book larynx cancerr - rcot.org · สารบัญ หน้า ชนิดของค...

แนวทางการตรวจวนจฉยและรกษาโรคมะเรงกลองเสยงและชองคอสวนลาง 1

แนวทางการตรวจวนจฉยและรกษาโรคมะเรงกลองเสยงและชองคอสวนลาง

บรรณาธการ สมจนต จนดาวจกษณ เสาวคนธ ศกรโยธน สมชาย ธนะสทธชย อาคม ชยวระวฒนะ วรวฒ อมส�าราญ

สถาบนมะเรงแหงชาตกรมการแพทยกระทรวงสาธารณสข

แนวทางการตรวจวนจฉยและรกษาโรคมะเรงกลองเสยงและชองคอสวนลาง

บรรณาธการ

สมจนต จนดาวจกษณ

เสาวคนธ ศกรโยธน

สมชาย ธนะสทธชย

อาคม ชยวระวฒนะ

วรวฒ อมส�าราญ

พมพครงท 1

จ�านวนพมพ 1,200เลม

จ�านวนหนา 75หนา

สถานทตดตอ กลมงานสนบสนนวชาการ

สถาบนมะเรงแหงชาตกรมการแพทยกระทรวงสาธารณสข

268/1ถนนพระรามท6เขตราชเทวกรงเทพฯ10400

โทรศพท:0-2354-7025ตอ2205

โทรสาร:0-2644-9097

สงวนลขสทธ

ISBN 978-974-422-715-7

พมพท

บรษท โฆสตการพมพ จ�ากด

373ถนนจรญสนทวงศแขวงบางออเขตบางพลดกรงเทพฯ10700

โทร.0-2424-8715โทรสาร.0-2879-7082

ค�าน�า

มะเรงกลองเสยงและชองคอสวนลางเปนมะเรงทการรกษามการเปลยนแปลงไปจากเดมโดยม

การรกษาเพอorganpreservationมากขนมะเรงกลองเสยงเปนมะเรงทพบในผชาย2.5ตอประชากร

แสนคนและมะเรงคอหอยสวนกลองเสยง(Hypopharynx)พบในผชาย1ตอประชากรแสนคน(จากสถต

ทะเบยนมะเรงvol5,2001-2003)ถงแมวาจะเปนมะเรงทไมไดพบบอยแตการรกษามะเรงในสวนนจะม

ความเกยวของกบแพทยโสตศอนาสกเปนสวนใหญซงจะเปนผรบผดชอบดแลรวมทงการประสานงานกบ

แพทยสาขาอนในการใหการดแลรกษาผปวย(Multidisciplinaryapproach)

การจดท�าแนวทางการรกษามะเรงกลองเสยงและชองคอสวนลางมจดมงหมายทจะใหมแนวทาง

เวชปฏบตในการตรวจวนจฉยการรกษาและการฟนฟทเหมาะสมกบผปวยในประเทศไทยโดยทางสถาบน

มะเรงแหงชาตรวมกบชมรมศลยแพทยศรษะและคอแหงประเทศไทยราชวทยาลยโสตศอนาสกแพทย

แหงประเทศไทยมะเรงวทยาสมาคมแหงประเทศไทยสมาคมรงสรกษาและมะเรงวทยาแหงประเทศไทย

ราชวทยาลยพยาธแพทยแหงประเทศไทยไดจดตงคณะท�างานและสรรหาผทรงคณวฒมาประชมรวมกน

เพอรวบรวมขอมลหลกฐานและใหความเหนซงในแนวทางการรกษานใชNationalComprehensive

CancerNetwork(NCCN)2011หลงจากรวบรวมขอมลทงหมดแลวไดจดท�าฉบบรางและสงให

คณะผเชยวชาญทบทวนวพากษกอนน�ามาแกไขและจดพมพเพอใหแนวทางการรกษาในเนอหานนตามทน

วทยาการในปจจบนและเหมาะสมกบการท�างานในการดแลผปวยในประเทศไทย

อยางไรกตามการดแลผปวยมะเรงในแตละรายจะมความแตกตางกนเนองจากสภาพของผปวย

และปจจยอนๆรวมทงองคความร และเทคโนโลยทางการแพทยมการเปลยนแปลงอยตลอดเวลาดงนน

แนวทางการรกษามะเรงกลองเสยงและชองคอสวนลางนเปนเพยงแนวทางการพฒนาการดแลผปวยจงไมควร

ใชเปนเอกสารอางองทางกฎหมายและควรมการทบทวนและปรบปรงทก2ป

ขอขอบคณทกทานทมสวนรวมในการจดท�าหนงสอเลมนและคณะท�างานยนดรบค�าแนะน�า

ค�าวจารณตางๆทจะชวยใหหนงสอไดรบการพฒนาและปรบปรงแกไขอนจะเปนประโยชนตอการดแลผปวย

มะเรงกลองเสยงและผปวยมะเรงชองคอสวนลางตอไป

คณะท�างาน มกราคม2557

ClinicalpracticeGuidelineเปนเพยงแนวทางในการใหการดแลรกษาผปวยไมจ�าเปนตองด�าเนนการรกษาผปวยทกรายตามแนวทางนแตตองอยในดลยพนจของ

แพทยทตองดแลผปวยภายใตความสามารถและขอจ�ากดตามภาวะวสยและพฤตการณทมอย

สารบญ

หนาชนดของค�าแนะน�า 1

Flow chart•แนวทางการรกษามะเรงกลองเสยงSupraglotticcancer 2•แนวทางการรกษามะเรงกลองเสยง Glotticcancer 12•แนวทางการรกษามะเรงชองคอสวนลางHypopharyngealcancer 19

ระบาดวทยาของมะเรงกลองเสยง(Laryngealcancer) 25และมะเรงชองคอสวนลาง(Hypopharyngealcancer)

แนวทางปฏบตในผปวยทเกดอาการเพอการวนจฉยโรค 28และการประเมนระยะของโรค

การรกษามะเรงกลองเสยงและมะเรงชองคอสวนลาง 33

การตรวจตดตามและเฝาระวงผปวยหลงการรกษา 35

การรกษาผปวยมะเรงกลองเสยงและมะเรงชองคอสวนลางทกลบเปนซ�า 36

การฟนฟสมรรถภาพในผปวยมะเรงหลงตดกลองเสยงออกทงหมด 38

ภาคผนวก•แนวทางการรกษามะเรงกลองเสยงและชองคอสวนลางดวยยาเคมบ�าบด43•แนวทางการวนจฉยทางพยาธวทยาของมะเรงกลองเสยง 49

รายนามคณะผจดท�า 68


ชนดของค�าแนะน�า(Categories of Consensus)

แนวทางเวชปฏบตส�าหรบการจดท�าคมอแนวทางการดแลผปวยโรคมะเรงทคณะท�างานฯไดจดท�า

ขนนนยดถอพนฐานจากการศกษาวจยและความเหนพองของคณะผเชยวชาญโดยชนดของค�าแนะน�า

ประกอบดวย2สวนประกอบทส�าคญคอระดบความมนใจของหลกฐาน(strengthofevidence)และระดบ

ความเหนหรอฉนทามต(consensus)ของคณะผเชยวชาญดงน

ชนดของค�าแนะน�า คณภาพของหลกฐาน ระดบความเหนหรอฉนทามตของคณะผเชยวชาญ

1 สง ทศทางเดยวกน

2A ต�ากวา ทศทางเดยวกน

2B ต�ากวา ไมไปในทศทางเดยวกน

3 ไมม มความเหนขดแยงมาก

ชนดค�าแนะน�า 1:ค�าแนะน�าระดบนไดจากหลกฐานคณภาพสง(เชนจากrandomized

clinicaltrialsหรอmeta-analysis)รวมกบคณะผเชยวชาญมฉนทามตในทศทางเดยวกนโดยผเชยวชาญ

สวนมากสนบสนนค�าแนะน�านและอาจมผเชยวชาญบางทานไมออกความเหน

ชนดค�าแนะน�า 2A:ค�าแนะน�าระดบนไดจากหลกฐานทมคณภาพทต�ากวาชนดค�าแนะน�า1

(เชนจากการศกษาphaseIIหรอการศกษาชนดCohortขนาดใหญหรอประสบการณผเชยวชาญหรอ

retrospectivestudiesจากประสบการณการรกษาผปวยจ�านวนมากของผเชยวชาญ)รวมกบคณะผเชยวชาญ

มฉนทามตในทศทางเดยวกน

ชนดค�าแนะน�า 2B:ค�าแนะน�าระดบนไดจากหลกฐานทมคณภาพต�ากวา1หรอ2Aและ

คณะผเชยวชาญมความเหนไมไปในทศทางเดยวกนวาค�าแนะน�านควรน�าไปใชค�าแนะน�านหลกฐานไมสามารถ

สรปไดโดยแตละสถาบนอาจมวธการรกษาแตกตางกนไดถงแมความเหนของคณะผเชยวชาญไมไปในทศทาง

เดยวกนแตไมมความเหนทขดแยงกนอยางมากดงนนชนดค�าแนะน�า2Bผประกอบวชาชพเวชกรรมอาจ

สามารถเลอกวธปฏบตไดมากกวา1วธขนกบหลกฐานทางคลนกทม

ชนดค�าแนะน�า 3:ค�าแนะน�าระดบนคณะผเชยวชาญมความเหนขดแยงมากซงค�าแนะน�าระดบ

3นตองมผเชยวชาญมากกวาหรอเทากบ2คนเหนพองในค�าแนะน�าความขดแยงในความเหนหรอค�า

แนะน�านอาจเกดจากหลกฐานทไดนนยงไมไดมการเปรยบเทยบโดยrandomizedtrialดงนนชนดค�าแนะน�า

ระดบ3ผประกอบวชาชพเวชกรรมควรพจารณาขอมลในบทความซงจะกลาวถงความคดเหนทแตกตางกน

หมายเหตโดยค�าแนะน�าทงหมดในแนวทางปฏบตนจะเปนชนดแนะน�า2Aยกเวนจะระบไวเปนชนดอน

2 แนวทางการตรวจวนจฉยและรกษาโรคมะเรงกลองเสยงและชองคอสวนลาง

Wor

kup

•H&Pincludingacompleteheadandneck

mirrorandfiberopticexaminationasclinically

indicated

•Biopsy

•Chestim

aging

•CTwithcontrastandthincutsthroughand/or

MRIofprim

aryandneck

•ConsiderP

ET-CTforstageIII-IVdisease

•Examinationunderanesthesiawithendoscopy

•Preanesthesiastudies

•Dentalevaluationasindicated

•Nutrition,speech&swallowing

evaluation/therapy,andaudiogram

asindicated

•Considervideostrobeforselectpatients

Multidisciplinaryconsultationasindicated

แนวท

างกา

รรกษ

ามะเร

งกลอ

งเสยง

Sup

ragl

ottic

can

cer

Clin

ical

sta

ging

MostT1-2,N0

Notrequiringtotal

laryngectomy

SeeTreatmentofP

rimary

andNeck(SUPRA-1)

T3,N

0Requiringtotal

laryngectomy

SeeTreatmentofP

rimary

andNeck(SUPRA-2)

T4b,anyNor

Unresectablenodal

disease

SeeTreatmentofV

ery

AdvancedHeadandNeck

Cancer(ADV-1)

T4a,N0

SeeTreatmentofP

rimary

andNeck(SUPRA-3)

Nodepositivedisease

SeeClinicalStaging

(SUPRA-4)


T1-2,N

0(selectedT3)

(Nosubglotticor

postcricoids

involvem

ent)

(NotrequireTL)

Endoscopicresection±neck

dissection(T1,T2)

(IfT2,followedbyRT)

or Openpartiallaryngectomy

(OPL)orS

CPLorNeartotal

laryngectomy±ND(T

2,T3)

or DefiniteRT(T1,T2)

(patientunfittoSxor

wanttoavoidSx)

Nodenegative

Onepositivenodeand/orno

adversefeaturenode

Observe

RT(consider)

RT

Chemo/

RT(consider)

Follow-up

Chemo/RT

RT(forselected

patient)

Positivenode>1or

otheradversefeature

Adversefeaturenode

(extracapsularnodalspread

orpositivemargin)

SUPR

A 1

Trea

tmen

t of p

rimar

y an

d ne

ckA

djuv

ant t

reat

men

tC

linic

al s

tagi

ng

Adversefeature:extracapsularnodalspread,positivemargin,pT4prim

ary,N2orN3nodaldisease,perineuralinvasion,vascularembolism


T3,N

0(postcricoids

involvem

ent)

(requiringTL)

Concurrentsystemic

therapy/RT

Cisplatinpreferred(category1)

or TL±thyroidectom

ywith

Ipsiorbilatprophylactic

neckdissection

or TL or DefiniteRT

(IfpatientnotcandidateforS

xorconcurrentchemo/RT)

or Inductionchem

o(category3)

Prim

arysite:

complete

clinical

response

Prim

arysite:

Residual

tumor

Salvagesurgery±Neckdissection

Follow-up

Nodenegative

RT

RT

RT

RTor

chem

o/RT

(consider)

Chemo/RT

RT(forselected

patient)

Onepositivenodeand/orno

adversefeaturenode

Positivenode>1or

otheradversefeature

Adversefeaturenode

(extracapsularnodalspread

orpositivemargin)

SeeResponseAfterInduction

chem

otherapy

SUPR

A 2

Trea

tmen

t of p

rimar

y an

d ne

ckA

djuv

ant t

reat

men

tC

linic

al s

tagi

ng




T4aN0

(requiringTL)

SCPLorTL±

thyroidectom

ywith


neckdissection

or ConcurrentchemoRT

or Inductionchem

o(category2B

)

Noadverse

features

Adverse

features

RT

Chemo/RT

RTor

Chemo/RT

(option)

Extracapsular

nodalspread

and/or

positivemargin

Otherrisk

features

Follow-up

Prim

arysite:

Com

plete

clinical

response

Residualnode

Noresidualnode


Neckdissection

Prim

arysite:

Residual

tumor


chem

otherapy

SUPR

A 3

Trea

tmen

t of p

rimar

y an

d ne

ckA

djuv

ant t

reat

men

tC

linic

al s

tagi

ng



ContraindicationofSCPL:involvearytenoids,cricoid,subglottic,postcom

missure,hyoid,outercortexofthyroidcartilage


Nodepositive

Disease

(AnyTandN+)

Notrequiringtotal

Iaryngectomy

(T1-2,N+andselected

T3,N

1)

SeeTreatmentofP

rimary

andNeck(SUPRA-5)

SeeTreatmentofP

rimary

andNeck(SUPRA-6)

SeeTreatmentofP

rimary

andNeck(SUPRA-7)

SeeTreatmentofH

eadand

NeckCancer(ADV-1)

Requiringtotal

Iaryngectomy

(MostT3,N2-3)

T4b,Nany,or

unresectablenodal

disease

T4a,N1-N3SU

PRA

4

Clin

ical

sta

ging


T1-2,N

+(selectedT3N1)

(Nosubglotticor

postcricoids

involvem

ent)

(Notrequiring

TL)

