bipolar e borderline - comorbidade ou continuum

Revista do Serviço de Psiquiatria do Hospital Fernando Fonseca • 53

Doença Bipolar e Perturbação Borderlineda Personalidade - Comorbilidade ou Continuum

*Interna do Internato de Psiquiatria do Hospital Fernando Fonseca** Assistente Hospitalar do Serviço de Psiquiatria do Hospital Fernando Fonseca*** Directora de Serviço de Psiquiatria do Hospital Fernando Fonseca

Berta Ferreira*; Barbara Lopes*; Alexandra Lourenço**; João Melo**; Teresa Maia***

Resumo:A associação entre a doença bipolar e a pertur-bação borderline da personalidade tem sido alvo devários estudos. Alguns autores salientam a fre-quente comorbilidade e apontam para um agrava-mento do prognóstico da doença bipolar, uma vezque sintomatologia relacionada com o abuso deálcool, drogas e outras substâncias, os comporta-mentos suicidários e impulsividade, fre q u e n t e-mente associados à perturbação borderline, dificul-tariam o tratamento. Outros autores associam estasintomatologia ao próprio diagnóstico de doençabipolar, defendendo um continuum entre estas duasentidades em que a perturbação borderline da per-sonalidade seria uma variante "ligeira" de uma per-turbação afectiva primária.Abordaremos as diferentes posições e as suas impli-cações clínicas e terapêuticas. Palavras-chave: bipolar; borderline; personali-dade; comorbilidade; diagnóstico.

ABSTRACT:The association between bipolar disorder andb o rderline personality has been studied by seve-ral re s e a rchers. Comorbidity has been empha-sized by some authors which observe a pro g n o s-tic impairment of bipolar disorder because thedelay of the diagnostic. Symptoms related withalcohol and drugs abuse, suicidary behaviour andi m p u l s i v i t y, often present in borderline patients,make the treatment difficult. Other authors con-sider these symptoms as being part of the bipolardisease, proposing a continuum between the twoentities. In this case, borderline personalitywould be a mild form of an affective disord e r.

We will discuss different opinions and their cli-nical and therapeutic consequences.K e y - Wo rd s : bipolar; borderline; personality;comorbidity; diagnostic.

INTRODUÇÃONa psiquiatria clínica actual tem-se assistido a umagrande polémica no que diz respeito aos limitesentre doença bipolar II, perturbação ciclotímica eperturbação borderline da personalidade. A fre-quência com que, neste último caso, é diagnostica-da patologia do Eixo I1, tal como o abuso edependência de álcool e outras substâncias, pertur-bações afectivas, perturbações da ansiedade e alte-rações do comportamento alimentar, complica adi-cionalmente o diagnóstico. Embora muito tenhasido escrito sobre cada perturbação de personali-dade ou perturbação afectiva, estudos definitivosnão existem e o que tem sido publicado é contro-verso.

PERTURBAÇÃO BORDERLINE DA PERSONALIDADE - COMORBILIDADEA perturbação de personalidade foi desde semprealvo de muitos estudos por parte de vários autoresdada a grande variabilidade na forma de apresen-tação e consequente dificuldade diagnóstica.Adicionalmente, muitos dos sintomas como a labi-lidade emocional se confundem na prática clínicacom sintomatologia das perturbações do humorclássicas.

A prevalência das perturbações afectivas, durante avida, em doentes com perturbação borderline dapersonalidade é de 100%, e os casos tendem a ser

54 • Revista do Serviço de Psiquiatria do Hospital Fernando Fonseca

de maior gravidade2. No entanto, Gunderson con-cluiu que a associação entre doença bipolar e per-turbação borderline da personalidade é fraca3. Aforte comorbilidade encontrada por este autor dedistimia (80%) e perturbação unipolar (20%), nosdoentes com perturbação borderline da personali-dade, foi valorizada por Akiskal. Segundo este autoras perturbações afectivas nestes doentes têm certasparticularidades, muitas vezes caracterizadas pela"atipia", que seriam assim enquadradas nos dia-gnósticos de perturbação ciclotimica e perturbaçãobipolar II5.

