Blastomicose Sul Americana

Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF – DIP

ParacoccidioidomicoseParacoccidioidomicose

Sylvia Maria Leite Freire – R1Orientadores: Dr. Bruno Vaz

Dra. Thereza Cristina www.paulomargotto.com.br22/7/2008

Micose sistêmica profunda causada pelo fungo dimórfico Paracoccidioides brasiliensis

- micélios: temperatura ambiente- leveduras: cultivo a 37o C ou parasitismo

Etiologia

Endêmica na América do Sul- 10 milhões de infectados 2% irão

desenvolver a doença- áreas de alta endemicidade: 3 : 100.000

habitantes; letalidade 2 a 23%- distribuição heterogênea dentro do país –

Norte e Centro-oeste;- clima e características geográficas

Epidemiologia

Transmissão via inalatória – manejo do solo (inoculação

direta) infecção primária nas 2 primeiras décadas -

latente por longos períodos cerca de 50% dos paciente procedentes de

zona endêmica foram expostos adultos: 13 homens: 1 mulher crianças: proporções iguais- receptores citoplasmáticos de beta – estradiol

inibição da transição micélio-levedura

História Natural

Propágulos atingem os

pulmões

Fagocitose –macrófagos

locais

Transformação para o estado leveduriforme

RESPOSTA IMUNOLÓGICA

???

fatores hormonais

fatores genéticos

fatores nutricionais

Controle da infecção resposta imune celular efetiva

Reposta Th1: doença restrita ou ausente Resposta Th2: doença disseminada - resposta humoral hiperativa: forma aguda -

subaguda

Imunopatogenia

Classificação

Responsável por 3 a 5% dos casos – predomina em crianças e adolescentes

Evolução rápida: manifestação em 4 a 12 semanas

Envolvimento disseminado de órgãos dos sistema linfóide;

Letalidade -11%

Forma Aguda/Subaguda

Forma Aguda/Subaguda Febre, perda ponderal e adinamia Lesões mucosas e pulmonares são raras

linfadenomegalia

lesões cutâneaslesões ósteo-articulares

ascite

alargamento de mediastino

massas abdominais/ manifestações digestivas

hepatoesplenomegalia

Forma Crônica Responsável por 90% dos casos – adultos

entre 30 e 60 anos, predominantemente do sexo masculino

Evolução lenta Pulmões, mucosas e pele Acometimento pulmonar em 90% dos casos Critérios de gravidade: leve, moderado e

grave

Forma Crônica Sintomas pulmonares- tosse,- expectoração- dispnéia Acometimento das

mucosas- cavidade oral orofaringe

e laringe: lesões papuloerosivas de fundo granuloso

- muito dolorosas

Forma Crônica Acometimento cutâneo- pápula úlcera ou vegetação Doença polimórfica- trato digestivo- ossos e articulações- trato urogenital- tireóide- SNC- adrenal

Diagnóstico Anamnese e exame físico Forma aguda/subaguda- raio X de tórax- USG abdominal- HC- VHS- TGO,TGP, gGT, FA- eletroforese de proteínas- avaliação renal e

metabólica

Forma crônica- raio X de tórax- HC- VHS- TGO,TGP, gGT, FA- avaliação renal e

metabólica

Diagnóstico Específico Padrão ouro: presença de elementos

fúngicos em material clínico (exame direto, cultura)

Métodos sorológicos- imunodifusão dupla: S >80% E >90%- contraimunoeletroforese – tipos de anticorpos- ELISA – exame de grande no de soros (> S)- imunoblot

Testes Cutâneos - paracoccidioidina

Diagnóstico Diferencial Neoplasias Osteomielite Ascite/icterícia Tuberculose Carcinoma escamoso Leishmaniose cutânea Sífilis

lesões cutâneas

Padrão granulomatoso – células epitelióides e células gigantes , circundadas por linfócitos plasmócitos, eosinófilos e exsudato

Parasitas com paredes duplas e gemulação simples ou múltipla

Histopatologia

Tratamento

antifúngicos

suporte nutricional

tratamento de seqüelas e

comorbidades

Derivados Sulfamídicos

Anfotericina BDerivados Azólicos

Tratamento Derivados azólicos- cetoconazol, fluconazol, itraconazol, voriconazol- controle de formas leves e moderadas da doença

em menor período- inibem a síntese do ergosterol- alto custo- 5 a 10 mg/kg/dia – 1x/dia

Tratamento Derivados Sulfamídicos- sulfadiazina, sulfametoxazol – trimetropim- baixo custo e toxicidade relativamente baixa- longos períodos de tratamento adesão- opção mais utilizada em crianças- disponível para administração EV- 8 a 10 mg/kg/dia de trimetropim – 2x/dia

