BOLETÍN No.6 NOVIEMBRE 2009

EDITORIAL ACCIONES INSEGURAS EN LA ATENCIÓN AL PACIENTE

BOLETÍN DE SEGURIDAD AL PACIENTE

PIEDAD GONZÁLEZ PLATA COORDINADORA PROGRAMA DE SEGURIDAD AL PACIENTE

En una paciente adulta mayor anticoagulada, por una venopunción, en un período de 3 días, se presentó el evento adverso evidenciado en las fotos, mediante un manejo disciplinario, se evitaron mayores complicaciones y después de un mes de tratamiento domiciliario la paciente recuperó su funcionalidad en un 100%. Para el Programa de seguridad al paciente y los líderes de los diferentes servicios, lo importante ante este evento adverso tan significativo, fue lanzar un programa preventivo dirigido al paciente anticoagulado, donde este tipo de pacientes tengan una vigilancia desde el día en que se inicia la anticoagulación. Dentro de las actividades preventivas se debe colocar la manilla de identificación gris, se gestióna en Kárdex la identificación de paciente anticoagulado, se entrega de servicio a servicio y ante la presencia de un mínimo hematoma, se debe verificar:

Si el paciente está anticoagulado. Si es afirmativo, notificar al médico tratante y a la

jefe del servicio respecto a la presencia del hematoma.

Iniciar manejo del hematoma, de forma directa y personalizada, según técnica de protocolo y hacer seguimiento de control al sangrado o hematoma.

La atención en salud es cada día más compleja y sofisticada, siendo clave en ella la participación de un equipo humano que trabaje de manera coordinada, coherente y con un sistema de comunicación efectivo, enfocados a la atención segura del paciente.

La Seguridad del paciente es responsabilidad de cada trabajador de salud de la organización y es obligación de ésta promover prácticas seguras y desplegarlas a través de todos los miembros del equipo de salud de la Institución.

Pero el cuidado de la salud es un sistema imperfecto donde se conjugan una serie de factores organizacionales y humanos para impactar positiva ó negativamente los resultados de los procesos clínicos. Elementos asociados a las personas como deficiencias en el conocimiento, falta de entrenamiento, fatiga, stress, falta de trabajo en equipo, comunicación no asertiva conllevan a acciones inseguras que están asociadas a ocurrencia de eventos adversos.

¿Pero qué es una acción insegura?, Se define como acción insegura toda conducta que ocurre durante el proceso de atención en salud, usualmente por acción u omisión de los miembros del equipo involucrados en ella. En un incidente ó evento adverso pueden estar involucradas una ó varias acciones inseguras que impactan negativamente el desarrollo de la atención en salud en un paciente.

Las acciones inseguras tienen dos características esenciales:

1.La atención se aparta de los límites de una práctica segura establecida

2.La desviación tiene al menos el potencial directo ó indirecto de causar un evento adverso para el paciente.

Son ejemplos de acciones inseguras en la práctica diaria:

No monitorizar, observar ó actuar cuando un paciente presenta signos de deterioro

Tomar una decisión incorrecta con respecto a un paciente

No buscar ayuda cuando se necesita

No verificar: nombre del paciente, medicamentos a aplicar, procedimientos a realizar, órganos ó sitios quirúrgicos a operar etc.

Colocar agujas o elementos cortopunzantes en sitios inadecuados como almohadas, paredes, donde se puede puncionar un tercero.

No identificar adecuadamente al paciente con su manilla

Dejar las barandas abajo, exponiendo al paciente a caídas ó traumatismos

No colocar avisos de piso húmedo cuando se realiza el aseo en las áreas de tránsito.

No atender oportunamente los llamados de los pacientes

No escuchar al paciente y a su familia

No lavarse las manos de acuerdo a los protocolos establecidos

No cumplir las órdenes médicas

No cumplir con los procesos, protocolos, guías y manuales establecidos por la Institución.

Existen un sin número de acciones inseguras que a diario de manera voluntaria ó involuntaria se comenten, sin pensar que ellas pueden impactar negativamente a un paciente y conllevar a un evento adverso ó centinela, por ello es importante concientizarse de la responsabilidad que tenemos del cuidado y manejo de los pacientes que a diario ponen su vida en nuestras manos con la confianza y esperanza de superar su enfermedad con nuestra ayuda y dedicación.

Las investigaciones de prácticas seguras recomendadas en la literatura científica han definido y recomendado 30 prácticas como seguras para las Instituciones de salud, entre ellas la que apareció en primer lugar fue la de desarrollar una cultura institucional en seguridad del paciente como punto de partida para iniciar al camino hacia la seguridad y nosotros cómo estamos de cultura?