Estudos mais recentes indicam que a comorbili-dade na doença bipolar é uma regra mais do queuma excepção e mais de 60% dos doentes bipolaresapresentam comorbilidade com outros diagnósti-cos como o abuso de substâncias, perturbações daansiedade e perturbações borderline da personali-dade5,6. Brieger focalizou-se na prevalência de per-turbações da personalidade nas doenças afectivastendo verificado que 51% das perturbações unipo-lares e 38% das bipolares preenchem critérios paraperturbação de personalidade, sendo a pertur-bação de personalidade borderline uma das maisfrequentes, sem diferenças significativas entre asperturbações bipolares e unipolares7.

O próprio diagnóstico de perturbação borderlineda personalidade é motivo de discussão. Segundo aDSM-IV-TR, este diagnóstico caracteriza-se por umpadrão global de instabilidade no relacionamentointerpessoal, auto-imagem e afectos e impulsivi-dade marcada com começo no início da idade adul-ta8. Para além de critérios como a perturbação do

relacionamento social e os comportamentos deauto-mutilação, esta classificação salienta aindasintomas como a impulsividade, o sentimento devazio e a instabilidade afectiva (disforia, irritabili-dade ou ansiedade), que podem também serencontrados em perturbações afectivas puras. Oscritérios desta classificação, baseados nas con-cepções de Gunderson, têm sido alvo de muitascriticas nos anos 90, com vários trabalhos deAkiskal, Perugi, Delito, entre outros, que estabele-cem uma relação entre perturbação borderline dapersonalidade e doença bipolar, a qual assenta noconceito de Bipolaridade e Espectro Bipolar.Segundo estes autores a classificação DSM-IV-TRpara a perturbação borderline da personalidade émuito limitada, simplista, não dando um significadoà sintomatologia heterogénea destes doentes. Nestesentido, Akiskal estabelece uma correspondênciae n t re as características "core" da DSM e suaexpressão sintomatológica9 (Tabela 1).Outra crítica deste autor reside no facto de oscritérios operacionais da DSM não coincidirem comos utilizados pela escola psicanalítica quando dia-gnostica a organização borderline da personalidade.Mais do que uma entidade nosológica específica,K e rn b e rg defende a existência de uma estru t u r apsíquica vulnerável que funciona numa "estabilidadeinstável" entre as neuroses clássicas e as psicoses1 0, oque na opinião de Akiskal parece ser mais compatí-vel com as formulações psicobiológicas para esta per-sonalidade, situando-a nos limites de pert u r b a ç õ e spsicóticas esquizofrénicas, maníaco-depressivas eepilépticas e, neste sentido, borderline re f e r i r-se-ia af o rmas frustes de psicoses endógenas major(subesquizofrénicas, subafectivas e subictais). Num

Berta Ferreira, Bárbara Lopes, Alexandra Lourenço, João Melo, Teresa Maia

Doença Bipolar e Perturbação Borderline da Personalidade - Comorbilidade ou Continuum


entanto, Kraepelin, em 1889, unificou todos os tiposde doença afectiva na insanidade maníaco-depre s s i-va. Este conceito teve uma forte oposição, sobretudona escola alemã com Wernicke, Kleist e Leonhardque introduziram o conceito de unipolaridade ebipolaridade. A classificação proposta por estes

estudo realizado por Blumenthal que comparavadiagnósticos de perturbação borderline da perso-nalidade, segundo a concepção do Kernberg, comos doentes que preenchiam os critérios da DSM,observou-se uma concordância em apenas 61% doscasos11.

