1Clnica Cayetano Noticias Abril 2011S.A.S.A.Edicin N7 - Abril 2011 Boletn BimestralTiraje: 2000 ejemplaresDistribucin GratuitaDireccin: Av. Honorio Delgado 370Urb. Ingeniera- S.M.P - LimaCentral Telefnica: 482-3088Correo Electrnico: clnica.cayetano.noticias@cmch.com.peEs una publicacin de la Clnica Mdica Cayetano Heredia S.AProhibida la reproduccin total o parcial de este Boletn por cualquier medio o procedimiento, sin permiso expreso del editor.Editor Responsable:Dr. Enrique Cipriani ThornePresidente del Directorio de la CMCHEditor Adjunto:Dra. Anglica Garca CaballeroDirectora Mdica de la CMCHCreatividad y Diagramacin: Sr. Daniel Figueroa LinaresJefe de Marketing e Imagen Institucional de la CMCHHecho el Depsito Legal en la Biblioteca Nacional del Per N 2010-05518Impresin:Tetis Graf. E.I.R.L.Jr. Pedro Ruiz 276 - Brea - Liman este nuevo nmero del boletn de la Clnica Mdica Cayetano Heredia, nos complace presentar tres artculos:El primero de ellos se refere a la Ecocardiografa deEstrs;elsegundoalTratamientodela Depresin y el tercero a Mamografa y Mtodos de Deteccin precoz de Cncer de Mama.EnrelacinconlaEcocardiografadeEstrs sedebeafrmarqueesunmtodosensibley demuybajoriesgo.Consisteenestimularla frecuenciacardiacaconunmedicamento betaadrenrgicoparaincrementarelfujo coronario y observar si la reserva de sangre que llegaalventrculoessufcienteparamantener esafuncindecontraccinnormal;denoser as se observa alteracin de la contractibilidad dealgunadelasparedesdelventrculo izquierdo.EnlaClnicaMdicayarealizamoseste procedimientoylasestadsticasdelos exmenesrealizadasfguranenelexcelente artculo escrito por el Dr. Roy Dueas Carbajal y la Dra. Aida Rotta Rotta.EnloqueserefereaTratamientodela Depresinsepuedeafrmarqueestaesuna delasenfermedadesmsfrecuentesen nuestra poblacin, la cual produce un elevado ausentismo en el trabajo.Hay formas leves que deben ser tratadas por el mdico general y dejar las formas severas para elmanejoporelpsiquiatra.Lasformasms gravesllevanalsuicidio,uneventosocialque podramos califcar de catastrfco.EditorialCLNICA CAYETANO NOTICIASE3Clnica Cayetano Noticias Abril 2011S.A.D. E C TPresidente del DirectorioClnica Mdica Cayetano HerediaEl Dr. Santiago Stucchi hace una excelente descripcindelTratamientodeesta enfermedadconunagranlucidezque permiteempezarafamiliarizarseenla terapia de la depresin.EnrelacinalaEcografaMamaria yMtodosdeDeteccinprecozdel CncerdeMamalaDra.YnsSovero haceunaexcelentepresentacin;nose debeolvidarqueelcncerdemama representaelcncermscomnen mujeresyqueocupaelsegundolugar como causa de muerte en ellas.Lasensibilidaddelamamografaes excelenteypermitedetectarneoplasias dedimensionesmilimtricas,lafdelidad del diagnstico se incrementar an ms con la ecografa mamaria.El mtodo de mamografa debe utilizarse particularmente a partir de los 40 aos de edad; y en edades previas es mandatario encasosdehistoriafamiliardecncer demamaodecncerdeovario.En presenciadelosmarcadoresgenticos BRCA1BRCA2lapositividaddeestas hacenindispensablelautilizacinde mtodosdediagnsticoapartirdela segunda dcada de la vida.Nodebeolvidarsequeelcncerde mamadetectadoprecozmenteposee una muy alta probabilidad de ser curado.4S.A.Clnica Cayetano Noticias Abril 2011La ecocardiografa de estrs es una tc-nicadediagnsticoquesedesarroll inicialmente en el ao 1979 y desde en-tonceshatenidoxitoenlaevaluacin de pacientes con sospecha de enferme-dadcoronariaconefcaciacomproba-da tanto en el diagnstico, pronstico y seguimiento de estos pacientes, cuyo fn es detectar la isquemia expresada como alteracin de la motilidad regional de los ventrculos.Enlosltimosaostambin se ha desarrollado la evaluacin de pa-cientesconvalvulopatas,enfallacar-diacaoparaestablecereldiagnstico de la hipertensin pulmonar oculta. Esunprocedimientodependientede losavancestecnolgicosquehanido mejorando su precisin con el desarrollo demtodosdeevaluacindela mecnica miocrdica como el doppler tisular, y el uso de contraste para evaluar perfusin. Elfundamentodesuusosebasaen quealdesencadenarisquemia,se producir una alteracin en la motilidad parietaldistalalalesincoronaria obstructiva.As,anteunacargamayor (aumentodelconsumomiocrdico deoxgeno)normalmentehayun incremento