BoletinNutricionalEdición No. 005

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FODMAPs

Gráfica 1: Acrónimo Fodmap

Gráfica 2. Resumen desarrollo sintomatología de carbohidratos de cadena corta

Junto al desarrollo global y los cambios en la alimentación, los conflictos sobre la ingesta de azúcar han aumentado. Diferentes estudios realizados en Estados Unidos llegan a la conclusión que no solo se trata del aumento en el consumo de azúcar, sino también puede estar aumentado el consumo de fructosa y polialcoholes. En el caso de la fructosa, se observa el aumento del consumo de jugos de fruta, pero a nivel industrial, el uso de jarabe de maíz alto en fructosa (42% al 55% de fructosa), se utiliza como endulzante de diferentes alimentos procesados y los polialcoholes con la tendencia de alimentos “libre de azúcar”.

Desde 1980 la evidencia científica mencionaba que la posible causa del Síndrome de Intestino Irritable (SII) era la pobre absorción de los carbohidratos de cadena corta como la glucosa, lactosa, fructosa y polialcoholes (sorbitol, manitol, xilitol). Sin embargo, con la constante revisión científica se demostró que no solamente se trataba de estos carbohidratos, sino también de los Fructooligosacaridos (FOS) y galactooligosacaridos (GOS).

FODMAP es un acrónimo de carbohidratos de cadena corta:

El termino fue mencionado en el 2005 por un grupo de investi-gadores australianos que resaltaron los carbohidratos de cadena corta por su asociación de características:

• Pobremente absorbidos en el intestino • Utilización extra de agua• Rápidamente fermentados.

Por lo anterior se relaciona fuertemente con síntomas de desordenes digestivos como el SII (Ver Gráfica 2).

Los tipos de FODMAP son:Oligosacáridos:Existen dos grupos, los fructanos y los galactanos, los primeros se encuentran en productos de harina refinada, cebolla, ajo y los segundos se encuentran en lentejas, garbanzos, brócoli, frijoles y productos a base de soya.

Disacáridos:El disacárido más común es la lactosa, se encuentra naturalmente en leche y sus derivados, requieren de la enzima lactasa para su absorción, dentro de los alimentos se encuentra leche, yogurt, quesos, helado, pudines.

Monosacáridos:La fructosa, encontrada en las frutas, la absorción está relacionada con la cantidad de glucosa, no todas las frutas son iguales, aquellas que contienen la misma cantidad de glucosa y fructosa son más fáciles de tolerar, algunos ejemplos de contenido alto de fructosa que pueden causar síntoma gastrointestinal son el agave, mango, sandía, jarabe de maíz alto en fructosa.

Polioles:Los alcoholes de azúcares encontrados en frutas como la cereza, manzana y peras, vegetales como champiñones y coliflor.

Pacientes con trastorno funcional intestinal: eficacia de una dieta baja en FODMAPs para el tratamiento de los síntomas digestivos

Los trastornos funcionales intestinales son procesos relativamente frecuentes que afectan la calidad de vida de las personas. Entre la sintomatología que acompañan a estos procesos se destaca: dolor, distensión abdominal, gases y alteraciones en el tránsito intestinal, alterando el ritmo normal de vida de estos pacientes.

El origen de la producción de estos síntomas se encuentra en la hipersensibilidad visceral y en la distensión de la luz intestinal, inducida por la inadecuada absorción de determinados azúcares o carbohidratos de cadena corta contenidos en la dieta.

Estos azúcares de cadena corta al ser pobremente absorbidos en el intestino delgado, pasan al intestino grueso siendo estos fermentados rápidamente por las bacterias, produciendo gases y atrapando agua en las heces por un efecto osmótico.

Actualmente, se conoce que además de la fructosa-sorbitol, existen otros carbohidratos de cadena corta y polioles (azúcares de

los alcoholes) que producen estos mismos síntomas digestivos. Para englobarlos a todos ellos, Gibson y Shepherd en 2005, establecieron el acrónimo “FODMAP” –Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides and Polyols– que incluye: fructanos o fructo-oligosacáridos (FOS) e inulina, galactanos o galactooligosacáridos (GOS), lactosa (disacárido), fructosa (monosacárido) y polioles (manitol, sorbitol, xilitol, maltitol, entre otros).

Los resultados de dos estudios piloto realizados en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn) y en pacientes con anastomosis ileorectal o ileostomía tras colectomía, sugirieron que la reducción de la ingesta de FODMAPs es eficaz en la mejoría de los síntomas intestinales de estos pacientes.

Shepherd y Gibson, desarrollaron un plan de alimentación bajo en FODMAPs, denominado The Monash University low FODMAP Diet, estableciendo los puntos de corte para considerar una dieta baja en FODMAPs: fructanos <0,2 g por ración, galactanos <0,2 g por ración, lactosa ≤4 g por ración, polioles <0,3 g por ración y fructosa <0,2 g de fructosa en exceso de glucosa por 100 g de alimento.

Hay tres componentes claves para entender el concepto de la dieta baja en FODMAP:

1. Es la disminución de la ingesta de fructosa (absorbida a través de los transportadores GLUT2 y GLUT5) y lactosa (hidrolizada por la enzima lactasa) y polioles (absorbidos lentamente en el intestino delgado). Se ha identificado que los componentes de la dieta FODMAPs no se absorben fácilmente por lo cual son dirigidos al intestino delgado distal y el intestino grueso proximal, generando fisiológicamente mala absorción.

2. La dieta FODMAPs normalmente genera hinchazón y gases en la mayoría de los individuos. Se ha identificado que los pacientes con SII presentan una respuesta anómala a FODMAP inducida por alto efecto osmótico y la fermentación rápida de los carbohidratos.

3. El éxito del enfoque de la dieta baja en FODMAP se basa en la restricción de carbohidratos. La restricción de FODMAPs individuales (por ejemplo, lactosa, fructosa) se ha utilizado con éxito en el tratamiento de los síntomas intestinales funcionales durante mucho tiempo.

