BOLI DE NUTRITIE ŞI METABOLISM

DIABETUL ZAHARAT

Definitie: Diabetul zaharat este un sindrom eterogen din punct de

vedere etiopatogenetic si clinic caracterizat prin hiperglicemie cronică însotită sau nu de semne clinice datorate alterării secretiei de insulină sau perturbării actiunii sale.

Etiopatogenie:EreditateaFactori de mediu externi (alimentatie, profesie) sau mediu intern

(vârstă, fumat) Infectii virale (oreion, rubeolă, infectii cu citomegalovirus)Inflamatiile pancreasului

Clasificare:1. Diabet zaharat:a). tip I - insulinodependentb). tip II – noninsulinodependent2. Scăderea tolerantiei la glucoză3. DZ gestational

FiziopatologieElementul esential care caracterizează

diabetul zaharat este hiperglicemia cronică. La omul sănătos după o alimentatie obişnuită

glicemia poate ajunge la 130-140 mg % în timp ce la diabetici depăşeşte 200 mg %.

Hiperglicemia este datorată unei carente absolute sau relative de insulină.

Pancreasul normal secretă aproximativ 1UI insulină pentru un kilocorp, iar insulinemia normală este între 12 – 20 UI / ml. Actiunea hipoglicemiantă a insulinei în ceea ce priveşte glucoza are loc la nivelul ficatului, celulelor musculare şi adipoase, deficienta în activitatea ei duce la hiperglicemie.

Când glicemia depăşeşte 180 mg % apare glicozuria, întrucât este depăşită capacitatea de resorbtie a glucozei la nivelul tubului renal proximal. Eliminarea unei cantităti crescute de glucoză prin urină antrenează şi eliminarea unei cantităti mari de urină şi apare poliuria. Poliuria produce perturbări ale echilibrului hidroelectrolitic, iniial deshidratare extracelulară şi apoi celulară, ducând la uscăciunea mucoasei bucale şi senzatia de sete ingerându-se cantităti mai mari de lichide până la 3-6 l / 24 ore (polidipsia).

Deshidratarea globală explică aparitia uscăciunii mucoaselor şi tegumentelor, persistenta pliului cutanat, hipotomia globilor oculari şi dacă deshidratarea se accentuează se instalează şi şocul hipovolemic cu hTA şi tahicardie.

În ciuda faptului că se consumă cantităti mari de alimente (polifagie) se va produce o scădere în greutate, datorită mai ales pierderii de lichide extra şi intracelulare, lipolizei, pierderii din masa musculară.

Tabloul clinicPoliuria este de 3-6 l / 24 ore, urina este de culoare deschisă,

bolnavul urinează de mai multe ori pe zi şi în cantitate crescută; urinează de câteva ori şi în cursul noptii.

Polidipsia se caracterizează prin nevoia de a ingera o cantitate crescută de lichide în 24 ore, inclusiv noaptea când bolnavul este trezit din somn din cauza senzatiei de sete.

Polifagia este mai rar întâlnită şi în ciuda faptului că bolnavul ingeră cantităti crescute de alimente, scade în greutate.

Scăderea în greutate se datorează pierderii unei cantităti importante din lichidele organismului, lipolizei şi catabolismului azotat crescut. De multe ori, bolnavii, mai ales cei cu diabet zaharat insulinodependent se prezintă la consult medical numai după ce au scăzut 8-10 kg în greutate iar alte ori în stadiul de complicatii.

Explorări paraclinice- glicemia a jeun ≥140 mg% sau glicemia postprandială este de 200 mg%- glicozuria, densitatea urinei 1030-1040-hipercetonemie şi cetonurie

TTGO (testul de toleranta la glucoza orala):1. Diabet zaharat - a jeun: ≥140 mg- la 1h sau 2h după ingerarea de glucoză: ≥ 200 mg%2. Scăderea toleranŃei la glucoză - a jeun: ≥140 mg%- la 1h sau 2h după ingerare: 140-200mg%3. Normal - a jeun: 100mg%- la 2h: < 140 mg%

183

Complicatiile diabetului zaharatAcestea întunecă în măsură importantă prognosticul bolnavului

fiindcă determină invalidităti grave (cecitate, uremia, amputatii la nivelului membrului inferior) sau moartea. Ele vor scădea în frecventă şi gravitate când diabetul zaharat se va depista precoce şi se va trata corect.