Concurrentsystemic

therapy/RT

cisplatinpreferred

(category1)

ordefiniteRT

(patientunfittoSx)

or Openpartiallaryngectomy

(OPL)orS

CPL/Neartotal

larygectom

y+ND

orendoscopic(selectedcase)

or Inductionchem

o(category3)

or NeckdissectioninT1N

3(category2b)

Follow-up

Prim

arysite:

Com

plete

clinical

response

Residualnode

Noresidualnode


N1:observeorR

T(option)

N2-3:R

TNeckdissection

Prim

arysite:

Residual

tumor

Noadverse

features

Extracapsular

nodalspread

and/or

positivemargin

Otherrisk

features


chem

otherapy

RT/CCRT

Chemo/RT

RTor

chem

o/RT

(option)

Adverse

features

SUPR

A 5

Trea

tmen

t of p

rimar

y an

d ne

ckA

djuv

ant t

reat

men

tC

linic

al s

tagi

ng




T3N2-N3

(requiringTL)

Concurrentsystemic

therapy/RT

cisplatinpreferred

(category1)

or SCPLorneartotal

Iarygectom

yorTL±

thyroidectom

ywith

Ipsiorbilatneckdissection

or Inductionchem

o(category2B

)

Follow-up

Prim

arysite:

Com

plete

clinical

response

Residualnode

Noresidualnode


RT

Chemo/RT

Neckdissection

Prim

arysite:

Residual

tumor

Noadverse

features

Extracapsular

nodalspread

and/or

positivemargin

Otherrisk

features


chem

otherapy

RTor

chem

o/RT

(option)

Adverse

featuresSU

PRA

6

Trea

tmen

t of p

rimar

y an

d ne

ckA

djuv

ant t

reat

men

tC

linic

al s

tagi

ng




T4aN1-3

(requiringTL)

SCPLorTL±

thyroidectom

ywith


neckdissection

or ConcurrentchemoRT

or Inductionchem

o(category2B

)

Prim

arysite:

Com

plete

clinical

response

Residualnode

Noresidualnode

Prim

arysite:

Residual

tumor


Noadverse

features

Extracapsular

nodalspread

and/or

positivemargin

Otherrisk

features


chem

otherapy

Chemo/RT

Chemo/RT

RTor

chem

o/RT

(option)

Neckdissection

RT

Adverse

features

SUPR

A 7

Trea

tmen

t of p

rimar

y an

d ne

ckA

djuv

ant t

reat

men

tC

linic

al s

tagi

ng



ContraindicationofSCPL:involvearytenoids,cricoid,subglottic,postcom

missure,hyoid,outercortexofthyroidcartilageFollow-up




Residual

tumorinneck

Residual

disease

Noresidual

tumor

CR

Neckdissection

Observe

Observe

RT

Chemo/RT(category1)

RT

or ConsiderC

hemo/RT

Salvage

surgery

Noadverse

features

Responseafter

induction

chem

otherapy

Prim

arysite:

Com

plete

response

(CR)

DefinitiveRT

(category1)

orConsider

chem

o/RT

(category2B

)

Chemo/RT

(category2B

)

Surgery

Prim

arysite:

Partial

response

(PR)

Prim

arysite:

<Partial

response

Adverse

features

Extracapsular

spreadand/or

positivemargin

Otherrisk

features

Res

pons

e af

ter i

nduc

tion

chem

othe

rapy

Res

pons

e as

sess

men

t

Follow-up


AD

V 1

T4b,anyN,

orunresectable

nodaldisease

Systemictherapy±RT

PalliativeRT

Supportivecare


Wor

kup


exam

;mirrorandfiberopticexaminationas

clinicallyindicated

•Biopsy

•Chestim

aging

•CTwithcontrastandthincutsthroughlarynx

and/orMRIofprim

aryandneck

•ConsiderP




•Dentalevaluationasindicated



asindicated



แนวท

างกา

รรกษ

ามะเร

งกลอ

งเสยง

Glo

ttic

canc

er

Clin

ical

sta

ging

Trea

tmen

t of p

rimar

y an

d ne

ck

SeeTream

ent(GLO

T-1)

SeeTream

ent(GLO

T-1)

SeeTream

entofP

rimary

andNeck(GLO

T-2)

SeeTream

entofP

rimary

andNeck(GLO

T-3)

SeeTream

entofP

rimary

andNeck(GLO

T-4)

SeeTream

entofV

ery

AdvancedHeadandNeck

Cancer(ADV-1)

T3requiringtotal

laryngectomy(N0-1)

T3requiringtotal

laryngectomy(N2-3)

T4b,anyNor

Unresectablenodal

disease

T4adisease

Carcinomainsitu

TotalIaryngectom

ynotrequired




Carcinomainsitu

Endoscopicresection

or RT(option)

RT

or PartialIaryngectom

y/Endoscopicoropen

resectionasindicated

TotalIaryngectom

yNotrequired

N0

Observe

GLO

T 1

Trea

tmen

t of p

rimar

y an

d ne

ckA

djuv

ant t

reat

men

tC

linic

al s

tagi

ng



Follow-up


T3requiring

totalIarygectomy

(N0-1)

Residualnode

Neckdissection

Noresidualnode

Observe

RT(consider) RT

Noadverse

features

Adverse

features

Prim

arysite:

Com

plete

clinical

response

(N0atinitial

staging)

Prim

arysite:

Com

plete

clinical

response

(N+atinitial

staging)

Prim

arysite:

Residual

tumor

Extracapsular

nodalspread

and/or

positivemargin

Chemo/RT

(category1)

Otherrisk

features

RTor

consider

chem

o/RT

Salvagesurgery+neck

dissectionasindicated

Laryngectomy(neartotal

/totallaryngectom

y)±

ipsilateralthyroidectomyor

bilateralthyroidectomy

Laryngectomy(neartotal

/totallaryngectom

y)±

ipsilateralthyroidectomyor

bilateralthyroidectomy,

ipsilateralneckdissectionor

bilateralneckdissection

N0

N1

Concurrent

system

ictherapy/RT

cisplatinpreferred

(catagory1)

or RTifpatientnot

candidatefor

system

ictherapy/RT

or Surgery

GLO

T 2

Trea

tmen

t of p

rimar

y an

d ne

ckA

djuv

ant t

reat

men

tC

linic

al s

tagi

ng



Follow-up


T3requiring

totalIaryngectom

y(N2-3)


chem

otherapy

Residualtum

orinneck

Noresidual

tumorin

neck

Observe

Neckdissection

RT

Noadverse

features

Adverse

features

Prim

arysite:

Com

plete

clinical

response

Prim

arysite:

Residual

tumor

Salvagesurgery+neck


Extracapsular

nodalspread

and/or

positivemargin

Chemo/RT

(category1)

Otherrisk

faetures

RTor

consider

chem

o/RT

Laryngectomy±

ipsilateral

thyroidectom

yorbilateral

thyroidectom

ywith

ipsilateralneckdissection

orbilateralneckdissection

Concurrent

system

ictherapy/RT

cisplatinpreferred

(category1)

Surgery

Inductionchem

otherapy

(category3)

GLO

T 3

Trea

tmen

t of p

rimar

y an

d ne

ckA

djuv

ant t

reat

men

tC

linic

al s

tagi

ng



Follow-up


Responseafter

induction

chem

otherapy

Observe

Observe

Neckdissection

RT

Noadverse

features

Adverse

features

Prim

arysite:

Com

plete

response

(CR)

DefinitiveRT

(category1)

orConsider

chem

o/RT

(category2B

)

Chemo/RT

(category2B

)

Residual

tumorinneck

CR

Noresidual

tumorinneck

Residual

disease

Surgery

Prim

arysite:

Partial

response

(PR)

Prim

arysite:

<Partial

response

Salvage

surgery

Extracapsular

spreadand/or

positivemargin

Chemo/RT(category1)

RT

or Considerchemo/RT

Otherrisk

features

Res

pons

e af

ter i

nduc

tion

chem

othe

rapy

Res

pons

e as

sess

men

t



Follow-up


T4a,

AnyN

SelectedT4a,

patientswho

declinesurgery

Considerconcurrent

chem

oradiation

Salvagesurgery+neck


Residualtum

orinneck

Noresidual

tumorin

neck

Neckdissection

Negative

Observe

Prim

arysite:

Com

plete

clinical

response

Prim

arysite:

Residual

tumor

RT±chem

otherapy

Totallaryngectom

ywithipsilateral

thyroidectom

y±unilateralorbilateral

prophylacticneckdissection

Totallaryngectom

ywithipsilateral

thyroidectom

y,unilateralorbilateral

neckdissection

Totallaryngectom

ywithipsilateral

thyroidectom

y±ipsilateralorcontralateralneckdissection

GLO

T 4

Trea

tmen

t of p

rimar

y an

d ne

ckA

djuv

ant t

reat

men

tC

linic

al s

tagi

ng



Follow-up

Surgery

N0

N1

N2-3


AD

V 1

T4b,anyN,

orunresectable

nodaldisease

Systemictherapy±RT

PalliativeRT

Supportivecare


Wor

kup


mirrorandfiberopticexaminationasclinically

indicated

•Biopsy

•Chestim

aging

•CTwithcontrastandthincutsthroughand/or

MRIofprim

aryandneck

•ConsiderP






asindicated

•Dentalevaluation



แนวทางการรกษ

ามะเร

งชองคอ

สวนล

าง H

ypop

hary

ngea

l can

cer

Clin

ical

sta

ging

MostT1,

N0,selectedT2,N

0(notrequiringtotal

Laryngectomy)

SeeTreatmentofP

rimary

andNeck(HYPO-1)

SeeTreatmentofP

rimary

andNeck(HYPO-2)

SeeTreatmentofP

rimary

andNeck(HYPO-3)

SeeTreatmentofV

ery

AdvancedHeadandNeck

Cancer(ADV-1)

Advancedcancer

requiring

pharyngectom

ywith

totallaryngectom

y

T1,N

+;T2-3,A

nyN

T4,AnyN

T4b,anyNor

Unresectablenodal

disease


DefinitiveRT

or Surgery:Partial

larygopharyngectom

y(openorendoscopic)

+ipsilateralorbilateral

neckdissection

T1N0

selectedT2N

0(NotrequiringTL)

Salvagesurgery

+neckdissection

asindicated

Prim

arysite:

Com

plete

clinical

response

Prim

arysite:

Residual

tumor

Noadverse

features

Extracapsular

nodalspread

±positivemargin

ChemoRT

(category1)

Positivemargin

Re-excisionor

Chemo/RT

Perineuralinvasion

Vascularinvasion

RT

or consider

chem

o/RT

Adverse

features

HYP

O 1

Trea

tmen

t of p

rimar

y an

d ne

ckA

djuv

ant t

reat

men

tC

linic

al s

tagi

ng



Follow-up


Laryngopharyngectomy

+neckdissection

includinglevelVI

or Concurrentsystemic

therapy/RT

Induction

chem

otherapy

T1N+;T2-3,AnyN

(requiring

pharyngectom

ywith

totallaryngectom

y)SelectedT2N0

Salvagesurgery+neck


SeeResponseAfter

Inductionchem

otherapy

Prim

arysite:

Com

plete

clinical

response

ChemoRT

(category1)

Prim

arysite:

Residual

tumor

Noadverse

features

Extracapsular

nodalspread

and/or

positive

margin

Otherrisk

features

Residualtum

orInneck

Noresidual

tumorinneck

Neckdissection

Observe

RTorconsider

chem

o/RT

Adverse

features

HYP

O 2

Trea

tmen

t of p

rimar

y an

d ne

ckA

djuv

ant t

reat

men

tC

linic

al s

tagi

ng



Follow-up


Res

pons

e af

ter i

nduc

tion

chem

othe

rapy



Responseafter

induction

chem

otherapy

Observe

Observe

Neckdissection

RT

Noadverse

features

Adverse

features

Prim

arysite:

Com

plete

response

(CR)

DefinitiveRT

(category1)

orConsider

chem

o/RT

(category2B

)

Chemo/RT

(category2B

)

Residual

tumorinneck

CR

Noresidual

inneck

Residual

disease

Surgery

Prim

arysite:

Partial

response

(PR)

Prim

arysite:

<Partial

response

Salvage

surgery

Extracapsular

spreadand/or

positivemargin

Chemo/RT(category1)

RT

or considerchemo/RT

Otherrisk

faetures

Res

pons

e as

sess

men

t

Follow-up


Laryngopharyngectomy±neckdissection

(prefered)

or Concurrentsystemic

therapy/RT

(category3)

T4a,

AnyN

Salvagesurgery+neck


Prim

arysite:

Com

plete

clinical

response

Chemo/RT

Prim

arysite:

Residual

tumor

Residualtum

orInneck

Noresidual

tumorinneck

Neckdissection

Observe

HYP

O 3

Trea

tmen

t of p

rimar

y an

d ne

ckA

djuv

ant t

reat

men

tC

linic

al s

tagi

ng



Follow-up


T4b,anyN,

orunresectable

nodaldisease

Systemictherapy±RT

PalliativeRT

Supportivecare

AD

V 1


ระบาดวทยาของมะเรงกลองเสยง (Larynx) และมะเรงชองคอสวนลาง (Hypopharynx)

จากสถตทะเบยนมะเรงประเทศไทยมการรายงานผปวยมะเรงกลองเสยงและมะเรงชองคอสวนลาง

มแนวโนมลดลงดงน

พ.ศ. 2536 พ.ศ. 2539 พ.ศ. 2542 พ.ศ. 2545 พ.ศ. 2549

ช ญ ช ญ ช ญ ช ญ ช ญ

มะเรงกลองเสยง(จ�านวนตอประชากรแสนคน)

3.3 0.4 3.1 0.3 2.7 0.4 2.5 0.3 2.7 0.4

มะเรงชองคอสวนลาง(จ�านวนตอประชากรแสนคน)

1.6 0.2 1.2 0.2 1 0.2 1 0.2 1.2 0.2

เมอเทยบกบระบาดวทยาทวโลกรายงานจากWHOพ.ศ.2551มการรายงานสถตการเกด

มะเรงกลองเสยง8.3ตอประชากรแสนคนในทวปยโรปและในประเทศในกลมเอเชยตะวนออกเฉยงใตเกด

2.7ตอประชากรแสนคนเปนอบตการณทพบนอยเมอเทยบกบทวปตางๆดงแผนภมแสดง


จากขอมลหนงสอCancerinThailandป2549ในภาคตางๆพบมะเรงกลองเสยงและ

ชองคอสวนลางในเพศชายมการรายงานจากฐานการเกบขอมลพบมากทสดในจงหวดระยองคอ5.5และ2.5

ตอประชากรแสนคนและพบนอยในจงหวดอดรธานคอ1.1และ0.4ตอประชากรแสนคนดงแผนภม

อบตการณมะเรงกลองเสยงจ�าแนกตามฐานการเกบขอมล (ป 2549)


อบตการณมะเรงชองคอสวนลางจ�าแนกตามฐานการเกบขอมล (ป 2549)

