bild 1 - landstinget västernorrland · pdf file–demens, depression, organsvikt,...
TRANSCRIPT
2016-02-02
1
VAD VI GÖR OCH HUR
Äldre och diabetes
Mikael Lilja
Dl Östersund
VAD VI GÖR OCH HUR
Äldre och diabetes
Mikael Lilja
Dl Östersund
Jäv:Med i Nationella Programrådet för diabetesMed i Styrelsen för Svensk Förening för DiabetologiMed i SFAMs kvalitetssektion, SFAMqFöreläser regelbundet på uppdrag av läkemedelsbolag (Lilly, Novo)
VAD VI GÖR OCH HUR
Framtagna kunskapsunderlag från NPR
• Behandlingsstrategier för patienter med ett för högt HbA1c
• Grupputbildningsmaterial
• Vårdprogram för äldre med diabetes
• Webbutbildning – Äldre med diabetes
2016-02-02
2
VAD VI GÖR OCH HUR
Webbutbildning-Äldre med diabetes
- Kompetensutveckling och stöd för
omvårdnadspersonal i kommunal omsorg,
hemsjukvård och vårdboende
VAD VI GÖR OCH HUR
Mål med webbutbildningen
• Ha bättre kunskap om diabetes som sjukdom
med fokus på diabetes hos äldre
• Ha bättre kunskap om vård och
interventioner som är anpassade till personer
med diabetes med fokus på äldre personer
• Ha bättre kännedom om det nationella
vårdprogrammet för äldre med diabetes och
om stödet för användande av detta
VAD VI GÖR OCH HUR
Länk till utbildningen och mer information på www.skl.se
2016-02-02
3
VAD VI GÖR OCH HURVAD VI GÖR OCH HUR
130 000 patienter >75 år i Sverige
100 000 av dessa behandlas med insulin eller tabletter
>25 % av USA:s befolkning ≥65 år har diabetes
Äldre och diabetes
Vårdprogram äldre med diabetes, Yau, JAGS 2012
VAD VI GÖR OCH HURVAD VI GÖR OCH HUR
130 000 patienter >75 år i Sverige
100 000 av dessa behandlas med insulin eller tabletter
>25 % av USA:s befolkning ≥65 år har diabetes
Diabetes korrelerar till fallrisk, muskelsvaghet, nedsatt
gångförmåga, hjälpbehov
Diabetes korrelerar till nedsatt kognition och demens
HbA1c korrelerar till progress av nedsatt kognition, demens,
funktionsnedsättning, död
Äldre och diabetes
Vårdprogram äldre med diabetes, Yau, JAGS 2012
VAD VI GÖR OCH HURVAD VI GÖR OCH HUR
Förlångsammad peristaltik
– Tablettupptag, kostupptag
Minskad leverperfusion
– Elimination av t.ex. atorvastatin
Från ökad leverförfettning till glukogenfattigdom
– Insulinresistens / insulinkänslighet
Minskad njurperfusion
– Elimination av metformin, SU, insulin
Minskad muskelmassa
– Glykogendepot, insulinresistens
Minskad subcutan fettväv
– Hunger, mättnad, insulinresistens
Minskad β-cellsmassa
– Diabetes
Fysiologiska förändringar vid åldrande
2016-02-02
4
VAD VI GÖR OCH HURVAD VI GÖR OCH HUR
Förmågan svara på utmaningar försämras
– Trots relativt normal njurfunktion
– Trots normala elektrolyter i lugnt skede
Natriumretention
– Vid akut sjukdom
Viktuppgång, ödem, hjärtsvikt
Hyperkalemi
– Läkemedel
RAS och aldosteronaktivitet går ned
Koncentrationsförmågan sjunker
– Förmågan spara vatten sjunker, hypovolemirisk
Minskad törst samtidigt
Sjunkande urinutsöndringsförmåga
– Speglar GFR
Njuren hos äldre
VAD VI GÖR OCH HURVAD VI GÖR OCH HUR
>90 normalt
60-89 lätt nedsatt
30-59 måttligt nedsatt
15-29 avancerad njurinsufficiens
<15 terminal njursvikt
Minskar med ca. 1 enhet/år från 50 åå
Njurfunktion GFR (ml/min)
VAD VI GÖR OCH HUR
s-kreatinin vs. eGFR
11,6-20,6% av alla kvinnor med eGFR < 60
hade s- kreatinin inom normala referensvärden.