Un enfoque global, a la restricción de carbohidratos que tienen acciones similares debería optimizar el control de síntomas en pacientes con SII. Como se ha mencionado, un estudio pionero del grupo australiano mostró 77% de los pacientes con SII con malabsorción de fructosa, al recibir una dieta con bajo contenido de fructosa libre mejoraron los síntomas, mientras que al aumentar el contenido de fructanos no se controlaron los síntomas.

Fructosa:La fructosa es un monosacárido de 6 carbonos, la absorción de la fructosa puede ocurrir a través de una serie de rutas de transporte facilitado en el epitelio intestinal. Cuando la fructosa está presente en exceso frente a la glucosa (también denominada 'fructosa libre'), esta fructosa libre se absorbe en gran medida a través de mecanismos transportadores de mediana capacidad, aumentando la probabilidad que se produzca malabsorción.

Por ejemplo, en un estudio de 17 voluntarios sanos, el 53% de los participantes con una dosis de 50 g de fructosa presentaron malabsorción. Sin embargo, al disminuir la dosis a 25 g esta proporción de pacientes bajo a 12,5%. Cuando la fructosa está presente con glucosa, se toma la fructosa de manera más eficiente a través de la GLUT-2 transportador (glucosa: fructosa co-transporte). Una proporción de 1: 1 es óptima para que se produzca la adecuada absorción de la fructosa, pero el exceso de fructosa sobre la glucosa dará lugar a malabsorción.

Lactosa:El disacárido lactosa requiere hidrólisis por la enzima lactasa formando monosacáridos de glucosa y galactosa antes de la absorción intestinal. Sin embargo, la prevalencia de la malabsorción de lactosa en los pacientes con SII va de 20 - 85%. La lactosa está presente naturalmente en la leche de los mamíferos (por ejemplo, vaca, oveja y cabra).

Los fructooligosacaridos (FOS) y galactooligosacáridos (GOS) como efecto prebiótico:El tracto digestivo humano carece de enzimas para digerir oligosacáridos como fructanos y galactooligosacaridos. Como resultado, los oligosacáridos no digeridos siguen viajando a través del tracto gastrointestinal para llegar al intestino grueso donde están disponibles para la fermentación formando gases y ácidos grasos de cadena corta. Los fructanos y galactooligosacáridos cumplen los criterios para ser llamados 'prebióticos' debido a su capacidad para estimular selectivamente el crecimiento y la actividad de las bacterias del colon, específicamente bifidobacterias y lactobacilos. Los fructanos tipo inulina son una importante fuente dietética de carbohidratos fermentables, estos se obtienen a partir de trigo, centeno, cebolla y ajo. Por otra parte, los galactooligosacáridos están presente en legumbres, granos, nueces y semillas.

Polioles:Hay varios tipos de polioles (alcoholes de azúcar) en la dieta, incluyendo sorbitol, manitol, lactitol, xilitol, maltitol y isomalt. Sorbitol y manitol son los tipos principales en los alimentos y que se encuentra naturalmente en las frutas.

F

Fermentación Oligosacáridos Disacáridos Monosacáridos And Polialcoholes

O D M A P

Alimentación

Efectos Fisiológicos anivel intestinal

Síntomas

Fructuosa

Carga osmótica Sustratos altamentefermentables

Aumento producción de gas

Aumento cantidadde agua

Cambios en motilidad

Gases/Flatulencias

DolorAbdominal

DistenciónAbdominal

Fructanos Galactanos

Lactosa Polioles

La revista de Nutrición clínica y dietética hospitalaria en el 2016 publicó un estudio realizado en España el cual tenía los siguientes objetivos:

1. Valorar la eficacia de una dieta baja en FODMAPs en la mejoría de los síntomas digestivos en pacientes con trastorno funcional intestinal y en aquellos con enfermedades orgánicas del tubo digestivo.

2. Examinar qué alimentos dentro de cada grupo de carbohidratos (fructanos, galactanos, lactosa, exceso de fructosa y polioles) vuelven a tolerar los pacientes, después de realizar una dieta de reintroducción de alimentos con FODMAPs.

La muestra a conveniencia estuvo compuesta por todos los pacientes ambulatorios, (164) con algún tipo de trastorno funcional intestinal (incluido SII), no se excluyeron del estudio los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn), ni aquellos que tenían determinaciones positivas de enfermedad celiaca. En todos ellos se evaluó la eficacia de una dieta baja en FODMAPs en la resolución de los síntomas digestivos que presentaban.

Se elaboró un documento para la recolección de datos que incluía: género y edad del paciente, diagnóstico: trastorno funcional intestinal o SII (clasificado como un tipo de trastorno funcional intestinal); enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn) y si, además, tenían diagnóstico de enfermedad celiaca, síntomas digestivos que presentaban los pacientes: dolor, distensión abdominal, gases, alteración del ritmo intestinal (diarrea y/o estreñimiento), náuseas y/o vómitos, tiempo de evolución de la sintomatología digestiva, realización de test de hidrógeno para sobrecrecimiento bacteriano, intolerancia a fructosa-sorbitol e intolerancia a lactosa, determinación de serología de enfermedad celiaca y/o biopsia duodenal.

También se valoró la eficacia de la dieta baja en FODMAPs en la mejoría de los síntomas digestivos. Se definió: mejoría total como la desaparición de los síntomas (dolor, distensión abdominal, gases, alteración en el ritmo intestinal, náuseas y/o vómitos) o la presencia de síntomas muy leves con respecto a los que presentaba inicialmente cada paciente; mejoría parcial como la desaparición sólo de algunos síntomas o la persistencia de los síntomas en grado moderado; no mejoría como la permanencia de los mismos síntomas, que al inicio del tratamiento dietético, adherencia a la dieta que tuvieron los pacientes.

