BLADDER & BOWEL TRAINING

Winda Yuniarsih

Fisiologi Miksi Kontrol persyarafan Kontinensia & miksi diatur ditingkat : • Serebral (korteks & batang otak)• Spinal• Perifer (otonom & somatik) Bekerja saling berkitan

Fungsi Traktur Urinarius Bawah

Vesika Urinaria

Medulla Spinalis sakral

Medulla Spinalis

Pusat Kontrol Kandung kemih Serebral

Persyarafan Bladder

Faktor yg mempengaruhi produksi urine : • Intake cairan• Hormon• Saraf sensori perkemihan• Kondisi sehat sakit• Tingkat aktifitas• Pola BAK kebiasaan, usia, obat-obatan,

makanan & minuman yg dikomsumsi

Pengkajian

• Riwayat spesifik medis, diagnostik, genitourinaria & pengunaan obat-obatan

• Eksplorasi gejala, frekwensi, durasi • Penilaian kemampuan fungsional (ADLs)• Pola pemasukan cairan • Penilaian mobilitas & lingkungan sosial

Pemeriksaan fisik meliputi : 1.Evaluasi neurologis2.Pemeriksaan status mental3.Pemeriksaan abdoment bagian bawah ; pasien

berbaring terlentang, inspeksi = jika volume < 500cc, tdk ditemukan adanya tonjolan

4.Perkusi ; dimulai dr area umbilikus hingga simpisis pubis, jika perkusi terdengar dulness, menandakan adanya distensi. Bladder ultrasound mendeteksi adanya distensi

5. Palpasi : dr area umbilikus hingga simfisis, menggunakan ujung jari, rasakan tepi atas kandung kemih, jika volume > 150cc, vesika akan terasa lunak & bulat

6. Test penekanan akibat batuk adakah inkontinensia akibat stress

7. Estimasi volume residu setelah pengosongan < 50cc normal, 100-200cc dianggap pengosongan vesika urinaria tdk sempurna

Pemeriksaan penunjang

• Urinalisa & kultur menyingkirkan kemungkinan hematuri, tumor, glukosuria, dll

• Test lanjutan sistoskopi, test urodynamik & citometry

Inkontinensia urine

• Adalah kondisi dimana seseorang kehilangan kemampuan untuk dapat berkemih secara sadar

• Keinginan yg kuat utk BAK, panik mencari toilet, ketakutan tidak mampu menemukanny pada waktu yg tepat

Membatasi & mengganggu kehidupan sehari- hari, memyebabkan perasaan malu, cemas, takut, frustasi & depresi yg berat

Jenis Inkontinensia Urine 1. Urge incontinensia urine tidak mampu

menahan BAK2. Stress incontinensia urine pengeluaran urine

dalam jumlah kecil secara tiba2 akibat peningkatan tekanan intra abdoment

3. Overflow incontinensia urine pengeluaran urine dalam jumlah kecil, terus menerus

4. Total incontinensia urine kontrol berkemih hilang, sehingga urine keluar terus menerus, atau sebaliknya tidk dalap mengeluarkan urine sehingga terjadi retensi

Gejala

1. Frekwensi : lebih dr 8x dlm 24 jam2. Nokturia : terbangun > 1x utk berkemih3. Urgensi : keinginan yg kuat utk berkemih

walaupun vesika belum terisi penuh4. Urge inkontinensia : dorongan yg kuat utk

BAK, tdk tertahankan mengompol

Management Inkontinensia Tergantung Pada : 1.Derajat kesulitan pasien dan atau orang ug

merawat2.Motivasi3.Tingkat kerjasama / kepatuhan4.Prognosis secara keseluruhan, termasuk usia

harapan hidup

Tatalaksana

A. Konservatif a) Terapi perilaku 1. Catatan harian kandung kemih (bladder diary)2. Bladder re-Training / micturition training3. Training kebiasaan4. Miksi terjadwal (timed voiding)5. Miksi atas perintah (promted voiding)

Bladder re-training Adalah upaya mengembalikan pola BAK dng

menghambat atau merangsang keinginan BAK pada pasien yg secara kognitif siap .

Tujuan : 1.Memperbaiki kontrol bladder & mencapai pola

berkemih normal2.Memperpanjang jarak miksi, kapasitas bladder &

mengurangi episode ngompol3.Pasien harus mampu menahan miksi sampai ketoilet

Menekan desakan kuat utk miksi : 1.Tetap duduk, silangkan kedua kaki2.Kontraksi otot dasar panggul training otot

dasar panggul (kagel’s exercise)3.Tunggu sampai desakan kuat4.Menurun / menghilang5.Baru ke toilet

Miksi Terjadwal (timed voiding)

• Merupakan training terjadwal utk pasien dng gangguan kognisi

• Merupakan program BAK dng interval waktu tetap (tiap 2 jam) Dikembangkan utk pasien yg tdk dapat miksi secara mandiri

• Dasar : pengosongan bladder secara teratur sebelum melebihi kapasitas bladder

Tehnik Miksi Terjadwal1. Pasien yg menggunakan kateter/kondom, dng

mengklem aliran keurine bag2. buat jadwal berkemih : pagi hari, tiap 2 jam

pada siang & sore hari, tiap 4 jam pd malam hari & sebelum tidur malam

• Intake cairan 30 menit sebelum waktu berkemih• Membatasi minum (150 – 200cc) setelah makan

malam

Miksi Atas Perintah (Prompted voiding) • Merupakan training pasif utk pasien dng

gangguan kognisi, gangguan mobilitas, diperlukan pendampingan utk mengantar pasien ketoilet

