bloqueo subaracnoideo
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Anestesia Espinal
Dra. Karla de León VegaResidente de 1er año Anestesiología
Hospital General ISSSTE Veracruz
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Introducción.
• 1981.- Essez Winter describió la punción dural.• 1988.- Augustus Karl Gustav Bier, aplicó
cocaína intratecal a 6 pacientes para intervención quirúrgica de la extremidad inferior.
• 1989.- Dudly Tait y Guido Caglieru efectuaron la primera anestesia espinal en Estados Unidos.
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• 1946.- Bloqueo en silla de montar por Adrian y Roman Vega.
• La anestesia espinal ha progresado mucho desde 1885 y ha llegado a ser técnica estándar en diversas situaciones clínicas.
• Es una técnica invaluable que todos los anestesiólogos deben de tener entre sus recursos.
Introducción.
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Contraindicaciones.
• Absolutas:– Rechazo del paciente.– Sepsis den el sitio de inyección.– Hipovolemia.– Coaguolpatía.– Enfermedad neurológica indeterminada.– Incremento de la presión intracraneana.
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• Relativas:– Infección en un lugar diferente al sitio de
inyección.– Desconocimiento de la duración de la operación.
Contraindicaciones.
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Anatomía Funcional del Bloqueo Espinal
• Cuando se efectúa una anestesia espinal usando la vía de acceso de la línea media, los planos anatómicos que se atraviesan son:– Piel– TCS– Ligamento supraespinoso– Ligamento interespinoso.– Iigamento amarillo– Duramadre– Espacio subdural– Aracnoides– Espacio subaracnoideo.
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• Cuando se efectúa una anestesia espinal usando la vía de acceso paramediana, la aguja espinal debe de atravesar:– Piel – TCS– Ligamento amarillo.– Duramadre.– Espacio subdural.– Aracnoides.– Espacio subaracnoideo.
Anatomía Funcional del Bloqueo Espinal
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• La 3 membranas que protegen la médula espinal son la duramadre, la aracnoides y la piamadre.– La primera es la capa externa. El saco dural llega
hasta la 2da vértebra sacra.– Aracnoides es la capa media, también termina en S2,
espacio subdural -> yace entre la duramadre y la aracnoides.
– Piamadre-> se adhiere a la superficie de la médula espinal y finaliza en el filamento terminal.
– ESA -> entre aracnoides y piamadre -> nervios espinales y LCR
Anatomía Funcional del Bloqueo Espinal
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Farmacología
• La elección del anestésico local se basa en la potencia del mismo, el inicio y la duración de la acción, y en los efectos secundarios del fármaco.
• La potencia de los anestésicos locales se relaciona con su liposolubilidad.
• La duración del efecto de un AL depende la su unión a proteínas.
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• El inicio de acción se relaciona con la cantidad de AL disponible en forma de base.
• Casi todos los AL siguen la regla de que mientras más bajo el pKa, más rápido el inicio de acción , y viceversa.
Farmacología
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Farmacocinética de los AL en el ESA
• Captación -> participan 4 factores:
1. Concentración del AL en el LCR.2. Área de superficie de tejido nervioso expuesta al
LCR.3. Contenido lípido del tejido nervioso.4. Flujo sanguíneo al tejido nervioso.
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• La captación del AL es mayor en el sitio en el que la concentración de LCR es más elevada y menor arriba y debajo de dicho sitio.
• A propagación del AL tras su administración depende de: dosis, volumen, velocidad de inyección, baricidad y posición del paciente.
Farmacocinética de los AL en el ESA
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• La médula espinal tiene 2 mecanismos de captación del AL:– Difusión del LCR a la piamadre y a la médula
espinal; proceso lento que sólo se observa en la porción superficial de la médula espinal.
– Extensión hacia los espacios de Virchow-Robin -> áreas de la piamadre que rodean a los vasos sanguíneos y penetran en el SNC.
Farmacocinética de los AL en el ESA
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Farmacocinética de los AL en el ESA
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• El contenido de lípido determina la captación de los anestésicos locales.
• Tejidos muy mielinizados-> concentraciones más altas de AL tras su administración.
• Si un área de la raíz nerviosa no contiene mielina, hay mayor riesgo de lesión
Farmacocinética de los AL en el ESA
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• El flujo sanguíneo determina el ritmo de eliminación de AL del tejido de la ME.
• Una vez administrada la anestesia espinal, puede elevar o disminuir el FS hacia la médula, dependiendo del AL utilizado.
• El AL se elimina del ESA por absorción vascular en el espacio epidural y subaracnoideo.
• Los AL atraviesan la duramadre en ambas direcciones.
Farmacocinética de los AL en el ESA
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Distribución
• La distribución y el decremento de la concentración de los AL se basan en el área de mayor concentración, que puede ser independiente al sitio de inyección.
• Hay factores determinantes de la diseminación del AL en el ESA.
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• Propiedades de la solución del AL:– Baricidad.– Dosis.– Volumen.– Peso específico.
• Técnica:– Sitio de inyección.– Dirección del bisel de la aguja.
