bioquímica y patología clínica · 2017-01-26 · bioquímica y patología clínica sumario...

Bioquímica y Patología Clínica

SUMARIOHipogonadismo y alteraciones olfatorias - Presentación de un caso, reseña histórica y fisiopatogenia. Daniel Rimoldi.

Evaluación del estado de oxigenación en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) Silvia Beatriz González, Ana María Tovo, Silvia Alicia Caijao, Jorge Zaltsman.

Sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS): concentraciones séricas según la edad en una población de sexo masculino. Faixas Maria Laura, Aladro Jorgelina, Roveto Silvana, Rimoldi Daniel.

Anticuerpos anti-péptidos cíclicos citrulinados (anti-CCP) en artritis reumatoidea. Orlando Gabriel Carballo.

Medicina basada en la evidencia - La respuesta correcta depende de hacer la pregunta adecuadas. Robert H. Christenson, PhD.

Medicina basada en la evidencia - Guías de práctica clínica. Silvia G. García, Nuria Giménez Gómez, Maria Àngels Ruiz Mínguez.

Medicina basada en la evidencia - Síntesis de la evidencia. Mercè Marzo Castillejo, Cristina Viana Zulaica.

Perfil hematológico de pacientes atendidos en el Servicio de Emergencias del Hospital Dr. Ramon Madariaga Posadas-Misiones. Malarczuk Cristina, Fernández Víctor Hugo, Beligoy Mariela Edith, Czubarko Laura, Albrechtk Ana Lía, Bonneau Graciela, Zarza Juan, Formichelli José, Brezsko Enrique

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Revista de la Asociación Bioquímica ArgentinaIncorporada al Latindex

Ciudad de Bs. As. Argentina

ISSN 1515-6761

VOL 69 - Nº 3 - 2006

EDICION e IMPRESION

Editor Comercial Laboratorio Mantel SRL - M.T. De Alvear 2263- Ciudad de Bs. As. - Argentina

Producción General Manitoba Agencia de Comunicación SRL - Cerviño 4634 1º A - Ciudad de Bs. As. - Argentina

www.agenciamanitoba.com

La medicina basada en la evidencia (MBE) o medicina basadas en las pruebas, cuyos orígenes filosóficos se remontan a la mitad del siglo XIX, es un tema de máximo interés para el equipo de salud, los administradores y el público en general. Actualmente se organizan cursos y seminarios de postgrado sobre su práctica y se han incorporado en algunos centros de enseñanza a nivel de grado.No obstante se han mencionado algunas reacciones negativas sobre la tema, entre ellas, que se trata de algo ya conocido y que puede ser utilizado como base para suprimir la libertad de diagnostico y prescripción y con ello justificar recorte de gastos en salud. Es cierto que la discusión de casos clínicos y de procedimientos de diagnóstico se viene realizando desde los albores de la medicina, pero las técnicas aplicadas en la MBE permiten hacerlo en forma ordenada, sistemática y documentada. En cuando a los gastos (o inversión) en salud, en realidad los han aumentado en forma exponencial debido a la rápida información externa que brinda el conocimiento sobre la utilidad de nuevas pruebas, procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Lo que permite la MBE es integrar la competencia médico-bioquímica individual con el conocimiento de la mejor investigación externa, centrada en el examen clínico, la exactitud y precisión de las pruebas diagnósticas y la eficacia y segu-ridad de los regímenes terapéuticos. Ambas son complementarias, no competitivas porque la evidencia clínica-bioquímica individual puede quedar desfasada en el tiempo y la mejor evidencia externa colectiva no siempre es aplicable en casos individuales. Pero la contribución principal de la MBE es que sus conclusiones pueden invalidar pruebas diagnósticas y tratamientos previamente aceptados, para ser reemplazados con otros nuevos de mayor capacidadAdemás, para que el profesional pueda estar al día con la mejor evidencia científica externa es necesario actualizarse con los adelantos publicados en las principales revista internacionales y ello presenta algunos inconvenientes.

COMENTARIOEDITORIAL

Un estudio señala que en medicina general para estar “al día” se requiere examinar 19 artículos por día, 365 días al año (BMJ 1995; 310: 1085-6). Dejo al arbitrio de cada lector que estimen el tiempo que disponen para ello, pero el mismo articulo señala que el profesional británico utiliza pocas horas semanales para informarse y los métodos aplicados en la MBE le permitirían cubrir esa falencia, descartando información que no brinda lo que promete. Para conocer la exactitud de una prueba diagnóstica, se recopila y analiza información de estudios transversales, análisis sistemáticos y meta-análisis apropiados de resultados en pacientes con sospecha clínica de presentar una determinada patología. Para evaluar pronósticos, se realizan estudios de seguimiento de pacientes agrupados en el curso clínico de una enfermedad y con evidencias que suelen venir de ciencias básicas como la inmunología o la biología molecular.En el número anterior de esta Revista (ByPC Vol 69, 2, 2005) se presentó un trabajo de la Dra. Zulma Ortiz (Cochrane filial Argentina) sobre revisiones sistemáticas. En este número se han agregado 3 trabajos adicionales relacionados con la MBE: el primero de ellos publicado por el Dr. Robert H. Christenson es un ejemplo practico que se le puede presentar al bioquímico en su tarea diaria; el segundo trabajo se refiere a la elaboración de guías de practica clínica elaborado por la Sociedad de Bioquímica Clínica y Biología Molecular de España y una presentación de Fisterra-Atención Primaria de la Salud donde se resume algunos aspectos tratados en un curso de postgrado sobre el tema. Todos ellos sirven como introducción a un tópico de ventajas incuestionables, bien conocido en la medicina internacional aunque no muy practicado en nuestra medio.La filial Argentina Cochrane (www.epidemiologia.anm.edu.ar-/cochrane/) brinda información, formación y publicaciones sobre el particular.

Dr. Aníbal E. Bagnarelli

RESUMEN

Se evaluó el estado de oxigenación en dos grupos de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica: (G1) pacientes crónicos hemodinámicamente estables y (G2): pacientes con falla respiratoria aguda (F.R.A).Se tomaron simultáneamente muestras de sangre arterial y venosa-mixta, midiéndose pH, pCO

2, pO

2, concentración de hemoglobina y oxihemoglobina %

Se calculó el gradiente alvéolo-arterial, contenido, diferencia arterio-venosa, transporte, consumo y extracción de O

2. Se midió el volumen minuto por termodilución.

Se compararon los valores de ambos grupos expresando los resultados como Media ± DS. Se utilizó correlación lineal, y para la comparación entre grupos, el test “t” no apareado. Se aceptó como significativa p< 0.05 . Resultados: para G2: Qt = 6.5 ± 1.8 l/min, DO

2 = 973 ± 440 ml/min, VO

2 = 227 ± 66

ml/min. Se calculó la regresión VO

2 vs. DO

2 (r = 0.58. P <0.001). Difirieron significativamente

entre grupos (p<0.001): paO2, FOxiaHb% (fracción oxihemoglobina en sangre

arterial %), p50, a/A % (gradiente alvéolo arterial de oxígeno), cHb (concentración de hemoglobina), CtaO

2 (contenido arterial de oxígeno), CtvO

2 (contenido de oxígeno

en sangre venosa mixta), Dif. a-v (diferencia arterio-venosa) y (p<0.05): FOxivHb% (fracción oxihemoglobina en sangre venosa mixta %). No significativamente: pH, paCO

2, pvO

2, ERO

2% (fracción extraída de oxígeno %).

Conclusiones: Los pacientes con F.R.A tienen disminuido el CtaO2 por la anemia. Se

demuestra que en el EPOC estable la Dif. a-v es mayor, mientras que los pacientes críticos tienen comprometida la extracción tisular de O

2. La regresión lineal VO

2/DO

2

indicaría una deuda de O2 por dependencia patológica.

Palabras Clave estado de oxigenación, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, falla respiratoria aguda, gradiente alvéolo-arterial, contenido, diferencia arterio-venosa, transporte, consumo y extracción de O2, dependencia patológica.

SUMMARY

Oxygenation status was evaluated in two groups of patients with chronic obstructive pulmonary disease: (G1): hemodinamically stable chronic patients and (G2): patients with acute respiratory failure (ARF).Samples of arterial and mixed venous blood were drawn at the same time and pH, pCO

2, pO

2, hemoglobin concentration and percent oxyhemoglobin were measured.

The following calculations were made: alveolar-arterial oxygen gradient, oxygen content, arteriovenous oxygen difference, transport, consumption and oxygen extraction. Cardiac output was measured by thermodilution. The values for both groups were compared and the results were expressed as Mean ± SD. Linear correlation and unpaired “t “ test for comparison between groups were used. A significance level of p<0.05 was used.Results: for G2: Qt= 6.5 ± 1.8 l/min, DO

2 = 973 ± 440 ml/min, VO

2 = 227 ± 66 ml/

min.Regression was calculated VO

2 vs. DO

2 (r = 0.58. p< 0.001). Significative differences

between the groups (p<0.001) were found: paO2, FOxiaHb% (arterial blood

oxyhemoglobin fraction %), p50, a/A % (alveolar-arterial oxygen gradient) , cHb (Hemoglobin concentration) CtaO

2 (arterial oxygen content), CtvO

2 (mixed venous

Silvia Beatriz González 1

Ana María Tovo2

Silvia Alicia Caijao 3

Jorge Zaltsman 4

1-Bioquímica. Especialista en Química Clínica. Orientación Medio Interno y Gases. 2-Bioquímica.3-Bioquímica.4-Bioquímico.

Lugar de TrabajoHospital de Rehabilitación Respiratoria “María Ferrer” G.C.B.A

Enviar Correspondencia a:Silvia B. GonzálezParaguay 3007. Dto. 21A . Cap. Fed. (1425) E-mail: [email protected]

Evaluación del estado de oxigenación en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

Revista ByPC. Incorporada al Latindex. ISSN 1515-6761 Código Bibliográfico: RByPCTrabajo Recibido: 13-09-05 Aceptado: 30-09-05

oxygen content), a-v Difference and (p<0.05): FOxivHb% (mixed venous blood oxyhemoglobin fraction %). Non Significative: pH, paCO

2, pvO

2, ERO

2% (oxygen extraction ratio %).

Conclusions: Patients with ARF have a decreased CtaO2

because of anemia. It is proved that a-v Difference is larger in stable COPD, while tissue oxygen extraction is compromised in critically ill patients. VO

2 /DO

2 linear regression would indicate

an O2 debt due to a pathological dependency,

Keywords oxygenation status, chronic obstructive pulmonary disease, acute respiratory failure, alveolar-arterial oxygen gradient, oxygen content, arteriovenous oxygen difference, transport, consumption and oxygen extraction, pathological dependency.

Pág 14-15REVISTA BIOQUIMICA Y PATOLOGIA CLINICA VOL 69 Nº3 2006Trabajo: págs 14 20

presenta edema pulmonar o neumonía podría existir Shunt. Una persistente hipoxemia y la acidosis respiratoria generan vasoconstricción pulmonar, y como consecuencia, hipertensión pulmonar. La combinación de la excesiva carga respiratoria y la función anormal de los músculos, establecen un círculo vicioso por el cual el trabajo respiratorio es mucho mayor y la eficiencia de la bomba respiratoria está disminuida, todo esto conduce a anormalidades de los gases de la sangre. El único camino para corregir estas distorsiones es reducir la carga tratando la causa o, temporariamente, aliviar los músculos respiratorios con asistencia respiratoria mecánica (ARM).(2) (3) (4)Con respecto a la oxigenación tisular se sabe que en los pacientes con EPOC estable no existe compromiso en la capacidad de extracción del oxígeno (ERO2%), teniendo en cuenta que en los individuos en reposo tiene un valor cercano a 25% coincidentes con la de los normales. (5) El consumo de O

2 (VO

2) refleja el grado de actividad metabólica

celular y es independiente de la cantidad de O2 ofertada a

los tejidos. Esto se debe a que, a medida que el aporte de O2

disminuye (ARDS, hemorragia, etc) la fracción de extracción tisular aumenta en forma proporcional. En determinados estados patológicos como la F.R.A por neumonía y sepsis se produce una alteración de los mecanismos reguladores de reclutamiento capilar periférico. Como consecuencia, existe una mala respuesta de la extracción frente a disminuciones del aporte de O

2 (DO

2). Como resultado final el consumo y

el transporte varían en forma proporcional y este tipo de proporcionalidad es patológica, y se conoce con el nombre de “dependencia patológica” de VO

2 respecto al DO

2. (6)

Algunos autores han sugerido que esta alteración podría favorecer la aparición del sindrome de fallo multiorgánico.Estas alteraciones son evidentes en animales de experimentación, pero mucho más controvertidas en el ser humano. A través de este trabajo intentamos realizar un pequeño aporte para clarificar esta área de la fisiología que requiere todavía mucho tiempo de investigación.

OBJETIVOS

Evaluar a través de distintos parámetros el estado de oxigenación en dos grupos de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC): Grupo1: pacientes crónicos hemodinámicamente estables, y Grupo 2: pacientes críticos con falla respiratoria aguda (F.R.A), todos con neumonía y sepsis documentada.

MATERIALES Y METODOS

Se estudiaron 66 pacientes con catéter de Swan-Ganz, a los que se les extrajo muestras de sangre arterial y venosa-mixta simultáneamente.Se midió pH, pCO

2, pO

2, en un ABL 330 y hemoglobina (cHb),

INTRODUCCION

El EPOC se presenta como una alteración del flujo espiratorio máximo de carácter no totalmente reversible, que se asocia con anormalidades del intercambio pulmonar de gases. La hipoxemia (leve, moderada o grave) se encuentra casi siempre presente.Es un proceso caracterizado por la presencia de bronquitis o enfisema que puede conducir al desarrollo de obstrucción crónica al flujo aéreo. Dicha obstrucción puede no estar presente en todos los estadíos del proceso y, a su vez, puede ser parcialmente reversible.Se excluye en esta definición a los pacientes con obstrucción completamente reversible (por ejemplo, asma) y se incluye a los que tienen enfermedad obstructiva combinada parcialmente reversible y fija de la vía aérea. (1) El agente desencadenante que conduce al paciente con EPOC clínicamente estable a experimentar los signos y síntomas de una insuficiencia respiratoria progresiva no siempre se identifica. Sin embargo, dentro de los factores precipitantes con particular relevancia, se encuentran las infecciones, siendo la neumonía una complicación frecuente. No hay una definición aceptada de falla respiratoria aguda (F.R.A.) en EPOC pero se caracteriza por empeoramiento de la disnea, aumento de la cantidad de secreciones bronquiales, que deben ser purulentas, y deterioro del intercambio gaseoso. Los pacientes con EPOC frecuentemente experimentan episodios de dificultad respiratoria cuando realizan actividades diarias, por lo cual, es difícil distinguir entre el empeoramiento de su EPOC por la evolución misma de la enfermedad y la F.R.A. Para distinguir a ésta, deberíamos restringirnos a manifestaciones más severas, de rápido comienzo, asociado con un incremento de paCO

2 en reposo, acidemia e hipoxemia. Todas estas situaciones

requieren consulta médica y maniobras terapéuticas intensivas. La hipoxemia se encuentra universalmente y la hipercapnia es vista en muchos pacientes particularmente si la F.R.A. es severa. La desigualdad ventilación - perfusión (V/Q) es el mayor determinante de la hipoxemia, pero las alteraciones en la pO

2

venosa mixta, debido a los cambios en el rendimiento cardíaco, pueden también contribuir a la baja pO

2 arterial. Si el paciente


•Consumo de O2 (VO2)

VO2 = Qt × (CtaO

2 - CtvO

2)

•Fracción extraída de O2 (ERO2%) (13)

ERO2% = VO

2/DO

2 x 100

•p50: Presión parcial de O2 que corresponde al 50% de saturación

Se calculó utilizando un programa de computación (OSA) (9)

Los pacientes se separaron en dos grupos según los siguientes criterios:

•Grupo 1:Pacientes ambulatorios que concurrieron al Hospital para realizarse un estudio. Todos con diagnóstico de EPOC. Se encontraban respirando aire ambiente.Todos hemodinámicamente compensados.N =36

•Grupo 2:Todos internados en terapia intensiva.Pacientes con F.R.A por reagudización del EPOC.Neumonía y Sepsis documentada en todos los pacientes.Todos en A.R.M y tratados con Oxígeno en altas concentraciones (>80%).Recibieron Dopamina en todos los casos.Pacientes con severo compromiso hemodinámico.N =30Fallecieron 26 (87%).Los resultados se expresaron como Media ± DS. Se compararon los valores de ambos grupos, utilizando el test “t” no apareado. Se aceptó como significativa p< 0.05.Se utilizó correlación lineal para evaluar la relación VO

2/DO

2 en

el Grupo 2.

