1

Boala coronariană ischemică

Ischemia miocardică apare datorita unui dezechilibru între fluxul sg. coronarian și necesitățile miocardice. Miocardul depinde de metabolismul aerob.

- Reducerea fluxului (aportului) de sânge: ateroscleroza coronariana (90%) sau de embolie, spasm, disecție coronariană, arterite, anomalii de coagulare etc.

- Creșterea necesarului de oxigen: efort fizic; tahicardii.- De obicei există o asociere de aport diminuat + necesar crescut.- Altă posibilă cauză/ factor agravant: hipoxie, anemie.

Riscul de apariție a unor afectări ischemice este mai mare în zonele subendocardice: circulația coronariană este de tip terminal, cu subendocardul la „capăt de linie’; în plus, când există stenoze coronariene, raportul între fluxul subendocardic/flux subepicardic (care la normal e supraunitar) devine subunitar.

Forme clinice: Forme cronice: de obicei există stenoze arteriale de cauză ateromatoasă (nu exclusiv). Forma tipică este angina stabilă. Alte forme: ischemie miocardică silențioasă, aritmii, tulburări de conducere, insuficiența cardiacă, moarte subită.Sindroame ischemice acute: de cele mai multe ori substratul patologic îl reprezintă ruptura unei plăci ateromatoase, cu formare de tromb; trombul poate deveni obstruant local, la locul de formare, sau se poate fragmenta și emboliza distal în vase mai mici.

Infarctul miocardic: în urma ocluziei acute a unui vas; consecința: necroza miocardică. Angina instabilă: obstrucție acută a unui vas parțială/tranzitorie; diverse subforme clinice

Modificările ECG în cardiopatia ischemică

3 tipuri de modificări (variabile în funcție de severitatea și de durata ischemiei) ischemie leziune necroză

Sunt termeni ECG și nu clinici sau anatomopatologici!Apar grupate, în derivații vecine. (vezi topografia infarctului)

Ischemia (modificarea undei T)Ischemia determină modificări ale repolarizării: zona ischemiată rămâne electronegativă mai mult timp în cursul repolarizării

la normal unda T este pozitivă în majoritatea derivațiilor(…), asimetrică, rotunjită

ischemie subendocardică: unda T pozitivă, simetrică, ascu ită ț

ischemie subepicardică: unda T negativă, simetrică, ascu ită ț

Uneori apar modificări nespecifice ale undei T: unde T aplatizate (+) sau (-); unde T bifazice.

Leziunea (modificarea segm. ST)la normal segmentul ST e situat pe linia izoelectrică; se acceptă ca variante de normal: subdenivelări de maxim 0,5 mm în general și supradenivelări mai mici de 2 mm în V1, V2.

Leziunea presupune în principiu o afectare ischemică mai severa a miocardului determinând și o tulburare a depolarizării zonei afectate astfel încât, când miocardul normal devine electronegativ, cel aflat în

2

stare lezată e încă electropozitiv iar la sfârșitul depolarizării apar diferențe de potențial între miocardul normal și cel lezat care strică echilibrul vectorial caracteristic segm. ST

leziunea subendocardică: subdenivelarea segm. ST segm. ST subdenivelat poate fi orizontal/descendent/ascendent

leziunea subepicardică: supradenivelarea segm. ST segm. ST supradenivelat poate fi orizontal/ascendent/curbat – cu convexitatea în sus

Necroza (unda Q patologică) unda Q patologică: amplitudine >1/4 R (si >3 mm în V5, V6), cu durata > 0.04s, cu incizuri, apărută

recent sau în context clinic sugestiv, eventual urmata de R ‚amputat’ (evidențiabil prin comparație cu un ECG anterior).

uneori unda q este patologică chiar dacă este mică (< 1/4R și < 0,04’’) dacă e o achiziție EKG recentă, și mai ales dacă este asociată cu modificări sugestive ale segmentului ST și ale undei T și/sau există un context clinic sugestiv.

unda Q patologică se asociază cu IM transmural (afectarea întregului perete, în grosime de la zona subepicardica ↔ zona subendocardica); zona afectată de ocluzia coronariană este inertă din punct de vedere electric iar electrozii de suprafața înregistrează potențialul celorlalți pereți; vectorul rezultant al zonelor indemne este orientat în sens~ opus derivațiilor care au electrodul (pozitiv pt. cele bipolare/ explorator – pentru derivațiile unipolare) în apropierea zonei afectate și acestea derivații vor înregistra o undă negativă = Q

Pronostic func ional:ț- modificările segmentului ST au tipic pronostic mai prost decât modificări ale undei T fără modificări de ST- modificările de tip subepicardic sunt de obicei asociate unei condiții mai severe; dar modificările

subendocardice pot avea și ele o semnificație prognostică gravă, mai ales când sunt extinse.