CONCEITO DE BIPOLARIDADE- "SOFT BIPOLAR"

Arataeus de Cappadocia, no séc. I AC, foi pro v a v e l-mente quem primeiro descreveu a mania e a melan-colia como dois estados fenomenologicamente dife-rentes da mesma doença. O conceito actual dedoença bipolar teve origem em França, com as pu-blicações de Falret (1851) e Baillarger (1854). No

Tabela 1 – Correlação entre critérios DSM e sintomatologia frequentemente encontrada na Pert. Borderline (Adaptado de Akiskal, 2003)

autores não teve muita aceitação, pela sua com-plexidade. Nos anos 60 assistiu-se a um renovadointeresse na distinção unipolar/bipolar com as pu-blicações de Angst, Perris e Winokur que veri-ficaram características clínicas e familiares que va-lidaram esta distinção. Nas últimas décadas, tem-seassistido à evolução deste conceito com a recupe-ração dos estados mistos de Kraepelin, a ciclotimia



tomatologia da doença. Este espectro inclui pertur-bações com sintomatologia sublimiar à considera-da nesta classificação – "Soft Bipolar Spectrum"15-19.O "soft bipolar spectrum" é caracterizado porepisódios depressivos major com sinais "soft" debipolaridade4. A inclusão neste espectro está depen-dente da definição de hipomania 20, que no DSM-IV-TR requer uma duração mínima de quatro dias,cutoff não suportado cientificamente21. Embora amaioria dos autores -Akiskal, Perugi, Angst,Benazzi- considere este grupo, como um "subtipo"pertencente à doença bipolar II, há quem defenda a

e temperamentos afectivos de Kahlbaum e Hecker, aconcepção de espectro bipolar de Akiskal e a dis-tinção das perturbações esquizoafectivas em formasbipolares e unipolares12,13 (Tabela 2).

Marneros em 1999 defendeu o conceito de conti-nuum tanto para a perturbação bipolar como paraa perturbação unipolar14 (Figura 1).Ainda não reconhecido pela DSM-IV-TR, o recenteconceito de espectro bipolar incorpora todas asperturbações bipolares, em que o termo "bipolar"representa apenas dois pólos ou extremos da sin-

Tabela 2 – Evolução histórica do conceito de doença bipolar (adaptado de Baldessarini, 2000)



criação de um grupo bipolar não I e não II22.Estudos epidemiológicos recentes põem em causa aprevalência de 1%, considerada para as doençasbipolares. Este valor é de 5% ou superior, quandosão incluídas as perturbações do espectro bipolar.Alguns estudos clínicos indicam que as doençasbipolares são quase tão comuns como as doençasunipolares. A proporção de doentes com depressãoque podem ser classificados como bipolar IIaumenta à custa do diagnóstico de perturbaçãodepressiva major, se o limiar de quatro dias paraepisódio hipomaníaco for reconsiderado. Nestesentido, estudos realizados indicam que doentesque apresentam episódios hipomaníacos de menor

Figura 1 – Continuum Bipolar e Unipolar (adaptado de Marneros, 1999)

duração apresentam também características típicasde bipolaridade (menor idade de início da doença,maior taxa de recorrências, depressão com carac-terísticas atípicas)23. Segundo outros estudos, aduração média de um episódio hipomaníaco é dedois dias; um episódio breve de hipomania comelevada taxa de recorrência pode ser tão curtocomo um dia, e quando complicado por depressãomajor, deve ser classificado como uma variante dedoença bipolar II 24.Outra variante do espectro é representada porepisódios depressivos major em indivíduos comtemperamentos com características ciclotímicas ouhipertímicas25. O temperamento ciclotímico está



