1

To comply with professional boards/associations standards:• I declare that I (or my family) do not have a financial relationship in any amount, occurring in the last 12 months with a commercial interest whose products or services are discussed in my presentation. Additionally, all planners involved do not have any financial relationship.•Requirements for successful completion are attendance for the full session along with a completed session evaluation.•PESI and all current accreditation statuses does not imply endorsement of any commercial products displayed in conjunction with this activity.

Session 401: Successfully Assess & Manage Peripheral Vestibular DisordersJohnny Rider, MS, OTR/L, CEAS

Financial: Johnny Rider is an assistant professor at Touro University Nevada. He has an employment relationship with Mesa View Home Health. Mr. Rider receives a speaking honorarium from PESI, Inc.Non‐financial: Johnny Rider is a member of the American Occupational Therapy Association and the Nevada and Arizona Occupational Therapy Associations.

Learning Objectives

1. Review the anatomy and physiology of the vestibular organs

2. Discuss current evaluation methods for peripheral vestibular disorders

3. Demonstrate the most up‐to‐date treatment techniques for peripheral vestibular disorders

4. Identify how evaluation and management of peripheral vestibular disorders can be applied in multiple practice settings by various therapists

2

Why Peripheral Vestibular Rehabilitation?  

• There are 5.6 million clinic visits in the U.S. each year for complaints of dizziness and between 17% and 42% of patients with vertigo ultimately receive a diagnosis of benign paroxysmal positional vertigo (Bhattacharyya et al., 2017)

• Dizziness is complex, difficult to treat and has significant impact on daily activities

• Chronic issues with dizziness lead to anxiety, fear, activity avoidance, falls and negative impacts on quality of life

• With the correct treatment, clients with peripheral vestibular disorders can recover in a short amount of time with significant improvements in quality of life 

Dizziness

• Dizziness is a broad term used to describe several sensations that are typically categorized as 

• Vertigo – sense of spinning or an illusion of a movement that is often described as being objective (i.e. the world is moving) or subjective (the person feels as if they are moving)

• Disequilibrium/Imbalanced – impairment in balance or coordination such that confident ambulation is disturbed

• Lightheadedness/presyncope – a sensation of about to faint• Oscillopsia – illusion of motion of objects known to be stationary in the visual surround

• Dizziness is reported by 15‐20% of the general adult population and more prevalent in women and the elderly (Neuhauser, 2016)

• Dizziness can be caused by a disturbance in multiple systems or pathways, including

• Central nervous system

• Vestibular organs

• Visual pathways

• Cardiovascular systems 

• Dizziness can also be associated with anxiety or panic disorders

(Sorathia et al., 2018)

3

• Kroenke, K., Hoffman, R., Einstadter, D. (2000). How common are various causes of dizziness? A critical review. Southern Medical Journal, 93(2), 162.

Vestibular System

• Vestibular apparatus

• 8th cranial nerve (Vestibulocochlear nerve)

• Brainstem vestibular nuclei

• Cerebellar pathways

• Vestibulo‐ocular reflexes (VOR)

• Vestibulocollic reflexes (VCR)

• Vestibulospinal reflexes (VSR)

Vestibular System 

• Estimates body position and motion – essential for postural control and control of eye movements

• Motion inputs to the vestibular system • Inner ear signals (vestibular)• Joint position sense (proprioception)• Visual signals• Intended movement (motor commands)

• Vestibular nuclear complex integrates these inputs and generates motor commands to drive the eyes and the body

• To maintain accuracy, the vestibular system is monitored and calibrated by the cerebellum

4

• Vestibular apparatus (inner ear) contains sensory receptors that respond to the position of the head relative to gravity and head movements

• This information is converted into neural signals conveyed by the vestibular nerve to the vestibular nuclei (located in the brainstem, at the junction of the pons and medulla)

• Projections from the vestibular nuclei contribute to the following:• Sensory information about head movement and head position relative to gravity

• Gaze stabilization 

• Postural adjustments

• Autonomic function and consciousness

Vestibular Reflexes

• Eye and body movement output is generally described in terms of 3 simple reflexes

• Vestibulo‐ocular reflex (VOR)• Generates eye movements that enable clear vision while the head is in motion

• Vestibulocollic reflex (VCR)• Acts on the neck musculature to stabilize the head

• Vestibulospinal reflex (VSR)• Generates compensatory body movement to maintain head and postural stability and thereby prevent falls

Review of Anatomical Structures 

Hain, TC. http://www.dizziness‐and‐hearing.com. 1 May 2019 <http://www.dizziness‐and‐balance.com/images/master‐ear.jpg>.