Imagini „in oglindă” (reciproce)În situațiile în care un teritoriu este sever afectat, iar derivațiile apropiate zonei înregistrează imaginea directă: supradenivelare de segment ST, unda T negativă, +/- unda Q, derivațiile opuse pot înregistra imagine „in oglindă” adică subdenivelare de ST, unda T pozitivă, +/- unda R mai amplă.

Supradenivelarea ST în derivațiile inferioare poate da imagine ‘în oglindă’ în DI, aVL

Unda Q din derivațiile posterioare poate da imagine reciprocă în V1

3

IMA (infarctul miocardic acut)

Infarctul miocardic acut transmural = cu undă Q = IMA-Q transmural = interesează toată grosimea peretelui aspectul ECG depinde de momentul evolutiv al infarctului miocardic

Evolu ia naturală a IMA-Q:ț

Modificările tipice (directe) descrise mai jos apar localizate în derivații vecine (ex. in IMA inferior modificările directe apar în derivațiile DII, DIII, aVF – vezi topografia infarctului) - în funcție de teritoriul coronarian afectat.

Leziune subepicardica inferioara

ST supradenivelat in derivatiile inferioare: DIII, aVF, DII

Subdenivelare ST in DI, aVL – imagine ‘in oglinda)

IM de perete posterior

Unda Q in derivatiile posterioare V7, V8, V9

Modificarea ‘in oglinda’ = unda R inalta in V1

4

Faza acuta ini ială sau supraacută ț (0-6h de la obstruc ia vasului):ț - (în primele momente: T ascuțit pozitiv, eventual înalt - imagine nespecifică)- Apare o supradenivelare treptată a segmentului ST- Supradenivelarea ST este convexă și înglobează unda T = marea unda monofazică Pardee – aspectul

cel mai caracteristic al std. Supraacut

Faza de infarct acut constituit (6h-2 săptămâni): - Tipic în acest stadiu apare unda Q de necroză (există însă excepții, și anume cazuri în care unda Q

apare foarte precoce, în faza supraacută)- Unda T începe să se desprindă din unda monofazica și să devină negativă- Segm. ST supradenivelat convex coboară progresiv și se apropie de linia izoelectrică; la sfârșitul

acestei faze ajunge la linia izoelectrică

Stadiul subacut (2 sapt- 2 luni) – în acest timp există tipic: - Unda Q de necroză- Segment ST pe linia izoelectrică- Unda T negativă

Stadiul cronic sau sechelar (> 2 luni):- Unda T devine pozitivă- Unda Q poate persistă ca sechelă; uneori însă unda Q dispare în timp

Faza supraacută Faza acută Faza subacută Faza cronică

Note:Acestă evoluție variază însă în diferite circumstanțe: dezobstruarea vasului determină o evoluție mai rapidă.Variante de evoluție cu prognostic prost (risc de reinfarctizare/ complicații):

- ST rămâne supradenivelat, „înghețat” ( posibil anevrism ventricular)- ST coboară sub linia izoelectrică- T rămâne negativ

STEMI = IM cu supradenivelare de STAcesta denumire, respectiv clasificare a infarctului miocardic în IM cu/fără supradenivelare de segment ST subliniază importanța acestei modificări electrocardiografice (care apare precoce și evoluează tipic).

S

Tr

TST

Pardee wave

Q

ST

T Q T

ST

5

Majoritatea STEMI evoluează cu prezență de unda Q = IMA-Q.Exista STEMI fără unda Q; evoluția EKG a ST-T e similară celei descrise la IMA-Q; chiar dacă nu apare unda Q de necroză, pot apărea alte modificări ale complexului ventricular: scăderea amplitudinii undei R (= ”amputarea” undei R), incizuri în undele complexului ventricular în derivațiile cu supradenivelare de ST (N.B. aceste alte modificări ale morfologiei complexului ventricular pot apare și în IMA cu unda Q!).

NSTEMI = IM fără supradenivelare de ST; pot apare diverse varinte de modificari EKG, care pot aparea și în angina instabilă:

- Subdenivelari de ST- Unde T negative, ample

Diagnosticul diferential între NSTEMI și angina instabilă se face pe baze clinice și evaluări de markeri biologici (ex. troponine, CK-MB etc.).

