1

B. STUDIEKOMPONENT

SESSIE I: Kliniese Anatomie van die Genitale Stelsel

EENHEIDTEMA 1: DIE VROULIKE GENITALE STELSEL SUB-SPESIFIEKE UITKOMSTE: Hierdie komponent van blok XI is ontwerp om die ontwikkeling van multi-dissiplinêre kennis en probleem-georiënteerde leervaardighede te verbeter sodat anatomiese konsepte toepaslik op die geslagstelsel geïntegreer word. SUB-EENHEDE: 1. Ondersteunende strukture

a. Endopelviese fassia b. Perineale fassia c. Urogenitale diafragma d. Pelviese diafragma e. Ondersteuning van spesifieke strukture

2. Bloedvoorsiening a. Arteriële voorsiening en anastomoses b. Veneuse dreinasie

3. Senuweevoorsiening a. Pelviese senuwees b. Innervering van spesifieke strukture

4. Limfdreinasie 5. Verhoudings VASGELEGDE KENNIS: Die student moet die volgende ken en verstaan: Die basiese anatomie van die urinêre en genitale stelsels soos in Sillabustema drie van GNK 288 (SA4) (Disseksieblok). Alle anatomiese konsepte in weke een en twee van BOK 392 (Blok 9) (Swangerskap en neonatologie). ASSESSERINGS KRITERIA: Self-assessering: 1. Maak ‘n deeglike studie van die dele van die vroulike genitale stelsel. 2. Benoem diagrammatiese sketse, radiologiese opnames en natmonsters van enige

van bogenoemde aspekte of strukture. Eweknie-assessering U moet instaat wees om die sub-eenhede met u mede-studente te bespreek. Formatiewe en summatiewe evaluering 1. Een toets oor hierdie eenheid word gedurende die blok geskryf. ASSESSERINGS PORTFOLIO: Identifikasie van die vroulike genitale stelsel en oplossing van klinies-anatomiese probleme oor hierdie stelsel.

2

KRITIESE VAARDIGHEDE: Die student moet instaat wees om: 1. Die dele van die genitale stelsel te identifiseer en noem, en die makroskopiese

struktuur en mees belangrikste verhoudings te beskryf. 2. Die eksterne en interne manlike en vroulike genitalieë te identifiseer en noem, en

die struktuur en mees belangrikste verhoudings van die organe te beskryf. 3. Die manier waarop die pelviese inhoud ondersteun word te kan noem, identifiseer

en beskryf. 4. Die bloedvoorsiening en senuweevoorsiening van dele van die vroulike genitale

stelsel te kan identifiseer en beskryf. 5. Enige deel van die vroulike genitale stelsel op ‘n diagrammatiese skets,

radiologiese beeld en natmonster te kan identifiseer. 6. Die verhouding tussen die oppervlaksanatomie van die vroulike genitale stelsel

en die radiografiese prosedures wat gebruik word om hierdie stelsel te demonstreer te kan verduidelik.

7. Die benige landmerke van die perineum wat verband hou met kliniese ondersoek te kan identifiseer.

8. Die anatomie onderliggend aan ektopiese swangerskap te kan verduidelik. 9. Die kliniese belang en organisasie van die bloedvoorsiening, senuweevoorsiening

en limfdreinasie van die vroulike genitale stelsel te vduidelik. 10. Die anatomies verwante komplikasies en pyn wat tydens die geboorteprose

ondervind word te kan verduidelik. 11. Levator ani kan identifiseer en beskryf ten opsigte van sy oorsprong, implanting,

aksie en senuweevoorsiening. 12. Die perineum te kan beskryf met spesiale verwysing na die inhoud van die

urogenitale diafragma. 13. Die anatomie wat verband hou met die behandeling van iskioanale abses te kan

verduidelik. 14. Die uterus en adneksa aangaande die volgende te kan beskryf:

Posisie Makroskopiese struktuur Bloedvoorsiening Veneuse dreinasie Senuweevoorsiening

VERWYSINGS:

1. Abrahams PH. McMinn’s interactive anatomy v2.0. 2004. CD-Rom. 2. Hansen JT, Netter FH. Netter presenter. 2003. CD-Rom. 3. Netter FH. Atlas of human anatomy. WB Saunders Company: Basle. 1998:

231 – 394. 4. Meiring JH. Menslike anatomie. JL van Schaik: Pretoria. 1997: 565 – 630. 5. Meiring JH. Human anatomy. van Schaik: Pretoria. 2000: 565 – 630. 6. Moore K L. Clinical orientated anatomy. 3rd ed. Williams & Wilkins: Baltimore.

