengasingan KWSP
Sijil Akuan Berhutang/Tidak Berhutang
Pengiraan Gantian Cuti Rehat
Laporan Pengesahan Pakar PerubatanJrKa ada anak cacat
10 Saltnan Buku Rekod Perkhidmatan yang telah dikemaskini (Dapatkan di PPD yang Berkenaan)
Salinan Sijil Nikah, sekiranya tiada surat akuan sumpah
Salinan Kad Pengenalan anggota dan suami/isteri/anak.
Salinan surat pengesahan anak di bawah 21 tahun dan tiada had umur bagi anak cacat
Salinan dokumen bank yang menunjukan nama, no.kad pengenalan dan no.akaun bank
Sa.iran surat penyelesaian cukai pendapatan daripada Lembaga Hasil Dalam Negeri
l: -:- s-'at pembayaran balik pinjaman perumahan daripada Bhg.Pinjaman Perumahan
:-=.ffi I'tiiiut-ji}.+jiilf iiriiil[1il
---s{an olehpihak sekolah dengan menggunakan borang C.P.22B-pin2lg4 dan- =".=' 'e Agensi berkenaan setelah mendapat kelulusan daripada Kementerian
,, ': .::=^ 1a^;e'.aan Cuti vanqterkini
;' "-- =i ;* E-*-r;: 3jrsi sebanyak 3 salinan.
iC
2 salin:n
LAMPTRAiI rr (P$t. 1194]
PERF4OHONAN UilTUK BERSARAPIIIH,AH SENDIRI
{.
NAMA PENUH:
{a) JAWATAN YANG DISANDA|IG:
{b} KUMPUTAN:
{c) GRED:
(d) BIDANG-BIDANG/ MATAPELAIARAN YANG DIA]AR:
{e} IGTEGORI PERKHTDMATAN (KRffiKAL ATAU TIDAK);
{' NYATAIGN KELULUSAN AKADEMIK _IJAZAH TANJUTAN/ SARJANA / PND YANG DIMiLIKI SEPERTI BERJKUT:
__ KELAYATGN TEMP"AIPENGAIIAN * _ TAHUN_
i)
ii)
iii)
iv)
v)
(g) KURSUS.KURSUS MELEBIHI 3 BULAN YANG PERNAH
NAMA KURSUS TEMPAT BERKURSUS
DIIKUTi SEPERTI BERIKUT:
TEMPOH KURSUS/TAHUN
(Gunakan kertas berasingan jika ruanga; tt&k;;;;hrpt)
i)
ii)
iii)
36
-2-
3. (a) TAMF PFGAWAI (BERPENCENI TiDAK BFRPENCEN):
ilt] TARIKH DIBERi TARAF BERPFNCEN (BILANGANRUJUIGN KTMENTERIAN PEI'{]ARAN DAN SPP/ SPA}:
4, ALAMAT PE]ABAT/ SFKOLAH:
5.
v.
(u; TARIKH LAHIR:
tbl UMUR PADA TARiKH DTCADANG BFRSAM piUHAN SENDrRI:
TARIKH DICADANG BERSARA PILIHAN SENDIRI:
NO KAD PENGENALAN BARLJ :
LAMA:
8. {a) GAli BULANAN:
(b) ELAUN.ELAUN BULANAN LAIN
TEMPOH BERSIH PERKHiDMATAN :
(JIKA ADA):
6 {a) DARI HINGGA
1
10. SEBAB-SEBAB HENDAK BFRSARA PIUHAN SENDIRI:(Sila nyabkan dengan jelas ji[<a atas sebab kesihabn, hendaklah disokong denganLaporan pakar perubatan dari hospibl kemjaan; jika ahs sebab tekananl prestasi kerja,sertakan lapomn bertulis daripada Ketua Jabatan).
AI3MAT RUMAHI POS SELEPASBERSAM PILIHAN SENDIRI :
TAi€*€E4'F-="'*=GtiVAiY*lq:.+{-+-* ==sRA
l.1.
3tr
TARIKH:
.31-
-3-
ur.AsAil cuRU BESARI PENGETUA/ KETUATABATAH
( CATATAN: SILA BERI ULASAN SERTA PANDANGAN MENGENI PERI4OHONAN INIGUNA KFRTAS BERASINGAN JIKA PERLU)
Pengarah Pendidikan Negeri/ pengamh Bahagian
TARIKH:
(GURU BESAF/ PENGETUA/ KETUA JABATAN}
( SIIA BERI UTASAI{ SFRTA PAND,qNGAN MENGENAI PERMOHONA}I IHI }
Kefua SetiausahaKementerian Pelalaran MalaysiaBahagian Sumber ManusiaKUALA LUMPUR.
TARIKH:
(PENGAMH PENDIDIKAN/ PENGAMH BAHAGIAN)
PERIN9ATAN:
Semua permohonan bersara pilihan sendiriManusia, Kementerian pelaiaran lapan (B)dicadangkan.
hendaklah sampai di Bahagian Surnberbulan sebelum brikh persaman fdng
3E...4-
IJ IASAF{ ]AWATA NKUASA PERSARAAH PI LIH AN S F ru DT RIPEGAWAI PERKHIDMATAN PEH DIDII(AIU
Hesyuarat Jawabnkuasa bil. ... tahun
pada ."....... menyokong/ tidak menyokong
permohonan persaaa n pilihan sendi ri pegawai perkh idmatan
Pendidikan berkenaan dengan nreminda hrikh permohonan
persarctan dari ......,.... kepada
Bahag'n n Sumber Man us.ab.p Ketua SetiausahaKementerian Pelajaran Malaysia
Tarikh :
LAMPiRAN iV
Pengesuhsn Ketuq Jqbqlqn Samo AdtrIedkct Alqu Bebos Dori Apo-Apc Syorot
Konfrsk Biosisws Kerojoon MengikulSurol Pekeliling Perkhidmolqn Bil. 3 Tohun I gg2
Dengon ini soyo mengesqhk<:n bohows..
yong berlugcs sebogoi
cii.Jabolon/ Agensi/ Bohcgion/ Moktqb/ sekoroh/ poriteknik ini * acc/tilCok odc
mempunyoi ikoton konirsk ofsu biosiswo dengon Kerojoon Molcysic.
Tondotqngon .
Ketuo Joboton :
Nomo :
Tqrikh : Jqwoion:...
Cqtoton :
t Poiong mono yCIng tidck berkoiton.
4o
JPA.BP.SPPP.301a
JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIABAHAGIAN PENCEN
MAKLUMAT PESARA
ARAHAN
I = ,.':^ :lrarg ini dengan menggunakan dakwal*-{,! BIRU3 " ;--=<ar " HURUF BESAR".5 a ::^:=<er -r gada ruang yang bertanda *.
- = ,=SIS PERSARAAN
No. Fail
Tarikh Terima
No. Ruj. Jabatan
Tarikh Surat
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
Tahun
9,7
T
Hari
B. Agamau
MAKLUMAT PESARA
10. Taraf pemastautin negara lain (Y/T)
7. Bangsa
nTt6. Ja
rf ,,n" Ya, nyatakan negara
GAMBAR DAN CAP IBU JARI
1b. Kategori Kad Pengenalan semasa *
lorTla",.u lozTl r-"'" o4l I Polis
2b. Kategori Kad Pengenalan dahulu *
lotTla"'u lozTl r-"'. lo+Tl eori.
5. Tarikh lahir (Mengikut rekod perkhidmatan)
'araf perkahwinan
GambarUkuranPaspot
UNTUK KEGUNAANPEJABAT
Kod Akta mKodSeksyen m
4.2: = e.J=r,.alan dahulu
Cap lbu Jari kiriCap lbu Jari kanan
Alamat selepas bersara
MAKLUMAT ALAMAT
5. Negara
2. Poskod
4. Negeri
m6, No. telefon Kod Negara
TI7. Alamat e-mel
1. Nama JabataniAgensi
MAKLUMAT PERKHIDMATAN
Kod Jabatan / Agensi
2. Alamai Pejabat
Bandar
5. Negeri 6. Negara
mNo telefon
9. Jenis perkhidmatan
12. Jawatan akhir
11, Kumpulan perkhidmatan
m
Kod Negara
B. Alamat e-mel (pegawai yang mengurus persaraan dan pencen)
'13a. Tarikh lantikan pertama
Hari Bulan Tahun
13b. Tarikh disahkan dalam jawatan pertama
Hari Bulan Tahun
(Kosongkan ruangan di bawah)
'tsz'
14b. Tarikh disahkan dalam jawatan sekarang
Hari Bulan Tahun
17 Bagi pegawai lantikan UTS (sebelum Feb. 1972)Tarikh mula mencarum KWSp
JPA.BP.SPPP. B0t a
UNTUK KEGUHAANTtrJArJA I
Gaji Akhir bersan aan
Hari Bulan
19. Gred gaji
Tahun
21 . Gaji akhir sebulan
[t_i-t_nm23. Opsyen di bawah Peraturan 10
(PU(A) 176t80 tPU(A) 134/90)ftlt25. lmbuhan Tetap Khidmat Awam
I_l_I-lm27. lmbuhan Tetap Keraian
mrlI
26 i-5;1sn Teiap Perumahan
2E in:c'.:han Tetap Jawatan Utama /GreJ Khas-t]rtm
30 Bagr pesara penswastaan sila isikan (i - v)
i Pilihan skim
Sebab berhenti dari agensi swasta,jika berkenaan
Tarikh berhenti berkhidmat denganagensi swasta
m n-rl-rm29. Tarikh bersara
Hari Bulan Tahun
ii. Tarikh tukar ke Skim B, jika berkenaan
Hari Bulan Tahun
Jika sakit, tarikh diperiksa olehLembaga Perubatan Hospital Kerajaan
Hari Bulan Tahun
31
Hari Bulan Tahun
Tempoh perkhidmatan lepas yang diluluskan oleh Bahagian pencenDari Hingga
Bulan Tahun
32 Terpo^ ce-('r lr.ala- se{a-a-:^--
o :^^
2r \, : K,'lS P
- lis-
Llrr,
33. Tempoh p€rkhidmatan yang tidak boleh diambilkira (Sila gunakan lampiran berasingan jika ruang tidakmencukupi)
i. Cuti tanpa gaji
Dari Hingga
Hari Bulan Tahun Hari Bulan Tahun
ii. Cuti sakit berlebihan
Tahun Jumlah hari Tahun Jumlah hari
iii. Hari tidak hadir
Tahun Jumlah hari Tahun Jumlah hari
- l+.c-i
z i\eTa bani<
MAKLUMAT BANK
1. Kcc 3T--i---:I:
:i
JPA.BP.SPPP.B01a
UNTUK KEGUNAANPEJABAT
Jenis Akaun
Skim Bank
Mlr
Kod jenis penyakit
rT_llltKod Pusat Rawatan
i
2
s::a (e-uka(a-r saiu salinan fotostat muka surat Buku Bank / penyata Akaun semasa yangmerunjukkan butir-butir pemilik dan nombor akaun bank.Jenis akaun dibuka mestilah akaun perseorangan
PERSARAAN PILIHAN
liTl ". F Tidak
b) Laporan Harta diluluskan oleh Lembaga Tatatertib mengikut perintah-perintah Am Bab D *
lvTl v" F Tidak
a) Pegawai bebas dari siasatan Badan pencegah Rasuah *
Mlt" ffi rio"x
e) Sebab persaraan :
/ BBKT -
d) Permohonan persaraan ini telah disokong oleh Ketua Jabatan pegawai berkenaan *
Kod Seoa; 8=:;3;3 =g
ii Tarjkh persaraan yang dicadangkan ialah pada
TahunHari Bulan
(Sila lampirkan surat permohonan persaraan pilihan oleh pegawai)
PERSARAAN ATAS SEBAB KESIHATAN
a) Pegawai telah bersetuju untuk dibersarakan* l"Tl tu FTI rio"r,b) Jika tidak, sila beri ulasan mengapa pegawai perlu dibersarakan Atas Sebab Kesihatan.
c) Tarikh dihadap ke Lembaga perubatan d) Jenis Penyakit
Pusat Rawatan (hospital)
Maklumat Pakar Perubatan
Pakar 1: Nama
Kepakaran
Paiar'2. Nama
Kepakaran
Bulan
e)
0
PERSARAAN PILIHAN / ATAS sEBAB KESIHATAN (Diisi oleh Ketua Jabatan jika berkenaan)
Pegawai bebas dari ikatan Kontrak Biasiswa Kerajaan
H ) PENGAKUAN PESARA
Saya mengaku telah menyemak serta mengesahkan bahawa:
a) Segala maklumat yang dicatatkan adalah betul;
b) Gambar dan cap ibu jari di dalam borang ini adalah gambar dan cap ibu jari saya;
c) Saya akan memberitahu Bahagian Pencen, Jabatan Perkhidmatan Awam dengan segera jikaberlaku apa-apa perubahan maklumat di dalam borang ini.
(Tandatangan)
Nama :
Jawatan :
Tarikh
ttr?L=
Disemak Oleh:
Nama
Jawatan
Unit
Tarikh
Disahkan Oleh:
Nama
Jawatan
Unit
Tarikh
( PENGESAHAN KETUA JABATAN
Saya mengakui bahawa segala maklumat yang dicatatkan adalah betul dan mengesahkan status pegawai
berkenaa n seperti berikut:
a) Tindakan tatatertib yang mungkin berkeputusan anggota dibuang kerja atau perbicaraan jenayah
yang mungkin berkeputusan anggota disabitkan-
a) Status kebankrapan *
FTI "" FTI rio,r,
(Tandatangan Ketua Jabatan)
Nama
Jawatan :
Cop rasmi jabatan :
Tarikh :
' 116-
.€r r.-li G,iffi;=*,'ft*-'?:=?#:
JPA.BP,SPPP.BO3
JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIABAHAGIAN PENCEN
MAKLUMAT TANGGUNGANARAHAN
' S a s 4=^ tl:=:: ;:r aexgan menggunakan dakwatHITAT' i BIRU.
2 S a |--.2'e-', HURUF BESAR".3 S.,a te:ca<ar / ;aca yang bertanda *.I i;'<a;s:eri ,ierak jeb;h dari satu, stla gunakan borang
berasingan.
No. fail :
Tarikh Terima
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
Hari Bulan Tahun
UNTUK KEGUNAANPEJABAT
1a. No. Kad Pengenalan Semasa/paspot
2. Nama
3. Tarikh lahir5. Bangsa
nTtna.r tsulan Tahun
6. Agama 7 Kod hubunga[- r-Trttlt'l
9 Taraf pemastautin negara lain (yiT)|-tfl Jika Ya, nyatakan negara . ..........
Bula n
ubunga n
4. Tarikh kahwin
Hari Bulan Tahun
8. Kod Tanggungan
Kod Negar
[I
MAKLUMAT PESARA
1a No. Kad Pengenalan Semasa 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa *
lorlle.'., lozTl r-"'"
MAKLUMAT suAMursrERl (sira buat sarinan jika isteri rebih dari seorang)
1b. Kategori Kad Pengenalan semasa *
10. Alamat (Diisi jika berbeza dengan alamat pesara)
Kod Negaratelefon
HAKLUT*AT AiiAK-AHAK TANGGUNGAN DI BAWAH UMUR 21 TAHUN DAN BELUM BERKAHWIN
{Sila buat salinan jika anak lebih dari seorang)F=.==:
=F
iitll€d r#Giil@@+=-4€E-1a. No. Kad Pengenalan semasa
No. SijilLahir
1b. Kategori Kad Pengenalan semasa
01 | I Baru m Tentera m sijit Lahir
lozTl r-"'" loaT-l eori,
5. Tarikh lahir 7. Agama hubungan
Hari Bulan Tahun
9. Kod tanggungan 10. Taraf pemastautin negara lain (Y/T)
tl-f-l [ ,,nu Ya, nyatakan nesara ..
11. Alamat (diisi iika berbeza denqan alamat pesara)
12. Poskod
13. Bandar
8. Kod
U
3. Nama 4. Jantina
6. Bangsa
tl-mKod Negaram
(diisijika berbeza dengan alamat pesara)
No14 Negeri 15 Negara 16 telefon
Dengan ini saya mengaku bahawa segala keterangan dan maklumat yang diberikan adalah benar.
17. Alamate-mel
Disemak Oleh:
Nama :
J av;ata n
Unit
Tacxr .