Clasificare:1.Acute: - comele diabetice- infectiile2. Cronice: - angiopatia- neuropatia- complicatii dentare, digestive, oculare

Complicatiile acute ale diabetuluiInfectiile – sunt întâlnite frecvent la diabeticii cu dezechilibru metabolic, una

din complicatii fiind scăderea puterii fagocitare a leucocitelor şi se manifestă prin: infectii cutanate şi ale mucoaselor, infectii urinare şi tuberculoză pulmonară.

Infectia urinară este mai frecventă la diabetici şi mai ales la cei cu neuropatie vegetativă, care determină disfunctie de vezică urinară şi stază urinară. Infectia urinară evoluează cronic şi poate fi asimptomatică, de aceea la orice diabet se va face un sediment Addis şi urocultură. Se va acorda atentie igienei perianale şi igienei sexuale pentru a preveni infectiile urinare. Se va face tratamentul infectiei urinare în mod corespunzător până la vindecarea ei.

Coma hipoglicemică:Circumstante de aparitie: -aport alimentar insuficient, supradozare insulinică, efort fizic intens,

alcool.Tabloul clinic-tremurături, transpiratii, diplopie, parestezii peribucale, vorbire incoerentă,-scăderea atentiei, agitatie, cefaleeTratament:- ingestia unei solutii dulci (sirop, ciocolată, ceai cu zahăr)

- injectii intravenoase cu glucoză hipertonă 33%

- se poate injecta glucagon 1mg intravenos sau intramuscular, care se poate repeta la10-15 minuteOrice hipoglicemie produce lezare la nivelul creierului.Coma hipoglicemică prelungită poate duce la decerebrare şi moarte.

Coma hiperglicemicaCircumstante de aparitie:- creşterea necesarului de insulină:- infectii acute- interventii chirurgicale- traumatisme- sarcină- stress- inanitie- erori terapeutice- insulină în doză insuficientă- administrarea insulinei în zona hipertrofică- oprirea insulineiEste precedată de tulburări digestive: vărsături, dureri abdominale,

respiratie cu halenă acetonică, poliurie, polidipsie, azoturie.Tratament:- administrare de insulină cu actiune rapidă- corectarea dezechilibrelor hidroelectrice şi acidobazice- tratarea cauzei care a determinat boala

Complicatiile cronice sau degenerative sunt frecvente, sunt determinate de lipsa unui tratament corespunzător şi sunt în raport cu durata diabetului zaharat.

Angiopatia diabetică include interesarea vaselor sanguine şi se sistematizează în:microangiopatie diabetică (interesarea capilarelor care duce la glomeruloscleroza

diabetică, retinopatie).macroangiopatie diabetică (interesarea arterelor de calibru mijlociu şi mare care duc la

CICD, infarct miocardic, arteroscleroză cerebrală, accidente ischemice, arteriopatia vaselor membrelor inferioare)

Microangiopatia diabetică este specifică diabetului zaharat şi se caracterizează histopatologic prin îngroşarea membranelor bazale ale capilarelor şi prin modificari la nivelul

endoteliului vascular. Ea este localizată la nivelul tuturor capilarelor, dar deseori este identificată la nivelul retinei şi glomerulului.

Retinopatia diabetică (RD) apare mai ales la diabeticii care îşi neglijează boala. Stadii de evoluŃie:1. R.D. simplă caracterizată prin dilatări venoase2. R.D. preproliferativă caracterizată prin microanevrisme, hemoragii, exudate.3. R.D. proliferativă caracterizată prin vase de neoformaŃie.Angiografia cu fluorescină permite identificarea unor modificări inevidenŃiabile la examenul oftalmoscopic

şi orientează tratament local prin fotocoagulare.R.D. proliferativă duce la cecitate.Tratamentul R.D. este în primul rând profilactic.