peramento afectivo à psicose com sintomatologiaafectiva30. Apesar de a herança genética explicarapenas uma parte da etiologia, Kelsoe inferiu asseguintes conclusões a partir deste estudo31:• A penetrância (probabilidade da doença se ma-nifestar na presença do gene alterado) é inferior a100%;• A expressividade dos traços associados à doençaé variável (variabilidade de apresentações clínicasque resultam dos mesmos genes);• Presença de heterogeneidade genética (a doençaé causada por múltiplos genes).Gershon propõe uma hipótese de herança oli-gogénica, em que a interacção de vários genes énecessária para a expressão fenotipica dos quadrosafectivos clássicos, presentes em 1% da população.Expressões mais ligeiras, como a doença bipolar II,envolvem menos genes e estão presentes em cercade 3-4% da população. Expressões ainda maisligeiras, como a perturbação ciclotímica e hiper-timia re q u e rem a interacção de ainda menosgenes32 (Figura 2).

A questão frequentemente levantada por estes estu-dos genéticos é se haverá ou não alguma vantagemgenética que venha a seleccionar os indivíduos quepossuem estes genes. Segundo Kelsoe, se pensar-mos em termos evolucionistas, dada a desinibição econsequente hipersexualidade destes indivíduos,traços bipolares dão origem a uma maiordescendência. Para além deste aspecto, a criativi-dade e energia características da hipomania levama um maior ajuste social 31.A contrariar esta tendência para a criação decritérios cada vez mais abrangentes das doenças

relacionado com o aparecimento de hipomaniasecundária à toma de antidepressivos e, segundoAkiskal, a sobreposição de episódios depressivosmajor em temperamentos ciclotimicos representauma variante da doença bipolar II mais instável –Bipolar II 1/2 - em que a idade de início da doençabipolar é menor, as depressões tendem a ser maisgraves e com características mais atípicas. Nestesdoentes existe uma maior taxa de comorbilidadepsiquiátrica e, em relação à história familiar, não sedistinguem de outros doentes com o diagnóstico dedoença Bipolar II4,26,27. As perturbações do humorinduzidas pelo álcool e outras substâncias tambémtêm bastante em comum com as perturbações doespectro bipolar II, em particular quando a labili-dade do humor é evidente. Finalmente, muitosdoentes incluídos no espectro bipolar II, especial-mente quando a taxa de recorrência é elevada e operíodo interepisódico não é livre de sintomas afec-tivos, podem preencher critérios para perturbaçãoda personalidade28. Este facto é particularmenteobservado em doentes bipolares II ciclotímicos,que são frequentemente mal diagnosticados comoperturbações borderline da personalidade devido àextrema instabilidade do humor que apresentam29.Estudos de gémeos realizados por Bertelsen reve-laram concordância em apenas 58 % dosmonozigóticos para as perturbações afectivas clás-sicas. Se forem utilizados critérios maisabrangentes, cerca de mais 25% são concordantes.Estes 25% incluem uma pequena percentagem depsicoses esquizofreniformes e uma grande percen-tagem de indivíduos com "temperamento afectivo".Este estudo sugere uma base genética comum paraum espectro fenotípico que se estende desde o tem-



bipolares surge Baldessarini e Soares. Segundoestes autores, a aplicação destas definições podeconstituir um enviesamento para investigações etratamentos futuros. Deveriam ser criados critériosde diagnóstico que formassem grupos relativa-mente homogéneos o que facilitaria a possibilidadede serem definidos mecanismos neurobiológicoscomuns13, 33.Outros estudos, como o de Atre-Vaidya, onde asdimensões do carácter e temperamento são estu-dadas, contrariam as concepções de Akiskal, nãoencontrando qualquer relação entre a perturbaçãode personalidade borderline e doença bipolar,sobretudo no que respeita ao temperamento34.