อยางไรกตามปจจยเสยงทส�าคญยงคงเปนการสบบหรการดมสรา


แนวทางปฏบตในผปวยทเกดอาการเพอการวนจฉยโรคและการประเมนระยะของโรค

ผปวยทสงสยวาจะเปนlaryngealcancerหรอhypopharyngealcancerไดแกผปวยสงอาย

มประวตสบบหรจดมานานหลายปรวมกบมอาการเสยงแหบกลนล�าบากกลนเจบกลนส�าลกไอเปนเลอด

หายใจล�าบากหายใจมเสยงดงหรอมกอนทคอผปวยเหลานควรจะไดรบการตรวจเพมเตมเพอการวนจฉยโรค

และการประเมนระยะของโรคดงน

การวนจฉย1.การซกประวตและการตรวจรางกายอยางละเอยดโดยเฉพาะการตรวจรางกายทางหคอจมก

2.การตรวจดวยfiberopticหรอrigidendoscopeประกอบดวยlaryngoscopy,

bronchoscopyและesophagoscopyซงพจารณาเลอกใชตามดลยพนจของแพทยทงน

เพอใหไดขอมลเพยงพอส�าหรบการวางแผนการรกษา

3.การตดชนเนอทเปนรอยโรคเพอใหไดผลยนยนทางพยาธวทยา

การประเมนระยะของโรคโดยพจารณาตามTNMstagingเพอเปนขอมลในวางแผนการรกษา

1. การประเมน primary lesion

a. การประเมนดวยendoscopeซงไดกลาวไปขางตนแลว

b. การประเมนดวยCTscanหรอMRI

i. จากการศกษาพบวาการประเมนดวยCT/MRIเมอเทยบกบผลทางพยาธวทยา

แลวพบวามความผดพลาดรอยละ20ซงเกอบทงหมดเปนupstaging(1-2)และ

พบวาstagingทเปลยนไปจากการประเมนดวยCT/MRIไมมผลตอการท�านาย

โรคในแงของlocalfailureและcausespecificsurvivalrate(1)ดงนนการ

ประเมนดวยCT/MRIจงอาจพจารณาในกรณทเหนวาการประเมนจะมผลตอก

ารเปลยนแปลงการรกษาเชนในรายทตองการทราบวาจะผาตดดวยวธpartial

laryngectomyไดหรอไมหรอในรายทจะรกษาดวยวธฉายรงสเปนcurative

radiationซงกรณดงกลาวอาจจ�าเปนทจะตองตรวจดวยCT/MRIเพมประเมน

เกยวกบการลกลามของมะเรงใหชดเจนขน


ii.สวนการเลอกใชCTหรอMRIจากการศกษาพบวาMRIใหรายละเอยดเกยวกบ

prevertebraltissueinvasionและintralaryngealspaceinvasionไดดกวา

ในขณะทCTscanใหรายละเอยดของcartilageinvasionไดดกวา

2. การประเมนการแพรกระจายตอมน�าเหลอง

a.การประเมนดวยการตรวจรางกาย

b.การประเมนโดยใชCT/MRIแยกพจารณาดงน

i.ในกรณทคล�าพบตอมน�าเหลองอาจพจารณาท�าCT/MRIในกรณทสงสยวาจะ

สามารถผาตดเอาตอมน�าเหลองออกไดหรอไม(resectability)

ii.ในกรณทคล�าไมพบตอมน�าเหลองอาจพจารณาท�าCT/MRIหรอultrasound

เพอประเมนวาจะตองท�าelectiveneckdissectionหรอไมในกรณทมแผนจะ

ท�าelectiveneckdissectionอยแลวอาจจะไมตองประเมนตอมน�าเหลองดวย

CT/MRIหรอultrasoundกอนผาตดกได

3. การประเมน distant metastasis

อบตการณของdistantmetastasisในlaryngealcancerและhypopharyngealcancer

เทากบรอยละ4-24และพบตงแตครงแรกรอยละ2-17สวนใหญจะพบทปอด(รอยละ45-83)กระดก

(รอยละ10-41)และตบ(รอยละ6-24)ดงนนการประเมนdistantmetastasisจงอาจจะแบงพจารณาดงน

a. LungmetastasisพบวาCTchestมความไวในการตรวจหาlungmetastasisไดด

กวาplainfilmchestx-ray(3-4)และสามารถใชเปนscreeningtestไดดกวา(5)แต

อยางไรกตามถงแมผปวยทมdistantmetastasisจะม5-yearoverallsurvival นอยกวาผปวยทไมมdistantmetastasis รอยละ12เทยบกบ52(6)แตพบวาการตรวจ

พบdistantmetastasisตงแตแรกหรอการตรวจพบภายหลงไมมผลตอoverall

survival(6) ดงนนการทำา CT chest อาจพจารณาทำาในกรณทพบความผดปกตจาก

plain film chest x-ray ทนาสงสย หรอในรายทมโอกาสเกด lung metastasis ไดสง

เชน ในรายทม lower neck node enlargement หรอม extralaryngeal invasion

b. Bonemetastasisพบไดนอยมากการประเมนอาจจะประเมนโดยการตรวจระดบalka-

linephosphataseในเลอดหรอการท�าbonescanกไดแตอยางไรกตามแนะนำาให

ทำาbone scan ในรายทมอาการปวดกระดกเฉพาะทโดยเฉพาะปวดมากเวลากลางคน

c. Livermetastasisของผปวยมะเรงศรษะและล�าคอและในกลมของประชากร

การประเมนโดยการตรวจเลอดมรายงานวามsensitivityรอยละ45และspecificity


รอยละ75ในขณะทการประเมนโดยใชUltrasoundและCTscanมหลกฐานวา

ใหผลการตรวจแมนย�ากวาการตรวจเลอดอยางมนยส�าคญทางสถตคอU/Sมaccuracy

รอยละ85และCTscanมรอยละ88ในขณะทการตรวจเลอดมรอยละ79

4. การประเมน second primary tumor

การตรวจพบsecondprimarytumorมผลตอการวางแผนการรกษาซงพบวามการเปลยน

แปลงการรกษารอยละ80(7)และมผลตออตรารอดชพ(3yearsurvivalรอยละ58ในรายทไมมsecond

primarytumorเทยบกบรอยละ30ในรายทมsecondprimarytumor)(8)

ในlaryngealcancerพบsecondprimarytumorทปอดเปนสวนใหญในขณะท

hypopharyngealcancerพบทหลอดอาหาร(8)ดงนนการตรวจหาsecondprimarytumorอยางนอย

จงประกอบดวย

1. plainfilmchestx-rayหรอCTchest

2. Esophagoscopyในhypopharyngealcancer

หมายเหตการตรวจดวยPET-CTส�าหรบประเมนprimary lesion,distantmetastasisและsecondprimary tumor เนองจากยงมราคาแพงไมสามารถท�าไดในทกสถาบนและไมไดมประโยชนมากไปกวาCT/MRI

โดยเฉพาะอยางยงในกรณทยงไมเคยไดรบการรกษาใดๆมากอนจงอาจจะพจารณาเปนรายๆไปแตอาจจะได

ประโยชนในกรณทตองการแยกระหวางrecurrenttumorกบedemaหรอfibrosisหลงการรกษา

การเตรยมผปวยกอนการรกษา1. การตรวจเพอเตรยมพรอมของผปวยส�าหรบการดมยาสลบและการผาตดเชนCBC,

bloodsugar,BUN,creatinine,electrolyte,liverfunctiontest,UA,filmchest,EKGเปนตน

2. การประเมนดานทนตกรรมกรณทตองใหการรกษาดวยการฉายแสง(อาจจะประเมนหลงการ

ผาตดกได)

3. การประเมนภาวะทางโภชนาการ

4. การประเมนการพดและการกลน(อาจจะประเมนหลงการผาตดกได)

5 การตรวจการไดยนกรณทมแผนจะใหยาเคมบ�าบดทอาจจะมพษตอประสาทการไดยน(อาจ

จะประเมนหลงการผาตดกได)


สรปขนตอนการตรวจเพอวนจฉยและประเมนระยะของโรค1. การซกประวตและการตรวจรางกายโดยเฉพาะการตรวจรางกายทางหคอจมก(highly

recommend)ในการตรวจfiberopticendoscope(optional).

2. การประเมนวางแผนการรกษาดวยrigidendoscopeประกอบดวยdirectlaryngoscope

(recommend),bronchoscope(consider),esophagoscopeในhypopharyngeal

cancer(recommend),หรอใชการตรวจfiberopticendoscope(optional).

3. การตดชนเนอตรวจทางพยาธวทยา(highlyrecommend)

4. plainfilmchestx-ray(highlyrecommend)

5. CTchest(considerifindicate)

6. CT/MRIเพอประเมนprimary(consider)

7. CT/MRIเพอประเมนnecknodemetastasis(consider)

8. ultrasoundneck+/-fineneedleaspiration(consider)

9. ultrasoundliver(consider)

10.bonescan(consider)

11.preanesthesiastudies(recommend)

12.dentalevaluation(recommend)

13.nutritionalevaluation(recommend)

14.speechandswallowingevaluation(consider)

15.audiogram(consider)

16.PET-CTเพอประเมนprimary,distantmetastasis,secondprimarytumor(consider)


Reference:1. BarberaL,GroomePA,MackillopWJ,etal.TheroleofcomputedtomographyintheTclassificationof

layngealcarcinoma.Cancer2001,91;2:394-407.

2. KimJW,YoonS-Y,ParkI-S,etal.Correlationbetweenimagesandpathologicalresultsinsupraglottic

cancer.Thejournaloflaryngology&otology2008,122:1224-1229.

3. FerlitoA,BuckleyJG,RinaldoA,etal.Screeningteststoevaluatedistantmetastasesinheadandneck

cancer.ORL2001,63:208-211.

4. RemcodeBree,DeurlooEE,SnowGB,etal.Screeningfordistantmetastasesinpatientswithheadandneck

cancer.Laryngoscope2000,110:397-401.

5. JackelMC,ReischlA,HuppertP.Efficacyofradiologicscreeningfordistantmetastasesandsecond

primariesinnewlydiagnosedpatientswithheadandneckcancer.Laryngoscope2007,117:242-247.

6. HaerleSK,SchmidD.T.,AhmadN,etal.Thevalueof18F-FDGPET/CTforthedetectionofdistant

metastasesinhigh-riskpatientsWithheadandnecksquamouscellcarcinoma.OralOncology2011,47:653-659.

7. StrobelK,HaerleSK,StoeckliSJ.Headandnecksquamouscellcarcinoma(HNSCC)-Detectionof

synchronousprimarieswith18F-FDG-PET/CT.EurJNuclMedMolImaging2009,36:919-927.

8. ChuP-Y,ChangS-Y,HuangJ-L,etal.Differentpatternsofsecondprimarymalignancyinpatientswith

squamouscellcarcinomaoflarynxandhypopharynx.AmericanJournalofOtolaryngology–HeadandNeck

MedicineandSurgery2010,31:168–174.

9. SchreveR.H.,TerpstraO.T.,AusemaL.,LamerisJ.S.,VanSeijenA.J.JeekelJ.Detectionofliver

metastases.Aprospectivestudycomparingliverenzymes,scintigraphy,ultrasonographyandcomputed

tomography.BritishJournalofSurgery,1984;Dec;71(2):947-949doi:10.1002/bjs.1800711212

10. LinebergerComprehensiveCancerCenterBiostatisticsCore,UniversityofNorthCarolina,ChapelHill,North

Carolina,USA.Otolaryngology--headandNeckSurgery:OfficialJournalofAmericanAcademyof

Otolaryngology-HeadandNeckSurgery[2012;146(1):88-91]


การรกษามะเรงกลองเสยงและมะเรงชองคอสวนลาง(Laryngeal cancer and Hypopharyngeal cancer)

การรกษามะเรงบรเวณศรษะและคอใหไดผลดนนตองเปนการรกษารวมแบบสหสาขาวชาชพ

ประกอบดวยการผาตดการใหยาเคมบ�าบดและการฉายรงสโดยพจารณาในผปวยแตละราย

การผาตด(Surgery) • พจารณาการผาตดบรเวณprimaryเปนEndoscopicresection,openpartial

laryngectomyหรอTotallaryngectomyขนอยกบextensionoflesion

• เปนการรกษาหลกในมะเรงT4ทสามารถผาตดไดส�าหรบการผาตดตอมธยรอยด

รวมดวยในการผาตดTotallaryngectomyมขอบงชชดเจนเมอมการกระจายของ

มะเรงจากกลองเสยงมาทตอมธยรอยดทางตอมน�าเหลองหรอโดยตรง

• ในการท�าneckdissectionในกรณคล�าพบlymphnodeทคอพจารณา

comprehensiveneckdissectionและในกรณทต�าแหนงของมะเรงอยตรงกลางอาจม

ความเสยงของการแพรกระจายไปยงตอมน�าเหลองทคอไดทงสองขางส�าหรบผปวยทคล�า

ไมพบตอมน�าเหลอง(N0)แนะน�าใหพจารณาการท�าselectiveneckdissection

levelII-IVเฉพาะกรณทมะเรงกลองเสยงอยในระยะลกลาม(T3,T4)หรอมะเรงท

ชองคอสวนลาง

• การรกษาเสรม(Adjuvanttherapy)ขนอยกบระยะของโรคและผลทางพยาธวทยา

โดยมขอแนะน�าดงน

1.Postoperationchemoradiation(รายละเอยดดในภาคผนวก)เมอผลทาง

พยาธวทยาพบวา

- Recommendในผปวยทม

o Positivemargin,

o Extracapsularnodalspreadoftumor

- Considerใหเคมบ�าบดรวมกบการฉายรงสในผปวย

o pT3orpT4

o N2orN3

o Perineuralinvasion

o Vascularembolism


2.Postoperationradiationเมอเปนมะเรงระยะลกลาม(StageIII,IV)

3.ไมมขอบงชในการใหยาเคมบ�าบดหรอการฉายรงสในกรณเปนมะเรงระยะแรกเรม

การฉายรงสและเคมบำาบด• พจารณาการฉายรงสและเคมบ�าบดในการรกษาเสรมตามขอบงช

• ในกรณของมะเรงกลองเสยงและมะเรงชองคอสวนลางระยะลกลามทตองรบการผาตด

กลองเสยงออกทงหมดพจารณาการรกษาโดยใหเคมบ�าบดรวมกบรงสรกษา(concurrent

chemoradiation)เชอวาใหผลการรกษาไดใกลเคยงการผาตดตามดวยการฉายรงสรกษา

แตสามารถรกษากลองเสยงของผปวยไวไดซงเปนทางเลอกส�าหรบผปวย

• ในการใหInductionchemotherapyเพอใหสามารถเลอกผปวยมะเรงวามการตอบ

สนองตอการรกษาอยางไรกลาวคอหากผปวยมcompleteresponseตอInduction

chemotherapyหมายถงผปวยระมการตอบสนองไดดตอการฉายรงสจงควร

พจารณาการฉายรงสเปนแผนการรกษาหากผปวยมการตอบสนองตอInduction

chemotherapyเปนแบบpartialresponseควรพจารณาใหผปวยไดรบการฉาย

รงสรวมกบเคมบ�าบดและในกรณทผปวยไมตอบสนองตอInductionchemotherapy

ผปวยควรไดรบการแนะน�าใหผาตดในการรกษาแทน

• การฉายรงสและเคมบ�าบดอาจพจารณาใหในกรณเปนมะเรงระยะลกลามทไมสามารถรบ

การผาตดได(PalliativeTreatment)


