bioetica. diego gracia

8/22/2019 Bioetica. Diego Gracia

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Sbado 9 Junio 2001. Volumen 117 - Nmero 01 p. 18 - 23

Diego Gracia

para el Proyecto de Biotica para Clnicos delInstituto de Biotica d e la Fundacin de Ciencias de la

Salud*

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Biotica para clnicos

La deliberacin moral: el mtodo de la tica clnicaDiego Graciaa para el Proyecto de Biotica para Clnicos delInstituto de Biotica de la Fundacin de Ciencias de la Salud*

aMdico. Catedrtico. Facultad de Medicina. UniversidadComplutense de Madrid. Director del Instituto de Biotica.Fundacin de Ciencias de la Salud. Madrid.

Moral deliberation: the method of c linical ethics

Med Clin %28Barc%29 2001; 117: 18 - 23

Recibido el 26-10-2000; aceptado para su publicacin el27-3-2001

Desde los escritos hipocrticos, en los orgenes de lamedicina occidental, tica (vase el glosario de trminos enun apndice al final del artculo) y clnica han venido siendodos conceptos inseparables. Ello se debe, en primer lugar, a

que por las manos del clnico pasan, como advierte ya el autordel escrito Sobre el mdico, objetos de muchsimo valor1 .Pero se debe tambin a otra ra zn, quiz an ms importante

que la anterior. Se trata de que la clnica y la ticacomparten un mismo mtodo. Esto puede parecer extrao cuandose oye por primera vez, pero deja de serlo en cuanto sereflexiona sobre ello con cierta calma. Hay un hecho que no

deja de ser sorprendente, y es que el mtodo de la ticaprocede con toda probabilidad del mtodo de la clnica, msconcretamente del mtodo de la c lnica hipocrtica. El autorde esa modificacin fue Aristteles. Hijo de mdico, muypreocupa do siempre por las cuestiones mdicas e investigado r


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incansable de problemas biolgicos, Aristteles lleg muyprobablemente a la tica desde la medicina. Cuando en la ticaa Nicmaco describe la lgica del razonamiento prctico, noest pensando slo en la tica y la po ltica sino tambin,como l mismo se encarga de sealar, en la tcnica,especialmente en aquella que en su poca se haba convertido

en paradigmtica, la tchne iatrik, la tcnica mdica, lamedicina. Toda la teora de la deliberacin, la prudencia, eltrmino medio, el razonamiento probable, la toma de decisionesen situacin de incertidumbre, etc., se aplica por igual a laclnica y a la tica2 .En c ualquier caso, las cosas han cambiado mucho de los

hipocrticos a nuestros das, y en especial en las ltimasdcadas. Ello se de be a mltiples razones. En pr imer trmino,al cambio cualitativo que ha sufrido el concepto de tcnicamdica. Nuestra tcnica ya no es la tchne hipocrtica yaristotlica. Se trata de algo completamente distinto. Paralos griegos la tcnica tena por objeto la modificacin

accidental de las sustancias naturales. Se trataba de un merocambio de accidentes, sin a lterar la sustancia. Tambin cabedecir que la tcnica antigua modificaba, pero no transformaba.se fue el gran desafo de los alquimistas, que quisieron noya modificar, sino transformar, transmutar, transustanciar la

realidad mediante el uso de procedimientos tcnicos. Sucondena fue unnime. El tcnico tena que proponerse objetivosms humildes, como lo demuestra la experiencia diaria d elcarpintero o del herrero. Ni uno ni otro producan lasustancia c on la que trabajaban, la madera o el hierro. No

pretendan crear madera o hierro, sino mod ificar susaccidentes de cantidad, relacin, etc., a fin de hacer unamesa, una silla o un escudo. Pretender modificarsustancialmente la naturaleza se habra visto como algo noslo prcticamente imposible, sino ticamente inaceptable. Seestara jugando a ser dios.Pues bien, la tcn ica moderna ha dado ese sa lto que durantetantos s iglos se consider imposible. Los alquimistas tenanrazn al querer transmutar los metales. Eso es lo que haconseguido la moderna qumica. El ser humano no slo tiene quejugar a ser Dios; es que, como afirm Leibniz, es un peque oDios3 . No puede crear desde la nada realidades nueva s, como

hace Dios, pero s transmutarlas o transformarlas. Tal es e lorigen de la tcnica moderna. El ser humano no es siervo de lanaturaleza, sino su seor; tiene en sus manos el poder dehacer y desahacer, de manipular todo, incluso la vida y lamuerte. Ya no hay lmites naturales a la acc in tcn ica d elser humano. Por eso mismo se hacen an ms necesarios loslmites morales. Ya no puede seguir ac eptndose la antiguaidea de que la transformacin de la naturaleza esintrnsecamente perversa. Esa barrera tica tambin ha cado.Pero eso no significa que haya desaparecido todo control


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tico. Muy al contrario, hoy resulta ms importante que nunca .De este modo, por una va distinta, tica y tcn ica, tica yejercicio tcnico de la medicina, es decir, tica y clnica seencuentran de nuevo. Y esta novedad obliga a definir desde el

principio las reglas de juego.

