BOITERIES DE L’ENFANT: Démarche diagnostique & principales étiologies

H. Zidani/ CHU- Sétif

Oran- SACOT 2012

Introduction

Boiterie =

Trouble perceptible de la démarche

Motif fréquent de

consultation

Signe de pathologies très diverses

Cycle normal de la marche

Boiterie

Atteinte unilatérale, souvent focalisée

/ Troubles de la démarche

Touche les 2 MI, Sans être toujours symétriques

2 TYPES DE BOITERIE

Esquive Trendelenburg

Réduction du temps d’appui sur

le MI malade

Bascule du tronc & épaules au dessus du MI pathologique

Pathologie du MI sauf

HANCHE

Pathologie de la HANCHE

Origine =

Rachis- Bassin- Membres inférieurs

Localisation la plus fréquente =

HANCHE

Diagnostic étiologique

Radiologie

Biologie

Clinique

Anamnèse 1

2

3

4

Anamnèse

Difficile chez le petit enfant Parents +++

Circonstances d’apparition

Date & mode de début

Caractéristiques de la douleur

Anamnèse Réticences :

marche – jeux

État général: Fièvre/ amaigrissement

Antécédents: personnels/ familiaux

Examen clinique

Élément capital

du diagnostic Examens complémentaires sophistiqués et inutiles

Clinique (enfant calme, dévêtu, pieds nus) Anomalie du déroulement du pas MARCHE Localiser le trouble

Clinique

INSPECTION

Anomalies morphologiques (plaie, œdème, hématome, tuméfaction, épanchement articulaire,

amyotrophie, attitude vicieuse)

Clinique

Douleur localisée PALPATION Mobilité active et passive

Clinique

Examen du rachis

Examen neurologique

Examen général (adénopathies, splénomégalie,

hépatomégalie)

Radiologie

Absence de cause évidente = Rx des hanches (Bassin face + Profil de Lauenstein)

- Aspect des noyaux céphaliques - Aspect des cartilages de croissance - Morphologie des cols - Rapport cols/noyaux - Congruence tête/cotyle - Centrage articulaire

Biologie

Bilan de 1ère intention: Numération de la formule sanguine C réactive protéine (CRP) Vitesse de sédimentation

Autres examens: Fonction du contexte Bactériologiques Hématologiques Immunologiques

Autres explorations

Échographie: Epanchement intra-articulaire Anomalie des parties molles (abcès-tumeur)

Scintigraphie: Sensible MAIS non spécifique Localisation Hyperfixation = Inflammation / Infection Hypofixation = Ischémie TDM / IRM = Examens de seconde intention (étiologies particulières)

Diagnostic étiologique

Éliminer une cause générale

• Atteinte neuromusculaire

• Atteinte rhumatismale

• Hémopathie

Éliminer une cause locale

Cause mécanique Traumatisme Tumeur

Éliminer une atteinte infectieuse ostéo-articulaire

Arthrite fistulisée Elargissement de l’interligne

Ostéo-arthrite Séquelles : destruction de l’ESF

La luxation congénitale de la hanche à l’âge de la marche

- Situation encore fréquente en Algérie faute de dépistage néonatal - Clinique: Boiterie indolore

-Rx: Luxation évidente

Le traitement orthopédique

Traction de 3 à 4 semaines Plâtre pelvi-cruro-malléolaire: 3 à 4 mois

Attelles d’abduction: 3 à 4 mois

Le traitement chirurgical

Ostéotomie mixte

Traitement lourd associant une libération des parties molles, une capsulorraphie et des gestes osseux

Synovite aigue transitoire de hanche

Inflammation synoviale virale

Fréquente chez le petit enfant (2 à 9 ans)

1er signe:

Boiterie aigue

Synovite aigue transitoire de hanche

RADIOGRAPHIE: Pas d’anomalie

BILAN INFLAMMATOIRE: Calme

ÉCHOGRAPHIE: Épanchement +/- important

CLINIQUE: Raideur de la hanche Pas d’amyotrophie

Traitement de la synovite aigue transitoire

REPOS: Traction de quelques jours

PONCTION: Si épanchement +++

Suivi de quelques mois

RECIDIVE

OSTEOCHONDRITE

Nécrose ischémique idiopathique du noyau fémoral proximal en croissance Phase initiale de l’ischémie LPC= Période de reconstruction est infra-radiologique post-ischémique de l’épiphyse et et son remodelage Age adulte= Usure (+/-) rapide du cartilage articulaire (selon concentricité et congruence de la tête)

