ARTIKELEN

Blijft de gezondheidszorg toegankelijk voor iedereen? 1

Gezond zijn en gezond blijven is voor ieder individu een

belangrijk goed. Maar ook voor de samenleving. Hoe

gezonder de bevolking, hoe beter de arbeidsproduktivi-

teit en des te bloeiender de economie. Een rechtvaardig

en doelmatig ziektekostenverzekeringsstelsel is voor indi-

vidu en samenleving van belang. Financiele toegankelijk-

heid van de gezondheidszorg betekent solidariteit en

voorkomt discriminatie. Het is een essentieel onderdeel

van het recht op gezondheidszorg.

Door de verbeterde leefomstandigheden in combinatie

met de toegenomen medische mogelijkheden is tegelijk

met de gemiddelde levensverwachting ook de vraag naar

gezondheidszorg toegenomen. Een stijging van gezond-

heidszorguitgaven is hiervan het gevolg. Hiertegenover

staat verminderende draagkracht van steeds meer bur-

gers als gevolg van de werkloosheid en de vergrijzing.

Nederland toont wat dit betreft geen ander beeld dan

andere landen. Ieder land tracht op bij de eigen maat-

schappelijke structuren passende wijze de financiele pro-

blemen met de gezondheidszorg het hoofd te bieden.

Zorgelijk daarbij zijn de potentiele discriminatoire effec-

ten. In Engeland doen deze zich het duidelijkst voor bij

hulpbehoevenden. Zij moeten sinds kort zelf het ver-

pleeghuis betalen.

In Nederland wordt al sinds jaren gepoogd een recht-

vaardig, doelmatig en toegankelijk gezondheidszorgstel-

sel tot stand te brengen. De Ziekenfondswet was een

eerste aanzet. De juridische garanties voor het recht op

gezondheidszorg zijn ook door de invoering van de Alge-

meneWet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) in de tweede

helft van de twintigste eeuw toegenomen. In de loop der

tijd is het stelsel echter financieel uit zijn voegen geraakt.

Vooral door de schotten tussen de diverse verzekerings-

vormen is het verstard en ondoelmatig geworden en

vormt het een belemmering voor zorg op maat. Aan dit

laatste is vanwege de vergrijzing van de bevolking juist nu

behoefte.

Dertig jaar na de invoering van de Ziekenfondswet

(1964), zijn er ernstige aanwijzingen dat wat toen in aan-

bouwwas, nu in de steigers blijft steken. Toen de regering

in 1987 het advies van de zgn. Commissie–Dekker 2

onderschreef, leek het einddoel, een rechtvaardig, op

onderlinge solidariteit gebaseerd sociaal ziektekosten-

stelsel, eindelijk in zicht. Inmiddels is er stilstand en

stilstand is achteruitgang. Er is zelfs alweer discussie ont-

staan over wat de Commissie–Dekker nu precies

beoogdemet de door haar voorgestelde basisverzekering:

een private regeling metpublieke trekken in de vorm van

een verzekeringsplicht a la Wet Aansprakelijkheidsver-

zekering Motorvoertuigen (WAM), of publieke regeling

voor verzekering van rechtswege met private trekken.

Er zijn anno 1994 de nodige problemen met de

gezondheidszorg. Zo zijn er soms te lange wachttijden

en wachtlijsten. Dit werkt voorkeursbehandeling voor

werknemers in de hand. Door onvoldoende solidariteit

in het stelsel zijn er voor sommigen onevenredig hoge

premies en financiele perikelen vanwege cumulatie van

eigen bijdragen.3 Ondanks deze en andere problemen zijn

1 Rede gehouden ter gelegenheid van de jaarvergadering van deVereniging voor Gezondheidsrecht, op vrijdag 22 april 1994.2 Commissie Structuur en Financiering Gezondheidszorg, Bereid-heid tot verandering, Distributiecentrum Overheidspublikaties,’s–Gravenhage, 1987.3 Aanpalende sectoren met eigen bijdragen spelen ook een rol,zoals in het kader van de Wet Voorzieningen Gehandicapten(WVG)

(*)Voorzitter Vereniging voor Gezondheidsrecht. HoogleraarGezondheidsrecht, Faculteit der Rechtsgeleerdheid,Universiteit Utrecht.

