BAKENT NVERSTES TIP FAKLTES

Acil Tp Anabilim Dal

ACL SERVSE BAVURAN AYAKTAN TEDAV EDLM HALANMA

YANII OLAN 60 YA ZER YANIK HASTALARINDA AQUACELL AG HDROFBER YARDIMCI PANSUMAN MALZEMES LE %1

GM SLFADAZNN KARILATIRIMASI

Uzmanlk Tezi

Dr. Tufan Akn Giray

Ankara, 2011

BAKENT NVERSTES TIP FAKLTES

Acil Tp Anabilim Dal

ACL SERVSE BAVURAN AYAKTAN TEDAV EDLM HALANMA

YANII OLAN 60 YA ZER YANIK HASTALARINDA AQUACELL

AG HDROFBER YARDIMCI PANSUMAN MALZEMES LE %1

GM SLFADAZNN KARILATIRIMASI

Uzmanlk Tezi

Dr. Tufan Akn Giray

Tez Danman

Yrd. Do. Dr. Cem Aydoan

Ankara, 2011

Bata bize salad geni imkanlardan dolay Bakent niversitesi Rektr Sayn Prof. Dr.

Mehmet Haberala,

Engin bilgi ve deneyimlerinden faydalandmz, Bakent niversitesi Acil Tp Anabilim

Dal bakan, Prof. Dr. Sibel Benliye,

htisas srem boyunca eitimimde ok byk emei olan deerli hocam Prof. Dr. Nur

Altnrse

Tezimin yazlmasnda her aamada emei geen, her an kapsn rahatlkla alabildiim tez

danmanm Yrd. Do. Dr. Cem Aydoana,

Tezimin yazm aamasnda benden desteini esirgemeyen Uz. Dr. Cihan Altna,

Birlikte almaktan her zaman byk mutluluk duyduum tm asistan arkadalarma,

Adana, Konya ve stanbul Bakent niversitesi Hastanesinde grev olan tm

meslektalarma,

Acil serviste alan tm hemire, teknisyen, sekreterler ve yardmc personellere,

Beni yetitiren, bugnlere gelmemi salayan, desteini hibir zaman esirgemeyen canm

aileme,

Sonsuz teekkrlerimi sunarm.

Dr. Tufan Akn Giray Ankara 2011

i

ZET

Acil servise bavuran ayaktan tedavi edilmi halanma yan olan 60 ya zeri yank hastalarnda Aquacell Ag hidrofiber yardmc pansuman malzemesi ile %1 Gm Slfodiazinin karlatrlmas

Giri: Ar ksmi kalnlktaki yank yaralarnn tedavisinde gz nnde bulundurulmas gereken nemli bir sorundur. Ksmi kalnlktaki minor yanklar vcudun kk bir ksmn etkilemesine ramen hasta konforu ar ve seri pansuman deiimleri ile olumsuz ynde etkilenebilmektedir. Zamannda yara iyilemesi yal yank hastalarnn tedavisinde dier nemli bir noktadr. Gere ve Yntem: Bu almaya Bakent niversitesi Ankara Hastanesi Yank Tedavi Merkezine Ocak 2009 ila Mays 2011 tarihleri arasnda yank hasarnn meydana geldii ilk gn acil olarak bavuruda bulunmu 60 ya ve zeri halanma yan olan 73 hasta dahil edilmitir. alma grubundaki tm hastalar merkezimizde ayaktan tedavi edilmi ve yzeysel ksmi kalnlkta (2. derece) halanma yan olan hastalardr. almaya dahil edilmi 73 hastann 30unda Aquacell Ag (Grup1) kullanlarak yank yaras bakmlar yaplmtr. Dier 43 hastaya %1 lik gm slfadiazin (GSD) (Silverdin Deva) topikal olarak uygulanmtr (Grup 2). ki grup arasnda deerlendirilen aratrma parametreleri: Demografik veriler,Yank genilii,Yanktan etkilenen anatomik blgeler, Saysal ar skalas skoru, Tm tedavi boyunca analjezik ihtiyac, Pansuman saylar, yileme zaman, Kant balang zaman, Tm tedavi boyunca kant sresidir. Bulgular: Grup I (Aquacell Ag) deki hastalarn ya ortalamas 66,53 6,34 yl iken Grup II (GSD) deki hastalarn ya ortalamalar 66,77 5,48 yl olarak bulunmutur. Gruplar arasnda ya, cinsiyet ve ksmi kalnlktaki yank alannn genilii asndan istatistiksel olarak anlaml fark saptanmamtr. Her iki grup arasnda kant balang zaman, tm tedavi boyunca kant sresi, pansuman deiim says, tedavi sresince ihtiya duyulan analjezik gereksinimleri, iyileme zaman ve tedavi sresince saysal ar skalas skorlar iki grup arasnda istatistiksel olarak farkl bulunmu parametrelerdir. Grup I (Aquacell Ag) deki hastalarn ortalama pansuman deiim saylar, tedavi sresince analjezik ihtiyac duyulan gn says, iyileme zaman ve tedavi sresince saysal ar skalas skorlar srasyla 3.13 0.34, 3.66 0.88, 9.87 0.86 gn ve 5.91 0.63 iken bu parametreler %1 lik gm slfadiazin (GSD) kullanlm hastalarda srasyla 4.90 0.81, 4.93 0.82, 11.47 1.53 gn ve 5.96 0.42 bulunmutur. Sonu: Grup I (Aquacell Ag) deki hastalarn ortalama pansuman deiim saylar, tedavi sresince analjezik ihtiyac duyulan gn says, iyileme zaman ve tedavi sresince saysal ar skalas skorlar karlatrlan gruptan daha dk bulunmutur. Aquacel Ag tedavi sresince hastalarn pansuman deiim skln azaltarak, daha abuk iyileme salayarak, ve daha az arya neden olarak hasta konforunun artmasna neden olmutur. zellikle yanda hastal olan yal hasta populasyonunda bu avantajlar ok nemlidir.

Anahtar Kelimeler: Aquacell Ag, yank, geriatrik hasta, ar

ii

ABSTRACT

Comparison of Aquacel Ag Hidrofiber dressing with conventional

dressing method in patients whose age are over 60 years old ambulatory

burn patients. Introduction: Pain is one of a considerable problem in partial thickness burn wounds. Although small part of the body can be affected in minor partial thickness burn wounds, patients comforts can be affected by pain and serial dressing changes. Pain is also important issue for older aged burn patients because of their additional medical problems. So timely burn wound healing is very important topic for old burn patients. Method:We made a retrospective analysis of 73 old patients whose ages were greater than 60 years old. All patients had partial thickness scald burns and all of them were managed in outpatient clinic in Baskent University Burn Unit, Ankara, Turkey. Aquacell Ag were used in 30 patients (group 1) and conventional %1 silver sulphadiazine were used in 43 consecutive patients (group 2) who admitted to our burn unit between 2009 and 2010. Number of dressing changes, analgesic requirements in the course of treatment, healing time, numeric analog scale (NAS) scores in the course of treatment, beginning of itching and the duration of itching were evaluated between the two groups. Results: The mean age of the patients in group 1 and in group 2 were 66.536.34 and 66.775.48 years old, respectively. We did not find statistically significant differences between the two groups for age and sex distribution and TBSA affected. We found statistically significant differences between the two groups for duruation of itching, beginning of itching, number of dressing changes, analgesic requirements, healing time and NAS scores in the course of treatment. The mean number of dressing changes, painful days, mean healing time and mean NAS scores in the course of treatment were 3.13 0.34, 3.66 0.88, 9.87 0.86 days and 5.91 0.63 respectively in Aquacel Ag group versus 4.90 0.81, 4.93 0.82, 11.47 1.53 days and 5.96 0.42 respectively in conventional dressing group. Conclusion: Number of dressing changes, painful days, healing time and NAS scores were significantly lower in Aquacel Ag group. Aquacel Ag improves patients comfort in the treatment period. It is useful for geriatric patients by reducing dressing changes, healing time and pain. This advantages are very important in old burn patients who have additional medical problems.

Keywords: Aquacell Ag, burn, geriatric patients, pain

iii

NDEKLER ZET ....I

NGLZCE ZET.II

NDEKLER..III

EKLLER.........IV

TABLOLAR... V

1. GR VE AMA .........1

2. GENEL BLGLER.....2

2.1. Yank Epidemiyolojisi ve Etyolojisi.........2

2.2. Yank fizyopatolojisi.............................................................................................................3

2.3.. Yank yarasnn derinlii ve snflamas ...8

2.4. Yank yzdesinin hesaplanmas .... 9

2.5. Yankta ilk yardm ............................................................................................................10

2.6.Eskarotomi-Fasyotomi .13

2.7. Yank oku ve sv resusitasyonu.15

2.8.Travma ve yank ars... 16

2.8.1.Travmann neden olduu fizyolojik deiiklikler...18

2.8.2.Yank ars... 19

2.9.Yank enfeksiyonlar... 21

2.10.Sepsis.. 23

2.11.Yankta kullanlan antimikrobiyal ajanlar..24

2.11.1 Yankta kullanlan gml rtler .26

2.11.2.Yankta kullanlan doyurulmu (emdirilmi) rtler. 30 2.12.Biyolojik pansuman materyalleri. 31

2.13.Eskar eksizyonu ve greftleme . 31

3.GERE ve YNTEM..32

4.BULGULAR.39

5.TARTIMA.... 47

6.SONULAR.52 7. KAYNAKLAR ...53

iv

EKLLER DZN

ekil 1. Lund-Browder metoduna gre erikin ya grubundaki yank yzey alan

oranlar.33

ekil 2. Yank hasar sonras etkilenen anatomik

blgeler40

ekil 3. Yank hasar sonras etkilenen anatomik blgelerin

snflamas. 40

ekil 4. Gruplardaki Saysal Ar Skalas Skorlar

(SASS).....44

ekil 5. Gruplardaki Takip ve Tedavi Boyunca Arl

Gnler... 44

ekil 6. Gruplar aras Pansuman deiimi

zamanlar... 46

ekil 7. Gruplar aras epitelizasyon

zaman. 45

ekil 8. Gruplar aras kant balang zaman ve

sresi....46

v

TABLOLAR DZN

Tablo 1. Gruplar arasndaki cinsiyet dalm... 39 Tablo 2. gruplar aras ortalama ya ve ksmi kalnlktaki yank alan genilii...... 40 Tablo 3. alma gruplarnda ar ile ilgili parametreler.... 43 Tablo 4. alma Gruplarnda Pansuman Deiimleri ve Epitelizasyon Zaman.... 45 Tablo 5. Gruplar aras kant balangc ve kant sresi... 45

1

1.GR VE AMA

Yal hastalar genellikle yank hasarna uram poplasyonun %10 kadarn

oluturmaktadr. Fakat son 50 ylda tp alannda nemli gelimelerin olmas insanlarn

mrnn uzamasna ve yal nfusunun da artmasna neden olmutur. Btn bunlarn

neticesinde tp alanndaki tm branlarda olaca gibi yal poplasyonun yank hasarna

daha fazla maruziyeti tahmin edilmektedir. Be yandan kk ocuklar ve 65 ya st

insanlar normal poulasyonla karlatrldklarnda yank hasar sonras daha fazla morbidite

ve mortaliteye sahiptir. Yal hastalarn yank hasar sonras mortalite ve morbiditelerini

artran bir takm risk faktrleri vardr. Erikin tipi diyabet gibi kronik hastalklar,

kardiyovaskler hastalklar, akcier rezervlerinin yala azalmas, vcut kitle indekslerinin

azalmas, beslenme durumlarnn bozulmas, endojen anabolik hormonlarn bozulmas gibi

sistemik sorunlar yal hastalarn yank hasar sonras risklerini arttrmaktadr. Ayrca

epidermal dngnn azalmas, deri eklerinin azalmas, derinin incelmesi, kollojen ve

matrix sentezinin azalmas, fibroblast ve makrofajlarn azalmas gibi deriyi ve yara

iyilemesini etkileyen faktrler yal hastalarn yank hasar sonras yara bakmlarn

etkileyebilecek risk faktrleridir. Biz bu nedenle bylesine zellikli bir hasta grubunda

kliniimizde kullanm olduumuz iki yara bakm ynteminin sonularn deerlendirmek

iin bu almay yaptk

2

2.GENEL BLGLER

2.1.Yank epidemiyolojisi ve etyolojisi

Yank, insan vcudunun karlat en ar, yksek mortalite ve morbiditeye sahip

travmalardan biridir. Yank, dokunun kendi ssndan daha scak veya soukla, kimyasal

madde, elektrik akm veya radyoaktif nlarla temas sonucu ortaya kan ve dokuda

koaglasyon nekrozu ile sonulanan bir yaralanma eididir.

Yann derinlii, yank yzeyinin genilii, hastann ya, hastann genel salk

durumu ve zgemii, yankla yaralanma mekanizmas, yank hasarlanmasn etkileyen

nemli faktrlerdir. Is kaynann tipi, dokuyla arasndaki mesafe, temas sresi, yanc

materyalin miktar, younluu ve dokunun direnci yann derinliini belirleyen en nemli

faktrlerdir. Is deriye konveksiyon, radyasyon veya dorudan temasla etki zarar verir.