El mtodo de la clnica

Clnica es palabra que procede del griego klyne, trmino cuyosentido queda claro re cordando algunos de los trminos en queinterviene, como inclinacin, triclinio, clima oclimaterio. Su sentido ms usual fue e l de cama. De k lyneprocede tambin clnica. c lnica es la actividad que serealiza ante la cama del enfermo. La clnica es siempre unaactividad concreta, individual. Su misin consiste endiagnosticar y tratar a un enfermo concreto, determinado. En

eso se diferencia de la patologa o estudio de las llamadasespecies morbosas o universales patolgicos. No es lo mismo elestudio de la especie morbosa llamada tuberculosis pulmonarque el diagnstico y tratamiento de un tuberculoso concre to.

La especie es universal, en tanto que el enfermo esparticular. Entre ambos existe la misma diferenc ia que entre

una especie botnica o zoolgica y un espcimen concre to. Conlapar ticularidad de que la categorizacin de las enferme dadescomo especies es muchsimo ms prob lemtica y discutible quela de los animales y las plantas, ya que un enfe rmo puede

participar a la vez de va rias espec ies morbosas, cosa que nocabe afirmar nunca de un espcimen vegetal o animal.En c ualquier caso, la opcin que realiz la medicinaoccidental en sus mismos orgenes, a partir de la medicinagriega, fue que hay especies morbosas y pacientes concretos, yque entre unas y otros existe la misma diferencia que entre

las especies naturales y los individuos o especmenes. se e sel origen de expresiones todav a hoy vigentes como el dehistoria natural de las enfermedades. La medicina occ identalhizo la apuesta de entender la enfermedad como un hecho

natural, intentando interpretarla con las categoras propiasde las cosas de la naturaleza, especialmente de la naturaleza

viva.Tal es el origen de la distincin clsica entre patologa yclnica, que cualquier profesional sanitario aprende ya en losprimeros aos de su formacin. En cualquier caso, hay algo queno se ensea y que resulta de la mxima importancia prctica,a saber , la diferente lgica de estos dos tipos de saberes.Los razonamientos propios de la patologa y de la clnica soncompletamente distintos y lo han sido desde los mismosorgenes de la medicina occidental. No puede atribuirse a laclnica la lgica de la pa tologa, ni a la inversa. La tesisclsica, v igente desde los griegos hasta el siglo xvii, fueque entre la clnica y la patologa existe la misma diferenciaque entre la sustancia primera u ousa y la sustancia segundao t t estn. Los latinos llamaron a la primera substantia y


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a la segunda, essentia. La sustancia e s particular, en tanto

que la esencia es universal. Entre ambas media una diferencia

semejante a la que separa a un ser humano concreto de la

humanidad. Todos los seres humanos formamos parte de una misma

especie y, por tanto, compartimos una misma esencia

especfica, por ms que tengamos variaciones individuales. La

esencia es, pues, aquello que nos hace pertenecer a la mismaespecie. Aristteles defini la especie humana como zoon lgonejon; animal rationale, tradujeron los latinos4 . sa es laesencia del ser humano; por consiguiente de la especie humana.

Un individuo concreto pertenecer a ella si posee esas notas,es decir, si es animal y si es racional.

Para los antiguos las especies tienen rea lidad, pero s ta noes idntica a la de los individuos. La realidad de losindividuos la conocemos por los sentidos, por sus propiedades

y accidentes. Por el contrario, la realidad de la especie, es

decir, de la esencia universal, no es directamente accesible alos sentidos, sino slo al entendimiento, a la razn. Ella es

la que abstrae lo comn y e specfico de lo individual, y deese modo penetra en la esencia de las cosas. El conocimiento

de las esencias, por ser universal, es por definicin cierto.Aqu no cabe el error. Por eso Aristteles asigna a este tipode conocimiento la categora d e epistme, ciencia. Cienciasignifica aqu conocimiento universal y necesario; por tanto,cierto. En el caso concreto de la medicina, ste es el tipo deconoc imiento propio de la patologa, razn por la cual elsaber sobre las especies morbosas es universal y cierto; es

decir, cientfico. Por el contrario, el conocimiento de laenfermedad propia de un individuo concreto es siempreincierto, ya que depende de nuestra ca pacidad de anlisis delos signos y sntomas de e sa realidad concreta, que es s iempremuy limitada. Para e l pensamiento clsico la con crecin essiempre ms problemtica que la abstraccin. Sobre losindividuos conc retos no cabe nunca ciencia, sino sloopinin (dxa). De ah que la lgica propia de la patologano coincida con la lgica de la clnica. La lgica de lapatologa es, segn los antiguos, apod ctica ydemostrativa; tiene un valor de verdad similar al de losteoremas ma temticos. En ella no hay sitio para el error, ymenos para la incertidumbre. Por e l contrario, la lgica de laclnica es la propia de la incertidumbre. Nunca ser emoscapaces de agotar la riqueza de una realidad conc reta, raznpor la cual nuestros juicios sobre ella sern como mximoprobables. Frente a la apodicticidad de la patologa, laprobabilidad de la clnica. De ah que en sta reine siemprela incertidumbre. La certeza es imposible. De ah que no

pueda ni deba p retenderse que sus decisiones sean ciertas,aunque s razonables. Esta r azonabilidad consiste siempre enla ponderacin cuidadosa de los principales factoresintervinientes, a f in de disminuir en lo posible la