5

Peripheral Sensory Apparatus

• Bony Labyrinth• Space within the skull that contains 3 semicircular canals, cochlea and a chamber between the two called the vestibule

• Bony labyrinth is filled with perilymphaticfluid (similar composition to cerebrospinal fluid)

• This fluid communicates via the cochlear aqueduct with cerebrospinal fluid and because of this communication, disorders that affect spinal fluid pressure (lumbar puncture) can also affect inner ear function

Peripheral Sensory Apparatus

• Membranous Labyrinth• Thin layer of tissue suspended within the bony labyrinth

• Sensory organs• 3 semicircular canals• 2 otolith organs (utricle and saccule)

• Each semicircular canal is widened at one end to form an ampulla (important for BPPV)

• Filled with endolymphatic fluid (resembles intracellular fluid) with no direct communication between endolymph and perilymph compartments under normal circumstances

Peripheral Sensory Apparatus

• Hair Cells• Hair cells contained in each ampulla and otolith organ convert displacement due to head motion into neural firing

• Bending of the hairs determines the frequency of signals conveyed by the vestibular nerve

• When the head is stationary, the hair cells fire at a baseline rate, if the head begins to turn, inertia causes the fluid in the canal to lag behind, resulting in bending of the cupula and the hair cells

• Bending of the hairs results in an increase or decrease in the baseline firing rate depending on the direction of the bend

6

Cupula

• Within the ampulla of the semicircular canals hair cells are imbedded within a membranous material (cupula)

• With angular head motion, endolymphatic pressure differs across the cupula and causes the cupula to bend back and forth, which stimulates the hair cells 

• Insensitive to gravity as the cupula has the same density as the surrounding endolymphatic fluid

• In summary, it senses angular acceleration (change in velocity) through displacement of the cupula

Utricle and Saccule

• Within the medial portion of the vestibule, we have the utricle and saccule

• They respond to gravity and linear acceleration/deceleration

• Inside the utricle and the saccule is a receptor called the macula, consisting of hair cells enclosed by a gelatinous mass topped with calcium carbonate crystals (otoliths/otoconia)

• Otoconia are more dense than surrounding fluid and gelatinous support and changing the head position tilts the macula and the weight of the otoconia displaces the gelatinous mass bending the embedded hairs providing an excitatory or inhibitory signal

• Most of the information derived from the semicircular canals is used to stabilize vision

• The information keeps the eyes on target when the head turns

• Most of the information provided by the otolithic organs affects the spinal cord

• The information adjusts activity in the motor neurons to postural muscles to maintain upright posture

7

• Anatomical arrangement of the semicircular canals oriented at 90‐degree angles to each other, ensures that acceleration or deceleration in a plane of movement that causes maximal fluid flow in a pair of semicircular canals does not stimulate the other semicircular canals

• Anterior and posterior semicircular canals are oriented vertically at a 45‐degree angle to the midline

• Horizontal semicircular canals are oriented at a 30‐degree angle above the horizontal plane

• If the signals from a pair of semicircular canals are not reciprocal, difficulties with control of posture, abnormal eye movements, and nausea may result

Semicircular Canal Orientation

Otoconia/Otoliths

• Calcium carbonate crystals

• Under normal circumstances, otoconia are dislodged, absorbed, and renewed constantly

• Image A shows middle‐age otoconia and Image E shows old‐age otoconia (Rat models) illustrating age‐related degeneration

• Changes seen with age according to Jang et al., 2006• Increased variability in size, increased thickness, pitting, fissures, fragmentation, weakened or broken linking filaments

(Jang et al., 2006)

8

• Vascular supply• Labyrithine artery supplies the peripheral vestibular system (originates from the Basilar artery)

• Anterior vestibular artery supplies the vestibular nerve, the anterior and horizontal semicircular canals and the utricle

• Posterior vestibular artery supplies the posterior semicircular canal and the saccule

• No collateral anastomotic network – highly susceptible to ischemia

• Nerve supply• 8th cranial nerve – Vestibulocochlear nerve

Terminology

• Terms to know• Vertigo – sense of spinning or an illusion of a movement that is often described as being objective (i.e. the world is moving) or subjective (the person feels as if they are moving)

• Dizziness – Non‐specific term encompassing feelings of imbalance, spinning and lightheadedness

• Oscillopsia – illusion of motion of objects known to be stationary in the visual surround (gaze instability)

• Disequilibrium/Imbalanced/Unsteadiness – impairment in balance or coordination such that confident ambulation is disturbed, disturbed postural control

• Pulsion – imbalance with a tendency to fall in a particular direction• Presyncope/Lightheadedness – a sensation of about to faint• Syncope:  Loss of consciousness • Nystagmus ‐involuntary, rapid and repetitive movement of the eyes — either horizontal (side‐to‐side), vertical (up and down) or rotary (torsional/circular) 

• Named for the fast‐phase

Peripheral Vestibular Disorders

• Typically cause recurring periods of vertigo, accompanied by moderate to severe nausea and nystagmus

• Because the auditory and vestibular structures are in close proximity, diminished hearing and/or tinnitus may be present

• Benign Paroxysmal Positional Vertigo*

• Labyrinthitis

• Vestibular Neuritis

• Meniere’s Disease 

9

Labyrinthitis

• Infection (viral or bacterial) to labyrinth

• Symptoms• Spontaneous onset of vertigo, longer duration (typically days) with associated nausea/vomiting, imbalance and hearing loss

• Treatment• Pharmacological management – Antibiotics/Steroids; Vestibular suppressants