Disahkan Oleh:
Nama :
Jawatan :
Unit :
Tarikh
JPA.BP.SPPP.B04
JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIABAHAGIAN PENCEN
NOTIS PEL=PASAN / PENGASINGAN CARUMAN KERAJAANDI KUMPULAN WANG SIMPANAN PEKERJA
UNTUK TUJUAN PENGIRAAN FAEDAH PERSARAAN
:
)
ARAHAN
si:a is:Kan Doiang i-i dengan menggunakan dakwat HITAM/BIRU.Siia gunakan " HURUF BESAR".S;ia tandakan "/ atau potong mana yang berkenaan pada yang bertanda *
MAKLUMAT AHLI
1a. No. Kad Pengenalan semasa 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa "
lorTla",, lozTl r-"'" o4 Polis
2b. Kategori Kad Pengenalan dahulu *
[orTla".., lozTl u'" o4 Polis
6. Tarikh pemberian taraf berpencen/disifatkan berpencen
No. Kad Pengenalan dahulu
4. Tarikh lahir
Hari Bulan Tahun
5 No. Keahliar KWSP
7. Tarikh BersaraTahun
Bulan Tahun
8. Opsyen di bawah Peraturan 1 0, Peraturan-peraturan Pencen 1 980 / Peraturan-peraturan pencenPihak-pihak Berkuasa Berkanun dan Tempatan 1990*
t I - l0 (2) (a) .Untuk tidak mengambil, atau untuk membayar balik (.1ika telah mengambil) apa-apa caruman Kumpulan
Wang Simpanan Pekerja syir Kerajaan serta faedah keatasnya kepada Kerajaan supaya tempoh sepanjangsaya mencarum dapat dimasukira bagi pengiraan faedah ganjaran dan pencen.
Atau
' - '' /?\ /h\ Untuk mengambil apa-apa caruman Kumpulan Wang Simpanan Pekerja syir Kerajaan serta faedah' -l \vl
keatasnya dan dengan itu melucutkan tempoh sepanjang saya mencarum bagi maksud pengiraaan ganjarandan pencen.
BulanHari
Saya......
bahawa:
No. keahlian ...,........mengak:.1
Saya memahami tujuan notis dalam borang ini mengikut pilihan yang telah dibuat di bawah Peraturan 10, Peratur==
peraturan Pencen 1980 / Peraturan-peraturan Pencen Pihak-pihak Berkuasa Berkanun dan Tempatan 1990.
Saya hanya memiliki- satu / lebih daripada satu nombor akaun KWSP. N-ombor keahlian KWSP saya yang lain ialah
Saya* ada /tidak ada membuat caruman-caruman lain kepada KWSP yang dibayar oleh majikan lain sebelum, sepanjang
atau selepas tempoh yang di sebutkan diborang Maklumat Pesara; dan
Saya* pernah / tidak pernah mencarum kepada mana-mana Kumpulan Wang Simpanan Kakitangan yang lain.
Kredit saya di Kumpulan Wang Simpanan ... ... ... . .. ... .. . ... *telah / tidak dipindahkan ke
IQVSP pada
Hari Bulan Tahun
(Tandatangan)
Nama :
Jawatan :
Tarikh i
PENGESAHAN XETUA JABATAN
Saya mengakui bahawa segala maklumat yang dicatatkan adalah betul
(Tandatangan Ketua Jabatan)
Nama :
Jawatan :
Cop rasmijabatan :
Tarikh :
50
JASATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIABAHAGIAN PENCEN
SIJIL AKUAN BERHUTANG / TIDAK BERHUTANGARAHAN
i Siia isi(aa ccfair_c ic: ce:igan menggunakan dakwat HITAM/BIRU.2 Siia gul-rakan " HURUF BESAR"3 Slla tandakan / pada yang oertanda (-).4. Sila kemukakan dokumen berkaitan bersama-sama dengan borang ini.5. Bahagian C untuk dlsi oleh Pesara/Bekas Anggota Pentadbiran/Ahli Parlimen/Setiausaha Politik/Hakim sahaja.
MAKLUMAT PESARfuANGGOTA PENTADBIRAN/AHLI PARLIMEN/SETIAUSAHA POLITIK/HAKIM/GEMULAH
1a. No. Kad Pengenalan Semasa '1 b. Kategori Kad Pengenalan semasa
011 lBaru l02l llama l04l lpotis
MAKLUMAT HUTANG-PIUTANG
Jenis Hutang
') FT;II KWSP syir Kerajaan
l-^T;T:r:' i u l t I Bax pinjaman perumahan
No. Keahlian Amaun {RM)
T_T--l:
i) Jumlah hendak dikutip dari Ganjaran
Catatan
ii) Ansuran bulanan hendak dikutip dari pencen
Amaun (RM)
mPotongandaribulan/tahun......... hingga...
No, Rujukan / No. Akaun Amaun (RM)c)
d)
:
:
Pinjaman kenderaan
Cukai pendapatan
Baki saraan terlebih dibayar
Pinjaman komputer
Pendahuluan diri
l_' - : --rggakan sewa kuarters
mmm[Imummu
la--.nan LTAT syir kerajaan
3:- a'ar ATM
= =*- -:ci:tsasi
No. Akaun
FFIII_,FFI
H']_,]ml ,l-----t--l_i_g-l_l
5t
No. Rujukan / No. Akaun Amaun (RM)
i--T-..1 : =
rere
PENGAKUAN PESARA/ANGGOTA PENTADBIRAN/AHLI PARLIMEN/SETIAUSAHA POLITIK/HAKIM
Saya mengesahkan bahawa segala maklumat yang dicatatkan adalah betul dan lengkap.
PENGESAHAN KETUA JABATAN
I
Saya mengesahkan bahawa segala maklumat yang dicatatkan adalah betul.
(Tandatangan Ketua Jabatan)
Nama :
Cop Rasmi Jabatan :
Tarikh
JPA.BP.UMUM.B02.Pin
JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIABAHAGIAN PENCEN
PENGIRAAN CUTI REHAT YANG BOLEH DIKUMPULKANDI BAWAH PERATURAN 21, PERATURAN.PERATURAN PENCEN 1980
XANAN
Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat HITAM/BIRUSila gunakan "HURUF BESAR"Sjla tandakan (pada ruang berkenaan .
2
3
\&) MAKLUMAT PESARA / GEMULAH
Lq, MAKLUMAT CUTI REHAT
Skim Perkhidnatan
/Gred/Tarikh Lantikan
Tahun Cuti
Tahun Lepas
(A)
Cuti Layak
tB)
Jumlah Cuti
Layak [A+B](c)
Jumlah Cuti
Diambil
(D)
Baki
cuti [C'D]
Cqti Bawa
Ke hadapan
Cuti Bagi
GCR
Jumlah
Cuti Bagi
GCR
Cabbn
, ' '. '.' '. ' '., ' ' ' ' '. '. i
'. ' '. ' '.......,,... i
s3
Skim Pe.khidmatan
/ Gred /
Tarikh Lantikan
Cuti
Tahun Lepas
(A)
Cuti Layak
(B)
Jumlah Cuti
LayaklA+Bl
(c)
Jumlah Cuti
Diambil
(D)
Baki
cuti [C-D]
(E)
Cuti Bawa
Ke hadapan
Cuti Bagi
GCR
Jumlai
Culi Bag:
GCR
(c ) PENGAKUAN PESARA (D ) PENGESAHAN KETUAJABATAN
Saya mengaku telah menyemak maklumat cuti rehat sepertimanayang tercatat di atas, dan didapati betul.
Saya mengesahkan bahawa segala maklumat yangdiberikan adalah betul.
(Tandatangan)
Nama :
Jawatan
Tarikh :
Cop rasmi jabatan :
(Tandatangan)
Nama :
Jawatan :
Tarikh
s4
JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIABAHAGIAN PENCEN
LAPORAN PENGESAHAN PAKAR PERUBATANM=NGENAI ANAK CACAT OTAK / CACAT ANGGOTA
'1 . Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat HITAM/BIRU.2. Sila gunakan HURUF BESAR.3. Sila tandakan ( / ) pada ruang yang bertanda (*).
Perinqatan
a) Bahagian A dan B diisi oleh penjaga anak cacat
b) Bahagian (C) hendaklah diisi oleh Pakar Perubatan Kerajaan mengikutjenis kecacatan yang berkenaan sahaja
c) Sila kemukakan sekeping gambar penuh anak cacat (saiz 3R).
JPABP.UMUM.SO4
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
Gambar penuh anak cacat
,I MAKLUMAT PESARA/GEMULAH
1a. No. Kad Pengenalan semasa 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa *
2. Nama
,;:=*= il&lE:Xt&;:sffiE
U *T:jK id=. -.FbE.*drlP=-f:=!-
Disemak Oleh :
Nama :
Jawatan:
Unit
Tarikh :
Disahl.=:r C .-
-Z-a'i-
B ) ruarlurranr ANAK cAcAT
1a. No. Kad Pengenalan semasa
2. Nama anak
3. Tarikh lahir
1b. Kategori Kad Pengenalan semasa *
4. Jantina *
l r-Tl r"t"ti lill e",.urp,"nTahun
Baru l03l I Tentera l05l I Sijil Lahir
( c ) urxr-urvrAT eEMERIKSAAN DAN eENGESAHAN eAKAR eERUBATAN KERAJAAN
1. . Saya telah memeriksa penama di atas (bahagian B) padadan mendapati beliau mengalami;
Ll Cacat otak ( Mental Retardallon ) - Sila isikan bahagian C.l
| | Sakit Jiwa I Mental Disorder/Mental ///ness ) - Sila isikan bahagian C.ll
| | Cacat anggota ( Physicat handicap ) - Sila isikan bahagian C.lll
2. Latar belakang perubatan(Sila nyatakan riwayat kecacatan/penyakit, kemahiran sosial seperti kebolehan menjaga kebersihan diri,tahap persekolahan dan sebagainya)
Saya mengesahkan bahawa;
(a) Penama mengalami kecacatan otak
(b) Kadar kecerdasan fikiran
(c) Selain daripada kecacatan otak, penama juga mengalami kecacatan
(d) Kecacatan otak ini akan menghalang penama daripada menanggung nafkahnya sendiri
(e) Kecacatan otak ini dialami sejak berumur.......... tahun dan akan berkekalan-
(f) Ulasan tambahan, jika ada
(Jenis kecacatan)
PENGESAHAi{ PAKAR PERUBATAN KERAJAAN (Pakar Perubatan Am/ Pakar Neurologi / pakar Kanak-kanaki(Bahagian ini mesti diisi oleh Pakar perubatan yang berkenaan) JpA,Bp,Ul\rUp!,804
rifandatangan ?akar Perubatan)
Narna penuh :
Javratan
3r'Jang kepakaran :
:;: Jabatan :
sT
(C.II) PENGESAHAN PAKARPSIKIATRI KERAJAAN
Saya mengesahkan bahawa;
(a)
(b)
(Tandatangan Pakar Perubatan )
Nama penuh :
Jawatan :
Bidang kepakaran :
Cop Jabatan :
=+
* Potong mana yang tidak berkenaan
(a)
(b)
{c)
(d)
(e)
(0
( Jenis kecacatan )
Kadar buta/pekak
Selain daripada kecacatan anggota, penama mengalami kecacatan
Kecacatan yang dialami penama ini adalah berkekalan.
sila beri pendapat tuan sama ada penama berupaya untuk menyara dirinya sendiri
Ulasan tambahan, jika ada ... ... ..
ic.fil) PENGESAHAN PAKAR ORTOpEDtK KERAJAAN
ffandaiangan Pakar Perubatan )
Nama penuh :
Jawatan :
Bidang kepakaran :
Cop Jabatan :
* Potong mana yang tidak berkenaan.
ntltltlTtltltltl
Hanya pegawai Vang dilantik tetap sahaja dibenarkan memohon tambang ini. Anak yang dibenarkan mestilah
di bawah umur 2l tahun dan masih dalam tanggungan sementara bagi anak kurang upaya, tiada had umur.
Kota Kinabalu, Sandakan, Lahat Datu atau Tawau(uching, Sibu, Bintulu atau Miri
Labuan
CATATAN* Setiap permohonan perlu dikemukakan bersama surat iringan yang lengkap dari sekolah* Sila pastikan setiap salinan dokumen disahkan sleh Ketua Jabatan
L.
2.
9.
Wilayah Sabah
Wilayah Sarawak
Wilayah Labuan
LAMPIRAN A (BORANG PERMOHONAN KEMUDAHAN
TAMBANG MENGUNJUNGI WILAYAH ASAL)
KEW. PPDPU (KELULUSAN UNTUK MENAIKI KAPAL
TERBANG)
BORANG MAKLUMAT PERIBADI
KAD PENGENALAN/SIJIL LAHIR PEMOHON
KAD PENGENALAN/SIJI L LAHIR I BU/BAPA
SrJl L PERKAHWINAN (JrKA BERKATTAN)
KAD PENGENALAN SUAMI/ISTERI (JIKA BERKAITAN)
KAD PENGENALAN/SIJIL LAHIR ANAK (JIKA BERKAITAN)
5URAI KELULUSAN KEMUDAHAN TAMBANG
MENGUNJUNGI WILAYAH ASAL
SENARAI SEMAK PERMOHONAN TAMBANG
MENGU NJUNGI WILAYAH ASAL
SS/W.ASAL-WPUA/PPDPU
2 SALINAN
2 SALINAN
2 SALINAN
2 SALINAN
2 SALINAN
2 SALINAN
2 SALINAN
2 SALINAN
2 SALINAN
Qo
N\[ \\\\
LAMPIR.AN A
BORANG PERMOHONAN KEMUDAHANTAMBANG MENGUNJUNGI WILAYAH ASAL
(Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 22 Tahun 2008)
A. BUTIRDIRI PEGAWAI
1. Nama / No. K.P
2. Gred / Pangkat
3. Alarnat Rumah
4. Alamat Tempat Berlugas
5. Wilayah Asal
6. Ibu Negeri Wilayah Asal/ Bandar Utama
7. Tarikh Lapor Diri Di Wilayah Baru
8. Tarikh Terakhir Kernudahan DigunakanOleh Suami / lsteri (sila sertakan surat kelulusan)
9. Nama Jabatan & AlamatTeripat Berlugas Pasangan (Suami / isteri)
Tarikh Kemudahan Diperlukan
No. JPS
Tambang Untuk Ahli Keluarga
10.
11
12.
Ilubunsan
(sila gunakan lampiran jika ruangan ini tidak mencukupi)
B. PaRI1OHONAN PEGAWAI (sila tanda l di ruangan yang berkaitan)
Saya mernohon menggunakan kernudahan Tar.nbang Mengunjungi WilayahAsal unluk:
i. diri sendiri ke *ibu negeri wilayah asal/bandar Utama
ii. diri dan +isteri/suami/anal< ke *ibu negeri wilayah asal/bandar utama
C. PENGAKUAN PEGAWAI
Saya mengesahkan bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalahbenar.
Tandatangan Pegawai
Tarikh
iii. *isteri/suami/anak darr
nrelawat sava
Tandatangan
Nama
Jawatan
Alamat
Tarikh
*ibu negeri wilayah asal/bandar utama untuk
Pengetua/Guru Besar:
KEGUNAAN PEJABAT
*LULUS / TIDAK LULUS
Tandatangan Ketua Jabatan
Nama
.lawatan
Tarikh
* Potong mana yang tidak berkenaan
(KEW. PPDPU)
PEJABAT PELAJARAN DAERAH PETALING UTAMA
KELULUSAN UNTUK MENAIKI KAPAL TERBANG
BUTIR_BUTIR PEMOHON
1.1 Nama Penuh
1,.2 Jawatan / Gred
1.3 Sekolah
2.L Tempat / Lokasi
2.2 Tempoh Tugas
2.3 Jenis Tugas / Tujuan :
3.2 Perjalanan balik:
4. SOKONGAN
DISOKONG
Tarikh :
KEPUTUSAN KETUA JABATAN
2, KETERANGAN MENGENAI TUGAS
3. BUTIR-BUTIR PERMOHONAN MENEMPAH
3.1 Perjalanan pergi:
TIKET KAPAL TERBANG:
Masa
Masa
ke
Ta rikh
Dari
Ta ri kh
Dari
ke
I I tDAK DrsoKoNG
(Ta ndata nga n
Nama
Jawatan
Pengetua / Guru Besar)
:
:
I IDILULUSKAN I I tDAK DTLULUSKAN
Ulasan (sekiranya ada)
Tarikh:
(Tandata ngan
Nama
Jawatan
Pegawai
:
:
Gr
Pelajaran Daerah)
BORANG MAKLUMAT PERIBADI
PERMOHONAN TAMBANG PERCUMA MENGUNJUNGI WILAYAH ASAL
:NAMA SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
MAKLUMAT PEMOHON
NAMA PEMOHON
NO. TELEFON
MAKLUMAT PENUMPANG
ltL NAMA NO. K/P UMUR
t.
2.
3.
4.
5.
6.
KETERANGAN
TARIKH PERGI
DESTINASI
TARIKH BALIK
DESTINASI
PENERBANGAN
cT
PERMOHONAN MENDUDUKI KUARTERS INSTITUSI PENDIDIKANJABATAN PELAJARAN SELANGOR
BAHAGIAN A (DIISI OLEH PEMOHON)
Gambar
1
2
?
/+.
5.
8.
9.
10.
11.
NAMA
NO KP
(Dengan Huruf Besar)
TARIKH LAHIR
JAWATAN
GAJI POKOK
GRED
ELAUN-ELAUN
ALAMAT TEMPAT BEKERJA
6.