Distribución
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• Características del paciente:– Posición durante y después de la inyección.– Talla (muy baja o alta).– Características anatómicas de la columna
vertebral.– Reducción del volumen de LCR (incremento de la
presión intraabdominal por aumento de peso, embarazo etc.).
Distribución
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Densidad Peso específico
Baricidad
Agua 0.9933 1.0000 0.9930
LCR 1.0003 1.0069 1.0000
Hipobáricos
Tetracaina 0.33% en agua 0.9980 1.0046 0.9977
Lidocaína 0.5% en agua N/A 1.0038 0.9985
Isobáricos
Tetracaina 0.5% en 50% de LCR 0.9998 1.0064 0.9995
Lidocaína 2% en agua 1.0003 1.0066 1.0003
Bupivacaina 0.5% en agua 0.9993 1.0059 0.9990
Hiperbáricos
Tetracaina 0.5% en dextrosa 5% 1.0136 1.0203 1.0133
Lidocaína 5% en dextrosa 7.5% 1.0265 1.0333 1.0265
Bupivacaina 0.5% en dextrosa 8% 1.0210 1.0278 1.0207
Bupivacaina 0.75% en dextrosa 8% 1.0247 1.0300 1.0227
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Efectos del volumen de la cisterna lumbar en la altura del bloqueo.
• El LCR se produce en el cerebro a 0.35 ml/min y llena el ESA.
• Liquido transparente e incoloro con un vol de 150 ml aprox en el adulto, la mitad en el cráneo y la mitad en el conducto raquídeo.
• Dicho volumen puede disminuirse por cualquier causa que incremente la presión intraabdominal.
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Dosis, duración e inicio de AL
AL Hasta T10 Hasta T4 Duración simple
Con 0.2 mg de epi
Inicio
Lidocaína 5% 50-75 75-100 60-70 75-100 3-5
Bupivacaina 0.75% 8-12 14-20 90-110 100-150 5-8
Tetracaina 0.5% 6-10 12-16 70-90 120-180 3-5
Ropivacaina 0.75% 15-17 18-20 140-200 N/A 3-5
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Farmacodinamia de la Anestesia Espinal.
• Si la presión arterial media se mantiene después de colocar una anestesia espinal, ni el flujo sanguíneo hepático ni el renal disminuirán.
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Efectos cardiovasculares
• La altura del bloqueo determina la extensión del bloqueo simpático -> determina la magnitud del cambio en los parámetros cardiovasculares.
• La hipotensión y la bradicardia son los efectos secundarios mas frecuentes.
• El músculo liso vascular arterial sigue conservando algo del tono del sistema nervioso autónomo luego de la desnervación simpática.
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Tratamiento de la hipotensión después de la anestesia espinal
• Corregir las causas: disminución del gasto cardiaco y la circulación venosa.
• Prehidratación con 500-1500 ml de sol cristaloide.
• Vasopresores.• Posición Trendelenburg, sin exceder de 20
grados.
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Efectos respiratorios de la anestesia espinal
• Cuando la fisiología pulmonar es normal, la anestesia espinal prácticamente no incide en el funcionamiento de los pulmones.
• En el bloqueo espinal alto, se reduce el volumen de reserva espiratorio, así como el flujo espiratorio máximo y la ventilación máxima por minuto.
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Efectos gastrointestinales de la anestesia espinal
• La inervación simpática de los órganos abdominales surge de T6 – L2.
• Bloqueo simpático y actividad parasimpática sin oposición -> secreciones aumentan, los esfínteres se relajan y el intestino se constriñe.
• Se presentan nauseas y vómitos en el 20% de los casos.
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Equipo para anestesia espinal.
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Posición del paciente.
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Vía de acceso en la línea media
• Conforme la aguja espinal atraviesa la duramadre suele oírse un chasquido.
• Se retira el estilete del introductor para verificar si hay flujo de LCR.
• Si no hay flujo de LCR la aguja podría estar obstruida por una raíz nerviosa, por lo que conviene rotarla 90 grados.
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Vía de acceso paramediana
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Vía de acceso de Taylor
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Manejo intraoperatorio y postopertorio.
• El paciente tal ve no sienta dolor durante la cirugía y aún así puede estar incomodo, de modo que pueden administrarse benzodiazepinas , hipnóticos u opioides complementarios por vía intravenosa.
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• Durante el postoperatorio se recomienda vigilar al paciente hasta que ceda la anestesia espinal.
• El paciente debe orinar antes de salir de la unidad de cuidados postanestesia
Manejo intraoperatorio y postoperatorio.
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Complicaciones• Lesión neurológica.• Síndrome de cola de caballo -> lidocaína y
anestesias espinales múltiples..• Aracnoiditis.• Formación de hematoma espinal.• Meningitis.• Cefalalgia luego de punción dural.• Anestesia espinal alta.• Colapso cardiovascular
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Bibliografía.
• Admir Hadzic, MD, PhD. Tratado de Anestesia Regional y manejo del dolor agudo. Mc Graw Hill 2010, primera edición en español. 13 (193:223).
• Ronald D. Miller, MD. Miller's Anesthesia, Elsevier 2010, Volumen II, Capítulo 51. Versión electrónica actualizada hasta agosto 2011.