Tijdschrift voor Gezondheidsrecht (1994) 18:78–81

DOI 10.1007/BF03055671

13

er de laatste tijd niettemin voorstellen voor beperking

van de solidariteit, voor meer eigen betaling en hogere

nominale premies, voor meer schadeverzekering–achtige

regelingen gebaseerd op individuele risico’s en eigen ver-

antwoordelijkheid, voor meer concurrentie en minder

sociale ziektekostenverzekering. In dit licht moet ook

het aanvankelijk verzet van het CDA gezien worden

tegen de inmiddels gekozen oplossing via de Zieken-

fondswet van de door te hoge premies in de particuliere

ziektekostensfeer in deproblemen geraakte bejaarden.

Tien jaar geleden al werd gepleit voor vervanging van

het verbrokkelde financieringssysteem door een uniform

stelsel. Reden was dat effectieve kostenbeheersing wordt

tegengegaan door een ingewikkeld en ondoorzichtig

verzekeringsstelsel.

Tegen die achtergrond heeft de regering 4 het advies

van de Commissie–Dekker op het punt van een basis-

verzekering voor de gehele bevolking onderschreven, met

prikkels voor een doelmatig functionerende, voor een

ieder financieel toegankelijke, flexibele gezondheidszorg,

met meer oog voor keuzevrijheid en verantwoordelijk-

heid van de verzekerde. Solidariteit tussen ziek en

gezond, oud en jong, arm en rijk vormde daarbij uit-

gangspunt. In een speech voor de CDA–partijraad van

1987 wees Minister–President Lubbers op de noodzaak

bestaande schotten in de gezondheidszorg weg te

nemen.5 Een van de redenen daarvoor was de zgn. nega-

tieve substitutie: de neiging naar de duurdere zorg te gaan

omdat deze gedekt was door de volksverzekeringAWBZ.

Anno 1994 zijn ongelijke risicospreiding, te geringe

solidariteit tussen categorieen van verzekerden, gemis

aan samenhang tussen de verschillende verzekeringsvor-

men en mede daardoor onvoldoende volume– en kosten-

verlagende prikkels en afwentelgedrag nog steeds

kenmerkende gebreken van het stelsel.

Niettemin zijn er momenteel tegendraadse visies op dat

stelsel, die consequenties hebben voor wettelijke waarbor-

gen voor toegankelijkheid van de gezondheidszorg.

Grosso modo zijn er in de politiek twee stromingen te

onderscheiden. In de ene wordt gepleit voor schotten in

de financiering van ziektekosten: verschillende onderdelen

van de gezondheidszorg zouden verschillend moeten wor-

den gefinancierd en departiculiere ziektekostenverzeke-

ringsmarkt krijgt een grote rol. In de andere wordt een

basisverzekering van rechtswege voor de gehele bevolking

nagestreefd. Die verzekering zou, conform het advies van

de Commissie–Dekker, beperkt moeten zijn tot essentiele

voorzieningen en er zou enige concurrentie binnen het

stelsel mogelijk moeten zijn. Door versobering van aan-

spraken blijft in die visie voldoendemarkt voor departicu-

liere ziektekostenverzekeringen.

Het CDA omarmde in het verkiezingsprogramma van

1989 nog de gedachte van een zorgverzekering. Samen

met de VVD is deze partij in het verkiezingsprogramma–

1994 door het bepleiten van schotten in de financiering

van ziektekosten het verst verwijderd van de gedachte

van een basisverzekering a la Dekker. De onderlinge

solidariteit wordt beperkt en het garantie–kenmerk van

een verzekering van rechtswege wordt slechts ten dele

omarmd ten gunste van concurrentie op de particuliere

verzekeringsmarkt. Het CDA kiest in een weinig helder,

gecompliceerd voorstel min of meer voor de status quo:

een gemoderniseerde AWBZ voor de langduriger, inten-

sievere, chronische en gehandicapten–zorg, 6 Een WTZ–

regeling voor de duurdere, medisch–curatieve zorg die de

individuele draagkracht te boven gaat, met acceptatie-

plicht, met verevening en met een nominale premie. In

dezelfde wet op de zorgverzekering krijgt een uitgeklede

Ziekenfondswet–regeling voor werkenden tot een

bepaalde loongrens een plaats, te financieren via een

deels inkomensafhankelijke, deels nominale premie.