Amerika Yank Derneine (The American Burn Association) gre her yl 1

milyondan fazla kii yana maruz kalrken, 700.000 hasta acil servise bavurmakta,

bunlarn yaklak 45.000i hastaneye yatrlmaktadr (1).

Acil servise bavuran yank hastalarnn ou ayaktan tedavi edilmektedir.

Hospitalize edilen hastalarn yaklak yars yank iin zellemi hastanelerde tedavi

edilirken kalan yars dier hastanelerde tedavi edilmektedir. Her yl yaanan yangn ve

yank lmlerinin says yaklak 4500 dolayndadr (1).

lkemizde yaplan eitli almalara gre yank en sk alev, scak ve elektrik

nedenli olarak gelimektedir. Yaplan bir almada yetikinlerde alev, ocuklarda ise scak

sv en sk grlen yank nedenleri olarak belirtilmitir. Buna gre yetikin ve aileler iin

yank nlemlerini belirten, bilgilendirmelere ihtiya vardr.

Yank insan vcudunun karlat en ar, yksek mortalite ve morbiditeye sahip

travmalardan biridir. Yank hastalarnda yana maruziyet asndan en st risk grubu 18-

35 ya poplasyon olup her yaralanma ve lmde erkek kadn oran 2:1 olarak

saptanmtr. Halanma yan ok yksek sklkla 1-5 ya aras ocuklarda ve yallarda

3

ortaya kmaktadr. Yank hastalarndaki lm oran 65 ya zeri poplasyonda genel

poplasyona gre olduka yksektir (2,3). Major yanklarda lm riski yank alan,

yallk, inhalasyon hasar olup olmamas ve kadn cinsiyetle ilikilidir (3). Gemite

lmlerin %75inin nedeni hipovolemik ok iken gnmzde gnmzde en nemli lm

nedeni enfeksiyonlardr (4).

Scak svlar ile olan yanklar: 0-10 ya grubu ocuklarda en sk nedendir. Deriye

scak uygulama sonucu oluan yanklarda scakln derecesi, temas sresi ve derinin

kalnl hasarn iddetini belirleyen faktrlerdir. 60 derece scak sv ile oluan

halanmalarda 3 sn iinde derin dermal veya tam kat yank meydana gelirken, 69 derece

scak sv ayn derinlikteki yan 1 sn iinde oluturmaktadr. Scak svlara batma

eklindeki yanklar her zaman ciddi ve derin hasar oluturur. Scak sv dklmesi eklinde

yanklarda svnn scakl ok daha fazla bile olsa hasar, scak svlara batma tarzndaki

yanklarda olduundan daha azdr. nk burada kontakt sresi daha ksadr. Yank

merkezlerine getirilen ocuklarn % 5i kastl halanma tarznda yanklardr. Hekimin bu

gibi durumlara kar dikkatli olmas gerekmektedir.

Alev yanklar: Erikin ya grubunda en sk nedendir. Genellikle tam kat yank ile

sonulanr.

Patlama yanklar: Bu tr yanklarda giysiler koruyucu nitelik tarlar. Genellikle

el ve yz yanklar beraberdir. Yaygn deri hasarnda greftleme gerekmeden

iyileebilmesine karn, st hava yollarnda hasar ile beraber olabilmesi asndan

nemlidir.

Temas yanklar: Yank genellikle snrl bir alanda meydana gelir ancak eitli

derinliklerde olabilir.

Elektrik yanklar

Kimyasal yanklar

nhalasyon yanklar

Radyasyon yanklar

2.2.Yank fizyopatolojisi

Yank tm sistemleri ilgilendirmektedir. Bu nedenle yank hastasnn

deerlendirilmesi ok ynl ve sreklidir. Yana verilen patofizyolojik cevaplarn

4

anlalmas, komplikasyonlarn erken tannmasn salar. Erken tan, erken tedaviyi salar

ve baarl bir bakm vermeyi kolaylatrr.

Yanm derinin s ve sv reglasyonu ile ilgili grevlerini yerine getirmemesi ve

ortaya kan lokal doku hormonlar btn fizyopatolojik ve immnolojik olaylarn

balamasna neden olur. Yank btn vcudu lokal veya sistemik olarak etkiler.

Derinin yaamsal fonksiyonlar;

Termal reglasyon ve terlemeyle sv kaybna kar koruma grevi

Enfeksiyon ajanlarna kar bariyer grevi

Sensoriyel reseptrlerin varlna bal evreyle iletiimi salama grevi

Yank yarasndaki fizyopatolojik deiiklikler bir alana den snn neden olduu

etkiler ve bunlarn zerine binen belirgin bir akut iltihabi sre ile karakterize edilir.

Yank yaras Jacksona gre balangta 3 zondan meydana gelir:

1. Koaglasyon Zonu: Merkezde s transferinin en fazla olduu irreversible

hcre nekrozunun bulunduu alan.

2. Staz Zonu: Koaglasyon zonu evresinde inflamasyon ve demle karakterli

kurtarlma potansiyeline sahip alan. Bu blgede e zamanl vaskler hasar

ve kapiller kaak bulunabilir (5).

3. Hiperemi Zonu: En dta minimal hcre hasar ve erken spontan iyileme

zelliine sahip alan (6).

YANIK HASARINA FZYOLOJK YANIT

Yankl hastalarda metabolik, kardiovaskler, gastrointestinal sistem ve phtlama

sistemlerinde hipermetabolizma tablosu grlr. Endotelyal ve epitelyal permeabilitede

art sonucu tipik hemodinamik deiikler oluur. Geni mikrotrombs alanlar ortaya

kar. Sirkulatuar deiiklikler 24 saat iinde kaybolurken, yara maturasyonu tamamlanana

kadar hasta hipermetabolik durumda kalr.

Metabolik yant: Glikoz metabolizmas zellikle glikojenoliz ve alanin

glikoneogenezi tm kritik hastalarda artar. Plazma inslin dzeyleri ykselir. Glikoz

dzeyleri genellikle yksektir ve karacierde inslin direnci sz konusudur. Enerji iin ya

asitlerinin kullanm azalmtr ve karacierde yalanma sreci balar. Karacierde akut

5

faz reaktanlar sentezi artar. Kaslarda protein katabolizmas gerekleir. Renal

fonksiyonlar salam termal injury hastalarna 2 gr/kg/gn protein alm nerilmektedir.

Nroendokrin yant: Katekolaminler termal injury hastalarnda hipermetabolik

yantn major endokrin mediyatrleridir. T3 ve T4 seviyeleri der. Glikokortikoidlerin

normal diurnal ritmi bozulur ve protein katabolizmasnn asl sorumlulardrlar.

Yank demi: Yanktan sonraki ilk birka saniye iinde arteriyollerde

konstrksiyon olur. Daha sonra nral vazodilatasyon geliir. Yana neden olan etken

hemen ortadan kaldrlmazsa hcre proteinleri koagle olarak hcre lm meydana gelir.

Hcre lm de kapiller geirgenliin artmasna ve plazmann damar dna karak doku

demine neden olur. Ayrca plazma ile birlikte dem alanna gelen proteinler blgedeki

onkotik basnc arttrarak dem miktarnn fazlalamasna ve lokal lenfatikleri tkayarak

demin emilim hznn azalmasna neden olurlar, %25'den geni yanklarda dem, yank

dokulara ek olarak salam deri ve organlarda da oluur. nk yank dokusunda artm

olan histamin, serotonin, kinin, serbest oksijen radikalleri ve prostaglandinler organizmada

yaygn kapiller geirgenliinin artna yol aar. Bylece damar ii sv kayb yanktan

itibaren ilk sekiz saatte en fazla olup, 36-48 saat devam eder.

Yankta kaybedilen sv hem yank yzeyinden olan buharlamayla hem de yank

dokusunda ve normal dokularda (zellikle byk yanklarda) grlen dem nedeniyle

olduka fazladr. Byk yanklarn ilk iki saatinde total vcut suyunun %15'i, ilk sekiz

saatinde %80'i kaybedilebilir. Bu nedenle hipovolemik ok ve buna bal hemodinamik

deiiklikler ok abuk ortaya kar.

Kardiyovaskler sistem yant: Yana bal olarak kalp fonksiyonlarnda bozulma

olabilir. Yankl hastada plazma hacminin azalm olmas kardiyak output ve dolaysyla

kan basncnda dmeye neden olur. Geni yanklarda (%40'dan fazla) yaklak 20 dakika

iinde kardiyak output %25-30 orannda azalmaktadr. Sempatoadrenal sistemin ar

aktive olmasyla periferal vazokonstrksiyon ve taikardi olur. Yann direkt etkisi ile

eritrositlerin %60 kadar hemolize urayabilir. Bu durum ilk 3-4 gn iinde erken hemoliz

ortaya karr. Kemik iliinden erken salnan gen eritrositlerin yanktan 10-15 gn sonra,

dalakta hemolize uramalar sonucu da ge hemoliz ortaya kar.

6

Deri kendi yzeyinde bulunan mikroorganizmalarn vcuda girmesini nleyen

koruyucu rtdr. Yanmay takiben cildin kl foliklleri ve ter bezleri iinde bulunan

mikroorganizmalarda proliferasyon balar. Flora, balangta gram pozitiflerden oluur

(balca stafilokok). Beinci gnden itibaren gram negatiflerde art grlr ve bir hafta

sonunda btn flora gram negatiflere hakim olur (balca psdomonas). Ksa zamanda

lenfatik kanallar bu bakteriler tarafndan istila edilir ve civardaki salam dokularda

vasklit geliir

Yanma ile beraber deride koaglasyon nekrozu gelierek o blgenin damarlar

tromboze olur. Gerek yann direk etkisiyle gelien damar trombozlar, gerekse

psdomonas vasklitlerinin gelitirdii dolam bozukluklar yank yarasnda sepsisin

gelimesinde hzlandrc etkiye sahiptir. kinci derece yankta damar trombozu hafif

seyrederken nc derece yankta damar trombozu geni ve derin olur.

Bbrek yant: drar miktar hipotansiyon, azalm renal kan akm, antidiretik

hormon (ADH) ve aldosteron salm nedeniyle azalr. Eer sv tedavisi yeterince

yaplmazsa bu durum bbrek yetmezlii ile sonulanabilir. Ayrca snn hasar verici

etkisiyle eritrositlerden hemoglobin ve kas dokusundan miyoglobin aa kar. Serbest

hemoglobin ve miyoglobin idrarla atlr. Bbrek kan akm yetersiz olduunda, hemoglobin

ve miyoglobin renal tblleri tkayarak akut tbler nekroza ve bbrek yetmezliine yol

aar. Renal arterdeki basn 58 mmhg deerinin altna dtnde bbrek perfzyonu

durur. Bu durum 60 dakikadan fazla srerse bbrekte geri dnlmeyen deiiklikler

geliebilir.

GS yant: Byk yanklardan gastrointestinal sistem de etkilenir. Gastrointestinal

sistemdeki damarlar daralarak blgeye olan kan akmn engeller. Peristaltizm durur ve

paralitik ileus geliir. Youn stres nedeniyle de gastrik veya duedonal erezyon (Curling's

lser=Stres lseri) meydana gelebilir. Byk yankl kiilerde ilk 72 saat iinde %86

orannda stres lserleri gelitii gsterilmitir. Karacier fonksiyon bozukluu grlmez ya

da ok hafif seyreder. leri devredeki karacier sorunlar genellikle sepsise baldr.

Sindirim sisteminde gzlenen ge problemler tasz kolesistit, pankreatit, sperior

mezenterik arter sendromu, kolonun yalanc tkankl eklinde sralanabilir.

7

mmunolojik yant: Hcresel ve hmoral immnite nemli derecede basklanr.

Ntrofil fonksiyonlar bozulur, inhibitr faktrler dolama kar, supresr T hcreleri

artar, kompleman komponentlerinde, fibronektin ve dier serum proteinlerinde yetersizlik,

retklo-endotelyal sistemde basklanma vardr. Metabolik, hormonal deiiklikler ve hatta

kan transfzyonu, anestezi ve anesteziklerin kandaki etkileri de immniteyi olumsuz bir

ekilde etkiler.

Sv elektrolit ve kan volm zerine etkisi: Yan takiben hcre duvarnda

bulunan aktif iyon transport kaplar bozulur ve ksa srede byk miktarda sodyum hcre

iine girerek beraberinde bir miktar sv tar. Ayrca yanktan hemen sonra ar hcre

ykm nedeniyle hiperkalemi meydana gelir. Ancak sv tedavisine balanmasndan sonra

idrar miktarnn artmas ve yetersiz potasyum alm hipokalemi yol aabilir.

Yann balangcnda sv kayb ekilli eleman kaybndan daha fazla olduundan,

yankl hastada hematokrit yksek bulunur ve eritrosit tahribini gizler. Hematokrit

ykseklii ve kan viskositesinin artm olmas kapiller sahada perfzyon kstlamasna

neden olur ve yank geniliine paralel olarak artar.