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incertidumbre. Al proceso de ponderacin razonable lo llamaronlos griegos boleusis, deliberacin. Y a la decisinrazonable tomada tras p rolongada de liberacin se la llamprudente. Donde la epistme dice demostracin, la dxaaade deliberacin, y donde la epistme pone cierta, ladxa dice prudente. Deliberacin y prudencia son las dos

condiciones bsicas del razonamiento prctico, d el mismomodo que de mostracin y certeza lo son del razonamientoterico. Para los antiguos, el ejemplo paradigmtico derazonamiento terico lo constitua la matemtica. Por e lcontrar io, el razonamiento prctico era el propio de la tica,la poltica y las tcnicas en general.Ahora se entiende por qu la clnica y la tica han compartidodurante su historia una misma lgica; porque ambas utilizabanun tipo de razonamiento similar, cuyas dos pr incipales

caractersticas eran la deliberacin y la pruden cia, frente ala demostracin y la ciencia. Nadie pretende que lasdecisiones clnicas sean c ompletamente ciertas, de modo que no

vayan a neces itar en e l futuro rec tificacin. Es ms, enclnica es posible que dos profesionales sabios yexperimentados, deliberando sobre un mismo caso, lleguen adecisiones diagnsticas, pronsticas o teraputicas distintas.Esto es lo propio del razonamiento prudente, que admite

siempre ms de u na solucin. Un mismo hecho puede ser objetode dos o ms decisiones, todas prudentes, que sean no slodistintas entre s, sino hasta opuestas. Esto es propio de laclnica, y tambin de la tica.Este modo de ver las cosas no comenz a cambiar ms que en elsiglo xvii, por obra de filsofos empiristas como Locke ymdicos como Sydenham. El empirismo va a demostrar que el

anlisis aristotlico d el razonamiento prc tico era mucho msconsistente que el del razonamiento especulativo, y que por

tanto era ms coherente su teora de la prudencia que sudoctrina de la ciencia. La tesis de los empiristas es que todo

saber emprico es imperfecto, y que esa imperfeccin sube degrado c uando intentan formularse proposiciones universales,

como hace la ciencia. se es e l punto en que Aristteles seconfundi, en el de la verdad de la ciencia. No hayconoc imiento emprico absolutamente verdadero. Eso slo puededarse en las puras relaciones de ideas, en los llamados

juicios an alticos, que son los propios de las ciencias noexperimentales, como la lgica y, quiz, la matemtica. Comola patologa es un saber experimental, tiene que ser pordefinicin incierto. La patologa comparte, pues, el mismodestino de la clnica; ms an, puede y debe conceb irse comoclnica universalizada, es decir, la universalizacin de losdatos concretos recopilados en el proceso clnico. A lapatologa se llega, pues, desde la clnica, y consiste en lageneralizacin de los datos adquiridos en el proceso clnico.De ah que a partir del siglo xvii el proceder puramente


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nosolgico o esencialista haya ced ido e l puesto a otro muydistinto, de carcter nosogrfico o descriptivo. Desde elsiglo xvii hasta hoy han sido muchos y reiterados los intentos

de introducir de nuevo el conocimiento esencial y

especulativo, tanto en medicina como en tica. Tres han sidolos movimientos ms significativos a este respecto: el

racionalismo del siglo xvii, el idealismo del xviii, y elpositivismo del siglo xix. Los tres quisieron reinstaurar el

saber emprico sobre bases c iertas y cientficas, y los treshan acabado fracasando en su intento. Nunca ha estado tan

clara la conc iencia de su fracaso como en e l siglo xx y, msen concreto, como en estas ltimas dcadas. Por ms que siganquedando muchos mdicos dogmticos, nunca ha estado tan clara como hoy la conciencia antidogmtica e n medicina. Y por msque sigan siendo muchos los dogmticos en tica y en biotica,nunca como hoy ha sido posible la deliberacin amplia y

participada de e stas cuestiones en busca de decisionesrazonables y prudentes.

El mtodo de la tica clnicaLos juicios morales, como los mdicos, son primariamenteempricos y concretos. En ellos se cumple e l principio de quela realidad concreta es siempre ms r ica que nuestros esquemasintelectuales y que, por tanto, los desborda. De ah que e l

procedimiento de toma de decisiones no pueda consistir en una

pura ecuac in matemtica, sino en el anlisis cuidadoso yref lexivo de los principales factores implicados. Esto es lo

que tcnicamente se conoce con el nombre de deliberacin.(para una clasificacin de trminos vase el glosario delfinal del artculo). Hay deliberacin clnica, aquella que el

profesional sanitario realiza siempre que se encue ntra ante un

paciente concre to, y hay deliberacin tica. La deliberacintica no es tarea fcil. De hecho, muchos no saben deliberar,a la vez que otros no consideran que la deliberacin seanecesar ia, o incluso importante. Sucede lo mismo que en

clnica. Hay profes ionales que toman decisiones en actoref lejo, rpidamente, sin pasar p or el largo proceso deevaluacin del paciente. Esto se suele justificar apelando alllamado ojo clnico. Del mismo modo que hay personas quecree n poseer ojo clnico, hay otras muchas que se creendotadas de olfato moral5 . stas consideran que saben larespuesta ya de a ntemano, sin necesidad de de liberacin. Ellose debe , las ms de las veces, a inseguridad y miedo ante elproceso de deliberac in. Por eso pue de decirse que elejercicio de la deliberac in es un signo de ma dure zpsicolgica. Cuando las personas se hallan dominad as por laangustia o por emociones inconscientes, no deliberan las