El plan de alimentación constó de dos dietas, una primera o inicial con alimentos con bajo contenido en FODMAPs y una segunda o de reintroducción de alimentos con FODMAPs. Dieta baja en FODMAP excluye alimentos de los siguientes grupos de carbohidratos por su alto contenido en este tipo de azúcares:

1. Fructanos o Fructo-oligosacáridos contenidos en alimentos como el trigo, centeno y cebada, así como

en algunas verduras y frutas. 2. Galactanos o Galacto-oligosacáridos contenidos

fundamentalmente en las leguminosas. 3. Lactosa contenida en leche, yogurt, algunos quesos, nata y helados cremosos. 4. Exceso de fructosa (alimentos que tienen mayor proporción

de fructosa que de glucosa, en cuyo caso, el exceso de fructosa no se absorbe bien) miel,

determinadas verduras, frutas y algunos licores. 5. Polioles contenidos en, frutas y champiñones, así como en

algunos edulcorantes.

La dieta baja en FODMAPs fue una dieta equilibrada ya que incluyó la ingesta de cereales, frutas y verduras que tienen bajo contenido de este tipo de azúcares o carbohidratos. Permitiendo, de este modo, aportar la cantidad de vitaminas y minerales necesarias para cubrir los requerimientos diarios. Además, la dieta permitió la toma sin restricción de carne, pescado y huevos, así como leche y derivados lácteos sin lactosa.

La segunda dieta de reintroducción de alimentos con FODMAPs se inicio cuando hubo mejoría en la sintomatología digestiva. La reintroducción se realizó de modo progresivo “por semanas”, cada semana se fue introduciendo los alimentos incluidos en cada uno de los grupos (fructanos, galactanos, lactosa, exceso de fructosa y polioles), por separado y en la cantidad especificada, para poder valorar la tolerancia individual a cada alimento.

Como resultado, participaron 164 pacientes, 124 (75,6%) eran mujeres y 40 (24,4%) hombres, con una edad media de 41,3 años. 142 pacientes (86,6%) estaban diagnosticados de trastorno funcional intestinal, 19 (11,6%) síndrome de intestino irritable y 3 (1,8%) de enfermedad inflamatoria (2 colitis ulcerosa y 1 enfermedad de Crohn).

Con relación a la adherencia al plan de alimentación, el 79,3% de los pacientes (130) tuvieron una adherencia total a la dieta, el 9,1% (15) tuvo una adherencia parcial y el 11,6% (19) abandonaron la dieta o no la siguieron. Los 3 pacientes que además del trastorno funcional intestinal, tenían diagnóstico de enfermedad celiaca presentaron mejoría total de la sintomatología digestiva tras seguir con adherencia total el tratamiento dietético. Con respecto a los 3 pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, los 2 que estaban diagnosticados de colitis ulcerosa, no se adhirieron a la dieta y no mejoraron y, el paciente con enfermedad de Crohn, se adhirió a la dieta sin experimentar mejoría de la sintomatología digestiva.

138 pacientes presentaron una mejoría total o parcial, de estos 131 recibieron la dieta de reintroducción, a los cuales se les entregó y explicó la dieta de reintroducción, 6 no la siguieron y con otros 3 no se pudo establecer un contacto posterior de seguimiento; finalmente, siguieron la segunda dieta de reintroducción de alimentos con FODMAPs 122 pacientes. De estos más del 80% de los pacientes volvió a tolerar la ingesta de alimentos que contienen trigo, así como leche y/o derivados lácteos con lactosa y más del 70% toleró las legumbres y 2 raciones de fruta bajas en fructosa en la misma toma o 200 ml de zumo de naranja.

Con respecto a otros alimentos como: manzanas, peras, cerezas, guisantes, coles, espárragos y sandía, el porcentaje de tolerancia fue más bajo. Por otro lado, se observó que un tercio de los pacientes no llegó a tolerar la ingesta de ajo, cebolla o puerro. El tiempo de duración de la reintroducción de los diferentes alimentos fue de entre mes y medio y 2 meses.

Como discusión, la dieta baja en FODMAPs ha sido eficaz en la mejoría de los síntomas digestivos de la mayoría de los pacientes del estudio (84,1%), este resultado corrobora y supera, en algunos casos, los hallazgos de investigaciones previas realizadas en otros países. Un estudio realizado en el Reino Unido, publicó que el 86% de los pacientes con SII mejoró con el seguimiento de una dieta baja en FODMAPs; en su investigación realizada en Nueva Zelanda con 90 pacientes con SII, obtuvieron que el 75,6% de los pacientes, que se adhirieron a la dieta, mejoraron en síntomas como dolor abdominal, distensión, gases y diarrea. Si bien, los FODMAPs y especialmente los fructo oligosacáridos y galacto oligosacáridos, tienen efectos prebióticos, fomentando el crecimiento de bifidobacterias y reduciendo la presencia de Escherichia coli, Bacteroides spp y Clostridium spp; y produciendo, después de ser fermentados, ácidos grasos de cadena corta, como el butirato, al que se atribuye un papel protector frente al cáncer de colon, por otro lado, estos alimentos con alto contenido en FODMAPs deben ser reintroducidos.

En conclusión, la dieta baja en FODMAPs es un tratamiento eficaz para mejorar la sintomatología digestiva que presentan los pacientes con trastorno funcional intestinal. La mayor adherencia a la dieta se asocia con una mejoría total de los síntomas digestivos y se ha demostrado que la mayoría de los pacientes,

tras realizar la dieta de reintroducción, vuelven a tolerar alimentos básicos como el trigo, la leche y derivados lácteos con lactosa y las legumbres, así como una variedad de frutas con alto contenido en FODMAPs.