Yankla beraber selller ve hmoral immnite nemli derecede basklanr.

Balangta kan viskositesinin fazlal nedeniyle lkosit dzeyi yksek olabilir. Eer

lkositoz bir hafta sonra hala devam ediyorsa genellikle enfeksiyona iaret eder. Trombosit

tahribi nedeniyle trombositopeni geliir. Yank sonras 5. gnden itibaren trombosit dzeyi

normale dner veya ykselir. Yana olan stres reaksiyonu ile kan glikoz dzeyi ykselir.

Solunumsal tepki: Byk yanklarda hastann oksijen tketimi hipermetabolizma

nedeniyle iki kat artar.

Dier tepkiler: Deri vcudun en geni organdr. Normalde deri yoluyla 10-20

ml/m2/saat kadar tuzdan fakir sv, terlemeyle kaybedilirken derinin yanmasyla kayp 5-15

misli artar. Geni yankl hastalarda gnde 5-7 litre kadar sv, yank yzeylerinden

buharlaarak kaybolur. Bir litre sv buharlarken vcuttan 580 kcal s kaybedilir. Bu

nedenle geni yankl hastalarda gnlk enerji ihtiyac ok artar. Derinin vcut ssn

dzenlemedeki grevi nedeniyle yann erken dneminde hipotermi grlr.

8

Fakat daha sonra hipermetabolizma nedeniyle ortaya kan s bireyde hipertermiye

yol aar. Geni yankl bireylerin metabolik hzlar normalin iki katna kar. Bu

hipermetabolik durum yank sonras 7-14 gn arasnda en yksektir.

2.3.Yank derinlii ve snflandrlmas

Deri epidermis ve dermis olmak zere iki tabakadan oluur. Epidermis bazal

membran zerindedir ve bir blm keratinizedir. Dermis, epidermisin altnda ve cilt alt

ya dokusunun zerindedir. inde kl foliklleri, sinir ve damar yaplar, ter ve ya bezleri

bulunur. Deri kalnl ya, cinsiyet ve anatomik lokalizasyona gre farkllklar gsterir.

Yank derinlii, yank kaynann ssna, deri kalnlna, temas sresine ve derinin

sy yayma yeteneine baldr. Yank yaras derinliinin belirlenmesi zellikle uzun

dnemde morbidite ve mortalitenin belirlenmesi asndan nemlidir.

Boyer yank yaralarn derinliklerine gre yle snflamtr:

1) Birinci derece yanklar: Sadece derinin epidermis tabakasnn hasarland

yanklardr. Krmz renkli, kuru, arl, bl oluumunun olmad ve kendiliinden bir

hafta iinde skar brakmadan iyileen yanklardr.

2) kinci derece yanklar: Yzeyel ve derin olmak zere iki ksmda incelenirler.

A. Yzeyel ikinci derece yanklar: Epidermisin tamam ve papiller dermisin

hasarland ve patolojik olarak yzeyel ksmi kalnlkta yank yarasna tekabl eden

yanklardr. Pembe renkli, olduka arl, basmakla kapiller dolamn grld, sklkla

bl oluumunun olduu yanklardr. yileme sreci yanmam derin dermisteki cilt

eklerinden epitel hcrelerinin yzeye doru g etmesi ile belirgin olmayan skar dokusu

brakarak 2-3 haftada tamamlanr.

B. Derin ikinci derece yanklar: Epidermisin tamam ve retikler dermise kadar

hasarland ve patolojik olarak derin ksmi kalnlkta yana tekabl eden yanklardr.

Kirli beyaz renkte, benekli, kapiller dolamn grlmedii, arsz, bl oluumunun

grlebildii yanklardr. Yank alan dokunmak ile serttir. yileme sreci retikler

dermisin canl kalan deri eklerindeki epitel hcrelerinin yzeye g etmesi ile belirgin skar

brakarak 4-6 haftada tamamlanr.

9

3) nc derece yanklar: Epidermis, dermis ve subkutan dokunun tamamen

hasarland ve patolojik olarak tam kalnlkta yank yarasna tekabl eden yanklardr.

Kahverengi, beyaz veya siyah renkte, kuru, sert, arsz yanklar olup kendiliinden

iyileme grlmez.

4) Drdnc derece yanklar: Deriye ek olarak kas, tendon, kemik gibi yaplarn da

hasarland yanklardr. Kendiliinden iyileme grlmez.

2.4.Yank yzdesinin hesaplanmas

Yank yzdesinin hesaplanmasnda zel tablolar kullanlmaktadr, ancak pratikte en

fazla kullanlan 9lar kuraldr. Ancak daha doru bir hesaplama yntemi, yas aral

dikkate alnarak yaplan Lund-Browder yzey hesaplama yntemidir (ekil 1). Ayrca

pratik olarak her kisinin avu ii% 1 olarak kabul edilerek de hesaplama yaplabilir (7,8).

Yank yzdesi hesaplandktan sonra hastann yatrlarak m yoksa ayaktan m tedavi

edileceine karar verilir. Hastanede yatrlarak tedavi edilme endikasyonlar unlardr:

Yank merkezine gnderme kriterleri:

10 Ya alt ve 50 ya st TBSAnn %10 dan byk 2. ve 3. derece yanklar

Dier ya gruplarnda TBSAnn %20 sinden byk 2. ve 3. derece yanklar

Yz, eller, ayaklar, genital blge, perine ve major eklemleri ieren 2. ve 3. derece yanklar

Herhangi bir ya grubunda TBSAnn %5 inden daha byk 3.derece yanklar

Elektrik yanklar

Yldrm arpmalar

Kimyasal yanklar

nhalasyon hasar ile beraber olan yanklar

Medikal problemleri olan iyileme peryodu uzun, mortalitenin yksek beklendii yankl

hastalar

Travmal yanklar

Kt muamele veya ihmal sonucu yankla gelmi ocuklar

Kaynak: American Burn Association

10

2.5.Yankta ilk yardm

Yankta uygulanacak olan ilk yardm iki aamada gereklestirilebilir;

1. Yann meydana geldii kaza blgesinde yaplacak islemler.

2. Yank travmasna urayan kimselerin ilgili tedavi nitelerine ulastrlmalarndan sonra

yaplacak islemler (9,10).

Kaza blgesinde yaplacak islemler:

Yanan bir hastaya olay yerinde yaplacak ilk yardm yann genisliini hatta kk

bile olsa gelisebilecek komplikasyonlar azaltmas asndan ok nemlidir. Bunun iin

sistematik bir yaklasm gereklidir (Sekil 1).

Doal olarak yaplmas gereken ilk girisim, hastann yakc etkenden

uzaklastrlmas ve soutmadr. Bunu yaparken kurtaran kisinin yanmamaya dikkat etmesi

gereklidir. Elbisesi yanan kisinin kosmasna izin verilmemeli, kisi yere yatrlarak zeri

battaniyeler ile rtlmelidir. Yanan kyafetler karlrken, dem ile birlikte turnike benzeri

etkiler yapabilecek olan yzk, saat ve bilezik gibi taklar da karlmaldr. Soutma

islemi yakc ajandan uzaklastrdktan hemen sonra baslatlmal ve souk su ile

yaplmaldr. Bu islem hem demin hem de arnn azaltlmasnda faydaldr.

Kimyasal ajanlarla olusan yanklarda yank alan bol su ile ykanmaldr

(11,12,13,14).

Yankl hastann ilk saatleri hayati neme sahiptir. Bu nedenle hastann ilk

basvuraca salk kurulusunun bilinmesi gereklidir. Kk yanklarda herhangi bir salk

kurulusunda hastann tedavisi mmknken, byk yanklarda hasta yank

tedavisininyaplaca merkeze gnderilmelidir. Hastann gnderilmesinden nce bu

merkezle irtibata geilmeli ve hasta hakknda bilgi verilmelidir.

Sevkten nce yank orannn %20den fazla ve yolculuun 30 dakikadan uzun

srecei tahmin ediliyorsa mutlaka .V. yolla Ringer Laktat infzyonu baslanmaldr (15).

Transport ncesinde hastann vital bulgularnn stabilize edilmesi gerekir. Transport

11

esnasnda olusabilecek sok tablosuna ve hava yolu obstrksiyonuna kars hazr bulunmak

gerekir (16,17).

Yank hastalarna uygulanacak ilk ve acil bakm su sekilde sralanabilir (15):

1.Hava yolunun akl salanmaldr. zellikle bas-boyun blgesi yanklarnda ve

inhalasyon yanklarnda sklkla ilerleyen demin hava yolunu tkayabilecei aklda

tutulmaldr.

2.Kazann ksa yks alnr ve genel fizik muayene yaplr.

3.Byk yanklarda damar yolu almal, sv infzyonuna baslanmaldr.

4.Hastann ars giderilmelidir. Yann byklne gre deisik analjezikler

kullanlabilir. Kk yank vakalarnda topikal anestetikler asetaminofen ile birlikte

kullanlabilir. Byk yanklarda 0.1-0.2 mg/kg dozunda iv. morfin, veya 1-2 mg/kg

dolantin kullanlabilir. Bu asamada hastada olusabilecek anksiyete devam ediyorsa

anksiyolitik kullanlabilir.

5.Yank genislii ve derinlii hesaplanr.

6.Gerekli grld durumlarda eskarotomi ve fasyotomi yaplr (15).

7.Lokal yara tedavisi uygulanr (18).

YANIK HASTALARINA KNCL YAKLAIM

Temel yaklamdan ve hastann durumu kontrol altna alndktan sonra tm yank

hastalar tam sistemik fizik muayeneden geirilmeli, gerekli laboratuar ve radyolojik

tetkikler istenmelidir.

NROLOJK MUAYENE

Yank hastalarnn nrolojik muayenesinde zellikle intrakranial kanama,

karbonmonoksit zehirlenmesi, hipoksik veya anoksik beyin bulgular aratrmaldr. Bu

amala beyin tomografisi gerekli olabilir. Bu hastalarda gelimi olan bilin kayb, ila

kullanm, alkol kullanm, ar kesici kullanm, hipoksi veya hipotansiyona bal olabilir.

12

CO ZEHRLENMES

CO zehirlenmesi dnldnde kan karboksi-Hb dzeyi baklmal ve ona gre

tedavi planlanmaldr. Karboksi-Hb dzeyi %30 ve zerindeki hastalar ciddi CO

zehirlenmesi olan hastalardr ve bu hastalarda santral sinir sisteminde duyarl blgelerde

lipid peroksidasyonu geliir buna bal olarak ta koreiform hareketler, ataksi veya bilin

kayb saptanabilir. Normal oda havasnda kan CO yarlanma mr yaklak 2.5 saat iken

%100 oksijen ile bu sre 45 dakikaya dmektedir. Bu nedenle bu hastalarda %100 oksijen

solutulmas nemlidir hatta ciddi zehirlenme durumunda hiperbarik oksijen tedavisi

nerilmektedir.

GZ VE KBB MUAYENES

Yank hastalarna zaman kaybetmeden bu muayanelerin yaplmas gereklidir nk

zamanla zellikle yz yan olan hastalarda yz, d kulak yolu, yumuak dokular, az,

gzkaopaklar hatta dil hzla demlenmekte ve tedavinin yaplmasna engel olmaktadr.

Gz muayenesinde floresein ile yaplan muayene ile basit korneal yaralanmalar

bile yakalanabilir. D kulak yanklarnda sppratif kondrit gelieceinden mafenide

asetate uygulamas nerilmektedir.

SOLUNUM SSTEM MUAYENES

Yank hastalarnda hava yolunun deerlendirilmesi temel yaklmda ilk baklmas

gereken yer olarak anlatlmtr. Bununla birlikte hastalarn yeterli solunum yapp

yapamadnn deerlendirilmesi de ok nemlidir. Bu amala hastalarn ventilasyonlar

gzlenir oksijen saturasdyon takibi salanr. zellikle gs duvar evresel alev yank

larnda ksa srede eskar gelierek ventilasyon engellenebilir bu durumda torso eskarotomi

( gs n duvarnda n aksiller hat boyunca elektrokoter ile yaplan eskaratomi)

uygulamas gerekli olabilir. Ayrca yine alev yanklarnda eitli irritan maddelerin

inhalasyonu sonucunda bronkospazm geliebilir ve bronkodilatr ilalar uygulanabilir.

13

KARIN MUAYENES

Karn muayenesinde ncelikle ek yaralanmalar, distansiyon varl

aratrlmaldr.Bu hastalarda ayrca gastroduodenal lserler veya gastrik dilatasyon

geliebilir. zellikle evresel karn yan olan ve eskar gelimi hastalarda karn iine sv

birikimi, barsak duvar demi nedeniyle karn-ii basnc artarak abdominal kompartman

sendromu geliebilir. Bu durumda hastann idrar miktar azalr ve zorlu ventilasyon olur.