La maladie de Legg Perthes Calve

Maladie de Legg Perthes Calve

ÉTAT GENERAL: conservé

BILAN INFLAMMATOIRE: Calme

SIGNES FONCTIONNELS: Douleur mécanique

( aine, cuisse ou genou)

CLINIQUE: Raideur de la hanche

Amyotrophie du quadriceps

Imagerie Les radiographies standard restent indispensables: - Bassin de face - Hanche Face Normales à la phase de début - Profil de Lauenstein

A répéter SI la symptomatologie persiste ou récidive Premiers signes (discrets) Hauteur du noyau épiphysaire Interligne articulaire élargi Irrégularité du noyau Liseré clair sous-chondral (fracture) Modification de la métaphyse

Signes de gravité 5 signes dits de « tête à risque » 4 décrits par CATTERALL en 1971 portés à 5 en 1981 1 - Signe de GAGE 2- Calcification latérale épiphysaire 3- Excentration latérale 4- Horizontalisation de la physe 5- Atteinte métaphysaire diffuse

2

1

4

5

3

Classifications Classification de Catterall (1971)

Groupe 1: Groupe2 Groupe 3 Groupe 4

Classification de Salter Classification de Herring (1992) et Thomson (1984)

A: Pas d’atteinte du pilier latéral

B: Plus de 50% du pilier latéral conservés

C: Moins de 50% du pilier latéral conservés

Fracture sous-chondrale: A < 50% B > 50%

Autres explorations dans la maladie de LPC

IRM: Positive précocement Scintigraphie Trou TDM: pas d’intérêt au début

Évolution de la maladie de LPC

Densification Fragmentation Reconstruction Remodelage

Buts du Traitement

Raccourcir l’évolution

par effet trophique de la chirurgie

Diminuer la sévérité de la maladie et de ses séquelles par action sur le FACTEUR MECANIQUE

- Décharge de la tête lors sa phase de plasticité - Préserver son emboîtement dans le cotyle

(containment +++)

Traitement orthopédique

ABSTENTION ARMEE

IMMOBILISATION

Fauteuil Traction Plâtre

ORTHESES DE MARCHE

La chirurgie Buts: Recentrage d la hanche ostéotomie: Raccourcir la durée de la maladie (effet trophique)

Indications : apparition de signes de gravité (excentration +++)

Épiphysiolyse fémorale supérieure

•Glissement de l’épiphyse fémorale proximale dans le cartilage conjugal

•Touche 2fois sur 3 le garçon

•Bilatérale dans 20% des cas

•Pathologie du grand enfant et adolescent

•Terrain particulier: morphotype adiposo- génital

Clinique: forme chronique DOULEUR

hanche ou genou

BOITERIE intermittente puis continue

RAIDEUR abduction et rotation interne

ATTITUDE VICIEUSE adduction-RI- raccourcissement

Clinique: forme aigue DOULEUR DE

FRACTURE

IMPOTENCE FONCTIONNELLE

TOTALE

ATTITUDE VICIEUSE adduction-RI- raccourcissement

Le diagnostic est radiologique

Stade de début

Glissement chronique

Glissement aigu

Le traitement est chirurgical

•Fixation in situ uni ou bilatérale pour les formes à petit déplacement

•Ostéotomies +/- complexes pour les formes à grand déplacement

En résumé

Âge et caractère douloureux =

Éléments capitaux dans l’orientation diagnostique

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15ans

Maladie de LPC

Arthrite Ostéomyélite aigue

Synovite transitoire aigue

Épiphysiolyse FS

Conclusion 1

Boiterie = Pathologie de la hanche

Boiterie = Signe d’appel de pathologie organique

Gonalgie inexpliquée Examen de la hanche

Boiterie en rapport avec un traumatisme banal ou tendinite = Diagnostic d’élimination

Conclusion 2

Devant toute boiterie chez l’enfant

Argumenter les hypothèses

étiologiques

Justifier les examens complémentaires pertinents

Merci pour votre attention