uniforme del engrosamiento miocrdicodelventrculoizquierdoy desumovimientohaciaelcentrodela cavidadventricular,conreduccindel volumensistlicofnalyaumentodela fraccindeeyeccin.Laausenciao menorrespuestacontrctilinducidapor estrs constituye la base del mtodo. Aunque el eco estrs no puede determi-narelgradodeestrechamientoanat-micodelasarteriascoronarias,puede determinarlaimportanciafsiolgicade laobstruccinluminal.Esimportante referir que el eco estrs evala la impor-tancia de las obstrucciones fjas no as la presenciadeunaplacainestablesila obstruccin es menor. Durante la cascada isqumica existe una disminucintempranadelacontractili-dadqueprecedeloscambioselectro-EcocardiografadeEstrs en la Clnica Mdica Cayetano HerediaDR. ROY DUEAS CARBAJALMdico Cardilogo Especialista en Ecocardiografa de la Clnica Mdica Cayetano Heredia.Docente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia.DRA. ADA ROTTA ROTTAMdica Cardiloga Especialista en Ecocardiografa de la Clnica Mdica Cayetano Heredia.Docente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia.5Clnica Cayetano Noticias Abril 2011S.A.cardiogrfcosolossntomascarac-tersticosdeangina.Lacomparacin lado a lado entre las imgenes antes y despus del estrs permite distinguir en-tre un trastorno contrctil previo (infarto miocrdico o isquemia), de uno nuevo o el deterioro contrctil inducido por el estrs. La presencia de anormalidades en la motilidad segmentaria se relacio-naconunfujocoronarioinadecuado relacionado a un exceso de demanda metablicadelmiocardioenrelacin a las arterias responsables de la distribu-cin del fujo en ese segmento. Metodologa del eco estrs Puedeutilizarsetantoelejerciciofsico como el estrs farmacolgico. La prue-badeestrsfarmacolgicoserealiza con la administracin de dobutamina, dipiridamoloadenosina.Existendife-rentesprotocolosparalarealizacin delapruebadeacuerdoalfrmaco empleado.Ennuestra Clnicaelfrmacoque seempleamsfrecuen-tementeesdobutamina eninfusinyutilizamosun ecocardiografodeltima generacinGeneralElec-tric- VIVID 7 con un software moderno.anlisis del eco estresEl ecocardiograma de estrs debe ser realizadoporpersonalentrenadoen forma adecuada y con experiencia. La motilidad parietal puede analizarse de distintasmaneras.Sepuedeutilizarun criterio cualitativo de normal y anormal (hipoquintica,aquinticaodisquin-tica),paraluegogenerarunpuntaje (score) de motilidad parietal, o se pue-den emplear datos cuantitativos como volmenesventriculares,fraccinde eyeccin y otros. La buena calidad de la imagen es fun-damental, dada la importancia del en-grosamiento miocrdico y la movilidad del endocardio; por esta razn, con la introduccindelanlisisdelatcnica de harmnicas se ha perfeccionado el estudio de los segmentos.Los rangos de sensibilidad y especifci-dad para el eco-estrs varan del 80 a 95%ydel70a88%respectivamente, de acuerdo a diferentes series de la li-teratura.Ecocardiografade Estrs en la Clnica Mdica Cayetano HerediaAutor Nde Sensibilidad Especifcidadpacientes(%)(%)Marwick122177283Dionisipoulos132888789Elhendy142107377Hennesy152198265Nagel1620874706S.A.Clnica Cayetano Noticias Abril 2011Ecocardiografade Estrs en la Clnica Mdica Cayetano Heredian Prueba Sensibilidad EspecifcidadECo-Estrs En MujErEsMassini83*Dipi 0,8479%72%93%52%(1988)mg/kgEco: eco-estrs. PEG: prueba ergomtrica.* DIPI: DipiridamolSibienlasensibilidadesdirectamente proporcional al nmero de vasos afec-tados, lo que se establece es el diag-nsticodeenfermedadcoronariayno elnmerodearteriascomprometidas. Otrohechoqueafectalasensibilidad es la defnicin de estenosis signifcativa, que es mayor si el lmite se ubica en el 70% de obstruccin y menor si se lo ubi-ca en el 50%. La presencia de miocar-diopata,enfermedadmicrovascular, unarespuestahipertensivaalestrso hipertrofa de VI signifcativa afectan en forma adversa la exactitud del estudio. Cuando se trata de descarte de enfer-medad coronaria en mujeres y se com-para la realizacin de un procedimiento de rutina como es la prueba de esfuer-zoversuselecoestrs,podemosver que tanto la sensibilidad como la espe-cifcidad del ecocardiograma de estrs superanaldelapruebaergomtrica porloquepuedeserconsideradoun procedimiento diagnstico de descarte