Onderlinge substitutie ligt in dit stelsel niet voor de

hand, wel afschuiven van het private deel naar hetpu-

blieke. De VVD is voorstander van een zelfde verzeke-

ringsverdeling als het CDA, met als verschil het

verdwijnen van de Ziekenfondswet– regeling. Meer con-

formDekker zijn de gedachten van de PvdA enD’66: een

ziektekostenverzekering van rechtswege voor alle bur-

gers voor een gesaneerdpakket van voorzieningen, aan

te bieden door risicodragende verzekeraars, met overwe-

gend inkomensafhankelijke premie en met eigen

bijdragen.

Ook de Vereniging van Zorgverzekeraars (VNZ) heeft

enkele gedachten ontvouwd die minder sociaal van

karakter zijn dan verwacht zou mogen worden, gelet op

de oorspronkelijke doelstelling van de ziekenfondsen. Er

is binnen die organisatie sprake van een trendbreuk wat

betreft de eisen voor financiele toegankelijkheid van de

gezondheidszorg. De VNZ 7 verbond zich in 1984 aan de

realisering – in 1994 – van de Algemene Wet Ziektekos-

tenverzekering ter vervanging van de Ziekenfondswet,

AWBZ en particuliere verzekering.8 De kenmerken van

een dergelijke verzekering zouden zijn een basispakket

samengesteld volgens het noodzakelijkheidscriterium,

premie grotendeels naar draagkracht, een klein deel

4 Structuur en financiering Gezondheidszorg, Tweede Kamer,1986–1987, 19 945, 4–5.5 Gebaseerd op een studie van het wetenschappelijk instituut voorhet CDA, Zorgvernieuwing door structuurverandering, ’s–Graven-hage, 1987.

6 Verpleging en verzorging, verstandelijke en lichamelijke gehan-dicaptenzorg, psychiatrische hulpverlening.7 Toen nog: Vereniging voor Nederlandse Ziekenfondsen.8 Vereniging van Nederlandse Ziekenfondsen, Stap voor stap naareen volksverzekering (1984–1994), Zeist, 1984.

Tijdschrift voor Gezondheidsrecht (1994) 18:78–81 79

13

nominaal en gebonden aan eenpremiegrens, waardoor

overtrokken solidariteit kan worden tegengegaan en

betrokkenheid van de verzekerde bevorderd. Er zouden

prikkels moeten zijn om doelmatig gedrag te bevorderen,

zowel aan de kant van de vraag als aan de kant van het

aanbod, de verzekering zou van rechtswege zijn, met als

bijkomend voordeel doelmatiger administratie en betere

beleidsinformatie. De VNZ wees er met nadruk op dat

kostenbeheersing niet was gediend met grootscheepse

overheveling van sociale ziektekostenverzekering naar

de private sector. Dit zou slechts tot verschuiving van

kosten leiden, terwijl kostenbeheersing via een volksver-

zekering beteugeling van alle kosten in de gezondheids-

zorg mogelijk zou maken. De VNZ verklaarde zich tegen

categorale verzekeringsvormen, maar voor een voor alle

burgers betaalbare gezondheidszorg. Het waarborgen

van het recht op gezondheidszorg via een particulier

verzekeringsstelsel vraagt een gedetailleerde regulering

en concessies aan de solidariteit, aldus de VNL Premie

naar risico leidt nu eenmaal tot een moeilijke toegang tot

de gezondheidszorg voor chronisch zieken, bejaarden en

mensen met een laag inkomen en derhalve tot een onge-

lijke lastenverdeling ten nadele van kwetsbare groepen in

de samenleving.

