bilan orl - maxillofacial approche chirurgicale · spécialiste orl, il est recommandé de...
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1
Bilan ORL - Maxillofacial
Approche chirurgicale
Boris PETELLE
Fosses nasales
Squelette
Pharynx
2
Orateur : Boris PÉTELLE
Titre de la communication : Prise en charge du SAOS et du ronflement: le rôle de l’ORL
Période 2009-2011 Industrie pharmaceutique, prestataire, fabriquant d’orthèses ou de ventilateurs
Coordonnateur études
Investigateur études
Consultant Société ORTHOSOM (laboratoire d’orthèses)
Invitation à des congrès
Orateur rémunéré
Actionnaire
Obligation de déclaration des liens d’intérêts prévu
à l’article L4113-13 du Code de la Santé Publique
Pourquoi un examen ORL?
Cause morphologique: tissus mous / squelette?
Obstacle spécifique: rare mais indispensable
Bilan pré-thérapeutique: fosses nasales (PPC), dents (orthèse)
Prévention: enfant et croissance faciale
3
4
5
Bilan consultation ORL:
Sommeil non réparateur ? Epworth: …
Surcharge pondérale IMC: ……….
Risque cardio-vasculaire ?
Site obstructif:
Nasal ?
Vélo-amygdalien chirurgical ,?
Rétrobasilingual ?
Anomalies squelettiques ?
6
Décision(s) thérapeutique(s)
PPC
Orthèse
Chirurgie nasale
Amygdalectomie +/- uvulectomie
Chirurgie d’avancée maxillo-mandibulaire
7
Examen ORL?
Il est recommandé au spécialiste ORL de pratiquer un examen
complet et systématisé des VAS chez le patient atteint d’un SAHOS,
évaluant tout particulièrement le tour de cou, la rétrognathie, la
taille des amygdales, le volume et la dorsalisation de la langue, la
longueur du voile et le rétrécissement antéropostérieur et
transversal des espaces rétrovélaire et rétrobasilingual (niveau B).
Il n’est pas recommandé de pratiquer un examen d’imagerie des
VAS systématique chez le patient atteint d’un SAHOS (niveau C).
Lorsqu’un traitement chirurgical ou par OAM est envisagé, la
céphalométrie (indispensable en cas de chirurgie
maxillomandibulaire) et dans une moindre mesure l’imagerie des
VAS par tomodensitométrie ou résonance magnétique nucléaire
sont utiles (niveau B). RPC 2008
Déviation septale obstructive
8
Polypose naso-sinusienne
Rhinite vasomotrice
9
Valve narinaire
Dilatateur narinaire / Chirurgie
Troell RJ, Powell NB, Riley RW, Li KK. Evaluation of a new procedure for nasal alar
rim and valve collapse: nasal alar rim reconstruction. Otolaryngol Head Neck Surg.
2000 Feb;122(2):204-11.
10
Fosses nasales
En cas de traitement par PPC, il est recommandé
de rechercher une symptomatologie
d'obstruction nasale. Si une obstruction nasale
est dépistée, un examen des VAS par un
spécialiste ORL est recommandé mais il ne doit
pas retarder la mise en route de la PPC (grade
C). S’il n’y a pas d’élément probant en faveur de
cette obstruction nasale, l’examen spécialisé des
VAS ne sera recommandé qu’en cas de
mauvaise tolérance nasale à la PPC.
RPC 2008
quelle est la place du traitement
de l'obstruction nasale ?
Le traitement médical de l’obstruction nasale est
recommandé de première intention chez tous les
patients avec SAHOS porteurs d’une rhinite ou
d’une rhino sinusite inflammatoire chronique
(avis d'experts).
Le traitement chirurgical isolé de l’obstruction
nasale peut être proposé en cas d'échec du
traitement médical pour améliorer la tolérance de
la PPC (avis d'experts).
La chirurgie nasale isolée n’est pas
recommandée pour le traitement du SAHOS (avis
d'experts).
RPC 2008
11
Obstacle vélo-amygdalien
Il est recommandé de quantifier la taille des amygdales
(score de Friedman et variantes) et les anomalies
vélaires et linguales (score de Mallampati et variantes)
lors du bilan clinique des VAS réalisé par le spécialiste
ORL chez le patient atteint d’un SAHOS (niveau B).