deenfermedadcoronariadeeleccin al alcance de la poblacin de mujeres.En pacientes con enfermedad corona-riaconocidaosospechada,losdatos obtenidosdelafuncinventricularre-gional o global en el pico mximo de respuestasonpredictoresimportantes de eventos cardacos en el seguimien-toysesumanalasvariablesclnicas. Unscoredemotilidadparietaldees-fuerzo mayor de 1.4 o una fraccin de eyeccindeesfuerzomenoral50% conllevaunpronsticosignifcativa-mente adverso. En pacientes que van a ser sometidos a ciruga, el predictor mspotentedeeventoscardacos conlapruebadeladobutaminaes unbajoumbraldeisquemia,defni-docomolaisquemiainducidacon unafrecuenciacardiaca(FC)inferior al 70% de la mxima FC establecida para la edad.Enresumenlasprincipalesindicacio-nespararealizarelecocardiograma de estrs son:-Diagnstico de enfermedad corona-Sawada57Ejercicio86%59%86%73%(1989)Williams70Ejercicio88%67%84%51%(1994)riaenpacientesque nopuedenrealizar test de esfuerzo fsico.-Evaluacin de prons-tico de pacientes con enfermedadcorona-ria o valvulopatas.-Evaluacinprequirr-gica.7Clnica Cayetano Noticias Abril 2011S.A.-Evaluacindepacientesmuje-resconsospechadeenferme-dad coronaria.-Evaluacindepacientescon valvulopatasconsntomasno defnidos,paradeterminarel tiempo de ciruga.seguridad del Procedimiento: se considera a la ecocardiografa de estrscomounmtodoseguro, sinembargopuedenocurrircon poca frecuencia complicaciones invasivasydecisionesparaelmanejo de la cardiopata isqumica.Es importante sin embargo mencionar que una de las principales limitaciones pararealizarelecocardiogramade estrseslamalaventanaacstica. Sibienlosavancesenproyeccinde imagenyprocesamientodeimge-neshanresueltolamayora,notodos losproblemasdecalidaddeimagen delpacientehansidoresueltos,Enla actualidad con la tcnica de harmni-ca y el uso de sustancias de contraste esto se ha superado enormemente, sin embargo el costo del contraste es ele-vado y no est al alcance de todos los laboratorios de ecocardiografa. Laotradesventajaconsisteenquees unapruebacuyainterpretacinde-pende del operador por lo que siempre Ecocardiografade Estrs en la Clnica Mdica Cayetano Herediatales como: fbrilacin ventricular, ta-quicardiasventricularessostenidas, infartosmiocrdicosagudos,ruptura cardaca,bloqueosatrioventricula-rescompletos,accidenteisqumi-cotransitorioyhipotensinaguda sintomtica.Enrelacinalecocar-diogramadeestrsfarmacolgico, seobservenlasseriesamericanas unacomplicacinporcada325 exploracionescondosiselevadas de dobutamina, y ninguna con dosis bajas. Ventajasdeleco-estrs:consisteen su facilidad de ejecucin, la disponi-bilidaddeequiposyelmenorcosto en relacin con otras tcnicas como radionclidos, Tomografa Multicorte o ResonanciaMagnticaNuclearper-mitiendoseleccionarmejoralospa-cientesquenecesitanotrastcnicas 8S.A.Clnica Cayetano Noticias Abril 2011esnecesarioqueesteestudio searealizadoporpersonalen-trenado,loqueincrementasu poder diagnstico.Laexperienciaennuestra Clnicavaenascensocon 10estudiosrealizados,con1 caso positivo para enfermedad isqumicamiocrdicayno hemostenidocomplicaciones, losestudiossonrealizadospor 2CardilogosEspecialistasen esta tcnica. Ecocardiografade Estrs en la Clnica Mdica Cayetano Heredia9Clnica Cayetano Noticias Abril 2011S.A.Lossentimientosdetristeza,angustia yfrustracinformanpartedelavida normaldecualquierpersonacuando seenfrentaasituacionesadversas. Sinembargo,lapersistenciaprolon-gadadedichasmanifestacionesosu presentacinen unaformatal queperjudica seriamenteel desenvolvimiento adecuadodel individuoololle-vaaconsiderar supropiamuerte comosolucin, constituyen el trastorno depresivo o de-presin mayor.Enlaactualidad,ladepresinmayor ocupa el cuarto lugar entre las principa-les causas de carga de enfermedad enelmundo,ysecalculaquepara el2020,ocuparelsegundolugar (1).Segnelestudioepidemiolgico llevado a cabo en Lima y Callao por el Instituto Nacional de Salud Mental, laprevalenciadevidadedepresin fuede18.2%,correspondiendoun 13.5% a los varones, y un 22.6% a las mujeres(2).Sinembargo,peseasu importancia,la depresinsigue siendounode lostrastornosre-lativamenteme-nos reconocidos, cor r ect ament e diagnosticadosy adecuadamen-te tratados. cUadro clnicoPuedenpresentarselossiguientes