Junto al desarrollo global y los cambios en la alimentación, los conflictos sobre la ingesta de azúcar han aumentado. Diferentes estudios realizados en Estados Unidos llegan a la conclusión que no solo se trata del aumento en el consumo de azúcar, sino también puede estar aumentado el consumo de fructosa y polialcoholes. En el caso de la fructosa, se observa el aumento del consumo de jugos de fruta, pero a nivel industrial, el uso de jarabe de maíz alto en fructosa (42% al 55% de fructosa), se utiliza como endulzante de diferentes alimentos procesados y los polialcoholes con la tendencia de alimentos “libre de azúcar”.

Desde 1980 la evidencia científica mencionaba que la posible causa del Síndrome de Intestino Irritable (SII) era la pobre absorción de los carbohidratos de cadena corta como la glucosa, lactosa, fructosa y polialcoholes (sorbitol, manitol, xilitol). Sin embargo, con la constante revisión científica se demostró que no solamente se trataba de estos carbohidratos, sino también de los Fructooligosacaridos (FOS) y galactooligosacaridos (GOS).

FODMAP es un acrónimo de carbohidratos de cadena corta:

El termino fue mencionado en el 2005 por un grupo de investi-gadores australianos que resaltaron los carbohidratos de cadena corta por su asociación de características:

• Pobremente absorbidos en el intestino • Utilización extra de agua• Rápidamente fermentados.

Por lo anterior se relaciona fuertemente con síntomas de desordenes digestivos como el SII (Ver Gráfica 2).

Los tipos de FODMAP son:Oligosacáridos:Existen dos grupos, los fructanos y los galactanos, los primeros se encuentran en productos de harina refinada, cebolla, ajo y los segundos se encuentran en lentejas, garbanzos, brócoli, frijoles y productos a base de soya.

Disacáridos:El disacárido más común es la lactosa, se encuentra naturalmente en leche y sus derivados, requieren de la enzima lactasa para su absorción, dentro de los alimentos se encuentra leche, yogurt, quesos, helado, pudines.

Monosacáridos:La fructosa, encontrada en las frutas, la absorción está relacionada con la cantidad de glucosa, no todas las frutas son iguales, aquellas que contienen la misma cantidad de glucosa y fructosa son más fáciles de tolerar, algunos ejemplos de contenido alto de fructosa que pueden causar síntoma gastrointestinal son el agave, mango, sandía, jarabe de maíz alto en fructosa.

Polioles:Los alcoholes de azúcares encontrados en frutas como la cereza, manzana y peras, vegetales como champiñones y coliflor.

Pacientes con trastorno funcional intestinal: eficacia de una dieta baja en FODMAPs para el tratamiento de los síntomas digestivos

Los trastornos funcionales intestinales son procesos relativamente frecuentes que afectan la calidad de vida de las personas. Entre la sintomatología que acompañan a estos procesos se destaca: dolor, distensión abdominal, gases y alteraciones en el tránsito intestinal, alterando el ritmo normal de vida de estos pacientes.

El origen de la producción de estos síntomas se encuentra en la hipersensibilidad visceral y en la distensión de la luz intestinal, inducida por la inadecuada absorción de determinados azúcares o carbohidratos de cadena corta contenidos en la dieta.

Estos azúcares de cadena corta al ser pobremente absorbidos en el intestino delgado, pasan al intestino grueso siendo estos fermentados rápidamente por las bacterias, produciendo gases y atrapando agua en las heces por un efecto osmótico.

Actualmente, se conoce que además de la fructosa-sorbitol, existen otros carbohidratos de cadena corta y polioles (azúcares de

los alcoholes) que producen estos mismos síntomas digestivos. Para englobarlos a todos ellos, Gibson y Shepherd en 2005, establecieron el acrónimo “FODMAP” –Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides and Polyols– que incluye: fructanos o fructo-oligosacáridos (FOS) e inulina, galactanos o galactooligosacáridos (GOS), lactosa (disacárido), fructosa (monosacárido) y polioles (manitol, sorbitol, xilitol, maltitol, entre otros).

Los resultados de dos estudios piloto realizados en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn) y en pacientes con anastomosis ileorectal o ileostomía tras colectomía, sugirieron que la reducción de la ingesta de FODMAPs es eficaz en la mejoría de los síntomas intestinales de estos pacientes.

Shepherd y Gibson, desarrollaron un plan de alimentación bajo en FODMAPs, denominado The Monash University low FODMAP Diet, estableciendo los puntos de corte para considerar una dieta baja en FODMAPs: fructanos <0,2 g por ración, galactanos <0,2 g por ración, lactosa ≤4 g por ración, polioles <0,3 g por ración y fructosa <0,2 g de fructosa en exceso de glucosa por 100 g de alimento.

Hay tres componentes claves para entender el concepto de la dieta baja en FODMAP:

1. Es la disminución de la ingesta de fructosa (absorbida a través de los transportadores GLUT2 y GLUT5) y lactosa (hidrolizada por la enzima lactasa) y polioles (absorbidos lentamente en el intestino delgado). Se ha identificado que los componentes de la dieta FODMAPs no se absorben fácilmente por lo cual son dirigidos al intestino delgado distal y el intestino grueso proximal, generando fisiológicamente mala absorción.

2. La dieta FODMAPs normalmente genera hinchazón y gases en la mayoría de los individuos. Se ha identificado que los pacientes con SII presentan una respuesta anómala a FODMAP inducida por alto efecto osmótico y la fermentación rápida de los carbohidratos.

3. El éxito del enfoque de la dieta baja en FODMAP se basa en la restricción de carbohidratos. La restricción de FODMAPs individuales (por ejemplo, lactosa, fructosa) se ha utilizado con éxito en el tratamiento de los síntomas intestinales funcionales durante mucho tiempo.

Un enfoque global, a la restricción de carbohidratos que tienen acciones similares debería optimizar el control de síntomas en pacientes con SII. Como se ha mencionado, un estudio pionero del grupo australiano mostró 77% de los pacientes con SII con malabsorción de fructosa, al recibir una dieta con bajo contenido de fructosa libre mejoraron los síntomas, mientras que al aumentar el contenido de fructanos no se controlaron los síntomas.

