bildgebende verfahren in der rheumatologie: sonographie bei rheumatoider arthritis

W.A. SchmidtM. BackhausH. SattlerH. Kellner

für die Kommission „BildgebendeVerfahren“ der DeutschenGesellschaft für Rheumatologie(Vorsitzender:Prof. Dr. med. Rolf Rau, Ratingen)

Bildgebende Verfahren in der Rheumatologie:Sonographie bei rheumatoider Arthritis

Z Rheumatol 62:23–33 (2003)DOI 10.1007/s00393-003-0480-4

ZfR

h480

QUALITÄTSSICHERUNG

Eingegangen: 23. Juni 2002Akzeptiert: 9. Dezember 2002

PD Dr. med. Wolfgang A. Schmidt ())Rheumaklinik Berlin-BuchKarower Straße 1113125 Berlin, GermanyTel.: 030-9 4792-3 30Fax: 030-9 4792-550E-Mail: [email protected]

Dr. med. Marina BackhausUniversitätsklinikum CharitéCampus MitteMedizinische Klinikmit Schwerpunkt Rheumatologieund klinische ImmunologieHumboldt Universität zu BerlinSchumannstraße 20/2110117 Berlin, Germany

Dr. med. Horst SattlerPark-KlinikSalinenstraße 1967098 Bad Dürkheim, Germany

PD. Dr. med. Herbert KellnerRheuma-EinheitMedizinische PoliklinikKlinikum der Universität München –InnenstadtPettenkofer Straße 8a80336 München, Germany

Imaging techniques in rheumatology:sonography in rheumatoid arthritis

n Zusammenfassung Die Sono-graphie der Bewegungsorgane istein wichtiges bildgebendes Ver-fahren in der Diagnostik derrheumatoiden Arthritis und Be-standteil der Weiterbildung zumRheumatologen in Deutschland.

Darüber hinaus werden zahlreicheKurse angeboten, um spezielleKenntnisse und praktische Fähig-keiten zu erwerben. Die interna-tionale Bedeutung der Sonogra-phie in der Rheumatologie hat inden letzten fünf Jahren erheblichzugenommen. Die Sonographiekann in der Praxis und am Kran-kenbett als Fortsetzung des klini-schen Status durchgeführt werden.Sie ist für den Patienten nicht be-lastend und kann jederzeit undbeliebig oft wiederholt werden. DerEinfluss auf therapeutische Ent-scheidungen ist erheblich.

Voraussetzung ist ein Ultra-schallgerät mit einem Linear-schallkopf mit ≥5 MHz. Am häu-figsten werden Schallköpfe mitca. 7,5 MHz verwendet. Moderne,höherfrequente, hochauflösendeSchallköpfe (>7,5 MHz) erlaubenzusätzliche diagnostische Aussa-gen.

Die Sonographie ist dem kon-ventionellen Röntgen beim Nach-weis von Erosionen überlegen so-weit die knöchernen Läsionen dersonographischen Untersuchungzugänglich sind. Sie ist sensitiverals die klinische Untersuchung,was den Nachweis von Synoviti-den, Tenosynovitiden, Tendiniti-den und Bursitiden sowie derenDifferenzierung voneinander be-trifft. Die Farbdoppler-Sonogra-phie ermöglicht darüber hinausdie Einschätzung der Entzün-

dungsaktivität und hilft bei derDifferenzierung intraartikulärerStrukturen. Carpal- und Ulnar-tunnelsyndrom können bei derrheumatoiden Arthritis auftreten.Sie sind häufig mit einer sono-graphisch nachweisbaren charak-teristischen Schwellung der Ner-ven verbunden. Punktionen undInjektionen können sonographie-gestützt oder sonographie-gesteu-ert durchgeführt werden.

n Summary Musculoskeletal ul-trasonography has become an im-portant diagnostic tool in rheu-matoid arthritis. In Germany it ispart of the rheumatology train-ing, and many ultrasound coursesprovide further education. Onlyin the last five years the interna-tional importance of ultrasoundin rheumatology has increaseddramatically. Sonography can beperformed as a bedside procedureand as an extension of the clinicalinvestigation. It is easily toleratedby the patients, and it can be re-peated any time. Sonography canhave a great impact on therapeu-tic decisions.