7.
TARIKH MULA BEKERJA
ALAMAT KUARTERS YANG DIPOHON
NO. TELEFON PEJABAT
KELAS (JrKA DTKETAHUT) BERKAHWIN / BUJANG
ADAKAH SUAMI / ISTERI TINGGAL BERSAMA
PEKERJAAN SUAMI / ISTERI
NAMA SUAMI / ISTERI
GAJI / PENDAPATAN
ALAMAT TEMPAT KERJA SUAMI / ISTERI
BILANGAN DALAM TANGGUNGGAN DIBAWAH UMUR 18 TAHUN
ADAKAH MENYEWA RUMAH SEKARANG
ALAMAT RUMAH SEKARANG
SEWA SEBULAN
JARAK RUMAH SEWA KE TEMPAT KERJA
ADAK,AH TUAN / PUAN ATAU SUAMI i ISTERI MEMBUAT PINJAMAN PERUMAHAN KERAJAAN?
JIKA ADA NYATAKAN ALAMATNYA
12.
13.
14.
15.
16.
17.
19. NYATAKAN SEBAB.SEBAB MEMOHON
DUDUK DI RUMAH KERAJAAN :
Saya mengaku bahawa segata maktumat di atas adatah benar. Jika maktumat yang diberikan
patsu maka permohonan saya boteh ditol'ak'
TARIKH TANOATANCAN PEMOHON_PTNC
TSIHNTNUA JABATAN
L
2.
TARIKH PERMOHONAN DITERIMA :
DIBAWA KE MESYUARAT JAWATANKUASA :
TARIKHffiAI PERUMAHAN
KEPUTUSAN JAWATANKUASA
TRNOATNUGAN PENGERUSITARIKH
aa
SYARAT MEMOHON KIP
pemohon mestitah tetah ditantik ke jawatarT dan mempunyai lmbuhan Tetap
Perumahan (lTP) sebagai syarat wajib'
Jarak rumah sendiri kurang daripada 25 km dari tempat kerja.
Berkahwin bagi sebuah rumah.
Bujang berkongsi rumah.
Cuti bergaji, Cuti Separuh Gaji dan Cuti Tanpa Gaji tidak metebihi 3 butan'
Penghuni pertu membuat permohonan baru setepas dua tahun menduduki KIP'
Tawaran tergugur sekiranya tiada membuat bayaran pemotongan lmbuhan
Tetap Perumahan (lTP) tebih daripada 3 butan'
Tawaran akan terbatat sekiranya rumah yang ditawarkan kepada pegawai tidak
diduduki datam tempoh 30 hari daripada tarikh surat tawaran diketuarkan.
g. Tawaran terbatat jika pemohon bersara wajib atau bersara secara pitihan.
10. sita kepitkan borang dan surat perisytiharan harta (tengkap) terkini yang
ditutuskan mutai tahun 2007 ke atas'
11. sita kepitkan surat tawaran pinjaman perumahan metatui pinjaman kerajaan
dan swasta.
12. Sita kepitkan stip gaji terkini pemohon dan suami
Gr
LAMPIRAN I
**KIJF€EI.I DAN MAKLUMAT YANG DIPERLUKAN UNTUX TUENNOHON
SU*ATKELULUSANBELAJAR$EGARAPRoGRAMJARAKJAUH(PJJySAMBILAN
Borang PJJB (Pind. 2009) yang lengkap diisi dan disokong
oleh Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar hendaklah
dikemukakan ke Jabatan Pelajaran Negeri setelah
mendapat surat tawaran daripada Universiti'
Tiaptiap salinan satu borang permohonan hendaklah
dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang
disa'hkan oleh Ketua Jabatan seperti berikut:-
i, Salinan surat tawaran Universiti
ii. Salinan surat pengesahan jawatan'
iii. Salinan kad Pengenalan'
Borang permohonan yang telah disahkan oleh Jabatan
Pelajaian Negeri/Ketua Jabatan hendaklah dipanjangkan
ke bahagian- pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran
Malaysia Frelalui Jabatan Pelajaran Negeri'
I-lITIt-ln
q8
ruo. Fail F=r:==iii Boiano PJJ B (Pindaan 2009
==RI*IOHONAN KELULUSAN BELAJAR SECARA PROGRAM PENDIDIKA'N
JARAK JAUH / SAMBILAN
=-===jt'*#
= +j d+ngaalelas menggunakan HITRIJF BESAR dalam dua (2) salinan sahaia dan kemukakan
?z J*bztan Pelaiaran Negeri melalui Ketua Jabatan'
i ??*-&ap sa{inan satu borang permohonan hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-
**kumen berikut:-> Salfnan surat tawaran Universiti.> Salinan surat pengesahan iawatan> Satinan kad Pengenalan> Salrnan Siiil Guru/Diploma Pendidikan
3 genng permohonan yang lengkap hendaklah dipaniangkan ke Bahagian Pendidikan Guru,
i{ementerian pelalarai A*aysa melalui Ketua lahatiiliahatan Petaiaran Negeri'
A ilIAKLUMAT DIRI PEMOHON
1 Narna Penuh:
No. Kad Pengenalan:
Tarikh Lahir: '
[il n-rn
Poskod
m/fTl ,ffl-flHari Bulan Tahun
Nama dan Alamat Tem
No. Tel. Pejabat
Poskod
sambllTn
(Rumah)
(Telefon Bimbit)No. Telefon
q1
B. BUTIR.BUTIR PERKHIDMATAN
1 Skim dan Gred Jawatan: PPPLD DGA
2 rarikh Lantikan ke Skim Perkhidrnatan sekarans : f[ / fT] / fnTlBulan Tahun
3 Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Sekarang :
4 Opsyen lkhtisas Semasa S'rjil/Diploma Perguruan:
tI/[-Tl/l-ffTlHari Bulan Tahun
C. MAKLUMAT PENGAJIAN
1 Narna Universiti:
2 Bidang Pengajian
3 Peringkat Pengajian
4 * Tempoh Pengajian:
Tarikh Mula :
5
lanKn lamat :
tll /[-T-l rn]-TlHari Bulan Tahun
tll rfTl /ll-fTlHari Bulan Tahun
* Sila kemukakan permohonan baru sekiranya tempah initamat
5 Masa Pengajian: Dalarn Waktu Pejabat
Luar Waktu Pejabat
(Tandakan I di t<otak yang berkenaan)
Nyatakan sama ada tuan/puan dikehendaki menghadiri kuliah atau tidak:Ya I Tidak
Jika ada, nyatakan berapa kali seminggu:
Tujuan mengikuti pengajian :
kelulusan
mnl
7
I
To
D. FENGAKI.JAI.I PEilJ'OHON
1 Saya mengaku bahawa pengajian yang dipohon ini tidak akan menjejaskan tugas-tugas
rasmi saya.
? Saya mengaku akan mematuhi syarat-syarat yang telah ditetapkan dan sekiranya saya
membelakangkan kewajipan tugas-tugas rasmi saya maka kebenaran mengikuti kursus
saya akan ditarik balik dengan serta merta'
3 Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar'
Tarikh: - - -Ti;a;ta; iiil ru ;;iiil - - -
E. SOKONGAN'ULASAN KETUA JABATAN
1 Sokong: It' Tidak
2 Tindakan Tatatertib ' nJika Ada, NYatakan
i. Peringkat: [le"rtrorr,.n
Ada [rirot
[nry*n I T]uur,uman
ii. Jenis Hukuman:
3 Ulasan:
Tarikh : ----*:----%iiu iildrig a n
Cop Nama dan Jawatan
F. KEBENARAN DAN ULASAN PENGARAH PELAJARAN NEGERI
Permohonan pegawai disokong , [vt flriotr'
Ulasan :
Tarikh : - - - - - " -
"- - T;iia;6;#;i
Cop Nama dan Jawatan
, * Tandatangan hendaklah oleh sekurang-kurangnya Ketua Sekfor atau Pegawai Gred
' DG41 dai Kumpulan Pengurusan Profesional'
= +r
_E
I-AMPIRAN H
DoKUMENDANMAKLUMATYANGDIPERLuT<ANUNTUKMEMoHoNSURATKELuLUSANBELAJARsEcARAPR,OGRAMJARAKJAUH
(PJJySAMBILAN
1 Borang PJJA (pind. 2009) yang lengkap diisi dan disokong l-1oleh Ketua JabatanlPengetualGuru Besar hendaklah
dikemukakan k; Jabatan Pelajaran Negeri sebelum
memohon Pengajian di universiti'
2 Tiap-tiap salinan satu borang permohonan hendaklah
dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang
disahkanolehKetuaJabatansepertiberikut:-
i. Salinan kad Pengenalan'
ii. Salinan surat pengesahan iawatan'
iii.SalinansijilsPM/SAPdengankreditBahasaMelayu.
3 Borang permohonan yang telah disahkan oleh Jabatan
Pelajaran NegeritfetuaJiUatan hendaklah dipanjangkan
ke Universiti oleh Pemohon'
nI-lt-fr-1
T.r
A {Pindaan
PERMOHONAN UNTUK MENDAPATI(AN KEBENARAN KEMASUKANKE UNIVERSITI TEMPATAN PR,OGRAM IJAZAH SARJANA MUDA
SECARA PENDIDIKAN JAMK JAUH'SAMBILAN
ARAHAN
1 lsl dengan jelas menggunakan HIJRIJF BESAR dalam dua {2) salinan sahaia dan kemukakan
ke Jahatan Pelalaran Negert mehlui Ketua Jahatan'
Z Tlapttap salinansatg boran g permohonan hendaktah dikepilkan bersama dengan dokumen-
aoiunln iang disahkan oleh Ketua Jabatan seperti berlkut:'
> Salinan kad Pengenalan> Salinan suratpengesahan iawatan> Satinan siJil SPM/SAP dengan kredit Bahasa Melayu
> Salinan Siiil GurulDiploma Pendidikan
3 Borang permohonan yang telah disahkan oleh Jahatan Pelaiaran
hendaklah dipanlangkan ke lJniversiti oleh pemohon'
A MAKLUMAT DIRI PEMOHON
NegerilKetua Jahatan
1 Nama Penuh:
2
3
No. Kad Pengenalan:
Tarikh Lahir:
m |-rrn
Poskod
m/TIl/n TTIHari Bulan Tahun
Negeri
samb.
(Rumah)
ffelefon Bimbit)
rn--Tl
Poskod
No. Telefon
Negei'i
e Kelulusan Bahasa Melayu di Peringkat SPM/MCE atau setaraf dengannya:(
Bidang yang dipohon
-, n:;ersiii yang dipohon
Tg
No. rel. Pejabat [-l-ff-l5 Alamat Rumah:
B. BUTIR€UTIR PERKHIDMATAN
1 Skim dan Gred Jawatan : PPPLD DGA m2 rarikh Lantikan ke skim Perkhidmatan sekarang : tl] / l-T-l / fffT-l
Hari Bulan Tahun
3 rarikh Disahkan Dalam Jawatan sekarang , [-Tl / [-T-l / n-Tf]Hari Bulan Tahun
4 Opsyen lkhtisas Semasa Sijil/Diploma Perguruan:
C. PENGAKUAN PEMOHON
. Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberi di atas adalah benar dan betul.
Tarikh: *----Ta ndabniF;T'ernohon
__ -
D. SOKONG.AN/ULASAN KETUA JABATAN
Sokong :
Ulasan:
[t" [rio"r,
Tarikh:t Tandatangan
Cop Nama ddn Jawatan
E. KEBENARAN'U I.ASAN JABATAN PE I.AJARAN N EGERI
Saya menyokong/tidak menyoltong* dan menge3ahkan bahawa pegawai ini telah- memenuhi seniua syarai yang ditetapkan iiniiik memohon kebenai'an menglkuti Pengajian
. Jarak Jauh/Sambilan.
Ulasan.
Tarikh: *--------Tan?iilngan
Cop Nama dan Jawatan
Catatan: Tandatangan hendaklah oleh sekurang:kurangnya J(et{ta Sektor ataupegawaiQred DG41 dari Kumpulan Pengurusan Profesianal.
* Potong yang mana tidak berkenaan.
T1
No. Fail Pe*badi UPN): Borang PJJlPelanjutan
PERMOHONAN PELANJUTAN TEMPOH PENGAJIAN
BAGIPROGRAMPENDIDIKANJARAKJAUH'SAMBILAN
ARAHANt t"i a.ngrn jefas menggunakan HIJR:JF BFSAR dan kemukakan keBahagian Pendidikan Guru,
Kemenieriatn pel aj ann M al aysi a mel al ui Ketua J abatan/Pengetua/G u ru Besar.
Z Borang permohonan ini hendaktah dikepitkan bersama dengan dokumen'dokurnen yang
disahkan oleh Ketua Jabatan berikut:'
> Suraf Pengesahan universiti> Salinan Surat Kelulusan Belaiar> Salinan kad Pengenalan
MAKLUMAT DIRI PEMOHON
1 Nama Penuh:
2
3
No. Kad Pengenalan: m i_l_l-n
samb1-|-r-l-l
Hari Bulan Tahun
Poskod Negeri
No. rer. Pejabat l-t-ffl
5 Tempoh Pelanjutan Yang dipohon:
[il / l-T-l i l-[-fT_l hingga mrTT-l/fT]-TlHari Bulan Tahun
Sebab-sebab Pelanjutan :
Tarikh -----iln,fiiind;n ru;l-o 6ri-----
B. PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS
Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan
benar dan betul.
oleh pemohon di atas adalah
' - - - - ------ --Ta nA;ta; A'a n--
Cop Nama dan Jawatan
Tarikh
1-s
PERMoH0NANPELANJUTANTEMPoHPENGAJIANBAGIPRoGRAMpTHoIuxaNJAR.AKJAUH/SAMBILAN
ARA|IAN . .- ,,,,8,,E eEe.a p rren kemukakan ke1ahagian Pendidikan Guru''f lsi dengan ielas menggunakal HUfyF BESAR dan kemu
Rementeria, p"lri;rr""iit"l"i" melalui Ketua JabatanlPengetualGuru Eesar'
2Borangpermohananinihendakla'hdikepilkanbersamadengandokumen.dokumenyang- disahian oleh Ketua Jabatan berikat:-
> Surat Pengesahan universiti> Salinan Surat Kelulusan Belaiar
> Salinan kad Pengenalan
No, Kad Pengenalan: m i-n-n2
3
Poskod Negeri
No. rel. Pejabat l-t-t-T-l
5 TemPoh Pelanjutan Y{g ryolon:
mrl-n/f l-Tl hingga
ftrit Bulan Tahun
6 Sebab-sebabPelanjutan:
EHari
/il--lBulan
sambrTT-n
/rl-l_l-l! anun
MAKLUMAT DlRl FEMOH9r'|
1 Nama Penuh:
tt1i I
Tarikh :------.---.:-'---TanCatangan
Pemohon
B. PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS
Sa.+a mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan
:.:^a- Can betul.
oleh pemohon di atas adalah
Tandatangan
TG
Cop Nama dan Jawatan
No. Fail= Peribadi (JPN): Bcirang Pii/Berhenti
PERMOHONAN BERHENTI PENGAJIAN
PROGRAM PENGAJIAN .IARAK JAUFI/SAMBILAhI
A84EAEllsimenggunakanH:JRUFaEsARdankemukakankeBahagianFendidikanGuru,Kementerian
Pelaiaran Ma!aysia mela!ui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar'
2 Borang permohonan ini hendaklah dikepitkan bersama dengan dokumen'dokumen yang
disahkan oteh Ketua Jabatan berikut:->Surafpengesahanpakarperubatanhospitalkerajaan(jikaberkaitan)> Saiinan Surat Kelutrusan Belaiar
A MAKLUMAT DIRI PEMOHON
Nama Penuh:
No. Kad Pengenalan:
Alamat TemPat Bertugas:
m LlTll-2
3
Poskod
No. Tel.
Negeri
Pejabat r-i-T T-l ,,*n [-I-l-Tl
B. MAKLUMAT KURSUS
Sebab-sebab berhenti: (Sila tandakan V )
i. Kesukaran/Lennah Dalam Prestasi Akademik
ii, Masalah Peribadi (Kewangan/Kesihatan)
iii. Masalah Keluarga (Suami/isteri, anak, ibubapa)
iv. Lain-la!n {nYatakan}:
iI
I::l
:i
I anKn : - il;d;trniin F'einonon
: =:AAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS
. , '-'=-:esahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan
------T;il;tilefi ia;p-r'i; nitii;;l;waE;i-
1?