Dit is ook de ervaring met de Wet Toegang Ziekte-

kostenverzekering (WTZ) van 1986. Deze regeling, een

kleine stelselwijziging, moest tijdelijk een aantal knel-

punten in de Ziekenfondswet oplossen. Ondanks wette-

lijke voorschriften aan de particuliere verzekeringsmarkt

inzake standaardpakket en acceptatieplicht bleken er

onvoldoende garanties voor bereikbare en betaalbare

gezondheidszorg voor iedereen. Ook de introductie, in

relatie tot de WTZ, van solidariteitsheffingen heeft niet

kunnen voorkomen dat er financiele problemen bleven

voor bepaalde groepen van de bevolking en dat zgn. ‘free

rider’ gedrag in een restitutiesysteem toenam. Uiteinde-

lijk zijn de in het kader van de WTZ getroffen regelingen

alleen voordelig voor de particuliere verzekeraars. Ze

lopen geen financieel risico met de standaardpakketrege-

ling en kunnen daardoor volledig risicomijdend opere-

ren. Nieuwe klanten worden bij het minste of geringste

naar die standaardregeling geschoven.

Ondanks al dezeproblemen zet anno 1992 bij de VNZ

een kentering in. VNZ en KLOZ verklaren gezamenlijk 9

dat een ver doorgevoerde decentralisering en privatise-

ring van de financierings– en verzekeringsstructuur

gewenst is, en dat onverzekerbare risico’s (de zgn. care–

sector) daarbuiten horen: de tweedeling wordt weer uit-

gangspunt en het van rechtswege karakter lijkt te worden

ingeruild voor een WAM–achtige particuliere construc-

tie. Premie naar draagkracht maakt dan onvermijdelijk

plaats voor risico–classificatie. De particuliere verzeke-

raar is immers niet geporteerd voor het draagkrachtprin-

cipe. De solidariteitsgedachte leeft niet in die kringen.

De geschetste verschillen in benadering van de finan-

ciele toegankelijkheid van de gezondheidszorg leiden tot

verschillende invulling van het recht op gezondheidszorg.

In het zgn. schotten–scenario wordt door de verdeling

van de verzekeringsmarkt ongelijkheid in toegangsmoge-

lijkheden niet alleen in stand gehouden, maar deze zal

zelfs toenemen. De invalshoek is immersprimair een ver-

zekeringstechnische: alles wat voor een particuliere ver-

zekeraar een onverzekerbaar risico is, wordt richting

overheid geschoven.10 De verplichte particulier af te slui-

ten verzekering 11 zou weliswaar individueel niet te dra-

gen risico’s moeten omvatten, maar dan wel zo min

mogelijk, en met een nominale premie. Het aantal on–

en onderverzekerden en ‘free riders’ zal in die benadering

toenemen. Risico–selectie als thans in de WTZ voor-

komt, wordt gecontinueerd en doorschuiven naar de

care–verzekering ligt voor de hand.12 De financiele soli-

dariteit blijft beperkt, en daarop was nu juist het stelsel

vastgelopen. De met een oog op doelmatigheid zo nood-

zakelijke transparantie ontbreekt. In dit schotten–scena-

rio kunnen de werkenden kortingen en in het verlengde

daarvan voorkeursbehandeling bedingen en zullen de

meest kwetsbaren, de chronisch zieken, de werkelozen

en de bejaarden er op achteruitgaan. Een WTZ– of

WAM–vorm van particuliere ziektekostenverzekering

zet de sociale zekerheidsgedachte praktisch overboord.

In de praktijk zal er sprake zijn van een gesubsidieerde

schadeverzekering. Verzekerden worden daarbij al te

veel afhankelijk van de belangen van departiculiere ver-

zekeraar. Wil men garanties voor de financiele toeganke-

lijkheid van de gezondheidszorg in een in overwegende

mate geprivatiseerd stelsel van ziektekosten dan vergt dat

ingewikkelde regelgeving, die ook nog kan afstuiten op

Europees recht. Afkopen van te hoge nominalepremie

via verzekeringsbonnen te financieren uit een solidari-

teitsfonds – te voeden met bijdragen van de burgers? –

zoals onlangs voorgesteld door van der Ven, 13 stuit op

ernstige bezwaren, waaronder de privacygevoeligheid en

het stigmatiserende effect.

9 Naar aanleiding van een analyse van het Bureau voor Economi-sche Argumentatie, Plan Simons: patstellingen en denkrichtingen,Hoofddorp, mei 1992.

