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BLSD ON TOPIC: CASI CLINICI
Realizzato con il contributo educazionale di
Iter diagnosico e terapeuticodelle aritmie sopraventricolari
British Medical Journal 2002
Concetti base in elettrocardiografia clinica
British Medical Journal 2002
L’onda P
British Medical Journal 2002
L’intervallo PR
British Medical Journal 2002
L’onda R
British Medical Journal 2002
L’onda T
Tachicardia sinusale
Flutter atriale
L’onda T
CRITERI DIAGNOSTICICRITERI DIAGNOSTICI
QRS >120 msQRS >120 ms
RS-R’ in V1-V2RS-R’ in V1-V2
Onda S profonda e lenta Onda S profonda e lenta in I e V5-V6in I e V5-V6
CRITERI DIAGNOSTICICRITERI DIAGNOSTICI
QRS >120 msQRS >120 ms
RS-R’ in V1-V2RS-R’ in V1-V2
Onda S profonda e lenta Onda S profonda e lenta in I e V5-V6in I e V5-V6
Il blocco di branca destra
Il blocco di branca sinistra
CRITERI DIAGNOSTICICRITERI DIAGNOSTICI
QRS >120 msQRS >120 ms
Ampia onda R monofasica Ampia onda R monofasica in I, e V5-V6in I, e V5-V6
Onda Q assente in V5-V6Onda Q assente in V5-V6
CRITERI DIAGNOSTICICRITERI DIAGNOSTICI
QRS >120 msQRS >120 ms
Ampia onda R monofasica Ampia onda R monofasica in I, e V5-V6in I, e V5-V6
Onda Q assente in V5-V6Onda Q assente in V5-V6
• Identificare le onde R e calcolare la frequenza ventricolare
• Identificare le onde P e calcolare la frequenza atriale
• Stabilire il rapporto tra onde P e complessi QRS– Le onde P precedono i complessi QRS?– Le onde P seguono i complessi QRS?
Per una corretta diagnosi di ritmo
Gruppo eterogeneo di aritmie il cui substrato risiede
• Nel nodo del seno• Nel tessuto atriale (ad es. flutter atriale)• Nel nodo atrio-ventricolare (ad es.
tachicardia da rientro nel nodo AV)• Nella presenza di vie di conduzione
accessorie
Cosa sono le aritmie sopraventricolari?
• Flutter atriale• Tachicardia da rientro nel nodo atrio-
ventricolare• Tachicardie da rientro atrio-ventricolare
(preeccitazione da via accessoria, sindrome di WPW)
Le principali TPSV nella pratica clinica
Il substrato del flutter Il substrato del flutter atriale è un tipico circuito di atriale è un tipico circuito di macrorientro che coinvolge macrorientro che coinvolge
tutto l’atrio destrotutto l’atrio destro
L’impulso circuita in senso L’impulso circuita in senso anti-orario (più anti-orario (più
comunemente) oppure comunemente) oppure orario intorno all’anello orario intorno all’anello
della tricuspidedella tricuspide
Il substrato del flutter Il substrato del flutter atriale è un tipico circuito di atriale è un tipico circuito di macrorientro che coinvolge macrorientro che coinvolge
tutto l’atrio destrotutto l’atrio destro
L’impulso circuita in senso L’impulso circuita in senso anti-orario (più anti-orario (più
comunemente) oppure comunemente) oppure orario intorno all’anello orario intorno all’anello
della tricuspidedella tricuspide
Flutter atriale
Il tracciato mostra un tipico Il tracciato mostra un tipico esempio di flutter atrialeesempio di flutter atriale
L’ECG documenta le L’ECG documenta le caratteristiche onde a caratteristiche onde a dente di sega in sede dente di sega in sede inferiore che vengono inferiore che vengono
condotte ai ventricoli con condotte ai ventricoli con rapporto variabilerapporto variabile
Il tracciato mostra un tipico Il tracciato mostra un tipico esempio di flutter atrialeesempio di flutter atriale
L’ECG documenta le L’ECG documenta le caratteristiche onde a caratteristiche onde a dente di sega in sede dente di sega in sede inferiore che vengono inferiore che vengono
condotte ai ventricoli con condotte ai ventricoli con rapporto variabilerapporto variabile
Flutter atriale
Flutter atriale con conduzione 1:1Frequenza cardiaca: 240 battiti per minuto
Quando il flutter atriale diventa instabile…
Tachicardia da rientro intranodale
Il substrato delle Il substrato delle tachicardie da rientro nel tachicardie da rientro nel nodo atrio-ventricolare è nodo atrio-ventricolare è costituito da un circuito costituito da un circuito di rientro che si instaura di rientro che si instaura tra la via lenta e la via tra la via lenta e la via rapida del nodo atrio-rapida del nodo atrio-