Hos män 0-9,1%
Kvinnligt kön, övervikt och ålder över 65 ökar risk för
underdiagnostik
122016-02-02
16,2
83,8
Kvinnor med eGFR < 60, alla
Normalt s-krea(%)
Patologiskt s-krea (%)
21,8
78,2
Kvinnor med eGFR<60, BMI >25 och ålder >65 år
Normalt s-krea(%)
Patologiskt s-krea (%)
2016-02-02
5
VAD VI GÖR OCH HURVAD VI GÖR OCH HUR
Typiska hyperglykemisymptom saknas ofta
– Törst, polyuri kan saknas
– Dehydrering kan vara symptom
Njurtröskeln högre
– Syns ej glukos på urinsticka
Njuren hos äldre
VAD VI GÖR OCH HURVAD VI GÖR OCH HUR
Alla gamla är ej likadana
– Diabetestyp
– Sjukdomsduration
– Diabeteskomplikationer
– Insulinresistens, egen insulinproduktion, glykogenreserver
– Levnadssituationen
Omgivningsstöd, hypoglykemirädsla
Co-morbiditet
– Demens, depression, organsvikt, missbruk
Andra läkemedel
– Β-blockerare blockerar hypoglykemisymptom
Att beakta vid diabetesbehandling av äldre
VAD VI GÖR OCH HURVAD VI GÖR OCH HUR
Kognition
Demens
Depression
Nedsatt rörelseförmåga
Ökad falltendens
Urininkontinens
Malnutrition
Minskad muskelmassa
mm
Samsjuklighet
2016-02-02
6
VAD VI GÖR OCH HURVAD VI GÖR OCH HUR
Svårt äta pga funktionshinder?
Sväljningsproblem
Nedsatt törst
Viktminskning senaste halvåret?
Underviktig?
Energibehovet minskar men inte mikronutrientbehovet
Tänk på vackert upplagd måltid
Små portioner ofta
Matens konsistens
Näringsstatus
VAD VI GÖR OCH HURVAD VI GÖR OCH HUR
Gastropares
Parkinson
Psykiatrisk sjukdom
– Fördel med mirtazapin vid depressionsbehandling
Demens
KOL
Njursvikt
St p CVL eller annat neurologiskt bortfall/sjukdom
Tandsjukdom
Ökad risk för bristande näringsintag
IDF guidelines 2012
VAD VI GÖR OCH HUR
Omvårdnadsplan vid diabetes
Typ av diabetes
Diabetesansvarig läkare och sköterska
Övriga diagnoser
Behandling
Målvärden
Vikt
Riskbedömning fötter
Kontroll av injektionsställen
Planerade kontroller
Speciella problem, ex. njure, bensår, synnedsättning
Omvårdnadsdiagnos
Omvårdnadsmål
Utvärdering
2016-02-02
7
VAD VI GÖR OCH HURVAD VI GÖR OCH HUR
Munhälsa
– Preventiv tandvård mot karies och parodontit sänker HbA1c
– Påverkar ätandet
Fötter
– Regelbunden tillsyn vid omvårdnad
– Minst 1 gång/år av läk/sköt
Ögon
– Delta i screening om det fungerar / pat. klarar behandling
Omvårdnadsplan, forts
VAD VI GÖR OCH HUR
Lite om målvärden enl. nationellt vårdprogram
Vid P-glukos >10-12 mmol/l överskrids njurtröskeln
– Ökar sannolikheten för symptom
P-glukos bör ligga <15 mmol/l
Ej akut doseringsändring om p-glukos <25 mmol/l o pat mår bra
Hypoglykemier skall misstänkas om p-glukos <4 mmol/l
HbA1c 52-60 mmol/mol äldre
HbA1c <65 mmol/mol sköra äldre
HbA1c bör vara <70 mmol/mol (gräns för symptom)
Äldre med diabetes
VAD VI GÖR OCH HUR
Friska äldre – målvärden internationellt
I behandlingsvågskålen
– Längre förväntad livslängd
HbA1c
– ≤52-58 mmol/mol
F-glu/pre-prandiellt
– <5-7,2 mmol/l