Tedavi olarak kontroll sv resusitasyonu ve eskaratomi uygulanr. Hatta baz hastalarda

abdominal dekompresyon veya drenaj uygulanabilir. Yank resusitasyonu srasnda

splanknik kan akmnn azalmas nedeniyle gastroduodenel lserler geliebilir. H2 reseptr

blokerleri ve mide mukosa koruyucular profilaktik olarak verilebilir. Ayrca ar

nedeniyle sk ventilasyon yaplmas hava yutmaya neden olarak gastrik dilatasyon

gelimesini salar. Bu durumda hastaya nazogastrik sonda taklmas uygun olur.

GENTORNER SSTEM MUAYENES

Genitoriner blgenin yanmas halinde mutlaka idrar sondas taklmaldr. Bu

sayede yumuak doku demi, parafimosis nlenir ve meatusun ak kalmas salanr.

EKSTREMTE MUAYENES

Tm eksteremitelerin hatta yanmam olanlarn bile periferik perfzyonlar

saturasyon llerek monitrize edilmelidir. Bu hastalarda yanmam ekstremitelerde bile

doku demi gelierek perfzyonun bozulmasna neden olabilir. zellikle evresel

ekstremite yan sz konusu ise ilerleyen doku demi nedeni ile perfzyonun bozulaca

dnlerek eskaratomi yaplmaldr. Buna ramen eksteremiteler yakn monitrize

edilmeli ve eskaratomi yetersiz ise hemen fasiyatomi yaplmaldr. Eskaratomi hasta

yatanda yaplabilecei gibi fasiyotomi ameliyathane artlarnda yaplmaldr.

2.6.Eskarotomi ve fasyotomi

nelastik eskar altndaki dem sonucu, artm kompartman basnc nce venz ve

lenfatik drenajda sonrasnda kapiller perzyon ve nihayetinde arteriyel akmda tedrici

14

bozulma meydana getirir. Kompartman basncnn arteriyel basncn zerine kmas ile

uzam doku iskemisi, irreversible kas ve sinir hasaryla sonulanabilir. Myonekroz ve

sonuta myoglobinri, hiperkalemi, metabolik asidoz ve bbrek yetmezlii gibi

komplikasyonlar oluabilir. Gs ve karndaki sirkumfarensiyel yanklar solunum

hareketlerini kstlayabilir ve hayati problemler oluturabilir.Tm ekstremiteler hem eskar

dokusu hemde dem nedeniyle risk altndadr. Eskaratomi genellikle yeterli tedavi salar

ancak ok byk yanklarda, masif sv replasman yaplanlarda ve eskaratominin yetersiz

ve ge yapld durumlarda fasyotomi de gerekebilir. Eskaratomi ve fasyotomi

endikasyonlar klinik muayene ve direkt subeskar veya intramuskler kompartman

basnlarnn lmyle konabilir.

Artm kompartman basnc bulgular:

Pain( ar)

Pallor(solukluk)

Parestezi(duyu kayb)

Parezi(hareketsizlik)

Pulselessness(nabz alnamamas)

Ar zellikle derinden gelen ve pasif hareketle artan yank hasar ile orantsz bir

ardr. Ekstremite i, sk ve palpasyonda hassastr. Duyu defisiti varl en erken ve en

hassas bulgudur. Ciddi bir kompartman sendromuna ramen periferik nabzlar intakt

kalabilir. Nabzlar kaybolduunda ekstremiteyi kurtarmak iin ge kalnm olunabilir.

Kompartman sendromu zellikle yank sonras ilk 12-24 saatte geliebilecei gibi

72 saat iinde de geliebilecei unutulmamaldr.

Dekompresyon iin eik basn deeri 30 mmhg olarak kabul edilir. Basncn sresi

de nemlidir. Normotensif bir hastada 30 mmhg basn 8 saatte belirgin kas nekrozu

meydana getirir. Yeterli dekompresyon iin insizyonlar canl dokuya kadar eskar

derinliince ve salam deriye kadar eskar boyunca yaplmaldr. Eskaratomide

ekstremitelerin medial ve lateral yzleri major nrovaskler yaplar zedelememek iin

tercih edilir.

15

Gs duvarna eskaratomi yaplacaksa n aksiller izgiden bilateral olarak

eskaratomi insizyonu yaplr. Kompartman basnc lm yntemleri; ak ine, wick

katateri, slit katater, solid-state transducer intrakompartmental monitor sistemi.

2.7.Yank oku ve sv resusitasyonu

Yank oku hem hipovolemik hem de hcresel oktur; dk kardiyak output ,

ekstraseller sv ve plazma hacminde azalma ve oliguri dahil olmak zere zgn

hemodinamik deiiklikler ile karakterizedir. Maksimum dem formasyonu majr termal

yaralanmalarda yank sonras 12-24 saat ve daha kk yanklarda 8-12 saat iinde oluur

ve genellikle lokaldir. demin ilerleme hz ressitasyonun yeterliliine baldr. Yank

sonras tm vcut kapiller permeabilitesinde art majr unsurdur.

demin erken faznda (ilk 1 saatte) zellikle histamin ve bradikinin balca rol

oynarlar. Dier medyatrler; vazoaktif aminler, platelet aktivasyon rnleri, hormonlar,

prostoglandinler ve lokotrienlerdir. Sonu nokta intravaskler ve intersitisiyel

kompartmanlar ayran normal kapiler bariyerin yklmasdr. Hcresel dzeyde Na-K ATP

az aktivitesinde azalma ile hcre hasar meydana gelir. Sv ressitasyonunun amac 24-48

saatlik hipovolemi periyodu boyunca vital organ fonksiyonlarn optimal seviyede

koruyacak ekilde hastay desteklemektir.

Parkland forml: 4 ml / kg / % yank alan kristalloidler (ilk 24 saat)

Hesaplanan svnn yars ilk 8 saatte, kalan yars 16 saatte verilir. 30-50ml /kg/ saatlik

idrar k yeterli perfzyonu dndrr, 700-200 ml kolloid + yeterli idrar k

salayacak %5 dekstroz (ikinci 24 saat).

Hesaplanan svdan daha fazla gereksinim duyulan durumlar:

- nhalasyon yaralanmasnn mevcudiyeti

- Gecikmi resusitasyon

- Major elektrik yaralanmalar

- Eskaratomiler

- Kronik diretik tedavisi

- Alkol ya da ila bamll

- Myoglobinri.

16

Resusitasyonda verilen svnn miktar erikinde 30-50 ml/saat ve ocuklarda 1

ml/kg/saat idrar k salamal ve idame ettirmelidir. 50 kilo ve st ocuklarda idrar

k erikin seviyelerde tutulmaldr.Resusitasyon daha fazla dem svs

akmlasyonunun sz konusu olmad zaman tamamlanm olur. Bu genellikle yank

sonras 18-30 saatler arasdr.

Yank oku dneminde RAA seviyelerinde ykselme nedeniyle resusitasyon

sonunda Na retansiyonu olur. lave sv gereksinimleri resusitasyon dneminde kullanlan

svnn trne gre deiir. Parkland forml kullanlan ressitasyonda, ikinci 24 saatte

%20 lik bir hacim defisitine dayanarak kolloid replasman uygulamak gerekir (dolaan

plazma hacmi x %20). Geni yanklarda ve pediatrik yanklarda srekli kolloid replasman

gerekebilir. Serum albmin seviyeleri 2gr/dl dzeyinde tutulmaldr.

Kolloide ilave olarak yankl hastalarda gnlk idame svlar verilmelidir. Erikin

bir hastada ressitasyonu takiben gnlk toplam idame sv gereksinimi; 1500 ml /m2 +

(25+%yank alan ) x m2 x 24.ocuklarda (35 + %yank alan) olarak kullanlr. Bu sv

oral veya IV verilebilir. IV verilen solsyon dekstroz ve %50 potasyumla desteklenmi

normal salinden olumaldr (Erikinlerde gnlk potasyum gereksinimi yankta yaklak

150 mEq ). Sekestre olmu resusitasyon svlarnn direzi yank sonras 2-3. gnlerde

balar. Genellikle yavatr. Erikinler 1-2 kg/gn kilo kaybyla, 7-10. gnlerde yank

ncesi arla dnerler. nhalasyon injurisi varlnda direz aamasnda Na reabsorbe

olurken pulmoner dem gelime riski artar. Snrl myokardiyal rezerve sahip hastalarda

dikkatli olunmaldr. %20 den geni yanklarda NG tp konulmaldr. lk 48 saat oral sv

verilmemelidir. nk ileus mevcuttur. 48 saat sonra hasta yeniden deerlendirilmelidir.

Yank sonras 24-48 saatlik resusitasyon periyodunu takiben yeterli idrar k

erikinler iin 1500-2000 ml/24/saat, ocuklar iin 3-4 ml/kg/saat olmaldr.

2.8.Travma ve yank ars

Organizmaya ynelik fiziksel ve kimyasal saldrlar, blgesel ya da tm vcudu

ilgilendiren bir takm yantlarn gelimesine neden olmaktadr. Organizmada meydana

gelen travma ve yanklar genellikle ok iddetli ar oluturmaktadr. Bu tr durumlarda

travmaya bal oluan esas patolojinin n planda oluu, ar ve tedavisinin ikinci planda

17

kalmasna neden olmaktadr (19).

Akut travmal hastaya acil serviste ilk yaklam ressitasyon ve stabilizasyona

ynelik olup, ncelikli yaklam solunum ve kardiyovaskler sistem stabilitesinin

salanmas, hemorajinin kontrol ile sv ve kan replasman olmaktadr. rolojik,

nroirrjik ve ortopedik deerlendirmelerden sonra organ hasarlarnn onarlmasna

ncelik verilmektedir (19). Kemik krklar ve yumuak doku hasar gibi patolojilere

ynelik giriimlerin n planda oluu, arnn gz ard edilmesine neden olmaktadr.

Travmaya bal patolojiler nedeni ile oluabilen hemo-dinamik bozukluklarn analjezik

ajanlarn etkisi ile derinleebilecei ve analjezik ajanlarn solunum depresyonu gibi

korkutucu yan etkilerinin olmas arya mdahaleyi gletirmektedir (19). Whipple ve

ark. (20) yaptklar bir aratrmada youn bakm nitesinde takip edilen, orta ve iddetli

ar semptomlar bulunan oklu travmal olgularnn %74nde uygulanan analjezinin

yetersiz olduu saptanmtr. Dier bir almada ise Choiniere ve ark. (21) yankl

hastalarn %50sinde, pansuman srasnda uygulanan analjezinin etkisiz veya az etkili

olduunu belirtmilerdir. Bu tr olgularda travma ve yann neden olduu arnn da

arttrd psikolojik etkilerin yan sra olas fizyolojik etkilerde dnldnde analjezik

tedavinin nemi ortaya kmaktadr.

Doku hasar, iyileme dneminden sonra da devam edebilen direnli kronik arlara

neden olabilmektedir (22,23). Akut ar, travma nedeniyle oluan fizyolojik stres cevab

artrarak kardiyovaskler, solunum ve gastrointestinal sistemler bata olmak zere tm

sistemlerin fizyolojik ilevlerinde deiiklie yol amaktadr. Daha da nemlisi santral

sinir sistemindeki transdksiyon, transmisyon ve koruyucu enformasyon ilevleri doku

hasar ile bozuklua urayabilir (19,24).

Cerrahi travma nedeni ile oluan arlarn kontrol iin preemptif analjezi

yntemleri kullanlabilmektedir. Fakat travmaya bal arlarn hasta henz hastaneye

ulamadan ortaya kmasndan dolay nceden nlem szkonusu olmamaktadr. Her eye

ramen erken dnemde yaplacak analjezik giriimler ile travma ve onarm sonras yara

hiperaljezisi, travmatik stimulusa cevabn engellenmesi veya dier fizyolojik ilevler

zerine arnn sekonder etkisi azaltlabilir (25).

18

2.8.1.Travmann neden olduu fizyolojik deiiklikler

Travma, dardan gelen herhangi bir darbe nedeniyle oluan doku hasardr.

Periferik nosiseptif uyardan sonra ortaya kan ar genellikle koruyucu bir fonksiyon

oluturmaktadr. Patofizyolojik olarak doku hasarna bal oluan ar, endokrin ve

metabolik yant ortaya karmaktadr. Oluan bu yant, normal fizyolojik durumu

bozmayacak kadar kk olabilecei gibi tm sistemleri dorudan veya dolayl olarak

etkileyebilecek kadar byk de olabilir. Artm sempatik aktiviteyle birlikte, serum

epinefrin, norepinefrin, byme hormonu, kortizol, renin, aldosteron ve antidiretik

hormon seviyelerinde ykselme olumaktadr. Buna bal olarak kalp hznda artma,

tansiyon ykselmesi ve kas kan akmnda artla beraber renal, splanik kan akmnda

azalma, glomerler filtrasyon hznda dme ve sodyum ile su retansiyonunda art

gelimektedir. Artm katabolik yant ile hzlanan glikojenoliz, lipoliz ve proteoliz

hipergliseminin ortaya kmasna neden olmaktadr (Tablo 1). Bu dnemde gelien

vazokonstriksiyon ve kalp hznda artma gibi fizyolojik yantlar henz mdahalenin

yaplmad erken dnemde hasar snrlayarak hayat kurtarc olabilirken, ge dnemde

tehlikeli olup organlarda iskemi ve enfarkts gibi sonulara neden olabilmektedir (19,24).