ventricolareventricolare
Il substrato delle Il substrato delle tachicardie da rientro nel tachicardie da rientro nel nodo atrio-ventricolare è nodo atrio-ventricolare è costituito da un circuito costituito da un circuito di rientro che si instaura di rientro che si instaura tra la via lenta e la via tra la via lenta e la via rapida del nodo atrio-rapida del nodo atrio-
ventricolareventricolare
Il tracciato mostra una Il tracciato mostra una tachicardia a QRS stretto a tachicardia a QRS stretto a
frequenza 234 bpm. frequenza 234 bpm. La presenza di onde P La presenza di onde P
retrocondotte negative in retrocondotte negative in sede inferiore con intervallo sede inferiore con intervallo
R-P breve è tipica delle R-P breve è tipica delle tachicardie da rientro nel tachicardie da rientro nel nodo atrio-ventricolarenodo atrio-ventricolare
Il tracciato mostra una Il tracciato mostra una tachicardia a QRS stretto a tachicardia a QRS stretto a
frequenza 234 bpm. frequenza 234 bpm. La presenza di onde P La presenza di onde P
retrocondotte negative in retrocondotte negative in sede inferiore con intervallo sede inferiore con intervallo
R-P breve è tipica delle R-P breve è tipica delle tachicardie da rientro nel tachicardie da rientro nel nodo atrio-ventricolarenodo atrio-ventricolare
Tachicardia da rientro intranodale
Una via di Una via di conduzione conduzione
accessoria in sede accessoria in sede laterale sinistra crea laterale sinistra crea
un “by-pass” del un “by-pass” del nodo atrio-nodo atrio-ventricolareventricolare
Una via di Una via di conduzione conduzione
accessoria in sede accessoria in sede laterale sinistra crea laterale sinistra crea
un “by-pass” del un “by-pass” del nodo atrio-nodo atrio-ventricolareventricolare
La sindrome di Wolff-Parkinson-White
PR> 120 ms QRS stretto PR< 120 ms QRS slargato
Onda Delta
Normale conduzione AV Preeccitazione ventricolare
Preeccitazione ventricolare
Preeccitazione ventricolare
Il tracciato ECG in Il tracciato ECG in condizioni basali mostra condizioni basali mostra la presenza di una via la presenza di una via accessoria manifestaaccessoria manifesta
Caratteristica è la Caratteristica è la presenza di PR corto ed presenza di PR corto ed
onda deltaonda delta
Il tracciato ECG in Il tracciato ECG in condizioni basali mostra condizioni basali mostra la presenza di una via la presenza di una via accessoria manifestaaccessoria manifesta
Caratteristica è la Caratteristica è la presenza di PR corto ed presenza di PR corto ed
onda deltaonda delta
In seguito ad una extrasistole, In seguito ad una extrasistole, l’impulso elettrico proveniente l’impulso elettrico proveniente dall’atrio non viene condotto dall’atrio non viene condotto
dalla via accesoria ma dalla via accesoria ma esclusivamente dal nodo AV.esclusivamente dal nodo AV.
Giunto ai ventricoli, l’impuslo Giunto ai ventricoli, l’impuslo risale lungo la via accessoria risale lungo la via accessoria
(conduzione retrograda) e (conduzione retrograda) e ripercorre in senso ripercorre in senso
anterogrado il sistema nodo-anterogrado il sistema nodo-hissiano.hissiano.
L’instaurarsi di questo circuito L’instaurarsi di questo circuito è responsabile della è responsabile della
tachicardiatachicardia
In seguito ad una extrasistole, In seguito ad una extrasistole, l’impulso elettrico proveniente l’impulso elettrico proveniente dall’atrio non viene condotto dall’atrio non viene condotto
dalla via accesoria ma dalla via accesoria ma esclusivamente dal nodo AV.esclusivamente dal nodo AV.
Giunto ai ventricoli, l’impuslo Giunto ai ventricoli, l’impuslo risale lungo la via accessoria risale lungo la via accessoria
(conduzione retrograda) e (conduzione retrograda) e ripercorre in senso ripercorre in senso
anterogrado il sistema nodo-anterogrado il sistema nodo-hissiano.hissiano.