การตรวจตดตามและเฝาระวงผปวยหลงการรกษา(Surveillance and Follow up)

การตดตามและเฝาระวงผปวยหลงการรกษามขอแนะน�าดงน

1. ซกประวตอาการและตรวจรางกาย

ในปท1 ซกประวตและตรวจรางกายทก1-3เดอน

ในปท2 ซกประวตและตรวจรางกายทก2-4เดอน

ในปท3-5 ซกประวตและตรวจรางกายทก4-6เดอน

ปท5 ซกประวตและตรวจรางกายทก6-12เดอน

2. เอกซเรยปอดปละ1ครง

3. ตรวจThyroidfunctiontestเนองจากผปวยทท�าผาตดlaryngectomyมการ

ตดตอมธยรอยดหรอแมแตการฉายรงสรกษาในบร เวณนกม โอกาสท�าให เกด

hypothyroidismดงนนผปวยกลมนจงควรไดรบการตดตามการท�างานของธยรอยด

โดยเรมตรวจคนหาหลงการรกษาแลว6เดอน

4. การตรวจอนๆตามอาการ


การรกษาผปวยมะเรงกลองเสยงและมะเรงชองคอสวนลางทกลบเปนซำา (Management of recurrent laryngeal cancer and hypopharyngeal cancer)

การวนจฉยการกลบเปนมะเรงซ�าในบรเวณกลองเสยงและคอ:การท�าbiopsyเปนgold

standardในการว นจฉยในป จจบนการรกษาผ ป วยมะเรงกล องเสยงและช องส วนล างมการใช

chemoradiationเพมมากขนในการประเมนผลการรกษาเพอตดตามวามpersistentหรอrecurrent

มแนวทางดงน

• การประเมนจะท�าในชวงเวลา8-12สปดาหหลงครบการฉายรงสรกษา

• หลงการรกษาดวยการฉายรงสรกษาจะมผลท�าใหเกดedemaหรอfibrosisซงอาจท�า

ใหยากตอการวนจฉยหากมอาการปวดกลนเจบกลนล�าบากปวดราวหผปวยควร

ไดรบการตรวจเพมเตมโดยการตรวจDirectlaryngoscopeandbiopsyunder

generalanesthesia

• การประเมนโดยการตรวจCTscan,PETCTมหลกฐานวาชวยในการประเมน

persistentandrecurrent

เมอมะเรงกลบเปนซ�าถาสามารถผาตดไดผปวยจะมอตรารอดชวตมากกวาโดยเฉพาะผปวย

มะเรงกลองเสยงทไดรบการฉายรงสและอาจใหเคมบ�าบดรวมดวยมาแลวโดยมแนวทางในการรกษาดงน

1. มะเรงกลบเปนซ�าโดยไมเคยไดรบการฉายรงสรกษามากอนใหการรกษาโดยการผาตด

ถาไดมการประเมนวาสามารถผาตดออกไดหมดและถาผลตรวจทางพยาธพบวาม

positivemarginใหพจารณาการรกษาadjuvantตอดวยchemoradiation

(ดภาคผนวก)

2. มะเรงกลบเปนซ�าโดยมประวตการฉายรงสรกษามากอนพจารณาการผาตดถาสามารถ

ผาตดออกไดหมดแตการใหadjuvanttreatmentเปนการฉายรงสรกษาหรอเคมบ�าบด

ขนอยกบประวตการรกษาและสภาพรางกายของผปวย(ดภาคผนวก)

3. มะเรงกลบเปนซ�าทผาตดไมไดพจารณาการรกษาโดยใชเคมบ�าบดหรอการฉายรงสหรอ

ใหการรกษาประคบประคองแลวแตสภาพรางกายและประวตการรกษา(ดภาคผนวก)

4. มะเรงกลบเปนซ�าทมการแพรกระจายพจารณาการรกษาโดยการใหเคมบ�าบดหรอรกษา

ประคบประคอง(ดภาคผนวก)


ในกรณทผปวยจะตองไดรบการผาตดการประเมนผปวยมะเรงกลองเสยงและชองคอสวนลางท

กลบเปนซ�าควรไดรบการตรวจเพอประเมนขอบเขตของโรคการแพรกระจายของโรคการตรวจเพอประเมน

ความเสยงตางๆหากผปวยตองไดรบการผาตดไดแกการตรวจเลอดทางหองปฎบตการการตรวจระดบธยรอยด

การเอกซเรยปอดรวมทงการท�าCTscanบรเวณprimaryและCTchestเพอประเมนวาผปวยมมะเรง

แพรกระจายปอดหรอไม

การท�าผาตดควรเปนTotallaryngectomyในกรณทเปนpersistent:คอtumorเหลออย

ภายหลงการรกษาดวยchemo/radiation

หากtumorไมโตเกนขอบเขตเดมการท�าผาตดตองตดใหไดnormaltissueรอบareaเดม

0.5-1เซนตเมตร

แตหากtumorใหญกวาขอบเขตเดมการท�าผาตดตองใหไดmargin0.5-1เซนตเมตร

ในขอบเขตใหม

Recurrent:คอtumorมcompleteresponseภายหลงการรกษาแลวมtumorกลบมาใหมภายใน

6เดอนการท�าผาตดสามารถท�านอยกวาการท�าผาตดจากขอบเขตเดมไดแตตองไดmargin0.5-1เซนตเมตร

ควรมการใชfrozensectionดmarginในระหวางการท�าผาตดและมการเตรยมการในการreconstruction

หากการผาตดนนจะตองตดใหกวางกวาทประเมนไวโดยใชผลของfrozensectionในการบอกขอบเขต

RecurrentorPersistentdisease

LocoregionalrecurrencewithoutpriorRT

Resectable

SurgeryObserve

Chemo/RT(category1)

Chemotherapy,clinicaltrialpreferredorBestsupportivecare

Bestsupportivecare

PS=PerformanceStatus(ECOG)

Salvagetherapyforpersistentdiseaseasindicated

RTorConsiderchemo/RT

Otherriskfeatures

Extracapsularspreadand/orpositivemargin

Adversefeaturese

Noadversefeaturese

or

Chemo/RT

BestsupportivecarePalliativechemotherapy/RTSurgery±reirradiation±chemotherapy,clinicaltrialpreferred

Bestsupportivecare

PS0-1

PS2

PS3

Single-agentchemotherapyorBestsupportivecare

CombinationchemotherapyorSingle-agentchemotherapy

Reirradiation±chemotherapy,clinicaltrialpreferredorChemotherapy(seedistantmetastasespathway)

Resectable

Unresectable

Unresectable

Clinicaltrialpreferred

Standardtherapyb

LocoregionalrecurrenceorSecondprimarywithpriorRT

Distantmetastased

DIAGNOSIS TREATMENT OF HEAD AND NECK CANCER


การฟนฟสมรรถภาพในผปวยมะเรงหลงตดกลองเสยงออกทงหมด(Rehabilitation in laryngeal cancer patients undergoing total laryngectomy)

แมวาในปจจบนแนวโนมการรกษาโรคมะเรงกลองเสยงจะเนนการอนรกษการท�างานของ

กลองเสยงไมวาจะโดยการผาตดกลองเสยงแบบอนรกษ(laryngealconservationsurgery)หรอการใช

รงสรกษารวมกบเคมบ�าบด(concurrentchemoradiationtherapy)ความจ�าเปนในการผาตดกลองเสยง

ออกทงหมด(totallaryngectomy)กยงไมลดนอยลงไปจากเดมมากนกทงนเนองจากผปวยสวนใหญยงมา

พบแพทยในระยะลกลามจนกลองเสยงไมสามารถท�างานไดจงไมมประโยชนทจะเกบกลองเสยงไวในขณะ

เดยวกนผปวยสวนมากเปนผสงอายทมกจะทนตอผลขางเคยงจากรงสรกษารวมกบเคมบ�าบดไมไหวในขณะท

ผปวยกลมหนงจะรบการผาตดชวยเหลอ(salvagetotallaryngectomy)หลงจากไดรบรงสรกษากบเคม

บ�าบดหากมรอยโรคหลงเหลอหรอเปนซ�า

ในการพดตามปกตตองอาศยอวยวะทท�าหนาทส�าคญสามอยางไดแก

1. อวยวะก�าเนดเสยง(soundsource)คอกลองเสยง

2. อวยวะก�าเนดพลง(powersource)คอปอดและทางเดนหายใจ

3. อวยวะทใชในการแปรเสยง(articulation)คอชองปากและคอหอย

การผาตดกลองเสยงจะท�าใหผปวยสญเสยทงอวยวะก�าเนดเสยงคอกลองเสยงและทางเดน

หายใจแยกออกจากชองทางการพดโดยเดดขาดเหลอเพยงอวยวะทปรบเปลยนเสยงจงมความจ�าเปนตอง

ฟนฟใหมอวยวะหรอเครองมอทท�าหนาททดแทนกลองเสยงและมแหลงพลงทจะขบเคลอนใหเกดเสยงซง

ในปจจบนมสามวธไดแก

1.การพดผานชองตอระหวางหลอดลมและหลอดอาหาร(tracheoesophagealspeech)

โดยอาศยการผาตดเปดชองอาจจะใชหรอไมใชอปกรณกลองเสยงเทยม(prosthesis)

2.การพดดวยหลอดอาหาร(esophagealspeech)

3.การใชกลองเสยงไฟฟา(electrolarynx)


1. การพดผานชองตอระหวางหลอดลมและหลอดอาหาร (tracheoesophageal speech)เปนวธการพดทอาศยกลไกการพดใกลเคยงการพดปกตมากทสดกลาวคออาศยปอดเปนอวยวะ

ขบเคลอนลมผานหลอดลมโดยใชนวปดทางออกของหลอดลมเพอใหลมผานชองแคบไปยงหลอดอาหารท�าให

เกดการสนสะเทอนบรเวณคอหอยกอนออกมาเปนเสยงพดทงนตองอาศยการผาตดเพอเปดชองระหวาง

หลอดลมกบหลอดอาหารโดยอาจจะใชเทคนคการผาตดท�ารเชอมหรอใชวสดทท�าหนาทเปนลนทางเดยว

(one-wayvalve)ใสไวในชองดงกลาว

ซงโดยเทคนคการผาตดมหลายวธทงการเจาะเชอมหลอดลมและหลอดอาหารในขณะผาตด

กลองเสยง(primarytracheoesophagealpuncture)หรอท�าภายหลงจากแผลหายดแลว(secondary

tracheoesophagealpuncture)

ขอดของการพดวธนคอมคณภาพเสยงดกวาการพดทงสองวธในขณะทโอกาสส�าเรจในการฝก

พดมสงกวาและใชเวลาในการฝกสนกวาการพดโดยวธใชหลอดอาหาร

ขอเสยของวธนคอการพดยงตองใชมอชวยปดรทหลอดลมทกครงทพดผปวยตองมสมรรถภาพ

ปอดดพอทจะขบเคลอนลมผานขนไปใหไดและรทเปดมความเสยงตอภาวะแทรกซอนเชนน�าลายรวกลบเขา

หลอดลมการตดเชอรวมถงภาวะแทรกซอนจากการผาตดเพมเตมตองเสยคาใชจายคาอปกรณลนปดเปด

ระหวางหลอดลมและหลอดอาหารทตองเปลยนเมออปกรณเสอมสภาพ

ผปวยทเหมาะสมตอการใช TEP

- สามารถชวยเหลอตนเองไดด

- มอสามารถใชงานไดด

- หากจะใชวสด(devise)ตองสามารถตดตามดแลรกษาได

- สามารถท�าผาตดTEPได

การประเมนทจ�าเปนกอนพจารณาเลอกวธการพด

1.รอยโรคของมะเรงเพอประเมนขอบเขตการผาตด

2.การประเมนแรงจงใจในการฝกพดและโอกาสส�าเรจในการฝกพด

3.สมรรถภาพของปอดและรางกายโดยรวม

4.ประเมนการท�างานของกลามเนอมอ

2. การพดดวยหลอดอาหาร (esophageal speech)เปนการพดโดยใชลมในลกษณะของการเรอผานหลอดอาหารใหเกดการสนสะเทอนของเนอเยอ

บรเวณคอหอยโดยผปวยตองฝกการกกลมและควบคมลมผานหลอดอาหารซงอาศยทงการกลนการเปดปด

คอหอยและการหายใจเขาออกเพอควบคมความดนในชองอกซงท�าใหเกดเสยงทมความถประมาณ65Hertz


ขอดของการพดดวยหลอดอาหารคอถาพดไดแลวจะสามารถพดโดยไมตองใชเครองมอหรอ

มอชวยจงสามารถสอสารไดเปนธรรมชาตทสดโดยสามารถพดไปดวยท�างานไปดวยในลกษณะการพดปกตได

ขอเสยทส�าคญของการพดดวยหลอดอาหารคอตองอาศยการฝกฝนอยางตอเนองใชเวลานาน

กวาจะส�าเรจในขณะทโอกาสส�าเรจขนอยกบปจจยมากมายซงโดยเฉลยอยในอตราทคอนขางต�า(ระหวาง

รอยละ26-40)Gate-Ryan,Salmonโดยทผไรกลองเสยงตองมสภาพรางกายทแขงแรงพอทจะฝกอยาง

ตอเนองได

ผปวยทเหมาะสมตอการฝกพดดวยหลอดอาหาร

- มสมรรถภาพรางกายแขงแรงชวยเหลอตนเองไดด

- มแรงจงใจในการฝก

- สามารถมาตดตามเพอรบการฝกอยางตอเนองได

3. การใชกลองเสยงไฟฟา (electrolarynx)เปนอปกรณไฟฟาก�าเนดแรงสนสะเทอนใหเกดเสยงทมความถใกลเคยงกบเสยงพดเพอสงผาน

ไปยงชองปากโดยสวนใหญจะเปนชนดวางทคอ(neckplacementdevice)

ลกษณะการใชงานจะตองวางปลายทสนสมผสลงบนผวหนงทคอโดยตองหาต�าแหนงทจะทท�าให

เกดเสยงชดเจนทสด

ขอดของการใชกลองเสยงไฟฟาคอฝกการใชงานไดงายทสดไมตองอาศยการผาตดและยง

สามารถใชควบคไปกบวธฟนฟการพดแบบอนๆไดเชนในระหวางทยงฝกพดไมไดหรอมภาวะแทรกซอน

จากการผาตด

ขอเสยของการใชกลองเสยงไฟฟาคอเสยงพดจะมลกษณะของเสยงสงเคราะหอาจจะฟงยาก

โดยเฉพาะถาเปนเสยงทมระดบเสยงเดยว(monotone)การใชงานตองใชมอจบวางเครองมอในต�าแหนงท

เหมาะสมหากเคลอนทเสยงกจะหายไปไดและทส�าคญคอจะตองมการดแลรกษาเครองมอเปลยนถานหรอ

ชารจไฟอยเสมอ

ผปวยทเหมาะสมตอการใชกลองเสยงไฟฟา

- ผปวยทไมสามารถฝกพดดวยหลอดอาหารหรอผาตดเปดชอง(TEshunt)ได

- ผปวยทมสมรรถภาพทางรางกายออนแอโดยเฉพาะในรายทมปญหาระบบทางเดนหายใจ

- ผปวยตองการใชในการสอสารระหวางทการฝกพดโดยวธอนยงไมสมฤทธผล

- แพทยวนจฉยแลววาไมมขอหามในการใชเครองเชนมผวหนงทคอหนาและแขง


Reference:1. Alam,DS,VivekPP,KmiecikJ.Comparisonofvoiceoutcomesafterradialforearmfreeflapreconstruction

versusprimaryclosureafterlaryngectomy.Otolaryngology-HeadNeckSurgery2008;August;139(2):240-

244.doi:10.1016/j.otohns.2008.03.024.

