K E M E N T E R I A N P E N D I D I K A N N A S I O N A L

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU ILMU KESEHATANKampus Unsoed RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Jalan Dr. Gumbreg No.1

Purwokerto 53146 Telepon (0281) 641522, Fax. (0281) 631208

NILAI HASIL UJIAN KEPANITERAAN KLINIK

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWANama

:

NIM

:

Fakultas

: FKIK UNSOED Tempat: RSUD Prof. Dr. Margono Soekardjo Purwokerto

Waktu Kepaniteraan

: Penguji

: dr. Tri Rini BS, Sp KJNilai ( dalam besaran angka ):

( dalam besaran huruf ):

Purwokerto, Mengetahui

Ka Lab Ilmu Kedokteran Jiwa

.............................................Catatan & Saran Penguji/KaLab:

STATUS UJIANNama Mahasiswa: .....................................................

Nomor Mahasiswa: .....................................................

Dokter Penguji :dr. Tri Rini Budi Setyaningsih, Sp KJBAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWAFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

PURWOKERTO

2015BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWASTATUS PENYAKIT PENDERITA

Mata Ujian : Ilmu Kedokteran Jiwa Hari / Tanggal Ujian : .......................................................

Nama Mahasiswa

:

Tanda Tangan

Nomor Mahasiswa

:

Universitas

:

..IDENTITAS PASIEN

1. No. CM

:

2. Nama Lengkap :

3. Tempat / Tgl Lahir:4. Jenis Kelamin

:

5. Agama

:

6. Suku Bangsa

:

7. Status Perkawinan:

8. Pendidikan

:

9. Pekerjaan

:

10. Alamat

:

11. Tanggal Periksa:

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWAA. ALLO ANAMNESIS

Diambil dari

: ......................................................

Tanggal

: ......................................................

Jam

: ......................................................

Keluhan Utama :Keluhan Tambahan :Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :Riwayat Penyakit Keluarga :BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWARiwayat Psiko Sosial

Faktor PencetusFaktor Predisposisi

B. PEMERIKSAAN PSICHIATRYC. SINDROM SINDROMD. DIAGNOSIS BANDING

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWAE. DIAGNOSIS MULTI AXIALAxis IAxis II

Axis III

Axis IV

Axis VF. PENATALAKSANAAN

G. USULAN PEMERIKSAAN

H. PROGNOSA