CONSIDERAÇÕES FINAIS A evolução do conceito de doença bipolar no senti-do de uma classe diagnóstica cada vez mais

abrangente tem contribuído para a sobreposição deentidades nosológicas cujos critérios dependem desintomas afectivos comuns. Surge então uma dúvi-da: qual dos diagnósticos valorizar? Pensa-se emcomorbilidade ou numa nova interpretação da sin-tomatologia? Um exemplo onde esta questão seaplica é o da perturbação borderline da personali-dade, que frequentemente apresenta um fenótipop redominantemente afectivo. Encontramosopiniões divergentes. Alguns autores defendem quese deve valorizar o diagnóstico de perturbação dapersonalidade como base para a realização de umprojecto terapêutico. Outros autores focalizam-seprincipalmente na fenomenologia para elaboraçãode um diagnóstico do Eixo I da DSM e actuam emconformidade. Independentemente da orientaçãoutilizada, dados que apontam para a atipia dosepisódios depressivos nestes doentes, para uma

Figura 2 – Modelo de transmissão oligogénica proposta por Gershon (adaptado de Akiskal,2003)



8. American Psychiatry Association. Diagnostic and StatisticalManual of Mental Disorders IV – TR, Washington, DC.1st edi-tion. American Psychiatric Association.

9. Akiskal HS. Demystifying bord e rnine personality: thecyclithymic-bipolar II connection. Medscape, Confere n c eCoverage: New understanding of the complex issues of per-sonality and bipolar disorders, Jun 2003.

10. Kern b e rg OF. Borderline personality organization. J AmPsychoanal Assoc. 1967. 15:641-685.

11. Blumenthal R, Carr AC, Goldstein EG. DSM-III and stru c-tural diagnosis of borderline patients. Psychiatr Hosp. 1982F a l l ; 1 3 ( 4 ) : 1 4 2 - 8 .

12. Angst J , Marn e ros A. Bipolarity from ancient to moderntimes: conception, birth and re b i rth. J Affect Disord 2001; 67:3 – 1 9 .

13. Baldessarini RJ. A plea for integrity of the bipolar disord e rconcept. Bipolar Disord. 2000 Mar; 2(1): 3-7.

14. Marn e ros A. Handbuch der unipolaren und b i p o l a ren Erkrankungen. Thieme, Stuttgart; (August 1, 1999).

15. Akiskal HS. From Dysthymia to the Bipolar Spectrum: Bridging Practice and Research. Address m a d eon the occasion of the opening ceremony of the XII Wo r l dC o n g ress of Psychiatry. Japan, 2002.

16. Akiskal HS. The prevalent clinical spectrum ofbipolar disorders: beyond DSM-IV. J ClinP s y c h o p h a rmacol, 1996 Apr; 16(2 Suppl 1):4S-14S.

17. Akiskal et al. Re-evaluating the prevalence and dia-gnostic composition within the broad clinical spectrum ofbipolar disorders. J Affect Disord 2000; 59: S5-S30.

18. Giovani et al. The bipolar spectrum: a clinical reality

resposta mais eficaz aos estabilizadores do humor,para a probabilidade de agravamento da sintoma-tologia com antidepressivos e consequentementeaumento do risco de surgirem ciclos rápidos, pare-cem indicar que existem mais vantagens no uso dee s t a b i l i z a d o res do humor sobre os antidepressivos noc o n t rolo da sintomatologia quando uma abord a g e mp s i c o f a rmacológica é proposta.

Bibliografia

1. Zimmerman M, Mattia JI. Axis I diagnostic comorbidity andb o rderline personality disord e r. Compr Psychiatry. 1999 Jul-Aug; 40(4): 245-52.

2. Comtois KA, et al. Relationship between borderline per-sonality disorder and Axis I diagnosis in severity of depre s s i o nand anxiety. J Clin Psychiatry. 1999 Nov; 60(11): 752-8.

3. Gunderson JG, Phillips KA. A current view of the interf a c ebetween borderline personality disorder and depressive. Am JP s y c h i a t ry, 1991; 14: 967-975.

4. Akiskal HS, Hantouche EG, Allilaire JF. Bipolar II with andwithout cyclothymic temperament: "dark" and "sunny"e x p ressions of soft bipolarity. J Affect Disord. 2003 Jan; 73(1-2): 49-57.