P-glu till natten
– <5,2-8,3 mmol/l
BT
– <140/80 mmHg
Statinbehandling
– Ja, om ej kontraindicerat
Kirkman, Diabetes in older adults. Diabetes care 2012
2016-02-02
8
VAD VI GÖR OCH HUR
Äldre med komplex* situation, målvärden internationellt
I behandlingsvågskålen
– Intermediär förväntad livslängd, fallrisk, sårbar, hypoglykemi,
polyfarmaci
HbA1c
– ≤64 mmol/mol
F-glu/pre-prandiellt
– <5-8,3 mmol/l
P-glu till natten
– <5,6-10 mmol/l
BT
– <140/80 mmHg
Statinbehandling
– Ja troligen, om ej kontraindicerat*= multipla kroniska sjd, 2+ ADL påverkan eller mild-måttlig kognitiv påverkan
Kirkman, Diabetes in older adults. Diabetes care 2012 VAD VI GÖR OCH HUR
Mycket komplex* situation/dålig hälsa, målvärden internationellt
I behandlingsvågskålen
– Begränsad förväntad livslängd
HbA1c
– ≤70 mmol/mol
F-glu/pre-prandiellt
– <5-7,2 mmol/l
P-glu till natten
– <5,6-10 mmol/l
BT
– <150/90 mmHg
Statinbehandling
– Överväg nyttan. Eventuellt som sekundärprofylax
*= långvård, slutstadium av multipla kroniska sjd, 2+ ADL beroende eller måttlig-svår kognitiv påverkan
Kirkman, Diabetes in older adults. Diabetes care 2012VAD VI GÖR OCH HUR
Införande av behandlingsmål HbA1c <64 mmol/mol på sjukhem, USA, (n ≈ 350)
Fr.a ökning av insulin
HbA1c sjönk från 7,4 till 7,0 mmol/mol
Andelen med HbA1c >75 mmol/mol sjönk från 14 % till 6 %
Hyperglykemi minskade med 75 %
Hypoglykemi oförändrad frekvens
Allvarlig hypoglukemi
– Ökade initialt från 1,1 till 2,9/100 personår
– Men sjönk sedan till 0,6/100 personår
Lee, JAGS 2011
2016-02-02
9
VAD VI GÖR OCH HUR
Europeiska rekommendationer för sjukhemsvård vid diabetes
Alla boende utan känd diabetes:
Årlig screening för diabetes (2++/B)
Sinclair. Diabetes & Metabolism 2011)VAD VI GÖR OCH HUR
Europeiska rekommendationer för sjukhemsvård vid diabetes
Alla boende utan känd diabetes:
Årlig screening för diabetes (2++/B)
Alla med diabetes:
Inflyttad genomgås för funktionsnedsättning (2+/B)
Om SU/insulin efterforska regelbundet hypoglykemi (2-/C)
Optimerat BT o glukos sparar kognition och fysisk förmåga (2+/C)
Sinclair. Diabetes & Metabolism 2011)VAD VI GÖR OCH HUR
Europeiska rekommendationer för sjukhemsvård vid diabetes
Alla boende utan känd diabetes:
Årlig screening för diabetes (2++/B)
Alla med diabetes:
Inflyttad genomgås för funktionsnedsättning (2+/B)
Om SU/insulin efterforska regelbundet hypoglykemi (2-/C)
Optimerat BT o glukos sparar kognition och fysisk förmåga (2+/C)
Vid nedsatt kognition / depression:
Minskas kognitionsförsämringen av bra glukos (1+/A)
Regelbunden screening för kognitionsnedsättning (2+/B)
Regelbunden screening för depression (2+/B)
Optimalt BT bibehåller kognition, förbättrar minne/inlärning (2++/B)
Prevention av hypoglykemi minskar risken för
kognitionsförsämring/demens (2++/B)
Sinclair. Diabetes & Metabolism 2011)
2016-02-02
10