• Vestibular rehabilitation (not while on vestibular suppressants)

• Good prognosis for vestibular compensation

Meniere’s Disease

• Associated with abnormal fluid pressure in the inner ear causing expansion of the scala media (endolymphatic hydrops)

• Symptoms• Sensation of fullness in the ear, tinnitus, severe acute vertigo, nausea, vomiting, and hearing loss

• Progressive hearing loss, tinnitus and imbalance may be observed with disease progression

• Treatment• Pharmacological management – Vestibular suppressants during acute attacks only, limit sodium, diuretics, steroids

• Surgical management – Vestibular nerve section or destruction of the labyrinth by injection of damaging drugs

• Vestibular rehabilitation – not indicated for patients with frequent episodes; fair potential with non‐fluctuant imbalance without frequent episodes; treat secondary BPPV; good potential after surgical interventions

Vestibular Neuritis

• Infection of the vestibular nerve (usually caused by a virus)

• Symptoms• Spontaneous onset of vertigo, typically longer duration (days), associated nausea, vomiting and imbalance

• No auditory symptoms

• Treatment• Pharmacological management – Steroids; vestibular suppressants

• Vestibular rehabilitation – vestibular adaptation exercises can speed recovery

• Excellent prognosis for vestibular compensation

10

Benign Paroxysmal Positional Vertigo 

• BPPV• Benign = not malignant, not life‐threatening, even though the symptoms can be very intense and upsetting (not due to any serious CNS disorder)

• Paroxysmal = recurrent, sudden onset and intensification of symptoms, comes in sudden, short spells

• Positional = placement (of ear), certain head positions or movements can trigger a spell

• Vertigo = sensation of rotation, feeling like you are spinning or the world around you is spinning

• Brief episodes of vertigo, with the perception of either the environment or one’s self spinning when the head is moved into certain positions

Benign Paroxysmal Positional Vertigo

• Nystagmus is provoked by positional changes against gravity, resulting in complaints of vertigo

• Nystagmus and complaints of vertigo are brief in duration, despite maintaining the provocative position

• Nystagmus, as well as the complaints of vertigo, is fatigable with repeated exposure to the provocative position

Benign Paroxysmal Positional Vertigo

• Most common cause of peripheral vertigo (Kerrigan, 2013)

• Significant impact on daily functioning but easily treated if identified

• First described in 1897 by Adler in the posttraumatic head injury population

• Many cases of BPPV happen for no reason (idiopathic)

• Prevalence• Prevalence increases with age with peak incidence of idiopathic BPPV between 50‐70 years (Von Brevern, 2007; Bhattacharyya et al., 2017)

• Ritchie et al. (2015) found 17% of all older adults seen in outpatient therapy clinics had undiagnosed BPPV

• Kerigan et al. (2013) found that 9% of young adults had unrecognized BPPV• Oghalai et al. (2000) found that patients with unrecognized BPPV were more likely to have depression, falls, and reduced independence in activities of daily living

• Associated with trauma, migraine, inner ear problems, diabetes, osteoporosis, lying in bed for long periods of time, ischemic events, and osteopenia/osteoporosis 

• BPPV may go unrecognized depending on the severity of the associated disease/injury

11

Variants of BPPV

• BPPV of the posterior semicircular canal • Most common

• 85‐95% of BPPV cases (Parnes, Agrawal & Atlas, 2003)

• BPPV of the horizontal semicircular canal• 5‐15% of BPPV cases (Cakir et al., 2006)

• Rare variations include• Anterior canal BPPV

• Multicanal BPPV

• Bilateral multicanal BPPV

Pathogenesis of BPPV

• Otoliths freed from macula float into a semicircular canal (usually the posterior semicircular canal because it is in the most gravity‐dependent position when a person is upright or supine and loose otoliths accumulate at the lowest point) and when a head movement causes the otoliths to fall to a new gravity‐dependent position, movement of the otoliths produces abnormal fluid flow in the semicircular canal thus stimulating hair cells in the cupula and creating abnormal signals in the vestibular nerve

• Canalithiasis• Otoliths have moved from the macula and collect near the cupula of the affected canal

• Free floating otoliths within the semicircular canal resulting in abnormal endolymphatic flow with the affected canal

• Latency: typically 3‐5 seconds with nystagmus following latency that temporarily fatigues with repetition (1‐40 seconds)

• Most common mechanism of BPPV

• Cupulolithiasis• Otoliths attach to the cupula of the affected semicircular canal and the canal becomes gravity sensitive which is not the normal function of the semicircular canals

• Longer lasting symptoms of vertigo and nystagmus that decays over a period of minutes

• Much less common than canalithiasis

12

Subjective Report

• Patient Complaints with BPPV• Difficulties with daily activities requiring position changes

• Bed mobility, dressing, reaching for object on floor, in cupboard up high ("top shelf vertigo"), washing hair, working under the car, changing a light bulb, sitting in dental chair or recliner, diagnostic procedures involving head dependency, gardening, etc.