A ≥5 MHz linear transducer isneeded. Most transducers that areused for musculoskeletal ultra-sound have about 7.5 MHz. Mod-ern transducers with higher fre-quencies (>7.5 MHz) and highresolution improve the diagnosticvalue of the investigation.

Redaktion: Prof. Dr. E. Genth, Aachen

24 Zeitschrift für Rheumatologie, Band 62, Heft 1 (2003)© Steinkopff Verlag 2003

Sonography is superior toplain radiography to detect ero-sions as far as the region is acces-sible by ultrasound. It is moresensitive than the clinical investi-gation for the detection of syno-vitis, tenosynovitis, tendinitis,and bursitis as well as for the dif-ferentiation of these lesions. Col-or Doppler sonography aids in

evaluating the activity of inflam-mation and in differentiating in-traarticular structures. Carpal-and ulnar neuropathy occur sec-ondary to rheumatoid arthritisand may lead to characteristicnerve swelling. Ultrasound-guided injections into jointsand tendon sheets can be per-formed.

n Schlüsselwörter Sonographie –Rheumatoide Arthritis –Richtlinien - Arthritis –Tenosynovitis –Röntgenuntersuchung

n Key words Ultrasonography –rheumatoid arthritis – guidelines –arthritis – tenosynovitis –radiography

Einleitung

Die Ultraschalldiagnostik ist in Deutschland etablier-ter Bestandteil der Diagnostik rheumatischer Erkran-kungen, insbesondere der rheumatoiden Arthritis(RA) und ist Teil der rheumatologischen Weiterbil-dung. International spielte die Sonographie in der Ver-gangenheit eine untergeordnete Rolle, hat aber inner-halb der letzten 5 Jahre sowohl auf wissenschaftlichemGebiet als auch in der Anwendung eine enorm zuneh-mende Bedeutung erlangt. Dieses Phänomen ist unteranderem auf erhebliche technische Verbesserungender Ultraschalltechnik zurückzuführen.

Prinzip der Methode

Bei der B-Bild-Sonographie (Brightness Scan) werdenvom Schallkopf des Sonographiegerätes Ultraschall-wellen ausgesendet. Treffen sie auf Grenzflächen, sowerden sie reflektiert und vom Schallkopf wiederempfangen. Die Echoamplituden werden dabei inHelligkeitspunkte umgewandelt und auf einem Bild-schirm wiedergegeben. Der erzeugte Lichtpunkt istumso heller, je stärker das Echo ist. Es entstehenverschiedene Graustufen. Diese Methode wird heut-zutage in nahezu allen klinischen medizinischenFachrichtungen intensiv angewandt.

Bei der Doppler-Sonographie werden ebenfallsSchallwellen ausgesendet und treffen auf sich bewe-gende Grenzflächen, wie das in den Blutgefäßen derFall ist. Ein Teil der Wellen wird mit geänderter Fre-quenz reflektiert (Doppler-Effekt). Die Interferenzder Frequenzen des einfallenden und des reflektie-renden Strahls ergibt einen Ton (Doppler-Signal),der durch Verstärkung hörbar gemacht wird. Zusätz-lich lässt sich dieses Phänomen graphisch darstellenoder farblich in das B-Bild integrieren (Farbdoppler-Sonographie).

Technische Voraussetzungen und Durchführung

Die Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereini-gung (KBV) sind zwar noch gültig, sollten aberdringend aktualisiert werden (39). In Tabelle 1 wer-den den Richtlinien der KBV aktualisierte und fürdie Rheumatologie sinnvolle Empfehlungen gegen-übergestellt. In Zukunft wird die Gerätequalität zu-nehmend an standardisierten Phantomen mit echo-freien Massen beurteilt werden (31).

Die Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in derMedizin (DEGUM) empfiehlt 3 Kategorien für Ultra-schallgeräte (siehe Tab. 2) (38). Die Zuordnung derin Deutschland erhältlichen Geräte zu den einzelnenKategorien findet sich unter www.degum.de.

Vor- und Nachteile der Methode

Vorteile:1. Die Sonographie wird durch den Rheumatologen

selbst als Fortsetzung der klinischen Unter-suchung bei unklarem Befund vorgenommen (28).