2. FaganJJ.Tracheoesophagealspeechinadevelopingworldcommunity.ArchotolaryngolHeadNeck

Surgery2002;128(1):50-53.doi:10.1001/archotol.128.1.50.

3. GadepalliC,DeCassoC,SilvaS,LoughranS,HomerJJ.Functionalresultsofpharyngo-laryngectomyand

totallaryngectomy:acomparison.TheJournalofLaryngologyandOtology.2011;August26:1-6.doi:10.1017/

S0022215111002313.

4. Gates,GA,WRyan,JCCooperJr,GFLawlis,ECantu,THayashi,ELauder,RWWelch,andEHearne.1982.

“Currentstatusoflaryngectomeerehabilitation:I.Resultsoftherapy.”AmericanJournalofOtolaryngology

3(1)(February):1-7.

5. MillerS.Theroleofthespeech‐languagepathologistinvoicerestorationaftertotallaryngectomy.CA. ACancer

JournalforClinicians.1990;May1;40(3):174-182.doi:10.3322/canjclin.40.3.174.

6. PapadasT,CharokoposN,KaramouzisMV,PierakeasC,SymeonidiM,EconomouG,etal.Rehabilitation

afterlaryngectomy:Apracticalapproachandguidelinesforpatients.JournalofCancerEducation2002;17(1):

37-39.doi:10.1080/08858190209528790.

7. SalmonSJ.Adjustingtolaryngectomy.InCurrentStrategiesofRehabilitationoftheLaryngectomized

Patient:SeminarsinSpeechandLanguage.NewYork:Thieme.1986.

8. SingerS,MerbachM,DietzA,SchwarzR.PsychosocialDeterminantsofSuccessfulVoiceRehabilitation

AfterLaryngectomy.JournaloftheChineseMedicalAssociation2007;October;70(10):407-423.doi:10.1016/

S1726-4901(08)70030-3.

9. WardE.C.Differentialmodesofalaryngealcommunicationandlong-termvoiceoutcomesfollowingpharyngolar-

yngectomyandlaryngectomy.Foliaphoniatricaetlogopaedica.2003;55(1):39-49.

10.WilliamsSE,KohSK,FrisbyJ,HodgeR.Speakingproficiencyvariationsaccordingtomethodofalaryngeal

voicing.TheLaryngoscope1987;June;97(6):737-739.

11.XiS.Effectivenessofvoicerehabilitationonvocalisationinpostlaryngectomypatients:asystematicreview.

InternationalJournalofEvidence-BasedHealthcare2010;December;8(4):256-258.doi:10.1111/j.1744-

1609.2010.00177.x.


ภาคผนวก


แนวทางการรกษามะเรงกลองเสยงและชองคอสวนลางดวยยาเคมบำาบด

การรกษามะเรงกลองเสยงและชองคอสวนลางนนอาศยการรกษาเฉพาะทดวยการผาตดและ/

หรอรงสรกษาเปนหลกสวนการใชยาเคมบ�าบดนนเรมมบทบาทมากขนมการน�ายาเคมบ�าบดมาใชเปนสวน

หนงของแผนการรกษาโดยใชรวมพรอมกบการฉายรงสหรอใชเพยงล�าพงทงในกรณทโรคยงอยเฉพาะทหรอ

มการแพรกระจายไปยงอวยวะอนสามารถแบงการใชยาเคมบ�าบดในโรคกลมนออกไดเปน4กรณไดแก

1. การใหยาเคมบ�าบดรวมกบการฉายรงสรกษาแบบเสรมหลงการผาตด(adjuvant

concurrentchemoradiation)

2. การใหยาเคมบ� าบดรวมกบการฉายรงสรกษาในผปวยทย งไม ไดรบการผาตด

(concurrentchemoradiation)

3. การใหยาเคมบ�าบดกอนการผาตดหรอฉายรงสรกษา(inductionchemotherapy)

4. การใหยาเคมบ�าบดในผปวยทโรคมการแพรกระจาย(palliativechemotherapy)

1. แนวทางการใหยาเคมบำาบดรวมกบการฉายรงสรกษาแบบเสรมหลงการผาตด (adjuvant concurrent chemoradiation)

ขอมลจาก2การศกษา(1-2)พบวาการใหยาเคมบ�าบดรวมกบการฉายรงสรกษาแบบเสรมหลงการ

ผาตด(adjuvantconcurrentchemoradiation)ในผปวยทมลกษณะเสยงสงทจะเกดกลบเปนซ�าชวยลด

อตราการกลบเปนซ�าของมะเรงไดและในการศกษาของEORTC(1)พบวามอตราการรอดชพสงกวากลมทได

แตรงสรกษาเทานนดวยลกษณะเสยงสงทจะเกดกลบเปนซ�าของโรคไดแกการมมะเรงลกลามผานเยอหม

ตอมน�าเหลอง(extracapsularextension),มขอบเขตการผาตดมเนอมะเรงบางสวนเหลอ(margin

positive),มะเรงปฐมภมระยะT3หรอT4ทมการกระจายของมะเรงในตอมน�าเหลองระยะN2หรอN3,

มมะเรงลกลามรอบๆเสนประสาท(perineuralinvasion)หรอมการลกลามของมะเรงเขาอดตนเสนเลอด

(vascularembolism)จากsubgroupanalysisพบวาผปวยทมมะเรงลกลามผานเยอหมตอมน�าเหลอง

(extracapsularextension)และ/หรอมการผาตดผานกอนมะเรงและเหลอเนอมะเรงบางสวน(margin

positive)เปนกลมทมการรอดชพสงขนดวยการรกษาดงกลาว

ยาทใชรวมกบการฉายรงสไดแกcisplatinในขนาดยามาตรฐานคอ100mg/m2ทก3สปดาห

ในวนท1,22,และ43ในระหวางการฉายรงส

ค�าแนะน�าในผปวยทมลกษณะเสยงสงทจะเกดกลบเปนซ�าของโรคโดยเฉพาะทมมะเรง

ลกลามผานเยอหมตอมน�าเหลองหรอมการผาตดทเหลอเนอมะเรงบางสวนแนะน�าใหยาเคมบ�าบดรวมกบ

การฉายรงสรกษาแบบเสรมหลงการผาตด

ระดบค�าแนะน�า 1


2. แนวทางการใหยาเคมบำาบดรวมกบการฉายรงสรกษาในผปวยทยงไมไดรบการผาตด (concurrent chemoradiation)

- โรคมะเรงกลองเสยงทมโรคระยะลกลามเฉพาะทซงการผาตดจะตองผาตดเอากลองเสยงออก

การใหยาเคมบ�าบดรวมกบการฉายรงสอาจจะเพมโอกาสในการเกบรกษากลองเสยงไวไดจากการศกษา

RTOG91-11(3)ท�าการเปรยบเทยบการรกษาโดยการไมผาตด3กลมไดแก(1)inductioncisplatin/5FU

ตามดวยการฉายรงส(2)concurrentchemoradiationดวยcisplatinและ(3)การฉายรงสเพยงอยาง

เดยวโดยกลมผปวยจะเปนstageIII–IVทไมใชT1หรอT4พบวาconcurrentchemoradiation

จะมอตราการหลกเลยงการสญเสยกลองเสยงไดมากกวาอก2วธโดยอตรารอดชวตรวมทไมแตกตางกน

ในทง3วธอยางไรกตามหลงจบการรกษาแลวยงตองประเมนรอยโรคโดยละเอยดอกครงหากยงมรอยโรค

หลงเหลออยไมวาจะทต�าแหนงปฐมภมหรอทตอมน�าเหลองกตามยงอาจตองผาตดเพมเตมอก


- ส�าหรบมะเรงชองคอสวนลางT1N+,T2-3anyNนนการใหยาเคมบ�าบดรวมกบการฉายรงส

จดเปนทางเลอกอยางหนงในการรกษา(ทางเลอกอนไดแกผาตดlaryngectomyหรอinduction

chemotherapyดวยtripletchemotherapy)อยางไรกตามไมมขอมลจากการศกษาทเปรยบเทยบการรกษา

ทง3วธโดยตรง

ระดบค�าแนะน�า 2A

- นอกจากนในกรณทเปนมะเรงกลองเสยงและชองคอสวนลางระยะT4bหรอมการลกลามท

ตอมน�าเหลองทไมสามารถผาตดไดหรอมขอหามในการผาตดการใหยาเคมบ�าบดรวมกบการฉายรงสในรายท

มperformancestatus0-1(และอาจพจารณาในบางรายทมperformancestatus2)กจะชวยควบคมโรค

ไดมากกวาการฉายรงสเพยงอยางเดยว


ยาทใชรวมกบการฉายรงสไดแกcisplatinในขนาดยามาตรฐานคอ100mg/m2ทก3สปดาห

ในวนท1,22,และ43ในระหวางการฉายรงส

3. แนวทางการรกษามะเรงกลองเสยงและชองคอสวนลางดวย induction chemotherapyมะเรงกลองเสยง:ขอมลการศกษาของRTOG91-11(3)พบวาการใหinduction

chemotherapyดวยยาcisplatin/5FUไดผลสการใหยาเคมบ�าบดรวมกบการฉายรงสไมไดซงในระยะหลง

มการศกษาเปรยบเทยบสตรดงกลาวกบสตรทใหdocetaxel(4-6)หรอpaclitaxel(7)รวมกบcisplatin/5FU

(TPFและพบวาการใหยา3ชนดรวมกนนนไดผลเหนอกวาทงในดานการตอบสนองระยะเวลาปลอดจาก

โรคและสดสวนของการเกบรกษากลองเสยงไว(laryngealpreservationrate)อยางไรกตามปจจบนยง


ไมมการศกษาเพอเปรยบเทยบinductiontripletcombinationกบการใหยาเคมบ�าบดรวมกบการฉายรงส

โดยตรงโดยเฉพาะในกรณทโรคอยในระยะทสามารถผาตดไดประกอบกบสตรยาTPFมผลขางเคยงสงจ�าเปน

ตองมการดแลรกษาผลแทรกซอนใกลชดดงนนส�าหรบมะเรงกลองเสยงจงยงไมแนะน�าใหใชinduction

chemotherapyเปนการรกษามาตรฐานในขณะน

ค�าแนะน�าไมแนะน�าใหใชinductionchemotherapyในโรคมะเรงกลองเสยงทตองผาตด

เอากลองเสยงออก


มะเรงชองคอสวนลาง:เนองจากมะเรงทต�าแหนงนผปวยมกมาในระยะทโรคมขนาดใหญซง

มกตองท�าtotallaryngectomyในขณะเดยวกนกเปนมะเรงทมการแพรกระจายไปอวยวะอนๆไดสง

การใหยาเคมบ�าบดจงอาจมบทบาทมากกวามะเรงในต�าแหนงอนๆขอมลของinductionchemotherapy

มาจาก3การศกษาซงเปรยบเทยบการใหinductionchemotherapyดวยสตรcisplatin/5FUกบสตร

ทใหdocetaxel(4-6)หรอpaclitaxel(7)รวมกบcisplatin/5FU(TPF)ตามดวยการฉายรงส+/-cisplatin

พบวาการใหยา3ชนดรวมกนนนไดผลเหนอกวาทงในดานการตอบสนองระยะเวลาปลอดจากโรคlarynx

preservationและระยะเวลารอดชพอยางไรกตามไมมขอมลจากการศกษาทเปรยบเทยบการรกษาทง3วธ

(ผาตดtotallaryngectomy,การใหยาเคมบ�าบดรวมกบการฉายรงสหรอinductionchemotherapy)

โดยตรงวาวธใดใหผลทดทสดแกผปวยจงตองอาศยการพจารณาปจจยทางคลนกอนๆประกอบการเลอกการ

รกษา

หลงจบการรกษาดวยinductionchemotherapyดวยtripletcombinationแลวยงตอง

ประเมนรอยโรคโดยละเอยดอกครงหากทต�าแหนงปฐมภมไดผลการตอบสนองแบบสมบรณ(complete

response)หรอแบบบางสวน(partialresponse)แนะน�าใหรบการฉายรงสตอโดยอาจใหยาเคมบ�าบดรวมไป

พรอมกนไดและหากยงมรอยโรคหลงเหลออยไมวาจะทต�าแหนงปฐมภมหรอทตอมน�าเหลองกตามอาจตอง

ผาตดเพมเตมอก

แตหากทต�าแหนงปฐมภมไดผลการตอบสนองนอยกวาบางสวน(<partialresponse)แนะน�า

ใหผาตดเพมเตมแลวจงตามดวยการฉายรงสเสรมโดยอาจใหยาเคมบ�าบดรวมไปพรอมกนไดขนกบวามลกษณะ

เสยงสงทจะเกดกลบเปนซ�าของโรคอกหรอไม(ดหวขอการใหยาเคมบ�าบดรวมกบการฉายรงสรกษาแบบเสรม

หลงการผาตด)

ในกรณทจะใหยาเคมบ�าบดรวมกบการฉายรงสรกษาภายหลงinductionchemotherapy

ไมแนะน�าใหใชcisplatinขนาดสง(100mg/m2)ทก3สปดาหรวมกบการฉายรงสเนองจากจะเกดผล

ขางเคยงมากและผปวยสวนมากจะทนการรกษาไมไหว


ค�าแนะน�าอาจพจารณาการใหinductionchemotherapyในกรณทตองการหลกเลยงการ

ผาตดtotallaryngectomy(larynxpreservation)ในระยะT1N+,T2-3anyN


สวนในกรณทโรคมะเรงกลองเสยงและชองคอสวนลางอยในระยะทไมสามารถผาตดได(T4b)

หรอมการลกลามทตอมน�าเหลองทไมสามารถผาตดไดมขอหามในการผาตดหรอผปวยปฎเสธการผาตด

การใหinductionchemotherapyแลวตามดวยการใหยาเคมบ�าบดรวมกบการฉายรงสเปนอกทางเลอก

หนงนอกเหนอจากการใหยาเคมบ�าบดรวมกบการฉายรงสเพยงอยางเดยวมรายงานการศกษาphaseII/III

ในรปของบทคดยอทพบวาinductionchemotherapy(TPFหรอPF)แลวตามดวยการใหยาเคมบ�าบด

รวมกบการฉายรงสเหนอกวาการใหยาเคมบ�าบดรวมกบการฉายรงสเพยงอยางเดยวในดานอตราการตอบ

สนองและระยะเวลาปลอดจากโรค(8)อยางไรกตามการศกษานมจ�านวนผปวยไมมากนกจงไมแนะน�าให

เปนการรกษามาตรฐานในขณะนเชนกน

ค�าแนะน�าไมแนะน�าใหใชinductionchemotherapyในโรคมะเรงกลองเสยงและชองคอสวน

ลางทไมสามารถผาตดได(T4b)หรอมการลกลามทตอมน�าเหลองทไมสามารถผาตดได,มขอหามในการผาตด

หรอผปวยปฎเสธการผาตด


4. แนวทางการใหยาเคมบำาบดในผปวยทโรคมการแพรกระจาย (palliative chemotherapy) ส�าหรบผ ปวยโรคมะเรงกลองเสยงและชองคอสวนลางทมการกลบเปนซ�าของโรคทบรเวณ