Note:Este important de reținut că diagnosticul în formele acute ale bolii coronariene ischemice se face coroborănd dg. clinic cu dg. EKG și cu alte probe paraclinice. De asemenea trebuie să aveți în vedere că un pacient cu suspiciune de/ diagnosticat cu un sindrom coronarian acut trebuie urmărit în dinamică.

Circula ia coronariană – Corela ia cu teritoriul coronarian afectatț ț

Artera coronară stângă: artera interventriculară anterioară (descendenta

stângă anterioară) irigă: peretele anterior VS, fața anterioară a septului, parțial fața ant. VD, ramul drept și cele 2 hemiramuri stg. ale fasciculului His,

artera circumflexă irigă: partea laterală a peretelui ant. VS, peretele lateral VS, peretele posterior VS

Artera coronară dreaptă (in 90% formează descendenta posterioară) irigă: peretele posterodiafragmatic al VS, fața posterioară

a VD, fața posterioară a septului, NSA, NAV, trunchiul comun al His, hemiramul stâng posteroinferior.

Variante anatomice:- Dominanță dreaptă: ramuri din coronara dreaptă deservesc apexul.- Dominanță stângă: artera interventriculară (sau descendenta) posterioară se desprinde din a.

circumflexă.

Localizarea topografică a infarctului miocardic

Infarct anterior:- imagine tipică (directă) în derivațiile precordiale anterioare: V1, V2, V3, V4- artera implicată: a. descendentă anterioară

6

IM antero-lateral:- imagine directă de infarct în derivațiile V1 – V6, DI, aVL- artera afectată: a. descendentă anterioară în porțiunea proximală

IM antero-inferior:- modificări EKG tipice în derivațiile precordiale și în cele frontale inferioare- artera afectată: descendenta anterioară în cazurile în care aceasta deservește și porțiunea distală a

peretelui inferior

IM inferior:- modificări directe în derivațiile frontale inferioare (DIII, aVF, DII)- artera afectată: interventriculară posterioară sau artera coronara dreaptă (în 90% din cazuri

interventriculara posterioară se desprinde din coronara dreaptă)- în DI și în aVL pot apare imagini „în oglindă”

IM lateral:- imagine directă în derivațiile stângi: DI, aVL, V5, V6- artera implicată = a. circumflexă

IM infero-lateral:- imagine directă în derivațiile inferioare și în V5, V6- artera afectată: fie a. circumflexă în condițiile unei dominanțe stângi SAU artera coronară dreaptă

în condițiile unei dominanțe drepte și are ramuri posterolaterale care deservesc parțial peretele lateral al VS.

- fără imagine „în oglindă” în DI, aVL.

IM posterior:- imagine în „ oglinda” în V1: R înalt, ST subdenivelat, unda T pozitivă.- imagine directă de infarct în derivațiile posterioare: V7 – V9- această regiune este deservită de ramuri distale din a. coronară dreaptă

IM de VD:- imagine directă în V1, V2, V3R, V4R (cel mai specific, dar puțin sensibil), V5R- obstrucție proximală a arterei coronare drepte.- poate fi asociat cu IM inferior

Obstruc ia trunchiului coronarei stângi:ț- prognostic prost- determină modificări difuze în ventriculul stâng, mai ales în zona subendocardică- ST subdenivelat în majoritatea derivațiilor- în aVR, +/- V1 apare supradenivelare de ST

DD al infarctului miocardic :

1. Prezen a de complex QS în V1, V2,+ supradenivelare de ST:ț

- IM anterior

- BRS (bloc de ramură stângă) complet- HVS- Sindrom WPW

7

Diagnosticul cel mai dificil poate fi evidențierea unui IM anterior la un pacient cu BRS; se mai spune că BRS „poate ascunde” un IM anterior. Dacă există unda Q și în celelalte derivații precordiale, mai ales în V5, V6 atunci există și IM. Un alt semn util este semnul Cabrera = o incizură pe panta ascendentă a undei S în V3, V4 – indică o mare probabilitate de IM. De asemenea, orice undă negativă în V5 sau V6 la un BRS complet poate ridica suspiciunea unui MI anterolateral.

2. Unde R înalte i ST subdenivelat în V1:ș- IM posterior - cu imagine în oglindă în V1- HVD- BRD (bloc de ramură dreaptă)

3. Supradenivelare de ST

- STEMI

- În pericardite apar supradenivelari de ST; aici însă sunt mult mai difuz localizate de obicei (apar în majoritatea derivațiilor și nu au o sistematizare topografică limitată ca în IM); de asemenea tipic segmentul ST supradenivelat din pericardite este rotunjit, dar are concavitatea orientată în sus; evoluția în timp a ST-T este de asemenea diferită.