ACCIONES PREVENTIVAS HACIA UN EVENTO ADVERSO POR SANGRADO Y HEMATOMA

Por: Jefe Leonor Dicue Medina Coordinadora de Comite de Infecciones

ADVERSOMETRO

REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS RELACIONADO A DISPOSITIVOS Y EQUIPAMIENTO DE USO MÉDICO

Uno de los mayores problemas para las instituciones prestadoras de salud en nuestro territorio nacional debido a sus repercusiones sociales y económicas, además del impacto que generan en la salud individual y colectiva de la población; son los problemas relacionados con incidentes adversos que pueden ir desde lesiones y patologías leves hasta causar incluso la muerte.

E l o b j e t i v o p r i n c i p a l d e l p r o g r a m a d e TECNOVIGILANCIA es mejorar la protección de la salud y la seguridad de los pacientes, usuarios y otros, mediante el control y reducción del riesgo que se produzca o se repita un Evento adverso asociado al uso de los dispositivos médicos y equipamiento biomédico utilizado dentro de las instituciones.

Es importante resaltar que las autoridades colombianas amparadas en la normatividad vigente han sometido a estos productos (medicamentos, dispositivos y equipamiento de uso médico) a diferentes controles durante su desarrollo, fabricación y distribución. Estos no son suficientes para garantizar que durante su uso, se presenten problemas o incidentes que puedan desencadenar daños o potenciales daños para la salud de los pacientes que los utilizan.

Por esta razón es responsabilidad social, moral y ética de todas las personas involucradas en la fabricación, comercialización, distribución, prescripción, manipulación y uso de los dispositivos médicos, informar a la autoridad sanitaria y tomar las medidas necesarias para corregir cuando se tenga conocimiento sobre la generación o producción de algún Evento o riesgo de eventos adversos asociados a un dispositivo o equipo de uso medico. En este sentido el INVIMA ha establecido los medios necesarios para recolectar, evaluar y gestionar la información con el propósito de tomar las medidas a que haya lugar para preservar la salud y protección de los usuarios de este t ipo de tecnología.

Por: Mauricio García OsorioCoordinador de Electromedicina

CONSOLIDADO DE EVENTOS ADVERSOS (2008 vs 2009)

No

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ers

os

2008 61 79 86 97 59 88 96 101 99

2009 67 88 105 109 92 98 106 92 102

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP

Clínica de Occidente S.A.

% DE EVENTOS ADVERSOS GESTIONADOS (2009)

9093

84

91

82 9286

85 86

40

55

70

85

100

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP

Linea de Tendencia

Meta: > 85 %

Limite Inferior

Clínica de Occidente S.A.

EVENTO TOTAL %

Infeccion nosocomial 160 20.9

Reingreso por urgencias en < 72 horas por la misma causa

152 19.9

Error en administración de medicamentos 57 7.5

Complicaciones en Procedimientos invasivos (Hematomas, enfisema sub cutaneo, etc.)

50 6.5

Escaras, ulceras ó desfacelaciones en piel 36 4.7

TOP 5 DE EVENTOS MAS FRECUENTES

(ENERO - SEPTIEMBRE / 2009)

SEGURIDAD DE PACIENTE EN ORTOPEDIA

Por Dr. Diego Cardona C. Ortopedia y traumatología

Tomado del Simposio de la Asociación Americana de Ortopedistas 2009 J. Bone Joint Surg Am.Vol 91-A No. 6 Junio 2009

Los ortopedistas en Canadá y Norteamérica han sido pioneros en abordar el tema de seguridad del paciente. En1993 se introdujo en Canadá el concepto de operar a través de las iniciales, en las cuales el cirujano colocaba sus iniciales en el sitio de la incisión quirúrgica. En 1998 se introdujo el concepto de “Firma en el Sitio Quirúrgico” por parte de la Academia Americana de Cirujanos Ortopedistas. En el 2000, el Instituto de Medicina público su informe '”Errar es Humano”' en el cual se estimaba que entre 44.000 y 98.000 muertes se producían anualmente en Estados Unidos derivadas de errores hospitalarios. Posteriormente se introdujo el Protocolo Universal por parte de de la Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones al Cuidado de la Salud (JCAHO) de los Estados Unidos. La última reunión se llevó a cabo en Quebec en Junio del 2008. A continuación se explicarán los puntos principales de esta reunión. La Iniciativa Canadiense: En el 2007 se analizaron los casos médico-legales entre los años de 1995 y 2006 de los cerca de 70.000 médicos miembros de la CMPA,( una organización similar a FEPASDE). Se tomaron los casos legales iniciados y cerrados en los cuales la cirugía equivocada, definida como procedimiento equivocado,