ต�าแหนงปฐมภมหรอทตอมน�าเหลองทคอ(locoregionalrecurrence)ทไมสามารถผาตดหรอฉายรงสรกษาได

อกหรอมการแพรกระจายของโรคไปทอวยวะอน(distantmetastasis)มการศกษาโดยการใหยาเคมบ�าบด

เพอหวงผลชะลอการลกลามของโรคและยดชวตของผปวย(palliativechemotherapy)ในผปวยทมสภาพ

รางกายแขงแรงไดแกECOGperformancestatus0-2พบวาผปวยทไดรบยาเคมบ�าบดมระยะเฉลยของ

การรอดชวต(mediansurvival)ประมาณ6เดอนและอตราการรอดชวตท1ปเทากบ20%การศกษา

เปรยบเทยบการใหยาเคมบ�าบดแบบใหยาเดยว(singleagentchemotherapy)และการใหยาเคมบ�าบดแบบ

ใหยาหลายชนดรวมกน(combinationchemotherapy)พบวาcombinationchemotherapyมอตราการ

ตอบสนองของโรคเพมขนแตไมพบความแตกตางกนของการรอดชวต(overallsurvival)(9)โดยสตรยาทให

มกจะใชยาในกลมplatinum(cisplatinหรอcarboplatinในกรณทผปวยมขอหามในการใชcisplatin)

รวมกบ5-FUมการศกษาการใชยาเคมบ�าบดกลมtaxaneไดแกpaclitaxelโดยใหรวมกบcisplatin

เปรยบเทยบกบcisplatin/5-FUพบวาไมมความแตกตางกนทงในดานอตราการตอบสนองของโรคและ

อตราการรอดชวต(10)


ส�าหรบผปวยทเคยไดรบcisplatinแลวโรคไมตอบสนองหรอลกลามมากขนพบวาการใชยาใน

กลมทออกฤทธทepidermalgrowthfactorreceptor(EGFR)ดวยยาcetuximab(antiEGFR

monoclonalantibody)มอตราการตอบสนองเทากบ12-14%และ26%เมอใชรวมกบcisplatinจงม

การศกษาเปรยบเทยบการใชยาcetuximabรวมกบcisplatinหรอcarboplatinรวมกบ5-FUกบการใช

ยาเคมบ�าบดดวยสตรเดยวกนเพยงอยางเดยวพบวาผปวยทไดรบยาcetuximabรวมกบยาเคมบ�าบดพบวาม

ชวงการรอดชวตทเพมขนเมอเทยบกบผปวยทไดรบยาเคมบ�าบดเพยงอยางเดยว(medianoverallsurvival

10.1เดอนเทยบกบ7.4เดอนตามล�าดบ,hazardratio=0.8,95%CI0.64to0.99,p=0.04)แต

กลมทไดรบยาcetuximabมการตดเชอ(sepsis)เพมขนอยางมนยส�าคญ(p=0.02)เมอเทยบกบกลมท

ไดรบยาเคมบ�าบดเพยงอยางเดยว(11)

ค�าแนะน�า แนะน�าการรกษาผปวยโรคมะเรงกลองเสยงและชองคอสวนลางทมการกลบเปนซ�า

ของโรคทบรเวณต�าแหนงปฐมภมหรอทตอมน�าเหลองทคอทไมสามารถผาตดหรอฉายรงสรกษาไดอกหรอมการ

แพรกระจายของโรคไปทอวยวะอนทมสภาพรางกายแขงแรง(ECOGperformancestatus0-2)ดวย

palliativechemotherapyโดยใชยาในกลมplatinumรวมกบ5-FUโดยการรกษาดวยสตรยาใดตองค�านง

ถงสภาพรางกายความตองการของผปวยผลขางเคยงของยาและคาใชจายรวมดวย



Reference:1. BernierJ,DomengeC,OzsahinM,MatuszewskaK,LefèbvreJL,GreinerRH,etal.EuropeanOrganization

forResearchandTreatmentofCancerTrial22931.Postoperativeirradiationwithorwithoutconcomitant

chemotherapyforlocallyadvancedheadandneckcancer.NEnglJMed.2004May;350(19):1945-52.

2. CooperJS,PajakTF,ForastiereAA,JacobsJ,CampbellBH,SaxmanSB,etal.RadiationTherapyOncology

Group9501/Intergroup.Postoperativeconcurrentradiotherapyandchemotherapyforhigh-risksquamous-cell

carcinomaoftheheadandneck.NEnglJMed.2004May6;350(19):1937-44.

3. ForastiereAA,GoepfertH,MaorM,PajakTF,WeberR,MorrisonW,etal.Concurrentchemotherapyand

radiotherapyfororganpreservationinadvancedlaryngealcancer.NEnglJMed.2003Nov27;349(22):2091-8.

4. VermorkenJB,RemenarE,vanHerpenC,GorliaT,MesiaR,DegardinM,etal.EORTC24971/TAX323

StudyGroup.Cisplatin,fluorouracil,anddocetaxelinunresectableheadandneckcancer.NEnglJMed.

2007Oct25;357(17):1695-704.

5. PosnerMR,HershockDM,BlajmanCR,MickiewiczE,WinquistE,GorbounovaV,etal.TAX324StudyGroup.

Cisplatinandfluorouracilaloneorwithdocetaxelinheadandneckcancer.NEnglJMed.2007Oct25;357(17):

1705-15.

6. PointreauY,GaraudP,ChapetS,SireC,TuchaisC,TortochauxJ,etal.Randomizedtrialofinduction

chemotherapywithcisplatinand5-fluorouracilwithorwithoutdocetaxelforlarynxpreservation.JNatlCancer

Inst.2009Apr1;101(7):498-506.

7. HittR,López-PousaA,Martínez-TruferoJ,EscrigV,CarlesJ,RizoA,etal.PhaseIIIstudycomparingcisplatin

plusfluorouraciltopaclitaxel,cisplatin,andfluorouracilinductionchemotherapyfollowedbychemoradiotherapy

inlocallyadvancedheadandneckcancer.JClinOncol.2005Dec1;23(34):8636-45.

8. HittR,GrauJ,Lopez-PousaA,BerrocalA,García-GironC,BelonJ,etal.RandomizedphaseII/IIIclinicaltrial

ofinductionchemotherapy(ICT)witheithercisplatin/5-fluorouracil(PF)ordocetaxel/cisplatin/5-fluorouracil

(TPF)followedbychemoradiotherapy(CRT)vs.crtaloneforpatients(pts)withunresectablelocallyadvanced

headandneckcancer(LAHNC)JClinOncol.2006ASCOAnnualMeetingProceedings(Post-MeetingEdition).

vol24,No18S(June20Supplement),2006:5515.

9. ForastiereAA,MetchB,SchullerDE,EnsleyJF,HutchinsLF,TriozziP,etal.Randomizedcomparisonof

cisplatinplusfluorouracilandcarboplatinplusfluorouracilversusmethotrexateinadvancedsquamous-cell

carcinomaoftheheadandneck:ASouthwestOncologyGroupStudy.JClinOncol.1992Aug;10(8):1245-51.

10. GibsonMK,LiY,MurphyB,HussainMHA,DeContiRC,EnsleyJ,etal.RandomizedphaseIIIevaluationof

cisplatinplusfluorouracilversuscisplatinpluspaclitaxelinadvancedheadandneckcancer(E1395):anintergroup

trialoftheEasternCooperativeOncologyGroup.JClinOncol.2005May20;23(15):3562-67.

11. VermorkenJB,MesiaR,RiveraF,RemenarE,KaweckiA,RotteyS,etal.Platinum-basedchemotherapyplus

cetuximabinheadandneckcancer.NEnglJMed2008Sep11;359:1116-27.


แนวทางการวนจฉยทางพยาธวทยาของมะเรงกลองเสยง

กลองเสยง (Larynx) และ ชองคอสวนลาง (Hypopharynx)กลองเสยงเปนอวยวะภายในทตงอยดานหนาของกระดกคอระหวางโคนลนกบทอลม(Trachea)

ประกอบดวยกระดกออน9ชนยดตดกนดวยเอนและกลามเนอโดยมเยอบผวบดานในกลองเสยงท�าหนาทใน

การออกเสยงและเปนชองน�าพาอากาศเขาออกไปยงระบบทางเดนหายใจ

โครงสรางของกลองเสยงทใชในการประเมนรอยโรคของกลองเสยงทส�าคญทางพยาธวทยาไดแก

กระดกออนของกลองเสยงคอชนท1ฝาปดกลองเสยง(Epiglottis),ชนท2กระดกออนธยรอยด(Thyroid

cartilage),ชนท3กระดกออนไครคอยด(Cricoidcartilage),ชนท4-5กระดกออนอะรทนอยด

(Arytenoidcartilages),ชนท6-7กระดกออนคอรนควเลท(Corniculatecartilages)และชนท8-9

กระดกออนควนฟอรม(Cuneiformcartilages)โดยมโครงสรางของเยอบผวทส�าคญไดแกสายเสยงแท

(Truevocalcord),สายเสยงเทยม(Falsevocalcord),สนเชอมระหวางฝาปดกลองเสยงและกระดกออน

อะรทนอยด (Aryepiglotticfold),นอกจากนยงมต�าแหนงทส�าคญไดแกPre-epiglotticspace(เนอเยอ

ออนทอย หนาตอกระดกออนปดกลองเสยง),Paraglotticspacesสองขางและsubglottisสองขาง

(ต�าแหนงทอยต�ากวาสายเสยงแทประมาณ1เซนตเมตรในระนาบเดยวกบขอบลางของกระดกออนcricoid

หรอขอบบนของทอหลอดลมอนแรก)โดยสรปรายละเอยดตามตารางทน�าเสนอดงน

ตารางท 1:แสดงสวนประกอบตางๆของlarynx

Larynx Cartilage Epiglottis

Thyroidcartilage

Cricoidcartilage

Arytenoidcartilages

Corniculatecartilages

Cuneiformcartilages

Mainstructuresandfolds Truevocalcords

Falsevocalcords

Aryepiglotticfolds

Space Pre-epiglotticspace

Paraglotticspaces

Subglottis


นอกจากนยงมโครงสรางและอวยวะบางสวนทตดมากบชนเนอตดกลองเสยง(Laryngectomy

specimen)เชนตอมธยรอยด(Thyroidgland),ตอมพาราธยรอยด(Parathyroidglands),Subglottis

SubglottisSubglottisตอมน�าเหลอง(Prelaryngeal(Delphian)lymphnode),valleculaรายละเอยด

ตามภาพ1-3

ภาพท 1: โครงสรางหนาตดของกลองเสยง(posteriorview)coronalplanefromposteriorview

ภาพท 2: โครงสรางภายนอกของกลองเสยง(anteriorview)


ภาพท 3: โครงสรางภายนอกของกลองเสยง(posterolateralview)

การสงชนเนอตรวจทางพยาธวทยาการสงชนเนอตรวจทางพยาธวทยากายวภาคเพอใหไดรบการวนจฉยทดและถกตองนนตอง

เรมตนจากหลงการผาตดชนเนอออกจากผปวยโดยสงชนเนอสดหรอแชเยนในภาชนะบรรจทมอณหภม

ไมเกน4องศาเซลเซยสใหทางหนวยศลยพยาธวทยาโดยเรวทสดหากไมสามารถน�าสงไดทนทภายใน1ชวโมง

ควรด�าเนนการดงน

• ควรผาเปดกลองเสยงตรงกลางตามแนวยาวดานหลงใชแกนไมเลกๆค�าภายในกลอง

เสยงทางดานหลงใหเปดกวาง

• ท�าความสะอาดเลอดสงแปลกปลอมทตกคางอยใหสะอาดเพอไมใหมผลรบกวนตอ

การศกษาทางพยาธวทยา

• ถายรปกลองเสยงพรอมวางไมบรรทดเพอแสดงขนาดรอยโรค

• แชชนเนอในสารละลายฟอรมาลนความเขมขนรอยละ10(10%bufferedformalin)

โดยปรมาตรของสารละลายFixationประมาณ10เทาของขนาดชนเนอ

• ใสในภาชนะทปดสนททไมรวซมโดยระบชอชอสกลเลขทโรงพยาบาล(Hospital

Number)ของผปวยเจาของชนเนอและอวยวะทสงตรวจ

• ในกรณเปนโรคตดเชอจ�าเพาะ(เชนHIV,HepatitisB,HepatitisC,เชอโรคทตดตอ

ทางเลอด)ควรเขยนระบไวดานนอกของภาชนะดวยเพอใหบคลากรทางการแพทย

ระมดระวงในการตดชนเนอเชนท�าเปนสญลกษณทใชในสถาบนนนๆเปนตน


• ส�าหรบการเตรยมสงสงตรวจในสวนของFNAcytologyspecimenนนหลงจากใช

เขมเจาะดดรอยโรคแลวใหรบปายสงสงตรวจบนแผนสไลดและรบfixดวย70%

ethylalcoholโดยทนทกอนสงมายงแผนกพยาธวทยา

• น�าสงพรอมใบขอตรวจทางพยาธวทยา(SurgicalPathologyRequestForm)ทกรอก

รายละเอยดอยางสมบรณครบถวน

ขอมลทจำาเปนตองระบในใบขอสงตรวจ• ชอ

• เพศ

• อาย

• เลขทโรงพยาบาลเลขทบตรประชาชน

• อาการและอาการแสดงของผปวย

• ลกษณะและต�าแหนงของรอยโรค

• การลกลามของรอยโรควาอยทใดบาง

• วธการรกษากอนการผาตด

• ชอวธการผาตด

• จ�านวนชนเนอและจ�านวนภาชนะทใสสงสงตรวจทงหมด(จ�านวนชนตอภาชนะ)

• ผลการตรวจทางหองปฏบตการทส�าคญเชนPrecaution(HIV,HepatitisB,

HepatitisC,เชอโรคทตดตอทางเลอด)ผลตรวจทางรงสวทยาเปนตน

• ผลการตรวจชนเนอและเซลลวทยาทท�ามากอน

• ผลการวนจฉยโรคเบองตนทางคลนก

• วนทท�าหตถการ/วนทสงตรวจ/วนทนดผปวยมารบผลชนเนอ

• ชอของแพทยผสง/แพทยเจาของไขและเบอรโทรศพทตดตอทอานไดชดเจน

ส�าหรบชนเนอบางประเภทควรไดรบการบอกทศทางของชนเนอเชนในชนเนอPartial

laryngectomy,neckdissectionspecimenควรบอกวาดานใดเปนสวนตน(proximalsurgicalmargin)