Travmann neden olduu hemostatik deiiklikler arasnda trombosit saysnda ve kan

vizkosite-sinde art, fibrinolizde azalma ve koaglasyon faktr seviyelerinde

dzensizlikler saylabilir. ileri ya, uzun sre hareketsiz kalmak ve geni travma blgesi,

hemostatik deiikler ile bir araya geldi-inde hayat tehdit eden tromboembolik olay

riskini artrmaktadr (19).

Travma kardiyovaskler, pulmoner, gastrointestinal, muskloskeletal, immnolojik

ve renal sistemler zerine dorudan veya dolayl etkilere sahiptir. Uygun analjezik

tedavinin olmad durumlarda oluan stres yant, hemostaz salamak zere katekolamin

ve kortizol seviyesinde arta neden olmaktadr. Arl durumun devam etmesi ise

anksiyeteyi ve stres yant artrarak fizyolojik cevab deitirir. Travma ars, gs

duvar hareketinde azalma ve refleks diyafragmatik disfonksiyon nedeni ile pulmoner

fonksiyonu azaltmaktadr. Buna bal oluan hipoventilasyon ve atelektaziler nedeni ile

hipoksemi ve ventilasyon-perfzyon bozukluu olumaktadr. Fonksiyonel rezidel

kapasite ve vital kapasitenin azalmas, ar nedeniyle ksrmenin zor olmas

sekresyonlarn birikmesine, atelektazide artmaya ve buna bal pnmoninin gelimesine

19

yol aabilir. Sempatik tonus artna bal gastrointestinal sistem motilitesi azalmakta, ileus

ve beslenme bozukluu ile ilgili belirtilerin ortaya kmasna neden olabilmektedir (19).

Analjezik tedavi yetersiz ise stres yant engellemeye ynelik tedavilerin hasta

iyilemesi zerine etkisi ok az olmaktadr. Basit bir analjeziin tm sistemler zerine

etkili olmas beklenmemelidir. Travmann kronik nropatik arnn en sk nedeni olduu,

nroma oluumuna yol aabilecei unutulmamaldr. Sempatik disfonksiyonla ilikili

kompleks rejyonel ar ve nraljilerin etyolojisinde travmann olabilecei hatrlanmaldr

(19,24).

Bu hastalarda anksiyete ve emosyonel stres ile oluan posttravmatik stres

sendromuna bal kronik ar insidans yksek olabilmektedir. Bu nedenle hastann yana,

fizyolojik durumuna, travmann olutuu blgeye, iddetine ve trne bal olarak en etkili

analjezik yntem hzla belirlenerek uygulanmaldr.

2.8.2.Yank ars

Yanklar masif doku tromboplastininin salglanmasna bal koaglasyon

bozukluklar nedeni ile daha yksek stres cevab oluturma kapasitesine sahiptir. Bu

hastalarda ar tedavisi, iyilemede etkili olabilecek en nemli faktrlerden birisidir.

Yankl hastann iyileme dnemindeki aktif egzersizlerini arsz yapabilir hale getirilmesi

de salanmaktadr (26,27).

Yankl hastalarda pansuman srasnda iddetli ar olabileceinden analjezi

uygulanmas gerekir. Bu tr olgularda travma ve yann neden olduu arnn da artrd

psikolojik etkilerin yan sra olas fizyolojik etkilerde dnldnde analjezik tedavinin

nemi ortaya kmaktadr (28).

Yank olutuunda hasarn bulunduu yerde ve evre dokularda hareketle artan

sabit bir ar ortaya kmaktadr. Bu arnn iddeti yann derinlii ile deikenlik

gstermektedir. Deri kalnlnn tmn iermeyen yanklarda hasarlanan sinir ularnn

fonksiyonu devam etmektedir. Hasarl sinir ucundan salnan bradikinin, histamin ve

prostaglandin gibi mediyatrler bu arlarn oluumunda rol oynamaktadr. Cilt kalnlnn

20

tmn ieren yanklarda ise sinir ularnn fonksiyonu tamamen ortadan kalkmakta ve

ar daha dk iddette olabilmektedir (29).

Yankl blgeden kaynaklanan arl uyaranlar spinal kord hiperaktivitesi gibi

santral mekanizmalarla, yankl blgenin etrafnda hiperaljezik bir alann olumasna neden

olabilmektedir.

Bu arl sre iyileme srasnda ve sonrasnda enflamasyon, skar oluumu ve sinir

ularnn anormal rejenerasyonu nedeni ile uzun sre devam edebilmektedir (19,22).

Yanktan hemen sonraki erken safhada hasarlanan blgenin souk slatma ve lavaj,

arnn azalmasnda faydal olabilmektedir. Akut yank arsnda opioid ajanlar yllardan

beri tedavinin temelini oluturmaktadr (30). Bu dnemde sistemik opioidlerin kas ii veya

cilt alt yoldan uygulanmas nerilmemektedir. Azalm kas ve cilt kan akm nedeni ile bu

ajanlarn emilimi yavalamaktadr.Opioidlerin bu yolla kullanlmas tekrarlayan dozlarda

ve ge dnemde solunum depresyonu riskini artrmakta, bu uygulama yolunu gvensiz

klmaktadr (29).

Yankl hastalarda en sk tercih edilen opioid ajan olan morfinin sistemik etkisinin

daha yksek olduu belirtilmektedir. Termal hasar gibi enflamatuvar durumlarda artm

olan cevap afferent sinir liflerini de ieren periferal opioid reseptrlerinin varl ile

aklanmaktadr (19,31).

Topikal lokal anestezik uygulamalar, yank arsnda etkili olmakla birlikte, toksik

etkileri nedeni ile vcut yzeyinin maksimum %28ini kapsayan durumlarda

kullanlabilmektedir.

Damar ii lidokainin ve topikal uygulanan lokal anesteziklerin, vaskler yapya

etkileriyle yankl blgede albminin ekstravazasyonunu azalttklar bildirilmektedir (32).

Yankl hastalarda plazma protein seviyelerindeki deiiklikler nedeni ile proteine

balanan ajanlarn kullanm srasnda dikkatli olunmaldr. Yankl hastalarda dier

travmalardan farkl olarak, pansuman ve debridman gibi ciddi arlara neden olabilecek

durumlarn sk aralklarla tekrarlanmas gerekmektedir. Bu ilemler iin en sk tercih edilen

21

ajan ketamin olup bu ajann sedatif ve analjezik etkilerinin yan sra solunum depresyonu

oluturmamas en byk avantajdr (31).

Bunun yan sra anksiyolitikler, NSAI, nitroz oksit gibi farkl ajanlar da

kullanlabilmektedir.

Genel anestezi ile bu giriimler iin tam bir analjezik dnemin salanmas mmkn

olabilmesine ramen hastann sk olarak a braklmas, inhalasyon ajanlarnn olas toksik

etkileri ve ilemlerin genellikle ksa srmesi nedeni ile tercih edilmemektedir. Lokal

anestezi yntemlerinin kullanm ise ciddi yankl hastalarda ska grlen sepsis ve

koaglopati nedeni ile snrldr. Lokal anestezik karmlarn ieren kremler (EMLA) ile

lokal infiltrasyon veya genel anesteziye gerek kalmakszn ince deri greftleri

alnabilmektedir (29).

2.9.Yank enfeksiyonlar

Yank hastalar hastane ortamnda yksek mortalite ve morbiditeye sahip en kritik

hastalar arasnda bulunurlar. Erken dnemde uygulanan tedavi giriimleri ile son

dekatta bu hasta grubunda grlen lm nedenleri ve oranlarnda deiiklik gzlenmitir.

lmlerin %75 nedenini hipovolemik ok ya da ozmotik ok yerine gnmzde

enfeksiyonlar almtr (33,34).

Yank yzeyindeki bakteriyel florann tr ve diren paterninin bilinmesi, hzl ve

gvenilir tedavi uygulamas asndan olduka nem tar (35).

Yank tr travmalar, ciltte ve evresel ortamda kolonize olan bakterilerin cilt

btnlnn bozulmas sonucu daha derin dokulara geii iin katkda bulunur. zellikle

bakterilerin kolayca oalabilecei proteinden zengin, dolam bozukluu olan ve nekrotik

materyalin de youn olduu ortamlar aa kar. Yank yzeyi travma sonras ounlukla

steril iken, ksa sre iinde mikroorganizmalarla kontamine hale gelir (36).

Yank travmasnn tr ve byklne bal olarak kolonize olan mikroorganizma

says ve derinlii deiir. Bu da sonradan ortaya kabilecek enfeksiyonlar asndan

olduka nem tar (37).

22

Stafilokok gibi gram pozitif bakteriler kl folliklleri, ter bezleri ve yank

alanlarndan korunmu blgelerdeki cilt dokusunun derin kvrmlarnda ilk 48 saat iinde

topikal antimikrobiyal ajanlarn kullanlmamas durumunda yank yzeyine kolonize olur

(38).

Sonu olarak yanktan ortalama 5-7 gn sonra yank yzeyi gram pozitif, gram

negatif ya da mantar tr mikroorganizmalarla kolonize olurlar. Bunlarn byk ksm

hastann kendi florasndan, ya da hastane evresinden ve hastane personelinin elinden

bular (39).

Gram negatif mikroorganizmalar, hareket kabiliyeti daha yksek olan, birok

antibiyotie diren gelitirebilme zellii gsteren ve kollajenaz, proteaz, lipaz ve elastaz

gibi enzim aktivitesi gstererek eskar altna penetre olma ve oalabilme zellii gsteren

bakterilerdir (40).

Yank travmas, konaknn hcresel ve humoral immn sisteminde nemli

bozukluklar oluturur. Yank cilt ve evresinde doku kayb ile sonulanan nemli tahribat

oluturur. Geriye dnmsz koagulasyon zonunun evresinde inflamasyon ve hiperemik

alan geliir. Yank sonucu dolaan ya da doku alannda bulunan fagositik hcrelerde ve

bakterisidal aktivitelerinde bozukluklar ortaya kar. T hcre aktivitesinin azalmas,

infalamatuar sitokin dzeyinde azalma ve kompleman sisteminde bozuklua neden olur.

Tm bunlarn sonucunda konak defans bozulur (41).

Enfeksiyona bal olarak doal cilt btnlnn bozulmasna ilaveten, yank

dokusundaki nekrotik materyal, protein koagulasyonu ve dolam bozukluu sonucu

kolonize olan bakteriler, derin dokulara invaze olabilir ve yank enfeksiyonlar geliebilir

(42).

Eskar dokusunun avaskler olmas dolaan immn sistem hcreleri ve sistemik

antibiyotiklerin doku blgesine ulamn engeller, eskar blgesinden salnan toksik

maddeler de baklk sisteminde olumsuz sonular dourur (34).

stelik, hastalarn yat srelerinin uzamas, uygulanan ok saydaki invaziv

giriimler de enfeksiyon riskini artrrlar (35).

23

Yank hastalarnda grlen enfeksiyonlar hem mortalite hem de morbiditeyi artrr.

Bu enfeksiyonlar yank ekibi asndan srekli rahatsz edici ve kayg verici bir durum

oluturur. Streptococcus pyogenes geen yzyln erken dnemlerinde en yaygn grlen

yank enfeksiyon etkenlerindendi. Yllar getike Staphylococcus aureus ve Pseudomonas

aeruginosa ok daha yaygn grlen mikroorganizmalar olarak tanmlanmaya baland (43)

Sorumlu enfeksiyon ajanlarnn tr zamana ve yere gre deiiklik gstermektedir. Bu

nedenle her merkezin kendi yank nitesinin bakteri floras ve bu florann antibiyotik

duyarllk paternleri konusunda veri tabann oluturmas, enfeksiyonla mcadele

stratejilerini gelitirmesi gereklidir (44).

Enfeksiyonlar nleyici tedavi yaklam, yank merkezlerinin kurulmas sonrasnda

daha da nem kazand. Bu yaklamlar arasnda, steril eldiven, steril giysi, steril maske ve

materyal kullanm, hastalarn zel alanlarda izole edilmeleri ile salanabilir (45) Btn

bunlara karn yank hastalarnda sistemik sepsis riski srekli devamllk gsterir.

Hastalarda gelien enfeksiyonlar koul zerinden ortaya kar. Bunlar,

mikroorganizmalarn kayna, bula yolu ve hastalarn duyarllna baldr.

Yank dokusunda enfeksiyon geliimi asndan aadaki risk faktrleri

nemlidir(43).

Yank alannn total yank alannn %30'undan fazla olmas

Tam kat yank

Kolonize olan bakterilerin virlans ve antibiyotik direnci

Deri greftinin baarsz olmas

Yank dokusunun uzun sreli ak kalmas

Balangta uygun bakm yaplmayan yank dokusu.