5. Sasson Y, et al. Bipolar comorbidity: from diagnosticdilemmas to therapeutic challenge. Int J Neuro p s y c h o p h a r-macol. 2003 Jun; 6(2): 139-4.

6. Kay JH, Altshuler LL, Ventura J, Mintz J. Impact of axis IIcomorbidity on the course of bipolar illness in men: a re t ro s -pective chart re v i e w. Bipolar Disord. 2002 Aug; 4(4): 237-42.

7. Brieger P, Ehrt U, Marn e ros A. Frequency of comorbid personality disorders in bipolar and unipolar aff e c-tive disorders. Compr Psychiatry. 2003 Jan-Feb; 44(1): 28-34.



in search of diagnostic criteria and an assessmentmethodology. J Affect Disord 1999; 54: 319-328.

19. Akiskal HS, Mallya G. Criteria for the "soft" bipolarspectrum, treatment implications. Psychopharmacol Bull,1987; 23: 68-73.

20. Angst J, Gamma A. A new bipolar spectrum concept: abrief review. Bipolar Disord. 2002; 4 Suppl 1: 11-4.

21. Benazzi F. Is 4 days the minimum duration ofhypomania in bipolar II disorder? Curr Arch PsychiatryClin Neurosci, 2001; 251: 32-34.

22. Ghaemi SN, Ko JY, Goodwin FK. "Cade’s disease" andbeyond: misdiagnosis, antidepressant use, and proposeddefinition for bipolar spectrum disorder. Can J Psychiatry.2002 Mar; 47(2): 125-34.

23. Benazzi F, Rihmer Z. Sensitivity and specificity of DSM-IV atypical features for bipolar II disorder diagnosis.Psychiatry Res. 2000 Apr 10; 93(3): 257-62.

24. Perugi G, Akiskal HS. The soft bipolar spectrum rede-fined: focus on the cyclothymic, anxious-sensitive,impulse-dyscontrol, and binge-eating connection in bipo-lar II and related conditions. Psychiatr Clin North Am.2002 Dec; 25(4): 713-37.

25. Perrugi G, et al. The role of cyclothymia in atypicaldepression: toward a data-based reconceptualization ofthe borderline-bipolar II connection. J Affect Disord,2003 Jan; 73(1-2): 87-98.

26. Gasperini M, et al. Morbidity risk for mood dis-o rders in the families of borderline patients. JA ffect Disord. 1991 Apr; 21(4): 265-72.

27. MacKinnon DF, et al . Rapid switching of mood in fa-milies with multiple cases of bipolar disord e r. Arch GenP s y c h i a t ry. 2003 Sep; 60(9): 921-8.

28. Deltito et al. Do patients with borderline per-sonality disorder belong to the bipolar spectrum? J Aff e c tD i s o rd, 2001; 67: 221-228.

29. Maj M, et al. Bipolar Disord e r. London, John Wiley & Sons, Lda. 2002.

30. Bertelsen A, Harvald B, Hauge M. A Danish twin studyof manic-depressive disorders. Br J Psychiatry, 1977; 130:3 3 0 - 3 5 1 .

31. Kelsoe JR. Arguments for the genetic basis of the bipo-lar spectrum. J Affect Disord, 2003; 73: 183-197.

32. Gershon ES. Bipolar illness and schizo-p h renia as oligogenic diseases: implications for the future. Biol Psychiatry, 2000; 47: 240-4.

33. Soares JC, Gershon S. The diagnostic boundaries ofbipolar disorder. Bipolar Disord. 1999; 1: 1-2.

34. Atre - Vaidya, Nutan, Hussain SM. Bord e r l i n ePersonality Disorder and Bipolar Mood Disorder: Twodistinct disordres or a continuum? J Nerv Ment Dis, May1999-volume 187(5): 313-315.

bipolar e borderline - comorbidade ou continuum

Documents