2. Sie kann am Krankenbett oder an der Unter-suchungsliege in der Praxis/Ambulanz durch-geführt werden.

3. Ultraschallgeräte sind flächendeckend verfügbar.4. In der Regel kann die Untersuchung schnell

durchgeführt werden und ist kostengünstig.5. Die Untersuchung ist für den Patienten ohne we-

sentliche Unannehmlichkeiten durchführbar.6. Sie ist risikofrei.7. Man kann die sonographische Untersuchung un-

begrenzt wiederholen.8. Weichteile, Gelenke und Sehnen sowie Knochen-

oberflächen können hervorragend abgebildetwerden.

9. Entsprechend den klinischen Angaben kann ge-zielt eine schmerzhafte oder geschwollene Regionuntersucht werden.

10. Wie auch andere bildgebende Verfahren ist dieSonographie ein wichtiger Baustein in der Diag-

nostik rheumatischer Erkrankungen. Es mussaber betont werden, dass – mit welchem bild-gebenden Verfahren auch immer – ohne Anam-nese und klinischem Befund in der Regel dierheumatologische Diagnose nicht gestellt werdenkann (21, 22). Der Einfluss der Arthrosonogra-phie auf klinische Entscheidungen ist jedoch er-heblich (19).

Nachteile:1. Es besteht eine gewisse Untersucher-Abhängigkeit

der Befunde. Bei gut ausgebildeten Untersuchernist die Befundvariabilität allerdings gering.

2. Strukturen in oder hinter Knochen können nichtabgebildet werden.

3. Dadurch, dass die Sonographie der Bewegungs-organe in Deutschland sehr häufig angewendet

wird, entstehen in der Gesamtheit hohe Kosten.Diese Tatsache ist nicht unbedingt ein Nachteilder Methode, zeigt sie doch deren Bedeutung. An-dere, in der Regel kostenträchtigere bildgebendeVerfahren können eingespart werden. Durch Fort-und Weiterbildung der Anwender und derjenigen,die die Indikation zur Untersuchung stellen, kanndie Anzahl der Untersuchungen auf ein vernünftignotwendiges Maß reduziert werden.

Indikationen und Kontraindikationen

n Nachweis einer Synovialitis bei klinisch unklarem Be-fund. Es ist häufig klinisch nicht eindeutig, ob einErguss vorliegt, vor allem am Hüft- und Schulterge-

25W.A. Schmidt et al.Sonographie bei RA

Tab. 1 Anforderungen an die Sono-graphiegeräte für die Untersuchungder Stütz- und Bewegungsorgane derKBV (39) im Vergleich zur Empfehlungfür neue Anforderungen

Bisherige Anforderungen Empfohlene neueAnforderungen

Begründung

B-Mode-Gerät Dito

Scanmodus: Linear- oderCurved-Array oder Sektorscanmit integrierter Vorlaufstrecke

Dito

Nennfrequenz 5–7,5 MHz Nennfrequenz ≥5 MHz Es gibt inzwischen moderne hochauf-lösende Schallköpfe mit höherenFrequenzen, die insbesondere kleinereGelenke gut abbilden. Die Abbildungtieferer Abschnitte ist durch diegleichbleibenden Bedingungen vonArbeitsbereich und Bildfeldtiefegewährleistet

Arbeitsbereich 0,5 cm–4,0 cm Dito

Bei Linear- und Curved-Arrayumschaltbarer Sendefokus mitFokuslagen in 0,5–2,5 cm und2,5–5,0 cm Tiefe; Sektorscannermüssen mit einer integriertenVorlaufstrecke betrieben werden

Dito

Linear- oder Curved-Array sindbei abweichender Fokuslage miteiner adaptierbaren Vorlaufstreckezu versehen

Entfällt Der Gerätestandard sollte heutzutageerlauben, ohne diese Ausnahmeauszukommen

Bildfeldbreite: mindestens 5 cmin 1,5 cm Tiefe; bei Curved Arraysist hierbei ein maximalerScanwinkel bis zu ±30 Gradzulässig

Entfällt Inzwischen gibt es zahlreiche hoch-wertige Schallköpfe mit einer erheblichbesseren Auflösung, die kürzer als5 cm sind. Sie sind bei kleinenGelenken, sowie kurzer Ankopplungs-strecke z. B. bei kontrakten Gelenkenbisherigen Schallköpfen deutlichüberlegen. Zusätzlich bieten mancheHersteller sogar „Panorama-View“-Funktionen an, mit denen selbst eine18 cm lange abgesackte Bakerzysteauf einem Bild dokumentiert werdenkann