Borang PJJ/Pengesahan
PERiitoHONAN PENGESAHAN BAGI
SURAT KELULUSAN ASAL YANG HILANG/MUSNAH
ARAHANllsidenganmenggunakanHUR'UFSESARdankemukakankeBahagianPendidikanGuru,
Ke m en{ert a n e et ifi ran M a t ays i a m et al u I Ketu a J abatan/P e n getu alG u ru B es ar'
2 Bonng permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen'dokumen yang disahkan
aleh Ketua Jabatan berikut:-
> Salinan surattawaran Universiti> Salinan Surat Kelulusan Belaiar> Salinan kad Pengenalan
MAKLUMAT DIRI PEMOHON
No. Kad Pengenalan: tI'rrrn
sambm-ll
2
3
Poskod
No. Tel. Pejabat
No. Tel. Bimbit
Sebab.sebab kehilangan: (Sila tandakan { )
i. Musnah disebab banjirlkebakaran/malapetaka
ii. Berpindah rumahlPejabat
iii. Kecurianiv. Lain-lain (nYatakani:
|-l-r-1Pusat Pen
Tarikh: '-----iliA;Giii?an'ft, m o h on
g. PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS
Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan
benar dan betul.
oleh pemohon di atas adalah
TandatanganCop Narna dan Jawatan
+8
Tarikh:
No. Fail Peribadi {JPN ) :Borang PGSRI2008/01
{ Pindaan 2009 }
PERMOHONAN KELULUSAN BELAIAR SECARA PROGRAM PENDIDIKAN
JARAK.!AUH / SAMBILAN
ARAITAIV
I tsi dengan jelos menggunaksn HURUF EFSAR dalam dua {2} salinan sahojo dan kemukakon ke
Jabatan Peloiaron Negeri melalui Ketua Jaboton'
2 Tiap-tiap salinan sotu borong permohonan hendokloh dikepilkan bersomo dengan dokumen -
dokumenyongdisahkanolehKetuaJobatgnsepertiberikut:> Salinsn Kad Pengenalan
> Salinsn Surat Pengesohan Jowaton
> Salinsn SiiitSPM/SAP dengan kredit Eahasa Melayu
3 Semua salinan dokumen tersebut hendoklah disahkan aleh Ketus Jabatan
MAKLUMAT DIRI PEMOHON
1 Nama Penuh:
No. Kad Pengenalan :
Tarikh Lahir :
7
3TahunHari
Nama dan Alamat TemPat Bertugas :
Bulan
Negeri
Negeri
No. Tel Pejabat
5 Alamat Surat MenYurat {TetaP ):
Posk*d
Poskod
No. Tel Pejabat
samb
{ Rumah }
{Telefon Bimbit }
T9
l-T_l / [-]-_l /
:=
B BUT!R.BUTIR PERKHIBMATAN
Skim dan Gred Jawatan : PPPLD DGA
Tarikh Lantikan ke Skim Perkhidmatan Sekarang : f-Tlrl-T-l/Hari Bulan
1
2
3 Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Sekarang :
4 Opsyen lkhtisas Semasa Sijil/Diploma Perguruan :
Bulan
Tahun
TahunHari
L Nama dan Alamat lnstitusiyang menjalankan program :
2 Bidang Pengkhususan :
3 Peringkat Pengajian :
4 x Tempoh Pengajian
Tarikh Mula :
rarikh ramat, H
,
* sila kemukan permohonan boru sekiranya tempoh kelulusan ini tomat
rr_ltHari Bulan
Bulan
Tahun
Tahun
5
6
7
8
Masa Kursus :
Nayatakan sama ada tuan / puan dikehendaki menghadiri kuliah atau tidak
YA / TIDAK
Jika ada, nyatakan berapa kali seminggu :
Tujuan mengikuti kursus :
1
2
PENGAKUAN PEMOHON
Saya mengaku bahawa kursus yang dipohon ini tidak akan menjejaskan tugas - tugas rasmi saya'
Saya mengaku akan mematuhi syarat - syarat yang telah ditetapkan dan sekiranya saya membelakangkan
kewajipan tugas - tugas rasmi saya makan kebenaran mengikuti kursus saya akan ditarik balik dengan
serta merta.
3 Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan diatas adalah benar'
Tarikh :
Tandatangan Pemohon
1
2
SOKONGAN / ULASAN KETUAJABATAH
Sokong : l-lva f-_l**"*
f-lt' l-lrtuot
l-lPertuduhan l-l*.yu"n l-T-lHukuman
Tindakan Tatatertib :
Jika ada, Nyatakan:
i Peringkat:
ii Jenis Hukuman :
= -:-==-:-.:r - -zendaklah oloh sekurang-kurangnya Ketua Sektor atou Pegawai Gred DG41 dori
=;;i-::=- = a'= ;::i.tn P rafesional
3 Ulasan :
Tarikh :
Tandatangan
Cop Nama dan Jawatan
*KEBENARAN / ULASAN PENGARAH PELA'ARAN NEGERI
Permohonan Pegawai disokong :
Ulasan :
l--lY" [--lriort
Tandatangan
Cop Nama dan Jawatan
Tarikh
) Peraturan 23, Peraturan-p"rrirr"" p"ga*"i A*",(Kelakuan dan Tatatertib) 1993r Kegagatan untuk hadir bertugas apa-apa jua tempoh
masa dan tempat) Peraturan 24, Peraturan-Peraturan pegawai Awam
(Ketakuan dan Tatatertib) 199jI Boteh diambit tindakan tatatertib jika tidak hadir
bertugas tanpa:
' Cuti; atau
r KebenaRn; atau
r Sebab yang munaqbah
!!
JEN!s KFTIDAKHADIRAN
r Kes tidak hadir bertugas Ut"t",' -> Tidak hadir satu (1) hari, dua (2) hari dan sebagainyar pegawai berkenaan dapat dikesan.
r Kes tidak hadir bertugas dan tidak boteh dikesant Tujuh (7) hari berturut-turutr Pegawai tidak dapat dikesan
4 -.--.lt *:-":r \': ,"f 1"y"-9u !Q'9
-"E.* {:
N;,,?'@
"&.KETIDAKHADIMN DAN DAPAT DTKESAN 1#='r Peraturan 25, peraturan-p;;;i;;;; t;;;;; t;;;
(Ketakuan dan Tatatertib) 1993) Ketua jabatan segera tapor kepada tembaga tatatertib
dengan menyertakan maktumat berkaitan) Ambit tindakan di bawah tatacara tatatertib biasa
TATACARA KTTIDAKHADIRAN DAN TIDAK DAPA+.(: , -lDIKEIAN "e#;
) Peraturan 26. Peraturan-Peraturan Pegawai Awam(Ketakuan dan Tatatertib) '1993
r Ketua jabatan hantarI Suct hantartangan atau
I P6 berdaftar akuan terima
) Katau terserah/ diterima:r Peraku tindakan tatatertib bia*
TATACAM KETIDAKHADIRAN DAN TIDAK DAPA+.DIKEIAN (SAMB) :EF_=r Katau tidak terserah / tidak diterima
r Lapor kepada lembaga tatatertib yang ada kuasa buangkerja dan turun pangkat:r Siarkan satu notis mengenai ketidakhadiran pegawai
berkenaan
) Minimum stu surat khabar b€rbahas kebangsaan
r Jika pegawai lapor diri untuk bertugas dalamtempoh tujuh hari:) AmbiI tindakan tatatertib biasa
r Jika pegawai tidak lapor diri
' Disifatkan tetah dibuang l,erla) Diberitahukan dalam warta.
SEKIAN,TERIMA KASIH
i
I
Il1
=lt
tt
lt
lltttt
:l;j
1i
il
ttr.l$-
BCI{L-}IE.A-3*HLf It\-BL;}JI.&L4]{LLBL4.TSOKONGANB{cI h:.s r:}A]{ FL{*IR BERTI.G^I.S KLrR{lic z HARI/ TrDAr{ HADIR SECARA
BERSELq}'G SELI
Alamat terakhir pegarvai yang diketahui [mengikut rekod jabatan)
Salinan Kad Pengenalan"
Salinan Kad Perakam lVaktu/Bultu Rekod Kedatangan bagi tarikh-tarikhpegawai tidak hadir bertugas"
Saiinan surat tunjuk sebab*
Salinan surat penjeiasan pegawai"
Salinan rekod cuti"
Sebab-sebab sebenar p,e.garvai tidak hadir bertugas
Sama ada pegawai mcnghidapi rnasaiah rnentalfiiwa (berdasarkan rekodperubatan atau siasaJlan) atau masalah-rnasalah lain diluar kawalannyauntuk datang ke pejabat
Bukti tindakan seca ra pentadbiran oleh Ketua Jabatan, misalnyapemotongan emolumen di bawah Perintah Am r4A Bab C*
Ulasan Ketua Jabatan mengenai salahiaku pegarvai
Laporan Kaunselirrg"
Lain-lain dokume,n sebagai bukti (sila nyatakan).\
* SEMUA SALINAN DOI('MEN HENDAKIAH DISAFIKAN SETIAP MUKA SUL{T
Br[.
[]
nL_l[]
[]
n[]
[]
[]
n[]n[]n
[]
DOI{TIMEN-I IOKLrMEN BUKTIIMAKLTIMAT SOKONGANBAGI I(ES TIDAI( I{ADIR BERTUGAS MELEBIHI 7 FIART / GAGAL MEI-APOR DIRI
BERTUGAS SEMUI.A SETEI.AII TAMAT CUTI
Salinan Kenyataan Perkhidmatan yang dikemaskini*
Alamat terakhir pegawai yang diketahui (mengikut rekod jabatan) danbagi kes tujuan rrntuk pewartaan - perlu alamat terbaru y'ang dikeiahui(daripada Jabatan Pendaftaran Negara) untuk memenuhi svarat mengesanpegawai seperti.mana kes precedent Ketua Pengarah Jabaian Hasil DalamNegeri, Malaysrua vs. Aria Kumar
Salinan Kad Pengenalan*
salinan Kaii Perakam waktu/Buku R.ekod Kedatangan bagi tarikh-tarikhpegawai tid ak hadir bertugas*
salinan sur:at arahan kembali bertugas yang telah tiikemukakan kepaclapegawai st:caraA. R Register dan pos biasa mengikut alamat terakhir danalamat ter,'baru yang diperolehi oleh Jabatan pendaftaran Negara*
salinan tr.ad Akuan Terima (bagi surat arahan kembali bertugas / arahanmelapol' aliri yang dihantar secaraA. R Re.gtsfer)*
Salinan sitrnpul surat Berdaftar Akuan Terima"
Sa].inan sr:.rat penjelasan pegawai"
Salinan rt:kod cuti"saiinan p ermohonan dan kelulusan crG bagi kes tidak melapor cliribertugas semula*
Sebab-sr:bab sebenar pegarvai tidak hadir bertugas
sama acla pegawai menghidapi masalah mental/jiwa (berdasarkan rekodperubal,an atau siasatan) atau masalah-masaiah iain diluar l<awalannvauntuk clatang ke pejabat
Bukti t'-indakan secara pentadbiran oleh Ketua Jabatan, misalnyapemolr:ongan emolumen di bawah Perintah Am r4A BaLr C"
Ulasarr Ketua Jabatan mengenai salahlaku pegawai
Lain-lain dokumen sebagai bukti (siia nyatakan).
* SEMUA SAI,INAN DOT(IIMEN HENDAI(IA}I DISAHKA}T SETL{P }.IUICA. SL;.RAT
t5
I'i;
----'-i1il
tttttttt
tt
ltII
ll
tlttll
tt
lt
tt
}OI{tIMEN-DOKTIMIIN tsIJKTI/MAKLUMAT SOKONGAN BAGI I(ESPENYAI-AHGTINAA}J DADAH DI BAWAII AI{TA PENAGIH DADA}I
(RAV/ATAN DAN PEMULTITAN) rgBS
Salinan Kenyataal l,erkhidmatan yang dikemaski ni"
Alamat terakhir pc:gawai yang diketahui (mengikut rekod jabatan)
Salinan Kad Pen genalan*
Saiinan Lapora.n Poiis*
Salinan Lapor;rn Tangkapan*
Salinan Surat Mahkamah"
Salinan Su rat Pengesahan Pegawai perubatan*
Salinan Laporan Makmal (Ujian pengesahan Air Kencing)"
salina n Borang z Akta Penagih Dadah (Rawatan dan pemulihan) 1983"
salinan Borang 3 (Perintah Menjalani Rawatan dan pemulihan dan perintahPe:.ngawasan)"
salinan surat/Pengesahan Agensi Anti Dadah Kebangsaan {AADK)*
Ulasan Ketua Jabatan mengenai salahlaku pegawai
Lainlain dokumen sebagai bukti (sila nyatakan).
* SF;MUA SALINAN DOK{IMEN HENDAK{-AH DISAI{KAN SETIAP MUKA SI'RAT
86
n[]
[]
[]
[]
[]
[]
DOKUMEN.DOKTIMEN BUKTI/MAKLUM,ryT SOKONGAN BAGI KESPENYELEWENGAN YANG DIPERAI(U OLEFI STIRTIIIANJAYA PENCEGATL{-\
RASUAIX MAIAYSIA
Salirian Kenyataan Perkhidmatan yang dikernaskini*
Alarnat terakhir pegawai 1'ang diketahui (mengikut rekod jabatan)
Salinan Kad Pengenaian"
l.aiporan Asal Suruhanjaya pencegahan Rasuah Maiaysia
Salinan baucer/Pesanan Kerajaan/ invois/resit pembayaran *
Uiasan Ketua Jabatan mengenai saiahlaku pegawai
Lain-lain dokurnen sebagai bukti (sila nyatakan).
* SEMUA SALINAN DOKUMEN }IENDAKT.AF{ DISAHKA}I SETIAP *{TJIC{ SI;RAT
8F
DOKLI-MEN-DOI{T]]UEN BUI{TI/MAKLIIII'IA']| SOKONGAN BAGI I(ES BANKRAP
I I Salinan Kenl'ataan perkhidmatan yairg dikemaskini"::
Alamat terakhir pegawai yang diketerhui (mengikut rekod jabatan)
Salinan Kad Pengenalan*
ii
rlll[--l
lilt
Selinen f rnn"e^ Ta].cro- Th^^L'^ ^-: \ r-l---^:- -- ^ -, :lvur/v^srr uueqLqLt ^r10urvsrlrr lylialilysra (IlenglKu[ reraturan L4 12)Peraturan-Peraturan pegawai Avram (Kelikuan dai Tatatertib) 1993"'
-
salinan Perintah Penerimaan d.ar,r perintah penghukuman *
salinan Penyata Hal Ehwal Keb;mkrapan pegawai fiika ada)"
Lain-lain dokumen sebagai b,akti (sila nyatakan).
" SEMUA SALINAN DOKTJMEN HENDAIQ.AH DISAHKAN SETIAP MUKA SUR{T
8t
t1[]
[]
n[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[] Lain-lain dokumen sebagai bukti (si)a nyatakan).
" SEMUA SALINAN DOKLTMIIN HENDAIil-AH DISAHKAN SETIAP l.IUILd S{,.RAT
D O KT]]1I[ EIV - D O KUM E N BUIff I/ I'LAKLLBLAT S O KON GA}i B A G iKES GANGGLTAN SEKSUAL
Salinan Kenyataan Peri<hidmatan,gang dikemaskini*
Aiamat terakhir pegawai yang diketahui {nreneikut rekod jabatan)
Saiinan Kad Pengenalan"
Keterangan bertulis/aduan d a ripada I,engadu*(tarikh, Tas?, tempal,.siqpa,peliku g,,trgg,,un seksual, jenis perlakuan
seksuai dan kronologi kejidiin- senii.t<-6iiknya ruriran ianlin pengadu)
Salinan keterangan daripada saksi"
Laporan perubatan (bagi kes meiiba,tkan perlakuan seksuar yang miripkepada periakuan jenayah cabul/helucahan melampaul;-
Salinan transkrip SMS/ gambar/ ;rudio/ r,ideo"
Salinan pengakuan/penjelasan rlaripada pengadu"
Salinan Laporan Siasatan oleh l{etuaJabatan/ ppD"
Salinan Laporan Kaunseling pengadu clirujukkan*
Ulasan Ketua Jabatan merrgenai salahlaku pegarvai
:
il
I
ii
ilL__.1n[]
EL][]
[]
[]
[]
D O KII1UEN - D O K{rM EN B Ur{Fr /MAKLU]VIA'I S O KON GAN BAGrKES PERLAICUANT GURLT YANG BCLEII MSNCEDER.A}L4.N PELI;TAR
Salinan Kenvalaan Perkhidmatan yang dikemaskini"
Alainat terakhir pegau'ai i'ang diketahui (mengikut rekod jabatan)
Salinan Kad Pengenalan*
I/^l^-^-^^- L^r.-l:^,/^l--^* J^-'-- -l-. - --- ^ I +r\sLcLarrE;41.1 usr Lulrr/ duL.ldrl udt tiJduii pcltBrruu(tarikh, masa, tempat, siapa pelaku, jenis perlakuan yang bolehmencederakan dan kronologi kejaoian - sebaik-baiknya tulisan tanganpengadu)
Salinan keterangan daripada saksi"
Bukti - bukri perlakuan kasar rnisalnl,a kesan calar, lebam daiam bentukgambar/ audio/ r.ideo"
Salinan Laporan Pegawai Perubatan yang merawat pengad.u"
Salinan pengakuan/ penjeiasan daripada pelaku"
Laporan Siasatan oleh Ketua Jabatanl PPD"
Salinan Laporan Kaunseling pelaku dirujukkan*
Ulasan Ketua Jabatan mengenai saiahlaku pegarvai
Lainlain dokumen sebagai bukti (sila nyatakan).