1992: 243 – 322. 7. Moore KL, Agur A M. Essential clinical anatomy. Lippincott Williams & Wilkins:

Philadelphia. 2002: 118 – 274. 8. Kieser J and Allan J. Practical anatomy. The human body dissected.

Witwatersrand University Press: Johannesburg. 1999: 145 – 159. 9. Snell R S. Clinical anatomy for medical students. 6th ed. Lippincott Williams &

Wilkins: Philadelphia. 2000: 283 – 388. 10. Walsh P C, Retik A B, Vaughan E D, Wein A J. eds. Campbell’s Urology, vol

1. 7th ed. WB Saunders Company: Philadelphia. 1998: 49 – 128. 11. Weir J, Abrahams P H. Imaging atlas of human anatomy. Mosby: Edinburgh.

2003: 119 – 184.

3

TERMINOLOGIE: kardinale ligament ektopiese swangerskap episiotomie HSG normale variant perineum ligamentum ovarium proprii suspensoriese ligament van die ovarium pudendale kanaal oppervlaksanatomie eggodig

4

Blok XI: Sessie 1 Stasie 1: Oppervlaksanatomie

1. Identifiseer die benige landmerke onderliggend aan die gemerkte areas op die

onderstaande sketse.

a – pubiese simfise; b – iskiale tuberositeit; c – koksiks

2. U voer ‘n pudendale senuweeblok uit in antisipasie van ‘n episiotomie op ‘n

pasiënt in die tweede stadium van kraam.

a) Wat is die wortelwaardes van hierdie senuwee?

S2,3,4

a

a

b

c c

Oppervlaks-anatomie van die vroulike perineum

Diep disseksie van die

perineum

Rektum

M gluteal maximus

N Pudenda

N rectalis inferior & bloedvate

A pudenda interna

M levator ani

5

b) Bestudeer die oppervlaksanatomie van die senuwee asook die voorsieningsgebied

in die vrou.

c) Verduidelik kortliks die anatomiese basis van die vaginale beserings tydens

die geboorteproses.

6

d) Verduidelik kortliks, in anatomiese terme, die moontlike komplikasie(s) indien

die vaginale opening tydens die geboorteproses sou skeur.

e) Verduidelik kortliks die strukture wat die pelviese inhoud ondersteun.

Endopelviese fassia Visserale en pariëtale lae. Pariëtale laag is membraneus wat in dikte varieër. Dit bedek die pelviese diafragma se inferior en superior oppervlaktes. En die binne-oppervlaktes van m obturator internus en piriformis. Vrou: Heg aan die os pubis, blaas, serviks, vagina en rectum om die volgende ligamente te vorm: Pubovesikale ligament, kardinale / transvers servikale ligament, Uterosakrale ligament, Man: Heg aan die os pubis, blaas, prostaat en rektum om die mediale & laterale pubovesikale / puboprostatiese ligamente te vorm.

7

Perineale fassia Dra by tot die vorming van die oppervlakkige en diep perineale spasies. Oppervlakkige en diep lae. Oppervlakkige laag: Oppervlakkig vetlaag en diep membraneuse laag (Colles’ fassia). Vrou: Oppervlakkige vetlaag aaneenlopend met die labia majora en verenig met die oppervlakkige vetlaag van die abdomen (Camper se fassia) by die mons pubis. Membraneuse laag van die abdomen (Scarpa se fassia) verloop diep tot die vetlaag en vorm ook deel van die labia majora. Dit verenig anterior met doe klitoris. Diep laag: Heg posterior aan die perineale membraan en perineale liggaam, en lateral aan die fassia lata van die dy en iskiopubiese ramus. Man: Oppervlakkige vetlaag in die urogenitale driehoek word deur m dartos in die skrotum vervang, maar lateraal en anterior tot die skrotum is dit met die membraneuse laag van die abdomen aaneenlopend. Dit is anterior met die suspensoriese ligament van die penis verenig. Die diep perineale fassia omsluit die volgende spiere: mm ischiocavernosus, bulbospongiosus & die oppervlakkige transvers perineale spiere. Perineale liggaam: ‘n Fibromuskulêre struktuur. F: ondersteun die posterior wand van die vagina en vorm ook die dinamiese ondersteuning van die ander pelviese vissera. Dit word gevind tussen die inferior deel van die vagina en anale kanaal. Dit word

Laterale aansig van die vroulike pelvis om die ligamente te toon

Diep disseksie van die vroulike perineum om die ondersteunende

structure aan te toon

8

in posisie gehou deur die aanhegting van die perineale spiere en m levator ani.