Tratamento Anfotericina B- liga-se ao ergosterol da membrana fúngica ,

alterando a sua permeabilidade- casos graves ou resistentes- alternativa para pacientes hepatopatas- efeitos colaterais- 0,5 a 1 mg/kg

Seguimento Consultas mensais nos primeiros três meses Consultas trimestrais até o final do

tratamento – hemograma e provas bioquímicas

Exames radiológicos e sorologias a cada 6 meses

Redução dos títulos de anticorpos: 6 a 10 meses

Interrupção do tratamento: consultas semestrais. Após 1 ano: alta

Critérios de Cura Clínicos- desaparecimento dos sinais e sintomas:

cicatrização de lesões, involução de linfadenopatias e recuperação ponderal *

Radiológicos- estabilização dos padrões das imagens em dois

exames com intervalo de 3 meses Imunológicos- negativação ou estabilização dos títulos em

valores baixos ( < ou = 1:2) em duas amostras com intervalos de 6 meses após tratamento adequado

Comorbidades Tuberculose- 5 a 10% dos casos HIV- forma aguda e disseminada + forma crônica- CD 4 < 200 cel/ml- anticorpos em 60% dos casos Doença de Hodgkin e outras neoplasias- pulmões, orofaringe, laringe e série

hematológica

Perspectivas Migração + aumento da expectativa de vida

predisposição à reativação

Sistema HLA: A9, B13, B22, B40 +A1e B40 –

Vacina: gp43

Caso 1J. L.S. , feminino, 7 anos, natural de

Brazlândia e procedente de Santa Maria

Admissão 26/07/06 QP: “vômitos e dores no estômago” HDA: “Há cerca de 15 dias apresentou mialgias,

com melhora após uso de dipirona. O quadro doloroso tinha caráter intermitente e associava-se a picos febris baixos. Há 4 dias apresentou melhora das mialgias, passando a apresentar vômitos pós-prandiais e epigastralgia. Mãe observou presença de “caroços endurecidos” em região abdominal. Há 2 dias apresentou febre aferida – 1 pico febril”

RS: Tosse produtiva. Hiporexia. Perda ponderal de cerca de 4 kg em 15 dias. Sono agitado. Eliminações fisiológicas sem alterações.

Antecedentes: mãe portadora de esquistossomose. Criança apresentou suspeita de distúrbio da coagulação no 2o mês de vida. Varicela aos 6 anos. Várias internações prévias para tratamento de pneumonia e sibilância.

Exame Físico:- REG, acianótica, anictérica, hipocorada (+/4+),

afebril, hidratada, eupnéica, irritada, chorosa, ativa e reativa. Tosse muito.

- Linfonodos: palpáveis em cadeias cervical posterior e supra-clavicular bilaterais, móveis, fibroelásticos, indolores.

- ACV e AR: normais- ABD: Semi- globoso, flácido. Fígado palpável a

2cm do RCD. Massa dolorosa em andar superior do abdome, mal delimitada. Nódulo móvel, fibroelástico 3cm acima.

- EXT: perfundidas, sem alterações.

HD: neuroblastoma? linfoma ? Tumor de Wilms?

Hemograma:Ht 31,3% hg 10,2 g/dl plaq:533.000Leuco: 24.800seg 41 bast 6 linf 10 mono 02 eos 40 baso 1

USG abdominal: Múltiplos nódulos hipoecóicos, sólidos, homogêneos, bem delimitados, localizados em região epigástrica e periaórtica, sugestivos de adenomegalias.

Evolução- Iniciado albendazol e clindamicina- Solicitado: TC de abdome, sorologia para HIV e

culturas- Iniciado albendazol e clindamicina- Após 1 semana - criança mantinha quadro de dor

abdominal e agora apresentava febre diária. Mantinha eosinofilia importante.

- TC de abdome (10/08): lifonodomegalia coalescente retroperitoneal, mesentérica, esplênica e hepatoduodenal. Considerar linfoma.

Evolução- HBDF (11/08) – biópsia de gânglio mesentérico

paracoccidioidomicose- HRAS (28/08) – anfotericina B – 0,5mg/kg/dia- 30/08 – anfotericina B – 1 mg/kg/dia- 31/08 – anfotericina B lipossomal- 08/09 – iniciado Bactrim- 11/09 – Alta hospitalar em uso de Bactrim - para

complementação do tramtamento ambulatorialmente

Obrigada!

Referência Bibliográfica

Shinkanai-Yasuda et al. Consenso em Paracoccidioidomicose. Revista da sociedade Brasileira de Medicina Tropical 39 (3): 297 – 310, mai-jun, 2006

Nota: Editor do site www.paulomargotto.com.br,

Dr. Paulo R. MargottoConsultem:

Caso clínico: ParacococcidioidomicoseAutores:

Fernanda Carvalho Oliveira e Paulo R. Margotto