Fructosa:La fructosa es un monosacárido de 6 carbonos, la absorción de la fructosa puede ocurrir a través de una serie de rutas de transporte facilitado en el epitelio intestinal. Cuando la fructosa está presente en exceso frente a la glucosa (también denominada 'fructosa libre'), esta fructosa libre se absorbe en gran medida a través de mecanismos transportadores de mediana capacidad, aumentando la probabilidad que se produzca malabsorción.

Por ejemplo, en un estudio de 17 voluntarios sanos, el 53% de los participantes con una dosis de 50 g de fructosa presentaron malabsorción. Sin embargo, al disminuir la dosis a 25 g esta proporción de pacientes bajo a 12,5%. Cuando la fructosa está presente con glucosa, se toma la fructosa de manera más eficiente a través de la GLUT-2 transportador (glucosa: fructosa co-transporte). Una proporción de 1: 1 es óptima para que se produzca la adecuada absorción de la fructosa, pero el exceso de fructosa sobre la glucosa dará lugar a malabsorción.

Lactosa:El disacárido lactosa requiere hidrólisis por la enzima lactasa formando monosacáridos de glucosa y galactosa antes de la absorción intestinal. Sin embargo, la prevalencia de la malabsorción de lactosa en los pacientes con SII va de 20 - 85%. La lactosa está presente naturalmente en la leche de los mamíferos (por ejemplo, vaca, oveja y cabra).

Los fructooligosacaridos (FOS) y galactooligosacáridos (GOS) como efecto prebiótico:El tracto digestivo humano carece de enzimas para digerir oligosacáridos como fructanos y galactooligosacaridos. Como resultado, los oligosacáridos no digeridos siguen viajando a través del tracto gastrointestinal para llegar al intestino grueso donde están disponibles para la fermentación formando gases y ácidos grasos de cadena corta. Los fructanos y galactooligosacáridos cumplen los criterios para ser llamados 'prebióticos' debido a su capacidad para estimular selectivamente el crecimiento y la actividad de las bacterias del colon, específicamente bifidobacterias y lactobacilos. Los fructanos tipo inulina son una importante fuente dietética de carbohidratos fermentables, estos se obtienen a partir de trigo, centeno, cebolla y ajo. Por otra parte, los galactooligosacáridos están presente en legumbres, granos, nueces y semillas.

Polioles:Hay varios tipos de polioles (alcoholes de azúcar) en la dieta, incluyendo sorbitol, manitol, lactitol, xilitol, maltitol y isomalt. Sorbitol y manitol son los tipos principales en los alimentos y que se encuentra naturalmente en las frutas.

Rovira, N. V., Solano, P. I., Angós, R., Ibáñez, M. T. B., Ribón, C. C., de la Riva, S., ... & Coscojuela, M. A. M. (2016). Pacientes con trastorno funcional intestinal: eficacia de una dieta baja en FODMAPS para el tratamiento de los síntomas digestivos. Nutrición clínica y

dietética hospitalaria, 36(1), 64-74.

Alimentos fuentes de FODMAP

Alimentos bajos en FODMAP

VEGETALESEspárragos, alcachofas

LECHE Y YOGURTLeche de vaca, cabra y oveja(Entera y baja

en grasa)

VEGETALESAjo, cebolla

(parte blanca), alcachofas, remolacha,

col de bruselas, brócoli

VEGETALESColiflor,

champiñones

BEBIDASConcentrado

de frutas, jugo tropical

FRUTASSandía, melocotón,

néctaresNUECES Y SEMILLASPistacho

FRUTASManzana, pera,

sandía, higo, mango

QUESOQueso de pasta blanda y fresca (ricotta,cottage,

queso crema)

CEREALES Y PANCebada, centeno, trigo cuando se consumen en

grandes cantidades(Por ejemplo, pan,

pasta, cuscús, galletas)

FRUTASManzana, pera,

albaricoque,nectarina,

melocotón, ciruela, aguacate, cereza, ciruela, sandía.

MIEL YEDULCORANTES

Fructosa, jarabe de maíz

PRODUCTOS LÁCTEOS

Helado de leche

LEGUMBRESGarbanzo, lenteja,

fríjol

EDULCORANTESSorbitol, manitol,xilitol, maltitol.

FRUCTOSA LACTOSA FOS - GOS POLIOLES

FRUCTOSA LACTOSA FOS - GOS POLIOLES

FRUCTOSA LACTOSA FOS - GOS POLIOLES

Tabla 2. Alimentos con alto y bajo contenido de FODMAP

FRUTASNaranja, mandarina,

kiwi, piña, fresa, arándano,

frambuesa, limón, lima, uvas

LECHE Y BEBIDA VEGETAL

Leche sin lactosa o bebida de soya

VEGETALESZanahoria,

espinaca, patata, tomate, pepino,

berenjena,calabacín, calabaza,

nabo, lechuga

VEGETALESZanahoria, espinaca,

patata, tomate,pepino, berenjena,

calabacín, calabaza,nabo, lechuga

FRUTAS Jugo de naranja

PRODUCTOS LÁCTEOS

Mantequilla

LEGUMBRESJudías verdes

EDULCORANTESAzúcar (sacarosa),glucosa, cualquier

edulcorante no terminado en '' ol ''.

MIEL Y EDULCORANTES

Azúcar (sacarosa),glucosa, cualquier

edulcorante no terminado en '' ol ''.

PRODUCTOS LÁCTEOS

Queso duro

LEGUMBRESSin gluten,

harina de maíz, quinua,

avena, arroz

EDULCORANTESNaranja, mandarina,

kiwi, piña, fresa, arándano, frambuesa,

limón, lima, uva

Molina-Infante, J., Serra, J., Fernandez-Bañares, F., & Mearin, F. (2015). The low-FODMAP diet for irritable bowel syndrome: Lights and shadows.Gastroenterologia y hepatologia.