* SEMUA SALINAN DOI{UIVIEN HENDAKT-AH DISAI{KAN SETIAP MUKA SURAT
7o
[]
[]|--__-]
L_l
ilL]n[]
iln[]
n[]
[]
D OKIIM EN-DO K{IMEN B UKTI /},lAiaLUMAT SOKONGAN BAG rKES KECLIR*A},J GA}.i AXADEMIK
Salinan Kenyataan Perkhidmatail \'ang djkemaskini"
Alamat terakhir pegawai y.ang diketahui (mengikut rekod jabatan)
Salinan Kad Pengenalan*No. lVIatrik pegarvai
Keterangan mengenai ke curang an akarien: il.:* :
Biia kes berlaku, tarikh dan masaSiapa yang terlibatDimana, di dalam peperiksaan apaSiapa yang menangkapSubjek yang dilakukan kecuranganBagaimana cubaan dilakukan unruk melakukan kecurangan
Salinan pertud:-rhan daripada Universiti*
Salinan surat hukuman daripada Universiti"
salinan raluan pegan'ai terhadap keputusan ljniversiti dan keputusanUniversiti terhadap ra1,uan"
salinan surat tawaran KPM kepada pegarvai bagi program pendidikan ,Jarak.J aUn ^
Salinan surat talvaran daripada lJniversiti kepada pega',vai"
salinan surat daripada Bahagian 'rajaaan bagi tindakan pemotonganpinjaman"
Ulasan Ketua Jabatan mengenai salahiaku pegawai
Lain-lain dokumen sebagai bukti (siia nyatakan).
Bukti fizikal tindakan pelanggaran peraturan peperiksaan sebagai ccnrlh:* kes meniru (penggllnaan kertas/alatan yang diguna sebagai mediurt .r:iiran)- cubaan untuk meniru (tertangkap semasa rnembalva masuk notaj- menyeludup keluar soaian (secara manual/ penggunaan peralatan digital)
* SEMUA SALINAN DOI{TIMEN IIENDAIQA}I DISAHKAN SETL{P }IUICA SURAT
i
i:
iirl
lt
IttIl
llltII
ltttII
llI
I
t1I
:i'i_i
IIItl
tttttt
tttt:t1t
I
D O IQnvI EN - D O KtIrlI Ei{ B {IKT I / MAKLITMAT S O KONGAN BAGI KESKETIDAKJTATUHAN TATACARA KEWANGAI\{
Salinan Ken-vataan P :rkhidmaian ),ang dikemaskini*
A-lamat terakhir pee,arvai 1'ang diketahui (mengikut rekod jabatan)
Salinan Kad Penltenalan*
Qalinr- T o^^-.-. T-...^+^^l-,^^^ \,,i]+ /D .L^^:^.- {..1:r n^I^._*r uqyyqLorlr\uaDd ^uurr/ 9arrdSidll duulL t,dldLil
Salinan Laporarr Jawatankuasa Siasatan"
Salinan Laporrrn Awal Ketua Jabatan-*
Salinan Laporan Akhir*
Syor Pegaw ai Pengarval"
Salinan cel I pembayaran"
Salinan rjuku Tunai"
SalinarL baucerT Pesanan Kerajaan/ invois/ resit pembayaran"
Sai,nan slip masuk/ penyata penyesuaian bank*
lialinan sr-or Perbendaharaan"
Ulasan Ketua Jabatan mengenai salahlaku pegar,vai
Lainlain dokumen sebagai bukti (sila nyatakan).
. SL}iUA SAIINAN DOKUMEN HENDAKLAH
12
DISAHKAN SETIAP MUKA SUR{T
D O KTIM EN- D O I{T'h{ EN B U KTT /MAKLTIIVIA'T S O KONGA\BAGI I(ES ME TGAMBIL BAIIAGIAN DAI-AM POLI'I'IK
Salinan Kenyataan Perkhidmatan yang dikemaskini"
S?.t"u, terakhir pegarvai y-ang cliketahui (mengikr:t rekod jabatan)salinan surat tunjuk sebab dari Ketua ,iabatari kepada pegarvai
salinan surat pengesahan daripada pejabat pendaftaran pertubuhanmengenai penglibatan pegaluai.
Salinan surat pengesahan Ib, pejabat parti berkenaan mengenaipenglibatan pegai,r'ai.
Salinan surat penjelasan pegawai.
Saiinan surat perletakan jav,'atan pegarvai.
salinan surat pengesahan itru pejabat parti beri<enaan mengenai perietakanjawatan pegawai.
saiinan. surat permohonan pegar,vai untuk bei'giat aktif clalam politik fiikapegawai pernah bermohon)
ulasan Ketua Jabatan mengenai salahlakri pegawai I prestasi pegawai.
Salinan Kad Pengenalan pegalvai
Lain-lain dokumen sebagai bukti (sila nyarakan).
" SEM{IA SALINAN DOKIIMEN HENDAKI-AH
13
DISAHK{\ SETIAP f,IL-}L{ SURAT
l
ilrl
llilttrttl
I1t
ittl
llltI
l
Ili
ttlt
DOKLI}IEF{-DOKIIMEN BUKTI/MAKLTIMAT SGKONGANBAGI I(ES PIELA]iTTKAN PEKER.JAAN LUAR
Salinan Kenl.ataan Perkliidmatan yang kemaskini.
Salinan Kad Pengen:rian pegarvai
Salinan surat tunjuk sebab dari Ketua Jabatan kepada pegarvai
Salinan surat penjelasan pegalvai.
salinan surat pengesahan bekerja dari majikan pekerjaan luar pegawai
Salinan surat kelulusan cuti tanpa gaji.
Salinan surat perlel-akan jawatan pegarvai.
Salinan surat pengr:sahan dari majikan pekerjaan luar mengenai perletakanjawatan pegawai
salinan surat keberraran melakukan pekerjaan luar (jika pernah cliluluskan)
salinan surat pelmohonan pegawai untuk melakukan pekerjaan luar fikapegan-ai pernah b ermohon)
L'lasan Ketua JaJratan rrrengenai salahiaku pegarvai / prestasi pegawai.
Dokumen bukt i {Contoh: pas kerja, hasil karya atau penulisan)
Lain-lain do]<umen sebagai bukti (sila nl,.atakan).
* SEMUA SALINA-I\T DOKUMEN IIENDAKI-qH DISAHKAN SETIAP MUKA SURAT
9u
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
DOK{IMEN-DOKLIMEN AUKTI/MAKLUMAT SOKONGA}{BAGI KES TIDAK MENGI$NTAR BLIKLI REKOD MENGAJAR
Saiinan Kenyataan Perkhidmatan yang kemaskini.
salinan rekod penyerahan Ruku Rekod il{engajar kepada semua gum.
surat tunjuk sebab / saiinan surat Ketua Jabatan meminta penjelasanpegawai.
Salinan surat penjelasan pegawai.
ulasan Ketua Jabatan mengenai salahiaku pegawai / prestasipegawai.
Dokumen bukti (contoh: Buku R.ekod Mengajar bagi tahun semasa)
Salinan Kad Pengenalan pegawai
Lain-lain dokumen sebagai bukti (sila nyatakan).
* SEMUA SALINAN DOKTIMEN HENDAKI.{H DISAHICAN SETI,{P }{fLT.5L AN I'
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
l_l
DoKL&{Eir-Dor{Lr}{F-\BUKTT/MAKLL'iyrA-TSor{oNGANBAGI I{ES TIDAK MASUK MtrNGAJAR
Salinan Kenyataan Perkjridmaian yang kemaskini.
Salinan surat Ketua Jabatan meminta penjelasan pegawai.
Salinan surat penjelasan pegarvai.
Laporan dari Ketua Jabatan bagimengajar yang disahkan.
Laporan Kaunseling.
Ulasan Ketua Jabatan mengenai
tarikh-tarikh pegawai tidak masuk
saiahlaku pegarvai / prestasi pegawai.
Dokumen bukti (contoh: gambar, laporan, saksi)
Salinan Kad Pengenalan pegawai
Lain-lain dokumen sebagai bukti (sila nyatakan).
* SE*{UA SALINAN DOI(UMEN HENDAIOAH DISAI{KAN SETIAP MUKA SURAT
16
[]
[]
[]n[]
[]
tl[]
D O Kf IM EN- D O fi -t|]lr EN B UKT i / ill{iir L.i}.L{T S O r(O N GANBAGI KES pUL${c -{11,AI-/}ATA-\G r.Fl1rAT
Salinan Kenyataan Perkhi dmatan ;v'ang kemaski ni.
salinan Kad Perakam waklu/Rekod Kedatangan bagi tariiih-tarith pegan-aidatang lewat/pulang awal.
Salinan surat Ketua Jabatan meminia penjeiasan pegawai/tunjuk sebab.
Salinan surat penjelasan pegawai.
f,aporan Kaunseling.
ulasan Ketua Jab,atan mengenai saiahlaku pegarvai / prestasi pegarvai.
Laporan prestasi kerja pegawai
Lain-lain dokum,en sebagai bukti (sila nyatakan).
* SEMUA SALI{NAN DOKUMEN HENDAI{I-AH DISAHKAN SETL{P HUTLd SUR{T
CONTOH KES TIDAK HADIR BERTUGAS DAN DATANG LEWATSULIT
Ruj. KamiTarikh
Pengerusi,
Lembaga Tatatertib Perkhidmatan pendidikanR:oi T{tt-^"1-- C^l-^^^^.. /NT^ ^\.-qor r\l.grryqlqrr -/\JA(JIlSdlt \1\u, z//
Jabatan Pelajaran Ferak,30640 Ipoh,Perak
Melalui dan Salinan :
Pegawai Peiajaran Daerah,Pejabat Pelajaran Daerah
Perak.
Tuan,Perakuan Tatatertib mengikut perafuran-perafuian pegawai Awam Ketakuan dan Tatateitib)1993 Terhadap Nama dan No. Kp)$awabndanGred)(TempatBertugas)
Dengan hormatnya saya memjuk kepada perkara cli atas.
2' Dimaklumkanbahawa (nnno-,jawatan, gred,tenryatbertugas)telah didapatimelakukan kesaiahan yang melanggar Peraturan-Peraruran pegawai Awam (Kelakuandan Tatatertib) 1993.
3. Butir-butir pegawai3.1 Nama Dan No. Kad pengenalan:
3.2 Tarikh Lahir/Umur :
3.3 Tarikh Dilantik Dalam Jawatan Sekarang :
3.4 Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Sekarang :
3.5 Jawatan Sekarang :
3.6 Taraf lalvatan3.7 Jawatan Semasa Pelanggaran Tatatertib :
3.8 Gaji Sekarangllangga Gaji: RM
?a
3.9 Tarikh pergerakan Gaji :
3.10 Jabatan Sekarang :
3.1i Rekod Tindakan Tataterti.b :
Bersama-sama ini disertakan sarlinan Kenyataan Perkhidmalan pegaw aLyanglengkapdan kemas kini sebagai Lampira,n A
11
l. LatarBelakangKes
4.i Adalah dimaklumkan bahawa (nama peg*zuai, iazuatan, gred dan tempntbertug*s sekarang) lelah didapati meiakukan kesalahan yang berienfangan denganPeraturan-Peraturan Pegawai Alvam iKelakuan dan Tatatertib) 1993 seperti berikut :
4.1.1 Tidak Hadir Berlugas Tanpa Cuti Dan Kebenaran
4.1.1.1. (nama pegazaai, jaruatary gred dan turytat bertugas sekarang) telah didapatilidak iradir beriugas ianpa cuti aian ianpa kebenaran ieriebih ciahuiuatau tanpa sebab yang rnunasabah pada tarikh-tarikh berikut :
Tahun Iqribh
2003
Disember
2AA4
FebruariMac
2007
JanuariFebruariMac
AprilMei
JunOgosSeptemberOktoberNovemberDisember
2008
IanuariFebruari.\ lac
loo
JUI\,ILAH HARI
Salinan jadual kedatangan bagi tempoh ketidakhadiran tersebut sebagaiLampiran
4.7.1.2 Berikutan itu, selaku Ketua Jabatan saya ielah mengeluarkan surat arahanpanggil batik bertugas secara A. T. Berciaftar kepada pegawai berkenaanbagi mengarahkan beliau kembali bertugas dengan serta merta sertamengemukakan penjelasan berhubung ketidakhadirannya melalui surat-surat berikui :
3.7.7.2.1Salinan surat (rujukan surat) bertarikh (tarikh) sebagai Lampirandan salinan kad A. T. sebagai Lampiran.
4.1'.1".3 Pegawai berkenaan _teiah hadir untuk bertugas semula pada [tarikh].Mernandangkan beliau telah hadir bertugas semula saya telahmengadakan perjumpaan dengannya untuk mengetahui sebab-sebabketidakhadirannya di samping turut mengemukakan surat kepadanyameminta penjelasan.
Salinan surat tersebut sebagai Lampiran
4.1.7.4 Pegawai ada mengemukakan surat penjelasan berhubung denganketidakhadirannya seperti berikr,rt :
Salinan surat penjelasan pegarvai sebagai Lampiran
4.1.1.5 Oleh yang demikian tata kelaklran pegawai berkenaan yang telah tidakhadir bertugas tanpa c-r:ti atau tanpa kebenaran terlebih dahulu atau tanpasebab yang munasabah adalah melanggar Peraturan 4(2)(g), Perafuran-Peraluran Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib) 1993 iaitr,rti ci ak bertanggungjawab.
4.1.2 Datang Lewat Dan Keluar AwaI Ketika Bertugas
4.7.2.7 (ttenfl lryewa+ jazuatan, Srcn dffi tmryqt bertugas sekarang)f:ga iel.::: :i::::-keluar awal dari waktu yang telah ditetapkan iaitu 8.00 pa.:i ;--- ::., -.1.petang bagi hari Isnin hingga Jumaat dan 8.00 pagr hi:-:.= - .- t::.::rhari bagi hari Sabtu pada tarikh-tarikh berikut :
i Tahun [Tarikh
tol
Bil. Hari
I Januari
Januari
Tidak termasuk waktu rehat:
Isnin - Szibtu (kecuali Jumaat) - 1.00 tghr - 2.00 petang Jumaat12.15 tghr - 2.45 petang
Salinan jadual kedatangan seperti mana di Lampiran
4.1.2.2 Berik'utan itu, selaku Ketua Jakratan saya telah mengeluarkan suratmerrinta penjelasan pegawai berhubung perkara tersebut melalui surat-surat berikut :
3.1,2.2.1 Salinan surat (rujukan surat) bertarikh (tarikh)sebagai Lampiran
1,1.2.3 Saya telah mengadakan perjumpaan dengan pegawai berkenaan bagimendapatkan penjelasannya. Pegawai berkenaan ada mengemukakanpenjelasan secara lisan. Pegawai memaklumkan seperti berikut :
Saiinan petaturan sekolah sebagai Lampiran
4.7.2.4 oleh yang demikian tata kelakuan pegawai berkenaan yang telahdidapati datang ler.vat serta keiuar awal adaiah melanggar Peraturan4(2) (1), Pera hrran-Peraturan Pe ga n' a i Arva m (Kela ku an dan Ta tatertib )
1993 iaitu ingkar perintah atau berkeiakuan dengan apa cara yangboleh ditafsirkan dengan munasabah sebagai ingkar perintah.
5. Selain itu sepanjang pegawai bertugas di (nama sekoiah)sava tidak pernah:nenerima sebarang rekod perubatan dari mana-mana hospital kerajaan atau srvasta
ior
yang menyatakan bahawa pegawai berkenaan ada mengalami masalah mental alaujiwa.
6. (sila berikan ulasan tuan terhadap prestasi menyeluruh pegan'ai termasuklahprestasi km* semasa, penglibatan dalam aktiviti luar atau sumbangannya, kesungguhankerja, perubahan sikap serta tingkah laku dan sebagainya).
7. Memandangkanpegawaiseringmelakukankesalahan-kesalahantersebutltzalarrtrtt-"--**r*"telah dinasihati supaya berubah maka selaku Ketua Jabatan saya nlengesyorkan supayapengawal diambil tindakan tatatertib dan dikenakan hukuman (nyatakan hukumanyang disyorkan).