RESULTADOS

Para el Grupo 2:Qt = 6.5 ± 1.8 l/minDO

2 = 973 ± 440 ml/min

VO2 = 227 ± 66 ml/ min

ERO2% = 24.9 ± 6.9

Se calculó la regresión VO2 vs. DO

2, esta última como variable

independiente (Gráfico1) donde:

Y = 142 + 0.087 X r = 0.58 r2 =0.34 P <0.001

El resto de las comparaciones se observan en la tabla 1.

oxihemoglobina, meta hemoglobina, carboxihemoglobina y hemoglobina reducida en un Oxímetro OSM3 marca Radiometer. (7) (8) (9)

Se calcularon los parámetros de la oxigenación a partir de las siguientes ecuaciones

• Fracción oxihemoglobina

[OxiHb]FOxi Hb = -------------------------------------------------- [OxiHb] + [RHb] + [COHb] +[MetaHb]

FOxi Hb% = FOxi Hb X 100[OxiHb] = Oxihemoglobina[RHb] = Hemoglobina reducida[COHb] = Carboxihemoglobina[MetaHb] = Metahemoglobina

Tanto la COHb como la MetaHb se encontraban dentro de los valores normales, en ambos grupos.

•Gradiente alvéolo-arterial de O2 (a/A): Fue definido por Lyon y col. en 1965.

a/A % = paO

2/p

AO

2 x 100

paO

2= presión parcial de O

2 medida en sangre arterial

pAO

2 = presión parcial de O

2 en el aire alveolar

pAO

2 = FiO

2 X 713 – pCO

2/0.8

FiO2 = Fracción inspirada de O

2

Para el Grupo 1: FiO2 = 0.21 y para el Grupo 2: FiO

2 > 0.8 (80%)

•Contenido total de Oxígeno en sangre arterial

(CtaO2 ) (10) (11)

CtaO2 = 1.39 × cHb × FOxia Hb + 0.003 paO

2

•Contenido total de Oxígeno en sangre venosa mixta (CtvO

2 )

CtvO2 = 1.39 × cHb × FOxiv Hb + 0.003 pvO

2

•Diferencia arterio venosa de oxígeno (Dif. a-v)

Dif a-v = CtaO2 – CtvO

2

•Transporte de O2 (DO

2) (12)

DO2 = Qt × CtaO

2

Donde Qt representa al volumen minuto cardíaco que se midió por termodilución, utilizando un catéter de Swan Ganz colocado en arteria pulmonar.

Gráfico 1.

Tabla 1.

DISCUSION

La liberación de O2 desde el aire alveolar hasta la mitocondria

requiere de la función integral del corazón, los pulmones y la microcirculación. Estos tienen como función primaria generar un flujo de sangre oxigenada hacia los tejidos para sostener el metabolismo aerobio. En la evolución del proceso séptico la mortalidad aumenta cuando se expresa deterioro cardiovascular. Dos mecanismos desencadenan el shock séptico: injuria microvascular generalizada y depresión miocárdica. En condiciones de hidratación adecuadas, el déficit de O

2 está presente a pesar de niveles de transporte y consumo

de O2 normales o supranormales, situación sugerente de

deterioro de la extracción periférica, de trastornos distributivos del flujo y de disfunción mitocondrial. (14) (15)


Aporte de Oxígeno (DO2)

Es el volumen de oxígeno aportado a los tejidos por unidad de tiempo. Se expresa en ml/min y frecuentemente se corrige por masa corporal (ml/kg/min) o por el área de superficie corporal (ml/min/m2). Teóricamente este transporte de oxígeno desde la atmósfera hasta la mitocondria puede dividirse en dos fases. Una primera fase que consiste en el movimiento de O

2 del

alvéolo pulmonar hasta el capilar pulmonar. Luego el O2 se une

a la hemoglobina y de esta forma se transporta a los tejidos. En esta fase intervienen: la fracción inspirada de oxígeno (FiO

2),

la relación ventilación perfusión, la integridad de la membrana alvéolo capilar, la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno y la concentración plasmática de hemoglobina.Una pequeña cantidad de oxígeno se transporta disuelto en el plasma. Este depende básicamente del coeficiente de solubilidad y de la presión parcial de oxígeno en el plasma.La segunda fase consiste en el movimiento de oxígeno de la microcirculación hasta la célula. La regulación del flujo sanguíneo y la perfusión tisular se establecen a nivel de la microcirculación. Depende de una integración compleja entre el endotelio, receptores, factores neurohormonales y farmacológicos a nivel de arteriolas y capilares.El Transporte de Oxígeno (DO

2) es el producto del gasto cardíaco

(volumen eyectado cada minuto por el corazón) y el contenido arterial de oxígeno.El contenido arterial de oxígeno (CaO

2) corresponde a la suma

del oxígeno unido a la hemoglobina con el oxígeno disuelto en el plasma.

CtaO2 = 1.39 × cHb × FOxia Hb + 0.003 paO

2

Consumo de Oxígeno (VO2)

Es el volumen de oxígeno consumido por los tejidos corporales

Gráfico 2.

pueden satisfacer las necesidades metabólicas. Esta curva nos indica la ausencia de plateau, y que el 34% (r2) de los pacientes críticos mostraron una dependencia patológica entre el consumo y el transporte de O

2.

Se ha intentado explicar esto, como debida a la existencia de una deuda de O

2 previa. (Gráfico 1)

Varios estudios documentaron que el aumento del VO2

secundario a incrementos del DO2 ocurre sólo en pacientes con

hipoxia tisular factibles de desarrollar una falla multiorgánica.Los pacientes que presentan este tipo de dependencia tienen mayor mortalidad que los que tienen una curva con un plateau de consumo de O

2 identificable. Los pacientes de nuestro

estudio, casi todos con evidencias clínicas y de laboratorio de tener una falla multiorgánica, mostraron una alta tasa de mortalidad (87%).

Debemos aclarar que algunos autores reportan que la relación VO

2/DO

2 puede en muchos casos dar una información

de interpretación dudosa como consecuencia de errores metodológicos de distintos tipos. Podemos citar por ejemplo el análisis de los datos de pacientes individuales que pueden mostrar un plateau de VO

2, sin embargo, el análisis del conjunto

puede mostrar una relación lineal. En el trabajo pudimos analizar los datos individuales de un mismo paciente del Grupo 2, medido en seis oportunidades diferentes (N = 6) donde no se observa plateau de VO

2.

(r = 0.90 r2 =0.81 P <0.02)

Otros autores atribuyen los errores al acoplamiento matemático de datos. Este comentario surgió de realizar comparaciones en la medida del VO

2 por dos métodos diferentes: análisis de los gases

espirados y el valor obtenido utilizando el cálculo del consumo de O

2 a partir del volumen minuto medido por termodilución, ya

que el volumen minuto medido por este método muestra un coeficiente de variación elevado cercano al 15%, sin embargo en

por unidad de tiempo. Se expresa en ml/min y, cuando se corrige con el peso corporal, se expresa en ml/kg/min. En otras palabras, es la cantidad de oxígeno que es tomada de la microcirculación por los tejidos.Esta variable está determinada por los requerimientos metabólicos de oxígeno que a su vez dependen de la actividad y la tasa metabólica basal.Los cambios en el nivel de VO

2 indican cambios en los niveles

de la actividad metabólica. El consumo de oxígeno se puede aumentar por fiebre, sepsis, actividad muscular (en actividades tales como pelear, respirar, moverse, convulsionar o temblar). Se calcula por la ecuación de Fick como el producto del gasto cardíaco y de la diferencia en el contenido de oxígeno entre la sangre arterial y la sangre venosa mixta.

VO2 = Qt × (CtaO

2 - CtvO

2)

Fisiológicamente el VO2 es independiente de la DO

2, depende de

las demandas metabólicas del organismo. Esta es la razón por la cual es difícil definir valores normales tanto de VO

2 como de

DO2.

Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, hemodinámicamente estables seguramente necesitarán valores de VO

2 y DO

2 menores que los pacientes extremadamente

críticos, como los que han sido seleccionados para este trabajo.En un individuo sin cambio en sus necesidades metabólicas, reducciones de la DO

2 ya sean por hipoxemia, anemia,

disminución de p50, bajo gasto cardíaco se acompañan con un aumento en el ERO2 que mantiene el VO

2 constante.

Al graficar VO2 vs. DO

2 se obtiene una meseta indicando que

el consumo es independiente del transporte. Estos pacientes tienen valores de ERO2 muy altos, mayores al 60%. (Gráfico 2)

Pero cuando la disminución del DO2 no puede ser acompañado

por aumentos del ERO2, el VO2 se vuelve dependiente del DO

2.

Este punto se conoce como DO2 crítico y señala el comienzo

del metabolismo anaeróbico. Llamado también dependencia patológica.En la patogenia y fisiopatología de la sepsis grave, que sigue siendo una severa amenaza hoy en día, las alteraciones de la oxigenación repercuten decisivamente en las funciones vitales del organismo.

El organismo tiene una respuesta temprana y otra tardía a la sepsis, la primera es una consecuencia vital de adaptación, constituida por un estado hiperdinámico donde se incrementa el consumo de oxígeno y existe una capacidad normal para extraerlo de las células, así como también para utilizarlo. A medida que la sepsis empeora, el transporte de oxígeno se modifica y con ello se dificulta sustancialmente el metabolismo celular. (16) (17) (18)Nuestros pacientes del Grupo 2 con falla respiratoria aguda y sepsis severa mostraron una relación VO

2/DO

2 lineal a todo nivel

de DO2, aún con valores muy altos de DO

2 que normalmente


Gráfico 3.


otros estudios no se encontraron diferencias en la relación VO2/

DO2 cuando se compararon mediciones por gases espirados

con las derivadas por termodilución en pacientes sépticos.

El CtaO2 fue significativamente menor en los pacientes del

Grupo 2. Consideramos que esta variación debe atribuirse a la concentración de Hb, ya que la paO

2 y la FOxia % en este

grupo fue mayor que en el Grupo 1. Llama la atención esta observación, pero hay que considerar los pacientes con F.R.A estaban tratados con O

2, mientras que los crónicos respiraban

aire ambiente. Esto se ve reflejado en el gradiente alvéolo arterial (a/A%) de O

2 ya que en los pacientes crónicos el 63% del

oxígeno alveolar llega a la arteria mientras que en el otro grupo sólo lo hace el 11% quedando en evidencia la alteración del intercambio gaseoso entre ambos grupos de pacientes siendo los del grupo 2 los más comprometidos.

La diferencia arterio-venosa en los pacientes del Grupo 1 fue de 4.4 ± 0.9 V% mientras que en el Grupo 2 fue de 3.6 ± 0.9 V% (P< 0.001). Debemos tener en cuenta que los pacientes del Grupo 2 presentaban un severo compromiso hemodinámico. La presencia de la sepsis, como enfermedad subyacente, reportada en los pacientes, es capaz de provocar alteraciones microcirculatorias, con diferencia arterio-venosa de O

2

disminuida, que se explica por la incapacidad de los tejidos para utilizar el O

2 aportado.

Los pacientes críticos tuvieron una p50 significativamente menor a los crónicos. Esto podría ser explicado si los pacientes hubieran presentado pH más altos y su paCO

2 algo menor,

factores que aumentan la afinidad de la Hb por el O2. Nosotros no

encontramos diferencias significativas en pH y paCO2. Además,

teniendo en cuenta que las MetaHb y COHb fueron normales, en estos pacientes, atribuimos que la menor afinidad se debe

a que los pacientes con sepsis pueden tener hipofosfatemia y menores niveles de 2,3 di fosfoglicerato que favorecen el desplazamiento de la curva de disociación de la Hb hacia la izquierda dificultando la entrega de O

2 a los tejidos y, por ende,

favoreciendo un ambiente de hipoxia tisular. (19)Los pacientes con F.R.A no tuvieron capacidad para incrementar la extracción de O

2 Esto se evidencia con el ERO

2% que fue

prácticamente idéntico al de los pacientes EPOC estables (25% en F.R.A vs. 23% en EPOC estable).

La sepsis podría ser capaz de provocar alteraciones microcirculartorias que alteran el ERO

2%.

En la Tabla 2 mostramos a los pacientes del Grupo 2 (N =10) con DO2 mayor a 900 ml/min.Debemos recordar que todos los pacientes del estudio estaban tratados con Dopamina, y de esta manera se pudo sostener un DO

2 normal o supranormal.

De la observación surge:

1° Sólo dos de los pacientes pudieron elevar algo la extracción de oxígeno (ERO2 >30%).2° Cinco pacientes mostraron ERO2 < 20 % y, llamativamente, 4 de ellos tuvieron los valores de DO2 más altos del estudio. 3° El tratamiento con Dopamina permite mejorar la entrega de oxígeno a los tejidos, pero no asegura su extracción.

CONCLUSIONES

Los pacientes con F.R.A presentan una franca disminución en el CtaO

2 provocado por la disminución de la concentración de

hemoglobina ya que, tanto la paO2como la OxiaHb % fueron sig-

nificativamente mayores en este grupo.

Tabla 3.Datos de un paciente (N=6)

Tabla 2.Pacientes del Grupo 2 con DO2 > 900ml/min.


Se demuestra que en el EPOC estable la Dif. a-v es mayor y cercana a la normalidad, mientras que, los pacientes críticos tienen severo compromiso en la extracción tisular de O

2, no pu-

diendo aumentar la extracción.

La regresión lineal entre VO2/DO

2 muestra asociación entre las

dos variables lo que indicaría una deuda de O2 por dependencia

patológica que compromete la oxigenación tisular aumentando la mortalidad de los pacientes.

AGRADECIMIENTOS

A la memoria del Dr. Aquiles Roncoroni, por sus críticas y es-tímulo. Señaló los errores y sugirió las mejoras.

A la Dra. Elvira Roehr, por habernos brindado sus conocimien-tos, su afecto y apoyo permanente.

BIBLIOGRAFIA

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RESUMEN

DHEAS es el esteroide circulante más abundante en humanos. Los niveles séricos varían durante la vida; en octogenarios encontramos un 20% de la concentración que corresponde a individuos de 25 años.Objetivo: establecer nuestros propios valores séricos de DHEAS, agrupados por décadas, en individuos de sexo masculino. 60 sujetos voluntarios, normales, ambulatorios, 16 a 89 años; sin alteraciones del eje hipotálamo- hipofiso-adrenal, ni ingesta de glucocorticoides. Dosamos DHEAS sérica por RIA. Establecimos 6 grupos según la edad: I, II, III, IV, V y VI. Estadística: test Kruskal-Wallis y Dunn’s.Observamos un descenso significativo en los grupos IV, V y VI (60-89) vs. I y II (16-49) p < 0,01. En el grupo VI ( > 80 años ) hallamos las menores concentraciones.Destacamos la importancia de obtener los valores de DHEAS en este caso el sexo masculino, para cada rango de edad, propios de cada LaboratorioPalabras Clave DHEAS, envejecimiento, sexo masculino.

SUMMARY

DHEAS is the most abundant steroid in the human circulation. Serum levels change during life; in octogenarian we found 20% of its concentration that correspond with 25 years people.Objective: To establish our own serum DHEAS levels in men who were sorted out in decades.60 voluntary, ambulatory and normal men (16- 89 years old) without any alteration in their hypothalamic-pituitary-adrenal axis and without glucocorticoids ingestion. DHEAS determinations were made by RIA. We establish 6 groups according to people age: I, II, III, IV, V, VI.Statistics: test Kruskal- Wallis and Dunn’s.We noticed a significant decline in groups IV, V and VI ( 60- 89) vs. I and II (16- 49), p<0,01. We found the least concentrations in group number VI (> 80 years old). We point out the importance to get DHEAS levels in men for each age range and own for each laboratory.Keywords DHEAS, aging, male.

Faixas Maria Laura 1

Aladro Jorgelina 2

Roveto Silvana 3

Rimoldi Daniel 4

1-Bioquímica.2-Estudiante carrera Bioquímica FFyB-UBA.3-Bioquímica especialista en Endocrinología.4-Médico Endocrinólogo.

Lugar de Trabajo:Instituto de Investigaciones Médicas “Dr.Alfredo Lanari” – UBACiudad de Buenos Aires.