10 J. Poeisz, Op weg naar een ministelsel in de gezondheidszorg,HZH, 1993, 753–761.11 In een WAM–constructie, dan wel een verplicht aan te biedenbasispakket met acceptatieplicht zoals in het kader van de WTZ.12 H.J.J. Leenen, Weer schotten in het stelsel van de ziektekosten-verzekering? TvGR, 1994, 1.13 Inleiding op jubileumsymposium van het Instituut van de Over-heidsuitgaven, zie Financieel dagblad d.d. 25 maart 1994: Verzeke-ringsbon sleutel tot meer efficiente zorg.

80 Tijdschrift voor Gezondheidsrecht (1994) 18:78–81

13

Als variant op het schotten–scenario wordt ook wel

gedacht aan subsidiering van verpleeghuiszorg en andere

care voorzieningen, bijv. via het gemeentefonds. Daar-

mee zou de afbraak van de sociale ziektekosten eerst met

recht een feit zijn, zouden de ziektekosten uit de aanspra-

kensfeer en daarmee in feite uit het recht op gezondheids-

zorg getild worden en weer in de sfeer van liefdadigheid

komen. De ervaringen met de Wet Voorzieningenen

Gehandicapten (WVG), die bij dergelijke voorstellen

een voorbeeldfunctie krijgt, stemmen niet bepaald opti-

mistisch wat betreft rechtsgelijkheid en rechtszekerheid.

In het scenario van een volksverzekering is erprimaat

voor het recht op gezondheidszorg. Doordat verzekering

en verzekeringsaanspraken onstaan uit de wet en niet uit

een privaatrechtelijke overeenkomst tussen verzekerde

en verzekeraar zijn de garanties voor rechtszekerheid en

rechtsgelijkheid voor de verzekerde groter. De toeganke-

lijkheid van essentiele gezondheidszorgvoorzieningen is

voor een ieder gegarandeerd, op basis van solidariteit,

met daardoor een betere lastenverdeling. Het systeem is

in principe transparant en gericht op kostenbeheersing in

plaats van op kostenverschuiving. Instrumenten als

nominalepremie en eigen bijdragen kunnen daarbij,

mits met mate gehanteerd, doelmatig gedrag bevorderen.

Gezondheidszorg vertegenwoordigt vele, vaak grote

belangen. Die van de consument van gezondheidszorg

dreigen daarbij nogal eens ondergesneeuwd te raken. Er

is overmatige aandacht voor financieel–economische

aspecten, ten koste van de inhoudelijke vraagstukken.

Dat bij sommige politieke partijen minder waardering

bestaat voor afdoende 0garanties voor toegankelijkheid

van de gezondheidszorg dan voor marktbelangen valt

tegen de achtergrond van het recht op gezondheidszorg

te betreuren. Economische marktoverwegingen en finan-

ciele toegankelijkheid van gezondheidszorg staan snel op

gespannen voet. Een sociale ziektekostenverzekering ver-

draagt zich ook niet met te grote financiele risico’s voor

de verzekerde. Gezondheidszorg is nu eenmaal niet te

verzekeren op de markt zoals auto, huis of reis. De

allocerende werking van de markt is sterk gereduceerd.

Wie ziek is heeft geen keus. Hetprijsmechanisme ont-

breekt. Solidariteit is noodzaak ter voorkoming van

onrechtvaardige verhoudingen. De maatschappelijke

doelstelling moet zijn de bereikbaarheid van de zorg

ongeacht inkomen of sociale status.14 Dat doel moet

bepalend zijn voor de vorm van het stelsel. Het recht op

gezondheidszorg voor een ieder, inclusief ouderen, chro-

nisch zieken en gehandicapten kan het best vorm krijgen

door een integrale benadering: inhoud, kosten en finan-

ciering van een essentieel pakket in een verzekering van

rechtswege, gebaseerd op het draagkrachtbeginsel.

Gezondheidsjuristen zouden meer moeten pleiten voor

verdelende rechtvaardigheid en tegen discriminatie bij de

toegang tot de gezondheidszorg om zo tegenwicht te

bieden tegen een al te zeer door economische overwegin-

gen beheerste discussie.

14 Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid, Herwaarde-ring van Welzijnsbeleid, ’s–Gravenhage, 1982, para.3.5.

Tijdschrift voor Gezondheidsrecht (1994) 18:78–81 81

13