Urogenitale diafragma Gevind in die diep perineale spasie. Bestaan uit diep transvers perineale spiere. F: Dinamiese ondersteuning van die pelviese vissera.

Pelviese diafragma Vorm die tregtervormige vloer van die pelvis. Komponente: mm coccygeus & levator ani (pubococcygeus, puborectalis, iliococcygeus). F: Vorm die muskulêre slinger wat die abdominale en pelviese vissera ondersteun, bied weerstand teen verhoogde abdominale druk, hou die vissera in posisie, assisteer defekasie en mikturisie, en ondersteun die uterus.

Sagittale snit van die vroulike pelvis om die perineale liggaam te

demonstreer

Sagittale snit van die manlike pelvis om die perineale liggaam te

demonstreer

9

Ondersteuning van spesifieke strukture Hoof ondersteunende structure van die uterus is die pelviese vissera en blaas. Die serviks, word gedeeltelik deur die volgende ligamente wat gevorm word deur die endopelviese fassia, in posisie gehou: Kardinale / transvers servikale ligament, wat strek vanaf die serviks en laterale fornikse na die pelviswand, die uterosakrale ligament, wat superior en posterior vanaf die serviks tot die middle van die sacrum verloop. Die uterosakrale ligament kan deur die rectum palpeer word. Ander ondersteunde structure is: Breë ligament, ronde ligament van die uterus, suspensoriese ligament van die ovarium, mesovarium, mesometrium, mesosalpinks. Breë ligament: ‘n Dubbellaag peritoneum wat die uterus bedek en strek na die laterale pelviswand en vloer. Inhoud: Hersien uit Meiring et al. Die laterale dele van die breë ligament bedek a&v ovarica asook die suspensoriese ligament van die ovarium. Die ronde ligament van die uterus lê binne die lae van die breë ligament van die uterus. Die deel van die breë ligament van die wat die ovarium suspender word die mesovarium genoem. Die ovarium is ook aan die uterus dmv sie suspensoriese ligament van die ovarium geheg. Die deel van die breë ligament wat die mesenterium van die tuba uterine vorm, word die mesosalpinks genoem. Die mesometrium is die hoofgedeelte van die breë ligament en kan inferior tot die mesosapinks en mesovarium gevind word.

Vroulike urogenitale diafragma

10

Stasie 2: Radiologie

1. Vergelyk die geannoteerde diagram en sonarbeeld (in die transversvlak).

Verduidelik kortliks hoe die sonarbeeld verkry is. Voeg ‘n nota oor die sigbare

struktureop die sonarbeeld by.

Superior aansig van die uterus in situ

Posterior

Anterior

Ovarium

Ampulla

Ronde ligament van die uterus

Istmus

Fimbrae

Ligamentum ovarium proprii

Infundibulum

11

12

Station 3: Special radiology

1. Vergelyk die onderstaande diagram en histerosalpingogram (HSG).

Fundus of uterus

Ovarium

Ligamentum ovarium proprii

Breë ligament

Serviks

Uterine bloedvate

Kardinale ligament

Suspensoriese ligament van die ovarium

Anterior aansig van die uterus & adnexa

13

2. Wat is ‘n HSG and noem die kliniese belang van hierdie prosedure?

14

3. Die volgende artikel is in “Beeld” gedurende 1999 gepubliseer.

Vrou swanger na histerektomie; SA medici verbaas oor seldsame geval

Mev. Elizna Lachenicht (35) van Worcester het swanger geword nadat sy ‘n histerektomie ondergaan

het. Dié ma van drie, wat ‘n sekretaresse by ‘n argitekfirma is, is sover die eerste vrou in Suid-Afrika en

net een van ‘n stuk of twintig gevalle wêreldwyd wat swanger geword het nadat hul baarmoeder

verwyder is. Lachenicht het die histerektomie drie jaar gelede ondergaan. “Die gedagte dat ek swanger

kan wees het nooit by my posgevat nie. Ek het gedink ek ly aan blaasprobleme en dat ek weens my

streng dieet maagpyn gekry het.” Sy is vir blaasprobleme behandel, maar het permanent pyn verduur.