sntomas y signos: Tristezaonimodepresivo.Elcual puedeserintensoypresentarsela mayor parte del tiempo, perjudican-DR. SANTAGO STUCCH PORTOCARREROMdico Psiquiatra de la Clnica Mdica Cayetano Heredia.Mdico Psiquiatra del Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi. tratamiento de la DepresinSin embargo, la persistencia prolongada de dichas manifestaciones o su presentacin en una forma tal que perjudica seriamente el desenvolvimiento adecuado del individuo []10S.A.Clnica Cayetano Noticias Abril 2011do a quien lo padece en sus ac-tividadescotidianas.Enloscasos severos, la merma anmica no se atenanisiquieraconlosacon-tecimientos favorables que pudie-ran darse. Falta de inters o desmotivacin. El individuo pierde el gusto y la ini-ciativa por sus labores habituales, inclusive por aquellas que antes le resultabangratas.Taldesinters puedellevarinclusiveaundes-cuido en el propio arreglo y aseo personal. Fatigaoprdidadeenerga.La personadeprimidasuelesentirse constantemente cansada. Ansiedad.Lapersonadescribe unasensacinfrecuentede nerviosismootensin,muchas veces sin causa aparente. Irritabilidad.Eldeprimidosetorna malhumoradoymuchasveces hostil, llegando en ocasiones a la agresividad. Alteracionesenelsueo.Puede haber insomnio o sueo excesivo. Alteracionesenelapetito.Puede haberdisminucinoincremento en el apetito; en este ltimo caso, el aumento suele ser a predominio de carbohidratos. Disminucindeldeseosexual. Quepuededarlugartambina disfuncin erctil o anorgasmia. Retardopsicomotor.Lapersona deprimidapuedevolverselenta en sus actos o en su lenguaje. Difcultadparalaconcentracin. Elindividuoafectoencuentra difcilelconcentrarseyprestar atencin;enestudiantes,esto llevaaundeterioroensurendi-miento acadmico. Ideasdeminusvala.La autoestimadeldeprimidosuele encontrarseennivelesbajos, llevndoloaunapersistente sensacin de inferioridad. Ideasdeculpa.Eldeprimido asumeculpaspropiasoajenas, enformadesproporcionaday abrumadora. Desesperanza.Elfuturoes vistocomoalgolgubrey sinposibilidades,llevandoal pesimismo. Ideasdesuicidio.Lascuales pueden progresar desde un vago deseo de morir hasta una ideacin francadeautoeliminacin,que puede culminar en la muerte. Molestiasfsicas.Talescomoce-falea tensional, sntomas gastroin-tratamiento de la Depresin11Clnica Cayetano Noticias Abril 2011S.A.testinalesdifusos,doloresinespecf-cos,palpitaciones,pruritogenerali-zado, etc. Encuadrosseverospuedenpresen-tarse alucinaciones auditivas o ideas delusivasdecontenidodepresivo, en cuyo caso se habla de depresin con sntomas psicticos.El diagnstico de depresin no exige la presencia obligatoria de todos los snto-mas descritos en un solo individuo, aun-quesladeporlomenosunodelos dos primeros sntomas (tristeza o desin-ters) ms algunos de los siguientes. Por otro lado, para llegar a un diagnstico dedepresinmayor,debenhaber-sedescartado otrascausasde sntomasdepre-sivos, tales como hi pot i r oi di smo, hi per ti r oi di smo, lupuseritemato-sosistmico,sndromedeCushingo uso crnico de ciertos medicamentos (corticoides,metildopa,propranolol, ciprofoxacina,citostticos,opiceos, levodopa,barbitricos,antipsicticos, etc). En estos casos, el tratamiento de la enfermedad de fondo no excluye el tratamiento concomitante del cuadro depresivo. Cabe mencionar asimismo queladepresinpuedepresentarse comotrastornonico(depresinma-yor o unipolar) o, alternada con episo-diosmaniacos,formarpartedeltras-torno bipolar (depresin bipolar). Se ha planteado que por su frecuencia e impacto en la salud pblica, el trata-miento de la mayor parte de casos de depresindeberaserasumidoporlos mdicosgenerales,recomendndo-sequeslolasdepresionesbipolares, refractarias,consntomaspsicticoso conriesgosuicida,seanderivadasal especialista en psiquiatra.trataMientoFarMacolgicoLabasedeltra-tamientofarma-colgicodela depresinmayor loconstituyenlos medi cament os antidepresivos.En trminosgenerales,todoslosantide-presivos suelen demorar 2-3 semanas en ejercer su efecto (por lo cual se le debe pedir paciencia a quien los reci-be), y una vez conseguida la mejora, elusodeaqullosdebemantenerse poruntiempode6mesesaunao, pudiendosermsprolongadoen casosrecidivantesoseveros.Cabe sealarqueunadelasprincipales