• Mendorong secara verbal & penguatan positif• Merujuk pada program edukasi caregiver

dikombinasi dng program miksi terjadwal• Pasien hrs dibawa ketoilet sebelum terjadi

urgensi yg tdk dpt dikontrol

Miksi Atas Perintah

Instruksi kepada pasien mencakup :1.Kosongkan kandung kemioh pada waktu yg

terjadwal 2.Aspek penting adalah inisiasi miksi yg

volunter, bukan jumlah miksi3.Menghindari kekamar mandi antara waktu yg

terjadwal, menekan desakan pada waktu yg lain

4.Jangan malu bila gagal

Prediksi keberhasilan miksi atas perintah 1.Respon pasien terhadap percobaan (+)2.Kapasitas bladder normal3.Mengenal keinginan utk miksi 4. Inkontinensia awal < dr 4x dalam 12 jam5.Volume miksi maksimum > 150cc6.Sisa urine setelah miksi < 100cc7.Mampu utk miksi tuntas setelah diberikan

bantuan

Proses Defekasi

Tabel 1. Definisi Konstipasi sesuai International Workshop on Constipation

No Tipe Kriteria

1 Konstipasi Fungsional

Dua atau lebih dari keluhan ini ada paling sedikit dalam 12 bulan :1.mengedan keras 25% dari BAB2.feses yang keras 25% dari BAB3.rasa tidak tuntas 25% dari BAB4.BAB kurang dari 2 kali per minggu

2 Penundaan pada muara rectum

1. hambatan pada anus lebih dari 25% BAB

2. waktu untuk BAB lebih lama3. perlu bantuan jari-jari untuk

mengeluarkan feses

Skala pengukuran dari Bristol Stool Chart Menunjukkan tingkat konstipasi : 1 (konstipasi kronis), 2 (konstipasi sedang) dan 3 (konstipasi ringan)

Manifistasi klinis konstipasi• Kesulitan memulai dan menyelesaikan BAB• mengejan keras saat BAB• Massa feses yang keras dan sulit keluar• Perasaan tidak tuntas saat BAB• Sakit pada daerah rektum saat BAB• Rasa sakit pada perut saat BAB• Adanya perembesen feses cair pada pakaian dalam• Menggunakan jari-jari untuk mengeluarkan feses• Menggunakan obat-obatan pencahar untuk bisa BAB

Pemeriksaan colok dubur dapat memberikan informasi tentang :

• Tonus rektum• Tonus dan kekuatan sfingter• Kekuatan otot pubo-rektalis dan otot-otot dasar

pelvis• Adakah timbunan massa feses• Adakah massa lain (misalnya hemoroid)• Adakah darah• Adakah perlukaan di anus

Tatalaksana

• Latihan usus besar• Diet• Olahraga

PENGELUARAN FESES SECARA MANUAL

Kapan pengeluaran feses secara manual dapat dilakukan (Royal college of nursing,2006):

• ketika metode pengeluaran feses/ BAB yang lain gagal atau tidak sesuai.

• Tejadi fecal impaksi yaitu: kumpulan feses yang mengeras dalam rectum atau sigmoid

• Ketidak mampuan untuk defekasi• Teknik buang air besar yang lain gagal• Terdapat neurogenic bowel dysfunction

Perhatian penting :• Nadi saat istirahat sebelum prosedur• Nadi selama prosedur• Monitor tensi sebelum, selama dan setelah prosedur. Tensi

pada garis batas dapat dijadikan pembanding• Tanda dan gejala disrefleksia otonom yg terjadi pada pasien

SCI : nyeri kepala, flushing, keringat dingin, hipertensi.• Distress, nyeri dan tidak nyaman• Bleeding• Kolaps• Konsistensi feses

Prosedur tindakan : evakuasi feses

Persiapan alat:• Sarung tangan bersih• Pelumas• Badpan• Sabun• Air• Alas karet• Lap mandi

Langkah-langkah• Mencuci tangan• Menjelaskan manifestasi dan timbulnya impaksi feses, tujuan

tindakan, dan efek pada rectal jika dirangsang berlebihan.• Menyiapkan klien sesuai prosedur, mengukur denyut nadi,

dan menjelaskan prosedur terutama rasa tidak nyaman karena manipulasi rectum

• Mengatur posisi klien miring kekiri dengan kaki kanan fleksi• Menyelimuti klien dari pinggang kebawah• Memasang pengalas pada bokong

• Meletakkan bedpan pada tempat yang memudahkan kerja (disamping pasien)

• Memakai sarung tangan dan member pelumas pada jari telunjuk dan jari tengah.

• Memasukkan jari ke rectum dan mendorong perlahan kedinding rectum sampai teraba feses

• Melepaskan feses dari dinding rectum dengan gerakan melingkar, disekitarnya dan memasukkan jari ke feses untuk memecah feses.

• Menarik feses ke anus dan meletakkannya ke bedpan sedikit demi sedikit.

• Mengobservasi irama jantung, perdarahan, rasa nyeri dan kelelahan pada klien ( nafas pendek, berkeringat)secara periodic selama prosedur berlangsung dan berikan istirahat bila sebelum prosedur dilanjutkan.

• Merangsang sfingter rectum dengan gerakan melingkar satu atau dua kali

• Bila langkah 13 tidak berhasil, memasukkan jari tengah dan telunjuk dan membuat gerakkan menggunting untuk memisahkan feses, menggunakan langah 11 dan 13 sampai semua masa feses dikeluarkan

• Membersihkan dan mengeringkan daerah rectum sehingga klien merasa nyaman untuk beristirahat.

• Mengamati isi bedpan, • Mencucu tangan• Mendokumentasikan warna, konsistensi, bau feses dan

respon klien dalam catatan klien