decisiones que toman, sino que actan de un modo reflejo,automtico, pulsional. Slo quien es capaz de controlar lossentimientos de miedo y de angustia puede tener la entereza y

presenc ia de espritu que exige la delibera cin. Las emociones


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llevan a tomar posturas extremas, de aceptacin o rechazototales, de amor o de od io, y convierten los conflictos en

dilemas, es d ecir, en cuestiones con slo dos salidas, queaems son extremas y opuestas entre s . La reduccin de los

problemas a dilemas, es por lo gene ral, producto de la

angustia. La deliberacin busca analizar los problemas en toda

su complejidad. Eso supone ponderar tanto los principios yvalores implicados como las circunstancias y consecuencias del

caso. Esto permitir identificar todos o, al menos, la mayorade los cursos de ac cin posibles. Puede tomarse como norma quelos cursos posibles son siempre cinco o ms, y que cuando sehan identificado menos es por defecto en el proceso de

anlisis. Por otra parte , el curso ptimo de accin no estgeneralmente en los extremos, sino en el medio o cercano a l.De ah que e l resultado del proceso de deliberacin suela sertan distinto del de los procedimientos dilemticos. Ya dijoAristteles que la virtud sola estar en el punto medio.El proceso de deliberacin exige la escucha atenta (la

angustia no deja por lo general escuchar al otro, precisamenteporque se tiene miedo de lo que pueda decir), el esfuerzo por

comprender la situacin objeto de estudio, el anlisis de losvalores implicados, la argumentacin racional sobre los cursosde accin posibles y los cursos ptimos, la ac larac in delmarco legal, el consejo no directivo y la ayuda aun en el caso

de que la opcin elegida por quien tiene el derecho y el deberde tomarla no coincida con la que el profesional considera

correcta, o la derivacin a otro profesional en casocontrario.

La d eliberacin es en s un mtodo, un procedimiento. Por esopueden establecerse unas fases por las que debe pasar todo

proceso deliberativo que quiera ser correcto. El anlisiscrtico de c asos bioticos debe constar siempre de unos pasosbsicos, que son los siguientes :1. Presentacin del caso por la persona responsable de tomarla decisin.2. Discusin de los aspectos mdicos de la historia.3. Identificacin de los problemas morales que presenta.4. Eleccin por la persona responsable del caso del problemamoral que a l le preocupa y quiere discutir.5. Identificacin de los cursos de accin posibles.6. Deliberacin del curso de accin ptimo.7. Decisin f inal.8. Argumentos en contra de la decisin y argumentos en contrade esos argumentos, que estaramos dispuestos a defenderpblicamente.Siempre es conveniente seguir algn procedimiento, sea ste uotro. Los p roblemas ticos consisten siempre en conflictos devalor, y los valores tienen como soporte necesario los hechos.De ah que e l procedimiento de an lisis haya de partir delestudio minucioso de los hechos clnicos, ya que cuanto ms


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claros estn stos mayor ser la precisin con la que podrnidentificarse los problemas de valor. Una buena historia

clnica es siempre la base d e una buena sesin clnica,tambin de tica.De todo el esquema anter ior, el punto ms complejo es sin dudael quinto, la deliberacin sobre el curso de ac cin moralmente

ptimo. Para evaluar la calidad tica de un curso de accinhay que analizarlo siempre en dos fases, contrastndolo conlos principios en juego y con las consecuencias previsibles.

Los principialistas extremos suelen afirmar que las dec isiones

deben tomarse slo a la vista de los principios, ya queconsideran stos absolutos e inmutables. Losconsecuencialistas extremos, por el contrario, piensan que lacorrecc in de un acto slo se mide por sus consecuenc ias.Ambas tesis han tenido y tienen sus defen sores en tica, peroson claramente posturas extremas, y como tales distan mucho de

ser mayoritarias. Lo que se ha dado en llamar sentido moral6afirma la existencia de principios deontolgicos formulados

universalmente, como el no matar o el no mentir, peroconsidera que todo principio tiene sus excepciones, que se

justifican por las circunstancias del caso y las consecuenciasprevisibles.

No se conoce ningn principio deontolgico que se pueda decirde modo absoluto que carece o puede carecer de excepciones, a

no ser qu e se formule de modo puramente analtico y, enconsecuencia, tautolgico. ste es un error lgico muy frecuente en tica. Juicios analticos son aquellos en los quela conclusin est ya c ontenida en las premisas; por eso nodicen nada nuevo, sino que slo repiten lo que ya sabamos porlas premisas. A los juicios analticos se los denomin as

porque se les supona independientes de la exp erienciaemprica y previos a ella, a diferencia de lo que suceda conlos juicios sintticos, que surgan como resultado de lainteraccin entre la experiencia sensible y la inteligenciahumana. Hoy la mayora de los filsofos piensa que e so no esas. Los juicios ana lticos parten tambin de la experiencia.Lo que sucede es que en ellos el predicado est ya incluido enel sujeto, de modo que son necesariamente tautolgicos. De a hque resulten siempre y necesariamente verdaderos. Por ejemplo,

en el juicio el ensaamiento es siempre moralmentereprobable, el trmino ensaamiento incluye ya lacualificacin moral negativa; es ms, si furamos capaces deimaginar una circunstancia en que el ensaamiento no tuvierauna connotacin moral negativa, el juicio dejara de seranaltico y ya no se podra absolutizar. Cabe pensar, porejemplo, en el ensaamiento de un enajenado mental o de unsonmbulo. Se dir que en tales casos el acto no essubjetivamente reprobable (ya que el sujeto careci devoluntad al realizarlo) pero s objetivamente reprobable, dadoque el acto sigue siendo en s incorrecto. Pero aqu es donde