causasdefracasoeneltratamiento antidepresivoeselempleodedosis subteraputicas y/o por tiempos insuf-El diagnstico de depresin no exige la presencia obligatoria de todos los sntomas descritos en un slo individuo []tratamiento de la Depresin12S.A.Clnica Cayetano Noticias Abril 2011cientes. Los ancianos y pacientes con insufcienciahepticasuelenrequerir dosis menores.Porsuperfldeseguridad,losantide-presivos ms utilizados en la actualidad sonlosinhibidoresselectivosdelare-captacin de serotonina (ISRS): fuoxeti-na, sertralina, paroxetina, fuvoxamina, citalopramyescitalopram.Ennuestro medio, los ms difundidos por cuestio-nes de costo, son la fuoxetina y la ser-tralina.Lafuoxetinavieneentabletas ocpsulasde20mg,siendoladosis antidepresivade20-60mg/da,1-2 vecesalda.Lasertralinasepresenta en tabletas de 50 100 mg, siendo la dosis antidepresiva de 50-150 mg/da, 1-2vecesalda.Elcitalopram(20-40 mg/da)yelescitalopram(10-20mg/da)tienenmenosinteraccionescon otrosfrmacos,porlocualpodran preferirseenancianosuotrospacien-tespolimedicados.Entrelosefectos secundariosmsfrecuentesdelos ISRStenemos:incrementoinicialde laansiedad,cefalea,nuseas,bajo apetito,sedacin,insomnio,temblor demanos,disminucindelalibidoy retardoenlaeyaculacin,loscuales generalmentesonlevesytransitorios, aunqueenalgunaspersonaspodran llegar a ser intolerables.Laspersonasquenoresponden adecuadamentealusodeISRS podranbenefciarseconfrmacos antidepresivos de accin dual (sobre serotoninaynoradrenalina),como sonlamirtazapina,lavenfalaxinao laduloxetina.Lamirtazapinaviene entabletasde30mg,siendola dosisde30-45mg/da,1vezalda; posee un importante efecto sedante (paradjicamente, a 15 mg ms que a30mg),locualdevieneenuna ventajaparapacientesinsomnes; tieneademslaventajadeno perturbarlafuncinsexual,peropor otroladotambinsueleproducir mareos,ascomounsignifcativo aumentodelapetitoydelpeso.La venlafaxinasepresentaencpsulas de75150mg,siendoladosis habitualde75-225mg/da,1-2 vecesalda;supropensinaelevar lapresinarterialdesaconsejasu usoenhipertensos.Laduloxetinase encuentraencpsulasde3060 mg,siendoladosisusualde30-60 mg/da,1-2vecesalda;similara lavenlafaxina,poseesinembargo menos propensin a elevar la presin arterial. Aunquedesplazadosporlosnuevos frmacos debido a sus efectos secun-darios(sedacin,bocaseca,estrei-miento, retencin urinaria, visin borro-sa, aumento de la presin intraocular, mareos,hipotensinpostural,taqui-cardia,prolongacindelintervaloQT, etc.), no pueden dejarse de lado total-mente los antidepresivos tricclicos, ta-les como la amitriptilina (tabletas de 25 mg,dosisde75-150mg/da,2-3ve-tratamiento de la Depresin13Clnica Cayetano Noticias Abril 2011S.A.ces al da) o la clomipramina (tabletas de 25 75 mg, dosis de 75-150 mg/da, 2-3 veces al da). Estos frmacos puedensertilesendepresivosque no responden adecuadamente a los ISRSoenaquelloscondepresiones severas, aunque su uso debe evitarse en ancianos o en personas con enfer-medadescardiovasculares,hiperpla-siaprosttica,glaucomaoepilepsia. Otrosantidepresivosdisponiblesen nuestromediosonelbupropion,la moclobemida y la reboxetina.Conjuntamente con los antidepresivos (masnoensureemplazo),pueden emplearsebenzodiazepinas,tales comoelclonazepam(dosishabitual de 0.5-2 mg/da), el alprazolam (dosis habitualde0.5-1mg/da)oeldiaze-pam (dosis habitual de 10-20 mg/da), enaquellaspersonasconsntomas ansiosos importantes o insomnio, aun-que a la dosis mnima necesaria y por untiemponomayorde1-2meses, debido al potencial adictivo de estos medicamentos.Enaquellosdepresi-vos con sntomas psicticos puede ser necesario agregar un antipsictico, tal comolarisperidonaendosisde2-4 mg/da,olaquetiapinaendosisde 100-200 mg/da.Algunospacientesrefractariosalos antidepresivos,puedenmejorarcon laadicindelitioodetriyodotironina (T3).trataMiento PsicoteraPUticoDentrodelasmltiplesescuelaspsi-coteraputicas,laquemshabra demostradoefcaciaeneltrata-mientodeladepresineslaterapia cognitiva, segn la cual, los sntomas depresivossonlaconsecuenciade patrones de pensamiento negativo a travs de los cuales se interpretan las experiencias. El terapeuta cumple as la funcin de identifcar y comprobar dichasideasnegativas,desarrollar esquemas alternativos ms fexibles y ensayar