RPC 2008
Obstacle: pharynx
RHINOPHARYNX
OROPHARYNX
HYPOPHARYNX
12
Volume amygdalien: (Friedman)
2
3 4
1
Base de langue: (Mallampati)
I II
III IV
13
Examen non objectif
Vélum muqueux
Anomalies vélaires
Luette longue
14
Macroglossie
Empreintes dentaires: inadéquation
volume lingual / cavité buccale
Absence de corrélation
anatomo-clinique
Friedman 1
Mallampati I
IAH 68
Friedman 0
Mallampati I
IAH 5
15
• Friedman 1
• Mallampati I ou II?
Friedman 2
Mallampati I
Friedman 3
Mallampati I
16
Friedman 4
Mallampati I
Macroglossie
Empreintes dentaires: inadéquation
volume lingual / cavité buccale
17
Vélum muqueux
Anomalies vélaires
Luette longue
Sténoses vélaires post-
pharyngotomie
18
Nasofibroscopie
Elargissement de l’espace
rétrobasilingual en propulsion
Intercuspidie Propulsion
19
Fibroscopie sous sommeil induit
O. Gallet de Santerre
Montpellier
Hypertrophie amygdales linguales
20
Amygdales linguales et rétrognathie
IAH : 60 IAH : 10 IAH : 35
après ablation des
amygdales linguales après ostéotomie
Nasofibroscopie:
Dans le cadre de l’examen des VAS réalisé par un
spécialiste ORL, il est recommandé de pratiquer une
nasofibroscopie évaluant les fosses nasales, le
rhinopharynx, l’oropharynx et le pharyngolarynx
(grade B). La réalisation de la fibroscopie en position
assise puis couchée et en pratiquant des
manoeuvres d’inspiration forcée donne des
renseignements complémentaires sur les sites
potentiels de collapsus des VAS (niveau B). La
nasofibroscopie sous sommeil induit peut également
apporter des informations supplémentaires mais ne
saurait être recommandée de manière systématique
actuellement (grade C). RPC 2008
21
parfois étiologies spécifiques…
Carcinome épidermoïde de l’amygdale
40 ans, ronflement, somnolence, IAH: 44/h
22
Tumeur rétropharyngé
Obstacle lingual :
malformation veineuse
23
Amygdales linguales
Lipome rétropharyngé
24
Quelle chirurgie pharyngé?
Amygdales
Voile
Base de langue
Amygdalectomie : sélection
des patients indispensable
Score
pronostique Mallampati Amygdales
% succès
Amygdalectomie -
UPP
Type I 1 - 2 3 - 4 80%
Type II 1 - 2 0-2 38%
Type III 3-4 0-2 8%
Friedman M, Ibrahim H, Bass L. Clinical staging for sleep-disordered
breathing. Otolaryngol Head Neck Surg. Jul 2002;127(1):13-21
25
Quelle chirurgie des tissus mous?
Efficacité: 30 - 50%
Risques et effets secondaires non négligeables
Fujita 1981
Chirurgie du voile (UPP)
Chabolle 1991 Fujita 1991
Chirurgie linguale
Stimulation du XII ?
http://www.imtheramedical.com
26
quelles est la place des interventions
sur le voile du palais ?
Les traitements vélaires ne sont pas
recommandés pour le traitement du SAHOS
sévère (IAH>30) sauf en cas d’hypertrophie
amygdalienne majeure (avis d'experts).
Les traitements vélaires peuvent être proposés
chez les patients porteurs de SAHOS légers à
modérés en l'absence de co-morbidité cardio
vasculaire, d'obésité (IMC >30), d'obstacle mixte
vélo-amygdalien et rétro basilingual, évident
cliniquement ou radiologiquement (avis
d'experts). RPC 2008
quelle est la place des
traitements linguaux ?
Il est recommandé de ne pratiquer les traitements linguaux
que pour les SAHOS légers à modérés avec un obstacle
purement lingual (avis d'experts).
RPC 2008
27
Conclusion : Rôle de l’ORL
Exploration anatomique
Sélection des patients
Bilan pré-thérapeutique
Amélioration de la perméabilité nasale
Chirurgie des tissus mous chez des
patients parfaitement sélectionnés.
Fosses nasales
Squelette
Pharynx
28
Bilan orthodontique
Analyse des arcades dentaires:
•Sens antéropostérieur
•Sens vertical
•Sens transversal
Bilan dento-squelettique
Quelles anomalies squelettiques
chez les patients apnéiques?