ดานใดเปนสวนปลาย(distalsurgicalmargin),ชนเนอผวหนงควรมการบอกทศทางทแนนอนโดยการใช

เชอกผกอยางนอย3จดในทศทางคนละมตควรบอกทศทางตามมาตรฐานดงแสดงรายละเอยดในตารางท2


ตารางท 2:การบรรยายการผกชนเนอเพอบอกทศทาง

เชอกผก ทศทาง ค�าอธบายหมายถง

Long Lateral ตวLเหมอนกน

Short Superior ตวSเหมอนกน

Double Deep ตวDเหมอนกน

อยางไรกตามการระบต�าแหนงและการผกชนเนอควรเขยนลงในใบขอสงตรวจทางพยาธวทยาให

ชดเจนทกรายส�าหรบการสงตรวจชนเนอในยคปจจบนมการสงเนอสดเพอท�าการตรวจวนจฉยทางพยาธวทยา

และทางโมเลกลไดมากขนโดยชนเนอสดสามารถท�าการศกษาในระดบโมเลกลRNAไดดมากยงขนและ

สามารถเกบชนเนอเพอท�าtissuecultureน�าเกบในธนาคารเนอเยอ(Tissuebank)ได

ชนดของชนเนอทสงตรวจ

1. Biopsied specimen

ตวอยางชนเนอประกอบดวยชนเนอเลกๆไดจากการท�าbiopsy

2. Laryngectomy

A. Hemilaryngectomy

ตวอยางชนเนอประกอบดวยthyroidcartilage,falseและtruecordsรวมทงventricle

ขางใดขางหนงโดยตดตงแตmidlineเปนตนไป

B. Supraglottic laryngectomy

ตวอยางชนเนอประกอบดวยสวนบนของกลองเสยงตงแตระดบventricleขนไป(ประกอบดวย

falsecordและepiglottis)

C. Total laryngectomy

ตวอยางชนเนอประกอบดวยlarynxทงหมด(supraglottis,glottis,subglottis) และยง

รวมถงสวนบนของtracheaเขามาดวย

3. Neck dissection

A. Standard radical neck dissection

หมายถงการผาตดทเอาcervicallymphnodesจากlevelIถงV(ตงแตinferior

borderของmandibleจนถงกระดกclavicleและตงแตlateralborderของกลามเนอsternohyoid

และanteriorbellyของกลามเนอdigastricดานตรงกนขามถงanteriorborderของกลามเนอ

trapezius),spinalaccessorynerve,internaljugularvein,กลามเนอsternocleidomastoid

musclesและsubmandibularglandออกโดยในบางรายอาจรวมparotidtailเขามาดวย


B. Modified radical neck dissection

หมายถงการผาตดทคลายกบstandardradicalneckdissectionแตอาจเกบอวยวะบาง

อยางตงแต1ชนดขนไปไวไมผาออกมาดวยเชนsternocleidomastoidmuscle,spinalaccessory

nerveและinternaljugularvein

C. Regional (partial หรอ selective) neck dissection

หมายถงการผาตดทเอาlymphnodeบางzoneทคาดวาจะมmetastasisออกแบงเปน

a) Supraomohyoid neck dissection

เปนการผาตดเอาเฉพาะlymphnodeszoneI,IIและIIIออก

b) Posterolateral neck dissection

เปนการผาตดเอาเฉพาะlymphnodeszoneII,III,IVและVออก

c) Lateral neck dissection

เปนการผาตดเอาเฉพาะlymphnodeszoneII,IIIและIVออก

d) Anterior compartment neck dissection

เปนการผาตดเอาเฉพาะlymphnodeszoneVIออก

D. Extended radical neck dissection

หมายถงการผาตดneckdissectionทตดกลมของlymphnodeหรอเนอเยออนทไมรวม

อยในstandardneckdissectionเชนอาจรวมเอาskinofneck,carotidartery,levatorscapulae

muscle,vagusหรอhypoglossalnerves,lymphnodesกลมทอยretropharyngeal,paratracheal

หรอuppermediastinalออกมาดวยเปนตน


ภาพท 4: แสดงตอมน�าเหลองทอยในlevelตางๆเชนlevelIไดแกsubmandibularและsubmental

lymphnodes,levelII,III,IVไดแกupper,middleและlowerjugularchainlymphnodes,

levelVไดแกspinalaccessorylymphnodes,สวนlevelVIไดแกDephianlymphnodesเปนตน

4. FNA cytology

ไดจากการใชเขมเจาะดดเซลลจากรอยโรคซงมกจะไดจากcervicallymphnodeน�ามา

ปายบนแผนสไลดเพอศกษาทางเซลลวทยา

ขนตอนการตรวจทางพยาธวทยาการวดขนาดและระยะตางๆ จากตวอยางชนเนอ

1. วดขนาดของกลองเสยงตามระยะทางทยาวทสดในแตละมต

2. วดขนาดของรอยโรคตามระยะทางทยาวทสดในแตละมต

3. วดระยะหางของรอยโรคกบขอบรอยผาตดตามระยะทางทสนทสดในแตละมต

4. วดขนาดของตอมธยรอยดพาราธยรอยดตอมน�าเหลองทตดมากบกลองเสยงตาม

ขนาดทยาวทสดในแตละมต

5. กรณทเปนbiopsiedspecimenวดชนเนอทมขนาดใหญทสดหากจ�านวนชนเนอ

ไมมากใหวดขนาดชนเนอทกชน

Dephianlymph node

Submental lymph nodes

Submandibularlymph nodes

Spinal accessorylymph nodes

Supraclavicularlymph nodes

Jugular chainlymph nodes

Preauricularlymph node

Retroauricularlymph node


การถายรปเพอการศกษาทางพยาธวทยา

การถายภาพสงสงตรวจทางพยาธวทยามความส�าคญทงในแงการดรอยโรคเพอประกอบการ

วนจฉยและการน�าไปใชเพอการเรยนการสอนหรอการวจยตอไปในอนาคตอยางไรกตามการถายภาพอาจตอง

ใชเวลาและความประณตแนวทางการภาพถายมดงน

1. สงสงตรวจควรวางบนพนสด�า(หรอสเขม)ทสะอาด

2. มหมายเลขสงสงตรวจและไมบรรทดเพอบอกขนาด

3. ถายภาพใหเหนรอยโรคและเนอเยอโดยรอบกอนการระบายหมก

4. ถายภาพหนาตดของรอยโรค

การระบายหมกเพอระบขอบรอยผาตด (Surgical resection margin)

โดยระบายดวยหมกสด�าหรอสอนๆซบใหแหงแลวพนดวย3%aceticacid

ตวอยางของสทใชมดงน

ตารางท 3:แสดงการใชหมกสตางๆในการระบายขอบรอยผาตดแตละดาน

สทระบาย ทศทาง ค�าอธบาย

Yellow Lateral มLเปนองคประกอบ

Orange Medial OrangeMediaเปนบรษทธรกจ

Blue Superior ทองฟา

Green Inferior พนหญา

Red Anterior RedเปนRostral

Black Posterior พนหลงสด�า,Back:Black

การบรรยายลกษณะรอยโรค

1. บรรยายลกษณะชนเนอทไดรบวามาจากการผาตดแบบใดเชนTotallaryngectomy

hemilaryngectomy,supracricoidlaynryngectomyเปนตน

2. บรรยายลกษณะภายนอกโดยรวมควรระบวามการลกลามของมะเรงมาถงภายนอกหรอไม

3. บรรยายลกษณะรอยโรความลกษณะของกอนเนองอกแบบใดเชนulcerative,

exophytic,ulcerativeexophytic,diffusethickeningเปนตน

4. บรรยายการลกลามของรอยโรความการลกลามเขาโครงสรางใดบางของกลองเสยงตาม

มหกายวภาคตามchecklistในตารางท4

5. บรรยายลกษณะผดปกตอนๆทพบนอกเหนอรอยโรค


6. บรรยายขอบเขตของกอนเนองอกเชนpushingborder,infiltrativeborderเปนตน

7. บรรยายลกษณะหนาตดของเนองอกเชนsolid,solid-cystic,necroticarea,

hemorrhageเปนตน

การตดและเกบตวอยางชนเนอ

1. ตดชนเนอทต�าแหนงทรอยโรคลกลามลกทสดอยางนอย1ชน

2. ตดชนเนอบรเวณรอยตอของรอยโรคและเนอเยอขางเคยงอยางนอย1ชน

3. ตดชนเนอฝงตรงขามรอยโรคเพอประกอบการวนจฉยอยางนอย1ชน

4. ตดชนเนอบรเวณanteriorcommissureอยางนอย1ชน

5. ตดชนเนอทางพยาธวทยารวมกบขอบเขตของการผาตดในแตละมต

6. ตดชนเนอทครอบคลมกระดกออนthyroidcartilageและเนอเยอโดยรอบ

7. หาตอมน�าเหลองทอย หนากระดกออนธยรอยดเพอศกษาดการแพรกระจายทาง

ตอมน�าเหลองของโรคถาพบใหเกบตวอยางทงหมดเพอศกษาตอไป

8. ตดชนเนอตอมธยรอยดทตดมากบกลองเสยง(ถาม)ขางละหนงชนเปนอยางนอยใน

กรณทไมมรอยโรคหากมรอยโรคใหตดรอยโรคเพมเตมตามความเหมาะสม

9. ในกรณชนเนอทสงมาแบบPartiallaryngectomyเชนhemilaryngectomy,

supraglotticlaryngectomy,supracricoidlaryngectomyเปนตนใหตดชนเนอ

ตามล�าดบจากดานหนาไปดานหลงเกบตวอยางทงหมดเพอศกษาดงภาพประกอบ

(ภาพท6)

10.หากชนเนอมขนาดเลกดงกรณของbiopsiedspecimenไมจ�าเปนตองผาใหใสทงชน

ลงในcassetteโดยหอดวยกระดาษเลนสกระดาษบางกระดาษสา

11.ในbiopsiedspecimensซงมชนเนอหลายชนใหบนทกจ�านวนของชนเนหากม

จ�านวนมากใหกะประมาณจ�านวน


ภาพท 5: การตดตวอยางชนเนอในlaryngectomyspecimen

ภาพท 6: การตดตวอยางชนเนอในhemilaryngectomyspecimen


การบรรยายและตดชนเนอจากการผาตดกลองเสยง

ในการบรรยายและการตดชนเนอไปตรวจรวมถงการวนจฉยโรคนนควรมchecklistเพอเปน

แนวทางในการปฏบตดงน

ตารางท 4:Checklistsส�าหรบการบรรยายและการตดชนเนอจากการผาตดกลองเสยง

Gross

Checklist

Specimentype Cordectomy

Totallaryngectomy

Right/lefthemilaryngectomy

Supraglotticlaryngectomy

Supracricoidlaryngectomy

Other(specify)…………….

Lesion Ulcerative

Exophytic

Ulcerativeexophytic

Diffusethickening

Other(specify)……………

Greatesttumor

size

…x…x…cm

Tumorlaterality Right

Left

Bilateral

Midline

Tumorlocation Truevocalcord

Falsevocalcord

Subglottis

Arepiglotticfold

Epiglottis

Anteriorcommissure

Posteriorcommissure

Pyriformsinus

Vallecularrecess

Other(specify)………………………….


Histologic

checklist

ของtumor

HistologicType* Squamouscellcarcinoma

Conventional 8070/3

Acantholyticsquamouscellcarcinoma 8075/3

Adenosquamouscarcinoma 8560/3

Basaloidsquamouscellcarcinoma 8083/3

Papillarysquamouscellcarcinoma 8052/3

Spindlecellsquamouscellcarcinoma 8074/3

Verrucouscarcinoma 8051/3

Lymphoepithelialcarcinoma 8082/3

Giantcellcarcinoma 8082/3

Neuroendocrine Carcinoma

Typicalcarcinoidtumor 8240/3

Atypicalcarcinoidtumor 8249/3

Smallcellcarcinoma,neuroendocrinetype 8041/3

Combinesmallcellcarcinoma,neuroendo-

crinetype

8045/3

Malignantsalivarygland-typetumors

Mucoepidermoidcarcinoma 8430/3

Adenoidcysticcarcinoma 8200/3

Histologicgrade Well-differentiated

Moderate-differentiated

Poorly-differentiated

Undifferentiated

Lymph-Vascular

Invasion

Notidentified Present Indeterminate

PerineuralInvasion NotidentifiedPresentIndeterminate

Adjacentmucosa NormalDysplasia

* กรณทมปญหาในการวนจฉย ไมสามารถตดสนใจไดอาจใชแนวทางดงแสดงไวในภาพท 7 ชวย


ภาพท 7: แสดงแนวทางการวนจฉยsquamouslesionsแบบตางๆ

ขนตอนการตรวจ neck dissection specimen1. Orientatespecimenตามanatomicallandmark

2. ตดแยกlymphnodeเปนlevelตางๆดงรปท8

3. หากไมสามารถorientateไดใหเลาะlymphnodeทงหมดรวมกน

4. นบจ�านวนlymphnodeในแตละlevel

5. Lymphnodeทมขนาดใหญกวา3ซม.ใหใสแยกตางหาก

หมายเหต:บางสถาบนศลยแพทยจะเลาะแยกlymphnodeเปนlevelตางๆไวใหเรยบรอยแลว

Proliferative squamous lesion

Atypical changes

Stromalinvasion

InvasionNo Invasion

- Descriptive report- Rebiopsy as clinically indicated

SCC

SCC

PEH

No definiteinvasion

Deepersections Recommend

excisionBenign

Squamousproliferation

Bulbousappearance

No bulbousappearance

Reticulatedappearance

No atypical changes


สวน checklist ในการบรรยายและการวนจฉยโรคแสดง ดงน

ภาพท 8: การตดแบงlymphnodesเปนlevelตางๆ


ตารางท 5:Checklistsส�าหรบการบรรยายและการตดชนเนอจากneckdissection

Gross

Checklist

Specimentype Standardradicalneckdissection

Modifiedradicalneckdissection

Supraomohyoidneckdissection

Posterolateralneckdissection

Lateralneckdissection

Anteriorcompartmentneckdissection

Extendedneckdissection

Sizeofthespecimen Wholespecimen…x…x…cm

Sternocleidomastoidmuscle…x…x…cm

Jugularvein,(length)……x(diameter)……….

Salivarygland…x…x…cm

Largestlymphnode…x…x…cm

Other(specify)……………

Numberofnodes LevelI………………nodes

LevelII……………..nodes

LevelIII………………nodes

LevelIV……………….nodes

LevelV………………..noles

LevelVI………………..noles

Histologic

checklist

Metastasis Metastatic squamouscell

carcinoma

adenocarcinoma

Others(specify)

in…/…lymphnodes,

……cmingreatest

dimensionofmetastatic

node.