nuevas respuestas cognosci-tivasyconductuales.Taltareadebe seremprendidaporpersonalcapa-citado, y no por individuos bieninten-cionadosperocarentesdeconoci-mientos al respecto. Algunos estudios han demostrado que lacombinacindeterapiacognitiva msfarmacoterapiaresultamsef-cazqueambasporseparado,enel tratamiento de la depresin.Otrasmodalidadesteraputicas empleadasenladepresinsonla terapia conductual, la terapia psico-dinmicaylaterapiainterpersonal. Muchos casos requieren tambin de una terapia familiar o de pareja.tratamiento de la Depresin14S.A.Clnica Cayetano Noticias Abril 2011trataMientoelectroconVUlsiVoEn aquellos depresivos que no respon-den signifcativamente o no toleran los medicamentos antidepresivos, puede sernecesariorecurriraltratamiento electroconvulsivo(TEC),queconsiste enlaaplicacindeunadescarga elctricadebajovoltajeaniveldel crneo. Contrariamente a lo que sue-le pensarse, el TEC es un procedimien-tobastanteseguroyconmnimos efectosadversos,msalldeuna prdida leve y transitoria de la memo-ria a corto plazo; la mortalidad se ha calculadoen1/25000aplicaciones, ytienecomonicacontraindicacin la presencia de hipertensin endocra-neana.Enlaactualidad,seexigesu usoconanestesiageneral,relajacin muscularymonitorizacindelECGy del EEG. La respuesta suele ser bastan-te ms rpida que con los antidepre-sivos.estiMUlacinMagnticatranscranealDiversos estudios apoyan el uso de la estimulacinmagnticatranscraneal (EMT)enladepresin.Dichoproce-dimientoconsisteenlaaplicacin deuncampomagnticooscilante aniveldelcrneo,parageneraruna corriente elctrica en el cerebro. A di-ferencia de la TEC, no necesita anes-tesiageneralnirelajacinmuscular. Su uso en depresiones refractarias an noestplenamentedemostrado.Se contraindica en casos de epilepsia, hi-pertensin endocraneana y presencia de objetos metlicos intracraneanos.riesgo sUicidaElriesgosuicidaconstituyeunasitua-cinparticularmentedifcilypoten-cialmentefatalenelmanejodelos pacientes depresivos. Antes que nada, debe quedar en claro que toda aque-lla persona que verbaliza una intencin autolesiva,debeserevaluadadeteni-damenteynuncadesdeada,reida o menos an, retada, aunque su con-ductaprevianoshagapensarquese trata slo de un gesto. Igualmente im-propioresultadarconsejosmoraleso religiosos, o apelar a lo bello que es vi-vir o al impacto que el suicidio tendra enlosfamiliares.Mitosfrecuentesen el afronte de potenciales suicidas son: el creer que quien avisa, no se quiere matar (segn algunas estadsticas (3), el 55% de suicidas consumados haba mencionadotalposibilidadpocoan-tes, en tanto que un 33% haba hecho unaamenazaabierta;el58%delos tratamiento de la Depresin15Clnica Cayetano Noticias Abril 2011S.A.suicidashabaconsultadoconunpsi-quiatralasemanaanterioralsuicidio, y un 17%, el mismo da); el pensar que quienquierematarse,lohaceala primera(lamayoradesuicidasloin-tenta varias veces antes de lograrlo), o el minimizar el riesgo basndose en el mtodo (el suicida puede no conocer bienlaletalidaddelmtodoelegido, p.ej: la dosis de frmacos ingeridos).Entre los principales factores de riesgo parasuicidiotenemos:conviccionali-dad suicida, estrs agudo, alucinacio-nes auditivas comandatorias, intoxica-cin o abstinencia por sustancias psi-coactivas,faltadesoportefamiliaro social,accesoa mtodosletales (p.ej:portarun armadefuego ovivirenunpiso alto),intentos previos,trastorno psiquitricocr-nico(depresin, trastornobipolar, alcoholismo,esquizofrenia),trastorno depersonalidadlimtrofe,enferme-dad fsica discapacitante o dolorosa, y antecedentes familiares de suicidio. En cuanto al sexo, las mujeres presen-tanmsfrecuentementeintentosde suicidio, aunque los varones las supe-ran en las tasas de suicidio consuma-do. En lo referente a la edad, hay dos picosdeincidenciaenlajuventudy en la vejez.Enelmanejodeunacrisissuicida, debebuscarseenprimerlugartran-quilizar a la persona, administrndole benzodiazepinas por va oral (excep-to en adictos). En caso de agitacin psicomotora,puedeemplearseuna benzodiazepinaendovenosa(dia-zepam10-20mg)ounantipsicti-cointramuscular(haloperidol5mg, clorpromazina25mgoziprasidona 20mg).Calmadoelpaciente,se continuarconlabenzodiazepina oralporunosdas,ademsdeltra-tamiento