Bildfeldtiefe mind. 6,0 cm Dito

lenk. Die Sensitivität der Sonographie zur Erfassungvon Ergüssen ist aber auch an allen anderen Gelen-ken höher als die der klinischen Untersuchung (1).Gerade bei adipösen Patienten und bei Patienten mitÖdem ist der klinische Befund oft zweideutig. Ins-besondere bei Patienten mit geringen entzündlichen

Veränderungen hilft die Sonographie weiter, um dieFrage zu beantworten, ob eine entzündlich-rheuma-tische Erkrankung wie die RA überhaupt vorliegt(Abb. 1 c).

n Synovialitis und Gelenkpunktion. Stellt sich die Syno-vialitis sonographisch echofrei dar, so ist davon aus-zugehen, dass man sie erfolgreich punktieren kann.Manchmal findet sich nur eine kleine echofreie Regi-on, die dann nach Markierung gezielt punktiert wer-den kann (ultraschall-gestützte Punktion). Die Syno-vialisproliferationen können vor und nach der Radio-synoviorthese oder Chemosynoviorthese abgebildetwerden. Außerdem ist die Gelenkpunktion und -injek-tion unter sonographischer Sicht möglich (ultraschall-gesteuerte Punktion) (Abb. 1b) (26).

n Nachweis von pathologischen Veränderungen derSehnen und ihrer Umgebung bei klinisch unklarem Be-fund. Mittels Sonographie kann zwischen Tendinitis,Tenosynovitis, Paratendinitis, Bursitis und Synovitisunterschieden werden (Abb. 1c, Abb. 2). Es istmöglich, ultraschall-gesteuerte Injektionen in die Seh-nenscheide bei Tenosynovitis durchzuführen (13). Au-ßerdem können Sehnenrupturen und deren Lokalisa-tion dargestellt werden.

n Nachweis von Erosionen. Sonographie und MRTsind in der Lage, kleine Erosionen darzustellen, dieröntgenologisch noch nicht zu sehen sind soweit dieknöchernen Läsionen der sonographischen Unter-


Tab. 2 Kategorien der DEGUM-Geräteliste (38)

Stufe 1 Stufe 2 Stufe 3

Preisklasse <30000 � 30000–90000 � >90000 �

TechnischeBetriebsarten

B-modeM-mode

+PW/CW-Doppler+Farbduplex+Power-Doppler

+Tissue harmonic I+Contrast harmonic I(ggf. 3D Sono)

Graustufen 256 256 256

Bildratemindestens

>12 >18 >24

Frequenz-bereich

3,5–7,5 MHz 2,5–10 MHz 2,5–>10 MHz

Prozess Kanäle <48 >64 >64

Dynamikeinstellbar

<65 dB >80 dB >80 dB

Sonden-anschlüsse

1–2 2–3 3–4

AuflösungFarbduplex

– >5 MHzSpektral<128 Punkte<64 FarbstufenSlow Flow >1 cm/s

>7,5 MHzSpektral>128 Punkte64 GraustufenSlow Flow <1 cm/s

Abb. 1 Sonographie der Fersenregion im poste-rioren Longitudinalschnitt (37); a Normalbefund;b Tendinitis der Achillessehne. Der sagittaleDurchmesser ist mit 12 mm deutlich vergrößert.Die Sehne ist echoarm und inhomogen (�).Zusätzlich findet sich eine Bursitis subachillea.Der echoreiche Punkt markiert die in der Bursapositionierte Kanüle (*) zur Injektion eines Gluko-korticoid-Präparates; c Erguss im dorsalen Rezes-sus des rechten OSG (�); d Schallkopfposition.Der Patient in Abbildung 1b und 1 c hat eineSpondylitis ankylosans. Gleiche Befunde könnenaber auch bei der RA vorkommen

suchung zugänglich sind. Vergleichende Studienwurden an Finger- und Zehengelenken durchgeführt(1, 34, 44), an anderen Gelenken ist diese Aussagenicht wissenschaftlich evaluiert. Speziell MCP II,MCP V, MTP V oder besonders betroffene Finger-und Zehengelenke können gezielt in der Diagnostikeiner frühen RA untersucht werden, wenn radio-logisch noch keine Erosionen gesehen werden(Abb. 3). Ebenso wie eine Röntgenaufnahme kanndie Sonographie leicht zwischen knöchernen Apposi-tionen und Erosionen unterscheiden.