Mandibule: 1ère publication : Riley Sleep 1983 : rétromandibulie-SAOS : 66%
Rétromandibulie, brachycorpie: Riley 1983, Jamieson 1986, Lowe 1986 Anderson
1991, Zucconi 1991, Tsuchiya 1992, Hochban 1994 (sur 400 patients: 40%
insufsiance maxillo-mandibulaire) abaissement os hyoïde, PAS<10mm))
Angle goniaque ouvert: Lowe 1986, Bacon 1988, Jamieson 1986
Augmentation de la dimension verticale de la face, plan mandibulaire incliné :
Lowe 1986, Bacon 1988, Jamieson 1986, Tangugsorn 1995
Maxillaire:
Rétromaxillie: Lowe 1986, Pracharktam 1994, de Berry 1988, Tangugsorn 1995,
Endomaxillie: Pracharktam 1994
Base du crâne:
Base antérieure courte (SNa): Bacon 1988, 1998, Battagel 1996
Angle fermé: Tangugsorn 1995, Jamieson 1986
Os hyoïde:
Abaissement et situation caudale: Riley 1983, Jamieson 1986, Lowe 1986,
Anderson 1991, Zucconi 1991, Hochban 1994, Battagel 1996
29
Examen squelettique et dentaire:
Quel bilan ?
Analyse du profil : Profils d’Izard
FRANCFORT
SIMON IZARD
Transfrontal Orthofrontal Cisfrontal
30
référence horizontal:
plan Francfort
38 ans, IAH: 54
31
35 ans, IAH: 42
30 ans, IAH: 45
32
Rapports antéropostérieurs:
Classe d’ANGLE (rapports inter-arcades) : I, occlusion normale
II1, II2,
III
Classification de Ballard (rapports squelettiques)
valeur de l’angle ANB: Classe I: ANB normal 0°- 4°
Classe II: ANB >4° pro-maxillie, rétro-mandibulie
Classe III: ANB<0° rétro-maxillie, pro-mandibulie
Classe I d’Angle :
occlusion engrenante
33
Classe II
division 1
division 2
Classe III : occlusion mésiale
bout à bout, inversé antérieur
34
Anomalies verticales :
infraclusions, supraclusion
35
Anomalies sens transversal:
endomaxillie
S N
A
B
TWEED
SNA 80-82°
SNB 78-80°
C3 FM
Me
NP
DELAIRE
C3FMNP
C3FMMe
°
°
° ♂ : 90°
♀ : 85°
Analyses squelettiques
36
Rétromandibulie, Classe II1
MPH
PAS
S N
A
B
Analyse de TWEED
Clp FM
NP
Me
Analyse de DELAIRE
TWEED modifié par RILEY
. S
. N
. A
. B
. H
MP
37
TWEED modifié par RILEY
S
N
A
B
PAS
. MP H
SNA 82
SNB 80
PAS 11
MPH 15
Analyse de Delaire
38
Analyse de Delaire
C3
FM
NP
90°
39
C3
FM
NP
Me
S N
A
B
SNA: 82
SNB: 80
Classe squelettique: I
40
Classe squelettique: II
S
N
A
B SNA: 80
SNB: 75
S N
A
B
SNA: 82
SNB: 92
Classe squelettique: III
41
Bi-rétrusion maxillo-mandibulaire
S
A
B
N
SNA 76°
SNB 72°
H
MP
PAS . A’
. B’
Analyse de Tweed
Me
NP
FM C3
81°
Analyse de Delaire
Classe I squelettique – bi-rétrusion
42
Divergence faciale
hypodivergence
brachyfacial
hyperdivergence
dolichofacial
Divergence faciale (normale FMA:25°)
FMA 15
. H
FMA 42
Hyperdivergence:
FMA> 30° Hypodivergence:
FMA<20°
43
Lyse condylienne
FMA 50°
PAS 4 mm
? Prévention
44
Avancée maxillo-mandibulaire (AMM)
10-12mm
Riley, Powell, and C. Guilleminault
Maxillofacial surgery and obstructive sleep
apnea: Otolaryngol Head Neck Surg 1989
1ère publication
Pirklbauer K. Maxillomandibular
advancement for treatment of OSAS
J Oral Maxillofac Surg 2011
Recommandation Grade AB
Chirurgie d’avancée maxillo-mandibulaire Recommandations d’experts 2008
indications: SAOS sévère et/ou symptomatique, en abandon ou refus de PPC ou
orthèse
Présence ou non d’anomalie dento-squelettique
Evaluation de la transformation faciale jugée acceptable
contre indications : Age >65 ans
Risque cardiovasculaire
Obstruction vélo-amygdalienne importante non corrigée
Chirurgie recommandée: Ostéotomie d’avancée maxillo-mandibulaire >10 mm +/- génioplastie
Préparation orthodontique en fonction de l’analyse occlusale
45
Bibliographie : séries n>20
auteur année n critères
succès
suivi
(mois)
succès
(%)
Bettega 2000 20 IAH<15 et
50%IAH 6 75
Prinsell 1999 50 IAH<10 6 100
Chabolle 1998 22 IAH<20 6 67
Hochban 1997 38 IAH<10 12 97
Riley 1993 91 IAH<20 9,3 97
Waite 1989 23 IAH<10 1,5 65
Riley 1989 55 IAH<10 et
20%IAH 6 67
46
Stabilité à long terme?