Enviar Correspondencia a:Silvana RovetoE-mail: [email protected]

Sulfato dehidroepiandrosterona (DHEAS): concentraciones séricas según la edad en una población de sexo masculino


INTRODUCCION

La hormona DHEAS es el esteroide circulante más abundante en humanos 1 y 2. Su síntesis es principalmente en adrenal, pero también el hígado puede producirlo a partir de DHEA. La conversión de DHEA a DHEAS es catalizada por la enzima hidroxiesteroide sulfotransferasa3. A su vez DHEAS puede activarse a DHEA después de la hidrólisis del grupo sulfato por la enzima esteroide sulfatasa, expresada abundantemente en la placenta y en el adulto principalmente en mama y próstata.

Los niveles en sangre varían en el transcurso de la vida. Desde la adrenarca (maduración bioquímico-clínica de la adrenal), alcanza valores máximos antes de los 30 años de edad, iniciando luego una declinación progresiva que se acentúa a partir de la sexta década . En octogenarios se encuentra un 20% de la concentración correspondiente a individuos de 25 años de edad 4,5 y 6. Está descripto gran variabilidad inter-individual en la concentración sérica de DHEAS7 y su disminución relacionada con la edad contrasta con el mantenimiento de los niveles de cortisol en el envejecimiento.

Existen cuantitativamente más trabajos que analizan los valores séricos en mujeres, quedando en menor número los que estudian las concentraciones de DHEAS en hombres.Dicho esteroide tiene un importante rol inmunomodulatorio. Se conocen numerosos efectos sobre: función cerebral, sistema cardiovascular, músculo esquelético, piel y tejido óseo8. Se describen influencias recíprocas entre la secreción de interleuquina 6 y DHEAS9. Existen estímulos directos de linfocitos T sobre células reticulares de la adrenal, a través de un mecanismo no mediado por ACTH 10.

Numerosos trabajos destacan los efectos beneficiosos que su administración ejerce en la inmunosenescencia (envejecimiento del sistema inmune). Se considera un esteroide neuroactivo, que interviene en procesos cognitivos y de memoria 11.

De acuerdo a lo expuesto, sostenemos la importancia de la determinación sérica de DHEAS, en una población masculina distribuida por edades. El objetivo fue establecer nuestros propios valores séricos de DHEAS, en una población de sexo masculino de diferentes edades, agrupados por décadas.

SUJETOS Y METODOS

La población seleccionada fue: 60 sujetos de sexo masculino voluntarios, normales y ambulatorios. El rango etario: 16 a 89 años ; sin alteraciones del eje hipotálamo- hipofiso-adrenal. Sin ingesta de glucocorticoides al menos tres meses previas al estudio.

Las muestras séricas fueron matutinas, extraídas por punción venosa y congeladas hasta su procesamiento. Las determinaciones hormonales se realizaron con un radioinmunoensayo de tubo recubierto (DPC), que utiliza antisuero altamente específico para DHEAS y sensibililidad analítica de 2,5 ug/dl. El conteo radioactivo y los datos obtenidos se procesaron en un contador gamma COBRA II (Packard). Como controles de calidad internos utilizamos en cada ensayo el módulo de 3 niveles de CON6, más alícuotas de suero humano de concentración obtenida previamente y controles de calidad externos.

Establecimos 6 grupos según la edad. Grupo I: 16 –29 años (n=10) ; II : 30- 49 años (n=12); III: 50-59 años (n= 10); IV: 60-69 años (n=14); V: 70-79 años (n=9) y VI: mayores de 80 años (n=5)

El análisis estadístico fue realizado con un test no paramétrico de Kruskal-Wallis y test de comparaciones múltiples (Dunn’s).

Sulfato dehidroepiandrosterona (DHEAS): concentraciones séricas según la edad en una población de sexo masculino

Tabla 1.


RESULTADOS

Analizando los resultados de DHEAS (ug/dl) de la población estudiada observamos:

Grupo I vs. II p >0,05; I vs. III p>0,05; I vs. IV p<0,001; I vs. V p< 0,01 y I vs. VI p<0,001. Grupo II vs. III p>0.05; II vs. IV p < 0,01; II vs. V p< 0,01 y II vs. VI p< 0,001.Grupo III vs. IV y III vs. V p > 0,05; III vs. VI p < 0,001. Grupo IV vs. V y IV vs. VI p> 0,05. Grupo V vs. VI p> 0,05.

A partir de los 60 años (grupos IV, V y VI) observamos una marcada disminución de las concentraciones séricas de DHEAS. (Gráfico)

En el grupo VI (>de 80 años) hallamos las menores concentraciones. La mediana de 30 ug/dl en el mencionado grupo, representó un porcentaje menor al 20% de las obtenidas en los grupos I y II (16- 49 años); en el grupo III (50 –59 años) de 21,6%; en el grupo IV (60-69 años) de 32% y en grupo V (70-79 años) de 33%.

CONCLUSION

Destacamos la importancia de obtener los valores de DHEAS en el sexo masculino, para cada rango de edad y propios de cada Laboratorio. Buscamos así, establecer valores de referencia, para poder diferenciarlos de aquellos resultados que se alejen de dicho rango establecido, en un contexto clínico en determinados pacientes; teniendo en cuenta el descenso de los niveles séricos de DHEAS en el envejecimiento.

A pesar que aún resulta incierta la posibilidad de obtener o no beneficios con su uso terapéutico; desde el Laboratorio podremos colaborar con el profesional solicitante que analizará en definitiva, la posibilidad de una terapia de reemplazo, en las situaciones clínicas que se estimen adecuadas.

AGRADECIMIENTO

Dra. Ana Glembostky por su colaboración científica.

BIBLIOGRAFIA

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Gráfico 1.

RESUMEN

La Artritis Reumatoidea (AR) es una enfermedad autoinmune sistémica poliarticular, inflamatoria, crónica, que afecta al 1 – 2 % de la población mundial, caracterizada por múltiples deformidades y asociada con una considerable morbilidad y mortalidad. Aunque la etiología exacta de la AR no se conoce, existen fuertes evidencias de su naturaleza autoinmune ya que distintos autoanticuerpos están asociados con la enfermedad. Durante el primer tiempo de la enfermedad, raramente se reúnen los criterios de la Colegio Americano de Reumatología revisados en 1987. El curso impredecible y altamente variado de la enfermedad sugiere la necesidad de pruebas diagnósticas altamente sensibles y específicas. La AR está clasificada entre la enfermedades autoinmunes debido a la presencia de factor reumatoideo (FR). Sin embargo, el FR no es muy específico y puede ser hallado en otros desordenes reumáticos, infecciones y en individuos sanos. Además del FR, otro grupo de autoanticuerpos ha sido detectado recientemente en el suero de pacientes con AR: anticuerpos anti-péptidos cíclicos citrulinados. Estos autoanticuerpos fueron reportados como poderosos marcadores serológicos para el diagnóstico temprano de la AR y el pronóstico de la destrucción del tejido sinovial. Esto sugiere la posibilidad que la citrulinación de proteínas intraarticular puede ser el evento inicial que lleve a la producción de autoanticuerpos. Otro hecho a considerar es el factor genético, como ser el polimorfismo genético de la enzima Peptidil Arginina Deaminasa que podría estar asociado a la ruptura de los mecanismos de tolerancia e inducción de la autoinmunidad. Palabras Clave anticuerpos anti-péptidos cíclicos citrulinados, filagrina, factor perinuclear, Artritis Reumatoidea.

SUMMARY

Rheumatoid Arthritis is a systemic, chronic, inflammatory autoimmune polyjoint disease, characterized by multiple deformities and associated with a considerable morbidity and mortality, affecting 1–2% of the world population. Although the precise etiology of RA remains unknown, there is strong evidence for the autoimmunity nature, since several autoantibodies are associated with the disease. During the first time of the disease, the 1987 revised criteria of the American College of Rheumatology (ACR) are rarely met. The highly variable and unpredictable course of the disease suggests the need for highly sensitive and specific diagnostic tests. RA is categorized among systemic autoimmune disease because of the presence of rheumatoid factor (RF). However RF are not very specific for this disease and can also be found in other rheumatic disorders, infections and in healthy individuals. Besides the rheumatoid factor (RF), another group of autoantibodies has recently been detected in serum of patients with RA: the anti-cyclic citrullinated peptide antibodies. These autoantibodies have reported to be a powerful serologic marker for early diagnostic of RA and prognostic of joint destruction. Anti-citrullinated protein antibodies are locally produced in RA joints, and are localized in synovial tissue. This suggests a possibility that local citrullination of intraarticular proteins might be the initial event leading to autoantibody production. The genetic factor is another issue to be considered, like the gene polymorphism of the Peptidyl Arginine Deiminase, that might be associated with the breakage of self-tolerance and induction of autoimmunity.Keywords Anti-cyclic citrullinated peptide antibodies, filaggrin, perinuclear factor, Rheumatoid Arthritis

Orlando Gabriel Carballo

Bioquímico. Especialista en Inmunología.

Lugar de TrabajoUnidad Inmunología Hospital C.G.DurandLaboratorio Manlab

Enviar Correspondencia a:Orlando Gabriel CarballoE-mail: : [email protected]

Anticuerpos Anti-Péptidos Cíclicos Citrulinados (anti-CCP) en Artritis Reumatoidea


Pág 24-25REVISTA BIOQUIMICA Y PATOLOGIA CLINICA VOL 69 Nº3 2006Artículo: págs 24 29

imponiendo al resto debido a su razonable sensibilidad y elevada especificidad para el diagnóstico de AR. Aparece como un marcador temprano de enfermedad y un factor pronóstico de la destrucción articular. Como ventaja adicional el ELISA es una prueba de fácil realización en un laboratorio de rutina y automatizable. En este trabajo se discutirá la naturaleza de éstos autoantígenos, importancia clínica y posible significado etiopatogénico de los autoanticuerpos anti-CCP en pacientes con AR.

Identificación de las proteínas Citrulinadas como autoantígenos específico de la AR y su significado etiopatogénico

El FAP, descrito por Nienhuis y Mandema en 196412, reacciona con gránulos de keratohialina perinucleares distribuídos alrededor del núcleo de las células de la mucosa bucal, identificados por inmunofluorescencia indirecta (IFI) (Foto 1). Su sensibilidad se encuentra entre el 49 y el 91 % de los pacientes con AR y su especificidad entre el 73 y el 99 %. Esta determinación presenta diversos inconvenientes metodológicos, por ejemplo sólo el 5 al 10 % de los donantes de células de mucosa bucal presentan estos gránulos de keratohialina alrededor del núcleo. La dependencia en la disponibilidad de dadores y los inconvenientes en la realización de la IFI son las principales razones por las cuales esta determinación no es rutinariamente usada.

Los AKA, determinados por IFI, están dirigidos contra el estrato corneo del tercio medio del esófago de la rata (Foto 2), fueron originalmente descriptos por Young en 197913, presentando una buena especificidad (88 al 99%) y una pobre sensibilidad (35 al 59 %)14. Aunque se utilizó el término de anti-keratina, debido a que la reacción positiva coloreaba la estructura cornificada del epitelio del esófago, el autoantígeno no había sido identificado en aquel momento. Nuevamente, esta técnica

INTRODUCCION

La Artritis Reumatoidea (AR) es una enfermedad autoinmune sistémica articular, inflamatoria, crónica, que afecta al 1 – 2 % de la población mundial, caracterizada por múltiples deformidades y asociada con una considerable morbilidad y mortalidad . Aunque no se conoce la etiología precisa de la enfermedad hay fuertes evidencias de su origen autoinmune ya que existe una elevada asociación entre la aparición de autoanticuerpos y la enfermedad.

El diagnóstico de la AR se basa principalmente en manifestaciones clínicas con un limitado soporte serológico 2/3. La única prueba serológica mencionada entre los criterios diagnósticos de AR es la determinación de factor reumatoideo (FR) en suero, un autoanticuerpo dirigido contra la región constante (Fc) de la inmunoglobulina G, realizado por cualquier método en el que se demuestre un valor predictivo negativo igual o mayor al 95 %. Las técnicas utilizadas van desde la aglutinación de glóbulos rojos de carnero4 (Rose-Waller en Inglaterra), la aglutinación de partículas de látex, hasta las nuevas técnicas de nefelometría y ELISA, ésta última permite evaluar las distintas clases de inmunoglobulina (FR-IgG, FR-IgA y FR-IgM). Habitualmente se determina el isotipo IgM (FR-IgM). Aunque tiene una sensibilidad del 70 a 80 % su especificidad es baja ya que es detectado en otras enfermedades del tejido conectivo5, enfermedades crónicas hepáticas e infecciones y, dependiendo del sistema en estudio, hasta el 15 % de individuos sanos, aumentando la prevalencia de reacciones positivas con la edad. La injuria articular progresa dentro de los dos primeros años de la enfermedad, el diagnóstico temprano y el tratamiento agresivo puede evitar esta evolución. El FR ha fracasado como marcador temprano de enfermedad ya que usualmente esta ausente o es variable en AR de menos de un año de evolución.

En los últimos años se han descrito nuevos de autoanticuerpos en AR y se ha discutido su importancia clínica y posible rol patogénico. Anticuerpos anti-keratina (AKA), Factor perinuclear (FAP) que reacciona con epitopes de la profilagrina y anticuerpos anti-filagrina (AFA) fueron los primeramente descritos. Estas proteínas siguen una vía común postraslacional que involucra la deaminación de péptidos que contienen arginina a través de la enzima Peptidil Arginina Deaminasa (PAD) a péptidos ciclicos citrulinados6/7. Otros autoanticuepos son: anti-Sa dirigido contra un antígeno abundante en tejido placentario y en la sinovial de pacientes con AR8, anti-RA33 que reconoce la proteína A2, asociada al complejo de ribonucleoproteínas heterogéneas nucleares9, anti-RA1 dirigido contra los dominios 3 y 4 de la calpastatina, un inhibidor de la calpaina, miembro de las cisteínas proteinasas implicadas en el daño articular10. En 1998 Schellekens7 describe un anticuerpo contra péptidos ciclicos citrulinados en el suero de pacientes con AR y van Jaarsveld demostró su especificidad11.Las determinación de anticuerpos anti-péptidos cíclicos citrulinados (anti-CCP), mediante la técnica de ELISA, se está

Foto 1.Factor perinuclear (FAP). Inmunofluorescencia indirecta en células de mucosa bucal, se observa el núcleo coloreado con bromuro de etidio y la coloración positiva en los gránulos de keratohialina alrededor del núcleo.


no se impuso entre los estudios rutinarios de laboratorio debido al inconveniente de la disponibilidad de sustrato y la técnica de IFI, para la cual se necesita un especialista en la interpretación de las imágenes. Se ha propuesto una relación inmunológica entre FAP y AKA debido a la fuerte correlación de positividad entre estos dos anticuerpos en el suero de pacientes con AR. Los anticuerpos anti-FAP y un anticuerpo monoclonal específico para profilagrina humana producen patrones idénticos en la inmunofluorescencia indirecta12. Simon y colaboradores15

identificaron como una isoforma de la filagrina, un extracto proteico de 40 KD proveniente de epidermis humana, que reacciona específicamente con suero de pacientes con AR en western blots. Una fracción de la IgG purificada por afinidad de sueros de pacientes usando esta proteína de 40 KD fue reactiva en ambos pruebas, FAP y AKA16. Todas estas experiencias indican que los dos anticuerpos, al menos en parte, reaccionan con los mismos epitopes. Su elevada especificidad, elevador valor predictivo positivo y el hecho de ser un marcador diagnóstico temprano, son indicativos del posible rol de estos anticuerpos en la patogénesis de la AR.

Estos anticuerpos se unen a determinantes antigénicos que contienen un aminoácido inusual, la citrulina, formado por modificaciones postraslacionales de residuos de arginina por la PAD, dando lugar a péptidos citrulinados. (Figura 1). De esta manera se destruyen puentes salinos, interfiriendo en la formación de puentes de H, con pérdida de carga positiva, lo que interfiere en la formación de filamentos intermedios. Existen cinco isotipos altamente conservados en todas las especies de mamíferos (PAD1 a PAD 4 y PAD 6). La principal diferencia entre los isotipos es su expresión específica de tejido. Todos los sustratos de las enzimas PAD son proteínas que tiene una función estructural, por ejemplo filamentos intermedios, histonas, keratina, fibrina17. Esta enzima requiere elevadas

concentraciones de calcio para su actividad (10-5 mol/l). Normalmente la concentración de calcio intracelular es mucho menor (10-7 mol/l) y la enzima se activa durante determinados eventos que llevan a la elevación de la concentración de calcio, como ser durante la muerte celular o la inflamación18.