n Abschätzung der entzündlichen Aktivität und Beur-teilung intraartikulärer Strukturen. Die Farbdoppler-So-nographie vermittelt weitere Informationen über in-traartikuläre Strukturen (Abb. 4). Vermehrte Perfusi-on lässt sich bei Pannus und bei villonodulärer Syno-

vitis darstellen (33). Die Intensität der Durchblutunghängt auch vom Grad der Entzündung ab (15).

n Nachweis von begleitenden Nervenkompressionen.Bei RA kommt es insbesondere am N. medianus durchTenosynovitiden, seltener durch Artikulosynovitidenzu einer Kompression, die zum Carpaltunnelsyndromführt. Dabei kann der Durchmesser des Nervs distaldes Carpaltunnels in Höhe des Os scaphoideum ver-größert sein (27). Gleiches wurde beim Nervus-ulna-ris-Kompressions-Syndrom nachgewiesen (6).

n Differenzierung von Rheumaknoten. Der Befund ei-nes Rheumaknotens ist in der Regel klinisch eindeu-tig. Manchmal ist die Unterscheidung zu knöchernenAppositionen oder sehr derben Bursen schwierig. Indiesen Fällen kann die fragliche Region sonogra-


Abb. 2 Sonographisches Bild einer Tenosynovitisder Sehne des M. extensor carpi ulnaris bei RA.Um die Sehne herum lässt sich ein echoarmerSaum nachweisen. a Longitudinalschnitt, b Trans-versalschnitt. c Schallkopfposition zu a, d Schall-kopfposition zu b

Abb. 3 MCP-II-Gelenk einer 41-jährigen Patien-tin mit rheumafaktor-positiver rheumatoider Ar-thritis; a und b Sonographische Darstellung einergroßen Erosion und mehreren kleinen Erosionen;c Im Röntgenbild finden sich ebenfalls erosiveDestruktionen der knöchernen Oberfläche. Die so-nographisch abgebildete große Erosion stellt sichradiologisch als orthograd getroffene subchondra-le Zyste dar (�); d Schallkopfposition im Longitu-dinalschnitt

phisch untersucht werden. Der Rheumaknoten istdabei echoarm (Abb. 6).

n Differenzialdiagnose der Unterschenkelschwellung.Die Unterscheidung zwischen Phlebothrombose undrupturierter oder abgesackter Bakerzyste ist klinischnicht sicher möglich, sonographisch jedoch rasch zuklären (Abb. 7).

n Differenzierung des Fersenschmerzes. Er kann be-dingt sein durch eine Tendinitis oder Paratendinitisder Achillessehne, durch eine Bursitis subachillea

oder eine Synovitis des oberen Sprunggelenkes imdorsalen Rezessus (Abb. 1). Eine gezielte Glukokorti-koid-Injektion ist in den letzten 3 Fällen möglich.Eine plantare Fasziitis kann sonographisch gut dar-gestellt werden.

n Unterscheidung betroffener Strukturen in der Diffe-rentialdiagnose der RA. An der Schulter kann bei-spielsweise differenziert werden, ob die Symptomeauf die RA zurückzuführen sind (29). So können ne-ben einer Synovitis des Glenohumoralgelenkes, einerBursitis oder einer Tenosynovitis der langen Bizeps-sehne auch eine Rotatorenmanschettenruptur, einImpingement-Syndrom, eine vermehrte Adhäsionzwischen M. deltoideus und Rotatorenmanschettteoder Verkalkungen der Rotatorenmanschette vorlie-gen (Abb. 5).

n Dokumentation der Befunde. Bei einem Normalbe-fund soll die untersuchte Gelenkregion in 2 Stan-dardebenen dokumentiert werden. Darüber hinausist jeder pathologische Befund ebenfalls in 2 Ebenenzu dokumentieren. Dabei wird beim Longitudinal-schnitt die cranialseitige Region und beim Transver-salschnitt die mediale, ulnare bzw. tibiale Regionlinks abgebildet (DEGUM-Richtlinien) (14). Alterna-tiv kann beim Transversalschnitt die linke Seite desBildes der links vom Untersucher aus gesehenen Re-gion entsprechen, was eher dem Vorstellungsvermö-gen des Untersuchers entspricht.