La revista de Nutrición clínica y dietética hospitalaria en el 2016 publicó un estudio realizado en España el cual tenía los siguientes objetivos:

1. Valorar la eficacia de una dieta baja en FODMAPs en la mejoría de los síntomas digestivos en pacientes con trastorno funcional intestinal y en aquellos con enfermedades orgánicas del tubo digestivo.

2. Examinar qué alimentos dentro de cada grupo de carbohidratos (fructanos, galactanos, lactosa, exceso de fructosa y polioles) vuelven a tolerar los pacientes, después de realizar una dieta de reintroducción de alimentos con FODMAPs.

La muestra a conveniencia estuvo compuesta por todos los pacientes ambulatorios, (164) con algún tipo de trastorno funcional intestinal (incluido SII), no se excluyeron del estudio los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn), ni aquellos que tenían determinaciones positivas de enfermedad celiaca. En todos ellos se evaluó la eficacia de una dieta baja en FODMAPs en la resolución de los síntomas digestivos que presentaban.

Se elaboró un documento para la recolección de datos que incluía: género y edad del paciente, diagnóstico: trastorno funcional intestinal o SII (clasificado como un tipo de trastorno funcional intestinal); enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn) y si, además, tenían diagnóstico de enfermedad celiaca, síntomas digestivos que presentaban los pacientes: dolor, distensión abdominal, gases, alteración del ritmo intestinal (diarrea y/o estreñimiento), náuseas y/o vómitos, tiempo de evolución de la sintomatología digestiva, realización de test de hidrógeno para sobrecrecimiento bacteriano, intolerancia a fructosa-sorbitol e intolerancia a lactosa, determinación de serología de enfermedad celiaca y/o biopsia duodenal.

También se valoró la eficacia de la dieta baja en FODMAPs en la mejoría de los síntomas digestivos. Se definió: mejoría total como la desaparición de los síntomas (dolor, distensión abdominal, gases, alteración en el ritmo intestinal, náuseas y/o vómitos) o la presencia de síntomas muy leves con respecto a los que presentaba inicialmente cada paciente; mejoría parcial como la desaparición sólo de algunos síntomas o la persistencia de los síntomas en grado moderado; no mejoría como la permanencia de los mismos síntomas, que al inicio del tratamiento dietético, adherencia a la dieta que tuvieron los pacientes.

El plan de alimentación constó de dos dietas, una primera o inicial con alimentos con bajo contenido en FODMAPs y una segunda o de reintroducción de alimentos con FODMAPs. Dieta baja en FODMAP excluye alimentos de los siguientes grupos de carbohidratos por su alto contenido en este tipo de azúcares:

1. Fructanos o Fructo-oligosacáridos contenidos en alimentos como el trigo, centeno y cebada, así como

en algunas verduras y frutas. 2. Galactanos o Galacto-oligosacáridos contenidos

fundamentalmente en las leguminosas. 3. Lactosa contenida en leche, yogurt, algunos quesos, nata y helados cremosos. 4. Exceso de fructosa (alimentos que tienen mayor proporción

de fructosa que de glucosa, en cuyo caso, el exceso de fructosa no se absorbe bien) miel,

determinadas verduras, frutas y algunos licores. 5. Polioles contenidos en, frutas y champiñones, así como en

algunos edulcorantes.

La dieta baja en FODMAPs fue una dieta equilibrada ya que incluyó la ingesta de cereales, frutas y verduras que tienen bajo contenido de este tipo de azúcares o carbohidratos. Permitiendo, de este modo, aportar la cantidad de vitaminas y minerales necesarias para cubrir los requerimientos diarios. Además, la dieta permitió la toma sin restricción de carne, pescado y huevos, así como leche y derivados lácteos sin lactosa.

La segunda dieta de reintroducción de alimentos con FODMAPs se inicio cuando hubo mejoría en la sintomatología digestiva. La reintroducción se realizó de modo progresivo “por semanas”, cada semana se fue introduciendo los alimentos incluidos en cada uno de los grupos (fructanos, galactanos, lactosa, exceso de fructosa y polioles), por separado y en la cantidad especificada, para poder valorar la tolerancia individual a cada alimento.

Como resultado, participaron 164 pacientes, 124 (75,6%) eran mujeres y 40 (24,4%) hombres, con una edad media de 41,3 años. 142 pacientes (86,6%) estaban diagnosticados de trastorno funcional intestinal, 19 (11,6%) síndrome de intestino irritable y 3 (1,8%) de enfermedad inflamatoria (2 colitis ulcerosa y 1 enfermedad de Crohn).

Con relación a la adherencia al plan de alimentación, el 79,3% de los pacientes (130) tuvieron una adherencia total a la dieta, el 9,1% (15) tuvo una adherencia parcial y el 11,6% (19) abandonaron la dieta o no la siguieron. Los 3 pacientes que además del trastorno funcional intestinal, tenían diagnóstico de enfermedad celiaca presentaron mejoría total de la sintomatología digestiva tras seguir con adherencia total el tratamiento dietético. Con respecto a los 3 pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, los 2 que estaban diagnosticados de colitis ulcerosa, no se adhirieron a la dieta y no mejoraron y, el paciente con enfermedad de Crohn, se adhirió a la dieta sin experimentar mejoría de la sintomatología digestiva.

138 pacientes presentaron una mejoría total o parcial, de estos 131 recibieron la dieta de reintroducción, a los cuales se les entregó y explicó la dieta de reintroducción, 6 no la siguieron y con otros 3 no se pudo establecer un contacto posterior de seguimiento; finalmente, siguieron la segunda dieta de reintroducción de alimentos con FODMAPs 122 pacientes. De estos más del 80% de los pacientes volvió a tolerar la ingesta de alimentos que contienen trigo, así como leche y/o derivados lácteos con lactosa y más del 70% toleró las legumbres y 2 raciones de fruta bajas en fructosa en la misma toma o 200 ml de zumo de naranja.

