UTILIZZO DEI PICC IN TERAPIA INTENSIVA

NEURORIANIMAZIONE OSPEDALE A.MANZONI ASST LECCO

A.BARTESAGHI D.BOLIS P.PELEGALLI

Perché utilizzare i PICC in terapia intensiva???

IN LETTERATURA…..

Critical Care Nurse 2011;31:70-75

Presi in esame 33 pazienti con patologie neurologiche ricoverati in ICU a cui è stato posizionato un PICC -  non complicanze nel posizionamento dell’accesso vascolare -  nessuna infezione nel sangue -  un paziente ha avuto una trombosi venosa profonda

L’uso dei PICC è associato ad un aumentato rischio di trombosi venose, ma le dimensioni di questo problema e del rischio relativo rispetto ai CICC sono ancora sconosciute. I PICC sono associati ad un più elevato rischio di trombosi venosa profonda rispetto ai CICC, in particolare nei pazienti critici ed oncologici. La decisione di inserire i PICC dovrebbe essere presa in considerazione valutando i vantaggi e il rischio di trombosi.

Perché utilizzare i PICC in terapia intensiva???

LA NOSTRA ESPERIENZA…..

CHI SIAMO? NEURORIANIMAZIONE 6 POSTI LETTO

FOTO

NEURO 85%

ALTRI 15%

MEDIA RICOVERI ANNUI NEURORIANIMAZIONE ASST LECCO

N°342

INDICAZIONI AL POSIZIONAMENTO PICC IN

NEURORIANIMAZIONE §  PAZIENTI CON TRACHEOSTOMIA E

PREVISIONE TERAPIA A LUNGO TERMINE

§  PAZIENTI CON CASCO-CPAP IMMOBILIZZAZIONE COLLO

§  ACCESSO VASCOLARE SUPPLEMENTARE

§  MONITORAGGIO EMODINAMICO

PICC UTILIZZATI

IN POLIURETANO DI TERZA GENERAZIONE

Power injectable

§  3 Fr 1 via

§  4 Fr 1 via

§  5 Fr 2 vie

§  6 Fr 3 vie PerminimizzareilrischioditrombosiPICCcorrelataèbenescegliereunavenailcuidiametrosiaalmenoiltriplodiquellodel

cateteredainserire(raccomandazioniINSeAVA)

BUNDLE

PRIMA MEDICAZIONE

IL GIORNO SUCCESSIVO L’IMPIANTO

MEDICAZIONE OGNI SETTE

GIORNI O AL BISOGNO

UTILIZZO Di SPUGNE PRE- IMPREGNATE

CON CLOREXIDINA

AL 2%

UTILIZZO DI MEDICAZIONI TRASPARENTI

DISINFEZIONE DEI

CONNETTORI PRIMA DI

OGNI ACCCESSO

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

2013 2014 2015

2016 2017

40 45

35

46 50

15 22

42

27 32

PICC

MINI M. e MIDLINE

DATI AGGIORNATI AL

15/11/2017

I NOSTRI NUMERI…..

80%

9% 2% 4% 5%

TIPOLOGIA DI PAZIENTI RICOVERATI IN NRIA A CUI E' STATO POSIZIONATO UN PICC

NEUROLOGICO/NEUROCHIRURGICO RESPIRATORIO CARDIOLOGICO CH ADDOMINALE POLITRAUMA

0

50

100

150

200

250

124

15 31

5 5 2 2 4 3 11 14

216

MOTIVO RIMOZIONE

154

53 1

8

VENA INCANNULATA

BASILICA

BRACHIALE

CEFALICA

ASCELLARE

2 INSUCESSI

2 INSUCESSI

10 INSUCESSI

77%

23%

CONTROLLO POSIZIONE PUNTA

CONTROLLO CON METODO ECG

CONTROLLO RX

VENIPUNTURA FALLITA 6

DIFFICOLTA’ INSERIMENTO GUIDA 2

CATETERE IN SUCCLAVIA CONTROLATERALE 1

DIFFICOLTA’ A FAR PROSEGUIRE IL CATETERE 4

POSIZIONE PUNTA CATETERE IN AZIGOS 1

I NOSTRI INSUCCESSI…………

TIPO PICC PICC posizionati

Giorni permanenza

PICC (compreso la degenza in

reparto)

 