• Other common complaints include: poor balance, difficulty walking, nausea, queasy, sweating, sense of floating, spinning inside the head, sense of tilt, blurred or jumpy vision, lightheadedness, unsteady, and dizzy  

• May never use the key word = vertigo

Peripheral Vestibular Evaluation

• Interview• Type of dizziness?• Timing 

• How much time is there from the start of dizziness to the time of the worst dizziness?• How long have you been experiencing dizziness?• Is the dizziness completely absent when you are not moving? • How long does the dizziness last and how often does it occur?

• Triggers• What are you doing when the dizziness occurs? (Spontaneous vs motion induced, provocative factors)

• Subjective history• Falls, neck pain, headaches, hearing loss, visual changes, syncope• Patient Questionnaires

• Dizziness Handicap Inventory• Activities‐Specific Balance Confidence Scale• Fear of Falling Activity Avoidance Behavior Questionnaire 

• Medication List• Vestibular suppressants may affect evaluation (Antivert, Meclizine, Valium, etc.)

Peripheral Vestibular Evaluation 

• Orthostatic Hypotension testing and vital signs• Balance and mobility evaluation (Clinical Test of Sensory Interaction for Balance – CTSIB & Fukuda Step Test)

• Coordination • Oculomotor (Spontaneous Nystagmus, Gaze‐Evoked Nystagmus, Smooth Pursuits, Saccades, Static vs Dynamic Acuity)

• Musculoskeletal Screen ‐ Clear Cervical Spine • Vestibular Examination

• Head thrust (VOR function)• VOR cancellation test• Head‐shaking nystagmus test

• Positional BPPV testing• Posterior/Anterior Canal testing• Horizontal/Lateral Canal testing

13

Vestibular Tests

• VOR (Head thrust/impulse test)

• VOR cancellation

• Head Shaking Nystagmus

Frenzel Goggles

Retrieved from https://www.dizziness‐and‐balance.com/disorders/bppv/dix%20hallpike.htm on May 1st, 2019

Clinical Practice Guideline:

BPPV Algorithm

(Bhattacharyya et al., 2017)

14

Provocative Maneuvers

• Important that the patient understands what to expect

• During testing, patients should keep their eyes open and remain in the provoking position

• To discourage the patient from attempting to move out of the provoking position once symptoms begin, prior to testing, the clinician should explain that the vertigo will stop or decrease if the patient remains in the position

• Inform the patient that you will support them throughout the maneuver to minimize patients fear of falling

Dix‐Hallpike Maneuver

• Assessment for posterior and anterior canal BPPV on side that the head is turned towards

• Inform patient that this procedure may cause vertigo

• Patient is long sitting and positioned so head will move into ~20 degrees of cervical extension 

• Rotate the head 45 degrees to the side being tested and bring the patient back into supine keeping the ~20 degrees of cervical extension

• Observe for nystagmus, note direction and duration

• Support patient upon returning to long sitting

• The most important factor besides the direction of nystagmus is to determine the duration of symptoms

• If the nystagmus/vertigo lasts < 1 minute = canalithiasis

• If the nystagmus/vertigo lasts >1 minute = cupulolithiasis

• Treatment will change depending on the mechanism of BPPV (canalithiasis vs cupulolithiasis)

15

Dix‐Hallpike Maneuver

• Gold standard test for diagnosis of BPPV

• If the debris is within the posterior semicircular canal, resultant nystagmus will be up‐beating and torsional towards the side being tested (down‐beating and torsional nystagmus = anterior canal)

• Modifications for provocative maneuvers and canalith repositioning procedures

• Adjustable plinth/high‐low table

• Therapist on side or behind patient

• Pillows (Thoracic vs cervical extension)

• Tilt Table

• Trendelenburg position (hospital bed)

• 2‐person assist

• Log roll

Sidelying Test

• Modification of Dix‐Hallpike in sidelying position • Useful in hospital‐based settings and for patients that cannot tolerate the Dix‐Hallpike position because of back or neck pain

• Compensate for headboard/footboard

• Equivalent sensitivity as Dix‐Hallpike

• Side‐lying is a valid alternative test to the Dix‐Hallpike maneuver, which could be useful when range‐of‐motion limitations or other problems preclude use of the Dix‐Hallpike maneuver (Cohen, 2004)

• Note the difference from Dix‐Hallpike is that the patient will turn their head 45 degrees away from the side to be tested and then quickly move into sidelying position with cervical lateral flexion

16

Sidelying Test

Positive Dix‐Hallpike Maneuver

https://videos.files.wordpress.com/Xpv6J0bU/right‐posterior‐canalithiasis‐with‐gaze‐separation_hd.mp4

Supine Roll Test

• Indications• Horizontal nystagmus observed with Dix‐Hallpike Maneuver• Negative Dix‐Hallpike Maneuver but history/symptoms fit BPPV

• Modify by log‐rolling the entire body rather than turning the head if needed

• Used to identify horizontal canal BPPV• Patient is supine with cervical flexion ~20‐30 degrees• Rotate head ~60 degrees to each side and observe for nystagmus (horizontal and torsional)

