blurred vision

Blurred visionBlurred visionนายแพทย�อนชิ�ต กิ�จธารทองนายแพทย�อนชิ�ต กิ�จธารทอง

อาการตามั�วเฉี�ยบพลั�น ถื�อเป็�นภาวะฉี�กเฉี�นทางจั�กษุ�ว�ทยาท��สำ าคั�ญ จั าเป็�นต#องได้#ร�บการด้&แลัร�กษุาท��ถื&กต#องรวด้เร(ว แพทย)เวชป็ฎิ�บ�ต�ท��วไป็จั,งมั�คัวามัสำ าคั�ญอย-างย��งท��ต#องว�น�จัฉี�ยโรคัได้#อย-างถื&กต#องแมั-นย า แลัะให้#การ ด้&แลัร�กษุาเบ�1องต#นได้#กิารมองเห็�น (Vision)

"การมัองเห้(น" มั�คัวามัห้มัายท��กว#าง ซึ่,�งเราสำามัารถืตรวจัว�ด้ได้#ห้ลัายลั�กษุณะ เช-น คัวามัสำามัารถืในการเห้(นว�ตถื�ขนาด้เลั(ก (visual acuity , VA)

คัวามัสำามัารถืในการจั าแนกสำ� (color vision), คัวามักว#างของลัานสำายตา (visual field) เป็�นต#นกิลไกิกิารมองเห็�น (Physiology of vision)

คันเราสำามัารถืมัองเห้(นสำ��งต-าง ๆ ได้#ด้� เมั��อสำภาพแวด้ลั#อมัพอเห้มัาะ เช-น แสำงสำว-าง ร-วมัก�บด้วงตาแลัะระบบป็ระสำาทการมัองเห้(นท��เป็�นป็กต�

เมั��อแสำงจัากว�ตถื�เด้�นทางผ่-านสำ-วนต-าง ๆ ของตา (optical media) จัะเก�ด้การห้�กเห้ข,1นเมั��อผ่-านกระจักตา (cornea) แลัะเลันสำ) (crystalline lens)

แลั#วโฟก�สำตกบนจั�ด้ร�บภาพ (fovea) พอด้� จัากน�1นสำ�ญญาณภาพจัะถื&กน าไป็แป็ลัผ่ลัท��สำมัองสำ-วนกลัาง โด้ยเสำ#นป็ระสำาทตา (optic nerve)

โด้ยสำร�ป็ การมัองเห้(นท��ด้�ต#องมั�ระบบการร�บภาพท��คัรบถื#วนต-อไป็น�11. ภาพท��โฟก�สำตกบนจั�ด้ร�บภาพพอด้� (emmetropia)

2. มั� optical media ท��ใสำ (cornea, aqueous, lens, vitreous)

3. มั� sensory pathway ท�� ป็ ก ต� (retina, optic nerve, chiasm, tract, radiation, occipital lobe)สาเห็ตของตาม�ว (Etiology of visual loss)

อาการตามั�วจัะเก�ด้ข,1นเมั��อองคั)ป็ระกอบข#างต#นไมั-คัรบ ซึ่,�งสำามัารถืแบ-งเป็�น 4 กลั�-มัให้ญ- คั�อ1. สายตาผิ�ดปกิต� (Refractive errors , Ametropia) คั�อ สำภาวะของ

ตาท��แสำงขนานจัากว�ตถื�(ว�ตถื�ท�� ไกลั) ผ่-านเข#ามัาในตาท�� ไมั- เพ-ง (no

accommodation) แลั#วภาพโฟก�สำตกไมั-ตรงบนจั�ด้ร�บภาพ แบ-งเป็�น

1.1 สำายตาสำ�1น (myopia) ภาพโฟก�สำตกเป็�นจั�ด้เด้�ยวก�น ก-อนถื,งจั�ด้ร�บภาพ 1.2 สำายตายาว (hyperopia) ภาพโฟก�สำตกเป็�นจั�ด้เด้�ยวก�น แต-เลัยจั�ด้ร�บภาพ