VAD VI GÖR OCH HUR
Europeiska rekommendationer för sjukhemsvård vid diabetes
Fotundersökning
Utbildning egenvård (1++/A)
Retinopati
BT <140/80 mmHg och HbA1c <53-59 mmHg (1++/A)
Neuropati
Samma behandling, försiktigare
Fall
Årlig fallriskgenomgång / prevention (2++/B)
Multidiciplinär intervention om fall (1++/A)
VAD VI GÖR OCH HUR
Europeiska rekommendationer för sjukhemsvård vid diabetes - terminalvård
Var proaktiv
Efterhör om möjligt patientens önskningar
Livskvalitet och symptomlindring
Minska eller ev. sätt ut glukossänkande medicinering
Tänk på glukoshöjning av kortison
– Behandla vb, oftast insulin
VAD VI GÖR OCH HURVAD VI GÖR OCH HUR
Syfte upptäcka över/underbehandling
– 1-2 ggr/år p-glukos, Hba1c
Dessutom p-glukos vid
– Akut infektion
– Operation
– Nytillkommen allvarlig sjukdom
– Nedsatt födointag
– Kortisonbehandling
Provtagning tablett-, inkretin, insulin eller kostbehandlad, nationellt vårdprogram
PATIENTEN MÅR BRA
Vårdprogram äldre med diabetes
2016-02-02
11
VAD VI GÖR OCH HURVAD VI GÖR OCH HUR
Akut förvirring
Sänkt uppmärksamhet, sluddrigt tal
Buksmärta, frekventa kräkningar
Akuta neurologiska bortfall
Oklart falltrauma
Kramper
Medvetslöshet
Törst
Stora urinmängder / inkontinens
Upprepade UVI- eller candidainfektioner
Oklar trötthet
Patient som inte mår bra, misstänkt hyper/hypoglykemi, nationellt vårdprogram
BLODSOCKER BÖR MÄTAS VID
Vårdprogram äldre med diabetesVAD VI GÖR OCH HURVAD VI GÖR OCH HUR
Lång diabetesduration
Insulin- eller SU-behandling
Polyfarmaci
Tidigare hypoglykemi
Kostintag otillräckligt
Fysisk aktivitet
Nedsatt njurfunktion
Nedsatt leverfunktion
Kognitiv påverkan
Sväljningsproblem, malabsorbtion
Autonom neuropati
Ökad hypoglykemirisk hos äldre
VAD VI GÖR OCH HURVAD VI GÖR OCH HUR
Annan orsak än diabetes?
Optimera glukosbehandlingen
– Obs ökad hypoglykemirisk
Direkt via behandling
Men även beroende på neuropati
Regelbunden fotvård
Smärtbehandling vb
Finns gastropares?
Finns neurogen blåsrubbning?
Finns tecken på cardiovaskulär autonom neuropati?
Finns erektil dysfunktion?
Att tänka på vid neuropati
IDF guidelines 2012
2016-02-02
12
VAD VI GÖR OCH HURVAD VI GÖR OCH HUR
Metformin
– B12-brist, GI, viktnedgång, laktacidos
Sulfonylurea
– Hypoglykemi, laktacidos?
Glinider
– Hypoglykemi
TZD
– Frakturer, hjärtsvikt
Acarbos
– GI, svag effekt
DPP-IV hämmare
– Måttlig effekt
GLP1-analoger
– Viktreduktion, illamående
SGLT2
– Candidainfektion, uvi, fordrar GFR >60 ml/min
Insulin
– Hypoglykemi
Läkemedel och äldre
VAD VI GÖR OCH HURVAD VI GÖR OCH HUR
50 % fanns hos patienter >80 år
Waran vanligaste orsak
Insulin nummer 2
P.o. blodsockerbehandling 4:e vanligast
Sjukvård för läkemedelsöverdoseringeller läkemedelsbiverkan i USA
VAD VI GÖR OCH HURVAD VI GÖR OCH HUR
Uttorkning, hypovolemi
Nedsatt njurfunktion
Leversvikt
Hjärtsvikt
Metabol acidos
Laktacidosrisk