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surge la verdadera dificultad. Kant vio muy bien que slo lamala voluntad es siempre y absolutamente mala7 . Nunca una

mala voluntad podr ser buena y ello, precisamente, por sucarcter subjetivo. Sin embargo, si se excluye del acto lavoluntariedad y se atiende slo a la d imensin objetiva d elacto, entonces resulta imposible considerarlo siempre

moralmente reprobable. A veces se puede mentir, y se puedematar, incluso al inocente indefenso. Cierto que estas

circunstancias agravan el caso y hacen mucho ms difcil sujustificacin moral, pero no puede decirse que no haya o puedahaber una situacin que lo haga moralmente justificable. Entreotras cosas, porque no conocemos todas las situaciones

posibles ni, por tanto, podemos af irmar que esascircunstancias justificativas no hayan existido nunca ni

pueda n existir jams. Por o tra par te, la historia es buentestigo en esta causa . Y aunque no lo fuera, siempre seguiraconservando vigencia el principio lgico de que launiversalidad absoluta o incondicionada y la necesidad,

caractersticas propias de los juicios analticos, resultanimposibles de aplicar a los juicios sintticos, como son los

juicios morales.La consecuencia prctica de todo lo anterior es que ladeliberac in moral ha de realizarse siempre en dos tiempos,uno primero en que se c ontrasta el hecho a considerar con los

principios deontolgicos, y otro en que se evalan lascircunstancias y las consecuencias, por si stas permitieran oexigieran hacer una excepcin a los principios. El deber

primario es siempre cumplir con los principios, de modo que

quien quiera hacer una excepcin tiene de su parte la carga dela prueba y, por tanto, ha de probar que la excepcin puede y

debe hacerse. Por eso se trata de una mera excepcin, no deotro principio. La excepcin es siempre excepcional, y deja deserlo en cuanto se convierte en principio. Existe,ciertamente, el riesgo de ampliar las excepciones hasta

convertirlas en principios. Es un abuso que no viene

justificado por la teora. Lo nico que sta dice es que haycircunstancias que permiten hacer excepciones a losprincipios. As, en medicina ha y situaciones que justifican laviolacin del principio de vera cidad. se es el origen de lallamada trad icionalmente mentira piadosa, o de la excepcinal consentimiento informado conocida c on el nombre de

privilegio teraputico. Decir la verdad siempre y en todacircunstancia es, cuando menos, irresponsable. De ah que lasticas que articulan principios y consecuencias se conozcanhoy con el nombre de ticas de la responsabilidad. Labiotica es manejada po r la may orparte de sus cultivadores(aunque no, ciertamente, por todos, porque siguen existiendo

postura s deo ntolgicas es trictas , que consideran c iertosprincipios deontolgicos como a bsolutos y sin excepciones, ypostura s teleolgicas tambin estrictas , para las que la


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correcc in de un acto se mide slo por la maximizacin de susconsecuencias) con las categoras propias de las ticas de laresponsabilidad. Para las ticas de la responsabilidad, elanlisis del problema moral puede ar ticularse como expresa e lesquema de la f igura 1.

Fig. 1. Esquema de a nlisis de los problemas morales.En la prctica, la evaluacin de la calidad tica de cadacurso de acc in puede hacerse siguiendo los siguientes pasos:I. Contraste del curso de accin con los principios morales:1. Analisis de los principios involucrados en el caso:

autonoma, beneficencia, no maleficencia, justicia. Losprincipios de no maleficencia y de justicia tienen carc terpblico, y por tanto determinan nuestros deberes para contodos y cada uno de los seres humanos, tanto en el orden de su

vida biolgica (principio de no maleficencia) como en el de suvida social (pr incipio de justicia). Estos principios definen,

pues, los deberes que son universalizables y exigibles a todos

por igual, incluso coac tivamente. Para que esto ltimo seaposible, es necesario que se formulen de forma aceptable por

todos o por la mayora, y que por consiguiente adquieran formajurdica . Los p rincipios de auton oma y be nef icencia marcan,por el contrario, el esp acio privado de cada persona, que stapuede y debe gestionar de acuerdo con sus propias creencias e

ideales de vida. Los dos primeros principios vienen acorresponderse con la llamada tica de mnimos y los otrosdos con la tica de mximos.2. Identifica los conflictos entre valores o principios. Los

deberes propios de la tica de mnimos son ms limitados ores tringidos que los de la tica d e mximos, pero porlogeneral gozan de una mayor exigencia, de modo que en caso deconf licto suelen tene r prioridad sobre los debere s de mximos.Es frecuente que los conf lictos morales surjan comoconsecuencia de su concep tuacin como pblicos o privados.Esto es sobre todo frecuente en medicina. As, por ejemplo, laanticoncepcin artificial ha e stado tipificada como un deberpblico de no maleficen cia, incluido en el Cdigo Penal, entanto que hoy es un deber de gestin privada (de ac uerdo conlos principios de autonoma y beneficencia).