2.10. Sepsis

Sepsis, birok sistemi tutan, hemodinamik degisikliklere yol aan, ok, organ

fonksiyon bozuklugu ve organ yetmezligine kadar giden ldrc bir infeksiyon

hastaldr. Septisemi, mikroorganizmalarin ve onlarin toksinlerinin dolamda bulunmasi

sonucu gelisen sistemik hastalk olarak tanmlanmstr. Sepsis ksaca her hangi bir

enfeksiyona kar gelien sistemik inflamatuvar cevap (SIRS) olarak tanmlanr. SIRS

enfeksiyon ve enfeksiyon d(pankreatit, yanik, multiple travma gibi) deiik klinik

24

durumlara bal geliebilir. SIRS aada verilen klinik durumlardan iki veya daha

fazlasnn bulunmas olarak tanmlanr:

1. Vcut ssnn >38oC veya 90/dk olmas,

3. Solunum hznn >20 /dk veya arteriyel karbondioksit basncnn 12000/mm3,

25

Povidon yot: Bu ajan bir ok gram pozitif ve negatif ve hatta bir ok aerob bakteriye

kar etkili olup sk kullanlan bir ajandr. Bu ajanada mikroorganizmalar diren

gelitiremezler. Ancak yara eksudas ve kan ile temas ettiinde inaktive olur. yotlu bir

rn olduu iin sk ve uzun sre kullanmnda yan etkileri grlebilir.

Mupirocin: Bu ajan gram pozitif bakterilere, zellikle metisiline direnli Staphylococcus

Aureus ve baz gram negatif bakterilere kar aktiviteye sahiptir.Yaradan alnan

materyallerin kltrnde tespit edilen durumlarda tercih edilir.

Nystatin: Yank yarasnda ilk gnlerde deil, ilerleyen zamanda ve uzun sre antibiyotik

kullanmndan sonra lokal ve sistemik mantar ineksiyonlara rastlanabilir. Fungal

enfeksiyonlarn kontrolunu salamak iin yaraya topik olarak uygulanabilir.

Gm Nitrat solsyon: Baz merkezlerde hala kullanlan gm nitratn %0.5, %2, % 5

veya % 10 luk solusyonlarnn tam bir antimikrobial etkisi vardr. Mikroorganizmalar

tarafndan diren gelitirilemedii iin tercih edilir. Ancak kullanldnda etraftaki tm

malzemeyi, yatak ve rtleri gri ya da siyah renge boyamas en byk dezavantajdr.En

nemli dezavantajlarndan biri ise hipotonik bir solusyon olduu iin uzun sre kullanm

elektrolit kaybna yol aabilir.

Dakin solsyonu: Bir ok mikroorganizmaya etkili olan bu solusyon Sodyum

hipokloritin seyreltilmi solusyonudur. yi bir antimikrobiyal ajan olmasna karn yaradaki

salam veya iyilemekte olan veya yaradaki iyilemeye katlan salam hcrelere kar

sitotoksik etkiye sahip olduundan dikkatli kullanlmal, enfeksiyon kontrol altna

alndnda kullanmna son verilmelidir.

Chlorhexidin: Yank yarasnda kullanlabilecek en gl ajanlardan biridir. Diren

oluturmayan ve olduka geni spektrumu olan Gram negatif ve Gram Pozitif

mikroorganizmalara kar etkili ajandr. Nadirde olsa P. Aeruginosa ve Proteus

klorheksidin'e rezistans gelitirebilir. Hcre duvarn bozarak ve hcre muhtevasn

kelterek etki gsterir. Klinikte Gm slfadiazin ile birlikte kullanlrsa daha etkilidir.

Uygulanrken lokal ar yapabilir ve uzun kullanldnda yan etki olarak Ototoksisite'ye

yol aabilir.

26

Bal: Bal kronik yara tedavisinde olduu gibi yank yaras tedavisinde de kullanlmaktadr.

Bir ok mikroorganizmaya kar B ve T lenfositleri ve fagosit aktivasyonu ile ve Hidrojen

Peroksit etkisi eklinde antibakteriyel etkiye sahiptir. l dokularn debridman (Otoliz)na

katkda bulunurken anti-enflamatuar etkiside vardr. inde bulundurduu antioksidanlar

ile immn sistemi stimle eder. yilemeyi stimle ederek (Granlasyon, Epitelizasyon

zerine etki) zaman ksaltr. Bal osmotik etkisiyle yara yzeyinde bariyer oluturur. Krem

ve tl formunda piyasada bulunmakta olup son yllarda kullanm giderek

yaygnlamaktadr.

2.11.1. Yankta Kullanlan Gml rtler

Gm yara tedavisinde eskiden beri kullanlmaktadr. Yank tedavisinde klasik ve

standart bir rn olan GmSlfadiazin de gm ieren bir rndr. Gmn tabakalar

eklinde olan formlar retilmitir. Gm'n etkisi genelde ekilde olmaktadr. Gm

iyonlar bakterinin sahip olduu enzimlerle etkinleerek bakteri hcresinin iine ve

hcreler arasna dalr. Ayrca gm iyonlar bakteri DNAsn bozar, hcre blnmesini

ve oalmasn engeller. Gm iyonlar hcre duvarlarna tutunarak hcre zarnn

zelliini bozar ve bakteriyi ldrr.

Bu zellikleri ile gm, geni spektrumlu antibakteriyel bir ajandr (Gram pozitif,

Gram negatif, MRSA ve VRE gibi ajanlara etkilidir). Gml rnler, hidrofiber, alginat,

kmr, kpk, hidrokolloid ile kombine retilir. Enfekte yaralarda, kritik kolonizasyon ve

enfeksiyon aamalarnda tercih edilir. Uzun sre kullanlmalar nerilmez. Piyasada

bulunan gml tabaka pansuman rnleri zerine ilave kapama gerektiren ve

gerektirmeyenler olarak iki grupta toplanabilir.

Bunlar:

1-zerine emici tabaka gerekenler: Acticoat-7, Actisorb Silver 220, Actisorb Plus 25,

Physiotulle (Ag)-Altreet, PolyMem Ag, Atrauman Ag, Urgotul SSD, Silverlon,

2-Kendisi emici olanlar: Acticoat Absorbent, Silvercel,Bioactiv, Aquacel Ag, Arglaes

Silver , Contreet Hydrocolloid, Contreet Foam, Avance

27

%100 Hidrokoloidden (Sodyum Karboksimetilselloz) (AQUACEL, convatec A

Bristol- Mayers Squibb Company) Oluan Hidrofiber Yara rts

Fiziki ve kimyasal zellikleri hidrofiber yara rtsn exdal yaralarn nemli

tedavisi iin tercih edilecek rn haline getirilir.Btnl bozulmadan arlnn yaklak

25 kat sv emebilir ve dier fibrz rtlerden fazla sv tutma kapasitesine sahiptir(46-47)

Bileim ve retim

Hidrofiber yara rts %100 sodyum karboksimetilsellozdan oluur ve bylece

aktif bileeni yoktur.Tibbi malzeme olarak snflanr.Karboksimetilselloz un toz ekli

ticari olarak iyi bilinen younlatrc(hidrofilik toz) bir rndr.Dimacunu

dondurma,iecekler ve eitli dier gda rnlerinde kullanlr.%100 Hidrokoloidden

(Sodyum Karboksimetilselloz) oluan hidrofiber yara rts retiminde hidrokolloid

polimer iplikler eklinde oluturulur sonrada gelimi bir kilitlenme mekanizmas ile rt

veya erit eklinde hazrlanr.Bu ilem jel/fiber btnln en st seviyeye karmak iin

tasarlanm bir rn oluturur ve kolay ya ve kuru kullanm salar.

Fiziki zellikler

%100 Hidrokoloidden (Sodyum Karboksimetilselloz) (AQUACEL ,convatec A

Bristol- Mayers Squibb Company) oluan hidrofiber yara rts dokunma ile yumuak

olmasna ramen gldr ve kullanm esnasnda btnln korur.Fibrz yaps nedeni

ile yksek gerilme gcne sahiptir.(4,4 N/cm) ki bu gazl bezinkine benzerdir(3,8

N/cm).Bu rtnn ok fonksiyonlu olmasna olanak salar ve hem rt hem de erit olarak

kullanlmasna olanak salar(46-47)

Etki ekli

%100 Hidrokoloidden (Sodyum Karboksimetilselloz) (AQUACEL ,convatec A

Bristol- Mayers Squibb Company) oluan hidrofiber yara rts hidrofilik aktivite ile

etkir.Konvansiyonel rtler svy kapiller etki ile lifler aras bolua emer.Alginatlar

fiberler etrafna zayf jel oluturarak svy hapseder. %100 Hidrokoloidden (Sodyum

Karboksimetilselloz) (AQUACEL ,convatec A Bristol- Mayers Squibb Company)

28

oluan hidrofiber yara rts ise svy dorudan fiber dokusu iine emer,buda birim bana

emilebilen sv kapasitesini ve arlk bana tutulabilen miktar belirgin olarak arttrr.

%100 Hidrokoloidden (Sodyum Karboksimetilselloz) (AQUACEL, convatec A

Bristol- Mayers Squibb Company) oluan hidrofiber yara rts svy dorudan

hidrofiberlerin iine vertikal fitilleme ile emer bu da fiberlerin iine hzl sv ekilmesine

olanak salar.Eksuda rt iine yara zerinden hemen emilir ki buda svy dar hapis

ederek evre deriden uzak tutar. %100 Hidrokoloidden (Sodyum Karboksimetilselloz)

(AQUACEL, convatec A Bristol- Mayers Squibb Company) oluan hidrofiber yara

rts lateral olarak kontroll lateral fitilleme ile svy emmeye devam edebilir buda tm

rtnn iine sv ekilmesine olanak salar.Emilen sv aslnda rtnn iine

kilitlenmitir ve svnn cilt/yara zerine ok az geri salnm vardr.Bu nedenle yara

kenar ve maserasyon riski azalmtr..Buna karn gazl bezlerin ve alginat n kapiller etki

nedeni ile kontrolsz fitilleme etkisi vardr.Emilen svnn tn rtye yaylma olana yine

bulunmasna karn sv rtye hapis olmaz. Bununda eksudann yara evresine

tanmas ve maserasyon gibi ge etkileri olabilir (46,47).

Sv emme ve Retansyonunda stn Gleri

%100 Hidrokoloidden (Sodyum Karboksimetilselloz) (AQUACEL, convatec A

Bristol- Mayers Squibb Company) oluan hidrofiber yara rts alginattan daha

emicidir.UK alma grubunun alginat emicilii iin olan yntemleri

kullanlarakbakldnda karlalan alginatlarn rt arl bana daha az salin emdii

grlmtr.Ayrca %100 Hidrokoloidden (Sodyum Karboksimetilselloz)

(AQUACEL, convatec A Bristol- Mayers Squibb Company) oluan hidrofiber yara

rts test edilen rtler ierisinde en fazla retansyon kapasitesine sahiptir.20 cm Hg lik

standardize basn altnda sv retansyon kapasitesine bakldnda gram rt bana 18

gram salin tutar ki bu test edilen dier emici rtlerin iki katdr.

%100 Hidrokoloidden (Sodyum Karboksimetilselloz) (AQUACEL, convatec A

Bristol- Mayers Squibb Company) oluan hidrofiber yara rtsnn kontroll lateral

fitillemem zlellii test edilen fibrz emici rtler arasnda en dk lateral sv szdrmas

ile sonulanr.Bu stn sv emme ve tutma kapasitesi,ayn zamanda hzl jelletirme etkisi

ve kontroll lateral fitilleme zlellikleri youn eksudasyon gsteren yaralarda uygun ama

29

ar olmayan nem salamada ve yara evresi cilt ile eksuda temasn mimimize etmede

hayati neme sahiptir (46,47).

Kontendikasyonlar-Dikkat Edilmesi Gereken Noktalar

%100 Hidrokoloidden (Sodyum Karboksimetilselloz) (AQUACEL, convatec A

Bristol- Mayers Squibb Company) oluan hidrofiber yara rtsne ve ieriklerine kar

hassasiyeti bilinen hastalarda kullanlmamaldr (46,47).

%1.2 Gm+%100 Hidrokoloidden (Sodyum Karboksimetilselloz) (AQUACEL,

convatec A Bristol- Mayers Squibb Company) oluan hidrofiber yara rts:

Endikasyonu:

Orta derece-ar eksudal yaralar iin,enfeksyon varsa ya da enfeksyon riski yksek

olduunda kullanlan birincil yara rtsdr.