Hoewel sy alle simptome van swangerskap gehad het, is sy nie daarvoor getoets nie en het ‘n chirurg

van Worcester haar opereer om vas te stel wat die oorsaak van die pyn is. Die chirurg sê hy het

moontlike maagbloeding verwag, maar allesbehalwe ‘n fetus. Groot was sy verbasing egter om ‘n

perfekte fetus van sestien weke in Lachenicht se bekkenholte te vind. “Dit was ‘n baie snaakse gevoel

om die fetus daar te sien. Die fetus het in sy vrugsak deur die fallopiusbuis gebeur en baie bloeding

veroorsaak. Dit is wat die pyn veroorsaak het. Ons het dadelik die fetus, wat nog gelewe het,

verwyder, aangesien dit lewensgevaarlik was vir die ma.”

15

a) Hoe verskil hierdie abdominale ektopiese swangerskap van ‘n

buisswangerskap? Noem ook die faktore wat aanleiding kan gee tot ‘n

buisswangerskap.

b) Bespreek die ontstaan van ‘n buisswangerskap.

16

c) Demonstreer, deur middel van ‘n geannoteerde diagram, die oorsaak van die

erge bloeding nadat ruptuur van die buis plaasgevind het.

d) Verduidelik kortliks die normale bloedvoorsiening (arteriële voorsiening en

veneuse dreinasie) en anastomoses van die vroulike genitalieë.

Arteriël voorsiening en anastomoses: • Eksterne genitalieë (vrou): a pudenda externa, a pudenda interna (rr labia & clitoris • Vagina: Superior deel: a uterina; Middel & inferior dele: A vaginalis vanaf aarectalis

media & apudenda interna • Uterus: A uterine vanaf a iliaca interna. A ovarica, vanaf die abdominale aorta vorm ‘n

anastomose met a uterine net inferior tot die tuba uterine. • Tuba uterine: arteriële voorsiening is afkomstig vanaf die anastomose tusse aa

ovarica & uterine • Ovaria: A ovarica direk vanaf die abdominale aorta. A ovarica verloop oor a iliaca

interna om die suspensoriese ligament van die ovarium binne te gaan. Takke vanaf a ovarica penetreer die mesovarium en mesosalpinks om verder die tuba uterina te voorsien.

Veneuse dreinasie • Eksterne genitalië (vrou): Labiale venas dra by tot die vorming van v pudenda interna

en vv communicantes.

17

• Vagina: vaginale venas vorm die vaginale veneuse plexus wat in die volgende dreineer: v iliaca interna, vesikale veneuse pleksus, uteriene veneuse pleksus, rektale veneuse pleksus.

• Uterus: Die uteriene veneuse pleksus dreineer na v iliaca interna via v uterine, wat deur die breë ligament verloop.

• Tuba uterine: venas vanaf die buise dreineer na die uteriene en ovariale veneuse pleksusse.

• Ovaria: Venas vanaf die ovaria vorm die pampiniforme veneuse pleksus naby die ovarium en tuba uterine. Venas vanaf hierdie pleksus vorm dan ‘n enkele v ovarica aan elke kant en verlaat die pelvis deur die inkomende a ovarica te vergesel. Die regter v ovarica dreineer direk in die IVC en die linker v ovarica dreineer eers na die linker v renalis wat op sy beurt weer in die IVC dreineer.

iia – a iliaca interna; uta – a uterina; va – a vaginalis

Midsagittale aansig om die verhoudings van die uterus aan

te dui

Dieselfde natmoster vanaf lateral gesien. Die bloedvoorsiening is

nou sigbaar aangesien die strukture in verhouding tot die

uterus nog nie los gedissekteer is nie.

Nota: A vaginalis is normaalweg ‘n tak van auterina, maar in hierdie geval neem dit direk vanaf die anterior divisie van a iliaca internaoorsprong. Dit word as ‘n normale variant beskou en nie as patologie nie.

Blaasr

Uterus

Rektum

Vesiko-uteriene sak

Rekto-uteriene sak

iia

uta

va