La filagrina es producida durante el último estadío de diferenciación de las células epiteliales de los mamíferos. Ésta, es sintetizada como una proteína precursora fuertemente fosforilada, la profilagrina, de aproximadamente 400 kDa, formada por 10 a 12 filagrinas repetidas de 324 secuencias de aminoácidos. La profilagrina es depositada en gránulos, y la filagrina es liberada por proteólisis durante la diferenciación celular. Durante este estado, la proteína es defosforilada y aproximadamente un 20 % de los residuos de arginina son convertidos en citrulina. La gran heterogeneidad en la secuencia de aminoácidos de la filagrina (30 a 40 % de los residuos de aminoácidos de las unidades repetidas de filagrina son variables) y la citrulinación de los residuos de arginina dan como resultado una gran heterogeneidad en la carga19. Es interesante discutir el efecto que tiene la citrulinación de la proteína. Mientras la arginina tiene carga positiva, la citrulina tiene carga neutra, esto lleva a una disminución en la carga neta de la proteína. Como resultado la proteína adopta una estructura alterada, generalmente mas abierta. Este cambio puede provocar una alteración en la función de la proteína y mostrar epitopes crípticos que pueden llevar a la ruptura de la tolerancia y la respuesta autoinmune.

El rol de los autoanticuerpos anti-CCP en la patogénesis de la AR es poco claro aún. Posiblemente existan distintos hechos que asocien los anticuerpos anti-CCP con la AR, la muerte celular, la inflamación, el aumento en la concentración de calcio, la asociación a factores genéticos, pueden llevar a un incremento de la citrulinación de proteínas con la consiguiente producción de autoanticuerpos previo a la manifestación de los síntomas

Foto 2.Anticuerpos anti-keratina. Corte criostático de esófago de rata donde se observa la positividad en el estrato corneo.

Figura 1.Cambios postraslacionales de la Filagrina por acción del estrés oxidativo por la enzima Peptidil Arginino Deaminasa (PAD)


trabajo realizado con una gran cohorte de pacientes (n=231) con lupus eritematoso sistémico (LES), 10 tenían enfermedad articular erosiva, de los cuales 6 tenían FR positivo mientras que solo 2 presentaban valores positivo para anti-CCP. De los pacientes con LES que no presentaban artritis erosiva solo el 0,5 % dio anti-CCP positivo, contrastando con un 18 % de FR28. Todos estos estudios confirman que la determinación de anti-CCP es una herramienta muy importante en el diagnóstico de AR.

Diagnóstico temprano de la AR

En la mayoría de las enfermedades, uno de los principales objetivos de los médicos es hacer un diagnóstico temprano para iniciar el tratamiento y conseguir una mejor evolución. En la AR se pueden evidenciar daños radiográficos significativos dentro de los primeros dos años de la enfermedad. En la mayoría de los casos de AR, los síntomas clínicos de comienzo son suaves y no específicos y, generalmente, los pacientes no completan los criterios de la clasificación de la ACR2/3. Desde hace muchos años los investigadores han estado buscando un autoanticuepo que sea un marcador temprano de AR. Los anti-CCP pueden ser detectados en cerca del 50 – 60 % (sensibilidad) de los pacientes con AR temprana, usualmente después de 3 – 6 meses de la aparición de los primeros síntomas29. La especificidad de los anticuerpos anti-CCP es, aproximadamente del 95 – 98 % con respecto a las formas de artritis indiferenciadas que no desarrollan AR. El Factor Reumatoideo IgM específico es frecuentemente encontrado en estos pacientes pero con menor especificidad para AR.

El diagnóstico diferencial entre la Artritis Reumatoidea de reciente comienzo y la Polimialgia Reumática (PMR) puede ser difícil debido a la ausencia de marcadores séricos. La presencia de anticuerpos anti-CCP en pacientes con síntomas de PMR, puede ser interpretado como altamente sugestivo de AR de reciente comienzo30.

Los Anti-CCP pueden predecir el desarrollo de AR por años31. Un estudio utilizando un ensayo de anti-CCP de segunda generación encuentra que el 93 % de los pacientes con anti-CCP positivo con formas indiferenciadas de poliartritis progresa a AR, mientras que sólo el 25 % de los pacientes con poliartritis indiferenciada con anti-CCP negativo evolucionan a AR después de los 3 años de seguimiento. La presencia de anticuerpos anti-CCP daba una odd ratio del 37.8 en predecir el desarrollo de AR dentro de los tres años32.

Los anticuerpos anti-CCP aparecen como un nuevo marcador inmunológico sensible y específico para el diagnóstico de la AR, especialmente útil en las formas iniciales de la enfermedad. Además de sus propiedades diagnósticas, algunos autores también han sugerido que los anticuerpos anti-CCP tienen valor pronóstico basados en estudios que muestran una asociación de los mismos con las formas erosivas de la enfermedad.

clínicos específicos para la enfermedad.Se podría plantear un paralelismo entre la AR y la enfermedad celíaca. La enfermedad celíaca es una enfermedad crónica intestinal causada por una respuesta inmune a antígenos del gluten luego que la transglutaminasa actúa sobre la gliadina, generando un neoantígeno que es presentado, en el contexto de moléculas HLA específicas, al sistema inmune, que lo desconoce como propio generando una respuesta autoinmune. En la AR la citrulinación puede llevar a la modificación de un autoantígeno desenmascarando un epitope críptico que se une a moléculas de HLA clase II iniciando una respuesta autoinmune.

IMPORTANCIA CLÍNICA DEL ANTICUERPO ANTI-CCP

El requerimiento más importante para un buen marcador diagnóstico es su especificidad para la enfermedad, y que sea positivo en un porcentaje relativamente elevado de pacientes. Distintos trabajos han demostrado que el anticuerpo anti-CCP muestra un buen balance entre sensibilidad y especificidad20/21.

Los primeros equipos para determinar anticuerpos anti-CCP utilizaban como antígeno distintas variantes lineales de filagrina. La sensibilidad mejoró con la introducción de cambios cíclicos del péptido en la cual residuos citrulinados eran expuestos a la unión del anticuerpo, esto dio origen a la primera generación de anti-CCP22. Sin embargo, como la filagrina no se proponía como agente desencadenante de la autoinmunidad ya que no estaba presente en la articulación, de una librería peptídica se seleccionaron algunos más específicos. Esto dio origen a la segunda generación de equipos para la determinación de anti-CCP23, que demostró tener un muy buen valor predictivo positivo (50 %) y valor predictivo negativo (75 %). En un estudio multicéntrico 79 % de los pacientes con AR, 0 % de los normales y 5 % de los pacientes con enfermedad control dieron el ensayo positivo24. Mientras que en otro estudio, utilizando anti-CCP de segunda generación, dieron positivos el 82 % de AR crónica, 1 % de individuos sanos, y 2 % de pacientes con enfermedad control25. En uno de los primeros trabajos donde se utilizó un equipo de anti-CCP de segunda generación se demostró un valor diagóstico adicional de este anticuerpo, el 38,4 % de los pacientes con AR seronegativos para el FR dieron positivos para anticuerpos anti-CCP26.

Una significante proporción de individuos que padecen hepatitis a virus C (HCV) sufren una forma de poliartritis simétrica que recuerda a la AR, ya que la mayoría de ellos dan positivos para el FR, éste no sirve para discriminar la artritis asociada a HCV de la AR. En cambio los anti-CCP discriminaban entre AR y artropatías asociada a HCV27. Del mismo modo cuando un paciente con lupus eritematoso sistémico tiene asociado un fenómeno de poliartritis puede confundirse con AR. En un

ANTI-CCP COMO FACTOR PREDICTOR DE ENFERMEDAD SEVERA

Distintas observaciones indican que la presencia de anticuerpos anti-CCP en la AR se asocia al desarrollo de una enfermedad más erosiva33/34. La probabilidad que la puntuación de Sharp (método para evaluar la afección articular en pacientes con AR) aumente luego de seis meses, fue significativamente mas alta en los pacientes con anti-CCP positivos que en los pacientes con FR IgM positivos, por lo tanto, los anticuerpos anti-CCP se muestran como un factor predictor independiente de daño radiológico y progresión de la enfermedad35. Sin embargo otros autores demostraron que la combinación del FR IgM y el anticuerpos anti-CCP tienen la capacidad de predecir la actividad erosiva y la progresión de la enfermedad36.

RELACIÓN DEL ANTI-CCP Y EL TRATAMIENTO

Los reportes de respuesta de los anticuerpos anti-CCP a la terapia con anti-TNF son contradictorios. En un estudio de 62 pacientes con AR refractaria al tratamiento, tratados con anti-TNF se observaba una disminución en los títulos de FR sin una disminución de los anti-CCP (p = 0,240) Esto sugeriría que tanto el FR como los anti-CCP son dos sistemas independiente de anticuerpos en la AR30. Otro estudio, sin embargo, demuestra que, en un grupo de pacientes tratados con anti-TNF, se podía constatar una disminución del título, tanto del FR como de los anticuerpos anti-CCP en aquellos pacientes que presentaban mejoría clínica, sugiriendo que estos anticuerpos podían ser una herramienta útil para medir la eficacia del tratamiento37 . Serán necesarios mas estudios, multicéntricos y controlados, para investigar la respuesta de los anti-CCP al tratamiento.

CONCLUSION

Los anticuerpos anti-CCP representan una gran promesa como marcador de enfermedad temprana, pueden predecir la evolución a AR de un paciente que presenta una artritis indiferenciada, y tienen la capacidad de distinguir la artritis erosiva de la no erosiva. Si el anti-CCP fuera utilizado en la rutina diaria para el diagnóstico de la AR juntamente con el FR, se debería considerar nuevos criterios diagnósticos y de clasificación para la Artritis Reumatoidea. En el tejido sinovial de la articulación de pacientes con AR se puede identificar fibrina citrulinada, esto conlleva a la síntesis local de autoanticuerpo anti-proteína citrulinada. Estos descubrimientos sugieren fuertemente la posibilidad que la citrulinación intraarticular de proteínas podría ser el evento inicial que guía a la producción de autoanticuerpos en la AR.

Factores genéticos tales como el HLA y el polimorfismo de la enzima PAD pueden estar asociados a la ruptura de la tolerancia

y la inducción de autoinmunidad contra proteínas citrulinadas. Muchas investigaciones se deben sumar con el fin de aclarar los mecanismos y el significado de la citrulinación de proteínas en la etiopatogenia de la Artritis Reumatoidea.

BIBLIOGRAFIA

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clinical value of anti-cyclic citrullinated peptide antibodies compared with rheumatoid factor isotypes in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 63, 2004; 1079-1084.27Bombardieri M, Alessandri C, Labbadia G, et al. Role of anticyclic citrullinated peptide antibodies in discriminating patients with rheumatoid arthritis from patients with chronic hepatitisC infection-associated polyarticular involvement. Arthritis Res Ther 2004; 6, R137-R141.28Mediwake R, Isenberg DA, Schellekens GA, van Venrooij WJ. Use of anti-citrullinated peptide and anti-RA33 antibodies in distinguishing erosive arthritis in patients with systemic lupus erythematosus and rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2001; 60, 67-68.29Nell V, Machold K, Hueber W et al. The diagnostic significance of autoantibodies in patiens with very early rheumatoid arthritis. Arthritis Res Ther 2003, 5(suppl 1):1630De Rycke L, Verhelst X, Kruithof E, et al. Rheumatoid factor, but not anti-citrullinated protein antibodies, is modulated by infliximab treatment in Rheumatoid Arthritis. Ann Rheum Dis Published Online First [date of publication]*. doi:10.1136/ard.2004. 02352331Rantapää-Dahlqvist S, de Jong BA, Berglin E, et al. Antibodies against citrullinated peptide and IgA rheumatoid factor predict the development of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2003; 48:2741-9.32van Gaalen FA, Linn-Rasker SP, van Venrooij WJ, et al. Autoantibodies to cyclic citrullinated peptides (CCP) predict progression to rheumatoid arthritis in patients with undifferentiated arthritis: a prospective cohort study. Arthritis Rheum 2004; 50:709-715.33Kroot E, De Jong B, Van Leeuwen M, Swinkels H, Van Den Hoogen F, Van Hof M, Van de Putte L, Van Rijswijk M, Van Venrooij WJ and Van Riel P. The prognostic value of anti-cyclic citrullinated peptide antibody in patients with onset rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2000; 43:1831-1835.34Westgeest AA, Boerbooms AM, Jongmans M, Vandenbroucke JP, Vierwinden G, Van de Putte LB. Antiperinuclear factor; indicator of more severe disease in seronegative rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol 1999; 14: 893-735Forslind K, Ahlmén M, Eberhardt K, et al. Prediction of radiological outcome in early RA in clinical practice: role of antibodies to citrullinated peptides (anti-CCP). Ann Rheum Dis 2004; 63:1090-5.36Vencovsky J, Machacek S, Sedova L, et al. Autoantibodies can be prognostic markers of an erosive disease in early rheumatoid artritis. Ann Rheum Dis. 2003 ; 62 :427-430.37Alessandri C, Bombardieri M, Papa N et al. Decrease of anti-cyclic citrullinated peptide antibodies and rheumatoid factor following anti-TNF� therapy (infliximab) in rheumatoid arthritis is associated with clinical improvement. Ann Rheum Dis 2004; 63:1218 –1221.

RESUMEN

Falta Palabras Clave falta

SUMMARY

Rheumatoid.Keywords As

Robert H. Christenson, PhD

Profesor de Patología, Medicina e Investigación Tecnológica de la Escuela de Medicine, Universidad de Baltimore.AACC News – January 2002

Lugar de TrabajoFaltaaaaaaaaaaaaaa

Enviar Correspondencia a:http://medschool.umaryland.edu/pathology/Faculty/cristenr.htm

Medicina basada en la evidencia La respuesta correcta depende de hacer la pregunta adecuada



la identificación correcta y relevancia de la pregunta son extremamente importantes porque guía el camino del proceso de elaboración de una decisión médico.

Traducción y publicación con permiso del Autor

LA JERARQUIA DE LA EVIDENCIA

Para contestar la pregunta del colega utilizando una aproximación basado en la evidencia, es útil pensar en las pruebas de diagnóstico como parte de una pirámide de información que se emplea en el proceso de elaborar una decisión médica. En esta jerarquía de evidencia o información, la base de la pirámide descansa en la habilidad técnica de una prueba diagnóstica que es un campo que los laboratorios clínicos dominan bastante bien. En el caso de varios inmuno-ensayos de mioglobina, las características de imprecisión, sensibilidad, valores de referencia e interferencias ya han sido publicados en la bibliografía.

Por consiguiente, si la mioglobina deben ser incluida como parte del protocolo standard de investigación de una patología, las bondades y limitaciones de las pruebas puedes ser halladas sin dificultad. Pero se debe formular una advertencia: si bien averiguar el rendimiento de una prueba no es problema, no ocurre lo mismo con el analito en sí. La jerarquía de una información que finalmente resulta en una decisión clínica debe descansar en fundamento técnicos de la prueba bastante sólidos. Por lo tanto es sorprendente que los aspectos técnicos de la prueba con frecuencia son pasados por alto en la literatura médica.

Las variables pre-analíticas como la variabilidad biológica diaria y otras situaciones clínicas que pueden confundir la interpretación, están en la intersección técnico-diagnóstica de la pirámide y estas variables han sido definidas para el mioglobina. Se sabe que la insuficiencia renal, ejercicio intensivo, trauma, e inyecciones intramusculares pueden llevar a los resultados falso-positivos. Transmitir esta información a los médicos e incorporar este conocimiento en el protocolo de utilización de la mioglobina en un IAM son esenciales para la interpretación apropiada de los resultados.

El próximo nivel de la pirámide es el rendimiento diagnóstico. Los parámetros diagnósticos de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y negativo (VPN) son de suma importancia. La sensibilidad y especificidad son características intrínsecas de una prueba y son independientes del predominio de la enfermedad (prevalencia) en la población estudiada; sin embargo, los VPP y VPN dependen de la prevalencia.

El impacto clínico es un término que representa el beneficio de una prueba y su contribución al proceso de elaboración de una decisión medica. El impacto clínico es multifacético y abarca la

INTRODUCCION

Un colega que trabaja en un laboratorio de emergencias pide información sobre marcadores cardiacos. Pertenece a un laboratorio que atiende varios centros hospitalarios con los que debe acordar diferentes pautas de atención. Ello trae aparejado tener que reunirse con médicos de sólida formación clínica pero con diferentes opiniones sobre la atención de pacientes con problemas cardiacos Esta consolidación ha reunido una serie variada de médicos con la experiencia clínica sustancial y las opiniones diferentes en la dirección de pacientes cardíacos.

