bloqueo de plexo braquial
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TÉCNICAS PARA LOCALIZAR ESTRUCTURAS NERVIOSAS
Localización con aguja (chasquidos faciales, parestesia, inyección perivascular o
transarterial).
Imágenes directas
(ultrasonografia, tomografía, RM).
Estimulación eléctrica de nervios.
PREPARACIÓN
• Técnica estéril
• Posición del paciente.
• Estimulador de nervio periférico
• Agujas 1 ½ “ 2 – 4 – 6 cm longitud
• Jeringas de 20 cc
• Gasas
• Guantes estériles
• Anestésico local.
www.nysora.com- The New York society of regional anesthesia
• Foramen intervertebral
• M. Escalenos anterior y medio
• Nervio frénico
Importancia clínica
Plano frontal-sagital.
Área de superficie C5-T1
Arteria subclavia
ANATOMÍA DEL PLEXO BRAQUIAL
RAÍCES
ANATOMÍA DEL PLEXO BRAQUIAL
Consideraciones clínicas
Tronco superior
Tronco Medio
Tronco Inferior
Vaina neurovascular?
SUPERIOR - MEDIO - INFERIOR
• Atraviesan triángulo interescalénico
• Troncos: 1cm largo, más anchos
• Zona del PB más compacta
ANATOMÍA DEL PLEXO BRAQUIAL
Troncos
• Lateral
• Posterior
• Medial
Entre clavícula y proceso coracoides se ubicalateral a la arteria
A nivel del proceso coracoides se sitúan en suposición característica
ANATOMÍA DEL PLEXO BRAQUIAL
Cordones
N.
Mediano
N.
Músculo
cutáneo
N. Radial
Vena
axilar
N.
Cubital
• C5-C6
• Rama articular hombro
• Motora: m. deltoides y redondo menor
• Sensitiva: deltoides y región escapular
RAMAS TERMINALES DEL PLEXO BRAQUIAL….
Nervio axilar
NERVIO AXILAR
•C5-C8
• Motor: compartimiento postbrazo y antebrazo
• Sensitivo
Nervio Radial
NERVIO RADIAL
RAMAS TERMINALES DEL PLEXO BRAQUIAL
• C5-C6-T1
• Motor: compartimento anterior antebrazo. Excepto flexor ulnardel carpo. Eminencia tenar y 1os
dos lumbricales
• Sensitivo: palma lateral, dorso 1°s 31/2 dedos incluyendo lecho ungueal
Nervio Mediano
RAMAS TERMINALES DEL PLEXO BRAQUIAL
NERVIO MEDIANO
• C8-T1
• Motor: Flexor ulnar del carpoy fexor profundo de los dedos
• Sensitivo: región lateraldorso y palma, 5o dedo ymitad del 4o
Nervio Ulnar
RAMAS TERMINALES DEL PLEXO BRAQUIAL
N. Cutáneo braquial medial: T1
• Sensitivo: región medial brazo
N. Cutáneo antebraquial medial. C8-T1
• Cara anteromedial AB
N. Musculocutáneo C5-C6 C7
• Motor: M. coracobraquial, bíceps y braquial
• Sensitivo: cara anterolat antebrazo
RAMAS TERMINALES DEL PLEXO BRAQUIAL
INE
RV
AC
IÓN
M
OT
OR
A
Nervio Grupo muscular(s) Función/AcciónCircunflejo (C5,C6) Deltoides Abducción brazo; flexión y rotación interna brazo
(fibras anteriores); extiende y rota el brazo (fibrasposteriores).
Redondo menor Rota brazo lateral, aducción.Supraescapular (C5, C6) Supraespinoso Abducción brazo
Infraespinoso Rota brazo lateral; abducción (fibras superiores);aducción (fibras inferiores)
Musculocutáneo (C5-C6) Coracobraquial Flexión y aducción del brazoBíceps (Long head) Flexión del antebrazo y brazo.Bíceps (Short head) Supinación mano.Braquial anterior Flexión del antebrazo.
Radial (C5-C8) Tríceps (porción larga) Extiende y aduce brazoTríceps (haz lateral) Extiende antebrazoTríceps (haz Medial) Extiende antebrazoBraquial posterior Flexiona antebrazoExtensor radial del carpo Extiende y abduce la manoExtensor dedos Extiende dedosExtensor cubital del carpo Extensión y aducción manoSupinador Supina antebrazoAbductor largo del pulgar Abducción y extensión del pulgar
Mediano (C6-T1) Pronador redondo Prona y flexiona el antebrazoFlexor radial del carpo Flexiona y abduce mano y muñecaPalmar largo Flexiona mano y muñecaFlexor superficial de los dedos Flexiona mano, 1a y 2a falangeFlexor largo del pulgar Flexiona mano y falangesPronador cuadrado Prona el antebrazo
Cubital (C8-T1) Flexor cubital del carpo Flexión y aducción mano y muñecaFlexor profundo de los dedos Flexiona las falanges y mano y muñecaMúsculos intrínsecos de la mano Flexiona, extiende, abduce y aduce falanges
BLOQUEO INTERESCALENICO
Indicado en Cx de Hombro, codo, y brazo.