8. Selain itu pegawaikepadaPembantu Tadbir sepertiTadbir).
Sekian, terima kasih.
berkenaan juga sering mengeluarkan kata-kata ancaman
(kata-kata yang diucap oleh pegaivai kepada pembantu
(trndatangrn Pmgetua dm cop rasmi)
t03
COI{TOH TIDAK }IADIR BERTUGAS DAN TIDAK DAPAT DIKESANSUUT
Ruj. KamiTarikh
Pengerusi
Lemba ga Tatatertib perkhidmatanPendidikan Kumpulan Sokongan (No. 1)Kementerian Pelajaran MalaysiaBahagian Sumber ManusiaAras 1-5, Blok E12
Kompleks Kerajaan parcel EPusat Pentadbiran Kerajaan persekutuan626A4 PUTRAJAYA
Melalui dan Salinan :
Pengarah Pelajaran
Jabatan Pelajaran Perak Jalan Tun Abclul Razak 306a0 ipohPerak
Melalui dan Salinan:
Pegawai Pelajaran Daerah,Pejabat Pelajaran Daerah
Tuan,
PERAKUAN PEWARTAAN BUANG KERIA MENGIKUT PERATURAN-PERATURANPEGAWAI AWAM IKELAI$AN DAN TATATERTTB) 1993 TERFIADAPNAMADANNO.KP)OAWATANDANGRED)(TEMPAT BERTUGAS)
Dengan hormatnya saya merujuk kepada perkara di atas.
t0+
2'Adalah dimaklumkan'bahawu 0*nrypegazuai jawatan, gred dnt tempat bertugas) telahdidapafi tidak hadir b5rtury1 tppa ilt "i" tanpa kelenara* rerlebih dahulu atau tanpasebab yang munasabah mulai aai (tarit* uaot* prg"*oi nain tidak hsdir bertugas)hinggasekarang' oleh yang demikian tata kelak"l r"a?*J berke.,aan adalah melanggarPeraturan-Peraturan pegawai Awam (Kelakuai dan Tatateriib) 1993.
t05
3. Butir-butir pegawai3.1 Nama:3.2 No. Kad Pengenalan :
3.3 TarikhLahir,{Jmur:3.4 Tarikh Mula Diiantik Dalam perkhidmatan Kerajaan:3.5 Tarikh Dilantik Dalam Jawataa Sekarang :
3.6 Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Sekarang :
3.7 Tarikh Dimasukkan Daiam Jawatan Berpencen :
3.8 Tawatan Sek.rr"n- .-----.^^*""o'3.9 Jawatan Semasa Pelanggaran Tataierlib :
3.10 Taraf Jawatan:3.11 Cajiflangga gaji:3.72 Tarikh Pergerakan Gaji :
3.13 Jabatan Semasa Pelarrggaran Tatatertib :
3.14 Jabatan Sekarang :
3.15 Rekod Tindakan Tatatertib :
Dikepilkan salinan kenl's1as;r perkhidmatan pegawai sebagai Lampiran A.
4. Latar Belakans Kes
4.7 Adaiah dimaklumkan bahai.l'a {nama pegawai, jawatan, gred dan tempatbertugas) ada mengemukakan permohonun ,rrrt.,k penangguhan sementara kontrakperkhidmatan pendidikan guru/cr"rti belajar separuh gaji ke Kementerian pendidikan\lalaYsia melalui surat (rujukan surat-surat. yang berkaitan dan tarikh) kerana inginn]elanjutkan pelajaran di (tempat rnenyambung belajar) selama (junllah) tahr-rn mulaidari {tarikh) hingga (tarikh).
Dikepilkan surat-strrat vang berkaitan.
4'2 lValau bagaimanapun sebeium kelulusarit permohonan diketahui, (namapegawai) telah n-,eninggalkan tugasnya.
Dikepilkan salinan Jadual Kedatangan (nama sekolah) mulai dari (nyatakan tarikhsebenar pegawai telah meninggalkan tugasnya tanpa cuti atau tanpa kebenaran)hingga sekarang.
iatatan Sila pastikan narna pegawai dan catatan 'tidak hadir bertugas tanpa cuti dankebenaran Ketua Jabatan' dicatatkan pada setirEp hari bekerja di jadual kedatanganberkaitan iaitu mulai dari tarikh sebenar pegarwai tidak hadir bertugas hingga
f0G
sekarang. Rekod jadual kedatangan haruslah dipastikan ada tandatanganpengesahan oleh Ketua ]abatan)
4.3 Selaku Ketua Jabatan, saya telah mengemukakan -surat kepada (namapeg*zuai)melalui surat (rwjukan dw tcnikh) bagi mengarahkan beliau untuk kembaii bertugasdengan serta merta memanrlangkan masih tiada sebarang jarvapan dan kelulusandaripada Kementerian Pendidikan Malaysia. (ngma pegazuai) masih juga tidak kembalibertugas.
Dikepilkan surat yang berkaitan.
4'4 Nyatakan sama ;rda surat tersebut telah diakui terima oleh pegawaiberkenaan ataupun sebaliknya dan kepilkan dokumen sokongan yangberkaitJn jikaada.
4.5 Saya sekali lagi telah mengeluarkan surat arahan panggil balik bertugas secaraA. T. Berdaftar dengan catatan 'HANYA DITERIMa orffii-pENAMA SAHAJA' diluar sampul surat terhadap pegawai berkenaan melalui surat (rujukan dan tsikh).Namun tiada sebarang 'rnaklum balas yang diterima.
Dikepilkan salinan surat tersebut.
4'6 Pertanyaan se(iara bertulis telah clibuat oleh pihak sekolah kepacla posMalaysia Berhad pa^da (tarikh) b'agi mengetahui kedudukan surat terseblrt samaada telah diakui teri ma oleh pegawai ataupun sebaliknya.
Dikepilkan salinan borang pos (nyatakan nombor rujukan)
41 Menumt Pos Malaysia melalui surat (rujukan dantaikh)satu siasatansedang dijalankarr bagi mengesan surat tersebut.
Dikepilkan saiinan surat tersebut.
4.8 Kemudiannya Pos Malaysia meialui suratmenrakiumkan pihak (negara berkrtitrnl ticlak memberipertanyaan yang telah dibuat oleh pihak pos"
Dikepilkan salinan surat tersebut.
(rujukan dsn tsrikh)sebarang jawapar-r atas
5. Nyataknn jugainisiatif lainyangtelsh dilakuk*nuntukffien&esanpqazunL Cstui:
Pergi ke &lamat n+mahnya di (tempnt)Bertanyahal ehusal pegataai dengan saudars mqna belisu
t.
7t.
r07
ttr.77).
Bntanya dengan kazts*n-karoan rapat pegazuai ATALIApa juga usaha ys?tg telah ililakukqn untuk ttengesen pegazuai
6. Oleh yang demikian tata kelakuan (nyatakan nama pegawai) adalahmelanggar Peraturan 4(2)(g), Peraluran-Peraturan Pegawai Awam (Kelakuan danTa ta tertib) 1 993 iaitu tidak bertarn ggungj a wab.
7. Nyatakan ulasan dan sr,/or tuan terhadap pelanggaran tatatertib yang telahJ:t^t-,-r-^- ^l^L _uiiai(iixan Oier-i Pe ga-wal.
8. Sehubungan itu, memandangkan surat-surat yang dikemukakan kepadapegawai telah dikembalikan sernula kerana tidak terserah serta tidak dapat dikesanmaka adalah diperakukan kes pergawai berkenaan bagi tujuan pewartaan buang kerja.
Sekian, terima kasih.'BERKHIDMAT UNTUK NEG,/rtu\'
KETUA JABATAN/PEGAWAI PELAPORDAN COP RASMI IAWATAN
,og
CONTOH KES TIDAK FIADIR BERTUGASSLLTT
Ruj. KamiTarikh
Pengerusi,
Lembaga Tatatertib Perkhidmaian pendidikanBagi Kumpulan Sokongan (No.2),Jabatan Pelajaran Perak30&0Ipoh,Perak
Melalui dan Salinan :
Pegawai Pelajaran Daerah,Pejabat Pelajaran Daerah
Tuan,
Perakuan Tataieriib mengikut Peraturan-Pera furan Pqgaryai Auram Kelakgan dan Tah6ib) 19qlTerhadap Nama P.egawai dan No. KpJawatan dan GredTempat Bertugas Sekarang
Dengan hormatnya saya merujuk kepada perkara di atas.
2' Dimaklumkan bahawa [Nama Pegawai, Jawatan, Gred dan Ternpat Bertugas]telah didapati melakukan kesalahan yang melangsar Peraturan-peraturan pegawaiAwam (Kelakuan dan Tatatertib) 1993 d,an membolehkan tindakan tatatertib diambiiterhadap beliau.
3. Butir-butirpegawai
3.1 Nama:3,2 No. Kad pengenalan:3.3 Tarikh Lahir/Umur:3.4 Tarikh Mura Dilantik Daram perkhidmatan Kerajaan :
3.5 Tarikh Dilantik Dalam Jawatan Sekarang :
3.6 Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Sekarang :
3.7 Jawatan Sekarang:3.8 Taraf Jawatan :
3.9 Jawatan Semasa Pelanggaran Tatatertib :
3.10 Gaji Sekarang/Tangga gaji:3.11 Tarikh Pergerakan Gaji3.72 jabatan Semasa Pelanggaran Tatatertib :
3.13 Jabatan Sekarang :
? 1A Po.-.L JTiA-1. fj^--^L I-\il.^-^L^.^ 'r:- J^l-^.^ 'r.^!^!^-r:r^^ Lraturt/ a aqqA r crltalt L/14€1td.l\dtr 111t(-{dj!dlI f crLdLU_t LIU
Bersama-sama ini disertakan sesalinan Kenyataan Perkhidmatan pegawai yang lengkapdan kemas kini sebagai Lampiran A.
1. Latar belakang
4.7 Adalah dimaklumkan bahawa lNama pegarvai, Jawatan, Gred danTempat Bertugasl telah tidak hadir bertugas tanpa cLrti dan kebenaran muiai dari9 .12.200 4 hingga sekaran g.
Dikepiikan saiinan jadual kedatangan bagi tarikh-tarikir tersebut sebagai Lampiran B.
4.2 Berikutan itu selaku Ketua Jabatan saya tr:lah pergi ke rurnah pegawai.Pegawai berk€naan ada di rurnah ketika itu. Saya telah mengemukakan suratarahan panggil balik bertugas di samping mengarahkan beliau secara lisansupaya kembali bertugas semula dengan serta merta. Secara lisan pegawai berkenaanada memakiumkan bahawa beliau menghadapi nrasalah kewangan.
Dikepilkan sdlinan surat Bil(11)SKSA/02/1 2/003 bertarikh 20.72.2004 sebagaiLampiran C.
4.3 Walaupun begitu pegawai berkenaan masih juga tidak kembaii bertugas.Berikutan itu saya telah mengeluarkan snra,t arahan panggil baiik bertugas =a=mengarahkan beliau kembali bertugas serta mengemtrkakan- penjelasan beih-=-.::-;dengan ketidakhadirannya seperti berikut :
Bsid{a!
Bi1(12)dlm.SKSAl02l72l003 bertariklr 23.72.2A04 sebagai LamFrira;r C. ],:- =,tersebut telah dikemukakan secara b,erdaftar biasa.
Ito
tl.
111.
Bil(02)dlrn-SKSA/09/A6P09 bertarikh 28.72.2004 sebagai Lampiran E. SurartersebutdikemukakansecaraserahantanganmeIa1uiPRAsekolah'
Surat pr:ribadi saya selaku Ketua Jabatan berfaikh T j,zaas sebagai l-amzLagF. Sural tersebut dikemukakan secara serahan tangan melalui PRA sekolah.
Bil(1a)dh-SKSA1A21T2NOS bertarikh 10.1.2005 sebagai Lampiran G. Surat tersebutdikemuj<akan secara berdaftar biasa.
tv.
4'4 Pada 77-1.2A05, ju* 8.15 pagi pegar,,,ai berkenaan ada hadir ke sekolah.Walaupun begitu beliau hanya hadir sekejap sahaja dan memberitahu hendak pergi kePejabat Pelajaran berjumpa dengan Pegawai Eksekutif. Namun begitu clifahamkanbeliau tidak pergi ke Pejabat Pelajaran Daerah
4.5 Ketika hadir ke sekolah pada 77.7.2005, pega'wai berkenaan ada memaklumkanbeliau menghadapi masaiah sejak bertugas di SlvlK. Beliau bertukar ke sekoiah inimulai dari 1.10.2004.
Dikepilkan salinan surat pertukaran sebagai Lanrgkqn Fi.
4.6 Beliau juga memaklumkan menghadapi masalah kewangan yang serius seperiiberikut :.
Berikutan itu beliau menjadi burr,tu, sedih, kecer,va serta lunsing hingga menyebabkantidak dapat berfikir dan bertindak dengan rasional.
4'7 Pihak sekolah juga ada rnenerima salinan surat daripada sekolah lama beliar-ryang dikemukakan ke Jabatan Pelajaran Perak rnemaklumkan pegawai telah tidakhadir bertugas selama 20 hari clan tempoh tersebut diperakukan pemotonganemolumen. Dikepilkan salinan surat pengetua,
rl':-i Perak SMKDB.TPG.(P) bertarikh T.rz.za}4sebagai Lampiran I.
ltl
4.8 Memandangkan beliau masihJabatan telah mengeluarkan sekalipegawai berkenaan secara A. :i.dikemukakan meialui PRA sekolah.pegawai.
juga tidak hadir bertugas maka saya selaku Kefualagi surat arahan panggil balik bertugas kepacia
Berdaftar serta secara serahan tangan yangKedua-dua surat tersebut ielah diakui terima oleh
Salinan surat Bil(16)d1m.SKSA/O2/'|r}N}Sbertarikh 20.1.2005 sebagai Larnpiran 3,salinan kad A- T- sebagai Lampiran K dan salinan akuan terima serahan tangan sebagaiLamp:fanl.
4'9 Sepanjang beliau bertugas di sekolah ini saya tidak pemah menerima apa-aparekod perubatan sama ada claripada hospital kerajaan ataupun swasta yangmengesahkan bahawa beliau merrghidap masalah mental atau jiwa.
4'10 Sehubungan dengan itu, per:buatan pegawai berkenaan yang tidak hadir bertugastanpa cuti dan kebenaran adalah melanggar Perahrran 4(Z)(S), Peraturan-peraturanPegawai Awarn (Kelakuan dan T;rtatertib) 1993 iaitu tidak bertanggungjawab.
4'11 Selaku Ketua Jabatan saya irerpendapat pegawai sebenarnya menghaclapi masalahkewangan dan peribadi yang agak berat. Walaupun begitu ianggungjawab beliausebagai seorang kakitangan kerajaan tidak harus diabaikan dan beliau perlumenjalankan tugas dengan perruh detlikasi. Saya juga telah berusaha menasihati beliautetapi tidak berkesan.
4'12 Sehubungan itu memandtangkan pegawai berkenaan masih juga tidak kembalibertugas hingga sekarang rrtaLa saya mengesyorkan supaya beliau dikenakan hukumanyang setimpal dengan kesal,ahannya.
Sekian, terima kasih.
[Pegawai Pelapor dan Cop Rasmi Jawatan]
rtz
SENARAI SEMAK BISP
'l . SYARAT KELAYAKAN OPSYEN
srJrl oPSYEN @ SrJrL KOSM ATAU
BUKTI PENGALAMAN MENGAJAR 3 TAHUN BERTERUSAN ATAU(JadualWaktu Mengajar 3 tahun, tidak termasuk tahun semasa)
PERAKUAN PENGETUA ATAU GURU BESARBAHAWA GURU MAHIR DAN MAMPU MENGAJAR SUBJEKTERSEBUT SERTA TELAH HADIR KURSUS'Conversion'
SYARAT KELAYAKAN MENGAJAR
MENGAJAR SUBJEK SAINS DAN MATEMATIK DALAMBAHASA INGGERIS ATAU MENGAJAR SUBJEK B.INGGERISMENGIKUT PERUNTUKAN WAKTU MINIMA PENGAJARAN SEMINGGURUJUK SURAT PEKELTLTNG BIL 11 DAN 12t2002)
SYARAT MENCAPAI TAHAP PENGUASAAN B.INGGERIS
srJrl sPM ( KREDTT Bt ) @ SrJrL ETEMS
PEGAWAI DISAHKAN PERLANTIKAN / PELANTIKAN TETAP
JADUAL WAKTU TERKINI
A..
B.
2.
3.
4.
5.
tt3
LAMPIRAN B
A. MAKLUMAT PEGAWAI
1. Nama:
2. No. Kad Pengenalan
4. Gred Gaji :..
5. .Tarikh Lantikan letap/Sementara/Kontra k
6. Alamat Tempat Bertugas :
7- Tarikh Mula Bertugas Di sekolah/Tempat Bertugas sekarang r .:.......,.......;.
B. MAKLUMAT KELAYAKAN BAGI PPP YANG MENGAJAR DI SEKOLAH
1- Kelayakan Subjek
i) Nyatakan subjek yang diajar mulai
FORMAT FERAKUAN BISP
BAYARAN INSENTIF SUBJEK PENDIDIKAN (BISP}DALAM BIDANG SAINS, MATEMATITi ONT.T BAHASA INGGERIS
ii)' Darjahfl.ingkatan
...........-.....- ....-.a.......;. ..