-Kronik yaralar:bacak lserleri,bas yaralar,diyabetik lserler ve mantar lezyonlar

-Akut yaralar:Ameliyat yaralar,abrazyonlar,laserasyonlar ve ksmi kaypl yanklar

Etki Mekanizmas:

Kuru %100 Hidrokoloidden (Sodyum Karboksimetilselloz) (AQUACEL,

convatec A Bristol- Mayers Squibb Company) oluan hidrofiber yara rts lifleri,yara

svsyla temas ettiinde hidrofilik etkiyle jelleir.Lifler,dikey emilimle yaradan eksuday

emek hapseder ve ier(eksuday ciltten uzak tutar ve evre dokudaki maserasyonu nler)

(48) bu da, byk bir sv emme kapasitesi yaratr (50,51). Kohezif zlellikteki jel, yara

yzeyinyle sk bir temas kurarak l boluklar azaltr. Bakteriler jel formuna dnm

%1.2 gm+%100 Hidrokoloidden (Sodyum Karboksimetilselloz) (AQUACEL,

convatec A Bristol- Mayers Squibb Company) oluan hidrofiber yara rts fiberleri

iinde hapsedilir ve ierdii iyonik gm bakterileri ldrr. yonik gm geni

spektrumlu antimikrobiyal zellik salar ve yara rtsne gms rengini verir,

dnm %1.2 gm+%100 Hidrokoloidden (Sodyum Karboksimetilselloz)

(AQUACEL, convatec A Bristol- Mayers Squibb Company) oluan hidrofiber yara

rtsndeki gm iyonlar btn dokuya yaylmtr, bylece kullanm sresi boyunca

30

etkin bir antimikrobiyal formda bulunur.(MRSA, VRE ve Pseudomonas aeruginosa da

dahil olmak zere, enfeksyona neden olabilecek pek ok trde patojeni ldrr ve yarann

biyolojik yknn azalmasna yardmc olur (52). Hidrofiber yara rts yara eksudayla

temas ettiinde yumuak bir jele dnerek, yara iyilemesi iin ideal nemlibir ortam

salar. Hidrofiber yara rtsnn emicilii alginatlardan ve gazl bezden daha

yksektir,bylece daha uzun sre braklabilir ve yara rtsnn daha az sklkla

deitirilmesini,bakm sresinin ve toplam yara bakm maliyetlerinin azalmasn salar

(47,49).

2.11.2.Yankta Kullanlan Doyurulmu (emdirilmi) rtler

Kullanm kolayl iin, yukarda sralanan ajanlarn bir ksm ve dier baz ajanlar,

tek kat gazl bez veya benzeri emici katlara emdirilerek rt materyali eklinde de

kullanlrlar. Ksaca "emdirilmi veya doyurulmu pansuman materyalleri" olarakta

isimlendirilen bu rnler genel olarak "Tl-Gre" veya "tulle grass" olarak ta

isimlendirilirler. Vazelin emdirilmi olanlar "yal gaz" veya "vazelinli gaz" olarakta

isimlendirilen bu rnler kliniklerde kullanclar tarafndan retildikleri gibi hazr olarak

bir ok firma tarafndan da retilmektedir. Halen piyasada bulunan bir ok rnei vardr.

Bunlar sadece yal olanlar, antibakteriyel ajan ierikli olanlar ve dierleri eklinde

grupta toplayabiliriz. Parafin ve yal rnler, pansuman materyallerinin yaraya

yapmasn azaltr ve sk (balangta hemen hemen her gn, ilerleyen gnlerde gn ar)

deitirilmeleri gerekir. Bu rnler kullanldnda mutlaka zerinin dier gaz pet gibi

pansuman materyalleri ile kapatlmas zorunludur

Yal olanlar : Vazelinli gaz, Parafin emdirilmi rnler: Jelonet, Paranet, Branolind,

Paratulle, Neotulle, Unitulle

Antibakteriyel ajan ierikli olanlar : Chlorhexidin emdirilmi tl: Bactigrass, Clorhexitulle,

ve Serotulle, Petrolatum jel emdirilmi tl: Adaptic, Xeroform, Povidon Iyot emdirilmi

tl: Inadine, Iodoflex / Iodosorb , Framycetinsulfat emdirilmi tl:Sofra-Tll, Fucidin

amdirilmi tl : Fucidin Intertulle

Dier: Triticum Vulgare Sulu ekstresi emdirilmi tl : Fitokrem ntertlle, Bal emdirilmi

tl: Activon Tulle

31

2.12.Biyolojik pansuman materyalleri

Sentetik pansumanlar gibi bu materyallerde genellikle ikinci derece yank yzeyleri

rtmek iin kullanlrlar, uygulandklarnda alttaki epitel iyileir. Bundan baka tam

kalnlkta yanklarda da kullanlr. Burada ise eskar eksizyonundan sonra otogreft temin

edilene kadar geici rt materyali olarak kullanlr. En sk kullanlanlar;

Homogreft (Allogreft: Taze, Donmu)

Amnion Zarlar (Taze, donmu)

Ksenogreft (Taze, donmu, Liyofilize)

Domuzdan elde edilen ksenogreftler veya kadavradan elde edilen allogreftler

kullanldklarnda normal derinin immunolojik ve bariyer fonksiyonlarna benzer ekilde

yaray rterek fayda salarlar. Bu tip pansuman materyalleri ikinci derece yanklarda

kullanlabildii gibi normal derinin olmad tam kat yank eskar eksizyonundan sonra

optimal yara kapamas salarlar.

Canllardan elde edilen bu rnler bir mddet sonra bilinen immn mekanizmalar

yolu ile rejekte olurlar ve atlrlar. Yaraya kendi biyolojik ortamn hazrlayan bu

pansumanlar yanktan baka hemen her trl yarada geici ve biyolojik pansuman olarak ta

kullanlabilirler. Canllardan elde edildii iin dezavantajlar olarak AIDS, Hepatit B,

Hepatit C gibi viral hastalklarn tanmas riskini tarlar.

2.13.Eskar eksizyonu ve greftleme

Derin ikinci derece ve nc derece yanklarda genellikle erken eskar eksizyonu

ve greftleme gerekir.Genellikle tanjansiyel eksizyon eklinde yaplrken seyrek olsa da

bazen tm cansz l dokular karmak iin fasya zerinden eksizyon gerekebilir. Ne

kadar erken dnemde yaplrsa hastann iyileme sreci o kadar ksalr ve hayatta kalma

ans artar. Eksizyondan sonra ak kalan alanlar mmknse oto greftlerle kapatlr. Eer

alnan otogreftler yeterli deilse alnan deri greftleri "mesh" (a eklinde geniletilme)

edilerek geniletilir. Ancak daha iyi bir kozmetik sonu elde etmek iin deri greftleri

"mesh" edilmez veya "mesh" edilecekse daha kk oranlarda (2:1 gibi veya daha az)

"mesh" edilirerek, geniletilir.

32

Genellikle byk yanklarda yeterince otogreft deri greftleri temin edilemediinde

yaray tam olarak kapatmak iin kadavra greftleri de kullanlabilir.

Ameliyat dneminde uygun seilerek kullanlan antibiyotikler ve greftlerin ise

topikal antimikrobiyal ajanlarla rtlmesi ile enfeksiyon kontrol edilir.

En iyi estetik sonu ancak epidermis ve dermisin tamamn ihtiva eden tam

kalnlkta deri greftlerinin kullanm ile elde edilir. Bylece estetik olarak en iyi sonu elde

edilirken kontraktr olaslda azalr. Tam kalnlkta greftlerin grnm dier ince deri

greftlerine gre ok daha iyidir.

3.GERE VE YNTEM

Bu retrospektif klinik alma Bakent niversitesi Tp Fakltesi Etik Kurulu

tarafndan etik ve bilimsel ynden onay alndktan sonra gerekletirilmitir.

Bu almaya Bakent niversitesi Ankara Hastanesi Yank Tedavi Merkezine

Ocak 2009 ila Mays 2011 tarihleri arasnda yank hasarnn meydana geldii ilk gn acil

olarak bavuruda bulunmu 60 ya ve zeri halanma yan olan 73 hasta dahil edilmitir.

alma grubundaki tm hastalar merkezimizde ayaktan tedavi edilmi ve yzeysel ksmi

kalnlkta (2. derece) halanma yan olan hastalardr.

Altm ya alt yank hastalar; lk 24 saatten sonra bavuruda bulunmu yank

hastalar; Alev, kimyasal, elektrik, temas ve ultraviyole nedeniyle yana maruz kalm

hastalar; Merkezimizde yatarak tedavi grm yank hastalar; Toplam Vcut Yzey

Alannn (TVYA) %10 undan daha fazlasnn etkilenmi olduu yank hastalar; tam kat

(3. derece) yan olan hastalar ; Kontrol d ek hastal olan hastalar; Anatomik orak yz

blgesinde yan olan hastalar; nhalasyon hasar olan hastalar veya inhalasyon hasar

phesi olan yank hastalar alma d braklmlardr. alma grubundaki tm hastalar

Bakent niversitesi Yank Tedavi Merkezine bavurduunda ncelikle bir travma hastas

olarak deerlendirilmilerdir. Yank hasarnn hangi nedenle olduu, hasta ile temasn nasl

gerekletii, olayn nerede ve ne zaman olduu, ilk yardmn yaplp yaplmad,

33

yapldysa nerede ve nasl yapld, elik eden baka bir travmann olup olmad

bilgilerini ieren anamnezleri alnmtr.

Tm hastalarn sistemik fizik muayeneleri yaplmtr.Tm hastalarn yank

derinlii fizik muayene bulgularna gre saptanmtr.Yank hasarnn Toplam Vcut

Yzey Alanndaki (TVYA) genilii Lund-Browder Metoduna gre hesaplanm ve (%)

olarak ifade edilmitir (ekil 1.) Merkezimize bavuran alma grubundaki tm hastalarn

adres ve kimlik bilgileri, epidemiyolojik bilgileri, tbbi hikaye , yank anemnezleri, fizik

muayene bulgular, uygulanan tedavi protokolleri ve tedavi srecinde gelien

komplikasyonlar Bakent niversitesi Hastanesi Yank nitesi Hasta Bilgi Formunda

kayt altna alnmtr.

ekil 1. Lund-Browder metoduna gre erikin ya grubundaki yank yzey alan oranlar.

Tetanoz proflaksisi yaplmam tm hastalara tetanoz prolaksisi yaplmtr.

Ayaktan tedavi karar alndktan sonra tm hastalara parasetamol veya steroid olmayan

antiinflamatuar bir ajan ile analjezileri salanmtr.

34

Lokal Yank Yaras Bakm

Merkezimize ilk gn bavuruda bulunmu hastalarn yank yaralar

deerlendirildikten sonra tm yaralar steril artlar altnda isosol scrub (%7,5 povidon-iyot)

ile silinip ve sonrasn da serum fizyolojik ile ykanmtr. Silme ve ykama ilemi

sonrasnda 0,5 cm den kk bller dnda tm bller silme etkisi ile veya cerrahi olarak

debride edilirek yara temizlii salanmtr. Daha sonra tm hastalara steril artlar altnda

yara boyutlarna uygun gelecek ekilde soutucu hidrojel olan Burnshield uygulanmtr.

Bu pansumann zeride yine yara boyutuna uygun steril gazl bezler ile kapatlarak

hastalarn ikincil pansumanlar yaplmtr. Tm hastalar ilk mdahaleleri yapldktan sonra

ve analjezik ve antihistaminik reete edilerek bir sonraki gn kontrole arlmlardr.

kinci gn yaralar tekrar deerlendirilmekte ve steril artlar altnda yine isosol scrub (%7,5

povidon-iyot) ile silinip takiben serum fizyolojik ile ykanmtr. Bu ilemi takiben yank

yarasna steril artlar altnda %1 lik gm slfadiazin (GSD) ( Silverdin Deva) topikal

olarak uygulanmtr. Topikal ajann zeride steril gazl bezler ile sarlarak ikincil

pansumanlar yaplmtr. %1 lik gm slfadiazin (GSD) ( Silverdin Deva) uygulanan

hastalar daha sonra 2 gn aralarla yara muayeneleri ve lokal yara bakmlar yaplmak zere

kontrole arlmlardr. Bu ilem yank yaras tam olarak epitelize oluncaya kadar devam

etmitir.

Aquacell Ag Uygulamas

Hastalarn ikinci gn yaplan kontrollerinde yank yaras hala ksmi kalnlktaki

durumunu muhafaza ediyorsa lokal yara bakmnda kullandmz her iki yntemde

hastaya anlatldktan sonra hastann da izni alnarak Aquacell Ag kullanlmtr. Steril

artlar altnda yank yaras isosol scrub (%7,5 povidon-iyot) ile silinip takiben serum

fizyolojik ile ykandktan sonra mevcut steril artlar muhafaza ederek yara boyutlarna

uygun gelecek ekilde Aquacell Ag yank yaras zerine rtlmektedir. Bu pansuman

malzemesinin zeride yine yara boyutlarna uygun olacak ekilde tabaka halinde steril

gazl bezlerlr rtlerek ikincil pansumanlar yaplmtr (Resim 1,2,3,4). Bu aamadan

sonra hastalarn bir dahaki kontrol 9 veya 10 gn sonra yaplmtr. Bu sre zarfnda yara

eksudasnn ikincil pansuman kirletmesi durumunda hastalar tekrar kontrole gelmitir.