La pregunta del colega está relacionada sobre la posible inclusión de la Mioglobina en el control de pacientes con sospecha de infarto agudo del miocardio (IAM) dado que en diferentes grupos no hay acuerdos sobre las ventajas de incluir o no dicho marcador. Algunos son de opinión favorable en incluirlos como un marcador precoz y otros comentan que es una pérdida de tiempo y dinero. Uno comienza a preguntarse que debe hacer: opinar sobre su experiencia personal, llamar a otro con mas experiencia, consultar las transcripciones de algún foro de discusión y las descarta porque estas estrategias funcionan solo en los pronósticos de algunos juegos y no sobre la base de evidencias solidamente fundamentadas.

Simultáneamente uno toma conocimiento que la FDA ha publicado la aprobación de un nuevo fármaco. Esto le hace pensar sobre las similitudes entre los datos necesarios para la aprobación de este tipo de drogas y la de los equipos reactivos para diagnósticos in Vitro. Su experiencia en el laboratorio clínico sobre el tema, le proporciona una respuesta instintiva a la pregunta de su colega. Pero enseguida aprecia que, al igual que la FDA, usted debe confiar en la evidencia real.Usted se concentra nuevamente en la pregunta que le formulo su colega que básicamente desea averiguar si la prueba de mioglobina es una valiosa contribución como parte del proceso de elaboración de una decisión (decisión-making) para el diagnóstico del IAM. Pero dado que las pruebas de laboratorio, los ensayos clínicos y el tratamiento de pacientes con el dolor del pecho son una área en continua evolución, considera que necesita comprender el contexto clínico en su totalidad, antes de que brindar un consejo objetivo sobre el papel de este marcador cardiaco.

Este es un caso bien definido del paradigma de elaboración de una decisión denominada como la “medicina basada en la evidencia”. Incluye los aspectos de relevancia clínica, apreciación crítica, y evolución del conocimiento. Cada decisión tiene su raíz en una pregunta y por lo tanto, identificar y definir la pregunta fundamental es de la mayor importancia. En este punto es donde el proceso del pensamiento comienza, y por consiguiente, la decisión posible es dependiente en la habilidad en identificar la pregunta correcta. En las decisiones médicas, la pregunta involucra a menudo incluir (rule-in) o excluir (rule-out) una enfermedad o condición. Por consiguiente,

forma en que la prueba es utilizada y en que forma es afectado el resultado clínico. Éste es un punto crítico en la jerarquía, y es el factor más difícil para evaluar.

En nuestro ejemplo de la mioglobina, hay tres componentes esenciales:

1- el efecto que tendrá el resultado de la prueba para la estrategia diagnóstica del paciente con dolor agudo del tórax; 2- el efecto que tendrá el resultado de la prueba supervisando la estrategia terapéutica, de intervención y monitoreo; 3- el efecto que tendrá el resultado de la prueba en el estado de salud final del paciente.

Pero antes de que pueda comenzar a pensar acerca del impacto clínico, que puede producir su decisión convendría averiguar algunas cuestiones. Por ejemplo, si la mioglobina es un marcador adecuado para controlar todos los pacientes con sospecha de IAM. Cuando un apaciente llega a un departamento de emergencia, el procedimiento estándar para esta patología es realizar un electrocardiograma (ECG). Aquellos pacientes que registran cambios isquemicos en el trazado ECG son candidatos para una inmediata intervención terapéutica o cateterismo cardíaco. Por consiguiente, en estos casos la mioglobina es de poca utilidad diagnóstica, y la respuesta a su pregunta probablemente es no.

Al realizar una búsqueda bibliográfica se observa que la mioglobina esta descripta como el marcador más precoz del IAM. Sin embargo, tiene una ventana diagnóstica relativamente estrecha debido a que se elimina rápidamente de la circulación a través de los riñones. Esto significa que su importancia clínica depende en gran medida del conocimiento de la hora en que se iniciaron los síntomas anginosos.

La literatura también describe que si han pasado más de 6-9 horas antes de iniciar el tratamiento, la troponina T o I y/o la CK-MB tiene similar utilidad y estudios recientes han demostrado que después de las 6 horas la mioglobina tiene poca relevancia diagnóstica.

Claramente, el colega que le solicita información debe establecer el marco de condiciones en que desea utilizar este marcador. Pero desde un comienzo debe indicarle que para tener un impacto clínico en el cuidado paciente, la prueba se debe realizarse en un intervalo de 2 a 6 hs. de iniciados los síntomas. También puede agregar que dentro de ese intervalo de tiempo debería ser un marcador de rutina en casos de ECG, troponinas y CK-MB negativo.

Como se ha mencionado anteriormente, el rendimiento diagnóstico, incluye VPP y VPN. Por ejemplo, considere el impacto clínico de la mioglobina en un centro de dolor de pecho dónde se han atendido 1000 pacientes con una prevalencia

IAM del 3%. Para este ejemplo, asuma que para casos del IAM la mioglobina tiene 96% sensibilidad y 85% especificidad entre las 2 y 6 horas de iniciados los síntomas. Con una prevalencia tan baja, la proporción de VPP es de 29 sobre 175; menos del 17%. Ello explicaría por qué algunos médicos son escépticos para utilizar la mioglobina para el diagnóstico del IAM. Por otro lado, observando el rendimiento del VPN de la mioglobina se puede tener una respuesta diferente. Para esta misma población, el VPN es de 824 sobre 825, (99.9%). Estos datos apoyan el grupo de médicos que creen ciertamente que la mioglobina es una prueba sumamente útil para incluir-excluir paciente IAM. Este ejemplo resalta la importancia vital de definir previamente el contexto clínico de cómo y cuando se utilizará la prueba. Lamentablemente hay pocos estudios dirigidos en esta dirección para el caso del IAM y otras patologías. Además, el efecto de la mioglobina en el control de terapéuticas y otro tipo procedimientos médicos no se han demostrado en forma consistente.

LA UTILIZACIÓN DE LA BIBLIOGRAFIA

Una vez que la pregunta clínica está claramente definida, la búsqueda sobre el tema en Medline o base bibliográfica similar es una herramienta de gran importancia para dar una respuesta basada en la evidencia. Aunque no hay ningún sustituto en el estudio de las investigaciones originales, los artículos de revisión son útiles y definitivamente más eficaces en términos de ahorro de tiempo. Sin embargo, una palabra de cautela sobre la utilización de los dos tipos de publicaciones que habitualmente se encuentran en las revisiones científicas.La literatura médica ofrece dos tipos de revisiones: las revisiones narrativas y las revisiones sistemáticas. (Nota: ver Revista Bioquímica y Patología Clínica Vol. 69, 2, 34:37, 2005)

A menudo, las revisiones científicas del tipo narrativo son escritas por expertos en el campo que utiliza métodos idiosincrásicos (de carácter personal) sobre la recolección de información. Planteados en esos términos, las revisiones con frecuencia proporcionan sólo un resumen cualitativo del tema y enfocan un amplio rango de problemas en lugar de tomar un tópico especifico. Además en estos casos la presentación es subjetiva, y por lo tanto prevalece la interpretación y prejuicios personal del autor. Por consiguiente y a menos que el lector este familiarizado con tema que lee, la apreciación del conocimiento publicado puede ser inconsistente. Además, los autores de revisiones narrativas son a menudo defensores de la utilización del analito investigado en lugar de evaluar en forma objetiva la evidencia disponible. Las revisiones sistemáticas se basan en la acumulación de datos de numerosos estudios. En este tipo de revisión, los autores utilizan métodos explícit os y rigurosos para identificar, estimar, y sintetiza la información pertinente sobre el tema que originó la pregunta.

Medicina basada en la evidencia


Frecuentemente, las revisiones sistemáticas confían en el Meta-análisis, una herramienta metodológica y estadística para combinar los resultados de varias investigaciones en forma cuantitativa. Este tipo de análisis es valioso porque permite la identificación de problemas de procedimientos y problemas relacionados con grupos de datos e investigaciones. Además y debido a que el meta-análisis trata los datos en forma cuantitativa, se minimiza la posibilidad apreciaciones prejuiciosas y de errores aleatorios.

Finalmente, se debe señalar que las revisiones sistemáticas son sumamente valiosas dado que este tipo de investigación en sus conclusiones puede clarificar lo conocido de lo que no es conocido, sin sacrificar lo que ha sido probado. Como resultado, los bioquímicos y médicos pueden utilizar las revisiones sistemáticas con un alto de confianza que nos preserva del agobiador, conflictivo y confuso mundo que a menudo observamos en la literatura publicada.

Una advertencia adicional al leer revisiones sistemáticas y/o narrativas, es lo mencionado como “desvió positivo” que es el prejuicio del autor y del editor en publicar especialmente resultados principalmente positivos. Desgraciadamente, esta práctica de las publicaciones científicas y médicas se observan en ambos tipo de revisiones

La publicación de revisiones sistemáticas en el laboratorio clínico sería beneficiosa si se desarrolla siguiendo pautas basadas en la evidencia. Este tipo de información no sólo es valioso para los investigadores sino también, para los administradores, jefes de compra, médicos, y pacientes. Los investigadores pueden utilizar estas revisiones encarando problemas específicos y ayudar a definir y elaborar con detalle los futuros proyectos de investigación.

Los administradores y oficinas de compra pueden utilizarlos para generar políticas de compra y mejorar la utilización de los recursos disponibles. A su vez los médicos pueden utilizar las revisiones sistemáticas como una valiosa ayuda para establecer diagnósticos y modalidades terapéuticas, comprendiendo que tal información no puede reemplazar el conocimiento personal ni la experiencia que pueden tener sobre el tema.

SUBIENDO LA PIRAMIDE

En el futuro, el desafío profesional será incorporar la información obtenida de las revisiones sistemáticas en la práctica diaria del laboratorio cotidiana. Para enfrentar este desafío, los bioquímicos necesitan desarrollar formatos de presentación de resultados concisos y fácilmente comprensibles para individuos y grupos involucrados en sus estudios. El crecimiento de la informática, como el acceso del médico a la información en el lugar de control del paciente, facilitará la

actualización permanente del conocimiento para su inmediata aplicación en la práctica diaria. A su vez los pacientes, al estar mejor informados sobre la medicina basada en la evidencia se involucrarán más en su problema particular con relación a su propio cuidado, control y tratamiento.

En conclusión se observarán grandes ventajas en la calidad de la atención de la salud y en la integración de la práctica médica con investigaciones científicas basadas en sólidas evidencias.

LA RESPUESTA BASADA EN LA EVIDENCIA

En el ápice de la pirámide se encuentra “la decisión clínica” que debe apoyarse sobre la base del conocimiento diagnóstico y capacidad técnica de la prueba de mioglobina. Por lo tanto usted deberá comenzar con algunas preguntas que permita definir el contexto clínico clínica exacto. La importancia de comprender la pregunta clínica es la llave de todo el proceso. Factores como variabilidad de la prueba reflejará las diferencias en el diseño, selección del paciente, contexto clínico, y así sucesivamente. Por consiguiente, la decisión sobre incluir o excluir el mioglobina en el protocolo de investigación para el diagnóstico del IAM o cualquier otro ensaye clínico o diagnóstico puede ser engañoso a menos que haya enfocado el problema desde el punto de vista del impacto clínico.

Haciendo una aproximación basada en las evidencias que puede hallar en las revisiones sistemática de la bibliografía disponible, los bioquímicos pueden con los médicos desarrollar pautas de procedimientos diagnósticos apropiadas que redundaran en la mejoría del paciente.

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INTRODUCCION

Se conoce como evidencia científica aquella información obtenida a partir del análisis sistemático y exhaustivo de los resultados procedentes de la investigación básica y epidemiológica. La medicina basada en la evidencia (MBE) hace referencia a aquella práctica médica que combina la valoración crítica de la evidencia científica disponible con la propia experiencia profesional. Esta definición incluye las pruebas diagnósticas ya que éstas son una parte importante del proceso de toma de decisiones.

Diversos factores determinan la necesidad de basar las actuaciones de las distintas disciplinas que conforman el laboratorio clínico en los resultados de la evidencia científica, entre otros:

•La variabilidad en la utilización de las pruebas del laboratorio. •El aumento del número de pruebas diagnósticas solicitadas. •La incertidumbre sobre la calidad metodológica de los estudios que han servido como base para incorporar algunas pruebas diagnósticas (clásicas o de reciente incorporación) al catálogo de prestaciones. •Un exceso de información científica que no puede ser analizada ni asimilada por los profesionales sanitarios. •Desconocimiento sobre el impacto real de las pruebas diagnósticas en la toma de decisiones clínicas. La medicina basada en la evidencia se presenta como una herramienta de gran utilidad para el profesional del laboratorio clínico para: •Aumentar la calidad de la información existente sobre pruebas diagnósticas. •Optimizar las pruebas diagnósticas incluidas en el catálogo de prestaciones. •Racionalizar el gasto sanitario. •Mejorar la calidad de la asistencia al enfermo utilizando las pruebas diagnósticas que más y mejor información aporten a un problema clínico concreto.

GUIAS DE PRACTICA CLINICA

El Institute of Medicine de Estados Unidos (www.iom.edu) definió las guías de práctica clínica (GPC) como “recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar a los profesionales y a los pacientes en la toma de decisiones informadas sobre la atención sanitaria mas apropiada, seleccionando las opciones diagnósticas y/o terapéuticas mas adecuadas en el abordaje de un problema de salud o una condición clínica específica.”

Con frecuencia existe una cierta confusión entre los términos guías de práctica clínica y protocolo. Los protocolos se pueden definir como una secuencia lógica de actividades a desarrollar frente a un problema de salud. Son de tipo mas normativo que las GPC, surgen del consenso y tienen en cuenta los recursos del centro en que se van a aplicar.

Silvia G. García Nuria Giménez GómezMaria Àngels Ruiz Mínguez

Médicas, Especialistas en Bioquímica Clínica.

Comisión Ciencias del Laboratorio Clínico Basado en la Evidencia CientíficaSociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular

Enviar Correspondencia a:Dra. Sílvia Gracia GarcíaE-mail: [email protected]

Medicina basada en la evidencia Guías de práctica clínica

Revista ByPC. Incorporada al Latindex. ISSN 1515-6761 Código Bibliográfico: RByPCTrabajo Recibido: 14-12-05 Publicado con permiso del autor


OBJETIVOS DE LAS GUIAS DE PRACTICA CLINICA

El desarrollo de GPC (y protocolos) tiene como objetivos fundamentales:

• Disminuir la variabilidad en la utilización de recursos. • Disminuir la incertidumbre de la práctica clínica. • Desarrollar de estándares de calidad asistencial.

METODOLOGIA DE DISEÑO Y ELABORACION DE LAS GUIAS DE PRACTICA CLINICA

El proceso de elaboración de una GPC es un proceso cuya duración suele oscilar entre 1 a 2 años. De forma muy esquemática la elaboración de una GPC comprende 5 etapas:

•Selección de la condición clínica objeto de la GPC. •Determinar los participantes en el desarrollo de la GPC. •Revisión de la evidencia científica existente sobre el tema. •Elaboración de recomendaciones basadas en la evidencia científica disponible. •Revisión externa de la GPC.

ESCALAS DE EVIDENCIA

Las escalas de clasificación de la evidencia científica diferencian de forma jerárquica los distintos niveles de la misma en función del rigor científico del diseño del estudio. Existen diversas escalas de evidencia (unas más concretas y otras más detalladas en según las características específicas de un determinado tipo de estudio).

Las GPC de mayor calidad explícitan el grado de evidencia que sustenta cada una de sus recomendaciones y adjuntan la escala utilizada para graduar la misma. AGREE,(www.agreecollaboration.org) y Appraisal Instrument for Clinical Guidelines (www.sgul.ac.uk/depts/phs/hceu/clinguid.htms) son dos de los centros mas importantes que disponen de instrumentos para evaluar la calidad de las GPC.

EVALUACION DE LA CALIDAD DE LAS GUIAS DE PRACTICA CLINICA

Las GPCs tendrían que caracterizarse por ser de carácter flexible, de elaboración multidisciplinar y basarse en la evidencia científica, por lo que para cada situación clínica específica debería, idealmente, existir una única GPC. Sin embargo en los últimos años ha habido una gran proliferación de GPC, algunas con resultados contradictorios y no todas cumpliendo unos mínimos exigibles que demuestren su calidad.