1.3 สำายตาเอ�ยง (Astigmatism) ภาพโฟก�สำตกไมั-เป็�นจั�ด้เด้�ยวก�นกิารว�น�จฉั�ย

ว�ด้ VA โด้ยใช# pin hole ซึ่,�งจัะพบว-าสำามัารถือ-านได้#ด้�กว-าไมั-ใช# pin

hole อย-างน#อย 2 แถืวของ Snellen chart

2. Cloudy optical media เป็�นภาวะข�-นของต�วกลัางแสำงภายในด้วงตา เช-น

2.1 กระจักตา (cornea) ; corneal abrasion, corneal ulcer, corneal scar, corneal edema

2.2 ช- อ ง ลั& ก ต า สำ- ว น ห้ น# า (anterior chamber) ; hyphema, hypopyon

2.3 เลันสำ) (crystalline lens) ; cataract

2.4 ว� # น ต า (vitreous) ; vitreous hemorrhage, endophthalmitisกิารว�น�จฉั�ย

1. ใช# pen light เพ��อว�น�จัฉี�ย1.1 corneal disease โด้ยด้&คัวามัใสำของกระจักตาร-วมัก�บ

corneal light reflex1.2 anterior chamber opacity1.3 cataract

2. ใ ช# direct ophthalmoscope เ พ�� อ ด้& red reflex ซึ่,� งป็รากฏการณ)น�1เก�ด้ข,1นเมั��อเราถื�อเคัร��องมั�อห้-างจัากผ่&#ป็9วยป็ระมัาณ 1 ฟ�ต แสำงจัาก direct ophthalmoscope จัะเข#าไป็ย�งตาผ่&#ป็9วย ผ่-านกระจักตา, เลันสำ)แลัะเมั��อกระทบป็ระสำาทตา (ซึ่,�งมั�สำ�แด้งจัากช�1นโฆรอยด้) (choroid)) จัะสำะท#อนกลั�บออกมัาเข#าตาผ่&#ตรวจั ด้�งน�1นเมั�� อมั� cloudy optical media ห้ร�อ retinal disease บางโรคั ก(จัะมั�คัวามัผ่�ด้ป็กต�ของ red reflex แต-เน��องจัากเราสำามัารถืว�น�จัฉี�ยโรคัทาง cornea แลัะ anterior chamber ได้#ด้#วย pen

light เราจั,งมั�กใช#ในการว�น�จัฉี�ยโรคัต-อไป็น�1

Block : Ambulatory care/15 มั�.คั 46

22

2.1 cataract2.2 vitreous opacity2.3 retinal disease เช-น retinal detachment

3. Abnormal sensory pathway3.1 retina (โด้ยเฉีพาะอย-างย��งโรคัท��มั�ผ่ลัต-อจั�ด้ร�บภาพ) เช-น

central retinal artery occlusion, retinal detachment, diabetic retinopathy เป็�นต#น

3.2 optic nerve เ ช- น optic neuritis, anterior

ischemic optic neuropathy, glaucoma เป็�นต#น3.3 optic chiasm เช-น pituitary tumor เป็�นต#น3.4 optic tract, lateral geniculate body, optic

radiation เ ช- น cerebrovascular accident, tumor

เป็�นต#น3.5 occipital lobe เ ช- น cerebrovascular accident,

tumor, trauma เป็�นต#นข#อมั&ลัท��จั าเป็�นต#องทราบคั�อ

1. กลัไกการเก�ด้ direct light reflex แลัะ consensual light reflex

จัากร&ป็ท�� 1 เมั��อแสำงกระต�#น retina จัะมั� afferent pathway ผ่-านท า ง optic nerve, chiasm, tract ก- อ น จั ะ ถื, ง lateral geniculate

body จัะมั� pupillary fibers แยกออกมัา ไป็ย�ง pretectal nucleus ไป็ย� ง Edinger - Westphol nucleus ท�1 ง 2 ข# า ง (เ ป็� น สำ- ว น ห้ น,� ง ข อ ง oculomotor nucleus)