II. Evaluacin de las consecuencias previsibles:1. Evaluacin de las circunstancias que con curren en e l casoconcreto y las consecuencias previsibles de la decisin. Estaevaluacin no puede ser nunca exhaustiva, pero debe hacersecon todo el cuidado posible. En tica, como en derecho, lascircunstancias pueden ser agravantes, atenuantes o e ximentes.

Cuando sucede esto ltimo, el deber cede en esa circunstanciaconcreta. La razn es siempre la misma: porque en esascircunstancias parece que la aplicacin indiscriminada del

principio es incompatible con el respeto debido a los seres


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humanos. Hay veces, por ejemplo, que de cir la ve rdad resulta

claramente ofensivo.

2. Examen de si se puede y debe hacer una excepcin a losprincipios. La exce pcin se justifica siempre que tengamosrazones para pensar que la aplicacin de una norma o principioresulta atentatoria contra la dignidad del ser humano. En el

caso de los deberes pblicos que han adquirido forma jurdica,la excepcin puede hacerla bien el juez, bien la ley,despenalizando la aplicacin de la norma en ciertos supuestos.Esto ltimo es lo que sucede, por ejemplo, en e l caso de lalegislacin espaola sobre el aborto o en el de la holandesasobre la eutanasia. Es importante advertir que con ello no se

est def iniendo la licitud o ilicitud moral de tales actos;slo se af irma que, cuando concurren ciertas circunstancias,son considerados como deberes de gestin privada, no degestin pblica, como haba sucedido con anterioridad. Hay qu erecordar, por otra parte, que quien quiere hacer una excepcincarga siempre con la peor parte, y por tanto tiene de su parte

la carga de la prueba de que la excepcin es posible ynecesaria.

La experiencia demuestra que siguiendo un procedimiento como

el descrito pueden resolverse muchos conflictos morales, o al

menos clarificarse las situaciones, aun en el caso en que nodesaparezcan completamente las opacidades o los problemas.

Conviene recordar, finalmente, que el objeto del proceso de

deliberac in no es tomar las decisiones, ya que no tiene nipuede tener carcter e jecutivo ni decisorio, sino sloconsultivo. Las decisiones morales no son fcilmentetransferibles. En todo el amplio campo de los deberes degestin privada ser el paciente, o el mdico responsable, oel familiar, o e l gestor sanitario, el que tenga el derecho yla obligacin de tomar sus propias decisiones. Las sesiones dedeliberac in no pueden exonera rles de esa responsabilidad. Loque s pueden, y lo que intentan, es ayudarles en ese proceso,en la conviccin de que con ello contribuyen a mejorar lacalidad de la asistencia sanitaria y la satisfaccin de los

profesionales y usua rios del sistema de sa lud. En cuanto a los

deberes de gestin pblica, slo sern exigibles por los dems en el caso de que se hayan convertido en normas legales.El jurado en unos casos, y el juez en otros, deliberan antes

de emitir una sentencia. Aqu la deliberacin s tienecarcter decisorio. En cualquier caso, es importante noconfundir deliberacin con toma de decisiones. La deliberacin

puede hacerla una persona o un conjunto de personas distintas

a quien o quienes tienen que tomar la decisin. El ejemplo delos comits as istenciales de tica es muy significativo a esterespecto.

Una ltima observacin a tener en cuenta es que, como se acaba


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de insinuar, la deliberacin puede ser individual o colectiva.Tambin aqu sucede como en c lnica. Los casos ms c omplejosse llevan a una sesin clnica, a fin de que puedan seranalizados por ms de un profes ional. Lo mismo sucede en lostribunales de justicia, en los que las instancias de apelacinse hallan compuestas por ms de un juez, ya que se considera

que los casos ms graves no deben dejarse al juicio de unasola persona. La deliberacin tica no tiene por qu serdistinta de estas otras. El profes ional sanitario delibera

consigo mismo siempre que tiene que decidir ante un paciente.

La relacin clnica es un proceso deliberativo8 . Ydeliberativos son tambin los comits asistenciales de tica9. Sus funciones son muy similares a las de las sesionesclnicas: el anlisis de los problemas complejos y la ayuda enla toma de decisiones difciles. La deliberacin clnica ytica constituye el ncleo de la actividad clnica.Para ampliar conocimientos vase la tabla 1.Agradecimientos

El autor agradece las opiniones y comentarios expresados porlos miembros del Grupo Tcnico as como por los integrantesdel Grupo Asesor del Proyecto de Biotica para Clnicos:Amando Martn-Zurro, Manuel Gonzlez-Barn y Amalia Velzquez,y del Consejo Asesor Nacional del Instituto de Biotica de laFundacin de Ciencias de la Salud no incluidos en ninguno delos grupos anteriores: Francesc Abel, Javier Elizari, JavierGafo , Carlos Romeo-Casabona y Javier Snchez-Caro."Dedicatoria: a Javier Gafo, fallecido el 5 de marzo del 2001,

miembro del Consejo Asesor Nacional del Instituto de Bioticade la Fundacin de Ciencias de la Salud, que no pudo verculminado en vida este proyecto."