Positivein

LevelI……/…….nodes

LevelII…../…….nodes

LevelIII…./……nodes

LevelIV…./……nodes

LevelV……/…..noles

LevelVI…../…..noles

Nometastasisinall…lymphnodes


Oruse N0 Noregionallymphnodemetastasis

N1 Metastaticinasingleipsilaterallymphnode,3cmorlessin

greatestdimension

N2 MetastasisasspecifiedinN2a,N2b,N2cbelow

N2a Metastasisinasingleipsilaterallymphnode,morethan

3cmorlessingreatestdimension

N2b Metastasisinmultipleipsilaterallymphnodes,nonemore

than6cmingreatestdimension

N2c Metastasisinbilateralorcontralaterallymphnodes,

nonemorethan6cmingreatestdimension

N3 Metastasisinalymphnodemorethan6cmingreatest

dimension

Note Midlinenodesareconsideredipsilateralnodes

PerinodalInvasion Notidentified

Present

Indeterminate

Associateddisease Granulomatousinflammation Caseous

Non-caseous

FNA cytologyFNAcytologyใชในกรณทมการกระจายของเซลลมะเรงมายงตอมน�าเหลองทคอหตถการน

ท�าโดยใชเขมขนาดเลก(เบอร22ถง26)ดดตวอยางเซลลจากรอยโรคสงตรวจเพอการวนจฉยทางเซลล

วทยา

หลงจากการท�าFNAและsmearตวอยางเซลลลงบนแผนสไลดเสรจแลวพยาธแพทยจะท�า

การแปลผลและรายงานผลโดยมขอปฏบตดงน

การแปลผลสไลดทกสไลดตองไดรบการตรวจทกบรเวณทมเซลลอย โดยการตรวจดวยกลองจลทรรศน

หวobjective10Xโดยการท�าใหบรเวณทเหนเหลอมกนไปในทศทางสลบฟนปลาตามยาวหรอตามขวางของ

สไลดกไดตามรปจนครอบคลมเนอททงสไลดและตองการขยายดบรเวณทมเซลลผดปรกตดวยหวobjective

40Xหรอ60Xแตไมแนะน�าใหใชหวoilemersion100X


ควรท�าเครองหมายบนสไลดเพอบอกต�าแหนงเซลลผดปรกตดวยหมกถาวรเชนวงกลมลอมรอบ

หรอจดไวทดานใตหรอดานซายของเซลลทตองการเมอมองผานกลองจลทรรศน(วางดานฝาของสไลดทางดาน

ซายมอ)

การรายงานผลองคประกอบของรายงานผลของการวนจฉย

ขอมลทตองปรากฏในใบรายงานผลการวนจฉยไดแก

oCytologicalnumber

oชอสกล

oเพศอาย

oเลขทะเบยนผปวยนอก

oชอหองปฏบตการทท�าการตรวจ

oชอโรงพยาบาลแผนกหรอหอผปวยทสงสงสงตรวจ

oชอบคลากรทางการแพทยทสงตรวจ

oชอของบคลากรทางการแพทยทรายงานผล

oวนทท�าหตถการหรอเกบสงสงตรวจ

oวนทรบสงสงตรวจ


oวนทรายงานผล

oอวยวะหรอแหลงทมาของสงสงตรวจรวมถงหตถการ

oจ�านวนสไลดหรอลกษณะและปรมาตรของของเหลวทไดรบ

oขอมลอนๆทอาจมในใบรายงานผลไดแก

•ประวตสงเขปและการวนจฉยทางคลนก

•ขอแนะน�าหรอความเหน

•ผลการตรวจครงกอน

ระบบการรายงานผลo การรายงานผลfineneedleaspiration(FNA)ควรใชศพท(terminology)ทตรง

หรอใกลเคยงกบผลการวนจฉยพยาธสภาพของเนอเยอ(histopathology)โดยอาจจด

กลมการวนจฉยออกเปน5กลมดงน

ก.Benignหรอnegativeformalignancyหมายถงพยาธสภาพเปนเนองอก

แบบbenignหรอไมพบเซลลมะเรงเชนอาจเปนbenigntumorของ

salivaryglandหรอเปนแคreactivelymphnodeหรอinflammatory

diseasesอนๆเชนTBเปนตน

ข.Atypical/indeterminateหมายถงพยาธสภาพเปนbenignแตมcytological

atypia

ค.Suspiciousหรอsuspiciousformalignancyหมายถงพยาธสภาพหรอพบ

เซลลผดปกตทนาจะเปนเนองอกชนดmalignantแตมขอจ�ากดบางอยางทไม

สามารถใหการวนจฉยได

ง.Malignantหรอpositiveformalignancyหมายถงพยาธสภาพทเปนเนองอก

ชนดmalignantหรอตรวจพบเซลลมะเรง

จ.Unsatisfactoryหรอnon-diagnosticหมายถงตวอยางเซลลไมอยในสภาพท

สามารถใหการวนจฉยไดอนเกดจากสาเหตตางๆเชนจ�านวนเซลลนอยเกนไป

เปนตน

ขอควรระลกคอการสงตรวจทางพยาธวทยาทเหมาะสมการกรอกใบขอตรวจทางพยาธวทยาทด

เปนขอมลส�าคญทจะท�าใหไดรบการวนจฉยและการบรรยายรายละเอยดของโรคอยางถกตองศลยแพทยควร

ตระหนกวาการสงตรวจทางพยาธวทยาทดจะท�าใหศลยแพทยตลอดจนแพทยผรกษารวมสามารถน�าขอมล

มาประกอบการวางแผนการรกษาตามหลงการผาตดไดดมประโยชนตอผ ปวยโดยตรงหากมขอสงสย


ควรปรกษาพดคยกบพยาธแพทยผวนจฉยโดยตรงเรวทสดกอนทชนเนอหรอสไลดจะถกท�าลายซงหองปฏบต

การสวนใหญจะมการเกบชนเนอไวประมาณ1เดอนหากหลงจากนนจะมการสงท�าลายชนเนอนนตอไปสวน

สไลดนนจะเกบไวนานกวาแตอาจเกบไวไมไดตลอดไปขนอยกบขนาดของสถานทเกบสไลดในแตละสถาบน

Reference:1. RosaiJ.Guidelinesforhandlingofmostcommonandimportantsurgicalspecimens.In:RosaiandAckerman’s

SurgicalPathology.9thed.Philadelphia:Mosby,2004;2942-3.

2. FowlerJC,FowlerMH.Intraoperativeconsultationandgrossingtechniques.In:ThompsonLDR.HeadandNeck

Pathology.1sted.Philadelphia:ElsevierChurchillLivingstone,2006:580-93.

3. PilchBZ.Larynxandhypopharynx.In:HeadandNeckSurgicalPathology.Philadelphia:Lippincott

Williams&Wilkins.2001:230-83.

4. BarnesL.Diseasesofthelarynx,hypopharynx,andtrachea.Surgicalpathologyoftheheadandneck.3rded.

NewYork:InformaHealthcare.2009:109-200.

5. SlootwegPJ,RichardsonM.Squamouscellcarcinomaoftheupperaerodigestivesystem.GneppDR.Diagnostic

SurgicalPathologyoftheHeadandNeck.2nded.Philadelphia:WBSaunders,2009:60-4.

6. MedinaJE.Arationalclassificationofneckdissections.OtolaryngolHeadNeckSurgery1989;100:169-176.

7. RobbinsK.T.PocketGuidetoNeckDissectionandTNMStagingofHeadandNeckCancer.Alexandria,

VA:AmericanAcademyofOtolaryngologyHeadandNeckSurgeryFoundation,Inc.,1991:9-20

8. RobbinsKT,MedinaJE,WolfeGT,LevinePA,SessionsRB,RuetCW.StandardizingNeckDissection

Terminology.ArchOtolaryngolHeadNeckSurg1991:117:601-605.

9. WilliamH.Westra,M.D.,SurgicalPathologyDissection:AnIllustratedGuide,2ndEdition.NewYork:

Springer-Verlag,Inc.2003:38-42,54-57.

10. StelowEB,MillsSE.BiopsyInterpretationoftheUpperAerodigestiveTractandEar.Philadelphia:Lippincott

Williams&Wilkins:2008:17-28.

11. CytopathologyChecklistforLaboratoryAccreditationProgram:CommissiononLaboratoryAccreditation,

TheCollegeofAmericanPathologists(CAP),U.S.A.,2006

12. แนวทางปฏบตส�าหรบงานเซลลวทยาโดยสมาคมเซลลวทยาแหงประเทศไทยราชวทยาลยพยาธแพทยแหงประเทศไทย


รายนามคณะผจดท�าหนงสอแนวทางการตรวจวนจฉยและรกษาโรคมะเรงกลองเสยง

และชองคอสวนลาง

1.คณะท�างาน2.คณะผเชยวชาญ(Peer Reviewer)3.คณะผทรงคณวฒดานโสตศอนาสก4.คณะผทรงคณวฒดานรงสรกษา(Radiotherapy)5.คณะผทรงคณวฒดานเคมบ�าบด(Chemotherapy)6.คณะผทรงคณวฒดานพยาธวทยา(Pathology)

คณะท�างาน

1.นายแพทยวนชยสตยาวฒพงศ รองอธบดกรมการแพทย ทปรกษา

2.นายแพทยธรวฒคหะเปรมะ ผอ�านวยการสถาบนมะเรงแหงชาต ประธาน

3.นายแพทยวรวฒอมส�าราญ สถาบนมะเรงแหงชาต รองประธาน

4.นายแพทยอนนตกรลกษณ สถาบนมะเรงแหงชาต รองประธาน

5.นายกมะเรงวทยาสมาคม มะเรงวทยาสมาคมแหงประเทศไทย คณะท�างาน

6.นายกสมาคมรงสรกษาและมะเรงวทยา สมาคมรงสรกษาและมะเรงวทยา คณะท�างาน

แหงประเทศไทย

7.ประธานราชวทยาลยโสตศอนาสกแพทย ราชวทยาลยโสตศอนาสกแพทย คณะท�างาน

แหงประเทศไทย

8.ประธานราชวทยาลยรงสแพทย ราชวทยาลยรงสแพทยแหงประเทศไทย คณะท�างาน

9.ประธานราชวทยาลยพยาธแพทย ราชวทยาลยพยาธแพทยแหงประเทศไทย คณะท�างาน

10.ผอ�านวยการโรงพยาบาลมะเรงชลบร โรงพยาบาลมะเรงชลบร คณะท�างาน

11.ผอ�านวยการโรงพยาบาลมะเรงลพบร โรงพยาบาลมะเรงลพบร คณะท�างาน

12.ผอ�านวยการโรงพยาบาลมะเรงล�าปาง โรงพยาบาลมะเรงล�าปาง คณะท�างาน


13.ผอ�านวยการโรงพยาบาลมะเรงอบลราชธาน โรงพยาบาลมะเรงอบลราชธาน คณะท�างาน

14.ผอ�านวยการโรงพยาบาลมะเรงอดรธาน โรงพยาบาลมะเรงอดรธาน คณะท�างาน

15.ผอ�านวยการโรงพยาบาลมะเรงสราษฎรธาน โรงพยาบาลมะเรงสราษฎรธาน คณะท�างาน

16.ผอ�านวยการโรงพยาบาล โรงพยาบาลมหาวชราลงกรณธญบร คณะท�างาน

มหาวชราลงกรณธญบร

17.แพทยหญงกฤตยาบตรทองค�าวงษ โรงพยาบาลมะเรงอดรธาน คณะท�างาน

18.แพทยหญงสภชชาเขยงหวาน โรงพยาบาลมะเรงอดรธาน คณะท�างาน

19.แพทยหญงสมจนตจนดาวจกษณ สถาบนมะเรงแหงชาต คณะท�างาน

และเลขานการดานวชาการ

20.นายแพทยอาคมชยวระวฒนะ สถาบนมะเรงแหงชาต คณะท�างานและเลขานการ

ดานบรหารโครงการ

21.นายแพทยเอกภพแสงอรยวนช สถาบนมะเรงแหงชาต คณะท�างานและ

ผชวยเลขานการ

ดานวชาการ

22.นางเสาวคนธศกรโยธน สถาบนมะเรงแหงชาต คณะท�างานและ

ผชวยเลขานการ

ดานบรหารโครงการ

23.นางสพตรารกเอยด สถาบนมะเรงแหงชาต ผประสานงานโครงการ

24.นายเฉลมพลแกวนอย สถาบนมะเรงแหงชาต ฝายโสตทศนศกษา

25.นายพรศกดเรองจนทร สถาบนมะเรงแหงชาต ฝายโสตทศนศกษา

คณะผเชยวชาญ(Peer Reviewer)

1.ศาสตราจารยคลนกนายแพทยโชคชยเมธไตรรตน คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

2.ผชวยศาสตราจารยนายแพทยเอกภพสระชยนนท คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด

3.ผชวยศาสตราจารยนายแพทยชลเกยรตขอประเสรฐ คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย

4.ศาสตราจารยนายแพทยชนพชวงโชต คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย


คณะผทรงคณวฒดานโสตศอนาสก

1.นายแพทยภกดสรรคนกร โรงพยาบาลราชวถ

2.นายแพทยพรเอกอภพนธ โรงพยาบาลราชวถ

3.นายแพทยมานสโพธาภรณ โรงพยาบาลราชวถ

4.พนเอกแพทยหญงปรยนนทจารจนดา โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา

5.รองศาสตราจารยแพทยหญงจระสขจงกลวฒนา คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

6.ผชวยศาสตราจารยนายแพทยธงชยพงศมฆพฒน คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด

7.รองศาสตราจารยนายแพทยพชตสทธไตรย คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม

8.นายแพทยกตตจนทรพฒนา คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยสงขลานครนทร

9.รองศาสตราจารยนายแพทยธรพรรตนาเอกชย คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยขอนแกน

10.ผชวยศาสตราจารยนายแพทยภทรวฒวฒนศพท คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยขอนแกน

11.นาวาอากาศโทหญงจารวรรณตรยวรางพนธ โรงพยาบาลภมพล

12.นายแพทยคงฤทธสขานศาสน โรงพยาบาลมหาราชนครราชสมา

13.แพทยหญงเปรมสดาสมบญธรรม คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย

คณะผทรงคณวฒดานรงสรกษา(Radiotherapy)

1.รองศาสตราจารยนายแพทยวชาญหลอวทยา โรงพยาบาลมหาราชเชยงใหม

2.รองศาสตราจารยพลตรนายแพทยประมขพรหมรตนพงศ โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา

3.รองศาสตราจารยนายแพทยชวลตเลศบษยานกล คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย

4.แพทยหญงจนจราเพชรสขศร คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

5.แพทยหญงกนยรตนกตญญ โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา

6.แพทยหญงภรมนพทธการนต คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด

คณะผทรงคณวฒดานเคมบ�าบด(Chemotherapy)

1.ผชวยศาสตราจารยนายแพทยวโรจนศรอฬารพงศ คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย

2.ผชวยศาสตราจารยแพทยหญงธตยาสรสงห คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด

3.รองศาสตราจารยนายแพทยชยยทธเจรญธรรม คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม

4.แพทยหญงจารวรรณเอกวลลภ คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล


คณะผทรงคณวฒดานพยาธวทยา(Pathology)

1.รองศาสตราจารยแพทยหญงตมทพยแสงรจ คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

2.ผชวยศาสตราจารยแพทยหญงกาญจนาอมรพเชษฐกล คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

3.รองศาสตราจารยนายแพทยสมบรณคลาวฒน คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย

4.รองศาสตราจารยนายแพทยนพดลลาภเจรญทรพย คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด

5.รองศาสตราจารยนายแพทยพงษศกดมหานภาพ คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม

book larynx cancerr - rcot.org · สารบัญ หน้า ชนิดของค...

Documents