33

จั า ก Edinger - Westphal nucleus ซึ่,� ง เ ป็� น จั� ด้ เ ร�� มั ต# น ข อ ง efferent pathway จั ะ ใ ห้# nerve fibers ไ ป็ เ ป็� น สำ- ว น ห้ น,� ง ข อ ง

oculomotor nerve ไป็ย�ง sphineter muscle ท าให้# pupil ห้ด้ต�ว

ด้�งน�1นเมั��อแสำงกระต�#น retina จัะท าให้# pupil ด้#านเด้�ยวก�นห้ด้ต�วเร�ยก direct light reflex แลัะจัะท า ให้# pupil ด้#านตรงข#ามัห้ด้ต�วด้#วยเร�ยก consensual light reflex

Afferent pupillary defect ในผ่&#ป็9วยท��มั�โรคัทางจัอป็ระสำาทตาห้ร�อเสำ#นป็ระสำาทตาเสำ�ยท�1งห้มัด้ จัะท าให้#

มั�คัวามัผ่�ด้ป็กต�ของ light reflex แต- consensual light reflex ย�งป็กต�อย&- เช-น เป็�นโรคัตาซึ่#าย เมั��อสำ-องไฟตาซึ่#าย มั-านตาซึ่#ายไมั-ห้ด้แต-เมั��อสำ-องข#างขวา มั-านตาข#างซึ่#ายจัะห้ด้


44

ร!ปท"# 1 ภาพแสดง pathway

ของ light reflex

Alternate light testว�ธี�ตรวจั ตรวจัในห้#องมั�ด้ ให้#ผ่&#ป็9วยมัองท��ไกลั ผ่&#ตรวจัถื�อไฟฉีาย สำ-องตา

ข#างห้น,�ง แลั#วเลั��อนไป็สำ-องตาอ�กข#างห้น,�งโด้ยเร(ว แลั#วเลั��อนกลั�บมัาข#างเด้�มัอ�ก

คัร�1ง เช-น ตาซึ่#ายผ่�ด้ป็กต� จัะตรวจัพบคัวามัผ่�ด้ป็กต�ด้�งน�1

ร!ปท"# 2 ภาพแสดงผิลกิารตรวจ RAPD positive

ในตาซ้'าย

(A) pupil ขณะย�งไมั-สำ-องไฟ(B) ขณะท��เราสำ-องไฟตาขวา pupil ท�1ง 2 ข#างห้ด้


55

(C) เมั��อเลั�อนไป็สำ-องไฟตาซึ่#าย pupil ท�1ง 2 ข#างจัะขยาย (เน��องจัากมั� light stimulus น#อยกว-าเมั��อสำ-องตาขวา) ซึ่,�งเร�ยกป็รากฏการณ)น�1ว-า relative afferent pupillary defect (RAPD)

(D) เมั��อเลั��อนมัาตรวจัตาขวาอ�กคัร�1ง pupil ท�1ง 2 ข#างจัะห้ด้นอกจัากน�1 เราย�งสำามัารถืตรวจัห้า RAPD ได้# ในตาท��มั�ป็<ญห้าเร��อง

immobile iris เช-น third nerve palsy, posterior eynechia ได้# โด้ยด้&ร&ป็ด้#านลั-าง

ร!ปท"# 3 ภาพแสดงกิารตรวจ RAPD ในตาท"#ม"ป(ญห็าเร*#อง immobile iris

2. optic nerve ของตา 2 ข#าง จัะมั� cross fibers ป็ระมัาณคัร,�งห้น,�งท�� chiasm แลัะมั�การจั�ด้เร�ยงของ fibers แตกต-างก�นในแต-ลัะต าแห้น-งของ visual pathway ซึ่,�งจัะท า ให้#มั�ลั�กษุณะเฉีพาะของ visual field

defect เมั��อเก�ด้โรคัข,1น ด้�งร&ป็


66

ร!ปท"# 4 แสดง visual field defect ในรอยโรคท"#ต-าแห็น.งต.าง ๆ

กิารว�น�จฉั�ย1. direct light reflex, consensual light reflex ถื# าผ่�ด้ป็กต�

แป็ลัว-ามั�รอยโรคัท�� retina ถื,ง optic nerve (เสำ�ยท�1งห้มัด้)