auteur critères
succès
succès
6-12 mois
suivi long
terme
succès
à long terme
Li 2000 IAH<20 et
IAH 50% amélioration
95% n=175
50,7 mois
n=40 90 % (36/40)
Hochban 1997 IAH<10 97% n=38
24 mois
n=15 80%
(12/15)
Qualité de vie?
Quality of Life Evaluation of Maxillomandibular Advancement
Surgery for Treatment of Obstructive Sleep Apnea .
J Oral and Maxillofacial Surg. 2008 May,
K . Lye , P . Waite , D . Meara , D . Wang
15 patients, pré et 6 mois post-op :
• IAH 13 vs 69
• FOSQ>18 :93% Functional Outcomes of Sleep Questionnaire
• Productivité, relations sociales, niveau d’activité, vigilance,
libido p <0.0002
• Absence de corrélation entre les modifications de qualité de vie
et les paramètres PSG
47
Technique chirurgicale 40ans, ronflement, somnolence, IAH 37/h
SNA 82
SNB 80
48
Ostéotomie maxillo-
mandibulaire en pratique
49
50
51
Ostéotomie de Lefort I
52
53
Arcs chirurgicaux /vis de blocage intermaxillaire
54
Post-opératoire
•USI 24h
•Antibiothérapie
•Antalgiques corticoïdes
•Alimentation semi-liquide (6-8 sem.)
•Durée hospitalisation: 3-4 jours
• AT: 4 semaines
Résultat téléradiographique
55
IAH 37 IAH 2
56
Comment réaliser une simulation?
Conformateur en cire maléable
57
IAH : 48/h IAH : 6/h
Pré-op / simulation / post-op
58
SNA: 84 SNB: 82
IAH: 50 IAH: 8
38 ans, IMC: 26, Epw:12, IAH: 54
59
SNA 77 SNB 74
IAH: 54 IAH: 8 IMEV: 5
60
IAH: 54 IAH: 8 IMEV: 5
IAH 62 traité par PPC
61
18 ans, Epworth: 17, IAH: 19, IMEV: 25
SNA 77 SNB 74
Analyse cranio-faciale Pr. Delaire Tridim®
62
Rotation maxillo-mandibulaire antihoraire
Epw: 17, IAH: 19, IMEV: 25 Epw: 2, IAH: 0, IMEV: 2
63
Epw: 17, IAH: 19, IMEV: 25 Epw: 2, IAH: 0, IMEV: 2
Antécédents orthodontiques?
64
Résultat de l’évolution du profil
IAH: 54 IAH: 7
Elargissement
de l’espace pharyngé
IAH: 54 IAH: 7
65
59 ans, IAH : 82 EPW: 14
orthèse +10 mm: IAH 12
IAH : 9 EPW:3
SNA: 78
SNB: 76
Jusqu’à quel âge?
Quand proposer une
préparation orthodontique?
Occlusion satisfaisante
= pas d’orthodontie
Occlusion Classe II2
= décompensation
orthodontique préparatoire
66
Préparation orthodontique
Objectif: décompensation des
arcades
Résultat : correction de la
malocclusion et du SAOS
Conséquence: meilleur résultat
fonctionnel et esthétique
Technique : vestibulaire ou linguale
30 ans, Epw 15, IAH: 67, 9% désat.<90%
67
68
IAH: 67 IAH: 0 IMEV: 2
Epw :15, IAH: 67 Epw: 1, IAH: 0
69
20 ans, Epw: 15, IAH: 11, IMEV: 20
Classe II, béance,
atcd: extractions de 4 prémolaires
70
Analyse cranio-faciale Pr. J. DELAIRE
ESS: 15, AHI: 11, IMEV: 20 ESS: 2, AHI: 0, IMEV: 1
71
ESS: 15, AHI: 11, imev:20 ESS: 2, AHI: 0, imev: 1
72
Bilan dento-squelettique n=44
Classe d’Angle:
Classe I : n= 29
Classe II: n=14
Classe III: n=1
ATCD orthodontique (Extraction de 4 prémolaires) : n=10 (23%)
Analyse squelettique: (analyse Delaire Tridim®)
Rétromandibulie: n=34 (79%)
Préparation orthodontique (décompensation Classe II) n=17 (39%)
I: 66% II: 32%
III: 2%
73
Acte chirurgical
Avancée mandibulaire : 10,8 ± 1mm (10-14)
Avancée maxillaire : 8 ± 2,4mm (3-10)
Rotation maxillo-mandibulaire moy. 4° (2-10°)
moy. 4°
moy. 10,8 mm
Résultats cliniques
Epworth: 3,2 ± 3 vs 11 ± 5 p<0,05
Désappareillage (PPC - Orthèse): 100%
Préférence du profil post-op : 75%
Satisfaction global: 9/10
Hypoesthésie labio-mentonnière: 15%
Complication: hémorragie n=1
74
Résultats polysomnographiques
post-op + 5,6 ± 4 mois
52% 43%
5%
Succès complets IAH<5 (IAHmoy: 2,2)
Échecs
Succès partiels IAH>5
et 50% amélioration (IAHmoy :12,5)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Pré-op.