Principalmente hombro.
Bloquea
- tronco superior y medio,
- tronco inferior suele ser incompleto, puede complementarse
con bloqueo cubital.
Escaleno Anterior
• Tubérculo anterior del proceso transverso C3-C6
• Inserción cara superior 1er costilla
Escaleno Medio
• Tubérculo posterior del proceso transverso C2-C7
• Inserción 1a costilla, posterior al surco subclavio
Músculos escalenos
BLOQUEO INTERESCALÉNICO
CONSIDERACIONES.
• Haz clavicular del ECM.
• Clavícula
• Vena yugular externa.
• Estimulador: Twitch del pectoral, deltoides, brazo, antebrazo y músculos de la mano a 0.2 – 0.4 mA.
• Volumen de anestésico local 35 – 40 ml.
TECNICA INTERESCALENICO
• Decúbito supino
• Cabeza girada al lado contralateral abloquear
• Palpación borde posterior delesternocleidomastoideo (levantar lacabeza).
• Surco interescalenico (posteroexternaal ECM)
• Línea imaginaria del cricoides (C6)por donde discurre el plejo.
TECNICA INTERESCALENICO
• Habón subcutáneo
• Aguja 4 cm (22 o 25 g)
• Perpendicular a piel, Angulo 45°dirección caudal y posterior.
• Profundizar hasta encontrarparestesia c5 c6. o respuesta alneuroestimulador. Una vez obtenidarespuesta se fija aguja se inyectasolución anestésica
• 30 – 40 cc anestésico de acuerdo albloqueo deseado
• Punción y masaje para difusión delanestésico
COMPLICACIONES - INTERESCALENICO
Bloqueo frénico homolateral.
Reducción del 25 % de función pulmonar. Síntomas subjetivos
de disnea
Inyección intravascular,
toxicidad por AL (prevención)
Sindrome de Horner. - Rara afección de
vago, laríngeo recurrente y simpáticos cervicales.
Neumotórax (posición anterior de la cúpula pleural con
respecto al plejo.
Bezold Jarisch(estimulación de
receptores intracardiacos por
diminución del retorno, produce
privación del tono simpático y
potenciación de aferencias
parasimpáticas.
Inyección epidural o intratecal.
Ocasionales síntomas
neurológicos transitorios.
BLOQUEO SUPRACLAVICULAR
Cx codo, antebrazo y mano.
División proximal
del tronco distal.
Menor volumen de AL.
Brazo del pte en
cualquier posición.
TECNICA
• Agrupación vertical de troncos, encima de la primera costilla. Guardan relación cefálica y posterior con respecto a la arteria subclavia.
• Paquete vasculonervioso debajo del 1/3 medio clavicular.
• Costilla: barrera para la cúpula pleural.
TECNICA
Decúbito supino.
Cabeza girada contralateral.
Brazo abducido, mano extendida, hacia rodilla homolateral, lo mas alejada posible.
Demarcación de puntos de referencia (1.5 – 2 cm por debajo del punto medio de la clavícula, en relación con el surco interescalenico)
Punción aguja 22 G. 4 cm de longitud. Dirección caudal, medial y posterior, hasta obtener parestesia o respuesta motora.
TECNICA
• Si se choca con la 1ra costilla, redireccionar de forma anterior y posterior hasta encontrar el plexo o la art. Subclavia.
• La arteria proporciona gran ayuda. Si se encuentra, retirar la aguja e insertar en dirección posterioexternapara obtener respuesta motora.
COMPLICACIONES
Neumotórax 0.5 – 6 %. Síntomas pueden
aparecer hasta 24 hrs
después.
No realizar en ptes con compromiso respiratorio.
Bloqueo del frénico (40 –
60 %)Sd Horner. Neuropatía
Tranquilizar al paciente.
Explicar.
BLOQUEO SUPRACLAVICULARNeuroestimulador
SemisentadoAguja: 50 mm0,8 mAAP 30º caudalSUPERFICIAL1-1,5 cmAL: 30 cc
BLOQUEO SUPRACLAVICULAR
ECM (cabeza clavicular)
Escaleno medio
Plexo braquial
OmohioideoEscaleno Anterior
Primera costilla
Me
dia
l
Ultrasonido
BLOQUEO INFRACLAVICULAR.
• Anestesia del antebrazo y la mano.