Con respecto a otros alimentos como: manzanas, peras, cerezas, guisantes, coles, espárragos y sandía, el porcentaje de tolerancia fue más bajo. Por otro lado, se observó que un tercio de los pacientes no llegó a tolerar la ingesta de ajo, cebolla o puerro. El tiempo de duración de la reintroducción de los diferentes alimentos fue de entre mes y medio y 2 meses.

Como discusión, la dieta baja en FODMAPs ha sido eficaz en la mejoría de los síntomas digestivos de la mayoría de los pacientes del estudio (84,1%), este resultado corrobora y supera, en algunos casos, los hallazgos de investigaciones previas realizadas en otros países. Un estudio realizado en el Reino Unido, publicó que el 86% de los pacientes con SII mejoró con el seguimiento de una dieta baja en FODMAPs; en su investigación realizada en Nueva Zelanda con 90 pacientes con SII, obtuvieron que el 75,6% de los pacientes, que se adhirieron a la dieta, mejoraron en síntomas como dolor abdominal, distensión, gases y diarrea. Si bien, los FODMAPs y especialmente los fructo oligosacáridos y galacto oligosacáridos, tienen efectos prebióticos, fomentando el crecimiento de bifidobacterias y reduciendo la presencia de Escherichia coli, Bacteroides spp y Clostridium spp; y produciendo, después de ser fermentados, ácidos grasos de cadena corta, como el butirato, al que se atribuye un papel protector frente al cáncer de colon, por otro lado, estos alimentos con alto contenido en FODMAPs deben ser reintroducidos.

En conclusión, la dieta baja en FODMAPs es un tratamiento eficaz para mejorar la sintomatología digestiva que presentan los pacientes con trastorno funcional intestinal. La mayor adherencia a la dieta se asocia con una mejoría total de los síntomas digestivos y se ha demostrado que la mayoría de los pacientes,

tras realizar la dieta de reintroducción, vuelven a tolerar alimentos básicos como el trigo, la leche y derivados lácteos con lactosa y las legumbres, así como una variedad de frutas con alto contenido en FODMAPs.

FRUTASNaranja, mandarina,

kiwi, piña, fresa, arándano, frambuesanueces y semillas

Cacahuetes, semillas de

sésamo, semillas de girasol.

Cra. 23 No. 83-70 Barrio Polo Club • Bogotá, D.C. - Colombia · info@bariatricandnutritional.com

Rovira, N. V., Solano, P. I., Angós, R., Ibáñez, M. T. B., Ribón, C. C., de la Riva, S., … & Coscojuela, M. A. M. (2016). Pacientes con trastorno funcional intestinal: eficacia de una dieta baja en FODMAPS para el tratamiento de los síntomas digestivos. Nutrición clínica y

dietética hospitalaria, 36(1), 64-74.

La revista de Nutrición clínica y dietética hospitalaria en el 2016 publicó un estudio realizado en España el cual tenía los siguientes objetivos:

1. Valorar la eficacia de una dieta baja en FODMAPs en la mejoría de los síntomas digestivos en pacientes con trastorno funcional intestinal y en aquellos con enfermedades orgánicas del tubo digestivo.

2. Examinar qué alimentos dentro de cada grupo de carbohidratos (fructanos, galactanos, lactosa, exceso de fructosa y polioles) vuelven a tolerar los pacientes, después de realizar una dieta de reintroducción de alimentos con FODMAPs.

La muestra a conveniencia estuvo compuesta por todos los pacientes ambulatorios, (164) con algún tipo de trastorno funcional intestinal (incluido SII), no se excluyeron del estudio los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn), ni aquellos que tenían determinaciones positivas de enfermedad celiaca. En todos ellos se evaluó la eficacia de una dieta baja en FODMAPs en la resolución de los síntomas digestivos que presentaban.

Se elaboró un documento para la recolección de datos que incluía: género y edad del paciente, diagnóstico: trastorno funcional intestinal o SII (clasificado como un tipo de trastorno funcional intestinal); enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn) y si, además, tenían diagnóstico de enfermedad celiaca, síntomas digestivos que presentaban los pacientes: dolor, distensión abdominal, gases, alteración del ritmo intestinal (diarrea y/o estreñimiento), náuseas y/o vómitos, tiempo de evolución de la sintomatología digestiva, realización de test de hidrógeno para sobrecrecimiento bacteriano, intolerancia a fructosa-sorbitol e intolerancia a lactosa, determinación de serología de enfermedad celiaca y/o biopsia duodenal.

También se valoró la eficacia de la dieta baja en FODMAPs en la mejoría de los síntomas digestivos. Se definió: mejoría total como la desaparición de los síntomas (dolor, distensión abdominal, gases, alteración en el ritmo intestinal, náuseas y/o vómitos) o la presencia de síntomas muy leves con respecto a los que presentaba inicialmente cada paciente; mejoría parcial como la desaparición sólo de algunos síntomas o la persistencia de los síntomas en grado moderado; no mejoría como la permanencia de los mismos síntomas, que al inicio del tratamiento dietético, adherencia a la dieta que tuvieron los pacientes.

El plan de alimentación constó de dos dietas, una primera o inicial con alimentos con bajo contenido en FODMAPs y una segunda o de reintroducción de alimentos con FODMAPs. Dieta baja en FODMAP excluye alimentos de los siguientes grupos de carbohidratos por su alto contenido en este tipo de azúcares:

1. Fructanos o Fructo-oligosacáridos contenidos en alimentos como el trigo, centeno y cebada, así como

en algunas verduras y frutas. 2. Galactanos o Galacto-oligosacáridos contenidos

fundamentalmente en las leguminosas. 3. Lactosa contenida en leche, yogurt, algunos quesos, nata y helados cremosos. 4. Exceso de fructosa (alimentos que tienen mayor proporción

de fructosa que de glucosa, en cuyo caso, el exceso de fructosa no se absorbe bien) miel,

determinadas verduras, frutas y algunos licores. 5. Polioles contenidos en, frutas y champiñones, así como en

algunos edulcorantes.