Abb. 4 Darstellung von Gefäßen intraartikulärer Strukturen (Pannus; �) beiaktiver RA dorsal im rechten Radiocarpalgelenk (Longitudinalschnitt)

Abb. 5 Vier pathologische Befunde, die in derDifferenzialdiagnose des Schulterschmerzes bei RAnachgewiesen werden können

Quantifizierung der Befunde

In der Regel werden sonographisch qualitative Be-funde erhoben. Tabelle 3 listet Messwerte auf, die alsnormal angesehen werden. Dabei ist zu beachten,dass je nach Qualität des Gerätes und zusätzlicher

morphologische Befunde in einzelnen Fällen vonden Werten abgewichen werden muss. Zudemkönnen Messfehler durch ungenau definierte Mess-punkte und Abweichungen im Rahmen von Intra-und Interobservervarianz entstehen. Erosionen undBakerzysten können in drei Ebenen ausgemessenund dokumentiert werden. Bei Ergüssen empfiehlt


Abb. 6 Rheumaknoten an der Dorsalseite desUnterarmes

Abb. 7 Sonographische Darstellung von Bakerzys-ten; a Bakerzyste im Longitudinalschnitt mit echo-freiem Inhalt; b rupturierte Bakerzyste im Longitu-dinalschnitt; c Bakerzyste im Transversalschnitt mitechofreien Arealen im Sinne von Flüssigkeit (BZ)und Arealen mit geformten Bestandteilen (BGM), inder linken Bildhälfte ist der M. semimembranosusabgebildet (SM); d Schallkopfposition zu Abbildung7a und 7b; e Schallkopfposition zu Abbildung 7 c

sich die Messung des sagittalen Durchmessers in ei-ner Standardebene. Eine quantitative Umrechnungin eine genaue Ergussmenge aus diesem Wert istnicht möglich. Zahlreiche Studien untersuchten dieÜbereinstimmung der Ergebnisse verschiedener Un-tersucher sowie die Korrelation zwischen Sonogra-phie und anderen diagnostischen Verfahren. Die Er-gebnisse variieren erheblich entsprechend der unter-suchten Region. Tabelle 4 nennt einige Beispiele.Von der sonographischen Untersuchung der Menisciwird abgeraten. Hier sind die MRT bzw. die Arthro-skopie deutlich überlegen (7).

Eignung der Methode zur Verlaufsbeurteilung

Erosionen können im Verlauf mit der Frage nachGrößenzunahme dokumentiert werden. Bei mehre-ren Erosionen an einem Gelenk empfiehlt es sich,die größte Erosion zu verfolgen. Bei Bursitiden istdie Größe im Verlauf ebenfalls beurteilbar. Der Ver-lauf von Ergussmengen lässt sich ungefähr abschät-zen, wenn der sagittale Durchmesser vorher in einerdefinierten Ebene gemessen wurde. Die Vermin-derung von Synovialisproliferationen nach Radio-


Tab. 3 Anhaltswerte für sonographisch normale Distanzen

Region Schnittebene Anatomische Struktur Maximalernormaler Wert

Quelle

Schultergelenk Axillär Abstand Knochen-GelenkkapselRecessus axillaris

3 mm 24

Bursasubdeltoidea

Ventrallong./transv.

Sagittaler Durchmesser 2 mm 32

N. ulnaris Ellenbogendorsal transv.

Fläche in Höhe des Epicondylus medialis 7 mm2 6

N. medianus Volar transv. Fläche in Höhe des Os scaphoideum 10 mm2 27

Handgelenk Dorsal long. Abstand Knochen-Gelenkkapsel 2,4 mm 12

Hüftgelenk Ventral long. Abstand Knochen-Gelenkkapsel 7 mm 23

OSG anterior Anterior long. Abstand Knochen-Gelenkkapsel 3 mm 25, 30

OSG posterior Posterior long. Abstand Knochen-Gelenkkapsel 1 mm 30

Bursa subachillea Posterior long. Sagittaler Durchmesser 2,5 mm 30

Achillessehne Posterior long. Sagittaler Durchmesser 7 mm 11

Sehne desM. tib. post.