L’instaurarsi di questo circuito L’instaurarsi di questo circuito è responsabile della è responsabile della
tachicardiatachicardia
Tachicardia da rientro atrio-ventricolare
L’ECG documenta una L’ECG documenta una tachicardia 200 bpm a QRS tachicardia 200 bpm a QRS
strettostretto
I complessi QRS sono seguiti I complessi QRS sono seguiti da onde P di retroconduzione da onde P di retroconduzione con un lungo intervallo R-P, con un lungo intervallo R-P,
caratteristico delle tachicardie caratteristico delle tachicardie da via accessoriada via accessoria
La presenza di un QRS stretto La presenza di un QRS stretto indica che la tachicardia è di indica che la tachicardia è di tipo ortodromico (l’impulso tipo ortodromico (l’impulso
viene condotto in senso viene condotto in senso anterogrado lungo il sistema anterogrado lungo il sistema
nodo-hissiano)nodo-hissiano)
L’ECG documenta una L’ECG documenta una tachicardia 200 bpm a QRS tachicardia 200 bpm a QRS
strettostretto
I complessi QRS sono seguiti I complessi QRS sono seguiti da onde P di retroconduzione da onde P di retroconduzione con un lungo intervallo R-P, con un lungo intervallo R-P,
caratteristico delle tachicardie caratteristico delle tachicardie da via accessoriada via accessoria
La presenza di un QRS stretto La presenza di un QRS stretto indica che la tachicardia è di indica che la tachicardia è di tipo ortodromico (l’impulso tipo ortodromico (l’impulso
viene condotto in senso viene condotto in senso anterogrado lungo il sistema anterogrado lungo il sistema
nodo-hissiano)nodo-hissiano)
Tachicardia da rientro AV ortodromica
L’ECG documenta una L’ECG documenta una tachicardia 220 bpm da via tachicardia 220 bpm da via accessoria con QRS largoaccessoria con QRS largo
La presenza di un QRS La presenza di un QRS largo indica che la largo indica che la
tachicardia è di tipo tachicardia è di tipo antidromico (l’impulso antidromico (l’impulso
viene condotto in senso viene condotto in senso anterogrado lungo la via anterogrado lungo la via
accessoria)accessoria)
L’ECG documenta una L’ECG documenta una tachicardia 220 bpm da via tachicardia 220 bpm da via accessoria con QRS largoaccessoria con QRS largo
La presenza di un QRS La presenza di un QRS largo indica che la largo indica che la
tachicardia è di tipo tachicardia è di tipo antidromico (l’impulso antidromico (l’impulso
viene condotto in senso viene condotto in senso anterogrado lungo la via anterogrado lungo la via
accessoria)accessoria)
Tachicardia da rientro AV antidromica
Tachicardia a QRS stretto regolare
ADENOSINA E.V.
Frequenza cardiaca invariata
Progressiva riduzione della
FC
Interruzione improvvisa
Persistenza della tachicardia ma
con conduzione variabile
• Dose inefficace
• Tachicardia sinusale
• Tachicardia giunzionale
• Rientro intranodale
• Via accessoria
• Flutter atriale• Tachicardia
atriale
Diagnosi differenziale con adenosina
Adenosina e.v.
Onde F di flutter atriale
Un esempio di risposta all’adenosina
TPSV - Gestione clinica in acutoTACHICARDIA EMODINAMICAMENTE STABILE
QRS STRETTO QRS LARGO
TPSVTV
• Stimolazione vagale• Adenosina e.v.• Verapamil e.v
Risoluzione Persistenza
Considera flecainide o propafenone e.v.
TPSV con BBS TPSV da via
accessoria antidromica
GESTIONE AHA/ESC DELLE
ARITMIE VENTRICOLARI
FLUTTER ATRIALE
EMODINAMICAMENTE INSTABILE
EMODINAMICAMENTE STABILE
INSUFFICIENZA CARDIACASHOCKIMA
CARDIOVERSIONE- Elettrica
- Farmacologica (flecainide,
propafenone, sotalolo, amiodarone)
- Pacing atrialeCARDIOVERSIONE ELETRICA
Considera terapia antiaritmica
CONTROLLO DELLA
FREQUENZA (Ca-antagonisti, beta-bloccanti)
ABLAZIONE TRANS-CATETERE
Flutter atriale - Gestione clinica in acuto
Schemi di trattamento in acuto
Storia clinica di cardiopalmo
ECG ed ECOCARDIOGRAMMA per escludere cardiopatie
strutturali
Evidenza ECG di preeccitazione
ventricolare
Riferire a specialista aritmologo
VALUTASincope in anamnesi?
Tachicardia regolare ad
esordio brusco della durata di
minuti/ore
Cardiopalmo di lunga durata
con battito irregolare
Saltuaria sensazione
di battito irregolare su base emotiva
NO
SISI
Riferire a cardiologo (verosimile FA)
NO
Osserva
La gestione clinica in elezione
Schemi di trattamento in cronico
Schemi di trattamento in cronico