77

2. relative afferent pupillary defect (RAPD, Marcus Gunn pupill) ถื#าผ่�ด้ป็กต� (positive) แป็ลัว-า มั�รอยโรคัท�� macula ถื,ง optic nerve แลัะในกรณ�เป็�นโรคัท�1ง 2 ข#าง แป็ลัว-า มั�รอยโรคัท��ร�นแรงกว-าอ�กข#าง

3. visual field จัะมั�ร&ป็แบบของ visual field defects เมั��อเก�ด้รอยโรคัท��ต าแห้น-งต-าง ๆ ก�น โด้ยถื#ามั�ลั�กษุณะผ่�ด้ป็กต�แบบ hemianopia ในตาท�1งสำอง รอยโรคัมั�กจัะอย&-ท�� chiasm ถื,ง occipital lobe (VA จัะไมั-ลัด้ลัง ถื#ามั�รอยโรคัอย&-ข#างเด้�ยว (unilateral) ในต าแห้น-งห้ลั�งต-อ chiasm)

4. direct ophthalmoscope ( ห้ยอด้ยาขยายมั-านตา) เพ�� อตรวจัด้&รายลัะเอ�ยด้ของจัอป็ระสำาทตา เช-น optic disc, macula, retinal

vessels เป็�นต#น4. Malingering คั�อ กรณ�ของผ่&#ป็9วยแกลั#งท า เพ��อผ่ลัป็ระโยชน)บางอย-าง เช-น เง�นป็ระก�นช�ว�ต, ห้ลั�กเลั��ยงการเกณฑ์)ทห้าร เป็�นต#น ซึ่,�งภาวะน�1จั าเป็�นต#องให้#จั�กษุ�แพทย)ช-วยในการว�น�จัฉี�ย

Decision tree conclusion

Pin hole Improve Not improveRefractive error Pen light

Abnormal Normal Red reflex

Abnormal Normal RAPD

Positive Negative Fundus

examination (อาจัจัะห้ยอด้ยาขยายมั-านตา)


88

Visual

Opacity of cornea, Anterior

Cataract, Vitreous opacity, Retinal disease

Macula to prechiasmatic optic nerve lesion

Abnormal findings Normal

Visual field

AbnormalNormal


99

Retinal disease

- Chiasmatic to occipital lobe lesion- Malingering

- Amblyopia

กิารร�กิษา1. Refractive error ห้ลั�กการร�กษุาคั�อ ป็ร�บแสำงโฟก�สำให้#ตกบนจั�ด้ร�บภาพเป็�นจั�ด้เด้�ยว เช-น

1.1 Glasses1.2 Contact lens โด้ยในกลั�-มั - myopia ใช# concave lens (minus lens, เลันสำ)เว#า)

- hyperopia ใช# convex lens (plus lens, เลันสำ)น&น)

- astigmatism ใช# cylinder lens (เลันสำ)ทรงกระบอก)1.3 Refractive surgery เป็�นการผ่-าต�ด้เพ��อเป็ลั��ยนจั�ด้โฟก�สำให้#ตกบนจั�ด้ร�บภาพ โด้ยไมั-จั าเป็�นต#องใช#แว-นตาห้ร�อคัอนแทคัเลันสำ)อ�กต-อไป็ ซึ่,�งในป็<จัจั�บ�นท��ยอมัร�บคั�อการใช#เลัเซึ่อร) เพ��อเป็ลั��ยนคัวามัโคั#งของกระจักตา มั�อย&- 2 ว�ธี�คั�อ

1. LASIK (Laser in-situ keratomileusis)2. PRK (Photorefractive keratectomy)

2. Opaque optical media ห้ลั�กการร�กษุาคั�อ ท าให้# optical media กลั�บมัาใช#เห้มั�อนเด้�มั การร�กษุาจั,งแตกต-างก�นในแต-ลัะโรคั เช-น

corneal abrasion ร�กษุาโด้ย pressure patch

blunt traumatic hyphema ร�กษุาโด้ย bed rest

cataract ร�กษุาโด้ย cataract extraction with IOL

3. Abnormal sensory pathway มั�ท�1งสำาเห้ต�ท��แก#ไขได้#แลัะแก#ไขไมั-ได้# เช-น สำาเห้ต�ท��แก# ไข ห้ร�อท า ให้#ด้�ข,1 นได้# เช-น retinal detachment,