Medial transv. Durchmesser Tenosynovium 4 mm 30

Peronaeussehnen Lateral transv. Durchmesser Tenosynovium 3 mm 30

MTP-Gelenke Anterior long. Abstand Knochen-Gelenkkapsel 3 mm 25

Tab. 4 Sensitivität, Spezifität undUntersucher-Übereinstimmung sono-graphischer Untersuchungen

Untersuchte Struktur Referenzmethode Sensitivität Spezifität Agreement Quelle

Kniegelenkerguss Untersucher-Vgl. 100% 33

Kniegelenkerguss Untersucher-Vgl. 90% 18

Kniegelenkerguss Operation 92% 100% 33

Bakerzyste MRT 100% 100% 45

Hüftgelenk-Kapsel Untersucher-Vgl. 89% a 5

Komplette Ruptur derRotatorenmanschette

Operation 81% b 94% b 41

MCP-Gelenke:Farbdopplersignal

Kontrast-MRT 89% 98% 43

Partielle Fingerstreck-sehnenruptur

Operation 33% c 89% c 42

a Vergleich erfahrener Untersucher mit Anfänger; b MRT im Vergleich zur Operation; Sensitivität: 81%, Spezfität: 88%;c MRT im Vergleich zur Operation: Sensitivität: 27%, Spezfität: 83%

synoviorthesen, Chemosynoviorthesen und Synov-ektomien kann insbesondere am Kniegelenk doku-mentiert werden. Zur Verlaufskontrolle bei klini-schen Studien wurde die Sonographie bisher seltenangewandt. Nach arthroskopischer Synovektomie imBereich des Kniegelenkes korrelierte der sonographi-sche Befund eng mit klinischen Parametern (9). Inneueren Studien wird die Farbdoppler-Sonographieuntersucht. Eine deutliche Abnahme der Farbsignaleunter Therapie mit Kortikosteroiden (40) bzw. TNF-alpha-Inhibitoren (16), die mit einer Besserung kli-nischer und laborchemischer Parameter einherging,konnte nachgewiesen werden. Weitere Studien zudiesem Thema sind zu erwarten.

Kosten und Zeitbedarf

Für die Sonographie einer Gelenkregion einschließ-lich der Gegenseite rechnen wir inklusive Patienten-lagerung und Befunddokumentation 10 bis 15 Minu-ten.

Der EBM honoriert nur die Untersuchung einerGelenkregion (z.B. Hand, Fuß, Knie) unabhängig da-von, ob die Gegenseite oder wie viele andere Gelen-ke insgesamt untersucht werden (20). In der Regelsollte dennoch die entsprechende Gelenkregion derGegenseite mit untersucht werden. Bei Privatpatien-ten kann jede einzelne Gelenkregion abgerechnetwerden (10). Tabelle 5 informiert über die Kosten-erstattung. Für die Untersuchung von Gelenken las-sen sich bei einem Kassenpatienten ca. 6 � abrech-nen (bei einem Punktwert von 5), bei der Unter-suchung des Patienten aus einem anderen Kranken-haus für ein Gelenk 17,20 �, für zwei Gelenke

30,60 �, für drei Gelenke 44,00 � und für vier Gelen-ke 57,40 � (8). Bei Privatpatienten kostet die Unter-suchung eines Gelenkes 26,81 �, von zwei Gelenken37,54 �, von drei Gelenken 48,27 � und von vier Ge-lenken 59,00 �.

Erforderliche Qualifikation des Anwenders

Ärzte mit der Schwerpunktbezeichnung „Rheumato-logie“ können die Genehmigung durch die zuständigeLandesärztekammer für Leistungen der Ultraschall-diagnostik gemäß EBM beantragen, wenn das Zeugnisüber die Weiterbildung und eine Bescheinigung übersonographische Untersuchungen der Bewegungsorga-ne an mindestens 400 Patienten vorliegt. Die Kennt-nisse und Erfahrungen können in den zwei Jahrender Ausbildung im Sinne einer begleitenden Tätigkeitoder aber in einer mindestens viermonatigen ständi-gen Tätigkeit in der Ultraschalldiagnostik erworbenwerden. Die Weiterbildungsordnung in der Rheuma-tologie schreibt den Erwerb besonderer Kenntnisseund, Erfahrungen auf dem Gebiet der Sonographieder Bewegungsorgane vor.