En general, las GPC tienen mayor probabilidad de ser válidas cuando su elaboración corre a cargo de grupos multidisciplinarios involucrados en el problema de salud objeto de la GPC. Describen

las fuentes bibliográficas y los criterios utilizados para obtener y seleccionar la información de mayor calidad metodológica y expresan claramente la relación entre las recomendaciones y el nivel de evidencia científica disponible.

AGREE es un proyecto multicéntrico financiado por la Unión Europea cuyo instrumento de evaluación contempla aspectos relacionados con el nivel de evidencia científica que fundamenta la GPC, su validez, fiabilidad, reproductibilidad, aplicabilidad y flexibilidad clínica, claridad, multidisciplinariedad, planificación de revisiones y documentación.

ADAPTACION, SEGUIMIENTO Y VALIDACION DE LAS GUIAS DE PRACTICA CLINICA

Dado que la realización de una GPC es un proceso largo, costoso y que requiere la formación y preparación de los profesionales implicados en su realización, se recomienda la adaptación de GPC ya existentes. Para una correcta adaptación, seguimiento y validación de una GPC se aconseja: •Constituir un equipo multidisciplinario encargado del proceso de adaptación. •Seleccionar GPC e identificar la que mas pueda adecuarse a las necesidades del ámbito de aplicación y de mayor rigor metodológico. •Establecer los indicadores que permitan evaluar los resultados derivados de la aplicación de la GPC. •Preveer la necesidad de actualización. •Detectar los motivos que dificulten la aplicación de la GPC. •Difundir su existencia.

RECURSOS EN INTERNET

La llegada de Internet y su facilidad para publicar documentos ha supuesto el acceso a una gran cantidad de información, entre la cual se encuentran las GPC. De forma sintética se ha agrupado la información en la red en dos apartados:

1) Centros productores y evaluadores de GPC:

a) Health Services Technology Assessment Texts (USA) (http://hstat.nlm.nih.gov/). Centro que permite el acceso gratuito al texto completo de un gran número de documentos: GPC, guías de referencia rápida para clínicos, informes de evidencia financiados por Agency for Healthcare Research and Quality (AHCPR) e informes de evaluación de tecnologías del National Institute of Health, entre otros.

b) Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) (Escocia). (http://www.sign.ac.uk) Contiene las GPC más completas desde el punto de vista metodológico ya que se elaboran exclusivamente a partir de revisiones sistemáticas

Medicina basada en la evidencia - Guías de practica clínica

de la literatura. Para asegurar la continuidad y validez cada recomendación se actualiza periódicamente.

c) New Zealand Guidelines Group (NZGG) (Nueva Zelanda)(www.nzgg.org.nz).

d) Ambito del laboratorio clinico: National Academy of Clinical Biochemistry, (www.nacb.org) perteneciente a la American Association for Clinical Chemistry (AACC), prepara GPC de gran calidad metodológica.

2) Centros de almacenamiento y búsqueda “clearinghouses”:

a) National Guidelines Clearinghouse (NGC) (USA).(www.guideline.gov) Probablemente la mejor herramienta para buscar en Internet GPC. La NGC localiza, evalúa y difunde GPC. Contiene más de 1000 GPC y documentos relacionados provenientes de diversas partes el mundo y avaladas por la Agency for Healthcare Policy and Research (AHCPR).

b) CMA Infobase (Canadá).(www.cma.ca)Permite el acceso a casi 2000 GPC (la mitad a texto completo) avaladas por organizaciones sanitarias, sociedades profesionales, agencias gubernamentales o paneles de expertos. Contiene varios documentos de producción propia sobre aspectos metodológicos de las GPC.


Mercè Marzo Castillejo1

Cristina Viana Zulaica 2

1 Divisió d’Atención Primaria del Institut Català de la Salut.2 Servicio de Atención Primaria de Elviña- Mesoiro- SERGAS- A Coruña.

Miembros de grupos de la Red Temática de Investigación sobre Medicina Basada en la Evidencia (Expte FIS: G03/090)

Enviar Correspondencia a:Dra. Castillejo MME-mail: [email protected]

Medicina basada en la evidencia Síntesis de la evidencia

Revista ByPC. Incorporada al Latindex. ISSN 1515-6761 Código Bibliográfico: RByPCTrabajo Recibido: 19-12-05 Publicado con permiso del autor

INTRODUCCION

En un trabajo anterior se han descrito los pasos a seguir en el proceso de elaboración de una Guía de Práctica Clínica (GPC). Se señaló que para dar respuesta a las preguntas clínicas y asegurar que las recomendaciones están basadas en la mejor evidencia disponible, los diferentes estudios identificados a partir de la búsqueda de la literatura se deben evaluar con la finalidad de disponer de los datos y de la información más apropiados1 (lectura crítica de la literatura). El objetivo de este capítulo es revisar de forma más específica los apartados de síntesis de la evidencia y formulación de las recomendaciones.

En el desarrollo de una GPC, los conceptos de calidad, nivel de evidencia y grado de recomendación forman el eje central de la definición de GPC basada en la evidencia, ya que son los instrumentos que intentan estandarizar y proporcionar a los clínicos reglas sólidas para valorar la investigación publicada, determinar su validez y resumir su utilidad en la práctica clínica2. Este proceso debería ser transparente y realizarse de forma sistemática3.

La estrategia de separar los niveles de evidencia y los grados de recomendación tuvo su origen en la Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC)4. La CTFPHC fue creada en el año 1976 a partir de una Conferencia de los Ministros de Sanidad de las diez provincias de Canadá. La CTFPHC, en el desarrollo de su metodología, contempló el peso de la evidencia científica para hacer recomendaciones ya fueran a favor o en contra de incluir intervenciones de prevención en las personas asintomáticas4. En esta metodología se introduce la noción de que la evidencia científica se presenta de manera jerárquica, y que algunos diseños de estudio están más sujetos a sesgos que otros y, por lo tanto, justifican en menor medida las decisiones clínicas2.

Posteriormente diferentes instituciones y sociedades científicas también han contemplado estas diferencias en la apreciación de la calidad de las evidencias y han ido desarrollando diversos sistemas de clasificación para evaluar y estructurar la evidencia y establecer los grados de recomendación. Actualmente existen más de 100 sistemas de clasificación para valorar la calidad de la evidencia5.

Las clasificaciones más conocidas y utilizadas son las siguientes:

•Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC)4,6,7 •US Preventive Services Task Force (USPSTF). (actualmente integrada en la Agency for Healthcare Research and Quality-AHRQ)7,8

•US Agency for Health Care Policy and Research (actualmente denominada AHRQ)9 •Centro de Medicina Basado en la Evidencia de Oxford (OCEBM)10

•Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)11 •National Institute for Clinical Excellence (NICE)12,13

En la mayoría de las clasificaciones se opta por señalar unos niveles de evidencia y grado de recomendaciones que sólo tienen en cuenta los estudios sobre intervenciones terapéuticas.

Nota: a título de ejemplo en el Anexo se transcribe únicamente la clasificación del

Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford (OCEBM) que evalúa las intervenciones terapéuticas y preventivas y aquellas ligadas al diagnóstico, pronóstico, factores de riesgo y evaluación económica10.

La descripción de las clasificaciones disponibles, su calidad y limitaciones han sido evaluadas por diferentes autores. Para las personas interesadas en profundizar en el tema se puede ampliar información con los siguientes documentos de revisión:

Una de estas revisiones es la realizada por la AHRQ, donde se evalúan19 clasificaciones5 y la otra realizada por el grupo de trabajo de GRADE donde se evalúan7 de estas clasificaciones14.La proliferación de clasificaciones para evaluar y clasificar la evidencia y las diferentes interpretaciones de los grados de evidencia plantea potenciales problemas para los usuarios2, 15.

Por un lado, esta situación entra en contradicción con el propio concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE), ya que la MBE es un instrumento que en parte ha sido creado para reducir las inconsistencias innecesarias y ayudar a estandarizar la práctica clínica. Y en consecuencia, los diferentes criterios de las clasificaciones disponibles y las inconsistencias en la nomenclatura, introducen una amplia gama de variabilidad en las prácticas basadas en la evidencia científica2.

En el año 2000 y con el objetivo de abordar las deficiencias de los actuales sistemas de clasificación, personas de las diferentes instituciones que han desarrollado estas clasificaciones y/o elaboran GPC crearon el grupo de trabajo “Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) Working Group”15, 16. Este grupo de trabajo ha desarrollado el sistema GRADE, el cual persigue hacer juicios más coherentes y que la comunicación de dichos juicios pueda respaldar opciones mejor fundamentadas en la atención sanitaria15.

El nuevo sistema para guiar los juicios complejos trata de equilibrar la necesidad de sencillez con la necesidad de considerar de forma global y transparente todos los aspectos importantes de la gradación de la evidencia. A pesar de que actualmente todavía se está trabajando en la construcción de esta clasificación y en su validación, pensamos que GRADE puede ser un buen instrumento en el futuro. A las personas interesadas en conocer el sistema GRADE en detalle recomendamos leer el artículo publicado en el BMJ , se ha traducido al español y actualmente está pendiente de pasar el proceso de aceptación por parte de los editores del BMJ.

EXPERIENCIA SOBRE LA SINTESIS DE EVIDENCIAS EN ESPAÑA

En nuestro medio la elaboración de GPC basadas en la evidencia científica no es todavía muy abundante. Hace unos años ya

constatamos que las instituciones que empezaron a elaborarlas con una metodología rigurosa se podían contar con los dedos de una mano17. Actualmente, y según podemos identificar a través del portal Guía Salud, las GPC que han cumplido los criterios de calidad y que están en este catálogo del Sistema Nacional de Salud, son muy escasas18.

Los diferentes grupos elaboradores de GPC, al iniciarnos en el tema fuimos a buscar información en las mismas fuentes y leímos y estudiamos los documentos y materiales de otros grupos internacionales como SIGN, New Zealand, AHQR, y más recientemente los materiales de NICE. No obstante, cada institución elaboradora de guías en nuestro medio, ha optado por una clasificación diferente.

A modo de ejemplos las GPC de Osakidetza han utilizado la clasificación de SIGN, en el Institut Català de la Salut, la clasificación de la AHQR y en el proyecto de semFYC junto a las diversas sociedades científicas y el Centro Cohrane Iberoamericano, la clasificación de Oxford. Posiblemente esto haya generado un poco más de inconsistencia y confusión a los usuarios de nuestras GPC.

ASPECTOS METODOLOGICOS EN EL PROCESO DE LA SINTESIS DE LA EVIDENCIA Y GRADO DE RECOMENDACION

Independientemente de la clasificación escogida, en todo proceso de elaboración de una GPC se deben seguir una serie de pasos que a continuación vamos a describir.

a) Identificar la evidencia

Es un paso preparatorio al proceso de clasificar la calidad de la evidencia y graduar las recomendaciones y esencial para articular las respuestas a las preguntas clínicas. Es una tarea laboriosa, en la que se trata de encontrar la mejor evidencia a partir de una búsqueda de la bibliografía en las fuentes más relevantes, con rigor y con la mínima presencia de sesgos19. En este punto el objetivo también es identificar aspectos en los que la falta de evidencias haga necesario articular métodos de consenso.

La búsqueda bibliográfica se debe realizar mediante una estrategia que ha de ser sensible (habilidad para encontrar información relevante) y específica (habilidad para excluir documentos irrelevantes), cualidades relacionadas con los descriptores utilizados y el período de tiempo establecido entre los límites. El grupo elaborador tras consultar a expertos en el tema objeto de la guía decide los límites que se establecen. Se intentará incluir los años en los que se hayan publicado más estudios y con resultados más relevantes.

Si existe una revisión sistemática (RS), la búsqueda adicional se limitará a la actualización tras la publicación de la RS , en

Medicina basada en la evidencia - Síntesis de la evidencia


los casos en los que la RS no mencione todos los resultados relevantes nos plantearemos realizar una nueva búsqueda. En ocasiones es necesario contactar con los autores de los trabajos publicados o pendientes de publicación19.

Todos los pasos mencionados deben ser repetibles y trasparentes, documentado la estrategia de búsqueda, y los criterios de inclusión y exclusión de los originales para identificar evidencias, así como los términos elegidos.Al identificar la evidencia hay una serie de documentos que deberían ser excluidos19

•Estudios con diseños poco adecuados si hay documentos de mejor calidad •Material comercial •Folletos divulgativos •Artículos, comentarios y editoriales que interpretan los resultados de lo publicado •Experiencias individuales salvo que formen parte de un estudio bien diseñado

b) Revisión y gradación de la evidencia

Los estudios encontrados tras la búsqueda se revisarán para elegir los que ofrecen datos más útiles para responder a las preguntas clínicas y asegurar que las recomendaciones están basadas en la mejor evidencia. Estos pasos, al igual que en apartado anterior, se deben realizar de manera explícita, reproducible y transparente20. La revisión se llevará a cabo mediante un proceso de revisión sistemática que incluye lo siguiente12:

Selección de estudios relevantes

Antes de disponer de los artículos completos se hace un proceso de criba que incluye varios pasos, en cada uno de ellos se elimina aquel material no relevante según los criterios predefinidos:

•Lectura de los títulos •Lectura de los resúmenes •Examen de los resúmenes en función de los objetivos de la guía •Revisión de documento completo •Para evitar sesgos se recomienda que dos personas individualmente repitan el mismo proceso con una selección aleatoria de resúmenes20.

c) Síntesis de los resultados

Obtención de los datos y tablas de evidencia:

Los resultados de la evaluación se incluyen en una tabla de evidencia, estas tablas ayudan a identificar los parecidos y diferencias entre los estudios en sus aspectos clave:

características de la población, intervenciones y medidas de resultado.

Las tablas de evidencia facilitan la comparación y ayudan a comprobar la posibilidad de calcular un estimador de efecto. La síntesis de la evidencia puede realizarse por métodos cualitativos y cuantitativos. Los métodos cualitativos consisten en resumir lo encontrado en los estudios individuales que reflejen con la mayor exactitud la relevancia de la evidencia encontrada.

Los métodos cuantitativos se realizan cuando existen estudios con el mismo diseño y se dispone de los datos necesarios, se utiliza una técnica estadística que combina los resultados de diferentes estudios con el mismo diseño que es el metaanálisis. Mediante análisis de sensibilidad se puede conocer el impacto de los datos perdidos12.

La evaluación conjunta de los distintos estudios se recoge en forma de una tabla de evidencia que resume la calidad global de la evidencia y el balance entre los beneficios y los riesgos. Al resumir la información hemos de tener en cuenta:

•El volumen de la evidencia: ¿De cuántos estudios disponemos? ¿De cuántos pacientes disponemos? •La validez interna: ¿Qué calidad tienen los estudios? ¿Qué tipo de sesgos les afecta? •La aplicabilidad: ¿Hasta qué punto se pueden aplicar estas intervenciones a nuestra población? ¿Estas intervenciones están disponibles en aquellos lugares donde se ha de implementar la GPC? •Generalización /Validez externa: ¿Hasta que punto se pueden extrapolar los datos de otras poblaciones?: Riesgo basal, edad, etc. Personal capacitado, otros actores culturales. •Consistencia: ¿Los resultados de los estudios son consistentes: en los diferentes diseños de estudios, entre diferentes poblaciones? •Impacto clínico: Teniendo en cuenta el tamaño de la muestra, la magnitud del efecto, el beneficio relativo comparando con otras opciones, recursos implicados, los costes, el balance entre beneficios y riesgos.

d) Niveles de evidencia:

A los estudios de intervención que reúnen un mínimo de criterios de calidad se les asignan a un nivel de evidencia que será útil tanto para el grupo elaborador, como para que los usuarios de la guía conozcan el tipo de evidencia en el que se ha basado la recomendación.

En este punto y teniendo en cuenta la necesidad de escoger una clasificación, nos parece que hasta que la colaboración internacional no llegue a un acuerdo, la opción de NICE es muy acertada. Como hemos comentado en los apartados previos NICE ha optado por utilizar la clasificación de SIGN para los

estudios de intervención y la clasificación de Oxford para los estudios de diagnósticos

- Descripción de las clasificaciones más conocidas y utilizadas en nuestro medio.

- Gradación de la evidencia.