La dieta baja en FODMAPs fue una dieta equilibrada ya que incluyó la ingesta de cereales, frutas y verduras que tienen bajo contenido de este tipo de azúcares o carbohidratos. Permitiendo, de este modo, aportar la cantidad de vitaminas y minerales necesarias para cubrir los requerimientos diarios. Además, la dieta permitió la toma sin restricción de carne, pescado y huevos, así como leche y derivados lácteos sin lactosa.

La segunda dieta de reintroducción de alimentos con FODMAPs se inicio cuando hubo mejoría en la sintomatología digestiva. La reintroducción se realizó de modo progresivo “por semanas”, cada semana se fue introduciendo los alimentos incluidos en cada uno de los grupos (fructanos, galactanos, lactosa, exceso de fructosa y polioles), por separado y en la cantidad especificada, para poder valorar la tolerancia individual a cada alimento.

Producto Características

VITAMINA B12 SUBLINGUAL CELEBRATE

Contiene trazas de maltitol y sorbitol

HIERRO+C (Iron+C) CELEBRATE

No contiene FODMAP

MULTI-COMPLETE CON HIERRO CELEBRATE

No contiene FODMAP

CALCIO PLUS 500 CELEBRATE

Contiene trazas de xilitol y sorbitol

NEW WHEY PROTEÍNA LÍQUIDA HIDROLIZADA

No contiene FODMAP

ENS MULTIVITAMÍNICO CON CALCIO CELEBRATE

No contiene FODMAP

MULTIVITAMINICO COMPLETO BARIATRIC FUSION

No contiene FODMAP

PROTEÍNA WHEY AISLADA FUSION

No contiene FODMAP

Como resultado, participaron 164 pacientes, 124 (75,6%) eran mujeres y 40 (24,4%) hombres, con una edad media de 41,3 años. 142 pacientes (86,6%) estaban diagnosticados de trastorno funcional intestinal, 19 (11,6%) síndrome de intestino irritable y 3 (1,8%) de enfermedad inflamatoria (2 colitis ulcerosa y 1 enfermedad de Crohn).

Con relación a la adherencia al plan de alimentación, el 79,3% de los pacientes (130) tuvieron una adherencia total a la dieta, el 9,1% (15) tuvo una adherencia parcial y el 11,6% (19) abandonaron la dieta o no la siguieron. Los 3 pacientes que además del trastorno funcional intestinal, tenían diagnóstico de enfermedad celiaca presentaron mejoría total de la sintomatología digestiva tras seguir con adherencia total el tratamiento dietético. Con respecto a los 3 pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, los 2 que estaban diagnosticados de colitis ulcerosa, no se adhirieron a la dieta y no mejoraron y, el paciente con enfermedad de Crohn, se adhirió a la dieta sin experimentar mejoría de la sintomatología digestiva.

138 pacientes presentaron una mejoría total o parcial, de estos 131 recibieron la dieta de reintroducción, a los cuales se les entregó y explicó la dieta de reintroducción, 6 no la siguieron y con otros 3 no se pudo establecer un contacto posterior de seguimiento; finalmente, siguieron la segunda dieta de reintroducción de alimentos con FODMAPs 122 pacientes. De estos más del 80% de los pacientes volvió a tolerar la ingesta de alimentos que contienen trigo, así como leche y/o derivados lácteos con lactosa y más del 70% toleró las legumbres y 2 raciones de fruta bajas en fructosa en la misma toma o 200 ml de zumo de naranja.

Con respecto a otros alimentos como: manzanas, peras, cerezas, guisantes, coles, espárragos y sandía, el porcentaje de tolerancia fue más bajo. Por otro lado, se observó que un tercio de los pacientes no llegó a tolerar la ingesta de ajo, cebolla o puerro. El tiempo de duración de la reintroducción de los diferentes alimentos fue de entre mes y medio y 2 meses.

Como discusión, la dieta baja en FODMAPs ha sido eficaz en la mejoría de los síntomas digestivos de la mayoría de los pacientes del estudio (84,1%), este resultado corrobora y supera, en algunos casos, los hallazgos de investigaciones previas realizadas en otros países. Un estudio realizado en el Reino Unido, publicó que el 86% de los pacientes con SII mejoró con el seguimiento de una dieta baja en FODMAPs; en su investigación realizada en Nueva Zelanda con 90 pacientes con SII, obtuvieron que el 75,6% de los pacientes, que se adhirieron a la dieta, mejoraron en síntomas como dolor abdominal, distensión, gases y diarrea. Si bien, los FODMAPs y especialmente los fructo oligosacáridos y galacto oligosacáridos, tienen efectos prebióticos, fomentando el crecimiento de bifidobacterias y reduciendo la presencia de Escherichia coli, Bacteroides spp y Clostridium spp; y produciendo, después de ser fermentados, ácidos grasos de cadena corta, como el butirato, al que se atribuye un papel protector frente al cáncer de colon, por otro lado, estos alimentos con alto contenido en FODMAPs deben ser reintroducidos.

En conclusión, la dieta baja en FODMAPs es un tratamiento eficaz para mejorar la sintomatología digestiva que presentan los pacientes con trastorno funcional intestinal. La mayor adherencia a la dieta se asocia con una mejoría total de los síntomas digestivos y se ha demostrado que la mayoría de los pacientes,

tras realizar la dieta de reintroducción, vuelven a tolerar alimentos básicos como el trigo, la leche y derivados lácteos con lactosa y las legumbres, así como una variedad de frutas con alto contenido en FODMAPs.