1 via 3Fr 3 1 in paziente pediat. 1 in paziente obeso 1 in paziente in TAO

1 posizionato come 1°accesso

105 gg media 35

 

1 via 4Fr 36 25 posizionati come 1°accesso

751 gg media 21

1 rimosso per sospetta TVP dopo 3 gg in degenza

2 vie 5Fr 149 75 posizionati come 1°accesso

3045 gg media 20  

4 rimossi per sospetta TVP in degenza 2 casi accertati di TVP dopo trasferimento in degenza 1 rimosso dopo 11gg in degenza per sospetta infezione  

3 vie 6Fr 15* 9 posizionati come 1°accesso

259 gg media 17

5 rimozioni accidentali 1 rimosso dopo 30gg in degenza per sospetta infezione  

Pz di 270 Kg

PICC INSERITO IN VENA CEFALICA

IN SEDE PER 34 GG

15/09 ricovero pz con emorragia cerebrale con inondamento tetraventricolare, posizionata derivazione liquorale esterna (DVE); al ritorno dalla CO si posiziona CICC a 3 vie in giugulare dx. Pz intubato e sedato, plegico a dx Miglioramento delle condizioni neurologiche, si estuba il 17/09, permane deficit motorio a dx, 18/09 iperpiressia, eseguite emocolture catetere correlate neg 19/09 scambi alveolari compromessi: alterna ossigenazione alti flussi e casco CPAP 04/10 permane iperpiressia ripete emocolture catetere correlate neg 05/10 liquor positivo per Stafilococco Aeurus, inizia terapia antibiotica con Vancomicina Miglioramento delle condizioni neurologiche, punto ingresso CICC arrossato e difficile gestione con il casco 09/10 si posiziona PICC 5FR 2 vie in vena basilica sin mis. 7,7mm, si fissa con sistema sottocutaneo, vista l’agitazione psicomotoria del pz 11/10 peggioramento delle condizioni neurologiche per malfunzionamento DVE, si intuba e riprende sedazione 17/10 confezionata tracheostomia 08/11 posizionata derivazione liquorale interna 10/11 e 22/11 non segni evidenti di TVP, esegue controllo eco

PICC IN PZ CON PEGGIORAMENTO CONDIZIONI NEUROLOGICHE

PAZIENTI CON CASCO-CPAP, IMMOBILIZZAZIONE COLLO

PZ CON TRAUMA TORACICO/FRATTURE COSTALI E GRAVE INSUFFICIENZA RESPIRATORIA/TRAUMA DEL RACHIDE CERVICALE Degenza in ICU è stata di 13 giorni: •  Infusioni e farmaci •  monitoraggio della PVC •  prelievi di sangue venoso misto. Trasferito presso l’U.O. di Ortopedia e Traumatologia in 13° giornata per la prosecuzione delle cure. Esame ecografico della vena basilica destra: comprimibile lungo tutto il suo decorso non presentando alcun segno di trombosi. Il catetere viene lasciato in sede per terapia antibiotica a basso pH e rimosso dopo 30 giorni dal suo posizionamento.

Posizionato PICC 3 vie 6Fr in vena basilica dx

misura 6,8mm

Eseguite 10 tunnellizzazioni

PICC IN ASCELLARE TUNNELLIZZATO IN PZ

RICOVERATO PER EMORRAGIA CEREBRALE CON GRAVE

TROMBOFILIA

MONITORAGGIO EMODINAMICO AVANZATO Utilizzo circuito chiuso a pressione per prelievi ematici ScvO2

CICC CICC CICC

PICC PICC PICC

CONFRONTO MONITORAGGIO CON CICC E PICC

PICC = TROMBOSI Febbre = PICC

LE NOSTRE BATTAGLIE……………………… NELLE DEGENZE

INFEZIONI CATETERE CORRELATE = ZERO IN ICU

solo una colonizzazione di un lume di un PICC

0,24 x 1000gg catetere

PICC in sede da 40gg, pz che dopo trasferimento in degenza si è complicata, ritorna in Neuroria: accesso vascolare in sede non segnalate problematiche

CONCLUSIONI: il PICC può avere un ruolo anche in ICU

IMPORTANTE

•  il rispetto dei bundle per evitare o ridurre le possibili complicanze

•  la scelta corretta delle varie tipologie di cateteri

•  personale dedicato all’inserzione •  personale addestrato per la gestione

GRAZIE PER L’ATTENZIONE