Al realizar la evaluación de la calidad, como hemos comentado, a los artículos se les asigna un código que se representa “++”, “+” ó “-”. Los estudios incluidos en el grupo “-”, en general, no se usan para sentar recomendaciones12, pero se consideran las siguientes posibilidades:

• Si hay estudios de buena calidad que ayuden a responder a las preguntas clínicas y sus resultados son consistentes, se rechazan los estudios del grupo “-”. • Si las conclusiones de los estudios clasificados como “-” forman parte de un cuerpo de evidencia razonable que muestra las mismas conclusiones, aunque de manera débil, que otros estudios “-”, se pueden incluir en la tabla de evidencia para demostrar el alcance de la consistencia. • Si los estudios “-” sugieren una diferencia en los resultados se deben dejar en la tabla de evidencia para ser discutido posteriormente en el grupo.

e) Elaboración de recomendaciones

El grupo de elaboración de la guía además de identificar la información suministrada por la literatura científica necesita conocer el funcionamiento de los servicios sanitarios, el nivel de actividad y las variaciones locales que puedan ser significativas. Esta información ayuda a identificar las diferencias de la práctica clínica actual, la provisión de servicios y las experiencias de los pacientes, de tal manera que la orientación de las recomendaciones tenga el máximo impacto en los servicios y en los resultados19.

Todo el material previo (búsqueda bibliográfica, planillas de lectura crítica, tabla de evidencia, etc.) nos sirve de base para elaborar las recomendaciones. Esta elaboración se produce a partir de la interpretación de las pruebas científicas disponibles y es derivada de un método de consenso que inevitablemente involucra valores de juicio por parte del grupo que elabora la GP. Este proceso debe ser explícito, para que el juicio hecho a partir de las evidencias sea lo más claro posible13.

Diferentes factores contribuyen al proceso de elaboración de las recomendaciones:

•La naturaleza de la evidencia (susceptibilidad al sesgo) •Aplicabilidad de la evidencia a la población de interés •Costos •Características del sistema de salud •Creencias y valores de grupo que confecciona las recomendaciones.

Las recomendaciones de la guía generalmente se clasifican de acuerdo al peso de la evidencia sobre la que se apoyan. Es importante esto y que las recomendaciones estén formuladas de manera clara.

Muchos usuarios de las guías se centran exclusivamente en la lectura de las recomendaciones sin examinar el documento completo de la guía, la clasificación del grado de recomendación supone una indicación de la confianza en que se producirán los resultados deseados.

Los pasos a seguir en el desarrollo de las recomendaciones son:

- Traducir la evidencia en recomendaciones

Una vez que se ha examinado la evidencia y se ha discutido su adecuación para responder a las preguntas clínicas es necesario transformarla en recomendación. Si el peso de la evidencia es muy fuerte (nivel 1 de evidencia), el proceso se puede realizar de manera sencilla. En muchos casos el peso de la evidencia no está tan claro.

- Redactar las recomendaciones

Es un aspecto muy importante por el motivo ya comentado, puede ser la única referencia para un número importante de usuarios. El grupo de elaboración debe estar de acuerdo con el resultado final. Algunos aspectos a tener en cuenta a la hora de redactar las recomendaciones son13:

•Redactar de una en una •Redacción no ambigua •Estar orientadas a la acción •Ordenadas por tema y siempre que sea posible asignada a una grupo determinado •No utilizar nombres comerciales en el caso de fármacos o de técnicas comercializadas. •No incluir dosis de fármacos •Explicitar cuando la recomendación de un fármaco en la GPC es con una indicación no incluida en su ficha técnica •Utilizar técnicas que mejoren la calidad de presentación de las recomendaciones. •Resaltadas claramente respecto a los comentarios que se hagan. •Las recomendaciones deben tener en consideración al paciente, intentarán evitar el uso de palabras tales como “sujeto” en lugar de “personas” o “pacientes”.

- Clasificando las recomendaciones

Enlazando con el apartado de niveles de evidencia y siguiendo la clasificación escogida (SIGN para estudios de intervención y Oxford para pruebas diagnósticas), las recomendaciones se han de clasificar de acuerdo al peso de la evidencia sobre la que se sustentan.



Actualmente, y como hemos comentado en la introducción, se cuestiona la utilidad de un sistema de clasificación basado solamente en el nivel de evidencia porque no tiene en cuenta la importancia de la actualización de las recomendaciones en la práctica y la mejora del cuidado del paciente. El desarrollo de la iniciativa GRADE persigue que en un futuro se puedan incluir estos aspectos a la hora de presentar las recomendaciones de las GPC. - Priorización de las recomendaciones para la implementación

Muchas guías con frecuencia contienen un número considerable de recomendaciones producto de una importante cantidad de preguntas clínicas, la priorización de las recomendaciones se hace con el objetivo de ayudar a los usuarios de las guías, y resaltar criterios que puedan ser utilizados como indicadores de calidad asistencial. Es recomendable priorizar un número de recomendaciones que no sea superior a diez. Se pueden usar muchos criterios para realizar la selección, no existen normas escritas de cómo hacerlo pero es importante tener en cuenta13:

•El alto impacto clínico •Un alto impacto en la reducción de la variabilidad •Implica un uso más eficiente de los recursos

f) Decisiones de grupo y consenso

La elaboración de una GPC en muchas ocasiones exige que los miembros del grupo tomen decisiones colectivas. Desde la realización de preguntas clínicas a la elaboración de recomendaciones. No hay normas en las que basarse para decidir cual es la manera más adecuada de hacerlo. De manera práctica se recurre a los métodos de consenso que se describen a continuación23.

GRUPOS FOCALES

Método útil para usar en temas en los que no se dispone de información suficiente para formular una recomendación, permite interpretar con mayor profundidad perspectivas especiales, como ocurre, por ejemplo, con grupo étnicos o inmigrantes.

METODOS FORMALES DE CONSENSO

Ofrecen una alternativa explícita y transparente para el proceso de toma de decisiones. La elección de uno de estos métodos formales que seguidamente describimos, está en función de las ventajas e inconvenientes de la pregunta a responder, de las necesidades del grupo y de la disponibilidad de tiempo. En muchas ocasiones se usan fórmulas híbridas para hacerlas más operativas. Es importante describir el proceso usado y sus resultados. Los casos en los que el grupo no cumple las condiciones de un

grupo de consenso han de quedar reflejados en el documento, detallando los aspectos en los que no ha habido convergencia. Hemos de señalar la importancia del papel del facilitador en la calidad del proceso para cada uno de los tres métodos que se describen 25. Técnica de Delphi

Se realizan varios envíos por correo a los participantes, en el primero de ellos se pregunta sobre su opinión de un tema determinado. En envíos sucesivos los participantes reciben un resumen de los resultados de las rondas anteriores con la posibilidad de revisar sus opiniones. Los participantes no se relacionan entre sí. Las opiniones de los participantes se agregan mediante métodos estadísticos. Este método tiene la ventaja de que se realiza intercambio de información entre una cantidad importante de personas sin gran coste, tiene el inconveniente de que se pierden los aspectos positivos del debate del grupo.

Técnica de grupo nominal

Es una técnica de identificación y de priorización que permite obtener resultados de manera rápida aunque con menos consenso. Los participantes convocados por correo o de manera presencial elaboran un listado individualmente, la lista de ideas se devuelve a las personas cuando están reunidas para debatir sobre ellas, posteriormente se emite un voto en privado. Es muy importante el papel del facilitador, cada idea se discute por turno y se discuten todas las ideas.

Conferencia de consenso

Consiste en un grupo seleccionado de 10 personas que se reúnen para conseguir un consenso, el grupo se complementa con expertos que no toman parten de las decisiones del grupo. Tras escucharles se retiran y consideran las preguntas a la luz de la evidencia presentada e intentan alcanzar el consenso. Las partes abiertas y las privadas del proceso son compartidas.

Método Rand

Técnica de consenso que es una modificación del método de Delphi al que incorpora elementos de la técnica de grupo nominal. Se considera un método más explícito y reproductible. En nuestro medio se ha utilizado con éxito para la elaboración de guías con escasas evidencias de calidad26.


Grado de recomendación

A

B

C

Nivel de evidencia

1 a

1 b

1 c

2 a

2 b

2 c

3 a

3 b

4

Fuente

Revisión sistemática de ECA, con homoge-neidad, o sea que incluya estudios con resultados comparables y en la misma dirección.

ECA individual (con intervalos de confianza estrechos)

Eficacia demostrada por la práctica clínica y no por la experimentación

Revisión sistemática de estudios de cohortes, con homogeneidad, o sea que incluya estudios con resultados comparables y en la misma dirección.

Estudio de cohortes individual y ensayos clínicos aleatorios de baja calidad (< 80% de seguimiento)

Investigación de resultados en salud

Revisión sistemática de estudios de casos y controles, con homogeneidad, o sea que incluya estudios con resultados compa-rables y en la misma dirección.

Estudios de casos y controles individuales

Serie de casos y estudios de cohortes y casos y controles de baja calidad.

*Si tenemos un único estudio con IC amplios o una revisión sistemática con heterogeneidad estadísticamente significativa, se indica añadiendo el signo (-) al nivel de evidencia que corresponda y la recomendación que se deriva es una D

Anexo 1. Centre for Evidence-Based Medicine, Oxford10

I - Estudios sobre tratamiento, prevención, etiología y complicaciones



A

B

C

D

Nivel de evidencia

1 a

1 b

1 c

2 a

2 b

3 b

4

5

Fuente

Revisión sistemática de estudios diagnósticos de nivel 1 (alta calidad), con homogeneidad, o sea que incluya estudios con resultados comparables y en la misma dirección y GPC validadas

Estudios de cohortes que validen la calidad de una prueba específica, con unos buenos estándares de referencia (independientes de la pr ueba) o a partir de algoritmos de estimación del pronóstico o de categorización del diagnóstico

Pruebas diagnósticas con especificidad tan alta que un resultado positivo confirma el diagnóstico y con sensibilidad tan alta que un resultado negativo descarta el diagnóstico.

Revisión sistemática de estudios diagnósticos de nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad, o sea que incluya estudios con resultados comparables y en la misma dirección

Estudios exploratorios que, a través de p. e. una regresión logística, determinan qué factores son significativos , y que sean validados con unos buenos estándares de referencia (independientes de la prueba), o a partir de algoritmos de estimación del pronóstico o de categorización del diagnóstico, o de validación de muestras separadas

Comparación cegada u objetiva de un espectro una cohorte de pacientes que podría normalmente ser examinado para un determinado trastorno, pero el estándar de referencia no se aplica a todos los pacientes del estudio

- Los estándares de referencia no son objetivables, cegados o independientes.- Las pruebas positivas y negativas son verificadas usando estándares de referencia diferentes- El estudio compara pacientes con un trastorno determinado conocido con pacientes diagnostica-dos de otra condición.

Opinión de expertos sin valoración crítica explícita, ni basada en fisiología, ni en investigación juiciosa ni en los principios fundamentales

II - Estudios de diagnóstico


A

B

C

D

Nivel de evidencia

1 a

1 b

1 c

2 a

2 b

2 c

3 b

4

5

Fuente

Revisión sistemática de estudios económicos de nivel 1 (alta calidad), con homoge-neidad, o sea que incluya estudios con resultados comparables y en la misma dirección

Análisis basados en los costes clínicos o en sus alternativas; revisiones sistemáti-cas de la evidencia; e inclusión de análisis de análisis de sensibilidad

Análisis en términos absolutos de riesgos y beneficios clínicos: claramente tan buenas o mejores, pero más baratas, claramente tan malas o peores pero más caras

Revisión sistemática de estudios económicos de nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad, o sea que incluya estudios con resultados comparables y en la misma dirección.

Análisis basados en los costes clínicos o en sus alternativas; revisiones sistemáti-cas con evidencia limitada; estudios individuales; e inclusión de análisis de análisis de sensibilidad

Investigación de resultados en salud

Análisis sin medidas de coste precisas pero incluyendo un análisis de sensibilidad que incorpora variaciones clínicamente sensibles en las variables importantes

Análisis que no incluye análisis de la sensibilidad

Opinión de expertos sin valoración crítica explícita, ni basada en teorías económicas


BIBLIOGRAFIA

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III- Análisis económico y análisis de decisiones

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BIBLIOGRAFIA COMENTADA

National Institute for Clinical Excellence (February 2004) Guideline Development Methods: Information for National Collaborating Centres and Guideline Developers. London: National Institute for Clinical Excellence. http://www.nice.org/Documento elaborado por el Instituto Nacional de Excelencia Clínica (NICE) británico, integrado en el NHS, con el objetivo de proporcionar apoyo a las personas y a las organizaciones que trabajan en la producción de guías del propio Instituto. El documento recoge de manera sistematizada la experiencia de personas que han participado en el desarrollo de guías. Se complementa con otro documento más general, destinado a servir de ayuda a los revisores externos.

Está integrado por 15 capítulos que abordan todos los aspectos a tener en cuenta cuando se decide elaborar una GPC. Como son: definición del alcance de la guía, elaboración del plan de trabajo, constitución del grupo elaborador, desarrollo de preguntas clínicas, identificación de la evidencia, revisión y gradación de la evidencia, incorporación de criterios económicos y de impacto en los recursos, toma de decisiones, elaboración de recomendaciones, desarrollo de criterios de evaluación, redacción, método de consulta con evaluadores externos y actualización y corrección de errores.

A lo largo de los capítulos se describe de manera muy clara lo que hay que hacer en cada una de las etapas de producción de una guía y para ello se acompaña de la utilización de ejemplos y de un apéndice en el que se incluyen, entre otras cosas, modelos de planillas de evaluación crítica y tablas de evidencia. Su presentación sigue el esquema de las GPC en su estructura, en la transparencia de su desarrollo y en su vocación de ser útil. Constituye una referencia obligada en temas de metodología de elaboración de guías, respondiendo de manera muy adecuada a la denominación: Guía de Guías.2 Atkins D, Best D, Briss PA, Eccles M, Falck-Ytter Y, Flottorp S, et al; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2004 ;328:1490.

En este artículo se presenta un resumen del sistema de clasificación de los niveles de evidencia y fuerza de las recomendaciones GRADE (http://www.gradeworkinggroup.org/).El grupo GRADE Working Group comenzó en el año 2000 como una colaboración informal de profesionales interesados en abordar las deficiencias de los actuales sistemas de clasificación de las recomendaciones. El objetivo de GRADE es desarrollar un enfoque sistemático y explícito para hacer juicios sobre la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones que ayude a prevenir errores, facilite la valoración crítica de estos juicios y su comunicación. Los juicios sobre la fuerza de una recomendación deben tener en cuenta el balance entre beneficios y riesgos, la calidad de la evidencia, la aplicación de esta evidencia en circunstancias específicas y la situación de riesgo basal. Antes de elaborar una recomendación también es importante considerar los costes. El sistema GRADE persigue equilibrar la sencillez con la valoración global y transparente de todos los aspectos importantes que se han de tener en cuenta a la hora de llevar a cabo los juicios. Esta clasificación se ha desarrollado para que pueda aplicarse a una amplia gama de intervenciones y contextos.


RESUMEN

Durante los meses de octubre y noviembre del año 2004 se realizó un estudio descriptivo transversal en pacientes entre 15 y 90 años de edad que concurrieron al Servicio de Emergencias del Hospital Madariaga. Fueron evaluados 351 pacientes a quienes se les solicitó un perfil hematológico, que fue procesado en el Laboratorio de Agudos del Servicio. Los motivos de consulta más frecuentes fueron los relacionados con el sistema gastrointestinal y el respiratorio. Entre los hallazgos hematológicos se destaca la neutrofilia, con o sin leucocitosis. De este estudio se concluye que es necesario seguir analizando -con un enfoque crítico- la importancia y la utilidad del empleo sistemático de esta prueba en el Servicio de Emergencias, para un mejor diagnóstico y tratamiento del pacientePalabras Clave emergencia - neutrofilia - leucocitosis

SUMMARY

During the months of October and November 2004, a transverse descriptive study was performed in patients between 15 and 90 years of age, who went to the Emergency Room of de Madariaga Hospital. 351 patients were tested, who need a hematologic profile, which was carried out in the Laboratory of Critical Patients of the ER unit. The most frequent reasons for consultation were related with the gastrointestinal and respiratory systems. Among the hematology findings we should mention neutrophilia, with or without leucocytosis. From this study, it can be concluded that it is necessary to continue analyzing - from a critical point of view- the importance and utility of using this test systematically in the Emergency unit, in order to offer better diagnosis and treatment to the patientKeywords emergency - neutrofilia - leucocytosis

Malarczuk, Cristina1

Fernández, Víctor Hugo2

Beligoy, Mariela Edith1

Czubarko, Laura1

Albrechtk, Ana Lía1

Bonneau, Graciela1

Zarza, Juan2

Formichelli, José2 Brezsko, Enrique2

1 Bioquímica2 Bioquímico

Lugar de TrabajoHospital Dr. Ramón MadariagaPosadas-Misiones

Enviar Correspondencia a:Víctor Hugo FernándezE-mail: [email protected]

Perfil hematológico de pacientes atendidos en el Servicio de Emergencias del Hospital Dr. Ramon Madariaga Posadas-Misiones


fueron tabulados, procesados y graficados mediante el uso del programa Excel de Microsoft Office 2000 6.