GlosarioAutonoma. Trmino introducido por Ka nt en tica.Anteriormente a Kant, la palabra autonoma tuvo un sentidoexclusivamente p oltico. Etimolgicamente significa lacapacidad de darse uno a s mismo las leyes, y por tanto elcarcter autolegislador del ser humano. En la tica kantianael trmino autonoma tiene un sentido formal, lo quesignifica que las normas morales le vienen impuestas al ser

humano por su propia razn y no por ninguna otra instanciaexterna a l. En biotica este trmino tiene un sentido msconcreto, viniendo a identificarse con la c apacidad de tomar

decisiones y de gestionar el propio cuerpo, y por tanto lavida y la muerte, por parte de los seres humanos.

Beneficencia. Es otro de los principios de la biotica. Labenef icenc ia no es, sin ms, la cara opuesta de la nomaleficencia. La beneficencia es el principio tico que obligano slo a no hacer mal sino a hacer e l bien. Se ace pta engeneral que el principio de no hac er mal es ms pr imario que


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el de hacer e l bien, y que no puede hace rse el mal a otra

persona aunque ella nos lo solicite, pero que no se le puede

hacer el bien en contra de su voluntad.

Comit Asistencial de tica. Institucin surgida en loshospitales a fin de ayudar a todo el que lo solicite en la

toma de decisiones complejas desde el punto de vista moral. El

mtodo propio de los Comits Asistenciales de tica es ladeliberac in. Se trata de una deliberacin conjunta depersonas con diferentes formaciones y perspectivas, en orden a

enriquecer el anlisis del caso y permitir la toma dedecisiones ms prudentes. Los Comits de tica n o tienencarcter dec isorio sino meramente consultivo; ofrecen a quienles consulta su punto de vista, en orden a ayudarle en su

proceso de toma de decisiones.

Deliberacin. Proceso de ponderacin de los factores queintervienen en un acto o situacin concretos, a fin de buscarsu solucin ptima o, cuando esto no es posible, la menoslesiva. La deliberacin puede ser individual o colectiva. Se

delibera sobre lo que permite diferentes cursos de accin, enorden a buscar el ms adecuado. No siempre se consigue quetodo el mundo acepte un curso como el ms adecuado. Tras ladeliberac in, pues, resulta posible que dos personas lleguen aconclusiones distintas y que por tanto elijan cursos de ac cindiferentes.

tica. Trmino de origen griego que significa estudio de lascostumbres o hbitos de los seres humanos. La filosofagriega, que e s la que dio sentido tcnico al trmino, dividilas costumbres o hbitos en dos tipos, unos positivos ovirtudes, y otros negativos o vicios. Los primeros son los quepromueven la perfeccin de la na turaleza h umana y hacenposible la vida plena, es decir, la felicidad. Posteriormente,el trmino tica ha venido a significar el estudiofilosfico de los juicios morales, ms atento a los problemasformales de fundamentacin y coherencia lgica que a lascuestiones de contenido.

tica de mximos. Todo ser humano aspira a la perfeccin yfelicidad, y en consecuencia al mximo, a lo ptimo. Lo quesucede es que e ste ptimo no es idntico para todos, sino quedepende del sistema de valores religiosos, morales,

culturales, polticos, econmicos, e tc. que c ada uno aceptecomo propio. Por tanto, los mximos son distintos para cadacual, que a la vez debe tener libertad para gestionarlos

privadamente. De ah que este nivel de mximos se halle regidopor los principios bioticos de autonoma y bene ficen cia. Eneste nivel cada uno es autnomo para ordena r y conducir suvida de acuerdo con sus propios valores y creencias; por

tanto, autnomamente, buscando su propio beneficio, es decir,su per feccin y felicidad, de acuerdo con su propio sistema devalores.

tica de mnimos. En cuanto miembro de una sociedad, todo ser


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humano tiene que aceptar y respetar un conjunto de reglas y

valores comunes. Esos valores pueden establecerse por dos

vas: mediante la imposicin o la fuerza, y mediante labsqueda de consensos rac ionales, o al menos razonables, entretodos o la mayora de los ciudadanos. Esto supone que todos ycada uno, partiendo de sus propios sistemas de valores, y por

tanto de sus respec tivas ticas de mximos, han de buscar elestablecimiento de un conjunto de valores comunes que rijan lavida social de esa comunidad. Esos valores comunes toman las

formas de usos, costumbres y normas jurdicas. Estas ltimasdefinen las actividades de ob ligado cumplimiento para los

ciudadanos. Su garante es el Estado, que para hacerlas cumplir

puede utilizar la fuerza. Las principales reas que ha decubrir ese espacio de tica mnima son: la proteccin de laintegridad fsica, psquica y espiritual de los individuos(pr incipio de no maleficencia) y la proteccin de laintegridad interpersonal y social, evitando la discriminacin,la marginacin o la segregacin de unos individuos por otros

en las cuestiones bsicas de convivencia (principio dejusticia).