IAH moy.:
48,5±16
Post-op.
IAH moy.:
8,4±11
Succès vs échecs?
Age: 37 ± 10ans vs 46 ± 8ans p<0,05
IMC: 25 ± 3 vs 27 ± 3 kg/m2 p<0,05
IAH : p>0,05
Rétrusion mandibulaire (Delaire): p>0,05
Avancée mandibulaire: p>0,05
(Test Student)
75
Chirurgie maxillo-mandibulaire
et SAOS
Efficace et fiable pour la correction du SAOS
Succès global (complet et partiel): 95%
Facteurs prédictifs ?
Approche par simulation:
Equilibre du profil facial (analyse sur photographies)
Fonctionnelle (orthèse)
orthèse: simulation pré-chirurgicale?
76
Méthodes
Orthèse titrée (AMO Orthosom®) : 25/65 patients
Titration clinique et oxymétrique, contrôle PSG
Avancée moy.: 10,4 mm
Chirurgie: AMM :
Avancée mandibulaire:1012 mm
Avancée maxillaire: 28 mm
Critères de succès (orthèse et chirurgie):
Succès complet: IAH post-op. ≤5/h
Succès partiel: IAH post-op. ≤20/h + diminution IAH >50%
Avancée mandibulaire chirurgicale
77
Orthèse → Chirurgie
Diag. OAM Chir .
IAH n= 25
age: 43,8 ans (20-60)
IMC: 25,7 kg/m² (21-31)
IAHmoy. : 10,7 17
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
46,6
Résultats (n=25): clinique / PSG
18
46,6
7,6 6
17
4,8 3,2
11,3
0,4
EPW IAH O2<90%
Diagnostic
Orthèse
Chirurgie
%O2 <90% IAH Epworth
P<0,05
P<0,05
P<0,05
NS
NS
NS
78
24% 36%
40%
48%
36% 16%
échecs
succès partiels
succès complets
IAH moy
Résultats (n=25): orthèse / chirurgie
Chirurgie Orthèse
29/h
IAH moy
12/h
2/h
34,3/h
7,3/h
2,3/h
R² = 0,6214
0
10
20
30
40
0% 50% 100%
IAH
Chirurgie
%
amélioration
IAH orthèse
Corrélation réponse orthèse vs chirurgie
79
Conclusion:
Orthèse test avant chirurgie
OAM et chirurgie: test de prédictibilité?
Test positif = amélioration IAH initial
>50% sous OAM
Groupe OAM répondeurs (20/25): 80%
Succès chirurgical dans le groupe OAM répondeur: 100%
Résultats du test:
• Sensibilité : 100 %
• Spécificité: 95 %
• Valeur prédictive positive: 100%
• Valeur prédictive négative : 80%
80
Prise en charge thérapeutique
Chirurgien ORL - Maxillo-facial
SAOS & Chirurgie
Spécialiste
du sommeil
pluridisciplinarité
Orthodontiste
Dentiste
81
Cas Cliniques
IAH 46 IAH 46
82
83
Lignes d’Izard
Francfort
Profil transfrontal Simulation
Lignes d’Izard
Francfort
84
Obstacle: amygdalien, lingual?
Analyse du profil
Francfort
85
Antécédent orthodontique?
Décision(s) thérapeutique(s)
PPC X
Orthèse ?
Chirurgie nasale
Amygdalectomie +/- uvulectomie x
Chirurgie d’avancée maxillo-mandibulaire x