2. Kelayakan Anggota :
Sila isikan para i)atau ii) atau iii) ylng mana bersesuaian.
a) Syarat kelayakan Opsyen
i) Nyat-dkan opsyen sains/tr.4atematikJBahasa lnggens melaiuikelulusanikhtisas/akademik '.'- -'-'
It+
ii)
Nama
Pengalaman telah mengajar subjek Sains/MatematildBahasalnggeris sekurang-kurangnya 3 tahun secara berterusan
Tahun Subjek Darjah/Tingkatan
iii) Sertakan perakuan syarat kelayakan opsyen (Format A) dansalinan sijil kursus yang telah disahkan.
b) Syarat Kelayakan Mengajar. ,
Nyatakan jumlah peruntukan waktu pengajaran seminggu dalamsubjek SainslMatematik dalam Bahasa lnggeris atau subjekBahasa lng geiis. (Sila lam pirkan jad ual waktu mengaja r/senaraitugas terkini)
c) Syarat MencapaiTahap Penguasaan Bahasa lnggeris
Sila sertakan salinan sijil-sijil berikut yang telah disahkan oleh KetuaJabatan dan tandakan (/) ppda ruangan berkenaan.
i) Sijilopsyen Bahasa lnggeris
Sijil tamat pendidikan menengah dan pendidikan
tertiari dalam bahasa pengantar Bahasa lnggeris
sijirsPM/MCE
Sijil KursuqBahasa Inggeris yang berkaitan
dengan Pengajaran dan Pembelajaran
Sijil Pengajaran dan Pembelajaran Sains Dan
Matema{ik dalam Bahasa lnggeris
ii)
iii)
iv)
v)
)
)
(
(
()
()
us
C. MAKLUMAT KELAYAKAN BAGI PPP YANG MENGGUNAKAN OPSYEN
ilCana r-aN GSU NG DALAM M E N JALAN KAN TU GAS RAS Ml
1. Kelayakan Subjek.
i) Nyatakan bidang tugas mengikut subjek Matematil</sains/Bahasa lnggeris.
ii) Nyatakan Sektor/Unit tempat bertugas
Kelayakan Anggota.
a) Syarat KelaYakan OPsYen
i) Nyatakan Opsyen Sains/Matematit</Bahasa lnggerismelalui ikhtisaslakademik.
Syarat Kelayakan Menjalankan Tugas Rasmi.
Sila sertakan senarai tugas terkini.
Syarat Mencapai Tahap Penguasaan Bahasa lnggeris'
sila sertakan salinan sijil-sijil berikut yang telah disahkan oleh
KetuaJabatan dan tandakan (/)pada ruangan berkenaan'
2.
b)
c)
i) SUilopsye'n Bahasa lnggeris'
ii) Sijl tamat pendidikan menengah $an pendidikan' te*iari dalam bahasa pengantar Bahasa lnggeris
iii)' sijil SPM/MCE: I I" ' :
" ' 'iv\ cSiiil Krrr"srrs Bahasa lnooeris vang berkaitantr J' 'o6poan Pengajaran dhn Pembelajaran
v) Sijil Pengajaran dan'Pembelajaran Sains Dan
Matematik dalam Bahasa lnggeris
()
()
()
( ')
D. PENGAKUAN PE€AWAI
Saya mengaku butir-butir yang dinyatakan di atas adalah benar.
Tarikh : ...............;.:........(Tandatangan Pegawai)
Nama Pegawai:
E. ULASAN PEGAWAI YANG MEMPERAKUI
*Sokong/I-idak Disokong: ...
Tarikh : .......
(Tandatangan Pegawai Yang Memperakui)
Nama:Jawatan:Cop Jawatan:
F. KELULUSAN
*Dilulusl<anffidak Diluluskan : ...'.....
(Tandatangan Pegawai Melulus)
Nama:JawatanCop Jawatan:
(ii)
*Potong mana yang tidak perkenaan.
rrT
FORMAT A
FORMAT PERAKUAN
SYARAT KELAYAKAN BAGI PPP YANG TIDAK MEMPUNYAIOPSYENffIADA PENGALAMAN 3 TAHUN SECARA BERTERUSAN.
Adalah diperakui bahawa EncildPuanlCik
.No Kad Pengena|an...............
yang bertugas di sekolah
telah diarah mengajar subjek....... ............da|am Bahasa lnggeris/ Bahasa
lnggeris* mulaitarikh
Beliau disahkan mempunyai kemahiran dan berkemampuan untuk mengajar subjek
tersebut dan telah menghadiri kursus berikut:
Nama Kursus Tarikh Anjuran
DiSahkan oleh
(Tandatangan pegawai yang memperakui)
NamaJawatanCop JawatanAlamat
* Potong mana yang tidak,berkenaan
#F# €g##tr########w#ffiffi sffi ffi #sffi tr###ff ##wtr#ffi ffi #sffi sffi #w#s:4
e4 PHf^rttgPwpevw,@w'pPwwwvi'w ffi*-" ,s*'s
F-J 6{::+ p.f-' "f,€3ff
ds4'#q6
'j &b'5j s*5 A.-ay
^ n a -r. l^(.ra1f f /
w
= ROR.ANG DAN SENARAI SEMAK ffi=E -Lt \-r -r-L^ ^^ t v#' ,Fe
=J pe
# .n a .-i-r .rYYl'rYf-l A f Y S# BAGI URUSAN:- ffi# .l-t.Clv r t\-/ l\ \-/ \Jr- r^ \ t &4##
=###ls #€frEr##4#s ,+f=w'tu= #i5${pd
^ Yv ^ lY Y\. Y I f #*FH o PENGESAHAN DALAM F--F - t- L-/L \ \Jr-.JX-r^ ^^^^ ^^ S9.tr4@gl''# DEDT.IJTnT\IATAN *S PERKHIDMATAN #
# Il--ll\I\ll.l.r-',j'vrLrr*1^r-\ g
esFg -f€€ t3*##.9€ =,E+{{:FEEeb €€dEEH€f
B O PEMBERIAN TARAF F# ^uL siry&@ T\T-trl r\Tf \T-1.\T &ffi BERPENCEI{ ## ut-.t- \'r- s^ \ v
ffi#ffid*FSre ffi@ffi#ffi#ffi*t lryws##ffi@-ffi@m6ffi a rY m.-r.--.^.YT ffiS T)T]T A T\TTT T1- A I\T TEI\IIDNIJ Fffi o PELANJIJTAN TEMPOH &s
- L t-Jt-l-( IL \dt \,-/ r- ^ ^a \ ^ #gtr
E PERCTJBAAN HF4 t-.i'/5.#&=#==-Fg':=*":rF: :3:f:*F ##gelg#ffi#ffisw#wsww#sw#g#ffiffiffiffiffiffiwtrffiwwffiffi#####g####F F[gE
== rrl
:
SENARAI SEMAK PENGESAHAN DALAM PERKHIDMATAN
BORANG SPP/I(OO2 _ PENGESAHAN DALAM PERKHIDMATAN
2. BORANG JADUAL KETIGA (i)
3. JADUAL KELIMA
4, SALINAN SIJIL INDUKSI
6 SALINAN SIJIL AKADEMIK
(SPM, STPM, IJAZAH DAN DIPLOMA PENDIDIKAN )
6 SALINAN SURAT TAWARAN PELANTIKAN
SALINAN SURAT PENGESAHAN PELANTIKAN
Catatan:- Sila pastikan ruangan bahaqian tarikh diisi bagi setiap borang berkaitan'
SALINAN
SALINAN
SALINAN
SALINAN
SALINAN
SALINAN
SALINAN
nEnEE
[]
E
lao
SENARAI SEMAK PELANJUTAN TEMPOH PERCUBAAN
1. BORANG SPP/I(OO1 _ PELANJUTAN TEMPOH PERCUBAAN
2 BORANG JADUAL KEEMPAT SALINAN
Catatan:- Sila pastikan ruangan Bahaqian Tarikh diisi bagi setiap borang berkaitan.
nn
SENARAI SEMAK PEMBERIAN TARAF BERPENCEN
1. BORANG SPP/I(OO3 - PEMBERIAN TARAF BERPENCEN SALINAN
2. BORANG JADUAL KEENAM SALINAN
SALINAN SURAT PENGESAHAN DALAM JAWATAN
Catatan:- Sila pastikan ruangan Bahagian Tarikh diisi bagi setiap borang berkaitan.
[]
nE
JADUAL KETIGA (i)
BORANG PERAKUAN PENGESAHAN DALAM PERKHIDMATAN
(peraturan 271
Saya dengan ini mengesahkan bahawa .
No. Kad Pengenalan ... .. . ... ... telah menjalankan
tugasnya dengan jujur, tekun dan berkebolehan dan saya berpuas hati dengan
sifat peribadi dan kelakuannya dan dengan ini memperakukannya untuk
disahkan dalam perkhidmatan mulai
Tandatangan Pengetua / Guru Besar
Nama Pengetua / G
Nama Sekolah
Tarikh
Nama Peg. PelajaraPengarah Pelajaran
Tarikh
uru Besar
Disokong Oleh :
Tandatangan Peg. Pelajaran Daerah / :
Pengarah Pelajaran Negeri
n Daerah I :
Negeri
. Tarikh ini diambitkira oteh Suruhaniaya Perkhidmatan Pelaiaran (SPP)
clalam menentukan tarikh PDP. Tarikh yang ditentukan oleh SPP adalah
muktamad
tr,3
Lampiran A
(Format ini perlu diisi oleh Ketua Jabatan yang memperakukantarikh PDP pegawai pada tarikh yang lain daripada tarikh pegawai
layak seperti contoh di para 6 (iii) surat Pekeliling Perkhidmatan.)
Saya memperakukan PDP pegawai di atas pada tarikh tersebut di JADUAL
KETIGA dan JADUAL KETIGA (i) kerana '..'.
Sekiranya Ketua Jabatan tictak memberikan sebarang penielasan, Suruhaniaya
Perkhia-matan Pelaiaran akan menentukan tarikh PDP nengikut kaedah yang
Ditetapkan.
Ix4
]ADIJAL KELIMA
BORANG OPSYEN
BAGI SKIM KUMPULAN WANG SIMPANAN PEKERJA MENGIKUTSUBSEKSYEN 6A (1)AKTA PENCEN 1980
(peraturan 35)
Saya dengan ini mengesahkan bahawa ""'
No. Kad Pengenalan ..... .yang dilantik sebagai
dalam perkhidmatan
pada .
(tarikh) dengan ini bersetuju / tidak bersetuju * memilih SKIM KUMPULAN WANG
SIMPANAN PEKERJA.
2. Saya faham bahawa jika saya tidak memilih SKIM KUMPULAN WANG
sIMPANAN PEKERJA atau mengembalikan borang ini tanpa menyatakan apa-apa
pilihan atau menyatakan apa-apa syarat kepada pilihan atau tidak mengembalikan
bor"ng opsyen ini mengikut peraturan yang ditetapkan, maka saya hendaklah
dimas-ukkan ke dalam skim berpencen mengikut akta Pencen 1980.
Sekian, terima kasih.
Yang benar,
(Tandatangan Pegawai)
Tarikh : ... ...
Disaksikan oleh :
(Tandatangan)
Tarikh : ... ...
Nama.
No. Kad Pengenalan :... .
Jawatan . ... ...
Potong mana Yang tidak berkenaan.
1:,5
JADUAL I{trENAM
PERAKUAN PEN'IBERIAN TARAF BERPENCEN
{peraturan 36)
Saya dengan ini mengesahkan bahawa'......
No. Kad Pengenalan ..... ... telah disahkan dalam
jawatannya yang sekarang dan telah genap tempoh selama tidak kurang daripada
tahun perkhidmatan yang boleh dimasuk kira dan saya dengan ini
memperakukan pegawai ini untuk diberi taraf berpencen'
Tandatangan Pengetua I Guru Besar
Nama Pengetua / Guru Besar
Nama Sekolah
Tarikh
Tandatangan Ketua Jabatan
Nama Ketua Jabatan
Kemenierian / Jabatan
Tarikh
JADUAL KEEMPAT
BORANG PERAKUAN PERLANJUTAN TEMPOH PERCUBAAN
I subperaturan 28 (4) ]
Saya dengan ini mengesahkan bahawa '..'.
No. Kad Pengenalan ... .. .. '. ' belum dapat diperakukan
untuk disyorkan bagi pengesahan dalam perkhidmatan dan dengan ini
mengesyorkan supaya tempoh percubaan pegawai ini dilanjutkan selama
..... bulan / tahun * dengan denda i tanpa denda *. Pegawai belum dapat
diperakukan bagi pengesahan dalam perkhidmatan atas sebab-sebab yang
berikut :
tidak hadir / gagal * dalam kursus induksi;
tidak hadir / gagal * dalam peperiksaan; (Sila nyatakan tarikh dan
keputusan pePeriksaan) ;
sebab-sebab lain :
t.
ii.
iii.
Tandatangan Ketua Jabatan
Nama Ketua Jabatan
Kementerian / Jabatan
(a)
(b)
(c)
==::r:g mana yang tidak berkenaan
SPP/K/OO1
5 U R U I-{ A. N J AYA P E R K H i D MATAilI P E LA.' A RA N I!1 A LAYS I A
BAHA,G lAru P E R KH i illtiATA. f'l
PELAT{J UTAN TEM POI.I P ERC [J BAAFI
ARAHAN
, 1 :).a srk.til lo-anq t, iJn"!'lr) nc-ngg-llalJ - da\'/allI urrAf t/a!PllI HlrAl'4/8lRU
Srla gunakan "HURUF BESAR"
Slla landakan i paclar yang bcrtanda *
Bcrang ini ftendaklah clikenrukakan rxelalui Ketua 'Jailatan
UNTUK KEGUhJAAN SPP
Tarikh ierima perakuan
.iavratan.
Krit-i
Tarikh Sural Ku ri
--T-t/\oa
Sila sertakan salinan dokumen yang telah disahkan
a lllacluai Keempal bordasarkan Peraturan 2s P LI (A)
o I ja, inan Kenyataan Perkhrdmatarr yang d kemaskinr'
3ebab
UNTUK KEGUT{AAN
SPP
Senrakan dokumen.
u f-po, fl, u..b l]r,o. t--l'n,,
I\4A,KLUMAT PEMOHON
No Kad Pengenalatr
rl-T-f ili_ I ltNanra
IL
-L
3 Tarrkh Lahir 4. No Telefon birxbll
5. Jantina
[.7. Nama .
PERif iGATAN
Nama JaL:atan
Bandar
Faks Pelabat
taB
UNTUK KEGUNAAN SPP
4 Pelanjutarr Pertama
nru lai
tm [loenoa
I -l_[ ]Ianpauenoa
a Pelanjutan Kedua
rnulaiDenda
h inoo a
iln:rm flranpaDenda
Tarikh kelulusan Perr rusi/Timb. Pengerusi
BiI. KSJ
No. Calon
Muka surat
Lampiran
Catatan.
lli
llt
PERAKUAN PEMOHON
Saya nrengaku segala maklumat yang telah diberikan adalah tepat dan benarDisediakan oleh:
Tandatangan
Nama:
Tarikh:
Cop Rasmi:
Nama:
Tarikh:
Disemak oieh:
Namai
Tarikh:
ahkan
Nama:
Tarikh:
Tarikh lantikan Pertanta
MAKLUMAT PERKHIDMATAN
Tarikh lantikan tetap ke jav;atan sekarangruGreci iawatan sekaran
SEtsAB - SEBAB PELANJUTAN DIPERLUKAN
PENGESAHAN KETUA JABATAN
saya dengan ini menyokong permohonan pelanjutan tempoh percubaan pegawai
Saya luga mengaku dan mengesahkan bahawa segala maklumai yang dicaiaikan
adalah benar dan teratur. Saya juga akan memaklumkan SPP dengan segera jika
berlaku sebarang perubahan terhadap butir-butir yang dinyatakan di dalarn borang ini.
Tandatangan
G@t-::
:#:PH:
Cop Rasmi:
taq
SU RU I-{AN JAYA P I RKH I D MATAN P =
LA-IARA T.J I\4ALAYS I,&
BAI-{AG IAN P ERKHi DIdIATAT
FENGESAH,qhI DALAM FERI{HIDMATAN
SPP/K/OO?