antidepresivo, brindndose unacitaprontayasegurndosede lapresenciacercanadeunaper-sonadeconfanzaencasa.Laper-sistenciadela ideacinsuicida olapresencia de un alto riesgo evaluadosegn los factores antes menci onados , puedenhacer necesarioelin-ternamiento.La persistencia de la ideacin suicida o la presencia de un alto riesgo evaluado segn los factores antes mencionados, pueden hacer necesario el internamiento.tratamiento de la DepresinBIBLIOGRAFIA1.Joyce PR. Epidemiology of mood disorders. En: Gelder MG, et al(ed).NewOxford TextofPsychiatry.Secondedition.Oxford University Press, 2009: 645-650.2.InstitutoNacionaldeSaludMentalHonorioDelgadoHideyo Noguchi. Estudio Epidemiolgico en Salud Mental 2002. Infor-me general. Anales de Salud Mental 2002; XVIII (1-2): 1-197. 3.RoyA.Emergenciaspsiquitricas.En:KaplanHI,SadockBJ (ed).TratadodePsiquiatra/VI.BuenosAires:Inter-Mdica, 1997: 1671-1682.16S.A.Clnica Cayetano Noticias Abril 2011DRA. YNS SOVERO ESPRTUMdica Ginecloga de la Clnica Mdica Cayetano Heredia.Miembro de la Sociedad Peruana del Climaterio. El Cncer de Mama representa el cn-cermscomnyocupaelsegundo lugarcomocausademuerteenmu-jeres.(1)Lamamografaesmuyimportante paraladeteccintempranadecn-cerdemama,estapuedediagnos-ticarcncerdemamaenunestadio temprano antes de que un ndulo sea percibido por la paciente o sea detec-tado durante el examen ginecolgico, elporcentajedemujeresdiagnostica-das con cncer de mama despus de una mamografa es del 4% al 7%(2,3).Aproximadamente del 10% al 15% de mujeres que se realizan una mamogra-fa tienen un hallazgo anormal o incom-pletoquerequierenmayoresestudios diagnsticos(2)yaproximadamente la mitad de ellas nunca regresan para completar el estudio diagnstico (4,5,6)Hay evidencia que indica que una de-mora en el diagnstico de ms de 12 semanas en mujeres que se presentan alaconsultaconunatumoracinde palpabledemamarepresentaunin-cremento en el porcentaje de recurren-cia de cncer de mama y muerte (7).Lasrecomendacionespublicadasen noviembredel2009porelUSPreven-tativeServiceTaskForce(USPSTF)para el screening de cncerde mama, in-cluyeronalgunoscambios,unodelos cambiosmsnotablesfueeldeno recomendarelscreeningmamogr-fcoderutinaenmujeresde40a49 aosdeedadeiniciarelscreening mamogrfco de rutina a intervalos de 1 a 2 aos en mujeres mayores de 50 aos, hasta el ltimo screening a los 74 aos.Anteestovariasorganizaciones incluyendo el American Cancer Society (ACS), el American College of Radiology yelAmericanCollegeofObstetricians andGynecologists,recomendarona mdicos y pacientes continuar con las guas anteriores (screening mamogrf-co anual desde los 40 aos.(8)Mamografa y Mtodos de Deteccin temprana de Cncer de Mama17Clnica Cayetano Noticias Abril 2011S.A.Elresultadodelosanlisis,demues-tran que mujeres que se toman ma-mografas anuales desde los 40 aos pueden reducir signifcativamente el riesgo de muerte a causa del cncer de mama en un 71%, en contraste a mujeresquesiguieronlasrecomen-daciones del USPSTF quienes tuvieron un 23.2% de reduccin en la morta-lidad (9). Delmismomodo,eltiempoentre ladeteccinmamogrfcayde-teccinclnicadelalesin(lead time)paracncerdemamainva-sivoesde1.7aos(rangode0.4a 3aos).Locual sugierequeel ptimointervalo de screening no deberaserma-yora1.7aos (10). Aestoseaa-dequeelta-maopromediodecncerinvasivo detectadoporexamenfsicoesde 23.1mmmientrasqueeltamao promedio de cncer detectado por mamografa es de 13.4mm (11).El screening con ecografa en com-binacinconmamografadetecta ms casos de cncer que la mamo-grafa aislada en mujeres con riesgo incrementado de cncer de mama. LaSociedadAmericanadeCncer recomiendaqueenmujerescon altoriesgodecncerdemamael screeningdebeserconresonancia magnticaenadicinalamamo-grafa,sinembargoenmujeresque nopuedentolerarlaresonancia magntica, o no es disponible, o no recomendado, entonces la ecogra-fadeberaserconsideradacomo complemento a la mamografa (12).La ecografa es til en la evaluacin de hallazgos mamogrfcos no con-cluyentes,enlaevaluacindepa-cientes jvenes y mujeres con tejido mamario denso, como gua para la biopsiadetejido mamario, para di-ferenciar un quiste deunamasasli-da.Laresonancia magnticapue-desertilcomo complementoal diagnosticoma-mogrfco, pero el