región anatómica equivocada, paciente equivocado o nivel equivocado) constituyó el principal motivo de la querella. Se obtuvo un total de 279 eventos , de los cuales 86 (30.8%) correspondían a cirugía ortopédica. La cirugía equivocada es prácticamente indefendible y representa un alto riesgo de resultados desfavorables. De los 259 casos cerrados, 231 (89.2%) fueron fallados en contra del cirujanoEl Protocolo Universal: La Intervención por Sistemas se ha convertido en la principal estrategia de aseguramiento de la calidad en lugar de enfocarse en el error individual. El ejemplo principal es el Protocolo Universal adoptado en Julio del 2005 por todos los hospitales de Estados Unidos. Se compone de tres partes: identificación del paciente, marcación del sitio quirúrgico y llamado de lista . Luego de iniciado el Protocolo, hubo un descenso en el número de eventos adversos, seguidos por un leve ascenso en la incidencia, probablemente debido a un mejor reporte. Se hizo evidente además la necesidad de reforzar el concepto de falta de atención para evitar que el protocolo se quedara en letra muerta. En el 2006 se lanzo la segunda iniciativa de seguridad basada en una encuesta a cirujanos en la cual se identificó el mayor porcentaje de eventos adversos en salas de cirugía. Se la llamó la Sala de Operaciones Altamente Confiable e incluye : 1- Reforzar el concepto de equipo de trabajo y responsabilidad del equipo;. 2- Aplanar la jerarquía: Cualquier miembro del equipo pueda intervenir y hacerse escuchar cuando surja alguna preocupación respecto a la seguridad del paciente 3-Modelos de entrenamiento de equipos tales como simulaciones. 4- Comunicaciones de equipo 5- Uso de Listas de Chequeo antes y después de procedimientos quirúrgicos.

Iniciativas de la Organización Mundial de la Salud (OMS): La primera fue la llamada “Cuidados Limpios son Cuidados Seguros” que enfatizó la higiene de las manos y el uso de soluciones sanitantes a base de alcohol al pie de las camas de los pacientes. En junio del 2008 se emitió el segundo desafío llamado “Cirugías Seguras Salvan Vidas”. El enfoque de esta iniciativa es el uso de listas de chequeo en sala de operaciones. El instrumento incluye tres secciones: registro de ingreso, llamado a lista y registro de salida. El llamado a lista (Time Out) se realiza previo a la incisión y se expande para incluir confirmación de la identidad del paciente, sitio quirúrgico, intervención, posición y “otros chequeos” tales como la profilaxis tromboembolica en cirugía ortopédica. Adicionalmente se chequea la profilaxis antibiótica y la presencia de estudios de imagenología apropiados. Antes de retirar los campos quirúrgicos se realiza el registro de egreso donde se establece el procedimiento realizado , conteo de compresas e instrumental, así como cualquier precaución que se requiera o anticipación de eventos quirúrgicos o anestésicos. La implementación de estos procesos requiere un cambio de actitud de los grupos humanos y el personal hospitalario. El beneficio sin embargo, redundará en un mejor y más seguro ambiente hospitalario y contribuirá a disminuir la ocurrencia de errores en el manejo por parte del personal médico, paramédico y quirúrgico.

ACTIVIDADES

CAMPAÑA DE LAVADO DE MANOS Comité de Infecciones Septiembre 30 del 2009

Lema: Lavarse las manos es un Acto de Responsabilidad y Amor!

El Objetivo de la Campaña, fue concientizar y motivar a trabajadores, familiares y visitantes a cumplir con una Norma de Bioseguridad sencilla pero muy importante en prevención, como es el Lavado e Higienización de Manos……..

La campaña tuvo Actividades como:1.Recibimiento del personal por el equipo de la campaña, en la puerta de personal, entrega de mensaje.2.Conferencia: Lavado de manos: conferencista: Diego Fernando Ordóñez. 3.Taller de manitas pintadas. Con el fin de verificar si la técnica se realiza correctamente, durante la jornada, en visitas en los diferentes servicios.4.Taller Práctico del Lavado de manos: en zona preventiva: Sala de espera de la estación 3B: con lavamanos portátil, con guía durante todo el día. Con el fin de motivar a visitantes y trabajadores a la práctica.5.Visita a los diferentes servicios. Con entrega de Píldoras de seguridad, del protocolo de lavado de manos y preguntas prácticas de la campaña.

Se cumplió con lo programado y se tuvo la participación de todo el personal incluyendo el grupo médico que se involucró activamente.

Encuentre las 6 acciones inseguras.

Por: Jefe Leonor Dicue Medina Coordinadora de Comite de Infecciones