• Horizontal canalithiasis = geotropic nystagmus (beating towards the earth) and brief duration (75%)

• Horizontal cupulolithiasis = ageotropic nystagmus (beating away from the earth) and prolonged duration (25%)

• Patients are usually very dizzy when turning head side to side 

17

Supine Roll Test

Positive Supine Roll Test

• https://videos.files.wordpress.com/gStCP2qh/l‐horizontal‐canalithiasis‐no‐audio.mp4

Bow and Lean Test

• Addition to Roll Test to identify the affected side of horizontal BPPV

• Start the patient in seated position looking forward, have the patient “bow” by looking down and observe nystagmus, then have the patient “lean” their head back by looking up to the ceiling and observe nystagmus

• Bow position – nystagmus beats away from the affected side with cupulolithiasis and toward the affected ear in canalithiasis

• Lean position – nystagmus beats toward the affected ear in cupulolithiasis and away from the affected ear in canalithiasis

18

Bow and Lean Test

Precautions for Provocative Maneuvers

• Vertebrobasilar insufficiency with vascular disease

• Cervical stenosis

• Severe kyphoscoliosis

• Limited cervical ROM

• Down Syndrome

• Rheumatoid arthritis

• Cervical radiculopathy

• Paget’s disease

• Ankylosing spondylitis

• Low back dysfunction

• Spinal cord injuries

• Morbid obesity

Review

• The Dix‐Hallpike maneuver is performed with the patient’s head rotated 45 degrees to the right of midline. You observe up‐beating torsional nystagmus that fatigues in ~15 seconds. These findings indicate what kind of BPPV? (What canal and what mechanism?)

• Right Posterior Canalilithiasis

• The Supine Roll test is performed and you observe bilateral horizontal nystagmus that beats towards the earth and fatigues in ~30 seconds. These findings indicate what kind of BPPV? 

• Horizontal Canalilithiasis• What test would you complete next? • Bow and Lean Test

19

Provocative Maneuver Sequence

• Dix‐Hallpike (Posterior/Anterior Semicircular Canalithiasis or Cupulolithiasis)

• Assess both left and right sides• Positive on either side – continue to canalith repositioning procedures to treat affected side

• If patient unable to perform Dix‐Hallpike, use Sidelying Test• Negative findings but symptoms/history fit BPPV, continue to Roll Test• Horizontal nystagmus observed, continue to Roll Test

• Roll Test (Horizontal/Lateral Semicircular Canalithiasis or Cupulolithiasis)• Positive findings bilaterally• Continue to Bow and Lean Test to identify affected side• Continue to canalith repositioning procedures to treat affected side

Treatment: Canalith Repositioning Procedures (CRP’s)• Treatment will change depending on the mechanism of BPPV (canalithiasis vs cupulolithiasis)

• Posterior Canalithiasis – Epley Maneuver

• Posterior Cupulolithiasis – Semont Maneuver

• Horizontal Canalithiasis – BBQ Roll

• Horizontal Cupulolithiasis – Gufoni Maneuver

Modified Epley Maneuver

• Used to treat posterior and anterior canalithiasis

• Start in the Dix‐Hallpike test position• Long sitting far enough that the patients head can move into ~20‐30 degrees of extension

• Turn the head 45 degrees to the affected side and move into supine position (hold 30‐60 sec or until nystagmus stops)

• Turn the head 45 degrees in the opposite direction while maintaining extension (hold 30‐60 sec or until nystagmus stops)

• Maintain rotation while the patient rolls into sidelying and add cervical flexion/chin tuck (hold 30‐60 sec or until nystagmus stops)

• Assist patient from sidelying to sitting and support for safety

• May need to be repeated until nystagmus/vertigo is absent upon returning to seated position

20

Modified Epley Maneuver

Retrieved from: https://adkblog.s3.amazonaws.com/content/uploads/2013/10/Epley‐Maneuver.jpg on May 1st, 2019

Modified Epley Maneuver Video

• Note – if the nystagmus reverses (e.g., from right torsional up‐beating in Dix‐Hallpike to left torsional down‐beating in the second position) this indicates the otoconia have moved back into the canal and you will need to restart the maneuver

• Perform canal repositioning procedure until nystagmus in the initial position is minimal or absent, per patient tolerance 

• Note, the initial position of the Epley Maneuver is actually the Dix‐Hallpike Test and will indicate effectiveness of the treatment

• The goal is the clear the canal. Repeat maneuvers until this is accomplished, use modifications to improve effectiveness of maneuver if needed due to patient limitations in ROM (If the procedure is not working, consider adjusting patient position to increase dependency of posterior canal and/or hold position longer)  (Herdman & Clendaniel, 2014)

21

Effectiveness

• Many studies have identified significantly higher improvements with canalith repositioning procedures vs no treatment or sham treatment (Hilton & Pinder, 2014) 

• Radtke et al (2014) found 95% effectiveness with the Epley maneuver for posterior canal BPPV 

• Additional findings, Epley was more effective than Semont and Brandt‐Daroffexercises for posterior canalilithiasis