Justicia. Es el cuarto principio de la biotica. De entre losvarios sentidos del trmino justicia (conmutativa,distributiva, legal, social), la biotica slo suele utilizaruno de ellos, el de justicia social. Se trata de saber c ulesson las prestaciones de asistencia sanitaria que deben estarcubiertas por igual para todos los ciudadanos, y por tanto

tuteladas por el Estado. Para algunos la justicia social debe

cubrir todas las prestaciones sanitarias y , por c onsiguiente,

satisfacer todas las necesidades de salud de los ciudadanos.En e l extremo opuesto se hallan quienes consideran que no hay

obligaciones de justicia con quienes puedan financiarseprivadamente el cuidado de su salud, y que, por tanto, la

asistencia sanitaria pblica debe tene r slo un carctersubsidiario. Entre ambos extremos estn quienes opinan que hayunas obligaciones bsicas de justicia, pero que stas tienenun lmite. Este lmite suele hacerse coincidir hoy con lo quese ha dado en llamar el mnimo decente o mnimo decorosode asistencia sanitaria. ste debera hallarse cubierto porigual para todos los ciudadanos, y por tanto en l debera serconsiderado injusto cualquier tipo de discriminacin,segregacin o marginacin. El mnimo decoroso ha de tener unoslmites que vienen marcados en los llamados catlogos de

prestaciones sanitarias. El principio de jus ticia, pues, es el

que se utiliza para establecer los criterios de distribucinde recursos escasos.Moral. Trmino de origen latino para d esignar el estudio delas costumbres o hbitos de vida de los sere s humanos.Etimolgicamente, pues, significa lo mismo que tica. Con eltiempo, sin embargo, han pasado a ser trminoscomplementar ios, de tal modo que la moral suele definirse como


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el estudio de las costumbres o hbitos vida, tanto en surealidad emprica (moral descriptiva) como e n su dimensin

prescriptiva (moral normativa), a diferencia de la tica, quese ocupa con prefe rencia de las cuestiones metatericasformales y de fundamentac in.

No malef icencia. Es uno de los cuatro principios de la

biotica, que de a lgn modo rec oge la clsica consigna de latica mdica: primum non nocere, en principio no hace r dao.Este principio obliga a no hacer nada que no pued a ser ms que

perjudicial para e l paciente o en el que la raznriesgo/beneficio no sea adecuada. Su contenido viene definido

en buena medida por la lex artis y los criterios de

indicacin, de no indicacin y de contraindicacin. Estopermite entender que el contenido de este principio no sea

intemporal o a bsoluto, sino que haya que definirlo en c ada

momento, de acuerdo, entre otras cosas, con el desarrollo del

arte mdico.Prudencia. Es la virtud intelectual que permite tomar

decisiones racionales, o al menos razonables, en condicionesde incertidumbre. Las decisiones prudentes no son ciertas pero

s aspiran a ser razonables. Por eso han de ser el resultadode un proceso de deliberac in. Dado que no se trata dedecisio-nes ciertas, diferentes personas pueden tomar ante un

mismo hecho decisiones distintas que no por ello dejen de ser

prudentes.

Referenc ias Bibliogrficas:1. Tratados hipocrticos (vol. 1). Madrid: Gredos, 1983; 176.

2. Aristteles, tica a Nicmaco. Madrid: Instituto deEstudios Polticos, 1970; 37: 1112b.3. Leibniz GW. Monadologa, n. 83. En: Leibniz GG. Obras.Mxico: Porra, 1984; 399.4. Aristteles. Poltica. Madrid: Instituto de EstudiosPolticos, 1970; 1253 9-10.5. Gracia D. Procedimientos de decisin en tica clnica.Madrid: Eudema, 1991; 10.

6. Wilson JQ. The moral sense. Nueva York: The Free Press,

1993.

7. Kant M. Fundamentacin de la metafsica de las costumbres.Barcelona: Ariel, 1996; 117.

8. Emanuel EJ, Emanue l LL. Four mode ls of the

physician-patient relationship. JAMA 1992; 267: 2221-2226.[Medline]

9. Couceiro A editor. Biotica para c lnicos. Madrid:Triacastela, 1999; 239-310 y 329-344.


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1. Tratados h ipocr ticos (vol.. 1). Madrid: Gredos, 1983; 176. Cerrar2. Aristteles, tica a Nicmaco.. Madrid: Instituto de EstudiosPolticos, 1970; 37: 1112b. Cerrar3. Leibniz GW.. Monadologa, n. 83. En: Leibniz GG. Obras. Mxico:

Porra, 1984; 399. Cerrar4. Aristteles.. Poltica. Madr id: Instituto de Estudios Polticos, 197 0;1253 9-10. Cerrar

5. Gracia D.. Procedimientos de decisin en tica clnica. Madrid: Eudema,1991; 10. Cerrar

6. Wilson JQ.. The moral sense . Nueva York: The Free Press, 1993. Cerrar

7. Kant M.. Fundamentacin de la metafsica de las costumbres. Barcelona:Ariel, 1996; 117. Cerra r

8. Emanuel EJ, Emanuel LL.. Four models of the physician-patient

relationship. JAMA 1992; 267: 2221-2226. Cerrar [Medline]

9. Couceiro A editor.. Biotica para clnicos. Madrid: Triacastela, 1999;239-310 y 329-344. Cerrar

bioetica. diego gracia

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