• Bloqueo a la altura de los fascículos
• No se requiere ninguna posición especial del brazo.
• Debe emplearse neuroestimulador preferiblemente.
CONSIDERACIONES
• Cabeza medial de la clavícula
• Proceso coracoides, musculo pectoral, art y vena subclavia y axilar.
• Estimulación nerviosa: twitchen la mano a 0.2 – 0.3 mA.
• Volumen de anestésico 30 –45 ml
TECNICA2 cm por debajo del punto medio
del borde inferior de la
clavicula.
Dirección lateral con ayuda de
neuroestimulador.
Línea imaginaria de C6 hasta art axilar facilita
visualización del trayecto del plexo.
Técnica coracoidea: 2cm por debajo 2 cm
por dentro de la apofisis coracoides.
TECNICA
• Decúbito supino
• Cabeza al lado contralateral.
• Ubicar sitio de punción
• Aguja a 45° con respecto a la piel
• Twicth pectoral, (1.5mA incialmente, disminuir hasta 0.3 mA)continuar avanzando hasta obtener twitch del plejo braquial. Usualmente 5 a 8 cm de profundidad.
RESPUESTAS A LA ESTIMULACION NERVIOSA
ESTIMULACIO
N
RESPUESTA
MOTORA
EXPICACION ACCION
CORRECTIVA
Musculo pectoral Aducción del
brazo
Aguja bien
colocada
Continuar
avanzando la
aguja
Dorsal largo Aducción del
brazo
Aguja muy
profunda
Retirar aguja
hasta la piel y
redireccionar
Nervio axilar Musculo
deltoides
Aguja colocada
muy inferior
Retirar aguja
hasta piel,
reinsertar en
orientación
superior
Nervio
musculocutaneo
Twitch bíceps Aguja muy
superior
Retirar aguja
hasta piel y
reinsertar con
leve orientación
caudal.
COMPLICACIONES
Inyección intravascular: aumenta riesgo de inyección intravascular por lo que se realiza ¨a ciegas¨.
Neumotórax: Si se exagera la dirección medial se puede ocasionar neumotórax.
Infección, y hematomas: no son frecuentes, sin embargo puede presentarse por ruptura de vasos sanguíneos con movimientos de las agujas.
BLOQUEO INFRACLAVICULAR
Neuroestimulador
Semisentado2 cm caudal y medial proceso coracoidesAguja: 100 mm0,8 mAAP perpendicularAL: 40-50 cc
BLOQUEO INFRACLAVICULAR
Pectoral mayor
Pectoral menor
A. AxilarPlexo
braquial
LM
P
Ultrasonido- Medioclavicular
BLOQUEO AXILAR
• Mas utilizada, fiable, fácil y segura.
• Bloqueo a nivel de ramos nerviosos terminales
• Cirugía de antebrazo, codo y mano.
• Recomendado para Cxambulatoria, y en población pediátrica.
• No es apropiado para cx de brazo u hombro.
TECNICA
1. Art. Axilar es la mas relevante (ubicación de los nervios con respecto a esta).
a) Mediano por encima de la arteria.
b) Cubital por debajo
c) Radial por detrás.
2. Musculo pectoral
3. Musculo coracobraquial
TECNICA
• Decúbito supino.
• Brazo en Angulo recto con respecto al cuerpo, y flexión del codo a 90 °, dorso de la mano sobre la camilla.
• Línea imaginaria de art axilar.
• Habon fijando art axilar contra el humero con dedos índice y medio izq.
TECNICA – localización con agujas
Parestesias con agujas de 2 cm de calibre 25 G. en cada parestesia inyectar 10 ml de anestésico local.
Neuroestimulador. Disminuye riesgo de neuropatía.
Aguja bisel hasta atravesar vaina aponeurótica (chasquido). Aspiración. Inyección 40 a 50 ml anestésico.
Transarterial: 40 a 50 ml por detrás de la arteria o 50 % anterior 50 % posterior. Mayor riesgo de inyección intravascular.
Infiltración en abanico 10 – 15 ml de solución anestesica.a cada lado de la arteria.
Una vez completado el bloqueo el brazo se pone en aducción y pegado al costado del paciente para evitar compresión del flujo por la cabeza humeral.
COMPLICACIONES
La principal complicación de
este abordaje es la inyección intravenosa y
sus efectos sistémicos
Riesgo de neuropatía
aunque menor q en otras técnicas
Mínimo riesgo de bloqueo
dural o peridural
Infecciones son raras
Menor riesgo de neumotórax.
BLOQUEO AXILAR
Neuroestimulador
Supino-abducción 80º Aguja: 50 mm0,8 mA4 puncionesAL: 40-50 cc
Músculocutáneo
Mediano UlnarRadial