• Epley procedure and the Semont maneuver were found to be equally effective with response rates of 90 to 95% after one or two applications (Masoud & Ireland, 1996)

Semont Maneuver (Liberatory)

• Used to treat anterior and posterior semicircular canal cupulolithiasis

• Rotate head 45 degrees towards the unaffected side and move quickly into sidelying on the affected side with ~20‐30 degrees of lateral cervical flexion, then, maintaining rotation, move up through sitting into opposite sidelying with the face down (Hold each position 1‐2 minutes)

• Speed is critical

Brandt‐Daroff Exercises

• Found to be less effective than canalith repositioning maneuvers or self‐Epley Maneuver (Herdman and Clendaniel, 2014)

22

Brandt‐Daroff Exercises

Bar‐B‐Que Roll

• Treatment for horizontal canalithiasis• Patient lies supine with affected ear down, roll to supine with face looking up, continue to roll in the same direction until affected ear is up, then roll the head and body in the same direction until the face is down with 30 degrees cervical flexion (at this point the patient should be asymptomatic if treatment has been effective), the patient can then move into hands and knees maintaining cervical flexion to transition to sitting, return to sitting and bring head into midline. Hold each position for 30 seconds or until nystagmus resolves

• Modifications• Use log roll for limited ROM

Bar‐B‐Que Roll 

23

Gufoni Maneuver

• Indicated for treatment of horizontal canalilithiasis and cupulolithiasis

• The patient sits edge of bed/mat looking forward, then moves into a sidelying position on the unaffected side (stay for ~1 min or until nystagmus resolves), turn head 45 degrees downward (hold for ~ 2 minutes), slowly return to starting position

Gufoni’s

Post‐procedure Instructions and Precautions

• Clinical Practice Guidelines for post‐procedural restrictions • Clinicians should NOT recommend postprocedural postural restrictions after canalith repositioning procedures for BPPV 

• Clinicians should reassess patients within 1 month after an initial period of observation or treatment to document resolution or persistence of systems

• Education regarding safety precautions following canalith repositioning maneuvers for the 24 hours following is still recommended as patient may have postural instability due to the repositioning maneuver and will need to be cautious with daily activities

(Bhattacharyya et al., 2017)

24

Central vs Peripheral Vestibular Disorders 

• HINTS examination can be used to differentiate peripheral from central causes of vertigo (Cohen, 2014)

• Head‐Impulse‐Nystagmus‐Test‐of‐Skew

• Nystagmus from a central pathologic condition typically is direction changing depending on gaze position

• Pure torsional or pure upbeat is usually indicative of central pathology

Test Central Cause of Vertigo Peripheral Cause of Vertigo

Head Impulse Normal (no corrective saccade) Corrective saccade

Direction of fast phase of nystagmus on eccentric gaze

Alternating No change

Skew deviation: Refixation on alternate cover test

Yes No

Vestibular Disorders

Peripheral• Causes: otoliths in semicircular canals, infection, traumatic injury, pharmacological

• Recurring short periods of vertigo typically caused by transitional movements

• Nystagmus almost always accompanies

• Diminished hearing

• Tinnitus

• Absence of other neurological findings

Central

• Causes: damage to the vestibular nuclei or connections within the brain

• Milder symptoms than peripheral disorders but last much longer

• Common causes: ischemia, tumor, MS, Arnold‐Chiari malformation

• Additional neurological signs (i.e., dysarthria, diplopia, somatosensory or motor loss, etc.)

Case Study

• Your patient is a 65 y/o woman who was recently d/c from 3 weeks of rehab in a SNF s/p a fall at the grocery store resulting in a L THA. During your initial evaluation, she reports dizziness as a complaint. Upon further questioning, she reports that she experienced vertigo with nausea when she rolled over in bed in the morning two different days in the last 2 weeks. Her therapist and nurse didn’t address the dizziness directly and told her it might be due to the pain medications. She thinks the vertigo lasted less than a minute, although she continued to feel “off‐balance” for the rest of the day. She is fearful of the vertigo returning and now avoids lying down in bed and has been sleeping in a recliner due to her fear. She also reports moderate vertigo after washing her hair yesterday but she was sitting in a shower chair and says it didn’t last very long. 

• With your neighbor, discuss the following questions: • What additional vestibular tests would you want to include in your initial evaluation? • What provocative maneuvers, if any, would you perform? • Discuss any additional factors that you would want to consider as part of your evaluation and treatment. 

25

Case Study (continued)

• Upon further evaluation, you perform the Dix‐Hallpike maneuver and observe up‐beating torsional nystagmus when performed with her head rotated 45 degrees to the left. The nystagmus lasts only a few seconds but the patient becomes very nauseous. No reproduction of nystagmus or report of vertigo when performed to the right. 

• With your neighbor, discuss the following questions: • What type of BPPV do the findings indicate?  • What canalith repositioning maneuver would you perform? • How would you explain to the patient what BPPV is and how the canalith repositioning maneuver works? 

• How will you know if/when the maneuver works and what education will you provide to the patient? 