costo, la duracin del examen, la inyeccin de sustan-ciadecontrasteprohbesuusode rutinacomotcnicadescreening. LaEcografa-ColorDoppler,detec-cin computarizada, tomografa por emisindepositrones,ytermografa sontilesensituacionesespecfcas yseleccionadasperoanpermane-cenbajoinvestigacinclnicayno hansidopropuestoscomotcnicas de screening (13). Mamografa y Mtodosde Deteccin temprana de Cncer de MamaEl Cncer de Mama representa el cncer ms comn y ocupa el segundo lugar como causa de muerte en mujeres.18S.A.Clnica Cayetano Noticias Abril 2011BIBLIOGRAFIA1.Jemal A,SiegelR,WardE,etal.Cancerstatistics,2006.CA Cancer J Clin. 2006;56(2):106-130. 2. EhemanCR,BenardVB,BlackmanD,etal.Breastcancer screening among low-income or uninsured women: results from theNationalBreastandCervicalCancerEarlyDetectionPro-gram, July 1995 to March 2002 (United States). Cancer Causes Control. 2006;17(1):29-38. 3. Kerlikowske K, Smith-Bindman R, Ljung BM, Grady D. Evalua-tionofabnormalmammographyresultsandpalpablebreast abnormalities. Ann Intern Med. 2003;139(4):274-284. 4. Arnsberger P, Fox P, Ryder P, Nussey B, Zhang X, Otero-Sabo-gal R. Timely follow-up among multicultural women with abnor-mal mammograms. Am J Health Behav. 2006;30(1):51-61. 5.BurackRC,SimonMS,StanoM,GeorgeJ,CoombsJ.Fo-llow-upamongwomenwithanabnormalmammograminan HMO: is it complete, timely, and effcient? Am J Manage Care. 2000;6(10):1102-1113. 6. Rojas M, Mandelblatt J, Cagney K, Kerner J, Freeman H. Ba-rriers to follow-up of abnormal screening mammograms among low-income minority women. Cancer Control Center of Harlem. Ethn Health. 1996;1(3):221-228. Mamografa y Mtodosde Deteccin temprana de Cncer de Mama7. Richards MA, Westcombe AM, Love SB, Littlejohns P, Ramirez AJ. In-fuence of delay on survival in patients with breast cancer: a systematic review. Lancet. 1999;353(9159):1119-1126.8. U.S.PreventiveServicesTaskForcerecommendationstate-ment.Screeningforbreastcancer:AnnInternMed.Nov17 2009;151(10):716-26, W-236. 9.Nelson R, Annual Mammograms Beginning at Age 40 Save More Lives AJR Am J Roentgenol. 2011;196:W112-W116. 10. GullinoPM.Naturalhistoryofbreastcncer.Progressionfrom hyperplasiatoneoplasiaaspredictedbyangiogenesis.Cancer 1977;39:2697-2703.11. Tabar L, Fagerberg G, Chen HH, Duffy SW, Smart CR, Gad A, et al. Effcacy of breast cncer screening by age. New result from the Swe-dish Two-County Trial. Cancer 1995;75:2507-17.12. Chustecka Z, Ultrasound Added to Mammography Finds More Breast CancerJAMA. 2008;299:2151-2163, 2203-2205.13.Breastimagingandrelatedtechnologies.In:InstituteofMedicine. CommitteeontheEarlyDetectionofBreastCancer.Mammography and beyond: developing technologies for the early detection of breast cancer. Washington, DC: National Academy Press; 2001. p.55-104.Boletn Clnica Cayetano Noticias en laPgina Web:Para obtener una edicin electrnica del Boletn Clnica Cayetano Noticias, debe-rn de ingresar a www.cmch.com.peen donde podrndescargar en formato PDF todas las ediciones delBoletn.Comentarios y Sugerencias:Podrn enviarnos todos sus comentarios y sugerenciasal correo electrnico:clinica.cayetano.noticias@cmch.com.pe19Clnica Cayetano Noticias Abril 2011S.A.EnelmesdeabrillaClnicaMdica CayetanoHerediareinaugursuSer-viciodeHemodinmicayCineangio-grafa,elcualseencuentraequipado conunCineangigrafoDigitalPhilips Polidiagnstico C Optimus M200, para la realizacindeprocedimientosinvasivos diagnsticosyteraputicos,talescomo:cardiologaAngioplasta.Arteriografa Unilateral Brazo.Cateterismo Cardiaco Braquial.Cateterismo Cardiaco Femoral.Cateterismo Cardiaco Radial.Cierre Percutneo de Comunicacin Intrauricular.Panangiografa Pancretica.Test de Flacomida.Colocacin Stent Carotideo.Implante de Marcapaso.Implante de Desfbrilacin.Implante de Holter.Retiro de Marcapaso.Drenaje Percutaneo Absceso Retroperitoneal.Ablasin con Radiofrecuencia.Cardioversin.Aortografa.gastroenterologaDrenaje Percutaneo de Via Biliar.Colangiografa Retrograda Endoscpica.otros ProcediMientos Fistulografa Abdominal. Arteriografa Bilateral Renal.renovado servicio de Hemodinmica y Cineangiografanoticias CMCHS.A.Av. Honorio Delgado 370 - SMP482-3088www.cmch.com.peLaboratorio Clnicocon CerticacinISO 9001:2008