UI"{T{-]K KEGUNAATi
SPP
ARAHAN I-INTUK
Sila isikan borang ini dengan menggunakan dak'l/al
It!TAMIBIRU
Sila gL;nakan "HURUF BESAR"
Sila iarrCakan I pada yang be rlanda *
PFRII.ISATAI.d
Borang ini hendaklah drkemukakan melalLii Ketua ianatan
Sila serlakan salirlan dokumen yang telah disalrkan:
d i lsnli.u', i"enyataan Ferkhidrnatan yang dikerras{ili'
. ]Bo,.nng -'Dp atas permohonan pega',var, senarat iLtgts c:n sr-.r'iila;'gai: leia',ai dl sekolah
Jadual l(etiga (P.lJ(A) 176) -Bcrang Pei',akuan Pe rgesahar Dalax Pe'i.n'o'matan
iadual Kelima (P U(A) 176) -Borang Opsyen KWSP
Saijnan sljii l(ursus lnduksi atau sijll Peperiksaan Perkhiomatan'
Eb
c
Semakan dokumen.
. fl,qou f lr,n.o i--,,ica l-lr'.,r,, iloo, l-l,r,u,u,i l-'l'u l-lr,.o,- l- l^a.. f--t"o"
(sekiranya Ketua .labatan gagal keixukakan De'akuen :DP al33;a r-'::""a1 ieian ieVal'i)
MAKLUMAT PIMOHON
1 No. Kad Pergenaran Earu 2. No. Kac nalan Lama lika ada)
1l ll li3. Narna
4. Tarikh Lahir 5. No. Telefon bimbitI
6. Jantina
IiB. Nanra .
7 Enrel
: -:Ij
KEGUNAAN SPP
Nanra Jabatan
No. Telefon Peiabat
No. Faks Pejabat
llo
UNTUK KEGUNAAN SPPMAKLUMAT PERKHIDMATAN
1 Tarikh lantikan Peftama
lan sekarang
hingga
Tarrkh Sijil Peperiksaan Perkhidmatan
Bahagian I
Bahagian ll
Bahagian lll
PERAKUAN PEMOHON
saya mengaku segala maklumat yang telah diberikan adalah tepat dan benar
Tandatangan
Nama : CoP Rasmi:
Tarikh:
PENGESAHAN KETUA JABATAN
Pililrarr (Jaduai kelima)
Skim Pencen
Skinr KWSP
Tarikir PDP diieta
Tarikh kelulusan rusi/Timb. Pengerusi
BiI KSJ
No. Calon
Muka surat
Lampiran
UNTUK KEGUNAAN
sPp
Saya mengaku dan mengesahkan bahawa segala maklumat
teratur. Saya juga akan memaklumkan SPP dengan segera
terhadap butir-butir yang dinyatakan di dalam borang ini'
yang dicatatkan adalah benar danjika berlaku sebarang perubahan
Disediakan oleht
Nama:
Tarikh:
Disernak oleh.
Disahkan oleh:
Tarikh:
Tandatangan
Nama :
Jawatan :
Jabatan ;
Tarikh:
Cop Rasmi
sFF/K/C03
S U R U f.I AN.,IAYA P E R K tr-I I E P'4ATAN P E LAJ ARAi{ MALAYS I,4
EAi..IAGIAN P ERKH i D MATAg\J
PEMBFRIAN TARAF BFRF€NCEFd
ARAHAhI
1 Slla rsikan boran.l illi lengan menggunakan dakwat
HiTAMi BIRU
2 S ia cunakan "HURUF BESAR"
3. S la tanciakan I'paCa yar:g bedanda '
U T'iTU K KEG L,' NAAi'] SP P
R,:tukan iail
ie::kh ierina perakuan
J a r,,.2 ia n
KL:,ij
Tariki Srrat Kuiri
l1I
i21"
I
i-ie:
PERIt'lGA{Ai,l
Borang irri lrendakiah cJikernukakan nlelaiui Keiua iabaiar
Siia seriakarr salinan i'Joirunren yang telah d:sairkan
n l_l,.raCrai Keenam peiaturan 36 P U.(A) 1;6/20C5 Scrang Perariuan Perirberian Tar"af BerpencenI
O I lSu irar" Ken,r:taan Perkhidmatan yang crken:as!: ri
2. No. Kad Pengenalan Lama ijrka ada)
l
4 Tarikh Lahir 5. No Telefon brmbil
6. Jantina 7 Errrel
[L []n ii
-l
Nama Jabatan
9 Alamat
Poskod
12 No Telefon Pejabattt14. No. Faks Pejabat
UI'ITUK KEGUh]AAi{
SPP
Sernakan dokunren
u -lnou [l r r.,ts-ttto lala i \r aie
s
I
I
lei
I
'-l Neaeri
-l
Ada i ltlaca
MAKLUIVIAT PTMCIHCIN.I
Kad Pengenalan Baru
tsandar
131
'i Taril<h lantikan Pertanra
2 Jawatan sekarang
Tarikh lantikan tetap ke jawatan sekarang
Cuti tanpa gali
Tiada
a
Tarikh FTB ditet karr
Tarikh kelulusarr Pen rusi/Timb Pengerusi
BiI. KSJ
No. Calon
MLrka surai
Lamp ran
:Catatan
Saya mengaku dan mengesahkan bahawa segala maklumat yang dicatatkan adalah benar
teratur. Saya juga akan memaklumkan SPP dengan segera jika berlaku sebarang
perubahan terhadap butir-butir yang dinyatakan di dalam borang ini.
Tandatangan
Nama .
Jawatan :
Jabatan :
Tarikh:
Cop Rasmi:
UNTUK KEGUNAAN SPPMAKLUMAT PERKHIDMATAN
PERAKUAN PSMOHON
saya mengaku segala maklumat yang telah diberikan adalah tepat dan benar
Tandatangan
Nama : CoP Rasmi:
Tarikh:
Disediakan oleh:
Nama:
Tarikh:
Disemak oleh:
Nama:
Ta rik h
Disahkan oleh:
Nama:
Tarikh:
PENGESAHAN KETUA JABA1AN
113
SULITLAMPIRAN'B'
Borang JPA (T) 1/02
BORANG PERISYTIHARAN HARTA
Tandakan / i) Kali Pertama
ii) Tambahan
PERH.{TIAN:
1. Borang ini her-rdaklah diisi dengan lengkap dalam 3 salinan
2. Borang ini hendaklah ditaip atau ditulis dengan huruf cetak dan salinan boleh dibuat secara fotokopi.
1. I(ETERANGAN MENGENAI PEGAWAI
i) Nama
ii) No. Kad Pengenalan
iii) Jawatan/Gred
iv) Alarnat Tempat Beftugas
2. KETERANGAN MENGENAI I(ELUARGA
E[:]
Suami / IsteriNama No. kad Pengenalan Peker"jaan I Alamat
Majikan (Jika berkaitaa)
al
:t I -{*ak '?an_e_eungan
\ama Umur No.Kad Pengenalan(Jika berkaitan)
a)
b)
c)
d)
e)
lSlS
SULIT
=:c:qtJc=
i ;+i312F::7aa;;=.=i<d:;E:f
ie
q,uX;^
U
!z
z
a:-it
i gnLda
66=
;-tr-d!F9rqP* 9p- g E'==N-Y^o=dd
a
F:la
-o
()
bo
'o
F
cd
b0C)
o0
F
-o
b0
-o()6
&Lc.)
-o()E=o'o
I
o
o
!ob0
d
cdaq
trc)acd
cd
cd
63€d
a
o.
otr
C)
oti()9-
-od)aLC)
tr
*G)o
oz
3
zt-l
z14
ez
z=li-r
i-l:
t16
SULiT3. PENDAPATAI.{ BULANAN
i) Gaji
ii) Jumlah Semua Imbuhan
Tetap atau Elaun
iii) Sewa Rumah / Kedai
iv) Dividen (Nyatakan)
v) Lain-lain (Nyatakan)
Pegawai Suami/Isteri
RM
RM
RM
RM
RM
RM
RM
RM
J{]MLAH : RM RM
4. TANGGUNGAN / ANSURAN BULANAN ATAS HUTANG / PINJAMAN
Pegawai Suami / Isteri
Jumlah Jumlah Jumlah JumlahPinjaman I Bayaran Pinjaman I BayaranTanggungan Bulanan Tanggungan Bulanan(RM) (RM) (RM) (RM)
i) Piniaman :
Perumahan
ii) PinjamanKenderaan
iii) CukaiPendapatan
iv) PinjamanKoperasi
v) Lain-Lair.r(Nyatakan)
Jumlah
135'
Si LIT
7.
!L LiT
f- FA-HG.{KL;AN PEGAWAI
Sava dengan ini mengisytiharkan semua harta yang saya rniliki serta tanggungan dan segala maklumal
yang diberikan adalah benar dan tidak bercanggah dengan mal1a-mana peraturan'
Tarikh :
(Tandatangan Pegawai)
URUS SETIA
Borang perisytiharan hafta pegawai
Ketua Jabatan.
telah diisi dengan lengkap dan dikemukakan untuk perlimbanga:t
Tarikh :
(Tandatangan Urus Setial
Nama: ......
Jawatan : ... ...
KEPUTUSAN KETUA JABATAN
Saya telah mengarnbil maklum ke atas perisytiharan hafta pegawai ini mengikut Peraturan 10,
Peraturan-Peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib) 1993.
8.
Tarikh :
(Tan dat an gan Ke tua J ab at an)
Nama : ... ...
Jawatan : ... ...
NOTA :
Jika pegawai ditukarkan ke mana-mana kementerian atau jabatan, Llrus setia hendaklah memastikan
satu salinan semua borang perisytiharan harta pegawai dikemukakan kepada Ketua Jabatan tempat
pegawai ditukarkan.
fgT
SULIT
ST]LIT I,AMPIRAN'A'
BORANG PENGAKUAN TIADA PERUBAHANKE ATAS PEMILIKAN HARTA
(Diisi dalam 3 salinan)
I. KETERANGAN MBNGENAI PEGAWAI
Nama
a,. Xo. Kad Pengenalan :" ' ' ' "
Jawatan/Gred
Alamat TemPat Beftugas
2. PENGAKUAN PEGAWAI
Dengan ini mengaku bahawa tiada perubahan ke atas pemilikan hafia saya seperti yar,g telah
diisy,tihar pada . . ... ... Saya membuat pengakuan ini selaras dengan keher-rdak
p"r.nggu,t 6, Pekeliling Perkhidmatan Bil'3 Tahun 2002'
Tarikh :
( Tandatangan Pegawai)
URUS SETIA
Borang pengakuan tiada Perubahan
pertimbangan l{etua Jabatan'
ke atas pemilikan harla pegawai ini dikemttkakan untuk
Tarikh :...( Tandatangan Urus Setia)
Nama : .......Tawatan : ... ... .
KEPUTUSAN KETUA JABATAN
Saya telah mengambil maklum ke atas pengakuan pegawai ini'
( Tandatangan Ketua Jahatan)
Nama : ... ...
Jawatan : . .. ... .
Tarikh
138
SULiT
SUL'TLAMPIRAN'C'
Borang JPA(T)02102
BORANG PERISYTIHARA}i PELUPUSAN HARTA
PERHATIAN :
l.Boranginihendaklahdiisidenganlengkapdalam3salinan
2. Borang ini hendaklah ditaip atau ditulis dengan huruf cetak dan salinan boleh dibuat
secara lotokoPi.
I. KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI
i) Nama
ii) No. Kad Pengenalan
iii) Jawatan/Gred
iv) Alamat TemPat Befiugas
2. PENGAKUAN PEGAWAI
Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah
Lengkap dan benar.
(Tandatangan Pegawai)
URUS SETIA
Borang perisl,tiharan pelupusan harla pegawai telah diisi dengan lengkap dan dikemukakan
untuk pertimbangan Ketua Jabatan.
Tarikh :......(Tandatangan Pegawai)
SULIT
FJ)(U)
Cd
-o
()
Cdbo
P
F
?boOF.
b0
F
f=
=z|t
=Itrl
zt.l
zt"lzz
z
=
.i
tr)^b0 t--()v
!1 .
-v:=cd)-3
a)J**.-nilvLV(v-Lv
-U^*Fc0d"JitE l'c! d
(-) e .J ::A^cd- .4
:ril9d
cd.-=lr-OaA
ln:: \.)"_1
-!o-CdO
LA
d
-6̂:q
_c..YLU
!
cd
.E;boZ-E
6
=-
<ii
3
-0--:L
u-.>ofrc6trcd
-a!!Frr9a
c0^c,, All .-
p a-JFt*:
A\ ) v i
H*\grv
in
tsa
C)
SULIT
5. KEPUTUSAN KETUA JABATAN
Saya telah mengambil maklum ke atas pelisl4iharan pelupusan harta pegawai ir-ri mengikut
peraturan 10, Peraturan-Peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tataterlib) 1993.
(T an d at an gan Ke tua Jab at an)
Nama : ......
Jawatan :
NOTA :
Jika pegawai ditukarkan ke mana-mana kementerian atau jabatan, urus setia hendaklah
memastikan satu salinan borang perisltiharan harta pegawai dikemukakan kepada Ketua
Jabatan tempat pegawai ditukarkan.
l.tt
SULIT
Lampiran A
BORANG PERMOHOruNru CUrI(Pekeliling Perkhidmatan Bilangan
BERSALIN14 Tahun 2010)
(Ketua Jabatan)
1. Saya memohon menggunakan kemudahan Cuti Bersalin Awal selama. ....... hariiaitu mulai dari . hingga. ..Tarikh dijangka bersalin saya ialah pada
2. Saya memohon cuti bersalin selama ...... hari mulai . (Tarikh cutiBersalin awal ltarikh bersalin) hingga
3. Jumlah Cuti Bersalin yang telah diambil sehingga kini adalah sebanyakdaripada jumlah maksimum 300 hari.
4. Bersama-sama ini diserlakan dokumen sokongan daripada klinik / hospiial Kerajaanatau swasta yang mengesahkan tarikh dijangka bersalin / tarikh bersalin.
5. Saya mengesahkan bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.
Tandatangan pegawai:... ... .
Nama PegawaiTarrkh
Tandatangan Pengetua / Guru BesarNama PegawaiTarikh
KEGUNAAN PEJABATLULUS / TIDAK LULUS
CatatanTandatangan Ketua JabatanNamaJawatan:=r:kh
l{r
-
Lampiran B
Pengiraan Kelayakan Kemudahan Cuti Bersalin Bagi Pegawai Yang Telah MenggunakanKemudahan Cuti Bersalin Di Bawah Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 2 Tahun 1998
Kelayakan Kemudahan Cuti Bersalin
Di bawah Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 14 Tahun 2010
Pegawai telah menggunakan kemudahan Cuti Betsalin sebanyakperkhidmatan seperti berikut:
- 300 hari
( hari)( hari)(... . hari)( hari)(... ... hari)
hari
hari dalam tempoh
'1.Cuti Bersalin kali
2.Cuti Bersalin kali
3.Cuti Bersalin kali
4.Cuti Bersalin kali
5 Cuti Bersalin kali
perlama mulai
kedua mulai
ketiga mulai
keempat mulai
kelima mulai
hingga .
hingga .
hingga .
hingga .
hingga .
Kemudahan Cuti Bersalin yang pegawai masih berkelayakan
ls3
LAMPIRAN B
PERMOHONA,N CUTI DI BAWAH PERINTAH AM BAB 'C'
No. Kad Pengenalan:
.. .... ... No. Fail JPS:
Tarikh lahir:
Jawatan :
Kategori/Pangkat
Tarikh mula dilantik
Taraf jawatan(Sandaran/sementara/tetap dan berpencen)
Jenis cuti dipohon(Tanpa gajilseparuh gaji/tanpa rekod)
Tempoh cuti dipohon: (bil hari) mulai dari
hingga
Kelas-kelas mengajar sekarang:
iCatitkan matapelajaran- matapelajaran yang diajar bagi darjah/tingkatan)
10 Sebab-sebabhendakbercuti:
Nama
1'1, Nyatakan dimanakah anda akan berada ketika bercuti:
Tarikh:
Catatan:
Tandatangan pemohon:
. Permohonan hendaklah dibuat dalam 3 salinan sahaja
. Sila isikan borang dengan menggunakan HURUF BESAR
fLtr+
12. Ulasan dan laporan oleh Pengetua/Guru Besar/Ketua Jabatan
Pengarah Jabatan Pelajaran Negeri Sela.ngor/
Pegawai Pelajaran Daerah Petaling
Rujukan Jabatan/No. Fail JPS:
Tarikh
Catatan: Sila beri ulasansamada menyokong atau tidak.
Tandatangan:(Nama darn cop rasmi)
serta pandangan mengenai permohonan ini
Gunakan lampiran jikak perlu.
13. Ulasan dan pandangan oleh Pengarah JPS/Pegawai Pelajaran Daerah
Petaling
Rujukan jabatan:
Tarikh:
Catatan: Sila beri ulasansamada menyokong atau tidak-
Tandatangan:(Nama dam cop rasmi)
serta pandangan mengenai permohonan ini
Gunakan lampiran jikak pertu.
Itf s
14. Rujukan Kementerian: KP(PP)
Cuti . selama
hari mulai hingga
diluluskan/tidak diluluskan sila caiatkan kelulusan ini dalam penyata
perkhicimatan dan penyata cuti pegawai ini'
Tarikh
t+a