• How will you decide if further vestibular rehabilitation is needed? • Upon your follow‐up visit with the patient, how will you decide if you need to perform the canalith repositioning maneuver again? 

Treatment Plan

• Evaluation and identification of BPPV type (semicircular canal affected and mechanism?)

• Perform Canalith Repositioning Maneuver• Education on post‐maneuver safety precautions and activity modification• Symptom diary

• Follow‐up • Review diary• Perform provocative maneuvers and canalith repositioning procedure if necessary

• Exposure therapy to ADL/IADLs that previously elicited symptoms• Vestibular and balance exercises• Continued safety education and activity modification

Vestibular Rehabilitation

• Clinical Practice Guideline for BPPV (Bhattacharyya et al., 2017) recommends that vestibular rehabilitation as an adjunctive therapy rather than a primary treatment modality 

• Vestibular rehabilitation is recommended for patients with additional impairments that may have fall risks and have not resumed prior level of functioning

26

Vestibular Rehabilitation

• Vestibular exercises are recommended to treat the gaze and gait instability associated with peripheral vestibular disorders (Sorathia et al., 2018)

• Vestibular exercises and activities promote CNS compensation based on repeated exposure to specific stimuli under different conditions

• Goals include improved gaze stability during head movement, decreased sensitivity to motion, improvement in static and dynamic postural stability, and the return to prior activities of daily living

• Typical components of vestibular rehabilitation• Gaze Stabilization• Habituation• Mobility (Gait/balance/postural stability)

• Vestibular rehabilitation is progressed by challenging• Visual system• Vestibular system• Somatosensory system

Gaze Stabilization

• Goal is to promote vestibular adaptation and improve function of VOR during activities of daily living

• Vestibular adaptation – long‐term changes in neuronal response to head movements to reduce symptoms, normalize VOR and postural stability

• Exposes patient to retinal slip (visual images move off the fovea of the retina during head motion and cause a blurring of vision)

• Repeated stimuli of the retinal slip improves the CNS adaptations (Sorathia et al., 2018)

• Includes a visual target and head movement• Challenges

• Vestibular – Increase speed or range of head turns• Somatosensory – Decrease and modify BOS, vary surface• Visual – Vary visual background• Integration – Ambulation with gaze stabilization, functional tasks

Habituation

• Goal is to reduce the response to a provocative movement by repeating the movement with graded exposure – over time the provoking stimuli are less provocative

• Utilize subjective/objective assessments to determine effective exercises/activities for treatment

• Example – Motion Sensitivity Quotient, Activities Balance Confidence scale, Fear of Falling Activity Avoidance Behavior Questionnaire, Dizziness Handicap Inventory, Evidence‐based Balance assessments, etc.

• Grade exercise/activity engagement to habituate motion sensitivity

• Challenges• Vestibular – Increase speed of movement and add head/body movements• Somatosensory – Decrease BOS and vary surface• Visual – Vary visual backgrounds• Integration ‐ Utilize home/work environments and activities/instrumental activities of daily living

27

Mobility (Gait, Balance & Postural Stability)

• Balance work toward improved sensory integration

• Compensation is intended to facilitate use of visual and/or somatosensory cues to substitute due to vestibular loss

• Challenges• Static and dynamic balance 

• Retrain balance strategies if lost

• Strength and endurance training

• Gait/functional mobility

• Progressive grading of ADL/IADLs

Summary

• Dizziness is a common complaint and can have huge implications on safety and quality of life

• Most common cause of dizziness is peripheral vestibular disorders and frequently goes unrecognized/untreated 

• Most common PVD is BPPV (posterior canalilithiasis) which can be treated effectively in multiple settings

• A comprehensive vestibular exam can be done in any practice setting and will assist in ruling out central vs peripheral vestibular disorders and guide your evidence‐based intervention 

• Modifications for the provocative tests and maneuvers are possible for different practice settings and client factors

• BPPV Clinical Practice Guidelines based on current evidence exist and are constantly changing ‐ keep up to date! 

Peripheral Vestibular Syndromes in Dogs

• We know canalith repositioning maneuvers are very effective on humans but what about animals? 

• Can the Epley Maneuver also be used on canines?

Retrieved from lapoflove.blogspot.com/2012/05/vestibular‐syndrome‐in‐dogs‐jennifer.html on May 9, 2019 

28

• Absolutely • Testing and repositioning maneuvers developed for BPPV in humans can be been modified and applied to the canine patient with geriatric benign vestibular disease

• These maneuvers have been tested in a limited number of subjects with noticeable improvements in the debilitating signs of the condition immediately following treatment in most dogs

• Further evaluation of the efficacy of these testing and therapeutic maneuvers in canines is needed  (Kraeling, 2014)

(Kraeling, 2014)

Modified Epley Repositioning Maneuver for the Canine Patient

Resources

• NEURO‐OPHTHALMOLOGY VIRTUAL EDUCATION LIBRARY• https://novel.utah.edu/

• Dr. Timothy Hain’s Website• https://www.dizziness‐and‐balance.com/index.html

• Vestibular Rehabilitation Textbook by Susan J. Herdman and Richard A. Clendaniel

• aVOR (angular Vestibulo‐Ocular Reflex)• Ipad app

• Vestibular Disorders Association • www.vestibular.org

• Vestibular First – Low‐cost videogoggles• www.vestibularfirst.com

• Additional Functional Vestibular Measures• Vertigo Handicap Questionnaire• Vestibular Disorders Activities of Daily Living Scale• Vestibular Rehabilitation Benefit Questionnaire• UCLA Dizziness Questionnaire• Vestibular Activities and Participation• Disability Rating Scale

29

Questions?