Nefropatia diabetică sau glomerulopatia diabetică- nediagnosticată precoce şi netratarea corectă duce la aparitia I.R.C.;- modificările initiale ale afectării renale sunt reversibile, de aceea este important a le identifica şi trata

corespunzător;- pentru a preveni aparitia nefropatiei diabetice se va face un tratament corect al diabetului zaharat, se

tratează HTA;- în alimentaie se reduce ratia de proteine în functie de valorile creatininei:

Macroangiopatia diabetică (MAD) sau arteriopatia diabetică este localizată la nivelul arterelor mijlocii şi mari şi este caracterizată ca ATS la diabetici.

Procesul este accelerat de HTA, fumat şi hipercolesterolemie.MAD se poate manifesta clinic la segmente diferite ale sistemului arterial:- AVC- cardiopatie ischemică nedureroasă sau dureroasă (AP, IM),- arteriopatia membrului inferiorArteriopatia diabetică a membrului inferior are câteva particularităŃi şi anume: este în proporŃie egală la

ambele sexe, este localizată distal de obicei la arterele gambelor, evolueazăstadial:Stadiul I - oboseală la mers la nivelul membrelor inferioare, senzaŃie de frig, pulsul la arterele piciorului

este absentStadiul II – claudicaŃie intermitentăStadiul III – durere la repaus Stadiul IV – ulceraŃie sau cangrenă Tratamentul arteriopatiei diabetice:- echilibrarea diabetului zaharat- tratarea obezităŃii- renunŃarea la fumat- igiena picioarelor- evitarea traumatismelor- tratarea deformităŃilor interdigitale- nu se vor introduce picioarele în apă fierbinte, nu vor fi puse pe obiecte fierbinŃi

Neuropatia diabetică (polineuropatia diabetică) se caracterizează prin tulburări metabolice nutriŃionale ale fibrelor nervoase.

Clasificare:- mononeuropatia sau multineuropatia- neuropatia periferică- neuropatia autoimunăMononeuropatia sau multineuropatia poate interesa oricare din nervi, unul sau mai mulŃi

deodată. Se manifestă prin durere de-a lungul unui nerv şi apare mai des noaptea.Neuropatia periferică interesează nervii rahidieni şi se manifestă la nivelul

extremităŃilor distale ale membrelor inferioare, bilateral, simetric:- durere intensă sub formă de arsuri, mult mai accentuate noaptea, împiedicând

somnul, bolnavul nu poate suporta lenjeria de pat.

187

Neuropatia autoimună are localizare diversă:

- aparatul digestiv: diskinezie esofagiană, gastropareză- aparatul cardiovascular: tahicardie permanentă, hTA ortostatică- aparatul genito-urinar: vezică urinară neuropată (până la retenŃie de urină, impotenŃă sexuală)- la nivelul pielii: anhidroză în jumătatea inferioară a corpului cu hipersudoraŃie facială- la nivelul piciorului: deficienŃe ale bolŃii picioruluiGangrena diabetică este una din complicaŃiile grave ale diabetului zaharat ducând la amputaŃii de

coapsă chiar bilateral.Simptome:- durere- claudicaŃie intermitentă- picior rece- puls la nivelul piciorului absent

Tratamentul diabetului zaharat1. Exercitiul fizic (gimnastică, alergare, mers pe jos sau cu bicicleta,

înot) ameliorează sensibilitatea la insulină, scade colesterolul şi trigliceridele plasmatice, scade insulinemia.

2. Dietanecesarul caloric se realizează în functie de:vârstăgreutatea individului greutatea ideală consumul energetic:25 cal / kg corp pentru cei ce stau la pat30-35 cal / kg corp pentru sedentari, functionari35-40 cal / kg corp pentru munca fizică medie40-45 cal / kg corp pentru otelari, turnători etc. Ratia alimentară este compusă din:- glucide 50-60%- lipide 25-35%- proteine 15%