RESULTADOS

Del total de 558 pacientes que ingresaron al Laboratorio de Agudos provenientes del Servicio de Emergencia durante los meses de octubre y noviembre, se registraron un total de 351 pacientes con pedido de perfil hematológico completo de sangre periférica, entre otros, cuyas edades estaban comprendidas entre 15 y 90 años de edad (mediana = 41)Del total de pacientes se obtuvieron 188 mujeres (53,6%) y 163 hombres (46,4%), los cuales fueron distribuidos en grupos etarios según rangos de edades y sexo (Tabla 1), observándose que los grupos comprendidos entre 21 y 64 años que concurrieron al servicio correspondieron al 71,6% del total de pacientes, sin diferencias entre ambos sexos. Solo el 13,1% correspondió al grupo de 15 y 20 años de edad y el 15,3% al grupo comprendido entre 64 y 94 años.

Tabla 1. Frecuencia de individuos según edad y sexo que concurrieron al Laboratorio de Agudos con solicitud de perfil hematológico, en el periodo octubre-noviembre de 2004.

Los motivos de consulta más frecuentes fueron agrupados en sistemas orgánicos afectados y se observó que el 43,6% de los pacientes (n = 153) presentaba alteraciones del sistema gastrointestinal, 13,1% (n = 46) al sistema respiratorio y en menor porcentaje a otros sistemas (Tabla 2). El 6,6% del total de pacientes no presentaron diagnóstico presuntivo en la solicitud de laboratorio realizado por el médico asistente.

INTRODUCCION

Resulta sorprendente que si bien con frecuencia se ordenan estudios diagnósticos como parte integral de la valoración de los pacientes del Servicio de Emergencias, los lineamientos explícitos para su uso apropiado y su interpretación todavía derivan, en gran medida, de investigaciones aisladas o simplemente de las experiencias individuales en la práctica. El perfil hematológico es uno de los estudios que se ordena en los servicios de laboratorio de urgencias con mayor frecuencia 1. El informe incluye concentración de hemoglobina, hematócrito, cuenta eritrocitaria, índices hematimétricos, cuentas leucocitaria, recuento de plaquetas y valoración del frotis de sangre periférica. Se debe tener en cuenta que las variables medidas dependen del constante recambio celular como mecanismo fundamental para mantener la homeostasis del individuo. A su vez, el nivel de producción celular hemática se ajusta a las necesidades del mismo, variando en respuestas a procesos fisiológicos y patológicos 2,3. Los pacientes que consultan en el Servicio de Emergencias, en general, presentan una amplia gamma de signos y síntomas inespecíficos, por lo cual el perfil hematológico puede jugar un importante papel en el proceso diagnóstico de las patologías, en el enfoque terapéutico y evolución del cuadro clínico. Por tal motivo, surge el interés de caracterizar el perfil hematológico con relación a las consultas realizadas por los pacientes al Servicio de Emergencia del Hospital Dr. Ramón Madariaga.

MATERIALES Y METODOS

Se realizó un estudio descriptivo observacional de pacientes mayores de 15 años de edad, sin distinción de sexo, atendidos en el Servicio de Emergencia del Hospital de Autogestión Dr. Ramón Madariaga de la ciudad de Posadas, Provincia de Misiones-Argentina, con solicitud de perfil hematológico completo, el cual fue determinado en el Laboratorio de Agudos perteneciente al mencionado servicio del mismo nosocomio. Fueron incluidos todos aquellos pacientes que ingresaron al servicio durante el periodo de estudio con perfil hematológico y se excluyeron aquellos que no presentaron la totalidad de los datos necesarios para el presente estudio. La información fue obtenida a partir de las solicitudes de análisis expedidas por el médico asistente durante un período comprendido entre los meses de octubre y noviembre de 2004. Se procedió al llenado de una planilla confeccionada con las siguientes variables: edad, sexo, diagnóstico presuntivo y parámetros hematológicos (concentración de hemoglobina, hematócrito, cuenta eritrocitaria, cuentas leucocitaria, recuento de plaquetas y valoración del frotis de sangre periférica). La muestra utilizada fue sangre entera obtenida con anticoagulante EDTA, mediante punción venosa y procesada en el Contador Hematológico COULTER 540. En todos los casos se llevó a cabo un estricto control interno del instrumento. Para la interpretación de los parámetros hematológicos se utilizaron los criterios de la OMS 4,5. Los datos obtenidos

Perfil hematológico de pacientes atendidos en el servicio de emergencias del hospital Dr. Ramón Madariaga de Posadas-Misiones-Argentina


del total). Otros diagnósticos presuntivos que sobresalieron del total fueron el accidente cerebrovascular 4,3% (n = 15) y la diabetes 3,4% (n = 12). El 6,6% del total de las solicitudes no presentaron diagnóstico presuntivo (n = 23) (Figura 1). Debido a que estos diagnósticos son los de mayor porcentaje E inclusive las solicitudes sin diagnóstico presuntivo por parte del médico, fueron seleccionados para el análisis desde el punto de vista laboratorial.

Figura 1. Diagnósticos presuntivos más frecuentes de los pacientes que ingresaron al servicio de Emergencias del Hospital Dr. Ramón Madariaga durante los meses de octubre y noviembre de 2004 con solicitud de perfil hematológico completo.

En la Figura 2 se resume los valores hallados, según el sexo, con respecto al diagnóstico presuntivo más frecuente.

Tabla 2. Frecuencia de alteraciones de acuerdo a los sistemas orgánicos involucrados de los individuos que concurrieron al Laboratorio de Agudos con solicitud de perfil hematológico, en el periodo octubre-noviembre de 2004.

De las alteraciones del sistema gastrointestinal se destacaron como diagnóstico presuntivo abdomen agudo 41,2% (n = 63 y 18% del total), síndrome de fosa ilíaca derecha 28,1% (n = 43 y 12,3% del total), colecistitis 7,2% (n = 11 y 3,1% del total) y síndrome coledociano 7,2% (n = 11 y 3,1% del total). De las alteraciones del sistema respiratorio se destacó como diagnóstico presuntivo la neumopatía 91,3% (n = 42 y 12%

Figura 2. Frecuencia de los diagnósticos presuntivos según el sexo de los pacientes que ingresaron al servicio de Emergencias del Hospital Dr. Ramón Madariaga durante los meses de octubre y noviembre de 2004 con solicitud de perfil hematológico completo.

concurrieron al servicio. Solo un 2,1% (n = 4) de las mujeres y el 3,7% (n = 6) de los hombres presentaron leucopenia. (Figura 4)

Figura 4. Recuento leucocitario del total de los pacientes que ingresaron al servicio de Emergencias del Hospital Dr. Ramón Madariaga durante los meses de octubre y noviembre de 2004.

Para los distintos diagnósticos presuntivos se resumen los datos en la Tabla 4.

De acuerdo a los distintos diagnósticos más frecuentes se resumen los hallazgos de anemia en la Tabla 3.

Tabla 3. Frecuencia de anemia de acuerdo al sexo y el diagnostico presuntivo de los pacientes que ingresaron al servicio de Emergencias del Hospital Dr. Ramón Madariaga durante los meses de octubre y noviembre de 2004.

De acuerdo al recuento leucocitario, se observó que el 32,4% (n = 61) de las mujeres presentaron leucocitosis en comparación con el 43% (n = 70) de los hombres, del total de pacientes que

Con respecto a los hallazgos hematológicos, de acuerdo al sexo y sin tener en cuenta el diagnóstico presuntivo, se observó que el 36, 7% (n = 69) de las mujeres y el 37, 4% (n = 61) de los hombres presentaron algún grado de anemia al momento del ingreso al servicio. (Figura 3)

Figura 3. Frecuencia de los pacientes que ingresaron con anemia al servicio de Emergencias del Hospital Dr. Ramón Madariaga, du-rante los meses de octubre y noviembre de 2004.



Tabla 5. Frecuencia de neutrofilia de acuerdo al sexo y el diagnóstico presuntivo de los pacientes que ingresaron al servicio de Emergencias del Hospital Dr. Ramón Madariaga durante los meses de octubre y noviembre de 2004.

En el total de pacientes estudiados, se observó una muy baja frecuencia de neutrófilos en banda mayores al 5% con un 1,1% (n = 2) para las mujeres y un 1,8% (n = 3) para los hombres, correspondiéndose en todos los casos con neutrofilia.Acerca de las plaquetas, se pudo observar que el 14,9% (n = 28) de las mujeres y el 21,5% (n = 35) de los hombres presentaron algún grado de trombocitopenia.

DISCUSION

El perfil hematológico completo sigue siendo uno de los estu-dios de laboratorio que con más frecuencia se ordena en el Ser-vicio de Emergencias 1. Sin embargo, se debe tener en cuenta que la utilidad del perfil hematológico depende en gran medida del espectro de enfermedades en las que se aplica; por lo tanto, de cierta forma depende de la población en estudio, a diferencia de otras pruebas diagnósticas. Por otro lado, al no informarse un resultado de estas pruebas en forma dicotómica (positivo o negativo), sino más bien como un valor puntual al que se le debe enfrentar a un rango de valores considerados normales, se requiere una interpretación cuidadosa de acuerdo a los sín-tomas y las enfermedades sospechadas por los médicos asis-tentes.En este estudio se pudo observar que el mayor porcentaje de las consultas realizadas a este servicio correspondió a las al-teraciones relacionadas con el sistema gastrointestinal y en segundo lugar a las alteraciones del sistema respiratorio. Sin embargo, no se pudo obtener una confirmación del diagnóstico de los pacientes en este estudio en la mayoría de los casos, de-bido a factores inherentes al tipo de servicio, como ser rotación de guardias, la retirada voluntaria de los pacientes antes de completar los estudios complementarios o internación en otros servicios del mismo nosocomio que imposibilitan de varias manera, el seguimiento del paciente en estudio. Por otra parte, también se observó que una gran cantidad de so-licitudes de análisis remitidos al Laboratorio de Agudos no con-taban con un diagnóstico presuntivo, lo cual contribuyó aún

Tabla 4. Frecuencia de leucocitosis de acuerdo al sexo y diagnostico presuntivo de los pacientes que ingresaron al servicio de Emergencias del Hospital Dr. Ramón Madariaga durante los meses de octubre y noviembre de 2004.

Con respecto a la fórmula leucocitaria, se observó que el 59,6% (n = 112) de las mujeres y el 68,7% (n = 112) de los hombres presentaron neutrofilia (porcentaje de neutrófilos del total de pacientes atendidos en el servicio. Solo un 9,6% (n = 18) de las mujeres y un 3,1% (n = 5) de los hombres presentaron neutropenia. (Figura 5 )

Figura 5. Recuento de neutrófilos de los pacientes que ingresaron al servicio de Emergencias del Hospital Dr. Ramón Madariaga durante los meses de octubre y noviembre de 2004.

Los resultados hallados de acuerdo a los distintos diagnósticos presuntivos se resumen en la Tabla 5.

más sobre la situación antes planteada, teniendo en cuenta que es de suma importancia para el servicio en la optimización de los criterios diagnósticos que debe redituar en un mejor apr-ovechamiento del tiempo de trabajo del profesional bioquímico para una pronta y mejor atención del paciente en espera de una rápida solución por parte del conjunto de profesionales que comparten responsabilidades 7,8.Se observó que más del 30% de los pacientes, tanto hombres como mujeres, presentaron algún grado de anemia, siendo muy variable para ambos sexos de acuerdo al diagnóstico pre-suntivo. Sin embargo, se debe tener en cuenta que pocas veces se puede llegar a la etiopatogenia de la anemia, debido a las características del Servicio y a la baja frecuencia de alteracio-nes propiamente hematológicas (anemia hemolítica, hemoglo-binopatías, etc.) además de que la anemia que presentan los pacientes generalmente son secundarias a otras patologías 9,10

, pero es de gran importancia a los efectos de observar la evo-lución de la patología en los pacientes que acuden al servicio. Con respecto a la cuenta leucocitaria se observó una mayor fre-cuencia de leucocitosis en hombres que en mujeres; sin embar-go, el mayor porcentaje de los pacientes, sin tener en cuenta el sexo y el diagnóstico presuntivo, presentó valores de recuento leucocitarios dentro de los rangos de referencia por lo cual se debe tener en cuenta que un recuento leucocitario dentro de los rangos normales no descarta una patología. A partir de esto, es necesario evaluar de una forma más exhaustiva la relación entre la leucocitosis y los diagnósticos presuntivos o confir-mados. Así mismo, se observó una mayor frecuencia, tanto en hombres como en mujeres, de neutrofilia en la totalidad de ca-sos estudiados y con respecto a los diagnósticos presuntivos. Esta neutrofilia se presentó en la mayoría de los casos aún con recuentos leucocitarios dentro de los rangos de referencia de normalidad 11,12.A menudo se solicita el perfil hemático completo para ayudar a la decisión en pacientes del Servicio de Emergencias que se quejan de dolor abdominal y poder distinguir entre una abdo-men agudo médico o quirúrgico 13. Para ello, el recuento leucoc-itario y la fórmula relativa son los parámetros más solicitado, pero se debe tener en cuenta que existe una alta frecuencia de pacientes quirúrgicos que presentan recuentos leucocitarios y fórmula leucocitaria dentro de los rangos normales. Desafortu-nadamente, se hace difícil poder hallar una correlación más ex-acta entre estos parámetros y las patologías que presentaron los pacientes debido a que en la mayoría de los casos no se pudo confirmar u obtener un diagnóstico certero para calcu-lar los valores predictivos. Sin embargo, parece muy probable que uno de los parámetros más fidedignos de alteración, o al menos el que se presenta con mayor frecuencia en la práctica diaria, es la neutrofilia. Por otra parte, el hallazgo de leucocito-sis o neutrofilia fue la base para un nuevo pedido, por parte del médico, de otras pruebas de laboratorio para descartar, o en el mejor de los casos, confirmar los resultados.Respecto a las plaquetas, se ha observado una baja frecuen-cia, en ambos sexos, de trombocitopenia, que en la mayoría de los casos requirió un estudio más exhaustivo de la hemosta-sia (tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial

activado y recuentos seriados de plaquetas) sin el hallazgo de mayores complicaciones. Se debe tener en cuenta que al no ex-istir un método de referencia, el criterio adoptado por el Servicio de Laboratorio es el de realizar el recuento de plaquetas por las tres técnicas disponibles (autoanalizador, recuento directo en cámara e indirecto del frotis sanguíneo), a los efectos de ob-tener una mejor valoración del recuento verdadero que posee el paciente al momento de ingreso al servicio.Directa o indirectamente, las decisiones que de éstas pruebas derivan en cuanto a llevar a cabo pruebas adicionales o internar al paciente, el perfil hematológico completo representa un costo significativo en atención de la salud. La utilidad de la prueba en situaciones específicas depende de su capacidad para propor-cionar información y de que los resultados permitan al médico cruzar un umbral diagnóstico o terapéutico.Por otro lado, se hace dificultoso conocer la utilidad del perfil hemático completo respecto a las decisiones o cambios en las mismas por parte del médico tratante, en la mayoría de los ca-sos, debido a las características particulares de los Servicios de Emergencias 14.Actualmente se cuenta con muy poca información para apoyar el empleo del perfil hemático completo en la mayoría de los pa-cientes que acuden al servicio de Emergencias; normalmente esta prueba es poco sensible e inespecífica y de acuerdo con otros autores, casi nunca modifica el tratamiento y de hecho puede hacer que un médico poco experimentado se desvíe del diagnóstico correcto 1,15.Por todo lo expuesto, se concluye que el perfil hematológico completo es de gran utilidad siempre y cuando sea acompaña-do de una buena exploración clínica y no solamente como parte un protocolo. Por lo tanto, es necesario seguir analizando con un enfoque crítico, y conformando un buen equipo interdisci-plinario de salud, el empleo sistemático generalizado de esta prueba en el servicio de Emergencias, para no sobrecargar de esta manera al servicio y llegar así a una mejor calidad de sus prestaciones tanto para el médico solicitante como para el paci-ente que acude por ayuda.

AGRADECIMIENTOS

A los Residentes Bioquímicos del Laboratorio de Agudos que ayudaron en la obtención de los datos y a todo el personal médico y de enfermería que participó de alguna manera en la realización del presente trabajo.

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bioquímica y patología clínica · 2017-01-26 · bioquímica y patología clínica sumario...

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