Ärzte für Allgemeinmedizin, Chirurgie, InnereMedizin, Kinderheilkunde, Neurologie, Orthopädieund radiologische Diagnostik dürfen die Zulassungfür Ultraschalluntersuchungen der Bewegungsorganebeantragen, wenn sie die Untersuchung von 400 Pa-tienten nachweisen können. Sie müssen zusätzlich ei-ne mindestens viermonatige ständige oder eine min-destens vierundzwanzigmonatige begleitende Tätig-keit in der Ultraschalldiagnostik nachweisen. DieAnleitung hat durch einen zur Weiterbildung er-mächtigten oder durch einen bereits für die Ultra-schalldiagnostik des Gebietes qualifizierten Arzt zuerfolgen. In der Regel ist die erfolgreiche Teilnahmean einem Kolloquium erforderlich.

Oben nicht genannte Ärzte müssen eine mindes-tens 18-monatige Tätigkeit im Fachgebiet Ortho-pädie nachweisen.

Falls die Qualifikation im B-Mode-Verfahren einesanderen Anwendungsbereiches nachgewiesen werdenkann, müssen 300 Patienten untersucht werden undentweder eine 3-monatige ständige oder eine 18-mo-natige begleitende Tätigkeit in der Ultraschalldiag-nostik nachgewiesen werden (39).

Alternativ zur Anleitung durch einen zur Weiter-bildung ermächtigten oder durch einen bereits fürdie Ultraschalldiagnostik des Gebietes qualifiziertenArzt kann die Befähigung in der Ultraschalldiagnos-tik durch Ultraschallkurse erbracht werden. Dabeiwird jeweils ein Grund-, ein Aufbau- und ein Ab-schlusskurs absolviert. Grund- und Aufbaukurs dau-ern jeweils mindestens 16 Stunden, der Abschluss-


Tab. 5 Abrechnung von Ultraschallleistungen (8, 10, 20)

Leistungs-katalog

Nummer Untersuchung Punkte bzw. �

EBM 384

+74

Sonographische Untersuchung„anderer“ OrganeKurzer ärztlicher Bericht überdas Ergebnis einerPatientenuntersuchung

200 Punkte

40 Punkte

DK-GNT 410

420

Ultraschalluntersuchung einesOrgansUltraschalluntersuchung vonbis zu drei weiteren Organenin Anschluss an Leistung 410

17,20 �

Je 13,40 �(max. 3×)

GOÄ 410

420

Ultraschalluntersuchung einesOrgansUltraschalluntersuchung vonbis zu drei weiteren Organenin Anschluss an Leistung 410

26,81 �

Je 10,73 �(max. 3×)

kurs mindestens 12 Stunden an jeweils mindestenszwei aufeinanderfolgenden Tagen. Zwischen Grund-und Abschlusskurs müssen mindestens 9 Monate lie-gen. Zum Abschlusskurs sind Untersuchungsbefundevon 400 verschiedenen Patienten, die selbst unter-sucht worden sind, vorzulegen. Abschließend wirdebenfalls ein Kolloquium verlangt.

Angehende Rheumatologen sollen Kenntnisse undErfahrungen im Bereich der Sonographie der Bewe-gungsorgane erlangen. Die freiwillige Teilnahme anSonographiekursen ist empfehlenswert, um einenausreichenden Standard zu gewährleisten. Es gibt in

Deutschland derzeit 53 Seminarleiter, die durch Qua-litätsstandards der DEGUM qualifiziert sind, Kurseder Sonographie der Stütz- und Bewegungsorganeabzuhalten. Eine Kursliste findet sich jeweils in derletzten Ausgabe des Jahres in den Mitteilungen derDeutschen Gesellschaft für Rheumatologie in derZeitschrift für Rheumatologie (35). Die aktuellenTermine kann man auch unter www.degum.de erfah-ren.

Empfehlungen für die Ultraschalluntersuchungeneinzelner Gelenkregionen in der Rheumatologie wur-den kürzlich publiziert (2–4, 17, 29, 36, 37).


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bildgebende verfahren in der rheumatologie: sonographie bei rheumatoider arthritis

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