macular edema, hypertensive แ ลั ะ diabetic retinopathy

เป็�นต#น สำ-วนสำาเห้ต�ท��แก#ไขให้#มัองเห้(นได้#ยาก เช-น intraocular tumor ท�� involve macula, aging macular degeneration, cortical blindness ซึ่,�งสำาเห้ต�เห้ลั-าน�1ท�1งห้มัด้ จัะต#องให้#จั�กษุ�แพทย)เป็�นผ่&#ท าการร�กษุาท��เห้มัาะสำมั แต-น�กศึ,กษุาคัวรจัะสำามัารถืให้#การว�น�จัฉี�ยได้#คัร-าว ๆ เพ��อจัะสำ-งต-อให้#จั�กษุ�แพทย)ได้#อย-างเห้มัาะสำมัแลัะถื&กต#อง

4. Malingering เป็�นเร��องยากท��จัะให้#การตรวจัแลัะว�น�จัฉี�ยในกรณ�น�1 น�กศึ,กษุามั�กจัะต#องสำ-งต-อให้#จั�กษุ�แพทย)เพ��อให้#ได้#ร�บการตรวจัแลัะใช#เคัร��องมั�อ


1010

พ�เศึษุห้ลัาย ๆ อย-างพร#อมัก�น รวมัถื,งการต#อง exclude โรคัต-าง ๆ ท��คัลั#ายก�บ malingering เช-น Cortical blindness เป็�นต#น

อากิารตาม�วเฉั"ยบพล�น (Acute visual loss)

เมั��อท-านอ-านถื,งตรงน�1 ก(จัะสำามัารถืว�น�จัฉี�ยได้#ว-าผ่&#ป็9วยตามั�วเป็�นจัากรอยโรคัท��ต าแห้น-งใด้ของระบบการมัองเห้(น แลัะถื#ารอยโรคัน�1นเก�ด้ข,1นอย-างกะท�นห้�น ก(จัะเป็�นผ่ลัให้#เก�ด้อาการตามั�วเฉี�ยบพลั�นตามัมัา เช-น- Vascular causes ; central retinal artery occlusion

branch retinal artery occlusioncentral retinal vein occlusionbranch retinal vein occlusionanterior ischemic optic neuropathyabnormal vessels (esp. neovascularization)

with hemorrhagecerebrovascular accident

- Inflammatory causes ; corneal ulceracute uveitisendophthalmitisoptic neuritis

- Traumatic causes ; corneal abrasion, corneal opacityruptured globehyphemalens dislocationvitreous hemorrhagetraumatic optic neuropathy

- Poisoning ; methyl alcohol- Others ; retinal detachment

acute glaucoma ซึ่,�งในแต-ลัะโรคัจัะมั�อาการ อาการแสำด้ง คัวามัร�บด้-วนของการร�กษุาแตกต-างก�น แลัะในบทคัวามัน�1จัะมั�เฉีพาะป็ระเด้(นสำ าคั�ญท��น-าจัะเป็�นป็ระโยชน)สำ าห้ร�บแพทย)เวชป็ฎิ�บ�ต�ท��วไป็1. Chemical burn


1111

สำ��งท��สำ าคั�ญท��สำ�ด้ คั�อ การร�กษุาเบ�1องต#น ซึ่,�งป็ฎิ�บ�ต�เห้มั�อนก�นในผ่&#ป็9วยท�กคัน ด้�งน�11. copious irrigation

ห้ยอด้ยาชา, ใช# lid speculum เป็?ด้ตา, ร�บลั#างด้#วยน 1าสำะอาด้ท��ห้าได้#ในท�นท� เช-น saline, RLS ห้ร�อแมั#แต-น 1าป็ระป็า นาน 30 นาท� ห้ร�อ 2 ลั�ตร จันกระท��ง PH เป็�นกลัาง (7.2-7.4) แลัะคัวรตรวจั PH อ�กคัร�1งห้ลั�ง 30 นาท�

2. พยายามัห้ย�บเอาสำ��งแป็ลักป็ลัอมั แลัะเน�1อเย��อท��ตายออก3. ป็ระเมั�นคัวามัร�นแรง

3.1 ถื#ามั� limbal ischemia มัากกว-า 1/3 ของเสำ#นรอบกระจักตา ให้#สำ-งต-อจั�กษุ�แพทย)ท�นท�

3.2 มั� limbal ischemic น#อยกว-า 1/3 แลัะกระจักตาใสำ ให้# - ยาห้ยอด้สำเต�ยรอยด้) ว�นลัะ 4 คัร�1ง นาน 1 สำ�ป็ด้าห้)

- ยาห้ยอด้ป็ฎิ�ช�วนะ ว�นลัะ 4 คัร�1ง ถื#าไมั-ด้�ข,1นภายใน 1 สำ�ป็ด้าห้) ให้#สำ-งต-อจั�กษุ�แพทย)

4. ในกรณ�ท��ไมั-ทราบว-าเป็�นสำารเคัมั�อะไร อ�นตรายต-อด้วงตาห้ร�อไมั- ให้#สำ�นน�ฐานว-าเป็�นสำารอ�นตรายไว#ก-อน

2. Central retinal artery occlusionกิารว�น�จฉั�ย

1. มั�กพบในผ่&#สำ&งอาย� ท��มั�ป็<ญห้าห้ลัอด้เลั�อด้แลัะห้�วใจั2. อาการ : acute painless unilateral visual loss

2. อาการแสำด้ง : 1. visual acuity แย-มัาก (ยกเว#นในรายท��มั� cilioretinal

artery) 2. ตรวจัตาแลั#วป็กต� ยกเว#นมั� RAPD positive

3. ตรวจัจัอป็ระสำาทตา จัะพบว-ามั�จัอป็ระสำาทตาซึ่�ด้ขาด้เลั�อด้ ยกเว#นต าแห้น-งจั�ด้ร�บภาพ (cherry-red spot) เสำ#นเลั�อด้แด้งต�บ เห้(นเป็�นเสำ#นเลั�อด้มั�เลั�อด้เป็�นช-วง ๆ (railway trucking)

กิารร�กิษาเป็�นภาวะเร-งด้-วน โด้ยเฉีพาะในผ่&#ป็9วยท��มั�อาการภายใน 24 ช��วโมัง


1212

1. กด้นวด้ตา โด้ยให้#ผ่&#ป็9วยมัองลัง ใช#น�1วมั�อ 2 น�1ว กด้ตาพอต,ง ๆ นาน 20-30 ว�นาท� แลั#วป็ลั-อยท�นท�คัอย 20-30 ว�นาท� แลั#วท าซึ่ 1า 5-10 คัร�1ง โด้ยห้ว�งว-า emboli ท��อ�ด้จัะห้ลั�ด้ออกไป็

2. ให้#ยาลัด้คัวามัด้�นตา - Acetazolamide (250 ml) 2 เมั(ด้- Topical beta - blocker

3. สำ-งต-อจั�กษุ�แพทย)ท�นท�3. Trauma อ�บ�ต�เห้ต�เป็�นสำาเห้ต�ท��พบได้#บ-อยท��ท าให้#ตามั�วเฉี�ยบพลั�น เช-น

cornea ; corneal abrasion, corneal ulcerlens ; cataract, lens dislocationvitreous ; vitreous hemorrhageretina ; macular edemaoptic nerve ; optic neurapathyeye wall , ruptured globe

3.1 Corneal abrasionกิารว�น�จฉั�ย

ป็วด้ตา ตามั�ว เคั�องตามัาก น 1าตาไห้ลั ตรวจัพบ irregular corneal

light reflex แลัะย#อมัสำ�ฟลั&ออเรสำซึ่�น ต�ด้สำ�เข�ยวขอบเขตช�ด้เจันกิารร�กิษา

1. ห้าสำ��งแป็ลักป็ลัอมัท��อาจัเป็�นสำาเห้ต�2. ป็Aายยาป็ฎิ�ช�วนะ แลัะป็?ด้ตาแน-น (pressure patch) ยกเว#นภาวะท��

เสำ��ยงต-อการต�ด้เช�1อ เช-น โด้นก��งไมั# เลั(บมั�อห้ร�อตรวจัพบมั� corneal

infiltration ให้#พ�จัารณาให้#ยาป็ฏ�ช�วนะชน�ด้ห้ยอด้ท�ก 1 ช��วโมัง

ข'อควรระว�ง คั�อ ภาวะการต�ด้เช�1อ (corneal ulcer) ซึ่,�งผ่&#ป็9วยจัะป็วด้ตามัากข,1น มั�ข�1ตา

มัาก ตรวจัพบ ขอบแผ่ลัข�-นมั�สำ�ขาว (corneal infiltration) ขอบแผ่ลัไมั-เร�ยบ แลัะอาจัมั�ห้นองในช-องตาสำ-วนห้น#า (hypopyon) ซึ่,�งแนะน าให้#สำ-งต-อจั�กษุ�แพทย)3.2 Traumatic hyphrmaกิารว�น�จฉั�ย

ตรวจัพบเลั�อด้ในช-องลั&กตาสำ-วนห้น#ากิารร�กิษา


1313

1. ร�บไว#ในโรงพยาบาลั2. ให้#นอนพ�ก(bed rest) ศึ�รษุะสำ&ง 30 องศึา นาน 5 ว�น เพ��อลัด้โอกาสำ

การมั�เลั�อด้ออกซึ่ 1า (rebleeding) ซึ่,�งมั�กเก�ด้ในว�นท�� 2-5 จัะท าให้#พยากรณ)โรคัแย-ลังมัาก

3. ให้#ยาห้ยอด้ตาสำเต�ยรอยด้) ว�นลัะ 4 คัร�1ง4. ให้#ยาลัด้คัวามัด้�นตา ในกรณ�ท��คัวามัด้�นตาสำ&ง5. ลัด้อาการป็วด้ เช-น 1 % atropine eyedrop bid,

acetaminophen (ห้#ามัให้# aspirin)

6. สำ-งต-อจั�กษุ�แพทย) ในกรณ�ท��ไมั-แน-ใจัในการด้&แลัร�กษุา โด้ยเฉีพาะอย-างย��งในกรณ�ท��6.1 คัวามัด้�นตาสำ&ง6.2 มั�เลั�อด้ออกซึ่ 1า

ข'อควรระว�งอาจัมั�ภาวะลั&กตาแตกร-วมัด้#วย (ruptured globe)

3.3 Rupture globeกิารว�น�จฉั�ย

การว�น�จัฉี�ยไมั-ยาก (ยกเว#น occult scleral rupture ห้มัายถื,ง ภาวะผ่น�งลั&กตาแตกในต าแห้น-งท��อย&-ด้#านห้ลั�งลั&กตา ท าให้#ไมั-เห้(นรอยแตก ซึ่,�งให้#การว�น�จัฉี�ยยาก ให้#สำงสำ�ยในรายท��มั�อ�บ�ต�เห้ต�แลั#วมั�อาการตามั�ว แลัะคัวามัด้�นตาต �ามัาก จัะตรวจัพบมั�เย��อบ�ตามั�เลั�อด้ออกแลัะบวมัมัาก, ช-องลั&กตาสำ-วนห้น#าลั,กกว-าอ�กข#าง อาจัมั�เลั�อด้ออกในว� #นตา)กิารร�กิษา

1. ป็Aองก�นไมั-ให้# intraocular content ทะลั�กออกมัา โด้ย1.1 ตรวจัตาโด้ยไมั-กด้ลั&กตา อธี�บายให้#ผ่&#ป็9วยไมั-บ�บตา 1.2 ในกรณ�ท��เป็�นเด้(ก อาจัต#องตรวจัภายห้ลั�งให้#ยานอนห้ลั�บห้ร�อ

ด้มัยาสำลับ1.3 คัรอบ eye shield

1.4 อาจัให้#ยาลัด้อาเจั�ยน เช-น plasil IV/IM

2. งด้อาห้ารแลัะน 1า3. สำ-งต-อจั�กษุ�แพทย)ท�นท�


1414

ข'อควรระว�ง อาจัมั�สำ��งแป็ลักป็ลัอมัในลั&กตาด้#วย (intraocular foreign body)