Pansuman tekrar alarak ayn yntemle ilk yapld gibi tekrarlanmtr ve hasta tekrar 9

35

veya 10 gn sonra kontrole arlmtr. Yara eksudas ile ikincil pansumann

kirlenmemesi durumunda hastalar tedavi sresini doldurup kontrole geldiklerinde ikincil

pansuman alarak Aquacel Agnin yank yarasna yapt ve yara kenarlarnn bir

ksmndan ayrlma eiliminde olduu gzlemlenmitir (Resim 5). Yara yzeyine yapm

sentetik pansuman malzemesi yava ve nazik hareketlerle bu ayrlma eilimindeki

noktalardan ekilerek yara yzeyinden kaldrlmtr. Tamamen yarann epitelize

olduunun grlmesiyle yara zerine epitelizan topikal ajanlar veya sv vazelin

uygulanmtr (Resim 6).

Resim 1,2,3,4: (Aquacel Agnin temizlii yaplm yank yaras zerine

uygulanmas ve ikincil pansumannn yaplmas)

36

Resim 5: Aquacel Agnin epitelize olmu yara yzeyine yapmas

Resim 6: Aquacel Agnin epitelize olmu yara yzeyinden ayrldktan sonra derin

grnm

Kontrol Muayeneleri

Hasta kontrolleri esnasnda yara derinlii, enfeksiyon varl, hastalarn analjezik

ihtiyalar, epitelizasyonun takibi ve yaplan tedaviye kar hastann uyumu ve konforu

deerlendirilmitir. Enfeksiyon varlnda celikle debridmanve/veya greft uygulamas

37

ihtiyac deerlendirilmi ve srnt kltrleri alnmtr. Antibiyotik sadece kltr

sonular pozitif olan hastalara verilmitir. Lokal yara bakm ile hafta iinde

iyilemeyen veya iyileme ihtimali olmayan yaralar debridman ve greftleme ihtiyac

asndan tekrar deerlendirilmilerdir. Epitelizasyonun tm yzeylerde tam olarak

gereklemesi durumunda yarann iyiletii kabul edilmitir. Yank yaras tam olarak

epitelize olmu hastalara masaj teknikleri ve fizik tedavi uygulamalar hakknda eitim

verilerek bir ay sonra kontrole arlmlardr. yileme sonras ilk kontrole gelene kadar

hastalara topikal cilt nemlendiricileri veya sv vazelin ile yank yarasna masaj ve fizik

tedavi yntemlerini uygulamalar nerilmitir. Hastalarn 1. ayki kontrollerinde hipertrofik

skar varlnda topikal, tabaka halinde veya bas giysisi iersine tatbik edilmi slikon

uygulamasna balanmaktadr. Kontraktr varlnda slikon ve fizik tedavi yntemleri

tedavide kullanlmaktadr. Hastalar hipertrofik skar ve kontraktr varlnda 6. aya kadar

aylk olarak kontrol edilirler ve medikal tedavi yntemleri uygulanmaktadr. Medikal

tedaviye direnli olgular 6. aydan sonra cerrahi tedavi iin deerlendirilmektedir.

Hastalarn kantdan ikayet etmeleri halinde eer yara hala kapal ve pansuman

yaplmaktaysa hidroksizin dihidroklorr gibi sedatif etkisi de olan bir antihistaminik

verilmitir. Eer yara epitelize olmu ise antihistaminiklere ilave olarak ykanma,

nemlendiriciler ve masaj nerilmitir.

Ar Deerlendirilmesi

Tm hastalardan her kontrol muayenesinde tedavi sresince hissetmi olduklar

arlar 0 ila 10 aras puanlamas istenmitir.

1.gn saysal ar skalas skoru: Tedavinin ilk gnnde hastalarn hissetmi olduklar

ar skorudur.

2. gn saysal ar skalas skoru: Tedavinin ikinci gnnde hastalarn hissetmi olduklar

ar skorudur.

Takipte saysal ar skalas skoru: Hastalarn ilk iki gnden sonra tedavi bitimine kadar

hissetmi olduklar ar puanlamalarnn ortalama deeridir.

38

Tm tedavi boyunca saysal ar skalas skoru: Tedavinin ilk 2 gnde dahil olmak

zere tedavinin sonlanmasna kadar hastalarn belirtmi olduklar tm ar skorlarnn

ortalama deeridir.

Takipte arl gn says :Hastalarn ilk iki gnden sonra tedavi bitimine kadar analjezik

aldklar gn sayn belirtmektedir.

Tedavi boyunca arl gn says: Hastalarn ilk iki gnde dahil olmak zere tm tedavi

boyunca analjezik aldklar gn sayn belirtmektedir.

Aratrma Parametreleri:

almaya dahil edilen tm hastalarn Bakent niversitesi Ankara Hastanesi

Yank Tedavi Merkezindeki kaytlarndan elde edilmi ve retrospektif olarak

deerlendirilmi parametreler:

-Demografik veriler

-Yank genilii

-Yanktan etkilenen anatomik blgeler

-Saysal ar skalas skoru

-Tm tedavi boyunca analjezik ihtiyac

-Pansuman saylar

-yileme zaman

- Kant balang zaman

-Tm tedavi boyunca kant sresi

alma Gruplar:

almaya dahil edilmi 73 hastann 30unda Aquacel Ag ( Grup1) kullanlarak

yank yaras bakmlar yaplmtr. Dier 43 hastaya %1 lik gm slfadiazin (GSD)

(Silverdin Deva) topikal olarak uygulanmtr (Grup 2). Merkezimizde 2010 ve 2011

yllarnda hasta onay alnarak sklkla Aquacel Ag yank yaras bakmnda

kullanlmtr. Belirtilen tarihlerde hasta onay alnmam durumlarda %1 lik gm

slfadiazin (GSD) yara bakmnda kullanlmtr ve almaya dahil edilmilerdir. 2009

39

ylnda merkezimizde yara bakmlar %1 lik gm slfadiazin (GSD) ile yaplmaktayd.

2009 ylnda alma kriterlerine uyan tm %1 lik gm slfadiazin (GSD) uygulanm

hastalar almaya dahil edilmidir.

statistiksel Analiz

almamzda istatistiksel analizler iin SPSS (Statistical Package for Social

Sciences) for Windows 13.0 program kullanlmtr.Srekli deikenler ortalama

standart sapma olarak ifade edildi. Normal dalm gsteren parametrelerin gruplar aras

karlatrmalarnda student t testi kullanld.Kategorik verilerin deerlendirlmesinde ki-

kare testi kullanld. P

40

Tm alma grubundaki hastalarn ya ortalamas 66,67 5,81 (60-86 yl aras )

yl olarak bulunmutur. Grup I (Aquacel Ag ) deki hastalarn ya ortalamas 66,53 6,34

yl iken Grup II (GSD) deki hastalarn ya ortalamalar 66,77 5,48 yl olarak

bulunmutur.

Tm alma grubundaki ksmi kalnlktaki yank alannn genilii ortalama %

3,39 1,36 olarak bulunmutur. Grup I (Aquacell Ag ) deki hastalarn ksmi kalnlktaki

yank alannn genilii ortalama % 3,44 1,23 iken Grup II (GSD) deki hastalarn ksmi

kalnlktaki yank alannn genilii ortalama % 3,34 1,51 SD olarak bulunmutur.

Gruplar arasnda ya (p

41

ekil 2. Yank hasar sonras etkilenen anatomik blgeler

Anatomik Yerleim

0

5

10

15

20

25

30

Baldr El Kol Ayak Bacak Gvde Kala

Yerleim

%

ekil 3. Yank hasar sonras etkilenen anatomik blgelerin snflamas

Anatomik Yerleim II

0

10

20

30

40

50

60

70

Alt Extremite st Extremite Gvde Kala

Yerleim

%

Hastalarn tmnde ilk 2 gn analjezik kullanma ihtiyac olmutur. Tm alma

grubundaki hastalarn ortalama olarak 1. gn saysal ar skalas skorlar (SASS), 2.gn

saysal ar skalas skorlar (SASS), takipte saysal ar skalas skorlar (SASS) ve tm

tedavi sresince saysal ar skalas skorlar (SASS) srasyla 5.77 0.93 ( min: 4, max:

8), 6.95 0.59 ( min: 6, max: 8), 5.75 0.56 ( min: 4, max: 6.6 ) ve 6.15 0.58 ( min:

4.66, max: 7.53 ) olarak bulunmutur (tablo 3).

42

Grup I (Aquacel Ag ) deki hastalarn ortalama 1. gn saysal ar skalas skorlar

(SASS) ve 2.gn saysal ar skalas skorlar (SASS) srasyla 5,60 1,10 ve 6,83 0,64

iken Grup II (GSD) deki hastalarn ortalama 1. gn saysal ar skalas skorlar (SASS) ve

2.gn saysal ar skalas skorlar (SASS) srasyla 5,88 0,79 ve7,02 0,55 olarak

bulunmutur. Her iki grup karlatrldnda 1. gn ve 2.gn saysal ar skalas skorlar

(SASS) arasnda istatistiki olarak anlaml fark saptanmamtr ( p

43

4,90 0,81 ve11,47 1,53 gn olarak bulunmutur. Grup I (Aquacel Ag) deki hastalarn

ortalama pansuman deiimi says ve epitelizasyon zaman Grup II (GSD) deki hastalar ile

karlatrldnda istatistiksel olarak anlaml derecede dk bulunmutur (P

44

ekil 4. Gruplardaki Saysal Ar Skalas Skorlar (SASS)

Saysal Ar Skalas Skorlar (SASS)

55,25,45,65,8

66,26,46,66,8

77,2

1. Gn SASS 2. Gn SASS Takipte SASS Tm TedavideSASS

Aquacel Ag Silverdin

ekil 5. Gruplardaki Takip ve Tedavi Boyunca Arl Gnler

Takip ve Tedavi Sresince Arl Gnler

1

2

3

4

5

6

Takipte Arl Gnler Tedavi Boyunca Arl Gnler

Aquacel Ag Silverdin

45

Tablo 5. Gruplar aras kant balangc ve kant sresi Grup I

(Aquacel Ag )

Grup II (GSD) Tm alma

grubu

p

Kant Balangc

(ortalama gn)

6,53 1,07 8,02 1,12 7,41 1,32 P

46

ekil 7. Gruplar aras epitelizasyon zaman

Epitelizasyon Zaman (gn)

9

9,5

10

10,5

11

11,5

12

Aquacel Ag Silverdin

Aquacel Ag Silverdin

ekil 8. Gruplar aras kant balang zaman ve sresi

Kant

0

2

4

6

8

10

12

Kant Balangc (gn) Kant Sresi (gn)

Aquacel Ag Silverdin

47

5.TARTIMA

Birinci derece yzeysel yanklarn tedavi prensipleri tm dnyada ok daha iyi

standardize edilmi ve rahatlkla uygulanabilmektedir. Yine tam kat yanklarn erken

debridman ve greftleme gibi cerrahi teknikler kullanlarak tedavi edilebilmesi gnmzde

yank tedavisindeki mortalite ve morbiditenin azaltlmasnda ok nemli katklar yapmtr.

Ksmi kalnlktaki yanklarn tedavi yaklamlar tam olarak standardize edilememi ve tm

dnyada ok deikenlik gsterebilmektedir (53). stelik ksmi kalnlktaki yanklar akut

dneme stabil olmayan fizyopatolojik bir sre iinde olabildiklerinden rahatlkla

derinleebilirler.

Ksmi kalnlktaki yank yarasnn akut dnemdeki labil halini etkileyen en nemli

faktrler enfeksiyon geliimi, yetersiz veya fazla sv resusitasyonu, hipotermi,hipotansyon

ve ilk yardmn yetersiz veya yanl yaplmasdr. Yank hasar sonras deride meydana

gelen lokal cevaplar neticesinde 1947 ylnda Jacksonun tarif ettii 3 alan meydana

gelmektedir. Staz alan tarif edilmi bu alanlar iersinde en fazla neme sahiptir. Staz alan

yank hasar sonras meydana gelmi ve yetersiz doku perfzyonunun olduu fakat

potansiyel olarak kurtarlabilecek bir alandr. Akut dnemde yank yarasnn

derinlemesine neden olan etkenler bu alana olumsuz ynde etki ederler ve yank sonras

morbidite ve mortaliteye olumsuz ynde etkilerler. Bu konudaki en nemli etkenleden bir

tanesi yank hasar sonras ilk yardmn yanl ve yetersiz yaplm olmasdr. Her iki

alma grubumuzda gerek Aquacel Ag kullanm gerekse de %1 lik gm slfadazin

kullanlarak yara bakm yaplm hastalarn hibirinde enfeksiyon grlmemesi, hepsinde

epitelizasyonun gereklemesi hasta gurubumuzun ilk 24 saat iinde bavuruda

bulunmasndan kaynaklandn dnmekteyiz. Bu sayede soutma gibi zamannda uygun

ilk yardm mdahaleleri yaplabilmi ve mevcut yank hasarnn ikinci gn yaplan

kontrollerinde daha da derinlemediini gzlemlenmitir. Bu konuda ilk mdahalede

kullandmz soutucu zellii olan hidrojel Burnshieldin olumlu ynde katk yaptn

dnyoruz. Buna ilaveten zellikle yank hasar sonras ilk yardm konus