References

•Adler A. (1897) Uber den “einseitigen drehschwindel”. Dtsch Z Nervenheilk, 11: pp. 358‐375•Bashir, K., Pathan, S., Farook, S., Khalid, M., & Zayed, S. (2017). Disconnect between available literature and clinical practice: Exploring gaps in the management of t‐BPPV in the emergency department.      Journal of Emergency Medicine, Trauma and Acute Care, 2017(6).•Bhattacharyya, N., Gubbels, S., Schwartz, S., Edlow, J., El‐Kashlan, H., Fife, T., . . . Corrigan, M. (2017). Clinical Practice Guideline: Benign Paroxysmal Positional Vertigo (Update). Otolaryngology–Head and Neck Surgery, 156(3_suppl), S1‐S47.•Bhattacharyya, N., Hollingsworth, D., Mahoney, K., & O’connor, S. (2017). Plain Language Summary: Benign Paroxysmal Positional Vertigo. Otolaryngology–Head and Neck Surgery, 156(3), 417‐425.•Brodsky, J., Shoshany, T., Lipson, S., & Zhou, G. (2018). Peripheral Vestibular Disorders in Children and Adolescents with Concussion. Otolaryngology–Head and Neck Surgery, 159(2), 365‐370.•Burrows, L. (2018). Successful management of benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) in a patient who was ventilated with a C3 complete spinal injury on a regional spinal unit intensive care. BMJ Case Reports.•Cakir B. et al. (2006). What is the true incidence of horizontal semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo? Otolaryngoly Head and Neck Surgery, 134(3):451‐4•Cohen, H. S. (2004). Side‐Lying as an Alternative to the Dix‐Hallpike Test of the Posterior Canal. Otology & Neurotology, 25(2), 130‐134.•Cohn, B. (2014). Can Bedside Oculomotor (HINTS) Testing Differentiate Central From Peripheral Causes of Vertigo? Annals of Emergency Medicine, 64(3), 265‐268.•Herdman, S., & Clendaniel, R. A. (2014). Vestibular rehabilitation. Philadelphia: F. A. Davis Company.•Hilton, M., & Pinder, D. (2014). The Epley (canalith repositioning) manoeuvre for benign paroxysmal positional vertigo. Cochrane Database Of Systematic Reviews, 2014(12), CD003162.•Jang, Y., Hwang, C., Shin, J., Bae, W., & Kim, L. (2006). Age‐related changes on the morphology of the otoconia. The Laryngoscope, 116(6), 996‐1001.•Jumani, K., & Powell, J. (2017). Benign Paroxysmal Positional Vertigo: Management and Its Impact on Falls. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology, 126(8), 602‐605.•Kerrigan, Costigan, Blatt, Mathiason, & Domroese. (2013). Prevalence of Benign Paroxysmal Positional Vertigo in the Young Adult Population. PM&R, 5(9), 778‐785.•Kraeling, M. (2014). Proposed Treatment for Geriatric Vestibular Disease in Dogs. Topics in Companion Animal Medicine, 29(1), 6‐9.•Lundy‐Ekman, L. (2018). Neuroscience: Fundamentals for rehabilitation. St. Louis: Elsevier. •Massoud, E., & Ireland, D. (1996). Post‐treatment instructions in the nonsurgical management of benign paroxysmal positional vertigo. Journal of Otolaryngology, 25(2), 121‐5.•Oghalai, J. S., et al. (2000). Unrecognized benign paroxysmal positional vertigo in elderly patients. Otolaryngol Head Neck Surg, 122(5): 630‐4.•Parnes L. et al. (2003). Diagnosis and management of benign paroxysmal positional vertigo (BPPV). Canadian Medical Association Journal, 169(7):681‐93. •Radtke, Von Brevern, Tiel‐Wilck, Mainz‐Perchalla, Neuhauser, & Lempert. (2004). Self‐treatment of benign paroxysmal positional vertigo: Semont maneuver vs Epley procedure. Neurology, 63(1), 150‐152.•Ritchie, S., Corcoran, J., Liston, M., & Jones, G. (2015). The prevalence of benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) in an outpatient physiotherapy setting for older adults. Physiotherapy, 101, E1287.•Sorathia, S., Agrawal, Y., & Schubert, M. (2018). Dizziness and the otolaryngology point of view. Medical Clinics of North America, 102, 1001‐1012•Von Brevern M., Radtke A., Lezius F., et al. (2007) Epidemiology of benign paroxysmal positional vertigo: A population based study. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 78: pp. 710‐715