แนะน าให้#สำ-งเอกซึ่เรย) moving eye ball (ท-า AP แลัะ lateral มัองข,1น มัองลัง) ในผ่&#ป็9วยท�กคันท��ว�น�จัฉี�ยห้ร�อสำงสำ�ยว-ามั�ภาวะลั&กตาแตก (ถื#าพบสำ��งแป็ลักป็ลัอมัในลั&กตา ย�นย�นได้#ว-ามั�ลั&กตาแตกจัร�ง)3.4 Traumatic optic neuropathyกิารว�น�จฉั�ย

ให้#สำงสำ�ยในผ่&#ป็9วยอ�บ�ต�เห้ต�ท�กคันท��มั� RAPD positive โด้ยไมั-สำามัารถือธี�บายได้#จัากโรคัทางจัอป็ระสำาทตากิารร�กิษา

สำ-งต-อจั�กษุ�แพทย)ท�นท�4. Acute glaucomaกิารว�น�จฉั�ย

ผ่&#ป็9วยจัะมั�อาการตามั�ว ป็วด้ตา เห้(นสำ�ร� #งรอบด้วงไฟ อาจัมั�ป็วด้ศึ�รษุะ คัลั��นไสำ#อาเจั�ยน ตรวจัพบ คัวามัด้�นลั&กตาสำ&ง กระจักตาบวมั ciliary injection,

semidilated, fixed pupil ช-องห้น#าลั&กตาต�1นกิารร�กิษา

1. ให้#ยาลัด้คัวามัด้�นตา1.1 Topical beta blocker เช-น 0.5 % Timol eye drop

1.2 Carbonic anhydrase inhibitor เช-น acetazolamide (250 mg) 2 เมั(ด้

1.3 Osmotic agent เช-น glycerine 1 cc/kg โด้ยผ่สำมัน 1าสำ#มั 1 : 1 คั-อย ๆ ด้��มั2. สำ-งต-อจั�กษุ�แพทย)ท�นท�

5. Retinal detachmentกิารว�น�จฉั�ย

ผ่&#ป็9วยมั�อาการตามั�วคัลั#ายมั�มั-านมัาบ�งตา โด้ยไมั-ทราบสำาเห้ต�แลัะ VA แย-ลังเมั��อมั� macular detachment อาจัมั�ป็ระว�ต� flashing floater ตรวจัพบมั� abnormal red reflex มั�ลั�กษุณะเป็�น grey reflex พลั�1วไป็มัา อาจัมั� RAPD positive ในกรณ�ท��มั� macular detachment ด้#วย ตรวจัจัอ


1515

ป็ระสำาทตาพบ membrane สำ�ขาวท��มั�เสำ#นเลั�อด้ (retinal vessels) พลั�1วไป็มัากิารร�กิษา

สำ-งต-อจั�กษุ�แพทย)

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- The endThe end

Reference1. Catalano, RA : Ocular emergencies. Philadelphia : W.B

Saunders company, 1992 ; 6-12, 17-19,155,159-162,17--190,201-207,405-407,395-428

2. Basic and Clinical Science Course Section 5, Neuro-Ophthalmology San Francisco : American Academy of Ophthalmology, 1997-1998 ; 71, 97,-104

3. Kline LB : Ophthalmology Monographsio, Optic Nerve Disorders ; San francisco : American Academy of Ophthalmology, 1996 ; 21-25, 179-197.

4. Walsh IJ : Ophthalmology Monographs, Visual Fields. San Francisco : American Academy of Ophthalmology 1996 ; 39-43

5. Basic and Clinical Science Course Section 12, Retina and Vitreous. San Francisco : American Academy of Ophthalmology, 2000-2001 ; 138-140, 245-248

6. ว�สำ&ตร ฉีายาก�ลั, เท�ยมั ห้ลั-อเท�ยนทอง. จั�กษุ�ว�ทยาเบ�1องต#น. กร�งเทพ : ศึร�สำมับ�ต�การพ�พมั)มั 2527 ; 18-21.


1616

blurred vision

Documents